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un faux pas que l'on ne peut saisir qu'avec une grande habitude et à l'aide d'une oreille exercée ; tantôt les syllabes sont prononcées sans beaucoup d'hésitation, mais lentement, avec eftbrt, et elles sont comme scandées; à un degré plus avancé, il existe un véritable bégaye ment, qui ne fait que s'accentuer davantage quand la maladie fait des progrès, et qui possède une valeur sémiologique de premier ordre, puisqu'à lui seul et avant tout examen , lorsqu'il est nettement accusé, il permet de reconnaître la paralysie générale. L'embarras de la parole s'accompagne d'un tremblement particulier delà langue que l'on ne peut bien constater qu'en la faisant tirer fortement, et pendant quelques secondes, hors de la bouche ; on voit alors qu'elle ne peut un seul instant garder une immobilité complète, et l'on perçoit à sa surface des mouvements vermiculaires dus à la contraclion irrégulière de ses muscles intrinsèques. L'examen de la langue, pratiqué de cette façon, doit être d'autant moins négligé que l'effort exercé par le malade pour maintenir la bouche ouverte rend infiniment plus sensible le tremblement des muscles des lèvres et de la face.

L'embarras de la parole devient plus marqué sous l'influence d'une vive émotion, après le repas, pendant les époques menstruelles. Chez quelques sujets il augmente pendant les moments d'agitation, chez d'autres au contraire il devient alors moins apparent; aussi est-il nécessaire, pour avoir sur ce point une appréciation exacte, de faire un examen réitéré en choisissant son moment. Il faut savoir encore que ce symptôme, insensible au début d'une conversation, peut ne devenir évident qu'au bout de plusieurs minutes, quand le malade éprouve un commencement de fatigue, ou lorsqu'on lui donne à lire à haute voix d'assez longs passages contenant des mots compliqués, difficiles à prononcer et débutant par des consonnes. En n'oubliant aucune de ces précautions, il est bien rare qu'on n'arrive pas à con-

'y^li T)E l.\ PAHALYSIE (-KNÉRALK.

slatiM- r<'iiibarias de la pai'ole loisiiu'il cxislc réelloiiioiit.

Enfin dans quelques cas, au lieu de la dinicullé dans l'articulation des sons, on observe certains mouvements auloniali(|ues des muscles de la bouche et de la mâchoiic (jui ont une égale valeur séniiologicjue : les malades mâchonnent incessamment, ou bien ils se livrent à de continuels mouvements de dégustation, symptôme sur lequel Strambio avait déjà insisté en traitant de la paralysie générale chez les pellagreux. Quant au grincement des dents qui est si ■caractéristicjue, il se rencontre en général à une période plus avancée.

V inégalité des pupilles au début de la paralysie générale est une lésion de la motilité sur laquelle M. Baillarger a appelé le premier l'attention (1), et qui, dans les cas douteux, ne manque pas d'importance. Cette inégalité tient, d'après cet auteur, à la dilatation anormale d'une des deux pupilles qui ne se contracte plus en présence de la lumière comme à l'état physiologique, et s'explique par la prédominance des lésions organiques dans l'un des deux hémisphères. A diverses reprises, j'ai constaté (jue cette inégaUté pouvait aussi dépendre, non de la paralysie de l'une des deux pupilles, mais bien de la constriction exagérée de l'autre qui reste immobile et fortement contractée, même lorsqu'on la place dans l'obscurité. J'ai même rencontré chez (juelques paralytiques une constriction exagérée et permanente des deux pupilles à la ibis.

Le docteur Austin a cherché à établir un rapport constant entre l'état des pupilles et la nature du délire paralytique; selon lui, les altérations de la pupille gauche correspondent à l'excitation maniaque et au délire ambitieux ; les altérations de la pupille droite indiquent un délire général mélancolique; le délire est mixte quand les deux pupilles sont

(1) Gasettedes hopUaux, l'\ mai IbôO, page 225.

