PÉRIODE TERMINALE. 'J

degré de la laiblesso, reprennent des forces d'une manière inattendue, et vivent bien au delà du terme qu'on leur avait fixe. Quand cependant la terminaison fatale arrive, elle se produit de diverses façons.

1" Il peut arriver que la mort survienne au milieu des symptômes de périencéphalite aiguë. Le pouls s'accélère et devient fébrile, la peau est chaude, la langue se sèche ; il V a des soubresauts tendineux, de la contracture, de la rougeur du visage; le coma et la mort terminent au bout de peu de jours cette forme spéciale de recrudescence.

2" Certains malades meurent d'épuisement : ne pouvant plus avaler, condamnés à une immobilité absolue, ils maigrissent et perdent chaque jour de leurs forces. Sous l'influence d'une pression prolongée, du contact de l'urine et des matières fécales, des eschares gangréneuses se forment au talon, aux hanches, au sacrum, et amènent des suppurations abondantes, auxquelles une constitution épuisée ne peut résister longtemps. Ces eschares se forment plus facilement chez les paralytiques déprimés par le délire mélancolique ou hypochondriaque ; elles peuvent devenir tellement profondes que, dans certains cas on a trouvé du pus ayant fusé jusqu'à la base du cerveau à travers les trous des nerfs rachidiens et le canal vertébral.

3" Des maladies incidentes, comme la diarrhée chronique, la pneumonie, la cystite purulente causée par la rétention d'urine et le cathétérisme répété, deviennent souvent la cause occasionnelle de la mort.

Il" La congestion cérébrale, nous le verrons plus loin, est une des complications mortelles que l'on rencontre le plus fréquemment dans la paralysie générale.

5° Enfin, certains malades succombent rapidement à l'asphyxie déterminée par l'introduction d'un bol alimentaire dans les voies aériennes. Les paralytiques avalent gloutonnement et mâchent à peine; chez eux la déglutition ne

DE LA l'ARALYSlE GÉNÉRALE.

s'accomplit plus guère que sous l'inlluence de contraclions senii-convulsives, et il peut arriver qu'un morceau volumineux mal dirigé vienne oblitérer l'orifice supérieur de la glotte : on voit alors les malades tomber comme foudroyés | au milieu de leur repas ; en arrivant à temps, on peut quelquefois, à l'aide des doigts ou de longues pinces courbées, | extraire un volumineux morceau de viande profondément enfoncé dans le pharynx, mais le moindre relard rend tout secours inutile. A l'autopsie, j'ai trouvé dans les cas de ce j genre la glotte solidement oblitérée par un corps étranger, une pomme de terre, par exemple, qui avait pénétré jusque dans sa cavité, et ne pouvait en être retirée qu'avec effort; , chez d'autres, le bol alimentaire s'est accumulé sous forme de masse pulpeuse dans le pharynx, et refoule la face supérieure de l'épiglolte ; quelquefois les abments pénètrent jusque dans les bronches. Enfin il peut arriver qu'un corps étranger très volumineux resté dans l'œsophage, comprime la trachée et détermine l'asphyxie, mais avec plus de lenteur.

S 4. — Uurco.

La durée de chacune des périodes de la paralysie générale offre de telles variations que nous n'avons pas même essayé I de la préciser. Il est des sujets chez lesquels la première période se prolonge pendant un temps très long, tandis que la troisième est rapidement terminée par la mort ; ^ d'autres, au contraire, vivent six mois et même plus au milieu des accidents les plus graves de la quatrième période.

Quant à la durée de la maladie considérée dans son ensemble, elle ne peut être également fixée que d'une manière approximative, car une foule de circonstances peuvent la faire varier. M. Parchappe a trouvé en moyenne une durée d'un an, onze mois et quatre jours, pour l'asile des ahénés de la Seine-Inférieure. En 1825, M. Calmeil l'avait limitée à treize mois pour l'établissement de Charenton,

DES UÉMITTENCES. àki

et Bayle, autrefois, l'avait fixée à dix mois. Ce qui est incontestable, c'est que chez les femmes où elle est relativement peu fréquente, la paralysie générale a une durée beaucoup plus longue, c'est aussi que les soins dont le malade est entouré, les circonstances accessoires de la maladie, tendent singulièrement à l'abréger ou à la prolonger. Elle marche avec rapidité quand l'aliéné, longtemps abandonné ■d lui-même, a pu se livrer sans contrainte à des excès de toute nature, lorsque des congestions cérébrales répétées ont aggravé tous les accidents, et hâté en quatre ou cinq mois l'arrivée des derniers symptômes. Au contraire des soins minutieux, des précautions de toute nature, une hygiène bien réglée, un traitement convenablement maintenu, l'absence de toute comphcation, permettent de prolonger la vie pendant trois années, quatre années et même plus. Dans les étabhssements privés la moyenne est de beaucoup supérieure à celle des grands asiles consacrés aux indigents; j'ai même vu dans quelques cas exceptionnels, des paralytiques résister six années, sept années, et la maladie s'immobiliser de la manière la plus inattendue.

