MARCHE

science du temps, des lieux, des personnes et vivaient dans un monde imaginaire. Chez aucun d'eux il n'a constaté la suspension de l'activité intellectuelle : c'est en s'appuyant sur ces observations que M. Baillarger, niant la stupidité comme genre distinct de folie, l'a rattachée à la mélancolie.

La place que nous assignons ici à la stupidité indique assez que nous partageons cette conviction conforme à toutes les observations que nous avons recueillies; disons toutefois que, parmi les faits très nombreux de stupidité rapportés par les auteurs, il en est dans lesquels les convalescents affirment que, pendant leur état de maladie, ils ne pensaient à rien, ne désiraient rien, et vivaient dans une confusion d'idées complète. Ces faits sont trop nombreux et trop positifs pour pouvoir être niés, mais ils me paraissent insuffisants pour sépai'er la stupeur de la mélancolie. Peut-être, ainsi que l'a pensé M. Baillarger, peuvent-ils s'expliquer par l'oubli complet des idées qui ont préoccupé le malade pendant son délire, car on voit tous les jours des somnambules ignorer ce qui s'est passé pendant leur accès, et le même phénomène s'observe dans la manie suraiguë, alors que les sujets violemment excités ont perdu toute conscience de ce qui se passe autour d'eux. Et d'ailleurs, puisque nous avons admis une forme de mélancolie constituée uniquement par une légèi'e dépression sans délire, n'est-il pas rationnel d'attribuer à la même forme moibide un élal dans lequel la dépression existerait seule, mais à son degré le plus élevé, et allant jusqu'à l'anéantisse ment passager des facultés intellectuelles?

§ 6. — Marche.

La mélancolie, quelle que soit sa forme, peut être continue, rémittente ou intermittente. Que la maladie soit continue ou rémittente, on peut toujours, en l'envisageant dans son

•^-ÎH |»i: I.A MÉI.ANCOl.li:.

t'iisciiilili', lui ic« oniiaîtrc Irs trois périodes d'aujinuTit, dV'tat el de dôclin (juc nous avons déjà siL;nalées dans la manie, mais ces périodes sont difficiles à délimiter avec |)récision, cai- la marche des symptômes peut être modifiée incessam- MK'iit |iar une foule de circonstances (pii les aggravent ou les atténuent. C'est ainsi que les périodes menstruelles, la constipation, les froids excessifs, les chaleurs orageuses donnent plus d'intensité aux idées délirantes des mélancoliques, ou augmentent la dépression. Le matin, au réveil, les idées sombres, les pressentiments sinistres, l'inertie sont plus accentués; les mélancoliques sont eflrayés de la perspective d'une journée dont la longueur leur semble interminable; a mesure que la journée avance, ces symptômes s'améliorent, et quelquefois le soir les malades ne sont plus reconnaissables ; d'autres, au contraire, chez lesquels domine la panophohie, redoutent l'approche de la nuit et des ténèbres qui redoublent leurs visions et leurs terreurs. Lorsque les hallucinations se surajoutent au délire mélancolique, non-seulement elles lui donnent plus de gravité, mais encore elles rendent sa marche plus irrégulière et modifient fréquemment la direction des idées délirantes.

La stupeur elle-même, quelque profonde qu'elle soit, peut offrir des rémiltences. On voit, sans cause appréciable, ces malades se réveiller, revenir à eux tout en conservant leurs idées mélancoliques, et au bout de quelques heures, parfois même de plusieurs journées, retomber dans le même état d'inertie.

La mélancolie intermittente peut revenir sous forme d'accès apparaissant tous les ans, tous les six mois, tous les huit jours, tous les deux jours, ou même à des époques inégales variant selon chaque individu. Plus les périodes sont courtes, plus le ilébut et la guérison de l'accès sont brusques. A cette forme s'applique tout ce que nous avons dit plus haut sur l'intermilleucc dans la folie.

