CAUSES OCCASIONNELLES

un résultat fatal. Enfin dans les cas où des autopsies ont été pratiquées, on a constaté comme de coutume l'existence, de l'épaississement et des adhérences des méninges avec ramollissement de la couche corticale. Tout au plus serait-il permis d'insister sur la fréquence plus grancle des troubles de la sensibilité au début de l'affection, et sur la rareté relative des antécédents héréditaires. Mais ce sont là de simples nuances, insuffisantes pour constituer une espèce morbide distincte, et les faits que j'ai observés par moi-même me ■portent à adopter entièrement l'idée émise par M. Devouges (i), que la paralysie générale saturnine ne mérite nullement d'occuper une place à part dans le cadre nosologique.

Des considérations analogues s'appliquent à la paralysie générale causée par les excès alcooliques ; une fois qu'elle est entrée dans son complet développement, elle ne diffère en aucune façon de la. paralysie générale due à d'autres causes, les lésions anatomiques, les symptômes,, la marche, la terminaison sont exactement semblables; au début, il est vrai, il existe certaines nuances dues à la spécificité de la cause et que nous devons signaler. C'est ainsi que le moment précis de l'invasion est difficile à fixer : certains alcooliques, abusant depuis longtemps de vin, d'eau- de-vie et d'absinthe et avant eu plusieurs accès de delirium tremens, présentent del' affaiblissement de la mémoire, du tremblement des lèvres et des mains, parfois même un léger embarras dans la parole. Soignés à temps, ils peuvent encore guérir, et l'on voit avec une bonne hygiène, une nourriture fortifiante et la privation de boissons, rétrograder ces symptômes alarmants ; mais au bout d'une ou deux rechutes, les malades con tinuant à se livrer aux mêmes excès, deviennent décidément paralytiques après être restés dans une situation intermé-

(i) De la paralijMe générale d'origine s-ilurnine {Ann. méd.-psychol. p. 521, 1857).

/|76 i»K i.A i'ahalvsir r.r.M'ir.M.r.

cliaiio (lonl les liiiiilcs restent (juclijuc temps douleu.sos. Kii outre, chez ces malades, les hallucinations de la vue m'ont paru plus fréquentes que de coutume, mais à pari ces deux particnlarilés, tout dans le développement ultérieur de la maladie prouve jusqu'à l'évidence qu'il s'agit ici de la paralysie générale, telle qu'on l'obseive hahituellement en dehors de toute cause spéciale.

§ f f . — l>ingnosti«.

Rien n'est quelquefois plus embarrassant (jue de distinguer une simple manie ambitieuse d'une paralysie gtînérale à forme expansive. Le délire ambitieux a par lui-même tani de gravité; il est lié si intimement, dans l'immense majorité des cas, à l'existence d'un trouble de la motilité, qu'il doit à lui seul éveiller les craintes les plus vives, et amener dans l'esprit l'idée d'un pronostic sérieux. Cependant la manie ambitieuse, dégagée de toute complication, existe bien réellement, et tout médecin aliéniste a vu guérir des cas de ce genre. Aussi, lorsqu'en présence d'un malade offrant de l'excitation maniaque et des idées ambitieuses, on ne constate malgré les recherches les plus minutieuses, ni embarras dans la parole, ni trouble de la motilité, il faut savoir suspendre son diagnostic jusqu'au moment où on sera complètement renseigné sur les circonstances qui ont précédé le début de la maladie. S'agit-il d'une paralysie générale on apprend qu'avant l'apparition du délire maniaque à forme ambitieuse, il existait une diminution de la mémoire, de l'inaptitude au travail, de l'inertie et tous les symptômes d'un affaiblissement iiitellectuel, insuffisant peut-être pour frapper les yeux d'un observateur superficiel, mais devenant, au point de vue du pronostic, un antécédent de haute valeur. L'existence antérieure d'une ou de plusieurs congestions cérébrales doit également faire pencher la balance du côté le plus fâcheux, surtout lorsque ces congestions se sont

accompagnées d'embarras dans la parole et d'idées ambitieuses. Ces derniers symptômes sont d'autant plus importants à rechercher, qu'ils peuvent être passagers et faire place à un état de rémittence qui trompe pendant quelque temps sur la nature et l'issue définitive de la maladie.

