GRANDS ACCÈS

lion de M. Trousseau, des accès subintrants ou imbriqués (1). Dans les cas où les sujets échappent au danger immédiat de ces accès répétés, les suites en sont beaucoup plus graves, la stupeur est plus profonde et plus prolongée, les troubles intellectuels sont plus fréquents, et il n'est pas rare d'observer des contractures des membres, des paralysies partielles, des mouvements choréiformes, qui se dissipent avec une grande lenteur. C'est également après des accès d'épilepsie caractérisés parla violence des convulsions, que l'on a noté des luxations du bras ou de la cuisse , des ecchymoses de la conjonctive, ou même une éruption spéciale consistant en de petites taches rouges disséminées sur la face et sur le front, et se dissipant en général assez promptement.

Outre le grand accès convulsif, le grand mal, l'épilepsie présente une forme moins effrayante d'aspect, mais non moins redoutable au point de vue de ses conséquences, que l'on désigne sous le nom de petit mal, de vertif/e, A'étourdissements. Le vertige, (}ui est pour ainsi dire une attaque avortée, dure à peine quelques secondes et affecte des apparences très variables. En voici quelques exemples que j'emprunte à M. Calmeil, en commençant par les plus tranchés :

Une malade tombe à la renverse, laisse aller ses urines, perd connaissance : l'œil devient hagard, la face se colore, les traits se crispent, la bouche se tord, puis les choses en restent là ; la malade se relève subitement et comme une somnambule se met à parcourir la salle. Son inteUigence est abolie, ses impressions sont nulles, le tout se termine par de grands éclats d'un rire stupide. — Un militaire jeune et robuste, sentant son vertige, ne tombait point, il se contentait de porter la tète à droite, allongeait les bras comme pour résister à leur contraction, et, après être resté une

(1) Gazette des hôpitaux, 1855.

MAKf.K. MAL. MKNT. 34

530 m: i. kpilei'Sii:.

(lt'iiii-iiiiiiii(i> cduiiii)' ('-lourdi, il (unliiiiiail ses occupations. — Une autre sentait sa l^'le tournei' ; elle se laissait tomber sur un sié^c, ne présentait aucun symptôme convulsil', mais restait une honniMniiuitc 1rs yeux tounirs, la lace rloiini'rcl coniino dans la stupeur. — Unedcrnière malade, inimédialement après le vertige, prenait une aiguille, cousait en nu pa(piet toutes les pièces qui recouvraient son lit, [uononyanl en même temps le mut coche.

En résumé, perte de connaissance, mouvements convnlsils partiels durant à peine quelques secondes et suivis d'un peu d'hébétude et de quelques actes bizarres et impulsifs, voilà ce qui caractérise le vertige.

On d(''signe sous le nom {Vttbseitce une sorte de vertige avorté ; dans cette forme (jui est loin d'être rare chez les épileptiques, il,n'y a même plus trace de mouvement convulsil', la perte de connaissance seule subsiste encore; le malade s'interrompt tout à coup au milieu d'une conversation, perd de vue ce qui se passe autour de lui, et au bout de ((uelques secondes complète sa pensée inachevée; ou bien il laisse tomber l'ouvrage ou l'objet qu'il tenait à la main, et cela sans (pj'aucun autre symptôme éveille l'attention. Ces absences qui passent ([uelquefois inaperçues n'en ont pas moins de gravité au point de vue du pronostic et du trouble mental qu'elles occasionnent.

§ 4. — Physiologie patiiologiciiK'.

Des tentatives pleines d'intérêt ont été faites pour arriver à donner une théorie physiologique de l'accès d'épilepsie, et pour expliquer, à l'aide des résultats obtenus par les expérimenlaleurs modernes et surtout par M. Bro\vn-Séquard, les phases diverses qui se succèdent avec une grande régularité pendant la durée de cet accès. On sait que M. Bro\vn- Séquard (1) est parvenu à déterminer chez des lapins une affection convulsive épileptiforme, à l'aide d'une section

^1) Bulletin de l' Académie de médecine, t. XXII, s<'niicc du 7 octobre IS.'Wi.

