CHAPITRE PREMIER

DES NÉVRALGIES

Historique et coup d’oeil général sur le sujet. — Il n’y a pas très-longtemps que la famille des névralgies a été admise dans la science. A la vérité, certains auteurs, même très-anciens, comme Hippocrate, Arétée, Cœlius Aurelianus, laissent entrevoir dans leurs écrits quelques mentions d’affections excessivement douloureuses, qu’avec beaucoup de bonne volonté on rapporte aux maladies qui nous occupent. André, Fothergill et Thouret avaient fait une étude plus satisfaisante du tic douloureux , des affections douloureuses de la face ; Cotunni, dont le travail domine tout l’historique des névralgies, avait donné avec soin la description de YIschias antica et de Vlschias postica ; il avait lancé quelques aperçus sur la même maladie occupant

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le ner f cubital y il était enfin réservé à Chaussier d’apercevoir les nombreux liens qui tiennent ensemble toutes ces affections, leur communauté de siège, leur similitude de symptômes, de marche, de terminaisons, de nature. C’est ce qu’il a fait connaître dans sa table de la neuralgie. Cet auteur a pris soin d’indiquer en même temps et d’y dessiner anatomiquement les principales variétés de névralgies connues de son temps.

Depuis, des monographies assez nombreuses ont enrichi la science de faits nouveaux ; les recueils périodiques ont publié de nombreuses observations de névralgies de toutes les sortes. Enfin, M. Yalleix, dans son Traité des Névralgies , imprimé en 1 841 , a réuni et comparé toutes les histoires de ces maladies qu’il a observées, celles qu’il a reçues de ses amis, et celles qu’il a puisées dans les meilleurs auteurs. Confiant dans la méthode analytique et numérique f il a employé consciencieusement les procédés de l’école à laquelle il appartient. Son livre a tous les avantages de cette manière de faire; Fétude des détails, l’observation minutieuse des points qui Font frappé, la constatation parfaite du nombre de cas dans lesquels chacune de ces particularités s’est rencontrée. Mais je suis obligé de dire de toute cette école : Infelix ojoeris summâ , quia ponere totum nescit .

Les détails étouffent M. Yalleix; enchaîné par ce procédé qu’il honore du nom de méthode , cet esprit, d’ailleurs si capable de généraliser, s’arrête devant les névralgies qui n’occupent pas quelques nerfs privilégiés et superficiels; il met de côté ce qu’il appelle les viscéral g ie s. aJe ne prétends pas, dit-il, que ces diverses douleurs n’ont pas de nombreux points de contact, et ne se rapprocFient pas l’une de l’autre par leur nature, mais la différence du siège en apporte de si grandes dans leur manière d’être, dans leur marche, dans le traitement qui leur convient, en un mot dans les cir-

constances les plus essentielles, que le praticien doit nécessairement les distinguer avec soin. En pathologie générale, il faudrait peut-être en faire ressortir les nombreuses affinités; dans cet ouvrage, oui les faits sont principalement envisagés sous le rapport pratique, j’ai dû m’attacher au contraire à mettre en saillie tontes leurs différences. En d autres termes, trouvant dans les principaux troncs nerveux qui se ramifient à la surface des corps, une affection dont les caractères sont bien nettement dessinés, j’ai dû en former un groupe pathologique sur lequel l’observation exacte et rigoureuse pût s’exercer avec toute chance de succès. »

En lisant le livre de M. Valleix, on est fâché qu’il se soit fait martyr de la statistique, au point de considérer comme en dehors de la pratique, des affinités de nature, qu’il reconnaît lui-même. Je le regrette pour mon compte d’autant plus que l’observation aussi me prouve à chaque instant que ce qu’on connaît sous le nom de viscéralgie , montre une manière d’être pareille, suit une marche semblable, réclame un traitement parfaitement analogue à ce que M. Valleix a pris comme sujet exclusif de son Traité des Névralgies . J’étudie toutes ces choses ensemble, je les compare, non pas point par point, parce que je sais qu’un siège différent nécessitera des différences de formes et de symptômes; mais en grand, sous le rapport de la nature, de l’essence de la maladie, et je suis frappé de la fécondité pratique des analogies capitales que je rencontre. Tout en reconnaissant l’utilité de l’observation , je ne peux pas m’empêcher, quand il s’agit de pratique, de préférer à une analyse rigoureuse des détails, une bonne synthèse dont j’appliquerai les déductions. Je comprends très-bien comment, au point de vue général de la méthode, cette synthèse tirera sa valeur principale de la rigueur de l’analyse qui l’aura précédée ; mais je ne vois

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pas en bonne logique ce qu'ont de commun l’analyse et le procédé numérique ; une synthèse et le hasard des chiffres me semblent essentiellement incompatibles. En médecine pratique, le procédé numérique qui n’est ni une analyse ni une synthèse est, à cause de cela, frappé de stérilité. C’est ce que prouvent tous les jours les livres de cette école, où des masses d’observations aboutissent infailliblement à des plaintes sur l’insuffisance des détails collectés par les prédécesseurs, et à la presque nullité en chiffres des indications thérapeutiques et des remèdes.

Je me suis étendu sur le livre de M. Yalleix, précisément parce qu’il a toute la valeur que peut prendre, par un travail intelligent, l’idée dans laquelle cet auteur s’est laissé circonscrire; et aussi parce que je regarde comme un devoir d’établir à ce sujet que la science médicale et que la pratique médicale sont bien loin, comme principe et comme méthode, du point de départ et du procédé qu’il a acceptés. Je lui sais gré de ses efforts, et je déplore qu’une pareille main ait été armée d'un si mauvais instrument. La science profitera des détails dont son livre abonde; mais elle regrettera beaucoup plus les généralités importantes qui y manquent; les indications ingénieuses qu’il a tirées des observations qu’il a faites ou acceptées, ne remplaceront jamais suffisamment pour la pratique l’exposé méthodique qu’il aurait pu fournir des indications thérapeutiques; la rigueur des détails pour les névralgies qu’il a exclusivement classées, laissera vivement sentir le vide auquel il s’est condamné sur l’ensemble de la question et sur les névralgies qu’il a mises de côté.

Dans l’impossibilité morale où je me trouve d’accepter comme article de foi à mon usage la confiance que M. Yalleix professe pour la méthode numérique, je vais tâcher de suppléer, à ma manière, la rigueur des chiffres

par l’étude des analogies et des indications les plus utiles à la pratique .

Définition. — On a donné le nom de névralgies aux affections dont nous allons nous occuper, à cause du caractère particulier et dominant de la douleur qu’elles font sentir, là où l’anatomie démontre la présence de certains nerfs de relation; l’état actuel de la science physiologique et clinique m’oblige à étendre aussi ce nom à des affections toutes pareilles, occupant des parties profondes où l’anatomie a su poursuivre aussi des rameaux nerveux de relation , où la physiologie pathologique a reconnu une sensibilité perceptive substituée à la sensibilité organique naturelle dans l’état de santé ; où enfin l’analogie de causes, de symptômes, de marche, de nature, d’indications et de traitement est aussi parfaite qu’on la puisse imaginer. 11 n v a pas identité entre ces dernières et celles que Chaussier et M.Valleix ont fait entrer dans leur travail, j’en conviens; mais il n’y a pas identité non plus entre la névralgie de la cinquième paire et celle du nerf sciatique ; et j’invoque, pour confondre ensemble toutes ces affections au point de vue général, le même droit dont ils ont usé pour réunir les individus pathologiques qu’ils ont étudiés. Les analogies capitales qui ont frappé leurs yeux leur ont semblé des raisons suffisantes pour grouper en famille toutes ces névralgies, malgré leurs différences, dues au siège qu’elles occupent ; ce sont les mêmes analogies qui me conduisent, malgré les différences de sièges envahis. Les modifications diverses des fonctions, amenées par la névralgie, en raison de l’organe malade, ne les ont pas arrêtés; les modifications différentes des fonctions ne doivent pas me retenir, quand ces modifications résultent de la nature et de la destination de l’organe malade, et que d’ailleurs toutes les ressemblances, toutes les affinités possibles concou-

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rent dans la maladie. La suite de ce chapitre fournira sur tous ces points des preuves surabondantes, et je ne fais pas de doute que l’observation universelle ne les confirme.

J’entre donc en matière.

Le mot névralgie a plusieurs avantages ; il formule la maladie par son caractère le plus saillant au point de vue des symptômes, et, sans impliquer une idée théorique, il permet de réunir en un seule classe des affections que l’observation des malades nous force tous les jours à considérer comme congénères. En jetant un coup d’œil sur les phénomènes généraux de ces maladies, nous ne pouvons pas manquer de reconnaître toute 1 utilité qu’il y a, de les désigner par un nom spécial, et en même temps la nécessité de les réunir dans une sorte de communauté.

Dans ce qu’on doit entendre par névralgie , le caractère qui frappe le mieux l’observateur, c’est l’espèce de douleur dont se plaint le malade. Ce n est pas à dire que cette douleur se montre toujours et partout absolument la même; qu elle soit par exemple dans 1 œil, dans les mâchoires, dans l’ oreille , dans 1 estomac, ce qu elle est dans la cuisse ou ailleurs. Elle prend au contraire quelque chose de particulier de 1 organe dans lequel elle se fait sentir. Mais, malgré ces nuances locales, elle est partout très-reconnaissable par sa vivacité, par son intensité, pour l’espèce d’impatience avec laquelle elle est endurée, par ses débuts, sa marche, ses exacerbations, ses terminaisons; sous tous ces rapports, elle est tellement la même que les malades qui l’ont une fois éprouvée la reconnaissentparfaitement bien, malgré ses différences de siège , de complication, de modalité. Ils la comparent à toutes sortes de phénomènes différents; ce sont des élancements comme si des pointes de canif, des coups de lance étaient vivement et incessamment

appliqués; ce sont des eaux brûlantes qui semblent parcourir certaines parties; une sensation glaciale qui s’y répand ; de petits feux, des étincelles comme électriques qui s’y projettent à chaque instant; ou bien c’est un resserrement comme dans un étau, dans des cordes, des pressions indéfinissables, des engourdissements douloureux ; et au milieu de tout cela, sensations chaudes ou glaciales, piquantes ou brûlantes, déchirantes oucontusives, toujours quelque chose qui fait saisir au malade l’analogie, la similitude, l’identité.

Ces douleurs se font sentir, en général, du centre à la périphérie dans le sens de la distribution des nerfs; il est excessivement rare qu’elles suivent une marche récurrente.

Quand il s’agit de viscéralgies , on doit s’attendre à rencontrer des douleurs moins fixes, moins localisées, moins régulières dans leur distribution. Mais alors elles envahissent, d’une manière confuse et en quelque sorte générale, quelquefois fixe et plus souvent mobile, tout le système d’organes embrassés dans le lacis ganglionnaire envahi par la névralgie. C’est ce qui arrive souvent pour les névralgies lombo-abdominales, utérines, rénales, etc. Si la névralgie occupe, au contraire, quelques portions déterminées des nerfs de relation, elle se fait sentir sur une plus ou moins grande partie du trajet de ces nerfs ou de quelques rameaux anatomiquement bien déterminés. Elle part, en général, d’un point où le nerf, sortant d’un canal osseux, d’un anneau fibreux, devient superficiel, etde là semble se répandre dans le sens des expansions nerveuses qui dérivent de ce point. Pourtant il n’est pas rare de rencontrer des malades qui sentent leurs névralgies dans le bassin, dans le gras de la cuisse, au mollet pour les nerfs sciatiques; au fond de l’orbite, dans les canaux dentaires, au fond de l’oreille, ou, au contraire, au

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sommet du front ou des tempes, dans toute l’oreille externe, quand il s’agit des nerfs issus de la cinquième paire; à plus forte raison dans des parties profondes, quand on a affaire à des névralgies viscérales. Elles peuvent, dans ce dernier cas, simuler très-bien des affections d’une tout autre nature; j’ai vu, à ce sujet, des exemples très-remarquables, dont je ne manquerai pas de dire un mot, quand je traiterai en particulier de la symptomatologie de chaque variété de la névralgie.

