COMPLICATIONS

l»lônies, il ne faut pas l'oiihlier, peuvent se renouveler Iréiliicmment et constituer moins une congestion réelle qu'un état congestif permanent qui laisse sans cesse le malade -DUS l'imminence d'accidents plus graves.

2° La deuxième forme ne diffère de la précédente que par le degré de l'excitation qui atteint les proportions de l'agilaiion maniaque. Sous l'influence de l'aiïïux sanguin, le malade se livre à des emportements et à des actes de violence, et les idées délirantes redoublent d'incohérence et d'intensité. La rougeur de la figure et les symptômes rationnels delà congestion coïncident avec cet état, qui disparaît bien plus facilement sous l'influence des pertes de sang modérées qu'à l'aide des bains prolongés et des calmants habituels.

3" Dans la forme comateuse, la congestion s'annonce uniquement par de la tendance à la somnolence, de la rougeur (le la figure et de l'inertie physique et intellectuelle. En peu d'heures, cet état arrive jusqu'au coma. Les malades restent msensibles aux agents extérieurs, ne répondent à aucune .'luestion, et leurs muscles sont dans un état de résolution complète; la respiration se fait d'ordinaire avec facihté comme dans le sommeil. La forme comateuse pure n'est pas extrêmement grave ; il n'est pas rare de la voir se dissiper ;iu bout de peu d'heures sous l'influence d'un traitement approprié.

Il" La forme hémiplégique peut se produire d'emblée et est déjcà plus sérieuse. Il n'est pas rare de voir des paralytiques au milieu de leurs repas, pendant une promenade, laisser tout à coup tomber un objet qu'ils tiennent à la main

■I cesser de pouvoir s'appuyer sur un des membres inférieurs. Ils restent ainsi paralysés d'un bras, d'une jambe ou de toute une moitié du corps pendant quelques heures ou quelques lours, sans qu'aucun symptôme général grave accompagne ces

ingestions partielles d'un des hémisphères. Les paralysies

MAUCB. — MAL. MBNT. on

/lôO DE LA PARALYSIE GÉNÉUALE.

qui se [)roduisciiL ainsi iinissenl prcs(|uc loujuuis pai disparaîli o, mais d'une manière incompièle, cl en laissant après elles un notable aHaiblissement d'une des moitiés du cor[)s.

5" La congestion convulsive upujjlecliforrne est de toutes la plus grave, et peut-être aussi la plus fréquente. Ici le début est subit et il y a bien réellement apoplexie. |Le malade tombe comme foudroyé, sans connaissance, insensible à tous les j excitants extérieurs, et s'il ne succombe pas immédiatement, il est pris de convulsions. Ces convulsions sont tantôt géné' raies, tantôt limitées, soit à une moitié du corps, soit à une < moitié de la face, à un bras, à une jambe ; elles peuvent être purement éclamptiques , sans caractère bien déterminé, ou revêtir toutes les apparences de l'attaque convulsive épilcptique, avec cri initial, alternatives de pâleur et de rougeur de la figure, écume sanguinolente et convulsions spéciales. Dans les deux cas, on les voit se reproduire sous la forme d'attaques séparées par de courts intervalles, de sorte qu'un" malade peut éprouver, dans l'espace de vingt-quatre heures, un assez grand nombre d'accès convulsifs séparés les uns des autres par un état de coma plus ou moins complet. « Dans d'autres circonstances les contractions delà fibre: musculaire prennent un caractère de persistance qui lesrendi incessantes. Dans les cas de ce genre, on voit quelquefois se: reproduire pendant vingt-quatre, trente, quarante, soixante: heures,et sans aucune intermittence, des espèces de tressaille--; ments spasmodiques dans les paupières, dans les muscles des? joues, dans les muscles des lèvres, tandis que les bras, les? mains, les cuisses, les jambes sont incessamment ébranlés parr des espèces de secousses plus ou moins violentes (1). »

Ces séries d'attaques convulsives, qui peuvent se reproduire jusqu'à cinq ou six fois dans une année, finissent souvent par enlever les malades, puisque sur quatre-vingt-six:.

(1) Calmcil, Trailè des maladies inflamriialoires du cerveau, L I, p. 501.

GOMPLIGATIOINS. hbi

observations, M. Parcliappe a noté qnaranlc l'ois cette cause de mort. Dans les cas où elles se terminent d'une manière heureuse, outre une aggravation dans les symptômes de la paralysie générale, qui s'explique sans peine par la désorganisation plus profonde du tissu nerveux et la formation de nouveaux produits plastiques, les congestions laissent après elles des contractures partielles, des hémiplégies plus ou moins accentuées, du grincement des dents, de l'obtusion de la sensibilité, et ce n'est en général qu'au bout d'une convalescence de durée variable que la maladie reprend sa physionomie habituelle.

Quelques-uns des accès convulsifs isolés que nous avons décrits plus haut ressemblent trait pour Irait au grand accès épileptique et n'en diffèrent au premier coup d'œil que par la durée plus longue des accidents consécutifs et par les antécédents du sujet. Chez quelques autres malades, la congestion revêt non-seulement l'aspect de la grande attaque, mais encore les caractères du simple vertige ; c'est à peine si l'on observe alors quelques grimaces de la figure, quelques légers mouvements convulsifs du corps et une perte de connaissance passagère. Le vertige s'associe souvent à de grands accès convulsifs, et malgré sa bénignité apparente accélère singulièrement la marche de la paralysie générale!

Il faut bien se garder de prendre ces divers accidents épileptiformes pour de véritables accès d'épilepsie venant compliquer la maladie première. La longueur du coma consécutif, qui se prolonge pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, la difficulté avec laquelle les malades reviennent à eux, la succession répétée des attaques, font voir, indépendamment de la connaissance des antécédents, qu'il s'agit ici d'accidents congestifs simulant l'épilepsie , et non de celte névrose elle-même. Il est toutefois remarquable qu'à la longue, lorsqu'ils se répètent fréquemment, lesaccès perdent quelquefois leur caractère primitif pour prendre raomenta-

/j5:> |)K LA l'AHALYSIl-; GÉNÉllALi:.

Jiéiiioiil, l;i (Iuilm;, le pronostic et l'aspect complet de l'accès épilej.tiijue : ainsi, (luelques minutes après l'attaque et sans aucun traitement, les malades reprennent d'eux-mêmes connaissance, ils n'ont aucun souvenir de ce qui s'est passé et supportent ainsi vingt, trente, quarante crises sans paraître beaucoup en souflrir, jusqu'à ce que l'une d'elles les emporte : brusciuement. Cette transformation, curieuse à observer, n'in- ■ lirmc en rien la nature el le point de départ de la maladie (l).

0" Enfin nous rangerons dans une dernière catégorie len congestions à formes irrégulières qui offrent un mélange de i toutes les espèces que nous venons de décrire. Les convul-sions, l'état comateux, les paralysies partielles, l'excitation maniaque, se succèdent alors sans ordre pour constituer un» état complexe, peu susceptible d'une description uniforme.j. J'ai vu dans un cas de ce genre des convulsions choréiforraess passagères venir encore se surajouter à tous les symptômes;

habituels. )

Toutes ces diverses formes de congestion cérébrale peuvent» s'observer successivement chez le môme malade; tel qui, às une première attaque, peut n'avoir eu que de l'agitation, , \iura des convulsions à une seconde et du coma à une troisième. On les observe à toutes les périodes de la paralysie* générale, mais certaines circonstances favorisent singulièrement leur production; ainsi l'embonpoint des sujets, un régime trop abondant et trop substantiel, une digestio laborieuse, des vêlements trop serrés, l'exposition à un^ température trop basse ou trop élevée, des émotions mo raies intempestives, parfois même la périodicité, telles son: les causes occasionnelles que l'expérience permet de le assigner. H ne faut d'ailleurs jamais perdre de vue que s: ces congestions se présentent souvent avec de la plénitude

(1) Marcc, Noie sur une espèce pariiculière de convulsions épileplifovrm sm-venanl ches des paralytiques aliénés {Dullelin de V Académie de médecine^ lévrier 18G1, t, XXVI, p. 250, el Discussion, p. 285 et suiv.). j

TUMEURS SAISr.UlNES DE LOREILÎ.E.

pouls, tle la rougeur de la figure, parfois aussi elles s'accompagnent d'un état quasi-syncopal, et que ces deux variélés entraînent avec elles, ainsi que nous le verrons, des différences très tranchées dans le traitement.

2° Tumeurs sanguines de l'oreille.

A côté de la congestion cérébrale signalons une autre . omplication remarquable non par sa gravité, mais par sa singularité : je veux parler des tumeurs sanguines de l'oreille, ou hématomes auriculaires.

On rencontre quelquefois chez les aliénés et surtout chez les paralytiques, des tumeurs sanguines qui se développent à la face externe du pavillon de l'oreille : signalées en France (lès 1838 par M. Ferrus, dans ses leçons de Bicêtre, ces lumeurs ont été étudiées depuis par MM. Belhomrae, Cossy, Thore, Lunier et Renaudin, par M. Merland dans sa Thèse inaugurale en 1853, et plus récemment par M. Foville qui a précisé plus que ses devanciers leur siège anatoraique. En Allemagne, Bird dès 183'3 avait publié sur ce sujet un bon iravail, et en I8/48 le docteur Franz Fisher, médecin adjoint d'IUenau, leur avait consacré un article dans le journal de Damerow.