Si tous ces antécédents font défaut, si les accidents ont éclaté brusquement et sans prodromes appréciables, le médecin restera dans le doute tant que persistera la forme ambitieuse du délire, et tant que l'embarras de la parole fera défaut ; sans rassurer encore complètement sur l'existence d'une paralysie générale, il fera entrevoir la possibilité de la guérison, surtout si la disparition de l'agitation ne laisse ni embarras de la parole, ni affaiblissement intellectuel; jamais d'ailleurs il n'oubhera que les cas de ce genre sont rares, et qu'en dehors de l'alcoohsme, toutes les fois qu'il existe un délire ambitieux bien accusé, la guérison ne doit être regardée comme sérieuse qu'après une longue épreuve, et est, en somme, une rare exception.

Distinguer la monomanie ambitieuse de la paralysie générale, ne saurait être l'objet de sérieuses difficultés. La marche si différente de la monomanie et de la paralysie générale, la présence ou l'absence des troubles de la motihté, servent de base au diagnostic; quant au délire lui-même, il offre des différences bien tranchées. Les monomaniaques orgueilleux qui se disent prophètes, fils de rois, généraux, ministres, qui s'attribuent une grande fortune, une grande l)uissance, sont bien souvent des hallucinés qui, malgré leurs idées délirantes, conservent de la vigueur et de la logique dans leurs conceptions. Leurs allures, leur tenue, leurs paroles, sont rigoureusement conformes à leurs prétentions, ils se montrent fiers, dédaigneux, susceptibles, exigent qu'on leur rende des honneurs, et forgent, à propos de leur naissance, de leur position sociale, des histoires qui, malgré leur invraisemblance, s'enchaînent avec assez de suite .

478 \)K I.A PARALYSIE UKNÉIlALK.

et ne soilciit pas tic ['(Jitli'c des choses possible^ ; cl»' iiliis, ils soiil coiiséqueuls avec eux-inèmes, et les litres qu'ils s'atUibiienl no présentent enlre eux rien de cunlradictoire. Ilien de semblable, nous l'avcjns vu, n'existe chez les parah tiques, dont les idées sont (issentiellemcnt mobiles et absurdes ; ils sont à la l'ois pape et empereur; tout en parlant de leurs richesses et de leurs milUons, ils avouent leur profession, quelque humble qu'elle puisse être, et racontent (lu'ils gagnent (piarante sous par jour. Enfin les monomaniaques ambitieux conservent pendant des années entières leur délire organisé et systématisé; chez les paralytiques, au contraire, les idées se dissocient et perdent chaque jour de leur cohérence.

Le diagnostic de la mélancolie avec stupeur et de la paralysie générale à l'orme mélancolique , exige dans certains cas une attention soutenue ; les idées délirantes sont en eflet les mêmes, l'oblusion des idées simule la démence, et la stupeur amène avec elle des troubles de la motihté, bien capables d'égarer le diagnostic.

1" Il faut, dans ces cas douteux, recourir avant tout à l'étude des antécédents. Tout ce que nous avons dit, à propos de la manie ambitieuse, sur la valeur de la congestion cérébrale et de l'alTaiblissement même léger des lacuUés intellectuelles comme phénomènes prodromiques de la paralysie générale, doit être ici rappelé : on saura si le sujet conservait la même aptitude au travail, si son ouvrage manuel avait perdu de sa perfection et de sa sûreté, s'il ne commettait pas de graves erreurs de calcul ; on se mettra en garde contre les assertions des gens du monde qui désignent sous le nom de syncopes ou de spasmes nerveux des congestions de courte durée, analogues au vertige épileptiforme, et dont rimi)ortance sémiologique est considérable.

2° On examinera ensuite le sujet au point de vue de l'état intellectuel. Le déhre mélancolique ou hypochondriaque de la paralysie générale revêt un caractère particulier d'absur-

DIAGN-ÛSTIC. /i7t)

dite cl d'incohérence; les idées ne sont ni logiques, ni tenaces, et [»aii'ois au milieu du délire mélancolique le plus complet, on voit se glisser quelque idée délirante de nature ambitieuse : les mots de millions, de milliards, succèdent à des lamentations, à des craintes de mort, à des idées de ruine. Dans la mélancolie simple, le délire, quoique monotone, n'offre pas le même cachet d'absurdité et ne se comphque jamais d'idées ambitieuses.