PHYSlOI.OdIE PATIIOLOniQUE. 581

transversale de la moelle, d'autant plus efficace qu'elle s'éloigne davantage de l'extrémité caudale, et se rapproche du bulbe racbidien. Trois semaines après l'opération, l'afïection convulsive se produit, tantôt sponlan('mcnl, tantôt sous l'influence d'une légère excitation comme le pincement de la peau des joues. Si la lésion de la moelle épiniére atteint profondément les deux moitiés latérales, les convulsions peuvent être produites par l'irritation des deux côtés de la face et du cou. Si la moelle a été lésée d'un seul côté, c'est l'irritation de la face et du cou du côté correspondant qui seule peut produire les convulsions.

Ces expériences qui complètent les recherches de Marshaii- Hall sur le pouvoir excito-moteur de la moelle et lui donnent une démonstration pratique, sont de nature à jeter quelque jour sur le mécanisme de l'accès d'épilepsie, et M. Foville dans sa thèse a exposé avec intérêt les théories physiologiques à l'aide desquelles on peut expli(}uer chacune des phases de l'accès. L'accès débute, dil-il, par une excitation périphérique quelconque, émotion morale, aura sensitive ou musculaire : cette excitation est transmise à la moelle allongée qui, en vertu de son pouvoir réflexe, réagit sur les filets du grand sympathique qui accompagnent et animent les tuniques contractiles des vaisseaux de la tète et du crâne (Cl. Bernard); ces vaisseaux se contractent, chassent le sang contenu dans leur intérieur^ d'oii la pâleur de la face, la perte subite de connaissance qui caractérisent le début de l'accès. La moelle aflongée réagit en outre sur les nerfs moteurs, elle amène des contractions tétaniques qui, s'opposani à la liberté des mouvements respiratoires, déterminent dans tous les organes une accumulation anormale du sang veineux et par suite l'asphyxie ; la moelle paralysée par cette accumulation de sang veineux cesse de réagir et l'accès cesse. Si elle se dégorge assez vite pour pouvoir réagir, il se produit une série d'accès se succédant sans interruption.

53'2 DK l'ÉI'FIHPSIK.

Ilicn (!(.' plus dii^iic (riiili'-rèl (pie cf.-s (''liidfîs dans lesquelles la pliysiulogit! cl la iialiioloyic se prèlenl iiii a|i|nii iiiuliicl, il i'aiil liiiMi se gardfM' loulei'ois au point de vue jualiipie d'en tirer des eonséquences trop promptes. .Marsliall-llall n'garilant la moelle allongée comme le |»oint de dé|)ail des pliénomènes de l'i'pilepsie, et siulnul du spasme des muscles du cou et de la glotte (|ui, selon lui, s'oppose à l'inlroduclion de l'air et amène Tasphyxie, n'Iiésitc pas à conseiller et à praliqner la trachéotomie poui' guérir l'épilepsie; mais quel est le médecin (jui oserait prendre au sérieux un pareil conseil? D'un aulre côté, dire avec M. Hrown-Séquard que rindicalion principale du traitement de l'épilepsie consiste à diminuer l'excitahilité réllexe de la moelle allongée et à supprimer la cause excitante des accès (cause excitante le plus souvent inconnue), c'est poser un problème plus facile à indi(juer ((u'à résoudre, et laisser au traitement toutes ses diflicullés.

^ 5. — Hardie rt (ei'iiiinai>iOii<».

Le retour des accès d'èpilepsie est qnckjuefois périodique. Certains malades n'ont qu'un accès chaque année, au retour du printemps; chez d'autres, l'accès revient chaque mois, chaque semaine, tous les cinq jours, tous les deux jours. J'ai vu un épileptique dont l'accès ne venait jamais que le malin à sept heures, pendant qu'il faisait sa toilette. Chez beaucoup de sujets, l'accès n'éclate que la nuit pendant le sonnneil. Cette épilepsie nocturne olTre parfois de grandes difllcultés pour le diagnostic, car on ne s'aperçoit guère de son existence qu'au sentiment de fatigue et de courbature éprouvé au réveil par le malade, qui trouve en même temps son lit inondé d'urine. Je n'insiste pas ici sur la coïncidence des accès avec les phases lunaires; cette opinion admise par les anciens auteui*s et devenue populaire, ne repose en réalité sur aucune observation rigoureuse.

