DE LA PELLAGRE

laliun iiidivitliiollc sera plus ou moins énergique selon l'idiosyncrasie du sujot, selon la cause occasionnelle, selon le milieu Inyiénique, selon le trailement. Chaque année ou plutôt chaque printemps, les trois ordres d'accidents s'a',''gravent ; ladiairliée devient incoercihle, les accès de l'oliese répèlent et durent plusieurs mois, la peau devient noirâtre. Cet état peut se prolonger cinq ans, six ans, huit et neuf ans. Mais à la troisième période, la diarrhée, la paralysie, la tristesse atteignent leur summum d'intensité, la fièvre hectique se déclare, il survient de l'infiltration aux extrémités, et les sujets succombent, soit au moment du printemps, soit à la fin de l'été, épuisés par le paroxysme vernal. 11 est remaniuablc que dans ce dernier cas, l'éruption disparaît quelquei'ois et laisse une simple cachexie dont le diagnostic devient très difficile pour celui (jui ignore les antécédents du sujet. La pellagre accomplit habituellement ses périodes avec une grande lenteur. Si quelquefois les sujets succombent en trois ou quatre années, plus souvent encore on les voit résister pendant six ans, huit ans et plus. On a même cité des cas où les malades avaient vécu quarante-cinq et soixante ans; mais habituellement le pronostic est mortel, et les faits de guérison cités par M. Landouzy sont en opposition avec ce qu'ont écrit Strambio et les auteurs qui ont observé la maladie à l'étal endémique.

§ 4. — Anatoiuic pathologique .

Des autopsies de pellagre ont été j)ratiquées en assez grand nombre en Lombardie et même en France, dans les diverses localités où la pellagre se rencontre, soit à l'état endémique, soit à l'état sporadique.

De toutes les lésions observées, le ramollissement de la moelle est la plus commune. 11 siège principalement dans la région lombaire, est limité à la substance blanche et est quelquefois tellement prononce que la moelle liquéfiée

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s'échappe en bouillie à la simple incision de son étui. Sans vouloir contester les faits signalés par M. Billod, M. Landouzy et par d'autres observateurs, il n'est pas inutile de rappeler que sur le cadavre le ramollissement de la moelle s'opère avec tant de rapidité, surtout quand la température offre un peu d'élévation, qu'on ne saurait mettre trop de réserve dans son jugement, lorsqu'on trouve h l'autopsie une lésion de cette nature.

A côté des altérations de la moelle, on trouve notés un grand nombre de fois l'injection, le ramollissement, l'ulcération de l'estomac et des intestins : dans un cas observé par M. Barth, on compta dans l'intestin jusqu'à vingt-trois ulcérations, offrant les caractères des ulcérations de l'entérite chronique.

Bien que, dans la plupart de ces observations, on puisse établir une certaine corrélation entre les lésions trouvées à l'autopsie, et les symptômes observés pendant la vie, cependant cette corrélation , ainsi que l'a établi M. Landouzy, n'est ni assez précise ni assez constante, pour qu'on ne doive pas regarder comme de simples jalons les résultats fournis aujourd'hui par l'étude anatomo-pathologique de la pellagre : on a vu des digestions normales coïncider avec des ulcérations à pic dans l'estomac et une éruption confluente dans l'intestin, une diarrhée incoercible avec une simple rougeur du bord mésentérique de l'intestin, le simple affaiblissement général avec un ramollissement complet de la moelle, et en somme tous les résultats obtenus jusqu'ici ont besoin d'être vérifiés et approfondis.

§ 5. — Ktiologie.

La cause intime de la pellagre est inconnue, mais les observateurs ont signalé un certain nombre de circonstances qui exercent une influence incontestable .sur le développement de la maladie.

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Kl tout (l'aliord le mode à' alimentation. Les médecins italiens, après avoir attribué la ijcllagre à l'alimentation par le mais, ont fini par resireindre celte opinion Iroj) exclusive à l'usage du maïs altéré par un champignon spécial, le verdet. M. Th. Roussel, dans son livre sur la pellagre (1), et plus récemment M. Coslallat, ont singulièrement insisté sur celle opinion, en cherchant à prouver que la pellagre ne se rencontrait jamais que dans les pays où le mais formait la base de l'alimentalion, et que la maladie sévissait avec beaucoup plus d'intensité chaque fois que la récolte avait été mauvaise et altérée par une plus grande quantité de verdet. — Mais la pellagre règne, soit à l'étal endémique, soit à l'étal sporadique dans des contrées où l'usage du mais est complètement inconnu; bien plus, la pellagre n'a jamais élé observée dans des localités où l'on consomme une grande quantité de mais, et de mais altéré par le verdet. L'opinion défendue par M. Th. Roussel, et qui a eu un grand retentissement, est donc empreinte d'une notable exagération : sans doute le maïs altéré agit à titre d'aliment insuffisant et délétère, mais il n'est pas une cause exclusive de la maladie.

La misère, par toutes les privations qu'elle entraîne, et surtout par la privation d'aliments réparateurs, prédispose à la pellagre ; il existe quelques exceptions à celle règle, mais il est incontestable que c'est là un élément éliologique dont il faut tenir grand compte, ici comme dans toutes les cachexies. Les médecins italiens l'avaient si bien compris, que quelques-uns d'entre eux avaient appelé la pellagre le mal de misère, mal de miser ia.

L'influence de l'insolation sur la production de l'érythème est un fait d'une grande importance : les parties découvertes, comme le visage, les mains, le dos des pieds, le cou, la partie

(1) Th. Roussel, Dc/a ^(ei/a^re, p. 171.