Un autre caractère remarquable, dans les névralgies bien dessinées, c’est l’absence , sur le trajet de la douleur, de tout ce qu’on peut appeler phlegmasie. Disons d'abord, pour être bien compris, que ce caractère, trèsbon quand il existe, est beaucoup moins général que celui qui se tire de l’espèce de la douleur. Ce dernier ne manque jamais; il arrive, au contraire quelquefois, que l’absence de tout symptôme phlegmasique n’existe pas, surtout d’une manière permanente. D’une part, des douleurs névralgiques peuvent se faire sentir parce qu’il y a quelque part une véritable névrite, ou bien parce que la gaîne celluleuse, contenant un nerf, est le siège d’un désordre matériel qui trouble la fonction de cet organe de sensation, ou enfin parce que des tumeurs quelconques se développant sur son trajet, l’enserrent ou même le dénaturent; d’autre part, une névralgie pure, en occupant longtemps et vivement un nerf, y devient la cause d’un véritable afflux sanguin, et y peut déterminer une phlegmasie non douteuse. J’ai vu des cas de toutes ces sortes. Dans le premier, la névralgie est symptomatique, et, à ce point de vue, exige une attention particulière, quand il s’agit d’en instituer le traitement; dans le second cas, les symptômes surajoutés à la maladie primitive, les modifications matérielles produites imposent aussi leurs indications spéciales. Dans tous, l’analyse du fait, quand on le veut bien connaître, et T. U. 17

la synthèse, quand on entreprend de le traiter, exigent la séparation de la névralgie et des phénomènes d’un autre ordre qui la compliquent, la distinction attentive de ce qui est propre à chaque nature, l’appréciation raisonnée et méthodique des indications plus ou moins importantes qui en résultent, bien que la névralgie domine toujours. Tout cela s’applique à tous les cas complexes dont nous venons de supposer la présence, aussi bien qu’aux névralgies de diathèse , comme diraient les Rasoriens, goutteuse , rhumatismale , etc.

Quant à la névralgie simple , celle qui présente le mieux les caractères du genre, je ne crains pas de dire que les phénomènes ordinairement reconnus propres à la phlegmasie n’y existent pas. On n’y observe point de gonflement déterminé; il n’y a ni rougeur, ni chaleur; la sensibilité sur le trajet du nerf n’est pas nécessaire ment exagérée au toucher; quelquefois elle est nulle et s’engourdit par la pression; d’autres fois enfin elle s’en exaspère. Ces modifications diverses peuvent se montrer toutes successivement chez le même malade ; dans d’autres cas, elles varient aux différents moments de la même névralgie; ou, enfin, elles sont isolées et suivies, comme si une altération matérielle et locale y donnait lieu. En général ces désordres de la sensibilité par la pression n’ont rien de fixe et de régulier; je n’y reconnais pas une loi des névralgies.

Je ne partage pas, comme on le voit, l’opinion de M. Yalleix sur ce qu’il appelle points douloureux. Voici à cet égard ce que l’observation m’a enseigné.

Dans tous les cas, où il y a une nuance de sensibilité exagérée par le toucher le long du trajet d’un nerf, cette expression extérieure de la maladie se fait surtout reconnaître aux points où les nerfs sont plus superficiels, et surtout quand ces organes endoloris sont placés au-devant d’un pian solide et résistant, osseux ou

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fibreux , qui permet à la pression de s’exercer sur un point d’appui plus fixe et plus dur. Alors les points douloureux s’expliquent matériellement, parce que les nerfs sont plus faciles à comprimer, moins garantis par les parties molles, mieux serrés sur un plan rigide. En prenant ses précautions pour se procurer artificiellement en d’autres points des conditions semblables , le résultat pareil que l’on obtient juge parfaitement la question. Il faut que j’ajoute que, même dans les cas où les nerfs sont douloureux au toucher, on rencontre à chaque instant une grande variabilité, soit dans le même sujet aux différents accès, soit dans le même accès, soit enfin parmi des sujets différents. Il faut que j’ajoute encore que dans un nombre de cas assez considérable, dans ceux où les nerfs ne sont pas douloureux sur une partie notable de leur trajet , les points mentionnés par M. Yalleix ne m’ont pas offert plus de douleur au toucher que les autres.

En somme, et sauf le caprice particulier aux affections nerveuses, la sensibilité douloureuse des nerfs, quand elle existait, s’est montrée à moi toujours, là où la compression est plus commode et plus facile, et en raison de la résistance du plan sur lequel je l’appliquais et de la nudité du nerf malade; quand elle n’existait pas d'une manière fixe, elle ne faisait nulle part une véritable élection de domicile, et la position matérielle même n’y semblait pas faire de différence.

C est un fait dont je me suis assuré assez souvent pour ne pas garder à ce sujet le moindre doute. Je m’expliquerai plus loin sur le siège, la nature, et la diffusion des douleurs éprouvées spontanément par les malades.

Pour terminer ce qui regarde l’absence des signes ordinaires des phlegmasies locales dans les névralgies, je dois prévenir qu’il n’est pas très-rare d’en rencon-

trer par-ci, par-là, quelque apparence, pendant certains moments de la maladie , et dans d’autres instants d’en constater l’absence aux memes points, avec ou sans substitution. Ces disparitions générales ou partielles, bizarres, capricieuses, peuvent se montrer dans tout le cours, ou dans quelques-unes seulement des phases de la même maladie, chez la même personne.

Il faut noter encore à cet égard, que, même là où des signes de phlegmasie se sont momentanément montrés, on ne voit en général survenir aucune des conséquences de l’inflammation. Rien de particulier n’existait là avant l’apparition de la névralgie; la névralgie guérie ou momentanément suspendue, rien ne se retrouve plus, et les fonctions se font comme avant l’affection ; la névralgie, en se déplaçant, emporte avec soi tous les phénomènes d’apparente irritation; tant la phlegmasie est peu l’essence de la maladie qui nous occupe! En tout ceci, je parle seulement des névralgies pures; mais je crois devoir en même temps faire des réserves sérieuses relativement à un certain nombre de cas, où les nerfs prennent sur tout leur trajet une notable sensibilité à la pression. Cela arrive par exemple dans beaucoup de cas de sciatique chronique de cause rhumatismale, ou bien provenant des fatigues excessives des membres inférieurs.

Je pense que ces faits entrent naturellement dans ceux que j’ai indiqués plus haut, et où la sensibilité sur tout le trajet des nerfs dérive de la névrite primitive ou consécutive. La forme de la douleur est alors éminemment névralgique en raison de la nature de l’organe lésé; mais la nature du mal exige, outre le traitement antinévralgique spécial, quelque chose de plus pour dominer l’élément inflammatoire de la maladie.

Nous reviendrons sur tous ces points, quand nous nous occuperons surtout du traitement.

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Là où une névralgie existe, il y a toujours gêne ou impossibilité de la fonction de l’organe endolori. C’est la douleur qui trouble la fonction, mais la douleur assortie à l’organe souffrant. L’œil affecté de névralgie ne voit pas nettement, ne voit pas du tout, ou perçoit avec une sensation de vive douleur au contact de la lumière. Un désordre analogue accompagnera l’audition dans la névralgie de l’oreille. Si la maladie occupe un nerf se distribuant au dedans ou autour de quelques muscles, les contractions de ces parties exaspéreront immédiatement la douleur. Les fonctions digestives provoquées rappelleront et augmenteron t les douleurs de l’estomac. L’exacerbation de la douleur par la fonction exercée de l’organe, le trouble de fonction qui en résulte est un des caractères communs et même un des bons caractères des névralgies. Outre la valeur comme signe, qui appartient alors à l’essence particulière de la douleur, à sa spécialité, à sa forme, à sa marche, elle prend encore quelque chose de plus particulier et de plus important, puisqu’elle peut se reproduire pour ainsi dire à volonté. Le médecin a dans ces cas presque tous les avantages des expérimentations physiologiques ordinaires.

Un autre caractère, commun à presque toutes les névralgies, se trouve dans le développement que prennent les pulsations artérielles du voisinage. Soit que ce développement soit visible pour l’observateur et appréciable au toucher, soit que, plus restreint, il ne soit connu que par l’individu souffrant, et comme une des douleurs que lui fait sentir sa maladie, il est presque toujours indiqué. C’est même une chose remarquable que cette modification imprimée localement à la circulation. Tout le reste du système artériel conserve ses dispositions habituelles pour la force , pour le rhythme, pour tous les caractères des pulsations, et aux artères temporales, maxillaires, auriculaires, or-

bitaires, à celles de l’épigastre , de Thypogastre , des membres, des doigts, des orteils, suivant le point occupé dans le système nerveux par la douleur, on trouve une force, une grandeur, une dureté, un développement qui font contraste avec l’état de la pulsation artérielle congénère quand il y en a, ou avec les états d’avant ou d’après, quand ce sont des artères impaires qui subissent l’empire de la névralgie.

Ces pulsations se développent en même temps qu’apparaît la névralgie; elles se font sentir, comme la névralgie, tantôt plus, tantôt moins vivement, dans les diverses phases de l’accès, et disparaissent avec lui. Dans le plus grand nombre des cas, elles sont perceptibles même à l’exploration lapins superficielle; dans d’autres, elles causent au malade une angoisse plus vive à chaque battement de l’artère; souvent elles donnent lieu à une sensation locale plus douloureuse, quand on comprime même le plus légèrement l’artère au point endolori. Presque toujours la pulsation névralgique prête une ampleur marquée à l’artère, une dureté appréciable au flot sanguin ; puis le vaisseau subit un retrait rapide aussitôt que fondée sanguine a passé. C’est une pulsation grande, dure et vite, en tenant compte, bien entendu, du développement ordinaire de la pulsation artérielle dans le lieu qu’on étudie. Quelquefois, mais pas très-souvent, ces pulsations se font sentir dans toute la terminaison du rameau artériel au-dessous de la névralgie; le plus souvent le fait se borne à peu de distance du point où la névralgie est sentie.

Un autre signe sur lequel le médecin doit porter son attention, c’est la mutabilité des névralgies. Sans doute il est commun de rencontrer des névralgies occupant exclusivement un certain nerf. Cela peut arriver et arrive en effet dans des cas bien définis; mais il faut dire aussi que, dans la plupart de ces cas, ce n’est pas une

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simple névralgie qui est en cause; c’est plutôt une affection fixe et matérielle, telle que la présence d’un névrôme, d’une tumeur aux environs du nerf, d’une névrite ou autres désordres phlegmasiques et organiques occupant le nerf ou ses environs. Hors de là, la névralgie est essentiellement voyageuse, et on ne peut s’empêcher de tenir grand compte , parmi ces caractères importants, de la mutabilité qu’elle affecte.

Le plus grand nombre des sujets tourmentés de névralgies en ont eu, en ont, ou en auront en d’autres parties. Tantôt, c’est pendant l’accès névralgique lui-même que la douleur change de place; le plus souvent, il arrive que les accès de névralgie se fassent sentir aujourd’hui sur un point, et plus tard sur une autre branche de terminaison du même nerf; quelquefois, c’est sur des nerfs tout à fait différents. On est forcé de reconnaître que certains névralgiques ont des habitudes ; dans presque tous les cas on observe ce changement de place. C’est, d’après mes remarques, une disposition aussi naturelle au moins aux névralgies qu’aux rhumatismes.

Enfin, un dernier caractère sur lequel je crois devoir dire ici quelques mots, c’est le siège que la maladie occupe exclusivement dans les nerfs. Pour les névralgies des nerfs de relation la chose n’est pas douteuse, elle se sent. Pour les névralgies viscérales, elle serait beaucoup plus difficile à prouver, si des analogies frappantes, une identité de cause, de sensation, de développement, une solidarité positive, n’étaient pas à chaque instant démontrées.

Ces caractères, le peu de phlegmasie locale, la douleur spéciale, la gêne ou l’impossibilité de la fonction, l’excitation locale du système artériel, la direction suivant le trajet connu des nerfs, enfin la mutabilité, suffisent pour nous justifier d’avoir fait de cette maladie quelque chose de distinct et en même temps d’unitaire.