rilVSIOLUClE PATHOLUGIULE. ô.'Ui

Jl airivo t'iilin, mais plus rarement, que les accès apparaissent à des époques indéterminées : un incident léger en apparence, une odeur, une couleur, la chaleur d'un appartement, une émotion morale, surtout lorsqu'elle a quelque analogie avec celle qui a provoqué l'explosion de l'épilepsie, suffisent pour déterminer le retour des convulsions. Un enfant devient épileptique après un accès de colère; la plus légère contrariété provoque le retour des convulsions. Un soldat monte à l'assaut, une bombe éclate auprès de lui, il est frappé d'épilepsie et guérit au bout d'un an : vingt ans après, la vue des remparts lui rend les mêmes accès (Esquirol).

Que l'épilepsie à son début se soit manifestée par un grand accès convulsif ou par un simple vertige, ces deux ordres de symptômes finissent presque toujours par se trouver réunis. Le petit mal et le grand mal alternent alors irrégulièrement chez le même sujet, et accumulent sur l'intelligence leurs effets destructeurs, redoublant de fréquence et d'intensité sous l'influence des grandes chaleurs, des grands froids, des excès vénériens et alcooliques, s'éloignant et perdant de leur violence, grâce à une vie tranquille, et même se suspendant pendant la durée d'une affection fébrile intercurrente. Une fois arrivée à ce degré, l'épilepsie peut persister pendant des années entières sans altérer les fonctions organiques et sans compromettre la vie des sujets; quelquefois même les accès s'éloignent, ils diminuent d'intensité, et l'on voit se produire ou une guérison solide et durable, ou une rémittence qui peut se prolonger pendant plusieurs mois ou même plusieurs années, et est trop souvent prise pour une guérison.

L'épilepsie peut causer la mort. Les malades succombent parfois à la violence des accès qui, se succédant saniA interruption, ne laissent pas au cerveau le temps de se dégorger, et alors on trouve à l'autopsie, outre des lésions organiques, quand l'épilepsie est symplomatique, les traces

iS;»'| 1*1. I.'KPW.KI'SM..

(riiiic coiiticstidii c<''i(''I)ral(', ol mèmt', ainsi qu'il en existe (jucIijiK's oliservatiniis, iin*.' nijitiiro du cœi>r. Des accidents survenus au iiiilii-u (h; l'accès convulsif, couime des plaies, des contusions, des brûlures, peuvent encore amener une terminaison fatale ; enfin le suicide, comme nous le verrons, (•(Mislitue une complication dunt il faut savoir l'aire la pari.

i; ti. — ll«' i'état nientnl «Icm ôpîlcptiqucM.

L'intcLirilL' pari'aite do rintelligencç et du sentiment chez les épileptiqucs est un tait extrêmement rare, et c'est en vain (jue l'on allègue l'histoire de plusieurs grands génies, comme César, Mahomet, Pétrarque, Napoléon, (jui auraient été, dit-on, épileptiqucs; ces exemples, quand même ils seraient authentiques, ne sauraient prévaloir contre l'observation de chaque jour.

Sur 339 femmes épileptiqucs observées à Charenton, Esquirol (1) en a trouvé 12 monomaniaques : « 30 sont ma- Jiiaques, parmi elles quelques-unes ont du penchant au suicide, et ont l'ait plusieurs tentatives pour se détruire. 34 sont furieuses, chez 3 la fureur n'éclate qu'après l'accès. 145 sont en démence ; 1(3 sont constamment dans cet étal ; les autres ne le sont qu'après l'accès; 2 ont des paroxysmes de fureur. 8 sont idiotes; l'une d'elles n'est épileplique que depuis sept à huit mois, et n'a eu que cinq accès.

» 5U sont habituellement raisonnables, mais elles ont des absences de mémoire plus ou moins fréquentes, ou bien des idées exaltées; quelques-unes ont un délire fugace; toutes ont de la tendance vers la démence.