C'est presque exclusivement chez l'homme qu'existent ces ( oUeclions hématiques, elles se rencontrent principalement dans la paralysie générale, mais quelquefois aussi dans la démence simple, la manie aiguë, la mélancoHe, où elles sont en général un signe d'incurabihté; enfin on les a signalées dans les affections autres que la folie, dans l'hyslérie (1), dans la fièvre typhoïde, chez les lutteurs de profession (2), chez des écoHers auxquels on avait tiré les oreilles (3).

La formation de ces lumeurs chez les aliénés a été altri-

(1) Baslien, Thèse, 1855.

(2) Jarjavay, Anat. chirurg., t. I, p. 522.

(3) Mallez, T/ièse, 1855.

buée à des causes diverses ; on a accusé les violences extérieures, les frottements qu'un malade peut exercer sur les hords d'un lauleuil, et surtout l'afllux sanguin considér.ible qui se fait vers l'extrémité céphalique. 11 existe, en effet, un rapport intime entre la circulation des oreilles et celle du reste de la tête ; toutes les fois qu'il y a congestion cérébrale, les oreilles deviennent rouges et turgescentes, tandis qu'elles pâlissent dans la syncope; or dans la paralysie générale où la congestion vers la tête est incessante, il est naturel de penser que les vaisseaux auriculaires finissent eux-mêmes par se dilater, de manière à favoriser ou même à déterminer à eux seuls la formation d'un épanchement sanguin. A l'appui de cette manière de voir, soutenue par MM. Belhomme, Cossy, Renaudin, Delasiauve et récemment par M. A. B'oville (1), je citerai une observation publiée par moi en 1858, et dans laquelle les paupières étaient, en même temps que le pavillon de l'oreille, le siège d'une collection sanguine, comme si tous les capillaires de la face étaient à la fois le siège d'une même turgescence.

Un peu avant l'apparition de la tumeur, on remarque que les deux oreilles ou l'une d'elles deviennent rouges, sensibles et gonflées, en même temps que le malade présente tous les signes d'une circulation cérébrale très active; parfois au contraire, la peau a sa coloration normale et le pavillon offre un peu d'œdème purement séreux. L'épanchement sanguin se produit rapidement, quelquefois en sept ou huit heures, et le plus souvent on ne s'aperçoit de son existence que lorsqu'il a acquis tout son développement.

Le volume de la tumeur est variable : elle peut être grosse comme un pois ou surpasser les dimensions d'un œuf de pigeon : elle fait alors une saillie considérable, et lorsqu'elle existe aux deux oreilles, elle donne à la physionomie vue de

' (1) Recherches sur les tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille chez les aliénés {Ann. méd.-psychoL, 1859).

TUMEURS SANGUINES DE l'OREILLE. 'i^ô

face un aspect tout à lait singulier et caractéristique. Elle s'étend à tout le pavillon, sauf le lobule, oblitère le conduit auditif et amène de la surdité. La tumeur dure, rénitente, offre quelquefois une sorte de crépitation intérieure due à l'écrasement des caillots; dans quelques cas, elle est fluctuante au centre et indurée à son pourtour, comme dans les bosses sanguines du cuir chevelu. La.peau, amincie, déplissée, est d'une coloration brune ou d'un rouge vineux, et l'hélix est contourné etbosselé. Si l'on pratique une ponction ou si la peau amincie vient à se rompre, l'ouverture donne issue à du sang ou à de la sérosité colorée par des globules sanguins non altérés, et l'introduction d'un stylet révèle en tous sens un décollement beaucoup plus considérable qu'on ne l'aurait supposé au premier coup d'œil. Pour peu que l'incision se referme, le liquide se reproduit rapidement, et en peu d'heures la tumeur reprend son volume primitif. Si l'ouverture est maintenue béante, il se produit un écoulement séro-purulent qui peut se prolonger longtemps, et se termine par la sécrétion de lymphe plastique, la formation d'adhérences et la cicatrisation. Mais il reste au niveau du pavillon une induration qui , bornée k quelques noyaux isolés quand la tumeur a été peu considérable, acquiert dans le cas contraire, l'aspect de bosselures dures, inégales et indélébiles, et laisse la partie supérieure du pavillon bizarrement ratatinée : il faut au moins six semaines pour que ces diverses périodes soient parcourues.

La tumeur, abandonnée à elle-même, diminue peu à peu de volume à mesure que s'opère la résorption sanguine, et laisse après elle les mêmes traces indélébiles.

On s'accordait généralement à regarder ces collections sanguines comme sous-cutanées, lorsque M. Achille Foville est venu révoquer en doute cette opinion et étabhr sur des bases irréfutables que l'épanchement sanguin siégeait entre le cartilage et le périchondre. Il a rappelé que le sang se résorbai t

l'A PARAIASIR filCNKP.ALE.

sans que la pean oiïrîl les leinles décroissanles de i'eccliymoso comme cela arrive dans les collections sous-culanées, ei qu'ici la tumeur était séparée de la peau par une membrane résistante, sensible au toucher; enfin, il a démontré que le périchondre, séparé du cartilage parl'épanchemenl sanguin, revenait sur lui-même à mesure quel'épanchement se résorbait, entraînait dans son retrait les autres parties du pavillon, et exhalait à sa face interne un cartilage de nouvelle formation, cause de l'épaississement et de l'induration qui persistent après la guérison de l'hématome auriculaire.

§ 8. — i^iiatuniic pnlhologiqnc.

C'est ici que pour la première fois nous pouvons placer un chapitre d'anatomie pathologique, chapitre exceptionnel dans l'étude des vésanies, mais devenu, grâce aux progrés de la science moderne, plus complet, plus satisfaisant pour l'esprit, que dans bien d'autres branches de la pathologie médicale. Rien n'est plus capable de donner du courage et de pousser énergiquement dans la voie des recherches nécroscopiques, que cette grande découverte qui permet d'assigner une cause anatomique certaine à toute une classe de maladies mentales, et d'étudier les rapports qui existent entre la lésion et la maladie.

Les altérations que présentent le crâne et le cuir chevelu dans la paralysie générale sont trop variables pour avoir une signification précise : quand la m.aladie a été longue, j'ai trouvé le crâne très épais et d'une densité anormale; le cuir chevelu est souvent très injecté quand le sujet a succombé à une congestion

La pie-mère, mise à nu, a perdu sa transparence et sa ténuité. Elle se présente sous la forme d'une membrane opaque, tomenteuse, rougeâtre, sillonnée de vaisseaux tor-

AN/VTOMIE' rATHOLOfilQUE. k^'^

liieiix, lurgesccnls et entrelacés tle mille laçons. Le long des principaux troncs vasculaires se voient des traînées blanchâtres dues à des exlravasations plastiques et se présentant môme parfois sous forme de larges plaques que l'on rencontre surtout au niveau de la scissure de Sylvius. Le tissu cellulaire de la pie-mère, en même temps qu'il s'est épaissi et s'est infiltré d'une quantité plus ou moins grande de liquide séreux ou séro-sanguinolent, a pris plus de consistance : au lieu de s'enlever par lambeaux assez courts comme à l'état normal, cette membrane peut présenter assez de solidité pour résister à la traction des pinces et s'enlever par larges lambeaux, parfois même d'une seule pièce : ces altérations sont d'autant plus marquées que la maladie a été plus longue et s'est accompagnée d'un mouvement congestif plus intense. Mais c'est au moment où à l'aide d'une pince on commence à soulever la pie-mère pour la détacher de la partie correspondante de la couche corticale que se révèle la lésion caractéristique delà paralysie générale, je veux parler des adherejices. Les adhérences ne se forment pas d'emblée, elles sont précédées d'un état spécial parfaitement décrit par M. Calmeil, et qui indique une altération anatoinique moins avancée. « Dans les cas, dit-il (1), où le travail inflammatoire a pu se concentrer d'une manière plus particuhère, la pie-mère happe pour ainsi dire, par sa face interne, à la substance nerveuse corticale, et lorsque après quelques efforts de doigt on parvient à l'enlever, on aperçoit d'une manière à peu près constante, sur les endroits où elle happait davantage, des espèces de houppes vasculaires saignantes, formées par la réunion des capillaires congestionnés et rompus : au fond des principales anfractuosités, les capillaires se dessinent partout sous la forme de filaments tortueux. » » Mais, dans un très grand nombre de cas, tous les efforts

(1) Calmeil, Trailé des maladies inflammatoires du cerveau, t. P"", p. 262.

^58 DE LA paralysie' GÉNÉRALE.

que l'on tente, toute la peine que l'on se donne pour séparer la pie-mère de l'élément nerveux sur lequel elle ne devrait être qu'appliquée, n'aboutissent à aucun résultat, et l'on est bientôt c'i même de constater qu'il s'est opéré une sorte de soudure maladive entre la trame delà pie-mère et la conclie extérieure de l'élément nerveux cortical.

