ANATOMIE PATHOLOGIQUE

peul-élre lorl iiiipoitautes de la couche cuilicale oui nu passer inaperçues. Si d'ailleurs à ces faits très rares et considérés comme exceptionnels par ceux-là mêmes qui les ont publiés, on oppose l'immense majorité des résultats obtenus par l'expérience de chaque jour; si l'on songe que M. Calmeil, à quelque degré de la maladie qu'il ait étudié le cerveau d'un paralytique, y a retrouvé invariablement les modiiications histologiques les plus accentuées, on arrivera sans peine à cette conclusion que les lésions de la couche corticale et les adhérences des méninges, telles que nous les avons décrites, se rattachent à la paralysie générale aussi intimement que les lésions des plaques de Peyer à la fièvre typhoïde.

Peut-on, de l'examen des lésions anatomiques, déduire la nature intime de la maladie ? M. Parchappe regarde le ramoUissement de la couche corticale comme le résultat d'un état inflammatoire. M. Calmeil a renoncé à la qualification de paralysie généiale des ahénés pour adopter celle de périencéphalite chronique diffuse, convaincu que la nature inflammatoire des aUérations microscopiques qu'il a constatées ne saurait être mise en doute. Il se fonde sur la turgescence vasculaire du début, sur l'exsudation d'un plasma fibrineux qui s'organise plus tard en globules plastiques comme dans tous les milieux enflammés. Malgré l'autorité de ce médecin éminent, j'éprouve quelques scrupules en face d'une opinion aussi nettement alTn^mativc. Gomment se fait-il qu'une inflammation ne se termine jamais par suppuration, qu'elle se prolonge pendant deux années, trois années et même plus? La marche de la maladie et l'aspect de ses lésions me porteraient plutôt à admettre l'idée d'une congestion chronique avec exsudation, et, comme le dit M. Calmeil lui-même, « il nous a toujours paru que les périencéphalites chroniques diffuses, peu intenses, et qui s'annonçaient avec un caractère très marqué de simphciléj

'i(kS I)i; i.a I'Ahai-ymk (ji:iNi':i;Ai.i;.

tciiaicnl bien |»liis i\c la congestion inllammaluirc chroiiicjue accoiiipagnéc d'cxlravasation ou séreuse ou séro-fibrineuse pL'u ricbc en fibrine, (jue de la congestion avec extravasation (l'une (inantilé notable tie plasma fibiineux. »

55 9. — Fréquence.

Si je suis porté à rejeter comme très douteuse l'idée d'une auL^mentation dans le nombre absolu des aliénés, je croirais volontiers à une augmentation relative dans le nombre des paralytiques. Il faudrait, i)Our justifier cette assertion, des statistiques comparatives qui malheureusement font défaut, et qui devraient avant tout être basées sur un diagnostic rigoureux ; mais je la donne comme le résultat de l'impression de plus d'un médecin. « Ce n'est plus, dit M. Calmeil, dans la proportion d'un quinzième, qui me paraissait déjà considérable autrefois, mais bien clans la proportion d'un quart à un tiers que les cas d'encéphalite chronique diffuse, se comptent parmi les hommes qui entrent chaque jour dans les asiles d'aliénés de nos grandes villes. Il en est à peu près de même d'après les renseignements que j'ai pu recueillir dans la plupart des grands établissements d'Angleterre. »

Des statistiques qui me sont personnelles me porteraient à élever encore le chiffre proportionnel indiqué par M, Calmeil et à admettre que le nombre des paralytiques égale presque chez les hommes la moitié des admissions, en ne tenant pas compte des idiots et des épileptiques. 11 faut, dans cette augmentation du nombre des paralytiques, faire la j)art de la précision plus grande apportée maintenant dans le diagnostic; mais si l'augmentation, malgré cette déduction, reste incontestable et absolue, comme je serais disposé à le croire, où trouver la cause de cette substitution d'une forme de folie à une autre? Comment la folie paralytique avec les lésions organiques qui l'accompagnent, avec celle congestion chronique, ces produits d'exsudation qui altèrent