» 60 n'ont aucune aberration de l'intelligence, niais elles sont d'une très grande susceptibililé, iiascibles, entêtées, difficiles à vivre, capricieuses, bizarres; toutes ont quelques difficultés dans le caractère.

(I) Des maladies DieiUivcs, l. l'^ i>. "iS'i.

DE l/ÊTAT .MKM'AL DES ÉPILEPTIQUES. 535

» JJonc -2(59 de nos 339 épileptiques, c'est-à-dire les (luatre cinquièmes sont plus ou moins aliénées; un cinquième seulement conserve l'usage de la raison, et quelle raison 1 »

Pour plus de clarté nous étudierons en première ligne les modifications du caractère que l'on observe chez les épileptiques non aliénés.

Viendront ensuite les troubles intellectuels proprement dits, que l'on ne rencontre que chez les épileptiques aliénés, et qui constituent la folie épileptique. Nous les diviserons de la manière suivante :

1° Troubles intellectuels à marche aiguë, liés à l'accès convulsif lui-même et constituant une de ses complications, manie, mélancolie, impulsions instinctives, hallucinations;

2° Troubles intellectuels observés dans l'intervalle des accès ;

3" Troubles intellectuels à marche chronique se développant à la longue chez les épileptiques, c'est-cà-dire affaiblissement progressif de l'intelligence aboutissant à la démence et même à la paralysie générale.

Modifications du caraclèi'e chez les épileptiques non aliénés.

Tous les médecins qui ont vu de prés les épileptiques savent qu'a quelques exceptions près, ces malades deviennent très vite irritables, soupçonneux, querelleurs; on les entend se plaindre de tous ceux qui les entourent, critiquer d'une manière agressive ce qui se passe devant leurs yeux, et présenter une versatilité de goûts et d'humeur qui est un trait caractéristique de leur situation mentale; tantôt ils sont gais, pleins d'entrain, et offrent même un léger degré d'excitation intellectuelle qui rend leur imagination plus féconde et plus vive, tantôt au contraire, préoccupés de leur affreuse maladie, poursuivis par des idées hypochondriaques, ils se montrent tristes, moroses, déprimés, incapables d'un travail un peu soutenu, cl se laissent

Ô36 m: L lii'ii.Ei'.sit:.

aller à tous leurs mauvais puncliaiils. (ie> iin'j^ulilrs de caractère, cosallernatives iuccssanlos d'cxcitalion cl dr dépression inllueiil singuliêremenl sur leurs acles, et sur leurs allures : autant, dans cerlains moments, ils sont tacjuins, (jucrelleurs, irascibles, autant, dans une période nouvelle, ils se montrent liumMcs, soumis, (d)séquicux.

Sans constituer nn étal positif d'aliénation mentale, cette mobilité de sentiments et de caractère doit être prise en sérieuse considération dans l'appréciation des actes commis par les épileptiiiucs, et l'on comprend sans peine qu'elle ait été invoquée sinon comme molil' d'excuse, du moins comme circonslance atténuante, d'autant plus que ces dispositions morales, lorsqu'elles vont en s'agyravant, conduisent très souvent les malades à Taliénalion mentale confirmée.

Folie t'iiilcplique.

1" folie épilejjtique lice ù l'accès convulsif. — H est bien rare que des troubles intellectuels se développent dés les premiers accès d'épilepsie ; ce n'est guère qu'au bout d'un grand nombre d'atlaques qu'on les voit faire explosion.

Dans l'immense majorité des cas, la folie épileptique est consécutive à l'accès. Le délire éclate immédiatement après la période de stupeur, c'est-à-dire tantôt un quart d'heure, tantôt plusieurs heures ou même plusieurs jours après la cessation des convulsions. Un accès isolé peut n'être suivi d'aucun désordre dans les idées, tandis que des attaques survenues coup sur coup, amènent plus facilement des troubles intellectuels. On a vu cependant des accès d'épilepsie incomplets et avortés, pour ainsi dire, s'accompagner plus volontiers de délire que d'autres accès dans lesquels les convulsions avaient épuisé toute leur violence.