Les névralgies forment une grande famille. << La névralgie, dit Ollivier d’Angers1, a son siège dans les nerfs du tronc, des membres; néanmoins elle affecte égale» ment ceux qui sont situés profondément. Elle réside très-vraisemblablement aussi dans les nerfs viscéraux. Ainsi, on a attribué, par induction à cette espèce, Y angine de poitrine, névralgie du plexus pulmonaire et cardiaque et des nerfs pneumo-gastriques , Y asthme nerveux , Yotalgie, la cardialgie , certaines coliques , Y iléus, diverses espèces de dysphagie , les gastrodynies chroniques, périodiques ou atypiques, des affections variées dites hystérie , hypochondrie , certaines affections cérébrales crâniennes. »

Je crois que le sujet peut être mieux défini ; mais je ne vois pas de raison pratique pour reléguer, je ne sais où, certaines espèces du genre. Faire comme M. Yalleix, c'est sacrifier à la netteté des détails, à la rigueur de ce qu’il appelle observation , tous les renseignements utiles, toutes les applications pratiques, toutes les ressources pronostiques, étiologiques, thérapeutiques, qui résultent de la connaissance d’un fait supérieur, l'identité de nature. C’est, à mon sens, immoler la médecine pratique, la médecine intelligente sur l’autel de l’anatomisme.

J’ai vu souvent, tous les médecins rencontrent, des malades en qui des névralgies, incontestablement névralgies pour tout le monde, se montrent; il survient à ces personnes des douleurs, qu’elles reconnaissent bien pour être parfaitement semblables à leurs névralgies, qui ont avec celles-ci, même aux yeux du médecin, une analogie frappante de sensations, de développement, de marche, de durée, d'effets sur l’économie, de causes, de terminaisons; seulement elles se font sentir hors du trajet décrit des nerfs de relation, par exemple, au cœur,

* Dictionnaire de médecine, en 30 volumes, t. XXI, p. 3.

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à l’estomac, clans les intestins, vers les conduits biliaires, à la vessie, dans les reins. Dans tous ces cas, il me paraît impossible de ne pas reconnaître identité dans la nature du mal; et, en outre, je me vois à chaque instant confirmé dans mon diagnostic par le résultat du traitement, basé sur des indications, administré par des moyens, tout à fait semblables à ceux qui guérissent les névralgies les plus incontestables. Je ne comprends pas quel avantage il y aurait à rejeter ces maladies dans les choses inconnues, à cause qu elles siègent en des organes dont nous ne connaissons pas bien les nerfs de sentiment. La pratique, au contraire, me prouve tous les jours l’immense avantage qu’il y a d’établir la lutte précisément contre la nature de ces affections, où qu elles siègent; de profiter des renseignements acquis sur les névralgies dont le siège est bien connu et facile à déterminer, afin de mieux combattre celles qui sont moins satisfaisantes pour l’anatomiste ; d’employer, en un mot, toutes les ressources que nous donnent les connaissances d’identité de nature, pour enchaîner et détruire ce Prêtée, qui ne manquerait pas de nous échapper si nous ne le poursuivions pas incessamment sous toutes ses formes jusqu’à ce que nous l’ayons irrévocablement vaincu. Ma conviction, à cet égard, sera, je l’espère, partagée par tous les médecins, qui auront pris la peine de réfléchir sur les détails dans lesquels je vais entrer relativement à chacune des variétés de la névralgie. Une fois que nous les aurons toutes décrites, nous pourrons logiquement et avec profit aborder l’ensemble de la doctrine qui les regarde.

Siège et* symptômes. — En exposant ce qui regarde les névralgies qu’on rencontre le plus souvent, celles que j’ai jusqu’à présent observées, je n’ai pas la prétention d’indiquer toutes celles qui peuvent exister. Là où se trouve un nerf de sensibilité, peut se montrer une né-

vralgie ; là où se rencontrent des plexus ganglionnaires, ayant avec le système sensitif des relations si minimes qu’elles soient, des névralgies peuvent se développer, j’ai vu et reconnu toutes celles dont je vais parler ; toute autre se révélera par des signes semblables, en tenant compte toutefois du siège de la maladie, et des fonctions de l’organe, où se distribuent les filets nerveux endoloris.

Les névralgies les plus communes sont sans contredit celles de la cinquième paire de nerfs y elles se font sentir très-rarement à la fois dans toutes ou presque toutes les subdivisions de ce gros tronc; beaucoup plus souvent dans les branches de terminaison, qui distribuent la sensibilité dans presque toutes les parties de la tête et du cou.

Ces névralgies s’établissent communément à la fois dans plusieurs filets de terminaisons du tronc nerveux; elles ont, plus que toutes les autres, la propriété de se déplacer et de se porter d’un rameau sur un autre. Cette translation commune, cette extension, à chaque instant observée, dépendrait-elle des nombreux ganglions qui reçoivent des filets de communication de toutes les parties en rapport avec les rameaux ophthalmique, maxillaire supérieur, et maxillaire inférieur, avec le nerf glosso-pharyngien et avec le plexus cervical?

Dans d’autres cas ces névralgies se tiennent en un point qui leur sert comme de gîte spécial, de siège, ainsi que disent les anatomo-pathologistes.

On distingue très-bien parmi les névralgies, les espèces suivantes :

\° Névralgie temporale :■ Celle-ci se fait sehtir vers la tempe; elle a des irradiations qui remontent dans toute l’étendue de cette région et même au delà, jusqu au sommet de la partie antérieure et latérale de la tête. Elle suit souvent la direction de l’artère temporale, et

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fait éprouver une sorte d’exacerbation douloureuse à chaque battement de cette artère. Elle dépasse peu en avant l’articulation des pariétaux avec le coronal ; en arrière, elle s’étend jusqu’au dessus de l’oreille ; en bas, elle dépasse peu l’arcade zygomatique. On la rend plus sensible en faisant exécuter des mouvements à la mâchoire inférieure ; c’est même une des indications dont il faut tirer parti pour le traitement et surtout pour la prophylactique de ce mal.

2° Névralgie sus- orbitaire : Celle-ci a son point de départ vers le trou du même nom, et s’empare de toute la région antérieure du front jusqu'au sinciput, du sourcil, de la paupière, du côté correspondant du nez, de la région molaire, du fond de l’orbite, de l’intérieur de l’œil; elle congestionne cet organe, et provoque fortement la sécrétion des larmes. Elle est en général bornée en dedans, à la partie moyenne du front, quoique souvent vers la partie supérieure de cette région la douleur, moins nettement limitée, dépasse notablement la ligne médiane ; en dehors, elle va rejoindre la région temporale ; en bas, elle est limitée par l’ouverture des paupières et l’éminence malaire.

3° Névralgie sous-orbitaire : émergeant vers le trou du même nom, ressentie quelquefois même plus profondément sous l’orbite, elle se distribue dans toute la fosse canine, au-dessous de l’orbite, dans les lobes du nez; dans la région buccale supérieure, et dans toutes les parties de la mâchoire supérieure. Elle donne, comme la précédente, aux yeux une expression particulière, signifiant à la fois la crainte du mouvement musculaire, l’anxiété mêlée de quelques rapides occlusions des paupières et d’un certain tremblement de la lèvre supérieure.

4° Névralgie dentaire supérieure : Il faut distinguer en postérieure et en antérieure, à cause de la position

qu’occupent dans la mâchoire supérieure les deux filets nerveux du même nom, sur lesquels elle siège. Cette névralgie a son point de départ vers le milieu de la joue, plus ou moins en avant, et suit à peu près horizontalement la direction de la gencive supérieure; on la sent dans la gencive plutôt que dans la lèvre, ce qui la distingue de la sous-orbitaire.

5° Névralgie maxillaire inférieure : née vers le même point que la précédente, elle s’enfonce dans la mâchoire inférieure par le trou placé entre le condyle et l’apophyse maxillaire, suit plus bas que la précédente la direction horizontale de la mâchoire inférieure; se fait souvent sentir plus active vers le trou mentonnier et dans la houppe du menton.

Quelquefois cette névralgie est accompagnée d’élancements douloureux vers la région temporale, superficielle et antérieure, ce qui tient sans doute à la communauté d’origine des filets nerveux ; qui se répandent dans cette double portion de la face; ou bien de douleurs névralgiques au-dessous de la mâchoire ou vers le fond de l'oreille ; ces dernières s’expliquent probablement à l’aide des ganglions sous-maxillaires, sublingual et otique.

Les névralgies maxillaires, supérieure et inférieure, ont quelque chose de particulier qui tient à la terminaison bien différente de leurs derniers ramuscules, c’est de s’attaquer à toutes les dents. Tantôt toutes les dents en souffrent à la fois; tantôt, et c’est le plus ordinaire, quelques-uns seulement de ces ostéides en sont tourmentés. Ce sont les deux névralgies que l’on confond le plus souvent avec d’autres maladies, avec celles des dents ou des gencives. Combien n’ai-je pas vu de mâchoires déplorablement dégarnies pour des névralgies, et qui n’avaient reçu de toutes ces opérations aucun soulagement. Il y a plusieurs raisons qui expliquent ces

fâcheuses erreurs de diagnostic. D’abord ces névralgies ne peuvent pas être distinguées par le patient d’une rage de dent ordinaire ; elles occupent quelquefois avec ténacité seulement une ou deux ou trois dents; toutes ces dents ne paraissent pas toujours saines; et enfin il est vrai qu’une altération dentaire matérielle est quelquefois la véritable cause de la névralgie maxillaire, supérieure, ou inférieure.

Toutes les fois donc qu’on a affaire à une odontalgic, c’est-à-dire, à une douleur névralgique occupant une ou plusieurs dents, on devra s’attacher à bien établir le diagnostic ; si le sujet est névropathique habituellement, s’il a eu des douleurs névralgiques dans d’autres rameaux de la cinquième paire, surtout s il souffre dans tout un côté d’une des mâchoires, ou dans plusieurs dents d’un côté; s’il éprouve des douleurs analogues dans l’œil, dans l’oreille, dans la joue; si les dents sont saines à la vue et au toucher, on devra se tenir en garde contre la névralgie et essayer tous les moyens raisonnables pour la combattre. Presque toujours le malade s’applaudira d’avoir conservé ces petits organes, indispensables à la bonne conformation du visage, à la prononciation et à la digestion. Si, au contraire, la névralgie est fixe dans une dent, unique en ce point, la dent douloureuse au toucher, ébranlée, altérée dans sa substance, la gencive enflammée, gonflée par un petit phlegmon, par un petit abcès, on aura toute raison oe croire que la névralgie est produite seulement par la maladie de la dent, tndémali labes, et l’évulsion de l’organe, cause originaire du mal, amènera seule définitivement la guérison.

6° La névralgie de l'œil est beaucoup plus profonde que celles dont nous avons parlé sous les noms d'orbitaires supérieure et inferieure. Elle est accompagnée d’un sentiment de tension, de turgescence, de compres-

sion profonde de cet organe ; de boursouflement dans tontes les parties comprises dans l’orbite ; de larmoiement involontaire et abondant ; de sensibilité excessive au contact de la lumière ; de contraction de la pupille ^ comme s’il y avait une iritis violente. La douleur s’irradie du fond à la base de l’orbite, comme si l’œil devait sortir de la tête.

Cette névralgie peut partir du ganglion ophthalmique, ou occuper des filets de terminaison des différents rameaux du trifacial, qui se distribuent à la glande lacrymale, aux paupières, à l’iris ; il y a donc des raisons anatomiques pour qu’elle retentisse dans les parties animées par les branches des rameaux ophthalmique et maxillaire supérieure.

7° La Névralgie de l'oreille , reconnue par Itard et par lui désignée sous le nom d 'Otalgie, se fait sentir profondément au fond de cet organe. Outre tous les caractères ordinaires des névralgies, pour le genre de la douleur et toutes ses manifestations, elle donne souvent à tout le pavillon de l’oreille et aux parties immédiatement voisines une sensibilité des plus vives. Les sons produisent alors les exacerbations, que, dans le cas précédent, occasionnent les rayonslumineux. Le seul embarras que le patient puisse éprouver quelquefois, c’est de distinguer cette maladie de certaines otites fort douloureuses. Dans l’otalgie néanmoins, le malade sent moins de tension au fond de l’oreille; d’ailleurs, on est souvent éclairé par les antécédents du malade, ses habitudes phlegmasiques , catarrhales ou névralgiques, par la connaissance delà cause du mal; dans les cas douteux, le diagnostic, le pronostic et traitement se touchent de si près que la distinction à faire perd beaucoup de son importance. Nous reviendrons plus tard sur tout cela.

