AGENTS PHARMACEUTIQUES

deux modes diiïérenis, à doses modérées, à doses 1res élevées. A doses modérées, l'opium est indiqué chez les sujets débilités, impressionnables, chez lesquels dominent l'insomnie et une grande mobilité nerveuse, et qui sont tombés malades à la suite de travaux intellectuels excessifs ou de préoccupations longtemps prolongées ayant amené peu à peu l'épuisement du système nerveux. En donnant chaque jour 8 à 12 centigrammes d'extrait Ihébaïque par pilules de 2centig. prises toutes les deux heures, on arrive à ramener le sommeil, à tonitîer le système nerveux, tout en diminuant sa sensibilité. La circulation se ranime, l'appétit reparaît; il v a plus d'activité et de lucidité dans les conceptions, de suite et d'animation dans les actes. Engelken a le premier proclamé les avantages de l'opium donné ainsi à doses réfractées, et Guislain en a précisé les indications (1). .l'ai expérimenté moi-même les avantages de cette méthode, tout en reconnaissant, comme on l'avait fait déjà, qu'elle est nuisible toutes les fois qu'il y a céphalalgie, rougeur de la figure et tendance aux cong:eslions.

A doses élevées, l'opium et les narcotiques agissent d'une façon toute différente, et en substituant pour ainsi dire un délire artihciel au délire primitif. M. Michéa(2). quia employé avec une grande hardiesse la médication stupéllante dans le traitement de la folie, élève graduellement les doses jusqu'à ce qu'il survienne des phénomènes psychiques d'intoxication, car la guérison ou l'amélioration ne surviennent en général que dans ces conditions. Dés qu'on voit le délire redoubler ou tendre à se généraliser, il faut suspendre l'emploi du remède, sauf à y revenir ultérieurement, si l'influence favorable de Fintoxication n'a point eu lieu du premier coup.

(1) Leçons sur les phrénopalhies , t. III, p. 13i.

(2) Recherches expérimentales sur l'emploi comparé des principaux agents delà médication stupéfiante dans le traitement de Valiénation mentale Pari«

MARGE. - MAI,. MENT

L'opium el ses principes sont, d'après le iiiênie auteur, les substances narcolicpies, qui coniparalivenient ont le j)lus de puissance curative ; la jusquianie vient après ; la belladone a un peu moins d'action que la jiisquiame; le dalura strainonium et la mandraf'ore marclieiit sur la même ligne.

La digitale, par son action spéciale sur le cœur, modère l'activité de la circulation, et peut aider à calmer une vive agitation. Cox l'a vantée outre mesure comme un des meilleurs remèdes contre la folie. Quant aux antispasmodiques, comme la valériane, l'éther, le camphre, ils répondent à quelques indications spéciales, mais leur action est trop fugitive pour servir de base à une méthode de traitement.

7" Sulfate de quinine. — Le sulfate de quinine a été vanté comme hyposthcnisant dans les cas de vive excitation. On saiteneffet qu'à haute dose ce médicament amène un ralentissement du pouls très notable ; il détermine en même temps du tintouin, de la surdité et même des phénomènes cérébraux plus graves qui doivent détourner de l'administrer aux aliénés à des doses très élevées ; mais comme antipériodique il jouit parfois d'une remarquable efficacité. Je l'ai employé avec succès dans des paroxysmes réguliers d'agitation survenant pendant le cours d'une manie ou d'une paralysie générale et simulant une lièvre intermittente à forme pernicieuse. Donné à la dose de 1 gramme par jour, il a pu, dans des cas de ce genre, arrêter le paroxysme et débarrasser la maladie première de celte grave complication. Dans la manie ou la mélancolie franchement intermittente, quelle que soit la longueur des périodes, il est moins efficace, et à côté de quelques succès on a noté bien des cas où il avait échoué complètement.

2° Alimentation.

^alimentation des aliénés doit être soumise à certaines règles. A moins de compUcation fébrile, la diète est rarement indiquée; tlans tous les cas il importe (ju'elle soit pou

AI,lMENTAriON. 195

sévère et peu prolongée. Sans doute les paralytiques qui, arrivés à la troisième période, ont un appétit insatiable, engraissent beaucoup, et par cela même offrent une disposition spéciale aux congestions et à la pléthore, doivent être nourris de viandes légères, de légumes et d'aliments peu excitants, car chez eux le moindre excès de régime amène des comphcations fâcheuses; mais à part cette exception, il faut que l'alinientation des aliénés soit tonique et réparatrice. Les maniaques les plus agités, les mélancoliques, les monomaniaques ont besoin de repas réguliers et abondants dans lesquels les féculents ne doivent entrer que pour des proportions raisonnables ;ce régime est le seul qui puisse prévenir les diarrhées chroniques et le scorbut qui font encore tant de ravages dans certains asiles. M. Billoda remarqué qu'en doublant la ration de vin de ses malades, il prévenait les manifestations de la cachexie pellagreuse. Le médecin de l'établissement des quakers, près d'York, le docteur Thurnam (1), a fait ressortir dans ses tables statistiques l'influence qu'exercent les aliments trop peu nutritifs sur la longévité des ahénés. Il a pris pour point de départ une série d'établissements et les a groupés en deux catégories : dans l'une il a rangé ceux où le régime était convenable, dans l'autre il a compris ceux qui laissaient à désirer sous le rapport des aliments. Or, voici les résultats curieux auxquels il est parverm. Il a constaté que là où les malades étaient bien nourris, on obtenait 43,70 guérisons sur 100 malades, tandis que dans les autres étabUssements la proportion n'était que de 37,75. Quant aux premiers, la morlahté était de 9,35 pour 100; pour les seconds, elle s'élevait à ili,b!i pour 100. Le docteur Conolly rapporte qu'à Hanv^-ell on est arrivé à un résultat qui confirme les calculs de M. Thurnam : la quantité de nourriture ayant été augmentée, les sorties, qui n'étaient que de 22