Dans quelques faits exceptionnels, le délire j»récède l'accès convulsif, qui lui sert pour ainsi dire de crise. Les paroxysmes maniaques ont alors une durée qui varie de quel-

FULIE EPILEPTIQUE. 537

ques heures à plusieurs jours. Tantôt l'accès d'épilepsie met fin brusquement au délire ; tantôt ce dernier disparaît progressivement et avec lenteur.

Enfin on a cité des cas, à la vérité assez rares, où le délire se produisait à la fois avant et après les couvulsions. M. J. Falret (1) rapporte à ce sujet une observation très curieuse qui lui a été fournie par M. Billod, et dans laquelle les accès d'épilepsie étaient précédés d'un état mélancolique et suivis d'un état maniaque.

De toutes les formes de folie épileptique, la manie est la plus fréquente, et voici quels sont ses caractères pathognomonitjues :

Elle éclate brusquement, sans ^irodrumesct atteint en peu d'instants son plus haut degré de violence, après avoir été précédée tout au plus, pendant quelques heures, de tristesse, d'irritabilité ou de quelques malaises physiques, comme la céphalalgie, les vomissements, l'éclat des yeux, l'altération delà voix ou de légers mouvements convulsifs de la face ou des membres.

L'excitation une fois développée ne se maintient jamais dans des hmites modérées. Les sujets, en proie à une fureur aveugle, brisent tous les objets qui leur tombent sous la main, déchirent, mordent, vocifèrent, se frappent la tète contre les murailles, se précipitent avec rage sur tous ceux qui les approchent; aussi sont-ils considérés, et avec juste raison, comme les plus terribles et les plus redoutables de tous les maniaques. Dominés par des idées terrifiantes, poursuivis par deshahucinations de l'ouïe et de la vue, ils voient, ils entendent autour d'eux des assassins, des hommes armés, qui se précipitent pour les massacrer ; ils aperçoivent des météores enflam.mès, des cercles de fer, et ces visions leur

(1; Aichiies géticralcs de mccL, décembre, 1860 et suiv., De Vclal mental des épilepliques.

538 l)K LÉPII-EPSIK.

imprimenl un sentimrnl profond d'éfiarenienltl (l<^ Irayiii . C'est alors i\\u', pousses par une iiTOsislihle impulsion, ils s'arment du premier objet ipii so trouve sous leur main, frappent autour d'eux à coups redoublés et épuisent leuifureur sur les corps animés ou inanimés (jui se- trouvent sur leur passage.

Quelques autres caractères permettent encore de distinguer la manie épileptique de la manie ordinaire : ainsi tous les accès chez le même malade présentent une ressemblanei.' absolue, non-seulement dans leur ensemble, mais dans chacun de leurs détails. Lorsqu'on a observé avec soin les diverses phases d'un premier accès de manie épileptique, on est vraiment frappé d'étonnement en constatant que le même malade exprime les mêmes idées, profère les mêmes paroles, se livre aux mêmes actes, éprouve en un mot les mêmes phénomènes physiques et moraux, h chacune des périodes de chaque nouvel accès (1). Il est aussi remarquable que, malgré le désordre et la violence des actes, les paroles prononcées par les maniaques épileptiques sont en général beaucoup moins incohérentes que celles de beaucoup d'autres aliénés. Ils comprennent mieux les questions qu'on leur adresse et s'aperçoivent plus souvent de ce qui se passe autour d'eux (.1. Falreti.

Les accès de manie épileptique ne sont jamais de longue durée : il est rare qu'ils se pi'olongent au delà de quelques jours. Les malades se calment brusquement et reviennent en quelques heures, et pour ainsi dire sans transition, à leur état normal, offrant souvent par la timidité de leurs allures, leur esprit défiant et craintif, le contraste le plus frappant avec les scènes d'horrible violence qu'ils viennent de commettre. Quelques-uns présentent une courte période intermédiaire de torpeur physique et intellectuelle d'où ils sor-

(1) J. Faliel, hc. cit.