Cette névralgie provenant sans doute quelquefois du

ganglion otique ou du ganglion sphéno- palatin, et occupant alors les filets sensitifs qui établissent les rapports de ces petits centres nerveux avec la cinquième paire, d’autres fois dépendant des filets nerveux fournis à l’oreille par le plexus cervical, établit la liaison qu’en pratique il faut souvent reconnaître, entre les névralgies du trifacial et celles du plexus cervical, dont nous allons nous occuper.

8° La Névralgie cervicale antérieure , observée deux fois par Bosquillon après la piqûre d une des branches antérieures, dans la saignée de la jugulaire, est diagnostiquée, quant au siège, par sa distribution superficielle à l’oreille externe et ses environs, sur la parotide et sur l’apophyse mastoïde, aux régions sus - acromiale , sus-claviculaire et sus-sternale , aux parties antérieures moyenne, intérieure et externe du cou, à la partie antérieure et supérieure du thorax jusqu’aux mamelles, à la partie antérieure et externe du moignon de l’épaule.

Ces névralgies peuvent envahir comme on voit tous les rameaux fournis par le plexus cervical superficiel.

9° La Névralgie occipitale , ou cervicale postérieure, dépendant des rameaux fournis postérieurement par les nerfs cervicaux, se fait sentir à la nuque, vers la région cérébelleuse et occipitale moyenne, et elle remonte quelquefois par l’occiput jusqu’à la partie supérieure de la tête, où elle vient se rejoindre avec les névralgies sus-orbitaire et temporale.

Dans d’autres cas, elle descend le long de la partie latérale et postérieure du cou, jusque vers le moignon de l’épaule. Cette névralgie s’exaspère en générai beaucoup par le toucher dans toutes les portions de la tête et du cou que nous venons d’indiquer.

On voit par cette énumération des parties où se montrent les névralgies de la cinquième paire et des nerfs

cervicaux, que toutes ou presque toutes les parties de la tête peuvent en être le siège. Rien n’est plus commun, probablement à cause des anastomoses multiples et des ganglions qui mettent en communication tous ces filets nerveux, que de rencontrer de ces névralgies se mêlant, se combinant les unes aux autres, se remplaçant ou se déplaçant avec une merveilleuse rapidité. Dans toutes, les douleurs sont analogues, il n’y a de différence que celles que comportent la composition et la destination fonctionnelle de forgane envahi; ainsi le nez verse un mucus abondant, où plus ordinairement se sèche d’une manière notable; l’œil se gonfle, rougit, pleure et souffre de la lumière, ou bien il cesse de voir ; la pupille se dilate ou au contraire se contracte vivement ; l’oreille devient sensible au bruit et au toucher; les mâchoires font éprouver au malade des sensations froides ou brûlantes, des élancements ou au contraire une impression comme si on forçait les dents à entrer les unes dans les autres ou à écraser les alvéoles. En même temps que ces sensations organiques spéciales se font sentir, suivant les rameaux envahis, on observe des phénomènes généraux communs à toutes ces névralgies. Ainsi, partout le mouvement musculaire, qui intéresse la partie endolorie, cause un vif redoublement de la douleur ; on le remarque surtout dans les névralgies temporales, maxillaires, cervicales. Partout la circulation locale est exagérée et douloureuse; c’est ce qu’on constate mieux, surtout dans la temporale, la maxillaire, celle de l’œil et celle de l’oreille. Partout la fonction est empêchée, non pas par un obstacle matériel, par un empêchement physique, par la gêne et la diminution locale de la vie, mais par l’exaltation de la sensibilité.

Dans cet ensemble, on ne peut méconnaître une maladie unique, identique, se répandant indifféremment sur les branches de distribution des nerfs les plus

DES NÉVRALGIES

assurément sensitifs que fournissent le cerveau et la partie supérieure de la moelle épinière.

10° Névralgie brachiale . Certaines névralgies siègent sur les nerfs issus du plexus brachial; mais il faut faire remarquer de suite que cette névralgie n’est pas des plus communes. Elle se fait sentir le plus souvent dans l’épaule, le bras, le long de la partie interne ou externe de l’avant-bras, au coude, au poignet, au dos et à la paume de la main. Je l’ai rencontrée disséminée dans toute la partie antérieure de l’avant-bras. Quand elle occupe le bras, surtout à sa partie antérieure et interne, il n est pas rare qu’elle se fasse en même temps sentir en dehors de la poitrine, entre le mamelon, l’aisselle et les premières fausses côtes. C’est un des cas dans lesquels la névralgie récurrente m’a été le mieux démontrée, parce que je l’ai rencontrée procédant ainsi des filets de terminaison du plexus brachial vers les troncs des nerfs intercostaux; le début de la névralgie avait parfaitement éclairé sa marche. En quelque point d’ailleurs que se montre la névralgie brachiale, on la reconnaît facilement à la nature de la douleur, au siège qu’elle occupe le long du trajet anatomique des nerfs, indépendamment des autres signes que fournissent les habitudes, les antécédents, la complexion du sujet.

1 1 0 Névralgie intercostale. Siebold en a rapporté la première histoire. NicodM’a rencontrée un assez grand nombre de fois. Celle-ci tient le trajet des nerfs intercostaux ; la direction qu’on connaît à leurs filets de terminaison indique parfaitement la direction de la douleur. « Les nerfs dorsaux rendent sensible la peau qui revêt1 2: 1 0 la partie postérieure du tronc dans la région

1 Nouveau journal 'de médecine , par Béclard, Chomel, etc., LIII: 1815, p. 247.

2 Longet, Anatomie et physiologie du système nerveux ; 1843; L I, p. 874.'

T. II

dorsale; 2° les régions latérale et antérieure du thorax ; 3° la mamelle ; 4° les trois quarts supérieurs de la paroi antérieure de l’abdomen ; 5° les régions scapulaire postérieure et fessière; 6° une partie de l’aisselle. Notons que le second nerf intercostal s’anastomose avec le nerf musculo-cutané, pour se distribuer à la peau de l’aisselle, et que le douzième nerf intercostal s’anastomose avec le nerf iléo-scrotal, qui donne des filets à la peau de Faine et au scrotum. » La névralgie qui s’empare de toutes ces régions se fait sentir depuis les gouttières vertébrales, tout le long du bord inférieur de la cote jusqu’à son tiers antérieur, et là se dissémine dans toutes les parties environnantes jusqu’à la ligne médiane. Elle est plus commune vers la région moyenne du thorax ; j’en ai cependant observé vers les points occupés parles premier et second nerfs intercostaux.

Outre le caractère névralgique de la douleur, les irradiations, qui la distinguent des douleurs pleurétiques, la font reconnaître pour ce qu’elle est. En même temps, la respiration est gênée, anxieuse, incomplète. Tous les mouvements, qui accélèrent ou augmentent Faction des muscles respirateurs, la font plus vivement sentir, et les phénomènes de l’auscultation et de la percussion ne laissent découvrir dans la fonction pulmonaire aucun désordre matériel.

Dan s ces derniers temps, M. Beau a appelé l’attention des médecins sur des douleurs que ressentent quelquefois, au début ou pendant le cours de leur maladie, les personnes affectées de tubercules pulmonaires. Il regarde ces douleurs comme des névralgies intercostales, et pense que, pour deviner le début de l’affection pulmonaire tuberculeuse, il importe beaucoup de les saisir et de les bien apprécier aussitôt qu’elles existent.

J’avoue que je ne partage pas ses opinions. Il me

paraît bien prouvé, 1°que ces douleurs manquent chez un très-grand nombre de phthisiques ; 2° qu’on les observe chez des personnes que les affections tuberculeuses respectent pendant des années nombreuses. J’en connais pour mon compte des exemples incontestables; 3° que la sensibilité locale, indiquée par M. Beau, et dont il est utile de tenir compte, ne présente aucune analogie de nature, de forme, ni de marche avec les névralgies. Quantàl’identité du siège, je me garderai bien de la nier. Ces douleurs, quand elles existent, sont perçues par le moyen des nerfs intercostaux, et principalement sur le trajet de ces nerfs; elles se font sentir surtout aux endroits du thorax correspondants aux altérations pulmonaires et pleurétiques. Là où toutes ces circonstances se réunissent, elles sont expliquées par la maladie locale, et me paraissent justement repousser toute idée d’identité, toute confusion de nature entre les névralgies et les douleurs de la partie supérieure du thorax chez les phthisiques.

12° Névralgie iléo-scrotale ; ano-genito-ur inaire de M. Campaignac1, Irritable testis d’Astley Cooper. Cette névralgie, en suivant l’arbre nerveux, vient après celles dont nous venons de parler; pour la fréquence dans l’ordre pathologique , elle passerait beaucoup avant. Elle m’a paru jusqu’à présent la plus commune après celles de la cinquième paire, celles des nerfs cervicaux et celles du nerf sciatique. Elle suit la direction de la crête iliaque, depuis la réunion de son tiers postérieur avec le tiers moyen jusqu’à l’épine antérieure et supérieure; vers ce point, elle devient plus inférieure et plus superficielle, s’empare de toute la région souscutanée de l’aine, et descend, chez l’homme, dans le côté correspondant du scrotum. Elle rend toute cette partie

1 Journal hebdomadaire de médecine, 4 829; t. II, p. 396.

excessivement sensible au toucher et au mouvement. Chez la femme, après avoir suivi de même le contour de l’os des iles et l’aine dans sa portion superficielle, elle va dans la grande lèvre du côté correspondant et s’y perd. Dans l’un comme dans l’autre sexe, elle se fait sentir souvent dans une grande partie de l’hypogastre, et sur le pubis, comme aussi elle va quelquefois jusque dans le périnée. Il est presque impossible de la confondre avec d’autres maladies, à cause : 1° de la spécificité de la douleur, 2° du irajet qu’elle parcourt, 3° de l’absence d’autres signes, qui ne manqueraient pas aux maladies qu’une observation trop légère pourrait faire confondre d’abord avec celle qui nous occupe.

13° Névralgie crurale. Elle est beaucoup plus rare que la précédente, même quand elle est compliquée avec la sciatique, à plus forte raison quand elle est parfaitement isolée. Elle a été décrite par Cotunni sous le nom de nervosa ischias antica , et par Chaussier sous le nom de fémor o -prétibiale. Je ne peux pas mieux faire que de rapporter la description qu’en donne ce dernier, car je Fai trouvée parfaitement exacte. « Cette espèce a son siège dans le nerf fémoro-prétibial ( crural ); ainsi, depuis l’aine, où se trouve le tronc du nerf, la douleur se répand sur la face rotulienne de la cuisse, s’étend principalement sur le côté tibial de la jambe, à la malléole interne, à la face susplantaire du pied, et surtout aux divisions nombreuses de la branche tibio-cutanée. Cette espèce présènte les mêmes caractères que la précédente (fémor o -'poplitée)', elle y est quelquefois réunie; elle est cependant plus rare, moins douloureuse. »

Il est impossible d’après cette description de confondre cete maladie avec aucune autre. Je ferai remarquer en passant que cette névralgie est une de celles qui se prêtent le moins à vérifier les points douloureux de M. Valieix, précisément parce qu’on manque d’appui ré-

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sistant et dur aux points d’émergence , et parce que la douleur au toucher, quand il y en a, se fait reconnaître partout où les os sont superficiels et pour ainsi dire à nu.