§ î. — Teriuînaisons.

La mélancolie, inênifi dans les cas les plus heureux, ne se termine guère par laf/uérison avant une quinzaine de jours, car ici l'on n'observe pas, comme dans la manie, ces accès passagers de délire qui cèdent au bout de vingt-quaire ou de quarante-huit heures; elle peut se prolonger pendant des mois et des années. La guérison s'opère presque toujours d'une manière lente et graduée, et est signalée par la diminution simultanée de la dépression et des idées délirantes. Les malades se laissent rassurer, prennent confiance dans ceux qui les entourent, et sortent peu à peu des pensées pénibles qui les obsèdent; leur activité physique et intellectuelle reparaît, quelquefois même elle dépasse la limite physiologique, et l'on voit pendant la convalescence de certains accès de mélancohe, les malades en proie à une surexcitation intellectuelle qui se calme avec le temps, mais qui exige de grands ménagements jusqu'au rétablissement du niveau normal.

Quand elle ne se termine pas parla guérison, la mélancohe peut passer h Y état chronique : s'il s'agit d'un cas où la stupeur est profonde, la même symptomatologie, c'est-à-dire le mutisme, l'inertie, l'immobilité, se prolonge pour ainsi dire indéfiniment ou avec des variations à peine sensibles. Si, au contraire, le délire mélancolique a été très actif, en devenant incurable il perd de son intensité, et se circonscrit dans un cercle restreint de conceptions maladives ; les idées de suicide s'éloignent, et même, à la longue, on ne retrouve plus que les traits effacés de la maladie primitive, jusqu'au moment où la démence se prononce.

La transformation de la mélancohe en manie rentre dans l'étude de la folie à double forme, et nous nous bornons ici à la mentionner.

330 DE LA MELANCULIE.

Enlin, la mélancolie peut so Icniiiiier par A/ inori : à l'clat aigu, les sujets succomheiil au relus d'ulimeuls el a ses conséquences : marasme, diai iliée, alïcctidns !^'ang:rénouses; au délire ai^u, ou à (pielcjue comiilii ali(m viscéiale. A l'état clironiciue, ce sont presque toujours des aileclions de l'abdomen, des pleurésies, des tubercules pulmonaires qui déterminent la mort. Ouant aux allections du foie et de la vésicule biliaire, qu'on a voulu regarder comme spéciales aux mélancoli(iues, c'est là une idée tbéorique imaginée en vue de la doctrine des anciens (jui considéiaient les altérations de l'appareil biliaire conime le [Mtint de départ de la mélancobe, mais qui n'est nullement coiilirmée par l'expérience.

A l'autopsie des mélancoliques, on ne trouve dans l'encéphale aucune lésion qui puisse être regardée comme la cause anatomique de la maladie : la distension des vaisseaux sanguins, l'inliltration des méninges, sont des lésions insignifiantes qui ne rendent pas compte des symptômes observés pendant la vie. Quant aux altérations organiques des viscères, à part celles qui peuvent être considérées comme le point de départ d'une mélancolie sympathique, elles n'ont pas d'autre valeur que celle d'une sinq)le coïncidence, et l'on comprend difficilement l'importance attribuée par Esquirol au déplacement du côlon transverse, que dans plusieurs cadavres de mélancohques il a trouvé oblique ou même perpendiculaire, son extrémité gauche se portant vers le pubis, et se cachant quelquefois derrière la symphyse.

Quant à la forme slupide de la mélancolie, on a essayé de rattacher son ensemble symptomatique, qui éveille assez volontiers l'idée d'une compression cérébrale, à un état particulier des circonvolutions qui seraient devenues œdémateuses et se trouveraient comprimées dans l'enveloppe inextensible de la dure-mère.