(1) Voy. Guislain, l. HI, p. 309.

lÔfi ALIMENTAÏIOI* FORCLE.

avant ecllo aim'linraliûn du rt-i^imo, oïil allciiil \o cliillVo do 28, cl la iinulalili', qui ùlail de 11,00, l'sI descendue àS,5(). Ces faits, ajoute Guislaiii, sont concluants; on les invocjue chaque lois qu'il s'agit d'indiquer le régime auquel doivent être soumis les aliénés.

La préparation des aliuients n'offre rien de spécial. Ce|)endant, pour les paralytiques, pour les déments et les idiots qui avalent gloutonnement, mâchent à iieine, et chez lesquels les nmscles du |)harynx n'ont plus leur contractililé normale, il est prudent de l'aire un giand usage de viandes hat;hées dont la iléglulilion est plus facile, et de ne donner une bouchée nouvelle que, lorsque l'autre a franchi le pharynx. On évite de celte façon raccumulalion d'aliments dansl'arrièregorge, ou l'introduction de morceaux volumineux qui s'engagent dans le larynx et déterminent la mort par suflocation.

Lorsque le malade refuse obstinément toute nourriture, il en résulte une complication 1res grave qui nécessite l'inlervenliun active du médecin. Nous devons sur ce sujet entrer dans quelques déveluppemenls.

3" Aliineiilation forcée.

Le.refus d'alimenls est un symptôme observé principalement dans le délire mélancolique général ou dans certains délires partiels. 11 se rattache, soit à des hallucinations, soit à des conceptions déhrantes : les malades perçoivent dans les aliments qu'on leur présente une odeur et une saveur empoisonnées, ou bien encore ils entendent une voix qui leur défend impérieusement de manger. J'ai vu une dame qui faisait d'incessantes diflicullés pour prendre ses repas, parce qu'elle voyait sur son assiette, au milieu des ahments, des yeux qui la regardaient avec fixité. Oiielques-uns se croient ruinés et refusent de manger, craignant de ne pouvoir payer leur nourriture; d'autres sont poursuivis par des idées religieuses et s'imposent des jeûnes exagérés, d'autres, enfin,

ALIMENTATION FOIiCÉE. 197

Cil proie. à des idées de suicide et ne pouvant réaliser leur projet à cause de la surveillance qui les entoure, ont recours au seul moyen qui reste à leur disposition, et ils en usent avec une persévérance et une volonté à peine croyables. Il n'est pas rare de voir des malades s'opposer à toute alimentation par suite d'idées délirantes hypocliondriaques : leur estomac ne peut rien digérer, l'œsophage, la gorge sont bouchés ; ils n'ont plus d'intestins, plus de bouche, ils ne peuvent rien avaler; ils sont morts, et n'ont plus besoin de nourriture.

En présence d'un malade qui refuse de manger, le premier soin du médecin doit être d'examiner le pouls, la langue et toutes les fonctions, et de voir s'il n'existe pas quelque lésion organique latente, avec ou sans mouvement fébrile, qui contre-indique une alimentation que le malade refuse alors par un véritable mouvement instinctif : aller plus loin sans cet examen préalable, serait commettre une faute grave.

Quand le malade rejette les aliments sous prétexte qu'ils ont une mauvaise saveur, comme cela arrive au début d ea manie ou de la mélancolie, l'examen de la langue fait souvent constater des enduits bilieux ou muqueux qui sont bien évidemment le point de départ de cette illusion du goût, qu'un purgatif ou un vomitif, administrés à propos, font disparaître; mais arrivons aux cas plus graves où le refus d'aliments est dégagé de toute complication et tient uniquement à des idées délirantes systématiques.