14° Névralgie sciatique . Celle-ci est, après les névralgies de la cinquième paire, la plus commune de toutes. C’est celle dont les vieux auteurs ont parlé presque exclusivement. Elle se fait sentir sur presque tout le trajet du nerf dont elle porte le nom. En dedans du bassin, immédiatement à l’origine de ce nerf; en dehors, au moment où il traverse l’échancrure sciatique vers le niveau du pli delà fesse; dans la fesse, qui reçoit immédiatement des rameaux du sciatique ; dans toute la partie postérieure de la cuisse, le long de la gouttière musculaire où le nerf est logé, au jarret, et surtout immédiatement audessous de la tête du péroné, où ce nerf se contourne et change de nom, puis dans le bas et surtout la partie latérale externe de la jambe. 11 faut ajouter aux renseignements donnés par cette direction anatomiquement prévue, que les secousses de la toux ou de l’éternument rendent cette douleur beaucoup plus vive; que souvent avec le doigt on augmente la sensibilité en le promenant le long du trajet connu du nerf; qu’autant en produisent les efforts de défécation, d’expulsion des urines; que l’usage de la jambe devient impossible, dans la grande majorité des cas; que, dans quelquesuns, il devient moins douloureux,quand on s’est, comme on dit, échauffé au mouvement; enfin que, pour un nombre notable de malades, le repos au lit cause une exacerbation souvent insupportable de la douleur.

La névralgie sciatique est sans contredit celle des affections de celte espèce qui permet le plus souvent d’élever des doutes sur la question de savoir si on a affaire à une véritable névralgie ou à une névrite inflammatoire ou rhumatismale. A cause de cette ambiguïté

fréquente de nature, et à cause du trajet et des conditions de voisinage du nerf, les sciatiques, tantôt se montrent à peu près fidèles aux lois de M. Yalleix sur les points douloureux, et tantôt au contraire s’y refusent absolument, j’ai constaté que, dans le premier cas, la douleur ne se borne pas à quelques points isolés spéciaux, mais suit tout le trajet que je viens de décrire; dans le cas contraire, elle ne se trouve nulle part ou presque nulle part à la pression, même exercée avec force.

A tort ou à raison, je me crois autorisé à regarder les premières comme des névrites et je les** traite en conséquence; les dernières me paraissent de pures névralgies. On verra plus tard que cette considération me conduit à faire subir aux premières quelques modifications dans le traitement, avant d’en venir à la curation de l’affection nerveuse proprement dite.

Les malades se trouvent parfaitement bien de cette méthode.

1 5° La névralgie du dos du pied, qui peut être une conséquence de la sciatique, se rencontre néanmoins aussi toute seule; je l’ai vue assez souvent pour me croire autorisé à en faire une espèce. Elle se fait sentir sur le cou-de-pied, surtout en dehors, et de là, se répand, ainsi que les artères formant l’arcade supérieure, à toute la partie antérieure et supérieure du métatarse et le long des orteils. Tantôt elle les occupe tous ; d’autres fois et c’est le plus ordinaire, elle se borne à quelques-uns; le plus souvent elle n’occupe que les deux ou trois derniers.

16° Enfin la névralgie plantaire . Celle-ci se fait sentir à la plante du pied, commençant un peu à sa partie interne et se répandant en dessous jusque dans la pulpe des orteils. Elle est plus commune à ceux de la région interne qu’à ceux de la région externe du pied.

Cesdeuxnévralgiessefontsentirsurloulavec un rcdou-

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blement d’activité, quand on veut marcher ou mouvoir le pied sur l’articulation tibio-tarsienne. Presque toujours aussi elles redoublent, quand on fait une compression même légère sur la région occupée par les nerfs endoloris. Je dirai de la plantaire ce que j’ai dit de la sus-pédieuse pour sa solidarité, sa communauté d’origine avec la sciatique. On la rencontre quelquefois isolée, surtout chez des sujets qui se seront exposés à l’action toute locale d’une cause propre à déterminer le développement de la névralgie. On la voit plus souvent dans la dépendance d’une sciatique.

\ 7° Je ne peux pas passer ici sous silence la névralgie rachidienne observée par le docteur Graves, et mentionnée dans son Cours de clinique . Je ne l’ai jamais rencontrée. Ce professeur en a vu un cas dont voici les principaux caractère : Si on exerçait une pression sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales, on déterminait une douleur qui se propageait le long des deux bras jusqu’aux doigts. Si l’on appuyait entre les épaules, sur les vertèbres dorsales supérieures, on faisait naître de la toux et des palpitations. Plus bas, la pression donnait lieu à des éructations, à des nausées. Cette femme s’était rétablie trois fois, et avait eu trois rechutes causées par la frayeur. Pendant tout ce temps cette dame avait eu l’esprit et le corps dans un état extrêmement pénible.

Cette névralgie a-t-elle quelque rapport avec la sensibilité le long de la colonne vertébrale que M. Briquet vient de reconnaître dans certains cas d’hystérie, et qui paraît dominer aussi vers les mêmes régions? Je n’ai jamais observé la névralgie rachidienne de M. Graves. La douleur spéciale hystérique, trouvée par M. Briquet, ne m’est encore ni assez prouvée ni assez connue pour que je professe sur ce double point une opinion raisonnée.

Telles sont les névralgies qu’on rencontre le plus souvent sur les nerfs de relation. Leur trajet anatomique place ces affections dans les nerfs; la nature de la douleur distingue bien à quelle sorte de maladie on a affaire; l’absence de lésion anatomique concomitante prouve qu’il ne s’agit ni d’un étranglement local du nerf, ni d’une compression de cet organe, par le gonflement des parties environnantes , ou la production de quelque tumeur osseuse, fibreuse, celluleuse, tuberculeuse, névromateuse, ni d’introduction de quelque corps étranger, ni de déchirement, de section partielle de quelques filets nerveux. Les points où le contact exaspère la douleur sont, en général, ceux où le nerf sensitif s’isole pour devenir superficiel , où le nerf rencontre derrière lui une surface solide sur laquelle on peut le comprimer, et au-devant de lui le moins possible de parties molles, double circonstance qui rend la compression plus efficace. Toutes ces circonstances démontrent jusqu’à l’évidence un siège bien limité, bien dessiné, bien circonscrit, pour toutes les névralgies dont nous venons de parler.

Je n’hésite pas néanmoins de ranger à la suite de celles-là, plusieurs autres maladies pareilles que je regarde comme de même nature, quoiqu’elles occupent des parties moins ostensiblement dépendantes du système nerveux de relation. J’ai plusieurs raisons pour agir ainsi : 1° Je ne veux pas faire un traité anatomicopathologique de ces maladies; les connaissances de cette espèce, souvent utiles ailleurs, me semblent ici futiles et trop bornées jusqu’à présent. 2° Je ne tiens pas du tout à exposer des observations, comme on dit, complètes, c’est-à-dire, avec ouverture probante des corps, parce que j’attache beaucoup plus d’importance à fournir d’avance au médecin les moyens de reconnaître les maladies semblables et d’en indiquer un bon traitement,

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que de le laisser s’arrêter indécis et impuissant devant des obscurités anatomiques, qui ne font rien à la nature du mal. 3° Enfin, pour en revenir à une raison positive, j’ai conscience de l’identité de nature, de la similitude de douleur et de marche, de la solidarité à chaque instant démontrée et de la parfaite analogie de traitement utile entre les névralgies dont je viens d’esquisser l’histoire locale et celles dont il me reste à parler. Ce sont de grandes raisons pratiques, qui,. dans mon esprit, passent bien loin avant la rigueur des détails et les subtilités de l’analyse.

Comme il me paraît impossible de mettre un ordre anatomique ou physiologique parmi les affections névralgiques dont je vais traiter, je les exposerai dans l’ordre de leur plus grande fréquence, au moins d’après ce que j’ai vu. Mais je déclare que je n’attache pas la moindre importance à cette classification.

1° Névralgie de V estomac, névralgie cardiaque , gastralgie : celle-ci est sans contredit la plus commune des névralgies qui existent hors du trajet bien dessiné d’un nerf de relation. Elle se fait sentir au niveau de l’épigastre, depuis la paroi antérieure et superficielle de cette région, jusqu’en arrière au plus profond de ces parties. C’est une douleur excessivement vive, d’un caractère tout à fait névropathique, reconnaissable pour les malades qui ont déjà senti des névralgies. 11 y a à la fois, dans cette sensation pénible, un poids, une tension, un pincement et des élancements vifs et multipliés. La gastralgie débute brusquement, vivement; tient le patient dans une sorte de torture qui le gêne pour respirer et pour se redresser; puis, après un temps plus ou moins long, le laisse quelquefois subitement, d’autres fois par degrés, rentrer dans le repos. Pendant l’accès , la digestion, quand il y a digestion à faire, est suspendue ou du moins ralentie; quelquefois, mais pas

toujours, il y a vomissement ou régurgitation de matières fades ou très-acides , production de gaz qui distendent l’estomac et plus souvent l’arc tranverse du colon. La face se décolore et se décompose par la violence de la douleur; une syncope peut arriver. En général, l’épigastre est tendu, ballonné, très- sensible à la pression, même légère; le pouls est petit, un peu fréquent, inégal, nerveux; on reconnaît souvent par le toucher le plus superficiel les pulsations artérielles qui ont lieu au fond de la région épigastrique; la peau ne change pas de température, ni la langue de couleur. Les forces musculaires sont momentanément anéanties.

Ces accès de névralgie gastrique surviennent, chez quelques sujets, quand ils sont à jeun trop longtemps; chez le plus grand nombre, ils se montrent aussitôt que l’estomac a reçu des matières à digérer, surtout quand ces matières sont acides, ou nécessitent une sécrétion fort acide dans l’organe où elles se doivent dissoudre. Chez quelques personnes, l’apparition de la gastralgie a lieu en dehors de toutes ces circonstances, et sans qu’on puisse la rapporter spécialement à aucune autre cause qu’un trouble nerveux.

La place de la névralgie, la nature de la douleur, la manière dont elle se montre, se développe, s’éteint, les phénomènes qui l’accompagnent, suffisent pour la caractériser comme névralgie et comme affection de l’estomac. Il est impossible avec tous ces caractères de la confondre avec la gastrite aiguë, que des vomissements, des réactions inflammatoires accompagnent toujours, et que la nature des douleurs en distingue très-bien ; avec la gastrite chronique, qui n’a ni ses douleurs, ni sa marche, ni ses caprices; avec certaines pneumatoses de l’arc transverse du colon, si reconnaissable par la direction de la sonoréîté et du gonflement sus-ombilical; avec l’angine de poitrine, puisqu’elle

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gêne infiniment moins la respiration ; avec d’autres névralgies abdominales, à cause de la région bien circonscrite où elle se fait sentir. 11 n’y a qu’une seule douleur avec laquelle on pourrait la confondre, celle d’un cancer de l’estomac, dans ses premières périodes. Mais, d’abord, la confusion n’a pas d’inconvénient pour la thérapeutique, car nous verrons au traitement que les mêmes remèdes conviennent dans l’un et dans l'autre cas; en second lieu, il n’est pas prouvé du tout que la douleur du cancer ne soit pas- une véritable névralgie, occasionnée parle désordre qui se fait dans l’organe; enfin l’erreur, qui ne serait fâcheuse qu’au point de vue du pronostic, ne pourra pas durer assez pour compromettre l’art; l’étude attentive du malade ne tardera pas à faire reconnaître des indices capables de lever toute incertitude. Des vomissements excessivement aigres dans le commencement, la ténacité des accidents, plus tard des tumeurs reconnaissables à l’épigastre; enfin des vomissements et des selles noires caractériseront le cancer, et donneront au médecin le temps de bien asseoir son diagnostic, et de fixer le pronostic d’une manière suffisante pour toutes les personnes qui entourent le malade. Jusqu’à ce que ces signes pathognomoniques se montrent, on aura pu en recueillir d’autres, dans l’âge, dans les habitudes du sujet, dans ses antécédents, dans sa constitution plus ou moins prédisposante pour le cancer ou pour la névralgie simple. Le traitement, qu’on aura prescrit, aura pu se montrer utile dans les deux cas. Certaines affections goutteuses, rhumatismales de l’estomac ne sont que des névralgies de cet organe ; ce sont des gastralgies d une nature particulière; nous dirons plus tard que cette nature ne dément pas plus la réalité de la névralgie pour l’estomac que pour tout autre organe.