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également atteintes, et nul quand les deux yeux sont également et légèrement affectés (1) : ce sont là des vues ingénieuses dont la valeur n'est pas encore bien établie.

Outre l'inégalité pupillaire qu'il a constatée dans plus de la moitié des cas, M. Moreau(2) a observé chez les deux tiers des paralytiques une convexité plus marquée du globe oculaire, dont la sclérotique est bleuâtre, et une conformation bizarre des sourcils qui, bien marqués en général et nettement séparés aux extrémités internes, ont été trouvés cinquante fois sur cent, abandonnant l'arcade vers la partie moyenne, pour se" relever sur le front ou retomber sur les yeux en frisant à la manière d'une moustache ; les cils sont en général très longs à la paupière supérieure.

A ces anomalies se rattachent certains troubles fonctionnels de l'appareil oculaire qui, dans des cas peu nombreux, sont une des premières manifestations de la maladie. J'ai vu cinq ou six fois un affaiblissement progressif de la vue allant jusqu'à la cécité complète, ou bien du strabisme, de la paralysie de la paupière supérieure, que l'on prenait tout d'abord pour des maladies essentielles, résister à tous les moyens de traitement et s'accompagner, au bout d'un temps plus ou moins long, d'embarras de la parole et des autres symptôm.es de la paralysie générale.

Des altérations de la motilité s'observent, quoique peu sensibles encore à cette période, dans les membres inférieurs et dans les membres supérieurs : les malades font des courses, fort longues et peuvent, en un moment donné, déployer une grande énergie musculaire, mais ils dirigent moins bien leurs jambes, marchent vite, sans pouvoir modérer leur allure, et sont comme entraînés par le poids de leur propre corps. En marchant ils écartent les jambes, se tiennent cambrés comme s'ils avaient un tour de reins, tombent pesamment

(i) ,4)1". màt.-psychol., avril 1862.

(2) Union médicale, 2 juillet 1853.

h'I^ ]W. I A PARALYSIE fiÉNÉRALE.

d'un pied sur l'autre et les lèvent à peine : aussi trr^buchentils i'aciloment sur un terrain inéi^al. Si au milieu de leur course on les appelle pour les l'aire rctniu'ner bruscpiement, ils s'ari'ètent en chancelant, tt oscillciil (pudques secondes avant de pouvoir changer de direction.

D'après M. Ihiherl Roilrigues (1), la [taralysie envahirait les extrémités supérieures avant que les jambes ne soient atteintes, mais rien ne prouve la vérité de cette assertion. Ce qui parait plus probable, c'est que toutes les extrémités sont prises simultanément; si la paralysie se manifeste d'une manière plus sensible aux membres iiilerieurs, c'est en raison de leurs fonctions spéciales qui exigent plus d'énergie ; mais, lorsque les malades appartiennent à des professions nécessitant une grande précision dans les mouvements du bras, avant même que la démarche ne soit sensiblement gênée, ils deviennent incapables de travailler. J'ai vu plusieurs fois des dessinateurs, des graveurs, présenter comme symptôme initial un tremblement des mains, une incertitude dans les mouvements, qui les forçaient à abandonner leur travail au sujet duquel ils recevaient des reproches incessants, sans qu'ils eussent conscience de l'imperfection de leurs œuvres.

Les troubles de la sensibilité, observés à cette première période, ont un peu moins d'importance; ils méritent néanmoins d'être mentionnés. Déjà nous avons parlé de ratïaiblissement de la vue que l'on observe dans quelques cas exceptionnels. En outre, M. de Crozant, dans sa thèse ('2), a signalé mie anesthésie générale presque complète, existant dès le début de la paralysie générale, et précédant même les troubles de la motilité : j'ai eu l'occasion de vérifier plusieurs fois l'exactitude de ces assertions. Cette anesthésie

(1) H. R. De la paralysie ç/rnérale chez les alicnés. (Extrait de la Revue médic, t. II, 1838, p 7.)

(2) Voy. Ann. méd.-psychoL, 1846, p. 132-

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n'existe que d'une manière passagère et disparaît dès que les troubles de la motilité sont plus accentués, pour reparaître plus tard à la dernière période de la maladie.