Le médecin doit commencer par user de toute son influence morale; il doit prier et insister; il promettra une visite désirée, une sortie, une faveur demandée depuis longtemps. Si la prière ne réussit pas, il aura recours à l'intimidation, déploiera un grand appareil de force, menacera de la douche, de la camisole, de la sonde, en fera une description exagérée, et donnera h ces menaces un commence-

198 \LlMKNTAilON Kolti.Kli.

ineiil irc^éciaiiiii. Il l't'chei'cliera dans rciiloina^i.' du malade, dans ses goùls et ses pcncliaiils, dans la iiatmc du d/diie, les moyens de le eonvaincie et de l'éinouvoir. Beaucoup (inisSenl ainsi par céder sans (ju'on ait besoin de lecourir à des moyens violents. Une jeune lille ln''S pudique, 1res r»';servée, soignée à Charenton et refusant tonte nourritui'e, fut menacée, si elle persistait dans ses projets, d'être transportée et abaiidonnéfi an milieu du quartier des hommes. La terreur (pi'elle éprouva l'ut si Vive, qu'elle s(! mit à manger immédiatemenl.

Si tous ct!S moyens sont insnllisants, il faut userr de patience et savoir attendre, en surveillant avec soin les efTels plus ou moins rapides de l'inanition : les malades qui boivent souffrent beaucoup moins que ceux qui refusent à la fois de boire et de manger ; c(uix (jui ont de la force, de l'ernbonpoint, peuvent attendre plus longtemps, car chez eux la. nutrition s'opère pendant quelques jours aux dépens des réserves tie tissu ailipeux. Si Ton reste dans une sage inaction, si on laisse le sujet perpétuellement en présence d'aliments souvent renouvelés, l'aiguillon de la faim finit par se faire sentir, et quelques-ims se mettent à manger d'eux-mêmes, surtout lorsqu'ils ne se croient pas surveillés.

Quand les malades mangent un peu, mais d'une manière irréguliéie, il importe beaucoup île ne pas se laisser. abuser par les apparences, et de se procurer des renseignements d'une exactitude précise sur la quantité d'aliments ingérés : l'alimentation insuffisante offre en effet de grands dangers, elle entretient une fausse sécurité, et laisse le malade dépérir peu à peu et arriver au terme extrême sans qu'on se soit décidé à recourir aux moyens réellement ellîcaces. L'accélération du pouls, l'amaigrissement, l'altération des traits, la fétidité de l'haleine, la diarrhée, indiquent que la situation est grave, et je ne conseillerai jamais d'attendre jusquelà avant de recourir à l'alimentation forcée; en agissant de

lueiHeurelicure on ne court aucun risque, el l'on se prépare des succès beaucoup plus certains.

L'alimentation forcée peut se faire à l'aide de divers procédés : 1" les uns consistent à introduire l'aliment par la bouche en écartant de force les arcades dentaires ; 2° les autres permettent de porter les matières alimentaires jusque dans l'estomac à l'aide de la sonde œsophagienne.

1° Pour introduire de force les aliments par la bouche, il faut que le malade soit couché, la tète médiocrement élevée, les mains fixées soit par des aides, soit par la camisole ; on se munit de deux cuillers de métal solide, à extrémité mousse et bien arrondie : l'une d'entre elles, poussée de bas en haut entre les arcades dentaires, les écarte par un mouvement qui doit être à la fois lent et énergique ; une fois introduite, elle est appliquée sur la langue, la convexité en haut, de manière à protéger et à maintenir efficacement cet organe tout en farçant la bouche à s'ouvrir ; pendant qu'un aide la maintient dans cette position, l'opérateur porte avec l'autre cuiller des aliments liquides jusqu'au fond du pharynx, et contraint le malade à déalutir, soit en obturant momentanément les narines, soit en pressant de haut en bas sur les côtés du larynx, soit enfin en appuyant avec la première cuiller sur la base de la langue.

Bien des instruments ont été imaginés pour compléter ce procédé que je viens de décrire dans toute sa simplicité. Quand les dents sont serrées convulsivement, on peut recourir, pourles écarter, à divers leviers soit de bois, soit d'acier, ou bien encore à des pinces articulées dont les mors, aplatis dans toute leur étendue, minces et étroits à leur extrémité et garnis a l'intérieur de lames de plomb, peuvent s'introduire entre les arcades dentaires et se maintenir écartés, lorsqu'on rapproche les deux poignées l'une de l'autre. On a aussi préconisé dans ce but l'usage d'un

200 ALIMEMMION lOllCKt;.

cône (rivuiii! iiunii il'iiii iiianche ol sillonin' iriiiic rainure en vis qui marche du sunimot à la base; une lois i|ii'()ii a trouvé entre les dénis le j)his pelil inlcrslirc pour y introduire la pointe de rinslrurnenl, en saisissant la poignée et la faisant tourner sur son axe, on écarte les arcades dentaires avec une force irrésistible, et on les maintient dans la même position tant que dure l'introduction des aliments. Cet instrument, dont les voleurs anglais se servent pour faire sauter les portes, jouit d'une très grande puissance, mais il a l'inconvénient de glisser entre les dents avec trop de facilité.

Pour maintenir la bouche ouverte, on a pi'oposé de remplacer les coins de l)ois ou de liège par un spéculum oris composé de deux tenelles qu'une vis écarte et maintient immobiles. Enfin, pour introduire les aliments, on peut se servir, au lieu des deux cuillers, d'un biberon de métal dont on introduit le bec très allongé jusque dans l'arriére-gorge. Cet instrument, dontse servait M. I\issin, surveillant de la Salpè- Irière sousPinel (1), est dans (juclques cas d'une réelle utilité.