Et en effet, M. Étoc-Demazy qui a publié, sur ce sujet, un

travail bien connu (1), a trouvé chez plusieurs malades, ayant succombé en état de stupeur, le cerveau œdémateux et comprimé par le crâne ; au moment, dit-il, où on incise la dure-mère, les circonvolutions larges, aplaties, font hernie à travers les lèvres de l'incision, elles semblent plus volumineuses qu'à l'état normal, et sont séparées non plus par des sillons, mais par de simples lignes sinueuses. La substance des hémisphères, dit le même auteur, est humide, spongieuse, infiltrée de sérosité hmpide qu'une pression légère fait suinter en gouttes miliaiies à la surface de l'incision ; la couche corticale est d'un gris pâle, la substance médullaire d'un blanc mat; le cerveau, plus pesant, plus volumineux que dans l'état normal, placé sur sa voûte, ne se laisse pas aller, il reste fixe comme si sa densité était augmentée, et cependant si on l'incise, il présente au tranchant du scalpel beaucoup moins de résistance que dans l'état ordinaire ; il

semble alors que sa substance soit ramollie Au fond de

cha(iue incision, au sommet de l'angle formé par l'écartement de ses deux surfaces, on aperçoit des filaments blanchâtres passer transversalement de l'une à l'autre : ce sont des vaisseaux capillaires isolés par la sérosité de la pulpe nerveuse.

Les caractères assignés par M. Étoc-Demazy à l'œdème du cerveau manquent de précision et se basent plutôt sur des appréciations personnelles que sur des données scientifiques inattaquables, aussi est-il digne de remarque que depuis cet observateur distingué, ces résultats, pourtant dignes d'intérêt, n'ont été ni discutés ni confirmés. Dans un travail communiqué en 1S59 à la Société anatomique, j'ai prouvé par des expériences très précises faites à l'aide de la dessiccation et de la balance, que chez l'homme et chez plusieurs espèces animales la substance grise contenait plus

(1) De II siupidUé considcn'C chez les aliénés. 1838, p. M, li2.

5^ DK l..\ MKI.ANCiJl.lK.

(l'eau (SO pour iOO) (|iio la substance hiaiiclio (70 poui' l('O); et quo la substance cérébrale pouvait absorber 50 pour 100 de son poids de liquide. De plus, lorsque les membranes étaionl inlillrées de sérosité, j'ai constamment trouvé, surloul dans la substance grise, (pii est plus imniédialement en contact avec la sérosité épancbéc, une quantité d'eau plus considérable qu'à l'état normal : par exemple 85 ou Si) pour JOO. Mais ces données sont incomplètes, il reste à établir que chez les sujets ayant présenté pendant la vie les symptômes de la stupidité, et ayant succombé au milieu de ces symptômes, il existe bien réellement une augmentation de la quantité d'eau du parenchyme cérébral : or ce point non encore résolu laisse toujours planer des doutes sur l'existence de l'œdème cérébral comme cause de la stupeur, en sorte que, tout en regardant cette hypothèse comme ingénieuse et probable, nous ne pouvons encore affirmer sa réalité.

Le pronostic de la mélancolie, dépourvue de toute complication, est presque aussi favorable que celui delà manie, et dépend des conditions d'âge, de sexe, de durée, d'étiologie, dont nous avons déjà apprécié l'importance. La manie s'exaspère au printemps et s'améliore en automne; la mélancolie, au contraire, s'aggrave en automne et en hiver, tandis que le printemps est plus favorable à la disparition des idées tristes et au réveil des facultés intellectuelles. Ce qui aggrave le pronostic de la mélancolie, ce n'est pas tant la maladie en elle-même, que certains actes délirants qui en sont la conséquence : c'est ainsi que les idées de suicide font toujours courir aux sujets des chances de dangers dont il faut toujours savoir faire la part. Le refus d'aliments ou l'alimentation insulTisante peuvent entraîner directement la mort, et en tout cas amènent des diarrhées

colliquatives ou un état de marasme qui, tout en s'opposant à l'amélioration de l'état intellectuel, donne à la moindre complication viscérale une gravité inaccoutumée. Nous n'avons d'ailleurs aucune statistique assez sûre pour établir avec quelque rigueur la proportion des guérisons.