FOLIK ÉPILEI'TIQUK. 539

tent comme d'un rêve, ne conservant qu'un souvenir vague et confus des faits qui se sont passés pendant Taccés. Rien de semblable, on le sait, ne s'observe dans l'accès ordinaire de la manie, même lorsqu'il s'est prolongé pendant plusieurs semaines, plusieurs mois. Les sujets conservent avec une fidélité extraordinaire la mémoire des faits qui se sont passés au moment même où ils étaient en proie à une vive agitation

A côté du .délire général à forme maniaque, on observe quelquefois chez les épileptiques, à la suite de leurs accès, du délire mélancolique avec prédominanced'idées religieuses ou d'idées hypochondriaciues, et tendance au suicide, mais ce qu'on rencontre beaucoup plus communément, c'est un état spécial que M. J. Falret a décrit sous le nom àe petit mal intellectuel, et qui est intermédiaire entre la lucidité d'esprit des délires partiels et le trouble complet des délires généraux : il consiste principalement dans une grande confusion des idées accompagnée d'impulsions instinctives, instantanées, d'hallucinations et d'actes violents. A peine la stupeur résultant de l'accès convulsif s'est -elle dissipée que les épileptiques atteints de ce genre de délire restent tristes et abattus, leur mémoire est affaiblie, leurs conceptions intellectuelles sont lentes et confuses. Ils sentent en eux-mêmes un anéantissement (le leur volonté, une impuissance absolue pour résister aux impulsions qui les dominent et contre lesquelles ils n'ont pas le courage de lutter. En proie à une anxiété vague, à des hallucinations , à une terreur involontaire, ils quittent leur domicile et errent partout 'sans but et sans direction; c'est aloi^s qu'ils se livrent au désespoir et envisagent tous ceux qui les entourent comme des ennemis acharnés à leur perle, qu'ils sentent se ranimer en eux des instincts de haine et de vengeance assoupis pendant la période de calme qui a précédé l'accès : au milieu de ces dispositions morales, enlrainés par une impulsion dont plus

^l\0 ])\: LKi'iLKrsii,.

lanl ils ii'iulciil coniplc avec pirrision, ils se liviciil à des acles graves, tels i\iie lo vol, l'incendie, le suicide et l'Iioinicide, l'homicide surtout qu'ils commettent en aveugles, sur leurs proches, sur leurs amis, sur les personnes (pi'ils chérissaient le plus, souvent même sur le premier individu qui se i)résente à eux. ils se jettent sur leur victime, la IVap ■ peut à coups redoublés, el, emportés par une fureur indescriplil)le, abattent successivement tous ceux qu'ils rencontrent jusqu'à ce qu'ils tombent épuisés ou qu'on soit parvenu à se rendre maître d'eux par la i'orce.

11 peut arriver (pie l'acte violent, une fois exécuté amène une sorte de détente et serve pour ainsi dire de crise à l'accès. Les malades, encore hébétés et stupides, ne se rappellent que confusément les faits qui se sont passés, ou même en ont perdu toute conscience, témoignant un profond étonnement au récit des actes qu'ils ont commis. Ce n'est qu'au bout d'un certain tenqjs et alors que l'intelligence revient à un état plus normal, qu'ils recueillent peu à peu leurs souvenirs, tout en conservant dans leur esprit beaucoup de vague sur les points de détail. Interrogés sur les motifs qui ont pu les poussera commettre tel acte grave, ils répondent invariablement qu'ils étaient poussés par quelque chose, qu'ils n'étaient plus maîtres d'eux-mêmes, et si quelques-uns sont péniblement émus, beaucoup d'autres conservent une indifférence, une impassibilité, indice d'un état mental plus gravement compromis.

Kn résumé, dans les impulsions liées à l'accès d'épilepsie, jious retrouvons, tomme dans la manie épileptique, la brusquerie de l'invasion et de la disparition des symptômes, la violence et le caractère impulsif des actes, l'oubli partiel ou total de ce qui s'est passé pendant l'accès. Ces particularités ne doivent jamais être perdues de vue, car elles sont pathognomoniques, et ont une grande importance médico-légale.

'2" Fulic aujuc surceiKint dans t intci'vallr des accès d'épi-