si profondément le tissu cérébral, et amènent la mort on un temps déterminé, a-t-elle pris la place de ces formes qui ne laissent après elles aucune lésion organique constante? Ici nous entrons dans le champ de l'hypothèse. Les uns accusent l'activité fiévreuse du travail intellectuel dans les temps modernes, activité qui use plus promptement l'organisme et le rend moins capable de résistance ; mais on ne saurait accepter sans preuves rigoureuses cette explication banale que l'on applique à tout. Les autres, frappés surtout de la congestion chronique de l'encéphale, incriminent la réaction qui s'est opérée contre les doctrines de Broussais, et la singulière diminution qui s'est opérée dans la pratique des émissions sanguines, pure supposition dont on ne doit pas exagérer la valeur et qui ne change rien à l'importance du fait observé.

§ iO. — Causes.

Les causes de la paralysie générale, tout en se rattachant intimement aux causes générales delà fohe, offrent des particularités dignes d'intérêt.

\° Causes prédisposantes.

Parmi les causes prédisposantes Y hérédité ionc un grand rôle, et M. Calmeil est peut-être encore au-dessous de la vérité en disant qu'on la rencontre dans un tiers des cas. La folie et la paralysie générale sont bien d'ailleurs deux rameaux d'une même famille, car parmi les parents de paralytiques, on rencontre indifféremment non-seulement des paralytiques, mais encore des maniaques, des mélancoliques, des monomaniaques ou des épileptiques qui se succèdent d'une génération à l'autre en se transmettant des aptitudes au fond identiques : il est curieux néanmoins de voir ces dispositions se traduire chez les unspar de simples névroses, chez les autres par une lésion organique constante du système nerveux.

/|70 DK I.A TARALYSIK r.KNKnAI.K.

I.e fiexf iiillun singulièrement sur la prodnction de la maladie; très fréquente chez l'homme, ollo est relativement assez rare chez la femme. Sur 80 cas de j7aralysie gf^nérale recueillis par M. Parchappe, 70 ont été rencontrés chez l'homme et 16 seulement dans le sexe féminin. En résumant les observations contenues dans le livre de M. Calmeil, on trouve que sur 82 faits, 73 ont été fournis par des homm'es, et 0 par des femmes, en sorte que sur un nombre donné de paralytiques, un sixième seulement est fourni [)ar le sexe féminin. Celte différence tient très probablement aux mœurs plus régulières et plus rangées des femmes; chez elles les travaux intellectuels excessifs sont plus rares, elles se laissent moins aller aux excès de toute nature auxquels l'homme est exposé, et abusent moins de la vie : ce qui le prouve, c'est que la classe des filles publiques fournit à elle seule un grand nombre de paralytiques; c'est encore que dans la classe aisée, où la femme mène une vie sobre, se trouve à l'abri de fatigues corporelles excessives et des préoccupalions d'affaires, la proportion de la paralysie générale est encore moindre que dans les asiles réservés aux indigents. Il résulte pour moi d'une statistique faite dans un établissement privé que les femmes fournissent à peine un douzième des cas de paralysie générale.

L'influence de Vàge mérite une mention spéciale. Sur 82 faits observés par M. Calmeil, 2/i malades avaient de 40 à hh ans ; 20 de 35 à AO ans ; 15 de 45 à 50 ; 9 de 30 à 35. Les autres faits, au nombre de 14, ont été rencontrés au-dessus de 45 ans et au-dessous de 30. M. Calmeil n'a jamais observé la maladie avant 22 ans; elle est rare encore de 23 à 26 ans, et ne commence à être frécjuente qu'à partir de 30 ans. Dans la vieillesse elle est remplacée par des ramollissements plus ou moins étendus s'accompagnant de la démence dite sénile. En prenant l'âge moyen des <rois séries de faits rapportés par M. Parchappe, j'ai trouvé pour

CAUSES OCCASIOiNNELLES. A71

los hommes hh ans et li'2 ans pour les femmes. 300 faits reciieiliis dans mon service de Bicêtre se répartissent, quant aux âges, delà nianière suivante : de 26" à 30 ans, 22 cas; de 31 à 35 ans, 55 cas ; de 36 à ^0 ans, 67 cas; de 41 à lib ans, 56 cas; de Zi6 à 50 ans, lili cas; de 51 à 55 ans 24 cas; de 56 à 60 ans, 25 cas ; de 61 cà 65 ans, 3 cas; de 66 à 70 ans, h cas.