^9. — Diagno!«tic.

Il peut, au premier abord, paraître singulier de chercher à établir le diagnostic différentiel de la mélancolie et de la fièvre typhoïde, cependant ces deux affections offrent entre elles plus d'une affinité. Voyez les sujets atteints de fièvre typhoïde à forme adynamique : le faciès innnobile, sans expression, offre un aspect particulier qui rappelle la stupeur mélancolique : les réponses sont articulées lentement, d'un ton traînant et monotone, le malade semble chercher les idées qui n'arrivent que difficilement, la langue est tirée avec peine et est souvent tremblante, les mouvements sont lents et embarrassés, et l'innervation tout entière se fait avec moins de précision et de netteté; il y a là bien évidemment un élément pathologique commun aux deux maladies.

Dans un travail traitant de la double influence de la fièvre typhoïde sur la production de l'aHénation mentale et sur sa guérison, le docteur Schlager (1) insiste sur l'analogie qui existe entre certaines formes de fièvre typhoïde et la mélancolie ; dans des cas apparents de mélancolie aiguë terminés par la mort, ajoute l'auteur, l'autopsie a révélé des altérations typhiques très avancées dans le tube intestinal et les glandes mésentériques. L'auteur cite deux observations de ce genre, la mort eut lieu au treizième et au dix-septième jour. C'est surtout, d'après lui, la forme de typhus appelée en Allemagne typhus ambulatorius qui peut être conf(jndue avec la folie.

(1) GaseUcdcs hôpVaur, G février 1858.

Vi/l \)F. I.A MKI.ANCOLIE.

11 existe en cllet certains cas de (ièvro t\|)lii)ï(Je lalenlô pendant lesquels les malades, sans ahandonner complètement leurs occupations, sans avoii' conseience de leur étal maladif, sans oflVir du côté du tube di}>estirdes symptômes bien tranchés, présentent de la (ièvie, de l'hébétujle, parfois même un peu d'éi;arenieiit dans les idées, et ne preiment le lit (jue très tardivement : la mélancolie avec stupeur peut au début ollVir avec cet état d'autant plus d'analogie que son délire peut être vai'ue et très peu accentué, qu'une certaine accélération du pouls peut en imposer pour la lièvre, et que le refus d'aliments rend la mu(pieuse de la bouche et de la langue sèche, poisseuse et chargée d'enduits. Mais au bout de peu de jours, la j)ersistance de l'état fél)rile, la chaleur de la peau, la bronchite, la diarihée, les taches rosées lenticulaires, indiqueront bien vite une dothiénentèrie, tandisque la constipation, la netteté de la langue, la fraîcheur de la peau, l'absence de bronchite et de taches rosées, ainsi que la prédominance manifeste des accidents cérébraux révéleront l'existence de la stupeur mélancolique.

Le diagnostic s'accompagne d'obstacles plus sérieux dans les cas de mélancolie puerpérale : alors, en effet, on observe fréquemment des frissons, de la fièvre, de la sécheresse de la langue, de la douleur abdominale, symptômes liés à l'état puerpéral qui, venant se surajouter à l'expression étonnée des traits et au délire, peuvent faire croire à une fièvre typhoïde commençante : j'ai vu plusieurs fois des erreurs de ce genre commises paroles médecins les plus instruits. Il est inutile de revenir ici sur les éléments qui servent de base au diagnostic, disons seulement que dans les cas douteux il sera bon de suspendre son jngement et d'attendre le développement naturel des symj)tômos.