3° Parmi les troubles de la motilité, il en est un, l'inésalité de la contraction pupillaire, qui ne se rencontre pas dans la mélancolie, mais ce symptôme n'est pas assez constant pour qu'on en puisse faire la base d'un diagnostic. Chez le mélancohque, la parole est lente, le tremblement fibrillaire toujours moins marqué que chez le paralytique ; quant aux évacuations involontaires, on n'oubliera pas qu'elles peuvent se présenter d'emblée dans la mélancolie pour peu que la stupeur soit profonde, tandis que dans la paralysie générale, c'est un symptôme qui arrive lentement et progressivement. Et, d'ailleurs, la lenteur des mouvements, la faiblesse musculaire survenant dès le début de la stupeur, diffèrent notablement de cet état quasi -convulsif, de ces mouvements roides et mal coordonnés, mais énergiques, de la paralysie générale commençante.

Tels sont les éléments du diagnostic différentiel, mais il existe des cas où les difficultés sont presque insurmontables. Que dire, par exemple, lorsque le mutisme presque absolu d'un malade dont on ignore les antécédents, enlève au médecin la possibilité d'explorer deux points d'une importance capitale : d'un côté, le mode d'articulation des mots, de l'autre j la nature des idées délirantes? C'est alors qu'il faut recueillir avec soin les moindres paroles, saisir à la volée les mots capables de mettre sur la trace du déhre. Au miheu des apparences de la dépression la plus complète, on voit quelquefois s'échapper des qualifications ambitieuses, des

/|>^() Di; l.\ l'Ai;\I,\>IK i.KMÎIlALi;.

imils isolés de millions el de diaiiianls. Cliez iiii jt'iiiic lioiiiiiic (luo j'ai observé el «jiii resta rnuel pendant trois mois, ces mois : « Je suis le fils de l'empereur» (|ai lui échappèrenl un jour, min'nl sur la voie d'un diagnostic (jui lui confirmé par l'évolution ultérieure de la maladie. Chez un aliéné de Ricêtrc qui vécut cin(| mois dans un mutisme complel sans (ju'il fùl possible de préciser la nature de la maladie, j'observai avec étonnemenl, au momenl du réveil, un enjbarras très notable delà parole qui ne laissait aucun doute sur l'existence d'une paralysie générale et sur les progrés que la maladie avait lails pendant cette période d'inertie absolue.

Dans tous ces cas fort difficiles, le médecin doit savoir attendre l'évolution des symptômes avant de se prononcer : il est bien rare qu'au bout de peu de semaines son diagnostic reste encore incertain.

Déjà nous avons eu occasion de traiter des différences qui séparent \3i déme7ice simple de la paralysie générale. La démence simple ne survient jamais d'emblée, elle ne se développe que consécutivement à une affection mentale existant déjà depuis un certain nombre d'années, et cela progressivement et par des nuances difficiles à percevoir au début ; les idées délirantes qu'elle présente ne sont pas autre cliose qu'un reflet éloigné de celles qui caractérisaient la maladie première. La démence paralytique, au contraire, atteint en peu de semaines, en peu de mois, un degré tel, qu'elle ne peut plus être contestée, elle n'a été précédée d'aucune affection mentale et ne larde pas à s'accompagner d'idées délirantes ou ambitieuses ou mélancoliques. Il va sans dire que la présence ou l'absence de l'embarras de la parole el des autres altérations du mouvement serve toujours de base principale au diagnostic différentiel.

La paralysie générale ne sera jamais confondue avec /\t/joplexie ou le ramollisseiiieiit du cervenu, lorsque ces lésions sont unilatérales. Le début subit des accidents et l'existence

d'une hémiplégie sont des symptômes qui ne laissent aucune prise au doute. Il n'en est plus de même des faits d'hémorrhagie ou de ramollissement du cerveau siégeant dans les parties centrales ou occupant à la fois les deux hémisphères. Dans ces derniers cas, il n'y a pas d'hémiplégie appréciahle, la paralysie envahit à la fois tous les membres dont les mouvements perdent en précision, en régularité; la marche est difficile, la préhension est incertaine, les mouvements de la langue s'embarrassent et la parole devient confuse et embrouillée. En même temps, l'intelhgence s'affaiblit, le malade rit et pleure sans motif, sa mémoire se perd, son caractère devient difficile et irritable, et quelquefois même des idées de défiance et des craintes de vol se surajoutant à cet état de faiblesse intellectuelle, amènent avec elles un peu d'agitation : dans quelques observations de ce genre, l'autopsie seule peut mettre sur la voie du véritable diagnostic. Voici toutefois les nuances sur lesquelles il est utile de s'appesantir : dans le ramollissement des deux hémisphères, les troubles du côté de la motilité sont plus marqués dès le début que dans la paralysie générale ; il y a bien de l'embarras de la parole, mais c'est un bredouillement des mots, un empâtement, qui diffère du bégayement spécial des paralytiques. Enfin je n'ai pas observé chez ces malades le mouvement vermiculaire des lèvres et des muscles de la face, et jamais je n'ai vu poindre, même d'une manière passagère, les idées ambitieuses qui surviennent à des périodes si variables dans la paralysie générale.