» Si l'on s'obstine néanmoins à opérer l'enlèvement des méninges, on n'en vient à bout qu'à la condition qu'on laissera une partie considérable de la substance nerveuse à la surface de la pie-mère, où elle adhère comme une sorte de doublure.

)) Quand enfin on est parvenu à enlever à peu près les enveloppes membraneuses du cerveau et du cervelet, on se trouve avoir sous les yeux des surfaces excoriées, déchirées, rouges, saignantes, plus ou moins ramollies, quelquefois indurées et atrophiées. »

Les ulcérations qui se produisent à la surface du cerveau à la suite de l'ablation des membranes, varient beaucoup d'aspect et d'étendue ; elles peuvent consister en de simples érosions superficielles peu nombreuses, ayant à peine quelques millimètres d'étendue : parfois, au contraire, ce sont des pertes de substances profondes, irrégulières, raboteuses, qui peuvent envahir toute la superficie des circonvolutions : l'ablation des membranes ne peut alors s'opérer qu'au prix de la décortication complète du cerveau.

Les adhérences ne se rencontrent pas avec une égale fréquence sur toutes les parties des circonvolutions : on les trouve principalement en avant et à la face inférieure des lobes antérieurs, autour de la scissure de Sylvius, à la face convexe, et sur les faces pariétales; elles sont relativement moins communes sur les lobes occipitaux; sur le cervelet, elles occupent de préférence les côtés des faces supérieure et inférieure de cet organe. La fréquence plus grande des adhérences au niveau des lobes antérieurs me parait en

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 'JOW

rapport direct avec l'embarras de la parole que l'on observe dès le début de la maladie; j'ai même vu, dans un cas où cet embarras de la parole était porté jusqu'à l'impossibilité absolue d'articuler un seul mot, les adhérences exclusivement limitées aux lobes antérieurs.

Quel est l'état de la substance cérébrale elle-même au niveau des ulcérations? Elle présente des altérations qui portent essentiellement sur sa consistance et sur sa coloratien : la consistance est diminuée, il suffit de la toucher du doigt pour la réduire en une pulpe molle qui correspond quelquefois à toute l'épaisseur de la couche corticale. (( Dès l'origine de la maladie, dit M. Parchappe (1), et cela d'une manière constante, le ramollissement se produit dans l'épaisseur de la couche corticale, principalement au niveau de sa partie moyenne, et c'est alors que la traction des membranes, la pression du doigt ou l'introduction du manche du scalpel déterminent avec la plus grande facilité, dans une étendue plus ou moins considérable, la séparation de plaques de substance cérébrale, dont l'épaisseur égale environ la moitié de celle de la couche corticale. »

D'un autre côté la substance corticale ramollie ne présente presque jamais sa coloration normale : elle offre superficiellement des teintes qui varient depuis la couleur rosée jusqu'à la couleur lie de vin, et qui sont dues au développement plus considérable du réseau vasculaire. Lorsqu'on pratique sur elle des coupes perpendiculaires à l'aide d'un instrument bien affilé, de manière à isoler des tranches très minces, on constate à l'œil nu l'existence d'une injection très prononcée et d'une coloration anormale de la couche la plus profonde de la substance grise, qui se présente alors sous la forme d'une bande sinueuse de couleur violacée, appliquée immé-diatement sur la substance blanche. Ce n'est qu'à une époque

(1) Parchappe, De la folie paralytique, 1859, p. 22.

DE LA l'ARALYSIE r.ÉNÉnALE.

très avancée de la maladie , el lorsque le malade n'a pas succombé à une congeslion, que la couche corticale ramollie a une couleur pale, gris sale, jaunâtre.

Quant à la substance grise envisagée dans son ensemble, elle présente une notable alropbie toutes les fois que la paralysie générale a été de longue durée, et son épaisseur en certains points peut se trouver réduite à la moitié de ce qu'elle esta l'état normal. L'atrophie ne porte pas d'ailleurs uniquement sur la substance grise; elle est très appréciable lorsqu'on pèse l'ensemble du cerveau, et M. Parchappe (1), dans les recherches dont nous avons pai'lé déjà, est arrivé à trouver en moyenne une différence de 179 grammes pour les hommes, et de 157 grammes chez les femmes, entre le poids du cerveau dans la paralysie générale, et le poids du cerveau dans la folie aiguë. L'atrophie du cerveau dans la paralysie générale, proportionnelle à la dégradation de l'intelligence, se révèle non-seulement par des pesées de l'organe, mais encore par l'aspect même des circonvolutions qui sont minces, amaigries, offrent moins de hauteur du fond de l'anfractuosité h leur bord hbre, les anfractuosilés elles-mêmes sont moins profondes et réduites à l'état de sillons remplis par la sérosité.

Il est évident que c'est dans la substance grise, substance éminemment vasculaire et dans laquelle les mouvements de nutrition sont les plus énergiques, que se concentrent les lésions anatomiques de la paralysie générale. Cependant la substance blanche n'est pas sans participer à ces altérations : on la trouve dans les centres ovales, dans les corps striés et la couche optique, fortement injectée et parcourue dans toute son étendue par des vaisseaux dilatés dont on retrouve les orifices béants à la surface des coupes pratiquées dans son épaisseur ; ces vaisseaux donnent naissance à un

(1) Loc. cit., p. C2.

ANATOMIE l'ATllOLOGlQUE. '1^'

piquelc abondant dans les cas où le sujet a succombé à une congestion cérébrale. De plus, quand la paralysie générale a eu une durée assez longue, la substance blanche peut offrir, au lieu de sa consistance normale, une induration spéciale : elle est alors ferme, élastique, et se laisse entamer difficilement; une section plane, pratiquée dans son épaisseur, devient légèrement concave à la manière du squirrbc par suite de la rétraction des tissus : cette même rétraction amène l'agrandissement des ventricules latéraux, et la membrane ventriculaire est parsemée de granulations fines, transparentes, visibles seulement à contre-jour, que M. Joire a signalées récemment jusque dans le quatrième ventricule.

Telles sont les altérations anatomiques visibles à l'œil nu dans la paralysie générale.

Mais il importe encore de poursuivre, à l'aide de l'examen microscopique, l'étude des altérations intimes delà substance cérébrale dont nous venons de retracer les apparences extérieures. M. Calmeil, le premier, est entré dans cette voie féconde avec une rare patience d'investigation. Cent fois j'ai répété ses préparations, soit seul, soit avec M. Robin, avec M. Luys, et toujours j'ai vérifié l'exactitude parfaite de ses laborieuses recherches, dont je ne saurais trop préconiser la valeur. 11 faut voir, dans ce mode d'examen, autre chose que la satisfaction d'une vaine curiosité : à l'œil nu, nous constatons des différences de coloration, de consistance, d'aspect, mais nous n'apprenons rien des lésions intimes de ce tissu cérébral si délicat et si complexe ; une foule de modifications nous échappent, etnous accusons l'impuissance de l'anatomie pathologique, alors qu'elle tient uniquement à notre indifférence vis-à-vis des moyens d'investigation que la science met à notre disposition.

Examinés au microscope, les vaisseaux de la pie-mère apparaissent avec un développement considérable, et les parois des capillaires sont souvent incrustées de fines granu-

'•"^ LA l'ARALYSlE GÉNÉRALE.

lalions : Ja Irainu clle-incme de celle membi-ane ollre des cellules granulées, des granules moléculaires épars, et des globules sanguins exlravasés. Quant aux plaques opaques, elles sont lormées de fibres volumineuses du tissu cellulaire au milieu desquelles ces vaisseaux sont rares et peu développés.

La substance grise ramollie, prise au niveau des ulcéi-alions formées par l'ablation des membranes, offre, à un grossissement de 300 à ZiOO diamètres, des arborisations vasculaires, dont on n'apprécie bien le développement anormal que lorsqu'on examine comparativement, et avec le même grossissement, un fragment de substance grise saine. Là où, à l'état normal, on trouve, sous le champ du microscope, un ou deux vaisseaux, à l'état pathologique on en rencontre huit ou dix qui se divisent et se subdivisent, et forment, par leur croisement, des sortes de plexus. Parmi ces vaisseaux, les plus volumineux sont vides, les autres sont souvent distendus par des globules de sang empilés qui rendent toute circulation impossible. Les parois des capillaires sont presque toujours incrustées extérieurement de granules moléculaires très fins qui en rétrécissent le calibre ; d'autres sont comme parsemées de petites cellules agminées qui abondent dans les bifurcations des troncs vasculaires;

Outre ce développement anormal et cette altération des capillaires que l'on retrouve jusque dans la substance blanche, la substance grise présente une infiltration qui devient sensible lorsqu'on la comprime légèrement entre deux plaques de verre; on voit alors s'échapper de tous côtés des courants de sérosité, puis, au miheu du parenchyme^ se trouvent des amas de globules sanguins extravasés et plus ou moins déformés, des granules moléculaires plastiques et une foule de petites sphères ou disquës finement ponctués, que M. Calmeil considère fcomme se formant au sein de la substance grise imbibée d'un plasma peu abondant, Ces mêmes disques

ANATOMJE PATHOLOGIQUE. /|63

consliluenl çii et là des groupes ou des traînées dans les angles correspondant à l'enibrancliement des petits capillaires.