Dans le but de satisfaire à la fois à ces deux indications, M, Billod et M. Belhomme ont imaginé un appareil unique, construit, d'ailleurs, d'après des principes analogues. M. Billod (2) emploie une sorte de spéculum oris muni en arrière d'une gouttière métallique qui déprime la base de la langue, et en avant d'une soupape s'ouvrant de dehors en dedans lorsqu'on introduit une cuiller, et se refermant aussitôt de manière à s'opposer au rejet des aliments : il est bon de fermer les narines au moment où l'on introduit l'aliment. L'instrument de M. Belhomme consiste en un morceau de bois introduit entre les mâchoires et maintenu au dehors par un manche servant de support à un conduit d'argent par lequel le liquide arrive dans l'arrière-gorge.

Ces divers modes d'alimentation forcée suffisent quelque-

(1) Pincl, p. 297.

(2) Bull. del'Acad. de médecine, 1850, t. \V, p. 169.

ALIMENTATION FOElCÉK. 201

fois pour soutenir les malades, vaincre leurs refus et modifier leurs résolutions délirantes. Mais pour peu que la résistance soit énergique et prolongée, on constate au bout de peu jours qu'il est nécessaire de recourir à des procédés plus efficaces ; et en effet, les contractions du pharynx rejettent au dehors une partie des aliments ingérés : dans la lutte désespérée qu'il soutient, l'aliéné dépense plus de forces qu'il n'en acquiert par la petite quantité de nourriture qui arrive à l'estomac, et il marche bien vite, malgré tous les secours, à un dépérissement complet.

C'est alors (ju'il convient de recourir à la sonde œsopkayienne,

La sonde œsophagienne paraît avoir été employée par Pinel(l), qui s'en servit avec avantage dans un cas où tous les autres moyens avaient échoué, mais ce fut Esquirol qui en généralisa l'emploi en donnant quelques règles pour son application (2).

La sonde œsophagienne doit toujours être faite en tissu souple et flexible ; son diamètre ne dépassera pas 5 millimètres, ses parois seront parfaitement lisses, et à son extrémité inférieure elle sera percée de larges yeux disposés latéralement : une seule ouverture terminale rend le passage delà sonde plus douloureux et s'oblitère d'ailleurs avec trop de facilité. L'exirémité supérieure sera évasée en entonnoir pour s'adapter à l'appareil qui contient le hquide alimentaire.

A moins d'impossibihté, la sonde devra nécessairement être introduite par les fosses nasales ; chercher tout d'abord à la faire pénétrer par la bouche, ce serait se créer inutilement, en raison du rapprochement des arcades dentaires, un obstacle dont nous avons vu toute la gravité. Arrivée à la face postérieure du voile du palais en suivant le plancher des fosses nasales, la sonde devra se recourber à angle droit,

(1) Traite médico-philos, sur i'alicnxtion mculalc, [>. 297.

(2) Esquirol, l. 1, p. 662.

202 M.IMKNTATION FORCÉEi.

tjvitf'r le lar\ii\el suivre la paini postérieure du pharyux qui la cuiiduil clans l'œsophage. Exaiiiinuiis successivumunl les divers obstacles que rinslrunicnt peut reiicuiilier pendant ce trajet sinueux, et les pincrdrs aux(|uels il l'aut recourir |)Our les surmonter.

Les fosses nasales se laissent quelquelois dillicilenient traverser par la sonde, soit (|ue les deux narines oiïrent une grande élroitessô congénitale, soit que l'une d'entre elles se trouve rétrécie par une déviation de la cloison; dans (c dernier cas il suflit de s'adresser à la narine du côté opposé, tandis que, les deux narines étant très étroites, il ne faut pas craindre d'introduiie la sonde avec une certaine force, au risque de fracturer les cornets intérieurs ou de provoquer une hémorrhagie qui n'offre jamais de gravité. Avec un peu d'insistance on réussit presque toujours. M. Thore (1) a cependant rapporté une observation dans laquelle les petites dimensions des narines ne |)ermirent pas l'introduction de la sonde par cette voie. Il peut arriver encore que le malade, dans la prévision de l'opération qui doit lui être pratiquée, s'introduise dans les fosses nasales des cailloux ou tout autre corps étranger, mais un examen attentif et l'extraction à l'aide d'une pince feront bientôt justice de cette complication, dont il suffit d'être prévenu.