§ la. — Traitement.

Malgré la gravité extrême de la paralysie générale, la possibilité de prolonger les jours, d'obtenir même des rémittences assez longues simulant la guérison, enfiu le désir de soulager les malades et l'espoir d'arriver à quelque résultat

MABCÉ. — MAL, MK>T. 3|

/l82 Di: LA l'AUALYSIK (iÉNKRALE.

inespôré, doivent sontonir to coiirafïT' du rrirdi ciii loisfiu'il in>;lilnera son traitement.

Toni ce (|iii' nous avons dit au sujet de la nécessité de risnlcHient est applicable à la paralysie générale dès son (lél)ul : (jnelle que soit la forme du délire, le malade trouve chez lui, au milieu de ses affaires, de sa famille, d'incessants motifs d'excitation, et se refuse opiniâtrement à tout traitement sérieux. Tout an plus est-il permis de temporiser lorsqu'il s'aiîit d'individus présentant cet ensemble de symptômes que nous avons désignés sous le nom de variété paralytique; mais, même dans ces cas, les progrès de la démence, l'irascibilité, les antipathies déraisonnables, forcent tôt ou tard à recourir à l'admission dans un asile pour éviter quelque grave accident.

Le traitement devra varier selon l'aspect que revêt la maladie. Si le sujet est jeune, robuste, pléthorique, il pourra être utile de pratiquer, non des saignées générales abondantes qui débiliteraient le sujet, mais des émissions sanguines locales, modérées et répétées périodiquement, de manière à opérer à la fois une révulsion et une déplétion. Les sangsues devront être appliquées à l'anus, à la vulve, lorsfpi'il s'agit chez les femmes de suppléer à l'écoulement menstruel. Au lieu de faire une seule application, mieux vaut les apposer successivement, et une à une, en remplaçant par une sangsue nouvelle la sangsue qui vient de tomber, selon la méthode employée par Gama dans les plaies de tête. Lesventouses scarifiées à la nucjue seront mises en usage avec grand avantage, surtout dans la pratique hospitalière. Si à la pléllKUT, à l'étal congestif de l'encéphale, il se joint de l'agi talion, il est bon de recourir aux bains prolongés pendant deux, trois el quatre heures, en ayant soin d'appliquer sur la tête des compresses ou une éponge imbibées d'eau froide. Ici, comme dans la manie, les bains prolongés répétés tous les jours ou tous les deux jours, en proportion-

lia

nant leur fréquence et leur durée aux forces du malade, sont un des meilleurs sédatifs que l'on puisse employer. Les purgatifs rendqnt encore les plus grands services : il faut les employer d'abord à cause de la constipation qui est incessante et prédispose aux congestions, ensuite à titre de médication révulsive; l'huile de ricin, les sels de soude et de magnésie sont d'un usage à peu près général. Le jalap, seul ou associé au calomel, n'a aucune saveur et peut être administré dans les aliments, à l'insu des malades soupçonneux et récalcitrants. L'aloès, outre ses propriétés purgatives, a l'avantage lorsqu'il est donné à petites doses, de congestionner la partie inférieure du rectum et de contribuer ainsi à désemplir les vaisseaux de l'encéphale ; aussi est-il utile, lorsqu'une application de sangsues doit être faite à l'anus, de l'administrer deux ou trois jours à l'avance afin d'obtenir une perte de sang plus abondante.

Les bains et les purgatifs convenablement administrés forment au début de la paralysie générale à forme expansive, le fond de la médication sédative. L^opium et les narcotiques n'exercent qu'une action fort douteuse et demandent à être maniés avec beaucoup de prudence.

Le régime devra être surveillé avec le plus grand soin; les promenades ne seront jamais poussées jusqu'à la fatigue, on évitera pour les malades les chaleurs excessives et les froids trop intenses; les cheveux resteront courts et la tête peu couverte, les vêtements et surtout la cravate seront très lâchement serrés, l'alimentation sera légère et modérée. Habituellement les paralytiques ont une grande voracité et ingèrent des quantités d'aliments considérables surtout vers la deuxième période : il faut restreindre leurs repas, principalement les repas du soir, n'accorder qu'une petite quantité de mets substantiels, insister sur les viandes blanches, sur les légumes, bannir le vin pur et tous les excitants, et donner des boissons délayantes et acidulées.