Ces altérations se rattachent à une vascularisalion très intense et à l'exlravasation d'un blastème, au milieu duquel des produits plastiques finissent par s'organiser : il en résulte que le parenchyme cérébral lui-même est profondément altéré; les cellules nerveuses sont rares, déformées, leurs connexions sont rompues, leurs contours perdent de leur netteté et de leur aspect normal, et elles finissent par se vider de leur contenu. Les tubes nerveux sont difformes, atrophiés, leur contenu s'échappe au dehors, et ils ne se présentent plus que sous forme de débris épars sous le champ du microscope.

Ces diverses lésions varient singuhèrement selon la durée de la paralysie générale : les lésions vasculaires sont prédominantes dans les cas aigus, tandis que les épanchements plastiques et les altérations des tubes et des cellules sont plus caractérisés quand la maladie a marché avec lenteur.

A côté de ces lésions essentielles de la paralysie générale, il en est d'autres secondaires, mais assez fréquentes pour mériter ici une courte description; ce sont les fausses membranes et les kystes de Varacimoïde, qui se rattachent^ dans la grande majorité des caSj aux phénomènes de congestion observés pendant la vie, et enfin les granulations de l'arachnoïde.

Les fausses membranes ont été rencontrées par Bayle 1 fois sur 0 dans là paralysie générale , 1 fois sur 2 par M. Baillarger, 16 fois sur 80 autopsies faites à Charenton par M. Brunet (1) . En géiiéral, elles s'observent chez les malades ayant offert pendant leur vie des symptômes de congestion cérébrale : adhérentes par des fibres lamineuses et

(1) r/ièse inaûgurale'.

/l<>/l mZ LA l'AliÂLYSII:; (ilÎNÉHALE.

(les vaisseaux avec le l'euillel pariélal de raiacluiuïde, elles glisseiU librement par leur face inférieure, polie, luisante et d'aspect séreux, sur le feuillet viscéral de cette membrane ; parfois elles flottent dans la cavité arachnoïdienne et n'adlièrent au feuillet pariétal que par une seule extrémité. On les trouve indidéremment sur l'hémisphère droit, sur l'hémisphère gauche ou des deux côtés à la fois : d'abord molles, ténues, plus ou moins colorées en rouge, formées d'une matière amorphe lînement granuleuse qui revêt peu à peu l'aspect fibrillaire, les fausses membranes deviennent avec le temps épaisses et résistantes; quand elles sont composées de plusieurs feuillets superposés que l'on peut dédoubler, et dans l'intérieur desquels on trouve des traces d'anciennes hémorrhagies, elles sont toujours le résultat d'un kyste sanguin dont le contenu s'est résorbé et dont les parois se sont adossées.

On a singulièrement disserté sur le mode de formation de ces néo-membranes. Pendant longtemps on les a regardées comme le résultat direct de la transformation d'un caillot méningé, opinion qui maintenant ne saurait être soutenue , car, d'un côté, les blastèmes ne sont pas formés de fibrine pure, comme le voulait Hunier , celle-ci étant complètement inassimilable à l'organisation, et, de l'autre, le sérum albumineux se résorbe très vite et ne peut devenir le point de départ d'un produit accidentel. L'opinion la mieux prouvée et la plus généralement admise consiste à regarderces fausses membranes comme un produit de sécrétion du feuillet pariétal de l'arachnoïde. Si elles sont souvent rougeâlres et infiltrées de globules sanguins, c'est qu'il s'est produit au milieu d'elles de petites hémorrhagies dues à la rupture de quelques-uns de ces vaisseaux que les congestions habituelles de l'encéphale développent entre la dure-mère et la séreuse. Tantôt l'exsudation plastique et l'hémorrhagie se font en même temps, tantôt l'une précède l'autre.

AiNATOMlE PATlIOLOlilQUE. /lOS

(juiliit aux kystes arachnoïdims^ leui' l'aco iiilérieLiio, séreuse, glisse librement sur les circorivolulions qui se trouvent marquées à leur niveau d'une dépression plus ou moins profonde et d'une teinte jaunâtre ; leur lace supérieure présente avec le feuillet pariétal de l'arachnoïde des adhérences celluleuses plus ou moins solides. Lorsqu'ils sont de date récente, ils contiennent des caillots sanguins plus ou moins altérés, plus tard de la sérosité transparente, incolore ou citrine, parfois une matière caséiforme, ou bien une bouiUie rougeâtre ou jaunâtre, dans laquelle le microscope permet de découvrir des cristaux d'hématine ou bien des globules sanguins à divers degrés d'altération.

Ces kystes ont une origine variable : tantôt ils sont formés par un épanchement sanguin qui, s'étanl produit dans la cavité arachnoïdienne, détermine une inflammation de la séreuse au niveau des points avec lesquels il est en contact ; la lymphe plastique s'organise autour du caillot et lui forme son enveloppe kystique qui peut acquérir à la longue de la consistance et de l'épaisseur. Tantôt, au contraire, le sang, en s'épanchant, décolle une néo-membrane appliquée sur le feuillet pariétal de l'arachnoïde, une nouvelle lame membraneuse se forme à la partie supérieure de l'épanchement sanguin et complète l'enveloppe.

Rappelons enfin que le contenu des kystes arachnoïdiens peut se résorber complètement, que les parois de la poche s'accolent alors dans toute leur étendue, et donnent au premier coup d'œil l'idée d'une fausse membrane ; mais par une dissection attentive, on arrive toujours à détruire l'adossement des deux feuillets séreux, parfois même à retrouver des traces d'un épanchement ancien, qui ne laissent subsister aucun doute sur le point de départ de cette production pathologique.

Les (iranulations de l'arachnoïde , déjà signalées par Bayle, sont produites par des exsudats albumineux plastiques

MAnCÉ. — MAL. MENT. ' on

Dli LA rAn/iLYSJE GKNKHALE.

qui se déposuiiL ;i la surruce liljic tic la screuse sous l'uniir; (le [)eliles aspcrilés sphériqucs; la meinbi-ane esl alors comme chagrinée el donne au toucher une sensation légèrement rugueuse. A la surface convexe des hémisphères, ces granulations sont hlanchatres, opaques, el coïncident presque toujours avec l'épaississement et l'injection de la pie-mère sous-jacente. Dans les cavités ventriculaires, elles sont plus petites, transparentes, et ne peuvent bien s'apercevoir qu'en examinant obhquement la surface ventriculaire ; on les rencontre non-seulement dans la membrane qui tapisse les ventricules latéraux, mais encore dans le quatrième ventricule, sur sa paroi antérieure, où elles ont été de nouveau signalées par M. Joire dans un récent travail. à Les granulations arachnoïdiennes s'observent principale^ ment dans la paralysie générale ; mais de temps à autre on les rencontre dans la manie chronique, dans l'épilepsie, dans la démence, etc. En somme, c'est une lésion qui n'offre par elle-même rien de pathognoraonique et qui s'accompagne toujours d'altérations cérébrales plus graves. • |

On a dit que les lésions anatorao-pathologiques n'étaient ; pas constantes dans la paralysie générale. M. Lélut, le pre- • mier, a rapporté deux observations de démence avec para- ■ lysie générale sans altérations du cerveau et de ses membranes (1). MM. Aubanel et ïhore, ainsi que plusieursautres aliénistes distingués, ont signalé des faits semblables. . Quelle que soit la valeur de ces observateurs, je n'hésite pas • à dire que la plupart des faits qu'ils ont mis en avant ne • doivent pas être admis sans contrôle : ou le diagnostic de ta i paralysie générale laisse quelque doute dans l'esprit, ou . l'examen anatomique a été fait d'une manière incomplète ■ et sans le concours du microscope ; en sorte que des lésions s

(1) Ann. méd,-pi>yChol., t. 1", j). j

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. /|t)7

peuL-èlro lurt iiiiporUuiles de la couche cuilicale ont pu passer inaperçues. Si d'ailleurs à ces faits très rares et considérés comme exceptionnels par ceux-là mêmes qui les ont publiés, on oppose l'immense majorité des résultais obtenus par l'expérience de chaque jour; si l'on songe que M. Calmeil, à quelque degré de la maladie qu'il ait étudié le cerveau d'un paralytique, y a retrouvé invariablement les modilications histologiques les plus accentuées, on arrivera sans peine à cette conclusion que les lésions de la couche corticale et les adhérences des méninges, telles que nous les avons décrites, se rattachent à la paralysie générale aussi intimement que les lésions des plaques de Peyer à la fièvre typhoïde.