Arrivée au niveau du bord postérieur des fosses nasales, la sonde détermine par son contact avec le voile du palais des mouvements involontaires de déglutition qui révèlent sa présence. Là elle vient butter contre la paroi postérieure du pharynx, et doit se recourber à angle droit sous l'influence de la pression exercée à son extrémité ])ar la main de l'opérateur, mais ce temps de l'opération oiTre parfois de sérieuses difficultés.

a. Il peut arriver que l'extrémité de la sonde s'engage

{\)Ann. mpd.-psychoL, t. 111, p. 347.

dans une des nombreuses lacunes dont est parsemée la muqueuse pharyngienne à sa partie supérieure. Si l'on pousse l'instrument sans précaution, la muqueuse est perforée, l'instrument s'engage dans le tissu cellulaire qui la sépare de la colonne vertébrale, et il en résulte des inflammations rétro-pharyngiennes et des accidents mortels. M. Baillarger a cité un fait où une injection alimentaire fut suivie d'un gonflement empliysémateux considérable, de suppuration et de mort. A l'autopsie, on trouva une déchirure du pharynx et une infiltration purulente allant jusqu'au diaphragme.

b. La sonde, lax lieu de se courber à angle droit, peut se replier tout de suite sur elle-même, et revenir soit par le nez, soit par la bouche, où elle est saisie et coupée par les dents.

c. Enfin, quand le sujet résiste avec vigueur, la contraction du pharynx peut être assez énergique pour expulser la sonde et s'opposer à toute tentative d'introduction. Il suflit pour cela au malade d'élever le larynx comme on le fait pour un mouvement de déglutition, et de le maintenir dans cette position par la suspension à peu près complète de la respiration, ou bien encore de pousser des cris aigus et continus pendant lesquels la glotte s'élève considérablement et rend moins accessible l'entrée de l'œsophage. Esquirol a cité une observation où la volonté du malade peut ainsi s'opposer à l'introduction de la sonde (1), et des faits semblables ont été observés par MM. Barbier et de Grozant.

En faisant ouvrir la bouche de force, on diminue sans doute l'énergie de ces contractions, par le rapprochement des points d'insertion musculaire, mais on ne parvient pas à annihiler complètement cette résistance, qui constitue une véritable complication, et ne devient aussi sérieuse qu'en raison de l'impossibilité qu'éprouve l'opérateur de faire suivre avec précision à la sonde la courbure du pharynx ; aussi a-t-on ima-

(1) Tome 1"^', p. 613.

•20/i ALIMENTATION lOKCÉi;.

yiiK' pliisiours iiisUiimenls pour obvier à cet inconvénient.

M. blanche ;i introduit flans la sonde un mandrin .nlicidé auquel, à l'aide d'un inécanisun; spécial, on inipiinie une courbure convenable dès que l'inslrunient a atteint la paroi du pharynx.

M. Baillarger se sert d'une sonde à double mandrin, l'un métallique, recourbé, l'autre élastique, de baleine. On introduit la sonde munie des deux mandrins jusque dans le pharynx ; là on relire le mandrin métallique, la sonde se redresse, grâce au mandrin élastique, et pénétre facilement dans l'œsophage. «

Ces deux instruments peuvent avoir une utilité réelle, et ils ont réussi dans dos cas où la sonde ordinaire avait échoué; mais comme ils sont assez compliqués, le dernier surtout, je crois qu'il faut toujours débuter par une sonde simple, sans mandrin, et les réserver pour les cas difficiles.

La sonde a franchi le pharynx et a pénétré plus profondément. Est-elle dans ro:isophage ? est-elle au contraire dans la glotte? 11 importe de le savoir avec certitude, car une injection ahmentaire faite dans les voies aériféres entraînerait de graves conséquences.

Voici à quels symptômes on reconnaît que la sonde a pénétré dans le larynx : tout d'abord le malade est en proie à une grande anxiété, à une toux violente et spasmodique dont chaque secousse repousse vivement l'instrument; lorsqu'on cherche à pénétrer plus profondément, on éprouve au delà d'une certaine limite une résistance impossible à surmonter. La voix est éteinte et voilée, et lorsqu'au-devant de l'orifice de la sonde on place une bougie allumée, les oscillations de la flamme, correspondant aux mouvements expiratoires, indiquent manifestement un courant aérien. Enfin, si avec le doigt on bouche cet orifice, on détermine une suffocation imminente, le courant aérien se trouvant intercepté. En cas de doute, il sulïirail d'injecter avec [)récaution (luel-

ques gouttes de liquide : la toux et la suffocation provoquées par cette manœuvre feraient voir qu'on a fait fausse route. Lorsque la sonde est dans l'œsophage, l'absence de tous les signes que nous venons d'énumérer le fait bien vite reconnaître; il n'y a ni toux, ni suffocation; la sonde peut, sans difficulté, être enfoncée à une grande profondeur; une injection ne détermine aucun accident : on pourrait tout d'abord se laisser effrayer par la sortie de quelques gaz venant de l'estomac et expulsés par les mouvements de l'expiration; mais au bout de peu d'instants, ces gaz cessent de se reproduire, et ils ne sauraient simuler longtemps le courant régulier qui parcourt les voies aérifères.

Malgré toutes ces précautions, il s'est produit des méprises, et des injections alimentaires ont été faites dans la trachée; la mort peut être instantanée quand l'injection a été abondante, et M. Baillarger, dans son mémoire, en cite un exemple qui lui a été communiqué. Si au contraire il n'a été injecté qu'une petite quantité de liquide, le malade peut échapper aux premiers accidents de suffocation et en être quitte pour une bronchite passagère.