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supérieure do la poitrine, sont seules affectées, et aux nfiains l'érythème cesse brusquement au niveau du poignet, là où s'arrête la manche du vêtement. Chez les pasteurs des Landes, un bout d'étroite courroie qui sert à fixer les échasses et pend d'un côté du pied, protège la largeur de peau qu'elle recouvre; chez ceux qui ont des bas troués, l'érythème a seulement la forme et l'étendue du trou (Landouzy). En admettant même que l'insolation soit toujours la cause occasionnelle de l'érythème pellagreux, il est clair qu'elle ne peut elle seule exphquer sa production, et qu'il faut admettre en outre une prédisposition dont nous ignorons la nature. En effet, au mois d'août , les rayons du soleil ont une ardeur plus grande encore qu'au printemps, et cependant, à cette époque, l'érythème commence déjà à perdre de sa force ; d'un autre côté l'érythème s'observe, à Milan surtout, chez les menuisiers, les cordonniers qui travaillent à l'ombre. Aussi dans ces quelques cas, on éprouve un embarras réel pour exphquer comment les sujets ont été exposés à une insolation suffisante pour altérer la peau.

Aux causes de la pellagre, il faut, d'après M. Billod, joindre Xaliénation mentale et surtout l'aliénation mentale à forme chronique. Dès 1855 (1), dans divers asiles de France, et surtout dans les asiles d'Ille-et-Vilaine et de Maine-et-Loire , ce médecin distingué a signalé chez des idiots, des épileptiques, des déments, des lypémaniaques ou même des maniaques ayant fait dans l'asile un assez long séjour, un érythème offrant tous les caractères propres à la pellagre, reparaissant chaque printemps, et s'accompagnant à cette époque de troubles du côté du tube digestif et surtout d'une diarrhée séreuse incoercible, premier indice de la cachexie

(1) D'une épidémie de pellagre observée dans les asiles d'aliénés d'Ille-et- Vilaine et de Maine-et-Loire. {Bull, de l'Acad. de méd., mai 1855). — D'une variété de pellagre propre aux aliénés, ou pellagre consécutive à V aliénation mentale {Acad. des sciences, 3 janvier 1859).

COO l)i; LA l'KLLAIJRE.

pellagreuse. Dans cotte variété de pellagre, que rauleiir regarde comme un (liminutif de la pellagre de Lombardie et qui serait le résultat de l'action lente de la folie sur les lonctions nutritives, les IrouMes nerveux surajoutés consistent uniquement en une faiblesse des jambes qui rend la démarche incertaine et titubante. Ouant à l'aliénation mentale préexistante, il arrive bien souvent qu'elle ne se modifie nullement au printemps, malgré la réapparition de la diarrhée et de rérytlième ; tout au plus observe-t-on chez les lypémaniaques un peu plus de dépression et de torpeur intellectuelle ; cependant, dans quelques cas cités par M. Anbert (l),des maniaques atteint? d'affection pellagreuse sont devenus mélancoliques au moment de l'exacerbation vernale. Ces résultats dont M. Billod a poursuivi la démonstration à travers de longues et patientes investigations, méritent de fixer l'attention des médecins, alors même qu'on les accepterait avec une certaine réserve : pour mon compte, j'ai constaté chez un certain nombre de malades de Bicêtre, et surtout de Sainte-Anne, une éruption manifestement pellagreuse apparaissant au printemps sur la face dorsale des mains. Mais comme ces sujets n'ont présenté depuis plusieurs années aucun trouble fonctionnel, soit du côté du tube digestif, soit du côté du système nerveux, tout en tenant compte de l'évolution successive et quelquefois lente des trois ordres de symptômes de la pellagre qui, pendant quelques années, peuvent se borner à un simple érythème, tandis que plus tard la folie et la paralysie se montrent seules, sans aucune trace des érythèmes antérieurs, j'hésite, pour le moment, à admettre une identité complète entre cette variété de pellagre et la pellagre telle qu'on l'observe à l'état endémique ou sporadique, chez des sujets non aUénés.

(1) De la forme du délire chez les aliénés pellagreux, par M. Aubcrt {Ann. méd.-psycholog., 1858, p. 527).

§ 6. — Diagnostie.

Le diagnostic de la pellagre endémique ne saurait présenter de difficultés : les médecins et les malades eux-mêmes sont, dans certaines localités, assez familiarisés avec les symptômes de la maladie pour pouvoir, dès le début, en apprécier la nature. Il n'en est pas de même de la pellagre sporadique sur laquelle l'attention a plus particulièrement besoin d'être éveillée en raison même de sa rareté : il peut arriver que le médecin n'envisage isolément qu'un seul symptôme, diarrhée, folie, éruption cutanée, ou ne saisisse pas tout d'abord les relations qui les unissent. L'erreur sera plus facile encore quand les symptômes pathognomoniques se manifesteront isolément, ainsi que cela a été plus d'une fois observé.

Outre l'éry thème cutané dont le siège et l'aspect spécial mettent le plus souvent sur la voie du diagnostic, il faut, dans les cas de cette nature, prendre en considération la réapparition des accidents au moment du printemps, leur périodicité, leur aspect spécial. Qu'un accès de manie ou surtout de lypémanie, avec idées de suicide, revienne chaque année au moment du printemps, on devra porter son attention sur l'état de la peau, sur les fonctions digestives, et ne pas admettre d'emblée une fohe simplement intermittente. Une diarrhée, un exanthème cutané spécial revenant dans les mêmes conditions, éveilleront aussi les soupçons du médecin ; mais, dans les cas douteux, il faudra suspendre son diagnostic, et, sans négliger le traitem.ent, attendre plusieurs années s'il est nécessaire avant de se prononcer d'une manière définitive, de peur d'embarrasser ce sujet encore obscur par des observations recueillies trop précipitamment.