Peut-on, de l'examen des lésions anatomiques, déduire la ^ nature intime de la maladie ? M. Parchappe regarde le ramolhssement de la couche corticale comme le résultat d'un état inflammatoire. M. Calmeil a renoncé à la quahfication de paralysie générale des ahénés pour adopter celle de périencéphahte chronique diffuse, convaincu que la nature inflammatoire des aUérations microscopiques qu'il a constatées ne saurait être mise en doute. Il se fonde sur la turgescence vasculaire du début, sur l'exsudation d'un plasma fibrineux qui s'organise plus tard en globules plastiques comme dans tous les milieux enflammés. Malgré l'autorité de ce médecin éminent, j'éprouve quelques scrupules en face d'une opinion aussi nettement affirmative. Gomment se fait-il qu'une inflammation ne se termine jamais par suppuration, qu'elle se prolonge pendant deux années, trois années et même plus? La marche de la maladie et l'aspect de ses lésions me porteraient plutôt à admettre l'idée d'une^ ■ongestion chronique avec exsudation, et, comme le dit M Calmeil lui-même, « il nous a toujours paru que les périîncéphalites chroniques diffuses, peu intenses, et qui s'annonçaient avec un caractère très marqué de simphciléj

^I<>S I)K 1,A l'AllALYSIE GÉNÉliALi:.

IcnaicuL hicu j)lus de la congestion inllamnialoire cliroiiùjue accompagnée d'cxtravasation ou séreuse ou séro-fibrineuse peu riche en fibrine, que de la congestion avec extravasation d'une (luantilé notable de plasma fibrineux. »

§ î>. — Vréqiienco.

Si je suis porté à rejeter comme très douteuse l'idée d'une augmentation dans le nom])rc absolu des aliénés, je croirais' volontiers à une augmentation relative dans le nombre des paralytiques. Il faudrait, pour justifier cette assertion, des statistiques comparatives qui malheureusement font défaut, et qui devraient avant tout être basées sur un diagnostic rigoureux ; mais je la donne comme le résultat de l'impression de plus d'un médecin. « Ce n'est plus, dit M. Calmeil, dans la proportion d'un quinzième, qui me paraissait déjà considérable autrefois, mais bien dans la proportion d'un quart à un tiers que les cas d'encéphalite chronique diffuse, se comptent parmi les hommes qui entrent chaque jour dans les asiles d'aliénés de nos grandes villes. Il en est à peu prés de même d'après les renseignements que j'ai pu recueillir dans la plupart des grands établissements d'Angleterre. »

Des statistiques qui me sont personnelles me porteraient à élever encore le chiffre proportionnel indiqué par M. Calmeil et à admettre que le nombre des paralytiques égale presque chez les hommes la moitié des admissions, en ne tenant pas compte des idiots et des épileptiques. 11 faut, dans cette augmentation du nombre des paralytiques, faire la part de la précision plus grande apportée maintenant dans le diagnostic ; mais si l'augmentation, malgré cette déduction, reste incontestable et absolue, comme je serais disposé à le croire, où trouver la cause de cette substitution d'une forme de folie à une autre? Comment la folie paralytique avec les lésions organiques qui l'accompagnent, avec cette congestion chronique, ces produits d'exsudation qui altèrent

CAUSES. fn)^ si profondément le tissu cérébral, et amènent la mort en un temps déterminé, a-t-ellepris la place de ces formes cjui ne laissent après elles aucune lésion organique constante? Ici nous entrons dans le champ de l'hypothèse. Les uns accusent l'activité fiévreuse du travail intellectuel dans les tem.ps modernes, activité qui use plus promptement l'organisme et le rend moins capable de résistance ; mais on ne saurait accepter sans preuves rigoureuses cette explication banale que l'on applique à tout. Les autres, frappés surtout de la congestion chronique de l'encéphale, incriminent la réaction qui s'est opérée contre les doctrines de Broussais, et la singulière diminution qui s'est opérée dans la pratique des •''missions sanguines, pure supposition dont on ne doit pas exagérer la valeur et qui ne change rien à l'importance du ^ fait observé.

§10. — Caases,

Les causes de la paralysie générale, tout en se rattachant intimement aux causes générales de la folie, offrent des particularités dignes d'intérêt.

1° Causes prédisposantes.

Parmi les causes prédisposantes V hérédité jone un grand vole, et M. Calmeil est peut-être encore au-dessous de la vérité en disant qu'on la rencontre dans un tiers des cas. La folie et la paralysie générale sont bien d'ailleurs deux rameaux d'une même famille, car parmi les parents de paralytiques, on rencontre indifféremment non-seulement des paralytiques, mais encore des maniaques, des mélancoliques, (les monomaniaques ou des épileptiques qui se succèdent d'une génération à l'autre en se transmettant des aptitudes au fond identiques : il est curieux néanmoins de voir ces dispositions se traduire chez les unspar de simples névroses, chez les autres par une lésion organique constante du système nerveux.

/|70 DE LA. PARALYSIE GÉNÉnALE.

Le sexô influe singulièrement sur la production do la maladie; très fréquente chez l'homme, elle est relativement assez rare chez la femme. Sur 86 cas de paralysie générale recueillis par M. Parchappe, 70 ont été rencontrés chez l'homme et 10 seulement dans le sexe féminin. En résumant les observations contenues dans le livre de M. Galmeil, on trouve que sur 82 faits, 73 ont été fournis par des hommes, et 9 par des femmes, en sorte que sur un nombre donné de paralytiques, un sixième seulement est fourni par le sexe féminin. Cette différence tient très probablement aux mœurs plus régulières et plus rangées des femmes; chez elles les: travaux intellectuels excessifs sont plus rares, elles se lais- • sent moins aller aux excès de toute nature auxquels l'homme est exposé, et abusent moins de la vie : ce qui le prouve, c'est que la classe des filles pubhques fournit à elle seule uni grand nombre de paralytiques; c'est encore que dans làà classe aisée, où la femme mène une vie sobre, se trouve àl l'abri de fatigues corporelles excessives et des préoccupa- • tions d'affaires, la proportion de la paralysie générale est l encore moindre que dans les asiles réservés aux indigents. . Il résulte pour moi d'une statistique faite dans un établisse- ment privé que les femmes fournissent à peine un douzième ? des cas de paralysie générale.

L'influence de Y âge mérite une mention spéciale. Surr 82 faits observés par M. Calmeil, 2Zi malades avaient de /iO à i Zi5 ans; 20 de 35 à ZiO ans; 15 de 45 à 50 ; 9 de 30 à 35.;. Les autres faits, au nombre de l/i, ont été rencontrés au-des-j* sus de 45 ans et au-dessous de 30. M. Calmeil n'a jamais's observé la maladie avant 22 ans; elle est rare encore (^.J 23 à 26 ans, et ne commence à être fréquente qu'à partir de ' 30 ans. Dans la vieillesse elle est remplacée par des ramollissements plus ou moins étendus s'accompagnant de la démence dite sénile. En prenant l'âge moyen des trois ^ séries de faits rapportés par M. Parchappe, j'ai trouvé pour :

CAUSES OCCASIONNELLES. /|71

les hommes lili ans et ans pour les femmes. 300 faits re' cueillis dans mon service de Bîcêlre se répartissent, quant aux Ages, de la manière suivante : de 26 à 30 ans, 22 cas ; de 31 à 35 ans, 55 cas; de 36 à liO ans, 67 cas; de !ii à lib ans, 56 cas; de liQ à 50 ans, àli cas; de 51 à 55 ans 24 cas; de 56 à 60 ans, 25 cas ; de 61 à 65 ans, 3 cas; de 66 à 70 ans, h cas.

En résumé, c'est de 35 à ans que la paralysie générale se rencontre le plus communément.

On a dit que les climats exerçaient une action réelle sur le développement de la maladie, et qu'elle était rare dans les pays méridionaux. J'ai la conviction que ces différences tiennent presque uniquement à des erreurs de diagnostic. Beaucoup de médecins étrangers, et des plus instruits, méconnaissent la paralysie générale là où nous n'hésitons pas à l'affirmer, et ne consentent à l'admettre que lorsque la maladie est franchement entrée dans sa seconde période : il en résulte, au point de vue de la statistique, des diff'érences de nombre considérables, dont j'ai reconnu plus d'une fois la cause en visitant des asiles étrangers ; là je pouvais sans peine reconnaître les symptômes paralytiques chez des sujets considérés simplement comme aliénés.

2° Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles de Yordre moral, nous devons principalement signaler les travaux intellectuels excessifs : c'est ainsi que, dans les asiles, les professions à travaux intellectuels donnent relativement un bien plus gi'and nombre de paralytiques que les professions à travaux manuels. Il résulte d'une statistique dressée avec le plus grand soin à Bicêtre par M. Contesse, interne de mon service, que sur une série de 300 paralytiques on en trouve 116 avec des professions à travaux intellectuels, c'està-dire 38 pour 100, et 18/i sur 300, c'est-à-dire 61

DU LA PAHALYSIK UÉM'iriAl.E.

pour 100 ayant des professions à travaux manuels. Or, une série de 300 malades atteints de délire non paralytique donne les cliifTres suivants : 50 sur 300, c'est-à-dire pour 100 appartenant aux professions intellectuelles ; 250 sur 300 , c'est-à-dire 83 pour 100 pour les professions manuelles. Ainsi, les professions intellectuelles, moins nombreuses dans les hôpitaux que les professions manuelles, donnent un chiffre de 15 pour 100 dans les cas de délire non paralytique et une proportion plus que double, 38 pour 100 dans les cas de paralysie générale.