Lorsque la mélancolie passe à la démence, on le reconnaît sans peine à l'alTaiblissemenl de la mémoire, à la dissociation des idées délirantes qui perdent peu leur cohérence et leur

TRAITEMENT. "^sS

suite ; une seule variété de mélancolie peut donner naissance à tle sérieuses difficultés do diagnostic, je veux parler des cas de stupeur qui résistant à tous les moyens de traitement, finissent par devenir incurables. Alors, en effet, la mémoire s'affaiblit, le délire perd de son intensité, l'intelligence se désorganise, mais en silence et sans que l'apparence extérieure des malades subisse de grandes modifications, car ils restent immobiles, inertes, et il est fort difficile de leur arracher quelque manifestation délirante : le médecin en est réduit à supposer la démence, en se basant sur la durée déjà longue de la maladie, et à attendre, pour poser son diagnostic; avec certitude, que l'activité ait en partie reparu : on s'aperçoit bien vite, quelque incomplet que soit le réveil, que les malades ne montrent ni curiosité ni étonnement, ([u'ils ne cherchent pas à se rendre compte ni de l'endroit où ils se trouvent, ni de ce qui s'est passé pendant leur sommeil intellectuel. Leurs idées sont peu suivies, peu logiques, et l'affaiblissement de l'intelligence n'est plus douteux.

Nous établirons plus loin le diagnostic différentiel de la mélancolie avec la monomanie et la paralysie générale.

§ lO. — Traitement.

Le traitement de la mélancolie comprend deux sortes de moyens thérapeutiques :

1" Ceux qui répondent aux indications tirées du trouble de chaque fonction de l'économie chez les mélancoliques;

2" Ceux qui ont pour but de combattre directement la dépression.

1" Les mélancoliques et surtout ceux qui sont en stupeur offrent quelquefois une tendance aux congestions passives qui peut nécessiter l'emploi des émissions sanguines; c'est ainsi que chez certains individus sujets aux hémorrhoïdes,

336 Di: I.\ MÉLANCOLIE.

cho/ les lomiMcs, lorsqu'il y a relard ou suppressiuii dans la menslrualiou, une émission sanguine pratiquée à l'anus, aux extrémités inférieures et à la nuiiue, diminue la houHissure de la lace, l'injection des conjunctivcs, la teinte violacée du nez et des lèvres, et améliore notablement l'état de stupeur; il ne faut d'ailleurs user de ce moyen qu'avec une grande réserve et principalement au début de la maladie ; plus lard, en eiïet, il se produit sous l'influence de raffaiblissement de toutes les fonctions, un véritable état d'anémie (jui se traduit, à son degré le plus élevé, par des bruits de souffle au cœur et dans les gros vaisseaux; à un moindre degré, par de l'anbélation, de la pâleur des muqueuses et la petitesse du pouls. Or, on voit des cas dans lesquels ont été épuisés inutilement tous les révulsifs et tous les stimulants, s'amender rapidement sous l'influence des ferrugineux, d'une médication tonique et reconstituante et d'une bonne nourriture. 11 va sans dire que la résistance opposée par certains malades à toute alimentation doit êlre énergiquemenl combattue, car la diète exaspère le délire et rend illusoire toute médication tonique.

La constipation, la lenteur des digestions, l'inappétence sont encore des symptômes qui doivent attirer l'attention. L'emploi régulier des purgatifs et surtout des purgatifs aloétiques et résineux est un moyen thérapeutique des plus utiles; non-seulement il augmente l'appétit, facilite les digestions et les évacuations alvines, mais encore il congestionne la muqueuse rectale et exerce sur les vaisseaux du cerveau une action déplélive très manifeste. Les lavements froids ou purgatifs administrés chaque malin ont l'avantage de ménager la susceptibilité de l'estomac, tout en exerçant sur l'intestin une action stimulante, ils préviennent ces accumulations de malièies fécales qui se produisent si facilement chez les mélancoliques.