En résumé, c'est de 35 à 45 ans que la paralysie générale se rencontre le plus communément.

On a dit que les climats exerçaient une action réelle sur le développement de la maladie, et qu'elle était rare dans les pays méridionaux. J'ai la conviction que ces différences tiennent presque uniquement à des erreurs de diagnostic. Beaucoup de médecins étrangers, et des plus instruits, méconnaissent la paralysie générale là où nous n'hésitons pas à l'affirmer, et ne consentent à l'admettre que lorsque la maladie est franchement entrée dans sa seconde période : il en résulte, au point de vue de la statistique, des différences de nombre considérables, dont j'ai reconnu plus d'une fois la cause en visitant des asiles étrangers ; Là je pouvais sans peine reconnaître les symptômes paralytiques chez des sujets considérés simplement comme aliénés.

2° Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles de Vordre moral, nous devons principalement signaler les travaux inteUectueh excessifs : c'est ainsi que, dans les asiles, les professions à travaux intellectuels donnent relativement un bien plus grand nombre de paralytiques que les professions à travaux manuels. Il résulte d'une statistique dressée avec le plus grand soin à Bicêtre par M. Contesse, interne de mon service, que sur une série de 300 paralytiques on en trouve 116 avec des professions à travaux intellectuels, c'està-dire 38 pour 100, et 184 sur 300, c'est-à-dire 61

/|72 m: i.\ l'vr.ALvsir. )iKM':ii\i.r.

|i(»iir lot) ;i\aiil iIl'S iirulessious à liav;iu.\ ni.imn-l.s. Or, uiu' st'i'ie de 300 malades iilteinls de délire nuii puiahliqui.' donne les cliifîres suivaiils : 50 sur 300, c'csl-à-dire JO pour 100 appartenant aux professions intellectuelles; 250 sur 300 , c'est-à-dire 83 pour 100 pour les professions manuelles. Ainsi, les professions intellectuelles, moins nomhrenses dans les hôpitaux que les professions manuelles, donnent un chifl're de 15 pour 100 dans les cas de délire non paralytique et une proportion plus que double , 3S pour 100 dans les cas de paralysie générale.

A côté des fatigues intellectuelles excessives viennent les chagrins, la jalousie, l'orgueil, une ambition excessive appuyée sur des capacités intellectuelles insuffisantes, la misère, les privations et souvent la réunion de ces diverses influences.

Les causes physiques sont les coups et les chutes sur la tête, l'iniluence fâcheuse de certaines professions qui tendent à congestionner le cerveau; les individus qui vivent immobiles dans des espaces étroits et mal aérés, les cuisiniers qui sont sans cesse exposés à une température élevée et aux émanations des gaz résultant de la combustion, fournissent une assez grande proportion de paralytiques. Il en est de même des individus ayant de la tendance à la pléthore et aux congestions, surtout lorsqu'un flux sanguin comme le flux hémorrhoïdaire vient à se supprimer brusquement chez eux. On a noté, et j'ai moi-même constaté, une certaine fréquence des maladies du co?ur et surtout de l'hypertrophie du ventricule gauche chez les paralytiques généraux : l'impulsion du sang vers les carotides et le cerveau étant plus vive, il en résulterait un état congestif de l'encéphale prédisposant singulièrement à ses diverses altérations : cette influence, quoique un peu exagérée par quelques auteurs, me paraît incontestable.

Je me contente de mentionner Vérysipèle do la face et du

CALSKS OCCASIONNELLKS. /|73

cuir chevelu qui agirait égalenienl en pruvoquanl l'afïluxdu sang vers le cerveau (1).