A côté des fatigues intellectuelles excessives viennent les chagrins, la jalousie, l'orgueil, une ambition excessive appuyée sur des capacités intellectuelles insuffisantes, la misère, les privations et souvent la réunion de ces diverses influences.

Les causes physiques sont les coups et les chutes sur la tête, l'influence fâcheuse de certaines professions qui tendent à congestionner le cerveau; les individus qui vivent immobiles dans des espaces étroits et mal aérés, les cuisiniers qui sont sans cesse exposés à une température élevée et aux émanations des gaz résultant de la combustion, fournissent une assez grande proportion de paralytiques. Il en est de même des individus ayant de la tendance à la pléthore et aux congestions, surtout lorsqu'un flux sanguin comme le flux hémorrhoïdaire vient à se supprimer brusquement chez eux. On a noté, et j'ai moi-même constaté, une * certaine fréquence des maladies du cœur et surtout de l'hypertrophie du ventricule gauche chez les paralytiques généraux : l'impulsion du sang vers les carotides et le cerveau étant plus vive, il en résulterait un état congestif de l'encéphale prédisposant singulièrement à ses diverses altérations: cette influence, quoique un peu exagérée par quelques auteurs, me paraît incontestable.

Je me contente de mentionner Vérysipèle de la face et du

CAUSES OCCASIONNELLES. /l/î^

cuir chevelu qui agirait égalemenl en provoquani, raiïlux du sang vers le cerveau (1).

Une lésion antérieure du cerveau, comme Yapoplexie ou le ramollissement , peut devenir le point de départ d'une paralysie générale : la lésion d'abord circonscrite aux centres nerveux s'étend consécutivement à la couche corticale, et sur une hémiplégie incomplète de date ancienne, viennent s'implanter tous les symptômes de la folie paralytique; dans ces cas, en même temps que la cicatrice centrale, on trouve à l'autopsie le ramollissement de la couche corticale avec adhérence aux méninges.

La pellagre a été signalée comme cause de la folie paralytique; généralisant outre mesure quelques faits observés par lui, M. Baillarger a cru pouvoir affirmer que la paralysie pellagreuse n'était pas autre chose que la paralysie générale des aliénés, et n'en différait ni par les symptômes, ni par la marche, ni par les lésions anatomiques; nous verrons plus tard que cette opinion est loin d'avoir été confirmée par des recherches ultérieures, et que la paralysie pellagreuse constitue une espèce bien distincte à tous égards. Aussi, tout en reconnaissant que les pellagreux peuvent comme d'autres être atteints de paralysie générale, nous n'assignons à la pellagre, à ce point de vue spécial, qu'une influence étiologique très douteuse.

Dans quelques cas on a soupçonné la syphilis d'être la cause première de la paralysie générale, et l'on trouve dans les ouvrages de MM. Gros et Lancereaux et de M. Zambaco des observations à l'appui de cette opinion (1). Sans vouloir rejeter d'une manière absolue l'existence de cette influence étiologique, je crois qu'elle ne doit être admise qu'avec une certaine réserve ; dans les cas où la mort a eu lieu, et où

(1) Baillarger, Ann. méd.-psychoL, 18Û9, t. XIII, p. 477. (l)Gros et Lancereaux, p. 282 et suiv. — Zambaco, Des affections nervewes SyphilUiques. Paris, 1802, p. 315.

^l^/l DE LA rARALYSIE GÉNÉRALE.

l'autopsie a démontré le ramollissement de la couche corticale avec adhérence aux méninges, on ne peut contester l'existence d'une paralysie générale, mais on peut toujours invoquer une simple coïncidence entre les antécédents syphilitiques et les symptômes observés. Dans les cas au contraire où le traitement antisyphilitique a donné une guérison inespérée, je vois que les malades présentaient de l'embarras de la parole, de l'incertitude dans la marche, de l'affaiblissement intellectuel, mais jamais à proprement parler de déhre et surtout de délire ambitieux; en sorte qu'on croirait plus volontiers à une paralysie généralisée causée par des exsudations plastiques d'origine syphilitique, développée à la surface des hémisphères, qu'à une folie paralytique bien réelle.

Enfin à la série des causes occasionnelles il faut ajouter certaines intoxications comme l'intoxication alcoolique et l'intoxication saturnine.

Il existe incontestablement une paralysie générale d'origine saturnine. Quelquefois elle survient d'emblée, et comme premier symptôme d'intoxication, après une période prodromique signalée uniquement par des vertiges, de la céphalalgie ; dans d'autres cas elle se développe chez des individus ayant éprouvé déjà à diverses reprises des coHques et de l'arthralgie. Les malades ainsi frappés se reconnaissent au début à leurs antécédents professionnels, ils présentent en outre le liséré gingival et leur peau ainsi que leurs ongles noircissent par plaques au contact des bains sulfureux. Mais à part ces symptômes qui disparaissent en un petit nombre de jours, la paralysie générale d'origine saturnine ne se distingue en aucune façon de la paralysie générale telle que nous l'avons décrite, et c'est bien à tort qu'on voudrait en faire une espèce distincte. Le délire de la première période est tantôt ambitieux, tantôt mélancolique ou hypochondriaque; l'embarras de la parole est le même ; la marche de la maladie, tout en offrant des rémittences, conduit invariablement à

CAUSES OCCASIONNELLES

un résultat fatal. Enfin dans les cas où des autopsies ont été pratiquées, on a constaté comme de coutume l'existence de l'épaississement et des adhérences des méninges avec ramollissement de la couche corticale. Tout au plus serait-il permis d'insister sur la fréquence plus grande des troubles de la sensibilité au début de l'affection, et sur la rareté relative des antécédents héréditaires. Mais ce sont là de simples nuances, insuffisantes pour constituer une espèce morbide distincte, et les faits que j'ai observés par moi-même me portent à adopter entièrement fidée émise par M. Devouges (1), que la paralysie générale saturnine ne mérite nullement d'occuper une place à part dans le cadre nosologique.

Des considérations analogues s'appliquent à la paralysie générale causée par les excès alcooliques ; une fois qu'elle est entrée dans son complet développement, elle ne diffère en aucune façon de la paralysie générale due à d'autres causes, les lésions anatomiques, les symptômes, la marche, la terminaison sont exactement semblables; au début, il est vrai, il existe certaines nuances dues à la spécificité de la cause et que nous devons signaler. C'est ainsi que le moment précis de l'invasion est difficile à fixer : certains alcooliques, abusant depuis longtemps de vin, d'eau- de-vie et d'absinthe et ayant eu plusieurs accès de delirium tremens, présentent del' affaiblissement de la mémoire, du tremblement des lèvres et des mains, parfois même un léger embarras dans la parole. Soignés à temps, ils peuvent encore guérir, et l'on voit avec une bonne hygiène, une nourriture fortifiante et la privation de boissons, rétrograder ces symptômes alarmants; mais au bout d'une ou deux rechutes, les malades con tinuant à se livrer aux mêmes excès, deviennent décidément paralytiques après être restés dans une situation intermé-

(1) De la paralysie générale d'origine salurnine {Ann. mécl.-psychol. p. 521, 1857).

'•'0 DE [-A PARALYSIE r.ÉNÉHALE.

diairo donl les limites restent quelque temps douteuses. En outre, chez ces malades, les liallucinalions de la vue m'ont paru plus fréquentes que de coutume, mais à part ces deux particularités, tout dans le développement ultérieur de la maladie prouve jusqu'à l'évidence qu'il s'agit ici de la paralysie générale, telle qu'on l'observe habituellement en dehors de toute cause spéciale.

S i 1 . — Diugnostie.

Rien n'est quelquefois plus embarrassant que de distinguer une simple manie ambitieuse d'une paralysie générale à forme expansive. Le déhre ambitieux a par lui-même tant de gravité; il est Hé si intimement, dans l'immense majorité des cas, à l'existence d'un trouble de la motilité, qu'il doit à lui seul éveiller les craintes les plus vives, et amener dans l'esprit l'idée d'un pronostic sérieux. Cependant la manie ambitieuse, dégagée de toute complication, existe bien réellement, et tout médecin aliéniste a vu guérir des cas de ce genre. Aussi, lorsqu'en présence d'un malade offrant de l'excitation maniaque et des idées ambitieuses, on ne constate malgré les recherches les plus minutieuses, ni embarras dans la parole, ni trouble de la motilité, il faut savoir suspendre son diagnostic jusqu'au moment où on sera complètement renseigné sur les circonstances qui ont précédé le début de la maladie. S'agit-il d'une paralysie générale on apprend qu'avant l'apparition du délire maniaque à forme ambitieuse, il existait une diminution de la mémoire, de l'inaptitude au travail, de l'inertie et tous les symptômes d'un affaiblissement intellectuel, insuffisant peut-être pour frapper les yeux d'un observateur superficiel, mais devenant, au point de vue du pronostic, un antécédent de haute valeur. L'existence antérieure d'une ou de plusieurs congestions cérébrales doit également faire pencher la balance du côté le plus fâcheux, surtout lorsque ces congestions se sont

accompagnées d'embarras dans la parole el d'idées ambitieuses. Ces derniers symptômes sont d'autant plus importants à rechercher, qu'ils peuvent être passagers et faire place à un état de rémittence qui trompe pendant quelque temps sur la nature et l'issue définitive de la maladie.