2° Les movens destinés à combattre la dépression chez les

mélancoliques sont aussi nombreux que variés, et nous pourrions énumérerici tous les stimulants extérieurs ou intérieurs que possède la matière médicale. A côté de l'opium, dont nous avons déjà précisé les indications (voy. p. 192), des boissons alcooliques ou fortement aromatisées, de l'éther, du café à haute dose, citons quelques agents extérieurs qui sont d'un emploi quotidien.

Les pratiques hydrothérapiqucs, fiictions avec le drap mouillé, lotions, afTusions, douches, bains de pluie, employées graduellement et suivies d'une bonne réaction, raniment la sensibilité et la circulation de la peau, augmentent sa chaleur et donnent une nouvelle activité à ses sécrétions. En outre, l'eau froide agit indirectement, mais avec non moins de succès, sur les fonctions digestives, elle augmente l'énergie de la digestion stomachale et même diminue la constipation.

Je n'ai pas à rappeler ici toutes les précautions recommandées, et à juste titre, dans l'application des moyens hydrothérapiqucs. Il faut toutefois insister sur la nécessité de surveiller très attentivement la réaction chez les mélancoliques, et ne pas oubher que cette réaction, qui sans doute est aidée puissamment par les frictions sèches, l'exercice, l'enveloppement dans des couvertures de laine, trouve avant tout son point de départ dans les forces propres du sujet : or, un individu déprimé, plongé dans la stupeur, mangeant très p€u, est souvent incapable de réagir, et si l'on n'y prend garde, peut succomber à quelque congestion viscérale après une douche ou une affusion trop énergique.

A côté de l'hydrothérapie, signalons les révulsifs et surtout le séton et le vésicatoire. Le séton à la nuque est un puissant exutoire, mais il amène avec lui une suppuration qui peut devenir abondante et affaiblir les sujets outre mesure. Le vésicatoire n'a pas les mêmes inconvénients, il fait un appel plus direct à la sensibilité, détermine des perles moins abon-

MARGî. — MAL. MKNT. 22

.1.18 DK LA MÉLANCOLIE.

(lanlGs, et doit même être envisagé romiiie un .ip;enl de révulsion morale qui occupe et détourne rattention. Le vésiealoire volant, renouvelé fiéquemmcnt, appliqué sur lie larges surfaces, est donc un moyen l'oit uiilc dans Ifs cas rebelles, mais il ne faut pas croire que son action soit infaillible; j'ai vu parfois, la surface dénudée tellement aneslbésiée , (|ue l'action locale pouvait être regardée connue nulle, et qu'il fallait recourir à une série d'autres moyens.

L'urlicalion peut être encore employée à litre d'agent révulsif: en llagellanl tout le corps avec une poignée d'orties, j'ai obtenu une éruption qui, dès la seconde ou la troisième séance, était le siège d'un prurit très intense, el (pii, dans tous les cas, a réagi favorablement surle réveil des fonctions nerveuses. L'électricité peut être rationnellement mise en usage pour obtenir le même résultat, car elle excite la peau et réveille la douleur ; comme il s'agit moins d'agir sur les mu>cles et les parties profondes que sur la péripliérie du système nerveux, il faut se servir du balai électrique et des excitateurs secs plutôt que des éponges, mouillées qui permettent au courant de traverser la peau pour s'épuiser dans les muscles. Les séances pourront être prolongées, mais il sera inutile de donner au courant une grande force; mieux vaut une excitation modérée, mais longtemps soutenue, et sous ce rapport, certains appareils, comme les chaînes dites électriques, offrent quelques avantages que j'ai élé à même de constater.

Quant aux moyens moraux de traitement, ils consistent avant tout dans l'isolement, une surveillance incessante de jour cl de nuit, lorscpiVin soupçonne des idées de suicide, et un calme moral complet : les voyages, les distractions, les spectacles, avec lesquels on tourmente trop souvent les mélancoliques, devront être défendus pendant la période aiguë de l'affection, ciir ils no font que redoubler l'agitation et