Il faut savoir d'ailleurs que des accidents de suffocation assez effrayants se sont produits même dans les cas où la sonde n'avait pas pénétré dans l'œsophage : c'est ainsi que le vomissement, survenant après l'ingestion des matières alimentaires, a pu amener subitement la mort par suite du passage d'une grande quantité de ces matières dans la trachée. Dans quelques cas bien moins sérieux, l'opérateur ayant négligé de boucher l'extrémité libre de la sonde au moment où il la retire, quelques gouttes de liquide, refoulées par la pression de l'atmosphère, tombent dans le pharynx et dans la trachée, et amènent pendant quelques instants un râle trachéal plus effrayant que réellement dangereux.

Les ahments que l'on injecte par la sonde doivent être appropriés à l'état général du sujet; on peut se contenter de

20(3 ALIMENTATION FORCICE.

IjuuilluiJï- plus uu moins concenlrés, ou de bouilloiit, tenant iJes jaunes d'ojufs en dissolution, de lait, de légers potages. Plus tard nn a recours à une alimentation plus variée, sans oublier qu'il i'aul à la lois, pour que la nutrition soit complète, des féculents, des matières azotées et des matières sucrées. Des hachis pourront sans peine être introduits, si l'on a soin de les préparer dans un mortier par une exacte trituration en se servant de bouillon comme dissolvant; on obtient, par ce procédé, une bouillie parfaitement homogène, n'offrant point de grumeaux capables d'oblitérer la sonde et d'entraver l'opération.

Le liquide à injecter est placé dans un entonnoir adapté à la sonde, ou dans une seringue, ou mieux encore dans un irrigateur d'une capacité suffisante. Rien de plus commode que ce dernier instrument, dont il faut toutefois modérer l'impulsion, de peur que l'estomac ne soit distendu avec une trop grande rapidité. On peut , sans inconvénient, injecter deux fois par jour deux litres de liquide ; si cependant l'estomac semblait se fatiguer, s'il y avait de la diarrhée, des digestions pénibles, on pourrait partager cette quantité en ti'ois repas donnés à intervalles égaux.

Dans le cas où l'état du malade nécessiterait l'emploi de médicaments spéciaux, la sonde, dans l'immense majorité des cas, pourra servir à leur ingestion.

L'alimentation par la sonde est une alimentation exceptionnelle qui ci'ée par elle-même un danger sérieux : l'absence de mastication et d'insalivation (car on a vu des malades qui rejetaient leur salive) , le contact d'un corps étranger avec les voies digestives, l'état de torpeur de l'estomac qui accompagne la stupeur mélancolique et rend les digestions dilîiciles, les luttes que chaque repas amène. Unissent par déterminer, au bout d'un temps qui varie entre quelques semaines et deux ou trois mois, de graves accidents

du côté du tube digestif. La langue se dessèche, le pouls s'accélère, la nutrition se fait mal; il survient des vomissements et une diarrhée incoercible qui amènent la mort, et à l'autopsie on trouve des symptômes d'inflammation chronique du côté de l'estomac et du tube digestif. Parmi les sujets nourris exclusivement à l'aide de la sonde, il en est peu qui résistent au delà de quelques mois, et néanmoins on comprend sans peine quelle ressource immense ce procédé met entre les mains des médecins. Il prolonge la vie, permet de gagner du temps, influe heureusement sur l'état mental en soutenant les forces, et contribue au salut et à la guérison de malades qui sans lui auraient inévitablement succombé.

Bien plus, il peut arriver que certains sujets, placés dans des conditions exceptionnelles, s'habituent merveilleusement à la sonde et en supportent l'emploi pendant une durée de temps à peine croyable. Après des péripéties plus ou moins nombreuses, ces malades finissent par accepter ce mode d'alimentation avec indifférence ou même avec plaisir ; contents de vivre, ou se laissant vivre, tout en observant les conditions qu'ils se sont imposées dans leur délire, ils en viennent à faire leurs réflexions et leurs appréciations sur l'instrument, sur les liquides injectés, sur l'opérateur; ils indiquent leurs préférences et leurs antipathies, et s'accoutument à ce genre de vie avec un inconcevable sang-froid. Quand la tolérance physique accompagne cette sorte de tolérance morale, les sujets résistent pendant des mois et des années entières. Alors le passage de l'instrument ne détermine plus ni douleur, ni malaise, les digestions sont parfaites, et l'assimilation se fait avec énergie. Un journal italien rapporte l'histoire d'un monomaniaque qui fut ainsi nourri pendant deux ans et cinquante jours ; j'ai moi-même recueilli l'observation plus extraordinaire encore d'un monomaniaque halluciné auquel le ciel défendait non-seulement de manger, mais encore de parler, de marcher et de s'habiller : pendant près de

•208 AGKNTS MÉCAMQLES. — MALADKS A IDÉHS DE SlICIDE.

ciii(| aimées on lui passa la sonde trois fois par jour, et pendant ce laps de temps il resta plein de force et de vigueur, persévérant dans ses refus avec une opinidlreté incroyable, et conservant sur une foule de points une étonnante netteté d'esprit.