Enfin il peut arriver qu'à une période quelconque, mais surtout pendant les deux premières, tous les symptômes diminuent d'intensité, tendent même à s'effacer en suivant une marche lentement rétrograde; c'est là ce qu'on a appelé des rémittences.

§ 5. — nés rémittences.

Ces rémittences méritent une attention toute spéciale autant par elles-mêmes que par leurs conséquences médicolégales.

C'est habituellement quand la paralysie générale a débuté sous la forme maniaque et expansive qu'on les voit se produire. L'agitation se calme, l'embarras de la parole diminue, les idées ambitieuses elles-mêmes s'éloignent, à tel point

àh^ DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE.

qu'on se demande si celle amélioration n'aboulira pas à un guérison parfaile.

Examinées de près, ces rémillences ne se prcsenlentp sous la même apparence.

Habituellement les troubles de la molilité et les trouble intellectuels diminuent simultanément, et tout en persistan se réduisent à des proportions minimes.

Chez quelques-uns l'embarras de la parole et les troubles de la molilité disparaissent entièrement; l'intelligence seul"^ reste atteinte : elle oiïre un notable affaiblissement, et des idées délirantes ambitieuses persistent encore à l'état d'isolement sans se traduire par aucune extravagance. Ainsi cer-" tains malades parlent encore de leur fortune, de leur position^ sociale, ils affirment qu'ils n'ont jamais été aliénés et protestent contre les soins qui leur ont été donnés.

Chez d'autres, au contraire, l'embarras de la parole persiste d'une manière très apparente, et cependant ils raisonnent juste, se conduisent convenablement dans le monde,' ont conscience d'avoir été aliénés et attribuent eux-mêmes à un état de folie toutes les fausses conceptions dont ils ont gardé le souvenir. Dans les cas assez rares où la disparition du délire coïncide avec la diminution des troubles de la molilité, on comprend sans peine que cet état puisse simuler la guérison, et en imposer à un observateur superficiel. Mais il ne faut pas oublier que, même dans les cas les plus' heureux, l'intelligence ne revient presque jamais à son intégrité première et conserve des nuances qui acquièrent aux yeux dii médecin une importance toute spéciale. Les sujets d'un naturel violent, emporté, sont devenus souples, bienveillants, faciles à conduire. Ils ont perdu leur énergie, ils'; travaillent avec moins de facilité, et s'occupent de niaise- j ries, de futihtés, d'enfantillages qui absorbent toute leur attention, leurs idées roulent dans un cercle restreint : imprévoyants, versatiles à propos des sujets les plus sérieux, il

DES RÉMITTENCES.

montrent sur des points de détail une obstination puérile qui contraste avec leur mobilité habituelle ; quelques-uns deviennent tout à coup dévots sans qu'on puisse trouver une cause sérieuse à cette conversion inattendue. Tout en ayant des aversions déraisonnables pour certaines personnes, ils cèdent avec la plus grande facilité aux suggestions de tôus ceux qui les entourent, sont incapables d'opposer la moindre résistance morale, et cependant ils vivent dans le •monde, s'y tiennent convenablement, répondent sensément aux questions qu'on leur adresse et au premier coup d'œil semblent raisonnables. Pour le médecin une pareille situation est pleine de gravité et n'est pas autre chose qu'un léger degré delà démence. M. Baillarger (l) a avancé avec raison que, si ces malades ne pouvaient plus être assimilés aux aliénés, ils devaient néanmoins être regardés comme atteints d'une faiblesse d'esprit qui les rend incapables de résister au moindre entraînement, et d'administrer en toute liberté d'esprit leurs intérêts et les intérêts de leur famille.

Ces rémittences dans la paralysie générale peuvent se prolonger pendant plusieurs mois, plusieurs années, j'en ai vu une qui a duré un an et demi, une autre plus de deux années, et une troisième près de cinq ans ; les malades avaient pu reparaître dans la société et y reprendre même quelques occupations ; mais, d'une manière générale, rien de plus précaire que leur situation : une fois rentrés dans le monde, contents d'eux et convaincus qu'ils n'ont jamais été malades, ils sont incapables de lutter contre le moindre entraînement, se laissent aller à des excès vénériens ou à des excès alcoohques, essayent de travailler au delà de leurs forces, et finissent dans l'immense majorité des cas par retomber; et, ce qui est

(1) Voyez Union médicale, 9 aoiit 1855. Des rémittences prolongées de la paralysie générale étudiées au point de vue médico-légal.

Des rémissions dans le cours de la paralysie générale, p. 'iOS {Ann. mcd.psychol., 1858), par le D'' Sauze.