2° Névralgie intestinale : on rencontre des malades

en qui se développent tout à coup des douleurs intestinales vives, tout à fait névralgiques par leur forme, leur marche, leurs liaisons; ces douleurs occupent tantôt le ventre tout entier, et on leur donne ordinairement dans le monde le nom de coliques nerveuses , et tantôt un ou plusieurs points successifs ou simultanés de cette cavité. Elles sont accompagnées brusquement d’un météorisme extrême; quelquefois de constipation et de constriction de l’anus; quelquefois au contraire d’évacuations rapides de matières insuffisamment digérées, puis de mucosités plus ou moins colorées par de la bile. Et, après avoir présenté tous les phénomènes propres aux névralgies, elles disparaissent, laissant le sujet dans un état plein de douceur, à cause de la comparaison qu’il fait de son calme actuel et des douleurs qu il vient d'endurer.

Tous ces signes appartienent à la névralgie intestinale. On comprend combien il importe de la distinguer des coliques biliaires, de la péritonite locale, de la néphrite, de la cystite. Dans le premier cas, le siège de la douleur, la coloration spéciale de la peau, des conjonctives, des urines, des matières fécales; dans le second cas, la nature de la douleur, 1a, sensibilité spéciale de la partie, le faciès; dans le troisième cas, la douleur plus vive vers les reins , en arrière plutôt qu’en avant, la rétraction des testicules, les douleurs de vessie, la nature des urines ; dans le quatrième cas, la position du mal, la forme de la douleur, la douleur en urinant ou pour uriner, le fréquent besoin de cette évacuation, la nature des urines; enfin, les modifications reconnues dans les pulsations artérielles, établissent des signes propres aux affections dont nous avons parlé, et qui se montrent tous différemment dans la névralgie intestinale. Quant aux squirrhes du petit intestin, je ne peux que répéter à peu près que ce que j’ai

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dit du squirrhe de l’estomac. Aux vomissements près, c’est presque la même chose. Au commencement, ia médication en est peu distincte. Plus tard, elle est suffisamment tranchée, quand le pronostic prend de l'importance.

3° Névralgie du rectum et de fanus : Je confonds sous le même titre ces deux névralgies, parce qu’il me paraît impossible, dans le plus grand nombre des cas, de les séparer. C’est la même maladie, la même douleur, dans la même région, seulement placée un peu plus haut ou un peu plus bas, à la région anale, ou dans le petit bassin. La constriction spasmodique de l’anus appartient à toutes les deux ; elle est seulement un peu plus marquée, quand la douleur est plus bas; tandis que le besoin d'aller à lagarde-robe se fait plus vivement sentir, quand la névralgie siège plus haut. Mais ce ne sont que des nuances, car tout cela existe dans les deux espèces. Un peu plus, un peu moins, c’est toute la différence qu’on y trouve réellement.

Quand cette névralgie se fait sentir, la douleur occupe toute la région anale, s’étend à peine vers les fesses, et souvent gagne le périnée. Le malade éprouve une série de pincements, d’élancements douloureux, d’étincelles, accompagnés d’une sorte de spasme de toutes ces parties. La douleur augmente pour peu qu’on provoque en ces régions des mouvements musculaires; la défécation et ses suites sont une des causes ordinaires qui exaspèrent le mal. La sensibilité locale est telle que cette fonction , souvent rappelée par la présence même des simples mucosités que la muqueuse rectale sécrète alors en assez grande abondance, devient un véritable supplice.

L’état des matières rendues, le mode de la douleur, la marche de la maladie distinguent parfaitement cette douleur des dyssenteries de toutes natures. La présence

ou l’absence de toute érosion, de toute fissure à la marge de l’anus, établissent nettement le diagnostic entre la névralgie simple et la névralgie dont les chirurgiens se sont principalement occupés. Je ne connais pas d’autre maladie avec laquelle on puisse la confondre, si ce n’est le cancer du rectum.

Mais ce dernier est presque toujours reconnaissable par les difficultés matérielles des garde-robes , parles indurations appréciables dans les points envahis de l’organe lésé, et, à la fin, par les hémorrhagies intestinales et par la cachexie cancéreuse, dont le sujet ne manque pas de présenter la couleur caractéristique.

4° Névralgie des reins : Ces névralgies ne sont pas très -communes, si on prend soin d’en défalquer toutes les lombalgies, toutes les néphrites, avec ou sans calculs rénaux : deux sortes d’affections, qui par leur siège et la vivacité des douleurs qu’elles peuvent causer, seront souvent capables d’induire les médecins en erreur, et qui sont beaucoup plus communes que la maladie dont je parle ici.

Celles que j’ai vues, et dans lesquelles je me suis cru autorisé à diagnostiquer une névralgie des reins, m’ont présenté les caractères suivants. Douleur de nature névralgique , reconnaissable pour les malades qui ont éprouvé d’autres accidents de la même espèce; sensation très-pénible dans la région des reins , sensibilité excessive au toucher de toute cette région, sans chaleur, sans tuméfaction appréciables de l’organe; un peu de malaise de l’estomac analogue à la vomiturition et à la défaillance; vomissements faciles à provoquer; urines claires, nerveuses comme on dit, rendues souvent et en abondance dans le plus grand nombre des cas, troubles et épaisses par exception ; apparition brusque, capricieuse de la douleur ; intensité arrivant immédiatement au summum ; puis des intervalles sans douleur et près-

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que comparables à la santé. Point de pissement de sang, de tuméfaction des reins, de chaleur vers cette partie, réaction fébrile nulle ou presque nulle, c’est-à-dire, bornée à la petitesse, l’inégalité, la vitesse du pouls, qui se retrouvent dans beaucoup de névralgies bien caractérisées; persévérance assez longue des accidents, sans que des désordres matériels se manifestent, même dans la nature des urines ; guérison ou soulagement tout à fait comparables à ce qui arrive dans les autres névralgies ; complication fréquente avec les maladies de même nature ; hérédité névralgique bien prononcée.

Une affection inflammatoire des reins , un calcul déposé dans cet organe, des abcès ou des suppurations de quelqu’une de ses parties, la formation de graviers de quelque nature que ce soit, auraient donné de tout autres caractères.

Je dois seulement ajouter que, dans certains cas, la névralgie des reins, quand elle se prolonge pendant longtemps, pendant des semaines, et même des mois, comme j’en ai vu des exemples, finit par produire une sorte de néphrite. Mais cette néphrite légère, superficielle si je puis ainsi dire, diffère essentiellement des véritables phlegmasies de ces organes. On en triomphe très-facilement, et les choses se réduisent ainsi bien vite à leur condition primitive.

5° Névralgie de la vessie : C’est la névralgie dans la région vésicale et particulièrement vers le col de cet organe. Elle a tous les caractères de l’espèce, toute l’étendue, et rien que l’étendue de l’organe. Elle produit une sorte de rétention d’urine, qui cède avec la névralgie. Je n’oublierai jamais l’histoire d’une petite fille de neuf ans qui m’avait présenté déjà l’exemple frappdnt de presque toute la série des accidents névralgiques, surtout de ceux de la cinquième paire, et qui tout à coup fut prise de cette névralgie de la vessie au

plus haut degré. Ce ne fut qu’au bout de quelques heures, et quand je commençais à me préoccuper vivement de la distension de la vessie par l’accumulation de burine, que la douleur, cédant tout à coup, permit l’évacuation régulière et complète du liquide. Cette enfant, qui depuis trois ans m’a présenté encore un grand nombre d’accidents névralgiques de toutes sortes, na jamais été reprise de sa cystalgie.

6n Névralgie de l’utérus : elle n’est pas rare chez les femmes névropathiques. Elle est caractérisée par des douleurs dans cet organe ou très-vives et lancinantes, ou tout à fait analogues à celles de l’accouchement. Une dame, que toutes les névralgies imaginables, exaspérées depuis son enfance par un traitement antiphlogistique, ont poursuivie longtemps avant que je la visse et pendant trois ou quatre ans encore sous mes yeux, me disait à chaque instant : Je sais que je ne suis pas enceinte , et pourtant je sens que f accouche y je ne pourrais pas faire de différence entre les sensations que j’éprouve dans le bcis-ventre et celles que mes accouchements m’ont occasionnées . Et ces douleurs ne lui venaient pas au moment des règles, pendant ces époques, ou immédiatement après; elles se faisaient sentir pendant de longues atteintes de névralgies, aussi bien que des vertiges effroyables, que des battements de cœur qui avaient longtemps fait croire à une hypertrophie de cet organe, que des troubles de toutes sortes dans la digestion. Tous ces désordres se montraient tantôt ensemble, tantôt séparés, se transformant, se remplaçant les uns les autres avec une rapidité incroyable.

M. le professeur Malgaigne m’a dit avoir observé plusieurs fois une véritable névralgie de l’utérus. Dans ces cas, il a constaté sur un des côtés du museau de tanche un point excessivement douloureux au toucher; et là il a reconnu une légère tuméfaction avec rougeur.

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11 a noté que, dans tous les cas où ces phénomènes se sont présentés à son observation, les femmes ont accusé en même temps des douleurs de forme névralgique dans les lombes et le thorax.

Toutes les fois, au contraire, q n i 1 a rencontré des femmes affectées de névralgies paraissant procéder des annexes supérieures de l’utérus, corps, ovaires, ligaments ou trompes, les douleurs ont étendu plus particulièrement leurs irradiations vers les fesses et surtout les cuisses.

La présence de l’altération matérielle, reconnue par M. Malgaigne dans les premiers cas, ne m’empêcherait pas d’admettre la nature névralgique des douleurs alors éprouvées par les femmes ; elles seraient tout à fait f analogue de celles qui accompagnent les fissures et les érosions de l’anus. Un traitement chirurgical intelligent fait également justice des uns et des autres.

7° Certaines angines de poitrine . La maladie, qu’on désigne en général par ce nom, a été pressentie par Hoffmann et par Morgagni, qui n’y voyaient que des asthmes; elle a été observée par Ilougnon en 1768, et décrite soigneusement par Heberden en 1772. On s’est fait sur sa nature des idées bien différentes; ainsi Heberden et Hamilton y ont vu un état spasmodique vaguement déterminé; Piougnon et Baumes, l’ossification des cartilages des côtes; Fothergill et Black, une accumulation de graisse sur le péricarde et le cœur; Jenner, Parry, Kreysig, J. Frank, l’ossification des artères coronaires; Elsner et Buttler, une affection goutteuse des organes thoraciques; Darwin, un spasme du diaphragme et des muscles de la respiration ; Brera, une paralysie momentanée du cœur gêné par le foie tuméfié; Jurine, une affection des nerfs pulmonaires; Macquery, une affection goutteuse de l’estomac; M. Desportes, une névralgie des plexus pulmonaire et T. II. 19

cardiaque ; Bell , une lésion du système nerveux des muscles de la respiration; Laennec, une névralgie du cœur; Testa, Hogdson, Berlin, MM. Bouillaud etRostan, une lésion organique quelconque du cœur ou des gros vaisseaux; M. Gintrac et après lui M. Corrigan, une aortite; M. Piorry, une névralgie brachio-thoracique; enfin M. Lartigue1 croit que, si* dans quelques cas, l’angine de poitrine est une affection purement nerveuse, elle est le plus souvent sous la dépendance d’une affection chronique de l’aorte, et il en place le siège dans les nerfs cardiaques; toutes choses, comme on voit, fort différentes, mais dans lesquelles on trouve néanmoins des opinions remarquables au point de vue de la névralgie.

Les auteurs les plus compétents et les plus nombreux y ont admis une affection nerveuse; d’autres ont parlé de lésions matérielles , parce qu’ils les ont reconnues. N’est-il pas raisonnable de les mettre d’accord dans le plus grand nombre des cas? Ne doit-on pas penser que certaines de ces altérations matérielles, l’ossification des cartilages, l’ossification des artères coronaires, la graisse accumulée, ont été de simples et insignifiantes coïncidences? Que les lésions quelconques du cœur ou des gros vaisseaux, ont été seulement des causes prédisposantes? ou plus souvent encore, comme j’en ai vu un exemple remarquable, une conséquence de la maladie nerveuse préexistante?