Il" Agents mécaniques et moyens de Irailemenl répondant à certaines

indications.

Outre le refus d'aliments, on observe chez les aliénés certaines tendances, certains symptômes qui deviennent le point de départ d'indications curatives spéciales.

1" Malades à idées de suicide. — Les malades dominés par (les idées de suicide seront soumis à une surveillance d'une rigueur exceptionnelle; on ne l(!s perdra pas de Vue un seul instant, on les placera dans des salles occupées par plusieurs malades, et l'on fera en sorte que des gardiens, nuit et jour, veillent près d'eux: on répétera jusqu'à satiété, pour stimuler le zèle des gens de service, qu'un seul instant d'inattention peut causer quelque mallieur. Les malades de cette nature seront logés au rez-de-chaussée ; on ôtera les rideaux du lit; on fera disparaître les clous, les crochets, les cordes, les couteaux, les fourchettes, les bâtons et tous les instruments tranchants, (juand les tentatives de suicide sont incessantes; quand le malade dirige tous ses actes, toutes ses combinaisons vers la réalisation de cette idée, il ne faut pas hésiter à le priver de l'usage de ses mains à l'aide de la camisole : la nuit surtout, il faut surveiller tous les mouvements et se tenir en garde même contre l'apparence du sommeil et de l'inmiobilité. On a vu des ahénés s'étrangler dans leur lit, à l'abri des couvertures, sous l'œil de deux gardiens. Un jour, rapporte Guislain (1), un aliéné s'est pendu dans la cour de l'asile de tiand, en présence de plus de vingt per-

(1) r.viislain, Leçon% sur lesphrvnopnthief, t. lU, p. 252.

A(;ents mécaniques. 209

sonnes. Jl se reposait, iiouchalammeiit contre une porte de commimicalion. Soudain un aliéné s'écrie ; <^ Voyez, voyez, il est mort. » On se retourne, on remarque que le patient a la tigure noire et les genoux fléchis; on accourt : on aperçoit autour de son cuu une cravate qui était passée à un petit crochet enfoncé la veille dans la porte contre laquelle il était appuyé. 11 avait eu soin, avant de s'étrangler, d'abaisser la visière de sa casquette, de manière que tout d'abord on ne put observer l'altération manifestée dans ses tiaits.

Chaque praticien pourrait rapporter plus d'un fait tout aussi extraordinaire.

2" (Jruniistes. — Les onanistes ne peuvent être garantis de leurs propres excès qu'à l'aide d'une exacte et rigoureuse surveillance. Pendant la nuit celte surveillance devient à peu près impossible ; aussi, après bien des tentatives infructueuses, est-on presque toujours forcé de recourir aux moyens de contrainte : les bras seront munis d'une camisole à longues manches, lesquelles seront fixées sur les parties latérales du lit; les jambes seront maintenues écartées, et il sera quelquefois utile de soulever les couvertures avec un cerceau, afin d'éviter tout frottement.

'6" Gâteux. — Les aliénés gâteux, c'est-à-dire ceux qui laissent échapper involontairement l'urine et les matières fécales, exigent des soins tout spéciaux, si l'on veut prévenir la formation des excoriations et des eschares qui arrivent si promptement à mettre leur vie en danger.

Outre des soins de propreté minutieux, outre des lotions avec des liquides astringents, des applications fréquentes de poudres desséchantes, comme la poudre de riz ou la poudre de lycopode, on emploie avec avantage divers appareils qui atténuent les fâcheuses conséquences de cette infirmité, et surtout des urinoirs de formes diverses, de caoutchouc ou de gutta-percha. Comme il est difficile que, pour des malades privés d'intelligence et incapables d'exercer une surveillance

MAIICE. — MAL. MKNT. 14

MO A(^EMS MBCANlgihS.

exacte, CCS appareils leniplissent curiiplélemeiil le Imi ipiori se propose, ia confection des lits exige quelcjucs dispositions spéciales : qiiehjucs-uns ont à leur partit^ inférieure une sorte de tiroir où arrivent les urines el, les matières fécales après avoir traversé une ouverture pratiquée dans les matelas. Mais le plus souvent on se contente de faire coucher les g;\teux convenaldeiiient munis d'alèses sur des matelas de paille, de balle d'avoine, de zoslère, que l'on a soin de renouveler frécjuemment; ces diverses substances absorbent promptement l'urine, permettent la circulation de l'air, el sont d'un prix peu élevé. Au lieu d'en faire un matelas épais, il suffît quelquefois de les disposer en un coussin mince et très larye placé sous le siéi^e et séparé des matelas ordinaires par une toile imperméable ; le malade se trouve couché plus moUenyent, et les parties inférieures du lit sont suffisamment protégées. Enfin, le lit hydrostatique d'Arnott, qui consiste essentiellement en une étoffe imperméable reposant sur une masse liquide qui se prête à tous les mouvements el à toutes les saillies du corps, est pour les gâteux un excellent appareil, mais son prix très élevé empêchera toujours d'en généraliser l'usage.