A84 DE LA l'ARALYSIIi GÉNÈUALE.

Quand l;i paralysie débule sous lu ruriiie inélancûlique ou sous la l'orme de démence simple, les émissions sanguines sont plus rarement indiquées; les bains, les purgatifs trouvent encore de nombreuses applications, mais les révulsifs éner^iciues, comme le selon à la nucpie, les cautères, les moxas, aident singulièrement, lorsque le malade n'est pas épuisé, à combattre cet état de torpeur et d'inertie, et à provoquer lui peu de n'-aclion.

Il n'est pas rare d'ailleurs, dans ces deux formes, de constater non de la plétbore, mais un état profond d'anémie et d'épuisement, qui lient à la dépression mélancolique, au refus d'aliments, et bien souvent aux excès qui ont signalé le début de la maladie ; on n'obtient dans les cas de ce genre un peu d'amélioration qu'à l'aide d'un traitement tonique et reconstituant, du quinquina, du fer, de l'buile de foie de morue. L'iode, l'arsenic, employés à faible dose, raniment les fonctions digeslives et m'ont donné à Bicêtre quelques résultats satisfaisants. On ne négligera pas l'emploi de l'iodure de potassium et des mercuriaux dans les cas où l'on soupçonnera une origine sypbilitique.

Quand la maladie a atteint sa seconde et sa troisième période, quand la substance cérébrale est désorganisée par l'exsudation de produits plastiques, il ne faut plus songer à un traitement rationnel. La tliérapeutique des symptômes et quelques précautions hygiéniques bien entendues senties seuls moyens à mettre en usage : il faut lever régulièrement les malades et les tenir dans une grande propreté pour éviter ou retarder la formation des eschares ; on surveillera la régularité des évacuations alvines, on se mettra en garde contre la rétention d'urine qui disparaît en général après deux ou trois cathétérismes; plus tard, quand le malade devient gâteux, on usera envers lui de tous les moyens spéciaux dont nous nous sommes occupé dans un précédent chapitre.

Entin, si la déglutition devient difficile, on substituera aux aliments ordinaires des hachis, des bouillies de diverses natures qui, tout en exigeant moins impérieusement la mastication et l'insalivation, peuvent être avalés sans effort et courent moins de risques de s'égarer dans le larynx.

De toutes les complications, la congestion cérébrale est celle qui nécessite le plus souvent l'intervention active du médecin. Toutes les fois qu'elle se montre sous forme d'une première attaque apoplectiforme avec convulsions épileptiques, il est rare que la saignée, soit générale, soit locale, ne soit pas indiquée pour combattre le violent afflux sanguin qui se fait vers le cerveau; mais si les convulsions se renouvellent, il fautétre plus sobre d'émissions sanguines et insister spécialement sur l'emploi des purgatifs, des drastiques, des révulsifs, comme les sinapismes, les vésicatoires, les ventouses sèches. Les mêmes moyens seront apphcables dans toutes les formes de convulsions, selon l'état général du sujet. Dans les cas graves, lorsqu'il faut agir vite sans qu'il soit prudent de recourir à la saignée générale, j'ai retiré des avantages réels de l'emploi des grandes ventouses Junod qui amènent vers les extrémités inférieures des masses de sang considérables, et font pâlir subitement le visage; mais il faut surveiller leur action, la prolonger assez longtemps, et bien se garder de l'arrêter brusquement, de peur d'amener vers le cerveau une réaction qui pourrait être funeste.

La compression des carotides peut être tentée avec quelque chance de succès dans les cas où rien ne parvient à modérer le mouvement congestif.

Enfin, s'il reste un état comateux lent à se dissiper et pouvant faire craindre un épanchement séreux dans les méninges, on doit recourir au calomei à dose fractionnée, aux réfrigérants, à la glace appliquée sur la tête, en consultant toujours avec soin l'état du pouls, car ce dernier moyeu amène parfois une sédation dangereuse.

-^8(5 DK LA PARALYSIE (JÉNÉUALE. — THAITEMENT.

Luistiuo la congestion se présenU; sous la forme de vertige épil('pli(jue, ou bien revèl une lornie bénigne, il importe de ménager avant tout les forces du malade et de se bornera des pédiluves iiritants, à des lavements purgatifs (jui suffisent en général pour combattre les accidents du moment.

Telles sont les seules règles de traitement (|ue l'on puisse tracer. L'expérience indiquera bien vite les indications qui résultent de chaque cas particulier.