Un homme de cinquante et quelques années , à qui je donnais des soins habituels, était affecté d’une angine de poitrine des mieux caractérisées. Il était pris par moments et sous Pinfluence de la moindre cause, d’étouffements douloureux, avec angoisse précordiale, etc. Pendant plus d’un an toutes les manifestations du mal

1 Lartigue, De l'angine de poitrine, 1846, p. 101,

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se bornèrent là ; mais au bout de ce temps, un bruit de souffle de plus en plus marqué se fit entendre à la base du cœur , immédiatement apres le premier temps . Fuis après une journée passée tranquillement à la campagne, ce malade mourut brusquement, en quelques minutes, sans qu’on pût le secourir.

Enfin n’est-on pas autorisé, quand il s’agit d’une maladie jusqu’à présent si peu déterminée, à se demander si les auteurs cités plus haut ont tous voulu parler de la même chose ? si on n’a pas constitué une espèce avec des éléments insuffisants?

Pour moi, je n’entends pas faire entrer de gré ou de force dans les névralgies toutes les angines de poitrine mentionnées dans les auteurs, mais je suis fermement convaincu que certaines ne sont pas autre chose; c’est à celles-là exclusivement que cet article est consacrée Je n’hésite pas, par exemple, à considérer comme telles les quatre cas qui ont été publiés par M. Bouchut dans la Revue médicale , décembre 1841; le fait raconté par M. Téallier dans le Bulletin des travaux du cercle médical de Paris , septembre et octobre 1 826; les deux faits consignés par M. Yalleix dans son Traité des névralgies .

Cette angine névralgique estune des plus douloureuses de ces affections ; elle étouffe en même temps qu’elle torture les malades, au dedans comme au dehors de la poitrine. L’anxiété est alors bientôt portée à son comble, et il est difficile de dire ce qui est le plus pénible de la suffocation à laquelle le patient se sent en proie, ou de la douleur perçante, déchirante, profonde, dont il est saisi. Cette névralgie, en raison des parties qu’elle occupe, de la fonction qu’elle empêche, a sur toutes les autres le triste privilège, quand le soulagement n’arrive pas, de produire rapidement des accidents mortels. Ce n’est pas par la névralgie elle-même que la mort est alors causée, mais par l’asphyxie qui survient

au bout de quelque temps d’impossibilité à contracter le diaphragme et à mouvoir les côtes. Même après ce qu’en a dit M. Lartigue ( opéré citato), je ne peux ne pas retrouver, avec plus ou moins de netteté et de simultanéité, des preuves d’identité de nature et de véritable solidarité, dans la plupart des observations rapportées à ce sujet par les auteurs.

L angine de poitrine me semble participer beaucoup à cet égard de la forme et de la mutabilité habituelles des viscéralgies , dont nous nous occuperons tout à l’heure. Je la crois toujours la même, quoiqu’elle offre quelque différence de position chez les différents sujets. Et lorsqu’on rencontre réuni cet ensemble de phénomènes, douleur piquante, déchirante, lancinante vers la région médiastine postérieure et surtout immédiatement au-dessus de l’épigastre et dans toute la base de la poitrine, impossibilité de respirer avec tous les phénomènes d’asphyxie qui s’ensuivent, conservation néanmoins de tous les bruits respiratoires dans les courtes inspirations et expirations qui peuvent se faire, résonnance normale de toutes les régions du thorax, on peut diagnostiquer la névralgie dans l’angine de poitrine; surtout, si la douleur et toutes les conséquences qui s’ensuivent, se sont montrées brusquement, ont immédiatement atteint leur maximum d’intensité, ont présenté ces rémissions et ces redoublements rapides qui sont le propre des névralgies; surtout enfin si le sujet affecté appartient par quelques liens de parenté, de conditions physiques ou morales, à la grande famille des névropathiques. Quant à la question de savoir si cette névralgie est purement cardiaque , ou pneumogastrique ou diaphragmatique , j’avoue que je ne donne pas grande importance à cette distinction. Les organes que ces nerfs animent, les fonctions qu’ils remplissent sont tellement dans une dépendance réciproque, que je

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crois inutile de les séparer. Les faits me démontrent partout au contraire la nécessité de les rapprocher ou plutôt de les confondre, pour tout ce qui regarde l’étude pratique de cette maladie.

8° Névralgie ganglionaire . « il y a des coliques essentiellement nerveuses, dit Bichat, qui sont indépendantes de toute affection locale des systèmes séreux, muqueux et musculaire des intestins,* ces coliques résident manifestement dans les nerfs des ganglions semilunaires, qui se répandent dans tout le trajet des artères abdominales ; elles sont de véritables névralgies du système nerveux de la vie organique. » M. Jolly a publié un mémoire intéressant sur les névralgies du système nerveux ganglionaire L. M. Mérat a publié dernièrement ses opinions sur le même sujet dans la Revue médicale . Lobstein avait insisté sur les morts subites qui sont dues à la commotion de ce système ; M. Jolly avait fait remarquer qu’on ne doit pas s’attendre à trouver ici la douleur vive et déchirante qui caractérise la névralgie des nerfs de la vie animale; mais que, sous le rapport des causes, de la marche et du traitement, elles n’en sont pas moins de véritables névralgies. M. Longet a établi nettement qu’on ne saurait refuser au grand sympathique une certaine sensibilité à nos moyens ordinaires d’irritation, et que le grand sympathique est une chaîne ou une réunion de nerfs cérébro-spinaux destinés aux organes végétatifs.

J’ai eu soin de mettre en avant ces faits et ces autorités pour étayer ce que j’ai à dire sur les névralgies ganglionaires; non pas que je partage complètement l’opinion de M. Jolly sur la nature de la douleur; ni celle de M. Mérat sur les indécisions du malade quand il s’agit d’en indiquer le siège. J’ai trouvé au contraire,

1 Nouvelle bibliothèque médicale, 1828.

dans les névralgies ganglionaires les douleurs aussi vives que dans les autres, et assez bien dessinées pour ne se confondre pas avec les plaintes des hypochondriaques; mais je tenais à faire voir que les médecins et les physiologistes sont d’accord sur la possibilité et la réalité de ces névralgies. Ce que j’ai exposé plus haut sur les angines de poitrine, les gastralgies, etc., suffirait à mon sens pour démontrer qu’il y a des névralgies du système nerveux ganglionaire ou du moins que ce système y prend part dans certains organes; maintenant je veux aller plus loin, et établir par des faits que la névralgie siège quelquefois dans tout le système ganglionaire sans que certains organes y soient spécialement intéressés.

J’ai rencontré plusieurs espèces différentes de névralgies ganglionaires que je pourrais dire générales.

J’ai donné des soins à un homme qui présentait une affection tout à fait pareille, pour les douleurs, pour les redoublements, pour la marche, pour l’irrégularité, aux névralgies ordinaires. 11 y avait seulement ceci de particulier, que la douleur parcourait exactement le trajet des vaisseaux partant de la crosse de l’aorte, suivait les carotides et leurs branches de terminaison , et dans d’autres moments les axillaires et les brachiales. Ces douleurs avaient lieu quelquefois dans presque toutes ces parties ; le plus souvent dans quelques-unes seulement. En même temps les pulsations fournies par ces troncs devenaient irrégulières, dures, serrées, inégales; quelquefois il y avait intermittence.

J'ai donné aussi des soins à une jeune dame chlorotique, qui offrait, entre autres névralgies de toutes sortes, des phénomènes semblables, et de plus la douleur nerveuse se faisait sentir jusque dans le cœur. Elle occupait alors l’étendue de cet organe , avec une plus vive sensibilité à gauche, vers la pointe, amenait un désor-

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dre singulier dans les pulsations de ce centre de la circulation et de tout le système vasculaire. Dans les intervalles de santé, le cœur et tous les vaisseaux n’offraient plus rien de particulier.

J’en ai rencontré un autre exemple, sur un malade dont le système vasculaire supérieur et central était resté sans douleur, mais qui me présenta des signes incontestables de névralgie sur tout le trajet de l’artère crurale d’un côté.

Dans ces trois faits, j’ai cru reconnaître une véritable névralgie, mais une névralgie ganglionaire des lacis qui, d’après plusieurs anatomistes, suivent partout les vaisseaux artériels. Ces exemples me paraissent donner en grand la raison de ce que j’avais observé en petit sur les artères voisines des névralgies cervicales et particulièrement de celles de la cinquième paire, la force, le développement insolite et la dureté du battement.

Je me crois en droit de faire une espèce de cette névralgie ganglionaire du cœur et des vaisseaux artériels.

J’ai rencontré , dans d’autres cas , des névralgies de cette sorte qu’on pourrait dire générales à cause de la propriété qu’elles avaient d’envahir, soit simultanément, soit successivement, toutes sortes d’organes dévolus à la vie ganglionaire. J’ai par exemple en ce moment sous les yeux l’exemple d’une dame névropathique au suprême degré, qui a été prise brusquement d’un accès de névralgie dans lequel l’estomac, l’utérus, les intestins, la vessie, les reins, puis Tes membres dans toute leur étendue ont été ou ensemble ou séparément le siège des douleurs les plus vives et les mieux caractérisées comme névralgie, sans que jamais aucun de ces organes ait donné signe de la moindre affection phlegmasique matérielle, sans que jamais la fièvre se soit montrée, malgré les insomnies les plus longues et les plus dou-

loureuses, malgré une diète véritablement incroyable qu’il a été impossible d’améliorer, malgré l’excitation nerveuse la plus vive et la plus tenace.

il y a plus de soixante jours que cet accès a commencé , et je ne peux encore obtenir un peu de calme que par des doses réitérées de morphine administrée endermiquement; et j’en suis venu là forcément, après avoir épuisé tous les autres moyens possibles de combattre directement ou indirectement la maladie.

J'ai rencontré plusieurs fois une autre espèce de névralgie ganglionaire. Un sujet éminemment nerveux, d’ailleurs bien portant, sous l’influence d’une cause morale quelconque, d’une impression physique, est pris subitement d’une douleur névralgique vers l’épigastre; il sent cette douleur qui lui remonte comme la boule hystérique derrière le sternum et profondément; elle se tient à la partie supérieure du cou sans l’étrangler; elle lui cause des bourdonnements d’oreilles, des troubles de la vue, le fait crachoter abondamment et se moucher beaucoup. La respiration est difficile, anxieuse, sans qu’il y ait dans les poumons de phénomènes matériels produits, sans que le cœur éprouve autre chose que des impulsions violentes, qui se traduisent en une grande force et une irrégularité notable du pouls. En même temps, il y a dans le ventre des gargouillements, quelquefois une espèce de colique; les reins sont un peu douloureux, des urines nerveuses sont rendues ; puis au bout d’un temps plus ou moins long, une demi-heure, une heure, deux heures de souffrances violentes et indéfinissables dans toutes ces parties, le malade se calme, s’endort et tout rentre dans l’ordre. Plusieurs jours de calme parfait pourront suivre; puis sous l’influence de la moindre cause, quelquefois même sans raison connue, tous les mêmes phénomènes se représenteront. Il pourra se faire que la même névralgie se reproduise

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plusieurs jours de suite ou plusieurs fois dans la même journée.

Le tableau que je viens de faire d’après un malade que j’ai maintenant sous les yeux, s’était déjà une fois présenté à moi. Je ne puis pas y voir autre chose qu’une névralgie ganglionaire viscérale, et en même temps générale ou diffuse.

En outre de ces affections névralgiques dont le propre est de se généraliser, soit en s’étendant à la fois sur presque tout l’ensemble du système nerveux ganglionaire, soit en se transportant d’une partie sur l’autre, j’ai encore rencontré quelques névralgies viscérales fixes et locales, qu’il me paraît impossible de placer exclusivement sur des nerfs de la sensibilité extérieure.