Au lieu de recourir à ces moyens palliatifs trop souvent insuffisants, on a songé à empêcher, chez les paralytiques, les évacuations involontaires en les régularisant d'une manière artificielle. On sait qu'à l'état physiologique la défécation s'opère, en général, aux mêmes heures, et que cette fonction est, sous ce rapport, soumise plus que toute autre aux lois de l'habitude : or, en mettant deux fois par jour les paralvliques sur une garderobe où ils séjournent une demiheure ou trois quarts d'heure, les selles finissent par venir à heures fixes, et le lit ainsi que les vêtements sont beaucoup plus rarement souillés. 11 faut avoir soin en même temps de faire uriner le malade toutes les deux ou trois heures. A l'aide de ce moyen si simple, on parvient non pas à suppri-

AUEiNTS MÉCANIQUES. 211

nier les gâteux, mais ;i atténuer singulièrement les conséquences de leur infirmité, et, sous ce rapport, MM. Kenaudin, Moral (I), Arcliambault (2), Girard, ont obtenu d'excellents résultats.

Quant aux préparations de noix vomique employées à titre d'adjuvant par M. Girard (3) jusqu'à la dose de 2 centigrammes dissous dans -^0 grammes de sirop pour réveiller directement la contractilité des sphincters, je n'oserais en conseiller l'emploi chez les paralytique^. A faibles doses, elles n'ont aucune action; à doses plus élevées, elles risquent d'amener de graves accidents du côté de l'encéphale.

4" Agités. — Lorsque les malades sont violemment agités, on est quelquefois obligé de recourir à des moyens de contention qui leur enlèvent le libre usage de leurs mains et de leurs pieds. La camisole, les entraves, le fauteuil et le décubitus forcé sont les moyens le plus généralement mis en usage dans ce but spécial.

La camisole, faite de forte toile, lacée par derrière et munie de manches sans fin qui sont ensuite fixées autour du corps, doit être largement échancrée au niveau du cou et munie, sur les côtés, d'appendices destinés à lixer le malade sur un lit ou sur un fauteuil. Quand l'agitation est peu vive, la camisole peut être réduite à de simples manches réunies à la partie antérieure et qui dégagent presque entièrement le thorax, ou même à un manchon de cuir généralement usité dans les asiles d'Italie. Les entraves doivent être disposées de telle sorte qu'elles embrassent une surface étendue de la partie inférieure des jambes afin, de disséminer la pression : elles seront suffisamment garnies et assez longues pour permettre au malade de marcher <à petits pas. Quant aux fau-

(1) More!, Sur la possibilité d'améliorer le sort des gdleiix el d'en diminuer le nombre (Ann. méd.-psych., 1850, ]>. 72).

(2,1 Bulletin de l'Acad. de médecine, séance du 2'i juin 1851, l. XVI, p. 942. (3) Bulletin de l' Acad. de médecine, séance d\x 10 juin 1851.

212 AGENTS MKCANIOUKS.

Iciiils cl .iiiv lils <l(.'sliii(''s ;■( iiiaiiilt'iiir les aiiiU'-s, il> s«M'onl

solides et scellés aux murs ou ;iii itlanclici

KsI-il ii/'f-essaire de somiiellic au dcnihitus forer un malade doiil ra}j;italion est indomptable, on entoure le tronc d'inic camisole, on maintient les pieds avec des entraves, cl la camiside ainsi que les entraves sont fixées par des liens à des mortaises pratif|uées aux deux extrémités du lit. Il est même (pielquerois nécessaire de recouvrir les genoux d'une large bande de toile i)assant par-dessus les couvertures et fixée latéralement. Le décubilus lorcé est, d'une manière tj^énérale, un déploraUle moyen de contention. Il dispose aux eschares, irrite et latii^ue les malades, amène de la constipation, exalte les penchants erotiques, et lavorise singulièrement les complications viscérales. 11 ne faut l'employer que dans des cas exceptionnels, et ne jamais prolonger son emploi au delà de quelques heures; nous ferons cependant une exception pour les malades qui s'épuisent dans une agitation sans lin, se nourrissent mal, se refroidissent, et succomberaient debout si on les abandonnait à eux-mêmes : poui ceux-là, le repos forcé aulit est quelquefois un moyen de salut.

Je ne citerai que pour mémoire divers autres moyens mécaniques employés jadis dans le traitement de la folie. Darwin (1) imagina la première machine rotatoire, etconseiUa de l'aire tourner l'aliéné placé dans une couchette, la tête se trouvant à la circonférence et les pieds au centre du mouvement. Cox (2) employait un fauteuil suspendu par quatre cordes à un crochet mobile, auquel on a substitué plus tard un lauteuil de bois solide tournant sur un pivot. La rotation, soit verticale, soit horizontale, amène des syncopes avec pd- Icur de la face et ralentissement du pouls, des vomissements, des évacuations involontaires: c'était, disait-on, un puissant sédatif qui calmait les malades les plus agités, et provoquait

(1) Zoononiie. t. IV, p. ôU7.

(2) Cox, Pract. Obserc, Iraduct. de Reil, p. ià9.