Si tous ces antécédents font défaut, si les accidents ont éclaté brusquement et sans prodromes appréciables, le médecin restera dans le doute tant que persistera la forme ambitieuse du délire, et tant que l'embarras de la parole fera défaut ; sans rassurer encore complètement sur l'existence d'une paralysie générale, il fera entrevoir la possibihté de la guérison, surtout si la disparition de l'agitation ne laisse ni embarras de la parole, ni affaiblissement intellectuel; jamais d'ailleurs il n'oubhera que les cas de ce genre sont rares, et qu'en dehors de l'alcoohsme, toutes les fois qu'il existe un délire ambitieux bien accusé, la guérison ne doit être regardée comme sérieuse qu'après une longue épreuve, et est, en somme, une rare exception.

Distinguer la monomanie ambitieuse de la paralysie générale, ne saurait être l'objet de sérieuses difficultés. La marche si différente de la monomanie et de la paralysie générale, la présence ou l'absence des troubles de la motihté, servent de base au diagnostic; quant au délire lui-même, il offre des différences bien tranchées. Les monomaniaques orgueilleux qui se disent prophètes, fils de rois, généraux, ministres, qui s'attribuent une grande fortune, une grande puissance, sont bien souvent des hallucinés qui, malgré leurs idées déUrantes, conservent de la vigueur et de la logique dans leurs conceptions. Leurs allures, leur tenue, leurs paroles, sont rigoureusement conformes à leurs prétentions, ils se montrent fiers, dédaigneux, susceptibles, exigent qu'on leur rende des honneurs, et forgent, à propos de leur naissance, de leur position sociale, des histoires qui, malgré leur invraisemblance, s'enchaînent avec assez de suite

et ne sortent pas de l'ordre des choses possibles; de plus, ilb sont conséquents avec eux-mêmes, et les titres qu'ils s'attribuent ne présentent entre eux rien de contradictoire. Rien de semblable, nous l'avons vu, n'existe chez les paralytiques, dont les idées sont essentiellement mobiles et absurdes ; ils sont à la fois pape et empereur; tout en parlant de leurs richesses et de leurs miUions, ils avouent leur profession, quelque humble qu'elle puisse être, et racontent qu'ils gagnent (juarante sous par jour. Enfin les monomaniaques ambitieux conservent pendant des années entières leur délire organisé et systématisé; chez les paralytiques, au contraire, les idées se dissocient et perdent chaque jour de leur cohérence.

Le diagnostic de la mélancolie avec stupeur et de la paralysie générale à forme mélancohque, exige dans certains cas une attention soutenue; les idées délirantes sont en effet les mêmes, l'obtusion des idées simule la démence, et la stupeur amène avec elle des troubles de la motihlé, bien capables d'égarer le diagnostic.

1" 11 faut, dans ces cas douteux, recourir avant tout à l'étude des antécédents. Tout ce que nous avons dit, à propos de la manie ambitieuse, sur la valeur de la congestion cérébrale et de l'affaiblissement même léger des facultés intellectuelles comme phénomènes prodromiques de la paralysie générale, doit être ici rappelé : on saura si le sujet conservait la même aptitude au travail, si son ouvrage manuel avait perdu de sa perfection et de sa sûreté, s'il ne commettait pas de graves erreurs de calcul ; on se mettra en garde contre les assertions des gens du monde qui désignent sous le nom de syncopes ou de spasmes nerveux des congestions de courte durée, analogues au vertige épilepliforme, et dont l'importance sémiologique est considérable.

2° On examinera ensuite le sujet au point de vue de l'état intellectuel. Le délire mélancolique ou hypochondriaque de la paralysie générale revêt un caractère particuher d'absur-

DIAGNOSTIC. A7i)

dite el d'incohérence; les idées ne sont ni logiques, ni tenaces, et itaribis au milieu du délire mélancolique le plus complet, on voit se glisser quelque idée délirante de nature ambitieuse : les mots de millions, de milliards, succèdent à des lamentations, à des craintes de mort, à des idées de ruine. Dans la mélancolie simple, le délire, quoique monotone, n'offre pas le même cachet d'absurdité et ne se complique jamais d'idées ambitieuses.

3° Parmi les troubles de la motilité, il en est un, l'inégalité de la contraction pupillaire, qui ne se rencontre pas dans la mélancolie, mais ce symptôme n'est pas assez constant pour qu'on en puisse faire la base d'un diagnostic. Chez le mélancolique, la parole est lente, le tremblement fibrillaire toujours moins marqué que chez le paralytique ; quant aux évacuations involontaires, on n'oubhera pas qu'elles peuvent se présenter d'emblée dans la mélancolie pour peu que la stupeur soit profonde, tandis que dans la paralysie générale, c'est un symptôme qui arrive lentement et progressivement. Et, d'ailleurs, la lenteur des mouvements, la faiblesse musculaire survenant dès le début de la stupeur, diffèrent notablement de cet état quasi- convulsif, de ces mouvements roides et mal coordonnés, mais énergiques, de la paralysie générale commençante*

Tels sont les éléments du diagnostic différentielj mais il existe des cas où les difficultés sont presque insurmontables. Que dire, par exemple, lorsque le mutisme presque absolu d'un malade dont on ignore les antécédents, enlève au médecin la possibilité d'explorer deux points d'une importance capitale : d'un côté, le mode d'articulation des mots, de l'autre» la nature des idées délirantes? C'est alors qu'il faut recueillir avec soin les moindres paroles, saisir à la voléd les mots capables de mettre sur la trace du délire. Au miheu des apparences de la dépression la plus complète, ort voit quelquefois s'échappér des qualitîcations ambitieuses, des

1)K I.A PARALYSIE GÉNÉRALli.

mots isolés du uiillioiis cl de diaiuanls. Chez un jeiiiui liormne que j'ai ol)servé et qui resta muet pendant trois mois, ces mots : « Je suis le fils de l'empereur » qui lui échappèrent un jour, mirent sur la voie d'un diagnostic qui fui confirmé par l'évolution ultérieure de la maladie. Chez un aliéné de Bicêtre qui vécut cinq mois dans un mutisme complet sans qu'il fût possible de préciser la nature de la maladie, j'observai avec étonnement, au moment du réveil, un embarras très notable de la parole qui ne laissait aucun doute surl'existence d'une paralysie générale etsur les progrès que la maladie avait faits pendant cette période d'inertie absolue.

Dans tous ces cas fort difficiles, le médecin doit savoir attendre l'évolution des symptômes avant de se prononcer : il est bien rare qu'au bout de peu de semaines son diagnostic reste encore incertain.

Déjà nous avons eu occasion de traiter des différences qui séparent la clémence simple de la paralysie générale. La démence simple ne survient jamais d'emblée, elle ne se développe que consécutivement à une affection mentale existant déjà depuis un certain nombre d'années, et cela progressivement et par des nuances difficiles à percevoir au début ; les idées délirantes qu'elle présente ne sont pas autre chose qu'un reflet éloigné de celles qui caractérisaient la maladie première. La démence paralytique, au contraire, atteint en peu de semaines, en peu de mois, un degré tel, qu'elle ne peut plus être contestée, elle n'a été précédée d'aucune affection mentale et ne tarde pas à s'accompagner d'idées^ délirantes ou ambitieuses ou mélancohques. Il va sans dire que la présence ou l'absence de l'embarras de la parole et des autres altérations du mouvement serve toujours de base principale au diagnostic différentiel.

La paralysie générale ne sera jamais confondue «wec l'aiJU' plexie ou le ramollissement du cerveau, lorsque ces lésions sont unilatérales. Le début subit des accidents et l'existence

d'une liéiniplégie sont des symjDtômes qui ne laissent aucune prise au doute. Jl n'en est plus de même des faits d'hémorrhagie ou de ramollissement du cerveau siégeant dans les parties centrales ou occupant à la fois les deux hémisphères. Dans ces derniers cas, il n'y a pas d'hémiplégie appréciahle, la paralysie envahit à la fois tous les membres dont les mouvements perdent en précision, en régularité; la marche est difficile, la préhension est incertaine, les mouvements de la langue s'embarrassent et la parole devient confuse et embrouillée. En même temps, l'inteHigence s'affaiblit, le malade rit et pleure sans motif, sa mémoire se perd, son caractère devient difficile et irritable, et quelquefois même des idées de défiance et des craintes de vol se surajoutant à cet état de faiblesse intellectuelle, amènent avec elles un peu d'agitation : dans quelques observations de ce genre, l'autopsie seule peut mettre sur la voie du véritable diagnostic. Voici toutefois les nuances sur lesquelles il est utile de s'appesantir : dans le ramolhssement des deux hémisphères, les troubles du côté de la motihté sont plus marqués dès le début que dans la paralysie générale ; il y a bien de l'embarras de la parole, mais c'est un bredouillement des mots, un empâtement, qui diffère du bégayement spécial des paralytiques. Enfin je n'ai pas observé chez ces malades le mouvement vermiculaire des lèvres et des muscles de la face, et jamais je n'ai vu poindre, même d'une manière passagère, les idées ambitieuses qui surviennent à des périodes si variables dans la paralysie générale.

i S 12. ^ TraltciMent.