'1^^ DE LA l'ARALYSlK (iÉNÉiULL.

roriiarcjiiable, c'est qu'une (bis la rechute .déclarée, ils arrivent avec une rapidité extrême au dernier degré de la paralysie générale, deviennent gâteux, tombent dans une démence prolbnde, en sorte que la maladie regagne en peu de mois le temps qu'elle avait perdu. I

Rien de plus trompeur que ces temps d'arrêt inattendus dans la marche de la paralysie générale : comment ne pas songer à la possibilité d'une guérison quand on voit non- ( seulement les symptômes de la première période, mais encore les phénomènes plus graves de la seconde et de la troisième disparaître et suivre une marche lentement rétrograde? Des sujets couverts d'eschares, gâteux, arrivés à un état de marasme et d'épuisement profond, ne pouvant se soutenir sur leurs jambes et dans un état de démence complète, ont été vus reprenant des forces, parlant plus librement, récupérant même la plus grande partie de leurs facultés intellectuelles, et se sont soutenus dans cet état pendant des années entières. Bien plus, quelques faits font exception à la règle générale qui veut que toute rémittence soit suivie d'une rechute et d'une terminaison fatale. Dans un cas signalé par M. Ferrus et cité par M. Lasègue (1), le malade qui était dans un état cachectique des plus fâcheux, eut une rémittence complète, et sa guérison se maintint pendant vingt-cinq ans; à cette observation remarquable, on en a ajouté quelques autres ; mais si, de tous ces faits réunis par quelques auteurs, on élimine non-seulement ceux dont le diagnostic est douteux, mais encore ceux qui n'ont été suivis que pendant un espace de temps insuffisant, on arrive à cette conviction profonde, que dans la paralysie générale la guérison est infiniment rare, pour ne pas dire impossible ; que les prétendues guérisons ne sont pas autre chose que des rémittences prolongées au delà des limites habituelles;

(1) Thèse d'agrégation, Paris, 1853.

DES RÉMITTENCES. ^1

enfin que clans l'état actuel de la science, lorsque les symptômes ne laissent aucun doute sur le diagnostic, la mort est la terminaison constante et inévitable de la maladie, quelles qu'aient été, d'ailleurs, les variations et les inégalités de sa marche.

Quelque désespérant que paraisse ce pronostic, il ne doit pas cependant enlever au médecin tout courage et lui faire renoncer d'une manière absolue à toute tentative thérapeutique. Nul ne peut affirmer avec certitude ce que l'avenir nous réserve, et d'ailleurs la possibilité d'obtenir une rémittence est un sérieux et puissant encouragement. Bien que le cancer soit incurable, ne pratique-t-on pas chaque jour des opérations pénibles et dangereuses dans le seul but de prolonger la vie des malades ?

Nous ne saurions finir ce qui a trait à l'issue définitive de la paralysie générale, sans dire un mot d'une terminaison anormale qu'il est bon de signaler.

On voit des malades ayant présenté du délire ambitieux, de l'embarras de la parole, et tous les symptômes de la paralysie générale, rester en démence tout en conservant des idées ambitieuses isolées, mais offrir un arrêt complet dans le développement des troubles de la motihté. La vie peut alors se prolonger indéfiniment comme dans la manie chronique on la démence simple. J'ai en ce moment sous les yeux deux malades qui présentent, l'un depuis six ans, l'autre depuis huit ans, cette singulière transformation. Disons tout de suite, pour expliquer toute ma pensée sur ce sujet, que ces deux sujets avaient abusé au plus haut point des liqueurs alcooliques, et que, tout en réservant l'avenir, je suis disposé à regarder les faits de cette nature non comme de véritables paralysies générales, mais comme des faits de démence alcoolique associée tà des idées ambitieuses et à des troubles passagers de la inolililé dus uniquement à l'intoxication spéciale.

DE U PAKALYSIE GÉNÉitALE.

S «. — itlarche aigui^ de la paralysit; générale.

La paralysie générale, dans l'immense majorité des cas, se présente sous la l'orme chronique que nous venons de • décrire. 11 peut arriver cependant que la marche des acci- • dents se précipite et que la maladie affecte la forme suraiguë (1).

Dans ces cas, les symptômes fondamentaux restent les mêmes, mais au délire ambitieux, à l'embarras de la parole, il se joint une fièvre intense : la bouche devient sèche, la langue est fuligineuse, le malade rejette les boissons et lesaliments : l'agitation toujours très vive se comphque de con- • gestions avec convulsions épileptiformes et soubresauts ten-dineux. Tout l'ensemble des symptômes éveille l'idée d'un délire aigu surajouté à une paralysie générale. On voit des; cas se terminer ainsi par la mort au bout de quinze jours, de trois semaines, d'un mois de durée, et alors on trouve à l'autopsie de l'injection des méninges qui happent à la couche corticale ramollie et fortement vascularisée, tandis que les adhérences qui n'ont pas encore eu le temps de se former, sont rares et peu étendues.

Il peut arriver que la maladie, après avoir ainsi débuté avec une extrême violence, s'arrête tout à coup dans sa. marche : le délire perd de son intensité, la fièvre tombe, et, la méningo-encéphalite diffuse aiguë passe à l'état chronique. Mais, d'un autre côté, au milieu même d'un état chro- nique et alors que les symptômes marchant avec lenteur, sont loin d'avoir complété leur évolution normale, il peut. survenir, comme nous l'avons déjà indiqué, une brusque recrudescence qui emporte en peu de jours un malade qui., semblait devoir lutter encore longtemps.

(1) Linas, Thèse inaugurale. Recherches clmques sur les questions les plmi controversées de la paralysie générale. Paris, 1857.