Une lésion antérieure du cerveau, comme \ apoplexie ou le ramollissement, peut devenir le point de départ d'une paralysie générale ; la lésion d'abord circonscrite aux centres nerveux s'étend consécutivement à la couche corticale, et sur une hémiplégie incomplète de date ancienne, viennent s'implanter tous les symptômes de la folie paralytique; dans ces cas, en même temps que la cicatrice centrale, on trouve à l'autopsie le ramollissement de la couche corticale avec adhérence aux méninges.

La pellagre a été signalée comme cause de la folie paralytique; généralisant outre mesure quelques faits observés par lui, M. Baillarger a cru pouvoir atTirmer que la paralysie pellagreuse n'était pas autre chose que la paralysie générale des aliénés, et n'en différait ni par les symptômes, ni par la marche, ni par les lésions anatomiques; nous verrons plus tard que cette opinion est loin d'avoir été confirmée par des recherches ultérieures, et que la paralysie pellagreuse constitue une espèce bien distincte à tous égards. Aussi, tout en reconnaissant que les pellagreux peuvent comme d'autres être atteints de paralysie générale, nous n'assignons à la pellagre, à ce point de vue spécial, qu'une influence étiologique très douteuse.

Dans quelques cas on a soupçonné la syphilis d'être la cause première delà paralysie générale, et l'on trouve dans les ouvrages de MM. Gros et Lancereaux et de M. Zambaco des observations à l'appui de cette opinion (1). Sans vouloir rejeter d'une manière absolue l'existence de cette influence étiologique, je crois qu'elle ne doit être admise qu'avec une certaine réserve ; dans les cas où la mort a eu lieu, et où

(1) Baillarger, Ann. méd.-psychoL, 18i9, t. XIII, p. 477. (1) Gros et Lancereaux, p. 282 et suiv. — Zambaco, Des affections nerveufes syphilitiques. Paris, 1862, p. 315.

/|7/| DE r.A rAn.M.YSIE liÉNÉnAI.F.

l'autopsio a démontré le ramollissoinenl tic la ronrhe corticale avec adhérence aux niéninyes, on ne peut contester l'existence d'une paralysie générale, mais on peut toujours ^ invo(pjer une simple coïncidence entre les antécédents syphilitique:? et les symptômes ohservés. Dans les cas au contraire où le traitement anlisyphilitiiiue a donné une guérison inespérée, je vois que les malades présentaient de l'embarras de la parole, de l'incertitude dans la marche, de l'atïaiblissement intellectuel, mais jamais à proprement parler de délire et surtout do délire ambitieux; en sorte qu'on croirait plus volontiers à une paralysie généralisée causée par des exsudations plastiques d'origine syphilitique, développée à la surface des hémisphères, qu'à une folie paralytique bien réelle.

Enfin à la série des causes occasionnelles il faut ajouter certaines intoxications comme l'intoxication alcoolique et l'intoxication saturnine.

Il existe incantestablement une paralysie générale d'origine saturnine. Quelquefois elle survient d'emblée, et comme premier symptôme d'intoxication, après une période prpdromique signalée uniquement par des vertiges, de la céphalalgie ; dans d'autres cas elle se développe chez des individus ayant éprouvé déjà à diverses reprises des coliques et de l'arthraîgie. Les malades ainsi frappés se reconnaissent au début à leurs antécédents professionnels, ils présentent en outre le liséré gingival et leur peau ainsi que leurs ongles noircissent par plaques au contact des bains sulfureux. Mais à part ces symptômes qui disparaissent en un petit nombre de jours, la paralysie générale d'origine saturnine ne se dislingue en aucune façon de la paralysie générale telle que nous l'avons décrite, et c'est biien à tort qu'on voudrait en faire une espèce distincte. Le délire de la première période est tantôt ambitieux, tantôt mélancolique ou hypochondriaque; l'embarras de la parole est le même ; la marche de la maladie, tout en offrant des rémittences, conduit invariablement à