Malgré la gravité extrême de la paralysie générale, la possibiUté de prolonger les jours, d'obtenir même des rémittances assez longues simulant la guérison, enfin le désir de soulager les malades et l'espoir d'arriver à quelque résultat

suncé. — MAL, MKNT. o,

''o^ DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE.

inespéré, doivent soutenir le courage du médecin lorsqu'il instituera son traitement.

Tout ce que nous avons dit au sujet de la nécessité de l'isolement est applicable à la paralysie générale dès son début : quelle que soit la forme du déUre, le malade trouve chez lui, au milieu de ses affaires, de sa famille, d'incessants motifs d'excitation, et se refuse opiniâtrément à tout traitement sérieux. Tout au plus est-il permis de temporiser lorsqu'il s'agit d'individus présentant cet ensemble de symptômes que nous avons désignés sous le nom de variété paralytique; mais, même dans ces cas, les progrès de la démence, l'irascibilité, les antipathies déraisonnables, forcent tôt ou tard à recourir à l'admission dans un asile pour éviter quelque grave accident.

Le traitement devra varier selon l'aspect que revêt la maladie. Si le sujet est jeune, robuste, pléthorique, il pourra être utile de pratiquer, non des saignées générales abondantes qui débiliteraient le sujet, mais des émissions sanguines locales, modérées et répétées périodiquement, de j manière à opérer à la fois une révulsion et une déplétion. Les sangsues devront être appliquées à l'anus, à la vulve, , lorsqu'il s'agit chez les femmes de suppléer à l'écoulement ', menstruel. Au heu de faire une seule apphcation, mieu^| vaut les apposer successivement, et une à une, en remplaçant; par une sangsue nouvelle la sangsue qui vient de tomber, , selon la méthode employée par Gama dans les plaies d^î tête. Les ventouses scarifiées à la nuque seront mises en usage • avec grand avantage, surtout dans la pratique hospitalière. .

Si à la pléthore, à l'état congeslif de l'encéphale, il se joint i de l'agitation, il est bon de recourir aux bains prolongés? pendant deux, trois et quatre heures, en ayant soin d'appli- quer sur la tête des compresses ou une éponge imbibées = d'eau froide. Ici, comme dans la manie, les bains prolongés répétés tous les jours ou tous les deux jours, en proportion-

TRAITEMENT. i8'3

nant leur fréquence et leur durée aux forces du malade, sont un des meilleurs sédatifs que l'on puisse employer. Les purgatifs rendent encore les plus grands services : il faut les employer d'abord à cause de la constipation qui est incessante et prédispose aux congestions, ensuite à titre de médication révulsive ; l'huile de ricin, les sels de soude et de magnésie sont d'un usage à peu près général. Le jalap, seul ou associé au calomel, n'a aucune saveur et peut être administré dans les aliments, à l'insu des malades soupçonneux et récalcitrants. L'aloès, outre ses propriétés purgatives, a l'avantage lorsqu'il est donné à petites doses, de congestionner la partie inférieure du rectum et de contribuer ainsi à désemplir les vaisseaux de l'encéphale; aussi est-il utile, lorsqu'une application de sangsues doit être faite à l'anus, de l'administrer deux ou trois jours à l'avance afin d'obtenir une perte de sang plus abondante.

Les bains et les purgatifs convenablement administrés forment au début de la paralysie générale à forme expansive, le fond de la médication sédative. L'opium et les narcotiques n'exercent qu'une action fort douteuse et demandent à être maniés avec beaucoup de prudence.

Le régime devra être surveillé avec le plus grand soin; les promenades ne seront jamais poussées jusqu'à la fatigue, on évitera pour les malades les chaleurs excessives et les froids trop intenses; les cheveux resteront courts et la tête peu couverte, les vêtements et surtout la cravate seront très lâchement serrés, l'alimentation sera légère et modérée. Habituellement les paralytiques ont une grande voracité et ingèrent des quantités d'aliments considérables surtout vers la deuxième période : il faut restreindre leurs repas, principalement les repas du soir, n'accorder qu'une petite quantité de mets substantiels, insister sur les viandes blanches, sur les légumes, bannir le vin pur et tous les excitants, et donner des boissons délayantes et acidulées. *

Quand la paralysie débute sous la forme mélancolique ou sous la forme de démence simple, les émissions sanguines sont plus rarement indiquées; les bains, les purgatifs trouvent encore de nombreuses applications, mais les révulsifs énergiques, comme le séton à la nuque, les cautères, les moxas, aident singulièrement, lorsque le malade n'est pas épuisé, à combattre cet état de torpeur et d'inertie, et à provoquer un peu de réaction.

Il n'est pas rare d'ailleurs, dans ces deux formes, de constater non de la pléthore, mais un état profond d'anémie et d'épuisement, qui tient à la dépression mélancolique, au refus d'aliments, et bien souvent aux excès qui ont signalé le début de la maladie ; on n'obtient dans les cas de ce genre un peu d'amélioration qu'à l'aide'd'un traitement tonique et reconstituant, du quinquina, du fer, de l'huile de foie de morue. L'iode, l'arsenic, employés à faible dose, raniment les fonctions digestives et m'ont donné à Bicêtre quelques résultats satisfaisants. On ne négligera pas l'emploi de l'iodure de potassium et des mercuriaux dans les cas où l'on Wupçonnera une origine syphilitique.

Quand la maladie a atteint sa seconde et sa troisième période, quand la substance cérébrale est désorganisée par l'exsudation de produits plastiques, il ne faut plus songer à un traitement rationnel. La thérapeutique des symptômes et quelques précautions hygiéniques bien entendues sont les seuls moyens à mettre en usage : il faut lever régulièrement les malades et les tenir dans une grande propreté pour éviter ou retarder la formation des eschares ; on surveillera la résularité des évacuations alvines, on se mettra en garde contre la rétention d'urine qui disparaît en général après deux ou trois cathétérismes; plus tard, quand le malade devient gâteux, on usera envers lui de tous les moyens spéciaux dont nous nous sommes occupé dans un précédent chapitre.

Enlin, si la déglutition devient difficile, on substituera aux aliments ordinaires des hachis, deshouilhes de diverses natures qui, tout en exigeant moins impérieusement la mastication et l'insalivation, peuvent être avalés sans effort et courent moins de risques de s'égarer dans le larynx.

De toutes les complications, la congestion cérébrale est celle qui nécessite le plus souvent l'intervention active du médecin. Toutes les fois qu'elle se montre sous forme d'une première attaque apoplectiforme avec convulsions épileptiques, il est rare que la saignée, soit générale, soit locale, ne soit pas indiquée pour combattre le violent afflux sanguin qui se fait vers le cerveau ; mais si les convulsions se renouvellent, il faut être plus sobre d'émissions sanguines et insister spécialement sur l'emploi des purgatifs, des drastiques, des révulsifs, comme les sinapismes, les vésicatoires, les ventouses sèches. Les mêmes moyens seront applicables dans toutes les formes de convulsions, selon l'état général du sujet. Dans les cas graves, lorsqu'il faut agir vite sans qu'il soit prudent de recourir à la saignée générale, j'ai retiré des avantages réels de l'emploi des grandes ventouses Junod qui amènent vers les extrémités inférieures des masses de sang considérables, et font pâlir subitement le visage; mais il faut surveiller leur action, la prolonger assez longtemps, et bien se garder de l'arrêter brusquement, de peur d'amener vers le cerveau une réaction qui pourrait être funeste.

La compression des carotides peut être tentée avec quelque chance de succès dans les cas où rien ne parvient à modérer le mouvement congestif.

Enfin, s'il reste un état comateux lent à se dissiper et pouvant faire craindre un épanchement séreux dans les méninges, on doit recourir au calorael à dose fractionnée, aux réfrigérants, à la glace apphquée sur la tête, en consultant loujours avec soin l'état du pouls, car ce dernier moyen amène parfois une sédation dangereuse.

aoo DE LA PARALYSIE (lÉNÉUALE. — THAITIÎMENT.

Lorsque la congestion se présente sous la forme de vertige cpileptique, ou bien revêt une forme bénigne, il importe de ménager avant tout les forces du malade et de se borner cà des pédiluves ii ritanls, à des lavements purgatifs qui suffisent en général pour combattre les accidents du moment.

Telles sont les seules règles de traitement que l'on puisse tracer. L'expérience indiquera bien vite les indications qui résultent de chaque cas particulier.