2" Variété mélancolique. — A côté de la forme expansive du début de la paralysie générale, signalons la variété mélancolique qui fait avec la précédente un contraste si frappant (1). M. Calmeil et plusieurs auteurs avaient déjà remarqué qu'en explorant avec soin les antécédents des paralytiques observés dans les asiles , on constatait chez eux l'existence d'un stade mélancolique quelquefois assez court, parfois aussi très prolongé. Les malades se croient ruinés, perdus, déshonorés; on les a volés; ils ont commis des crimes ; ils sont destinés à la prison et à la guillotine, et des idées de suicide, suivies quelquefois de tentatives d'exécution, se développent dans leur esprit; ils offrent, en un mot, cet ensemble de conceptions et d'actes délirants qui constituent le délire mélancolique. Souvent, et ce fait m'a vivement frappé, au milieu même des idées fausses les plus dépressives, on voit se glisser des idées de grandeur et de richesses qui ne se manifestent qu'à intervalles irréguliers et d'une manière passagère, que les malades oublient un instant après les avoir énoncées, et qui contrastent singulièrement avec leur attitude et leurs lamentations. Chez ces sujets, la dépression mélancolique peut aller jusqu'à la stupeur ; ils restent incapables d'agir, muets, immobiles, refusant tout aliment, se laissant tomber dès qu'on les soulève et qu'on essaye de les faire marcher, et ayant jusqu'à un certain point conscience de leur anéantissement physique et moral.

Le délire mélancolique peut s'associer à des idées hypochondriaques qui lui comnmniquent alors une physionomie particulière. Non-seulement les malades sont tristes, abattus, mais encore ils ressentent en eux un malaise vague et

(1) l)ictio:nuiire eu ;>0 vol., l. \XII1, p. l'iO.

/l*28 DK I.A l'ARALVSli: (jÉNÉRALE.

^('iK'ial qui >e li;i(Iiiil p.'ir la « raiiitc de inoiirir, |»ar dos invocciii allons hi/anes sur la manière dont leurs fonctions or};aniques s'exéculent. Ils lépèlent qu'ils ne peuvent ni avaler, ni uriner, ni aller à la selle; que leurs intestins et tous leurs conduits naturels sont bouchés; qu'ils n'ont plus de gorge, j)lus d'estomac, jdus de ventre. Cette forme de délire, sur laijuelle M. Baillarger a récemment insisté, est loin d'être spécialf^ à la paralysie générale et n'a de valeur, au point de vue du diagnostic, que lorsqu'elle est associée à des troubles de la molilité.

Le délire mélancoli(]uc on liypochondria(pie, ainsi que la stupeur etle penchant au suicide, peuvent se prolonger pendant des mois entiers; je les ai même vus persister jusqu'à une période avancée de la paralysie générale et ne faire place que très tardivement aux idées ambitieuses ou à un état anormal de satisfaction et de bien-être. L'expérience prouve d'ailleurs que cette variété de début est fort grave et qu'elle accélère souvent la marche fatale de la maladie. La dépression mélancolique, le refus d'aliments, venant s'ajouter aux autres symptômes de la paralysie générale, il en résulte des troubles profonds de la nutrition, de l'amaigrissement, de la tendance aux eschares et un état adynamique promptemenl mortel.

Disons tout de suite que, dans tousles cas de celte nature, les conceptions délirantes, mélancoliques ou hypochondriaques, sont tellement accentuées qu'au début elles masquent tous les autres symptômes, et apportent dans le diagnostic de la paralysie générale des difficultés très sérieuses que nous chercherons plus tard à lever. En tout cas, il ne faut pas oublier que l'embarras de la parole, l'inégalité des pupilles et tous les troubles de la locomotion existent ici comme dans tous les autres cas, mais avec des nuances variables, et qu'en remontant assez haut dans les antécédents du malade, on retrouve presque toujours un affaiblissement de la mémoire