Ainsi , je viens de donner des soins à une dame qui a été reprise déjà nombre de fois d’une véritable névralgie du larynx et de la trachée. Voici comment les choses se sont passées chaque fois, et comme elles ont procédé sous mes yeux. Après quelques jours d’une toux fatigante, accompagnée de dyspnée et de râles muqueux, ronflants, et sibilants dans toute la poitrine, et presque toujours suivie d’une expectoration glaireuse abondante, sont survenus quelques accès d’asthme. Alors les nuits sont devenues laborieuses; la respiration a été de plus en plus difficile, surtout pendant les cinq ou six premières heures de la nuit. En écoutant la respiration pendant les paroxysmes, on reconnaissait facilement que l’expansion vésiculaire était incomplète; un sifflement notable se faisait entendre dans la trachée-artère; au bout de quelques heures d’orthopnée, les choses rentraient à peu près dans l’état d’un rhume ordinaire, et la malade, qui se sentait momentanément soulagée, prévoyait néanmoins très-bien pour la nuit prochaine le retour de l’accès et l’invasion prochaine d’une vive douleur qu’elle avait déjà ressentie plusieurs fois, et dont

l’intensité et l’opiniâtreté jusque-là invincibles l'épouvantaient.

En effet, les accès d’asthme avaient à peine duré huit jours que la névralgie se fit sentir. C’était une douleur extrêmement vive, lancinante, strangulante, qui occupait la gorge et toute l’étendue de la trachée dans le cou. Cette douleur semblait à la malade tout à fait différente des étouffements qu’elle venait de ressentir; elle ne gênait pas la respiration de la même manière, car l’expansion pulmonaire se faisait complètement et s’entendait très-bien partout. L’expiration était parfaite ; l’inspiration sifflante et comme étranglée vers la glotte. La malade, issue d’un père névropathique et antérieurement affectée d’autres névralgies, reconnaissait très-bien l’identité de la douleur actuelle du cou et de la gorge, avec celles qu’elle avait ressenties autrefois sur le trajet des blets de la cinquième paire. Comme toutes les névralgies, celle-ci avait des rémissions marquées et des moments d’exacerbation, surtout pendant la nuit; le dépérissement de la malade faisait déjà des progrès notables, et sa famille, aussi bien qu’elle-même, s’inquiétait vivement en voyant ce mal singulier reprendre son allure connue, et menacer encore de durer au moins deux ou trois mois.

Mais, après avoir observé attentivement la malade pendant quelques jours, et avoir bien constaté son état de chlorose et en même temps la véritable nature du mal, je pris le parti de la traiter sérieusement comme une névralgie ordinaire. Je prescrivis un usage journalier de quatre pilules de protocarbonate de fer, avalées en même temps que les aliments, une nourriture aussi substantielle que iamalade pourrait la supporter, et surtout l’administration, toutes les quatre ou cinq heures, d’une pilule contenant cinq centigram. d'extrait aqueux d’opium et trois centigrammes d’extrait de belladone.

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En trente-six heures, j’avais obtenu un soulagement inespéré et suffisant pour réduire le nombre de ces pilules à quatre, puis à trois par jour. Trois jours après, la sécheresse de la bouche et le trouble de la vue m’obligèrent à remplacer la belladone par dix centigrammes d’extrait de jusquiame. Trois de ces pilules furent prises chaque jour pendant une quinzaine, et, au bout de ce temps, la malade était assez bien pour que je lui permisse de n’user de ses pilules que quand elle éprouvait un léger ressentiment de sa douleur.

Quelques semaines se passèrent ainsi sans douleur notable, et la santé générale est redevenue, sous le rapport des névralgies, aussi bonne qu’on le puisse espérer.

J’ai observé encore d’autres névralgies locales; entre autres sur quelques parties du canal intestinal et sur l’utérus. Chacune de ces affections a été signalée par l’espèce de la douleur, par les antécédents et le tempérament des malades, par les désordres particuliers des fonctions des organes envahis, et enfin par les moyens qui ont amené la guérison, ou momentanée, ou définitive.

Tous ces faits réunis ou envisagés isolément ne me laissent aucun doute sur la réalité des névralgies ganglionaires , et me semblent présenter tous les caractères suffisants pour en établir le diagnostic, le pronostic et le traitement. J’ai eu soin, en rapportant ces faits d’affections névralgiques dans les deux systèmes, de ne parler que de ce que j’avais vu et moi-même observé.

Je voulais, avant d’aller plus loin, les établir nettement par leurs signes généraux et locaux les meilleurs, par le siège qu’elles occupent, par les régions qui les spécifient.

C’est pour cela que, dans les tableaux partiels que je viens de présenter, j’ai insisté principalement sur les signes locaux qui en peuvent faire reconnaître le siège;

et comme j’avais, en commençant, mis en saillie les caractères généraux à l’aide desquels on peut diagnostiquer une névralgie en général, il ne me reste plus qu’à dire quelques mots de certaines particularités qui les regardent toutes comme membres de cette famille. Nous aurons ainsi terminé, autant qu’il est en nous, l’exposition descriptive de notre sujet.

Une première remarque à faire sur les névralgies, c’est qu elles se présentent sous deux formes bien remarquables. Les unes sontfixes, c’est-à-dire, qu’une fois occupant un nerf, elles se tiennent là, et ne se déplacent pas. Les choses se passent alors comme s’il y avait dans le nerf, ou aux environs immédiats, une de ces altérations anatomiques qui ne changent pas de lieu.

La sensation continue de douleur contusive, dont a parlé M. Yalleix, et des élancements, des éclairs, des étincelles de douleur, partant d’un point fixe et se distribuant tantôt dans le sens du nerf connu, tantôt aux environs du viscère affecté, constituent alors les signes principaux de la névralgie.

Les sciatiques sont le plus souvent de cette forme, puis les névralgies iléo-scrotales , puis les rectales et les intestinales, les brachiales et enfin les intercostales.

Dans toutes ces affections, on comprend quelle importance il y a de bien constater la fixité de la névralgie; ensuite de remonter, s’il est possible, à la cause de cette fixité. La première considération induit le praticien à traiter la maladie d’une manière locale plutôt que générale; la seconde fournit pour la pratique de trèsutiles renseignements. Tout autre, en effet, doit être le traitement d’une névralgie simple, ou d’une névralgie causée par quelque tumeur placée sur le trajet d’un nerf, par quelque étranglement de ce nerf lors de sa sortie par un trou ou entre des aponévroses chargés de lui

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donner passage, et où se sera, par hasard, développé un gonflement capable de gêner le nerf, ou par un corps étranger dont la présence l’irrite, ou par une véritable inflammation du tissu cellulaire qui entre dans sa composition, ou enfin, comme le disait Cotunni, par une hydropisie du nerf.

Ce sont toutes circonstances sur lesquelles on ne peut être renseigné que par le récit du malade et l’examen attentif de la partie. Dans tous ces cas , on a besoin de ne rien négliger pour arriver à constater la vérité.

Mais d’autres névralgies se présentent avec un caractère tout à fait différent; elles sont souvent mobiles et quelquefois succédanées. Mobiles , c’est-à-dire, se promenant, s’étendant d’un point sur un autre; d’un filet, d’un rameau nerveux à son voisin de la même paire, ou d’une paire avec laquelle il a des communications anastomotiques ou ganglionaires; succédanées, c’est-àdire , se remplaçant d’une manière merveilleuse, comme s’il ne devait y avoir qu’une seule douleur névralgique à la fois sur la même personne, et que son apparition en quelque point dût la faire disparaître de tous les autres.

Les plus mobiles sont celles qui occupent les différentes branches de terminaison de la cinquième paire et des plexus cervicaux, et celles qui peuvent être nommées viscérales , celles de la vessie, de l’utérus, de l’estomac, du grand nerf trisplanchnique. Celles dont la succédanéité se rencontre le plus souvent sont d’abord les viscérales dont nous venons de parler, et celles de la cinquième paire de nerfs.

Je dois faire observer d’ailleurs que ces remarques n’ont rien d’absolu. C’est ainsi que j’ai vu les faits; mais je me garderais bien de vouloir élever ces observations à la dignité de lois ; d’abord parce que je ne sais pas si,

sur un autre champ, l’observation confirmerait toujours ce que j’avancerais ; ensuite parce que toutes les névralgies, sans exception, peuvent se montrer ou fixes , ou mobiles, ou succédanées. Je les ai rencontrées toutes avec ces caractères. J’ai peu vu de sujets ayant une névralgie bien dessinée, toute seule, sans antécédents ou sans conséquents de la meme nature, et le plus souvent d’un siège différent; les sciatiques font seules exception.

Cette remarque me semble très-importante pour le pronostic et pour l’anamnestique.

Sous ce double rapport encore, il importe de savoir que les névralgies sont loin de se ressembler en ce qui regarde leurs accès , leur durée et leur retour. Tel accès est d’une violence insupportable , tel autre, au contraire, est bien moins rigoureux ; et cela se trouve pour la même personne, aussi bien que quand on compare deux sujets différents; pour la même névralgie, aux divers moments de sa durée; pour le même accès, dans les instants successifs dont il se compose.

La durée des accès est des plus inégales; tantôt l’accès s’arrêtera, même sans l’intervention de l’art, au bout de quelques secondes ; tantôt, au contraire, il se prolongera pendant des heures, des jours, des semaines, des mois, et tout cela peut se rencontrer sur tous les sujets, pour toutes les névralgies.

Les retours des névralgies pourront avoir lieu à des intervalles bien différents, d’un ou deux jours, d’une ou même de plusieurs années.

Puis, en regard de toutes ces irrégularités, nous devons rappeler une forme spéciale de névralgie, celle à laquelle on a donné avec raison le nom de névralgie périodique , et dont nous avons parlé en traitant des affections intermittentes. Ce caractère singulier, qui appelle un traitement spécifique, est, comme on le coin-

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prend, de la plus haute importance; mais il faut y faire une suffisante attention pour le bien démêler dans quelques circonstances que l’on voit dans l’exemple suivant : Un malade est affecté d’une névralgie des nerfs maxillaires, et cette névralgie se montre tous les jours à la même heure. Si l’observateur se laisse guider exclusivement par ce caractère dominant de retour périodique, il pourra commettre en pratique une grande faute ; combattre par l’antipériodique par excellence un mal sur lequel ce médicament n’aura pas d’empire, ou bien poursuivre par tous les calmants connus une affection qui eût cédé sans effort à l’administration de la quinine. C’est qu’en effet, il y a des névralgies maxillaires réellement et essentiellement intermittentes périodiques, et d’autres qui simulent cette nature, parce qu’on fait périodiquement ses repas à la même heure, et parce que l’exercice des mâchoires rappelle la névralgie.

On comprend, par cet exemple, de quelle importance il est de s’assurer par tous les moyens possibles, de la véritable nature du mal, par exemple en changeant les heures de repas, la nature des aliments, en les supprimant même complètement s’il est nécessaire. Une fois ce point éclairci, on procède sûrement à la guérison de son malade. J’aurais pu citer bien d’autres exemples; pour tous j’aurais fait voir comment l’exercice périodique des organes peut facilement donner une apparence de périodicité essentielle à la névralgie. Celui que j’ai cité doit suffire pour que tout praticien éclairé se tienne sur ses gardes.

Enfin, une dernière remarque en ce qui concerne les névralgies, leur siège, leur accès, est celle-ci : Certaines névralgies sont inexplicables sur tous ces points, c’està-dire, que rien ne fait comprendre comment elles se sont là développées; pourquoi elles se sont montrées à

ce moment. Certaines autres au contraire s’expliquent parfaitement sous tous ces rapports. Ce sera l’exercice immodéré d’un organe, l’abus de certaines fonctions, l’irrégularité de certains rapports des organes avec leurs stimulants naturels, qui rendront compte, non pas de la nature intime de la maladie, mais de son apparition et de son siège. Tels sont par exemple les excès de fatigue musculaire pour les névralgies des membres, une longue immersion dans l’eau froide de la partie prise de névralgie, une impression de froid éprouvée spécialement sur les points endoloris, l’abus de certains aliments pour les gastralgies, de certains exercices des organes de la vue, de l’ouïe, de la mastication pour les névralgies de la cinquième paire. Toutes remarques qui auront successivement leur application dans le développement de notre sujet, à propos de l’étiologie, et surtout à propos de la prophylactique, mais que nous ne devons pas passer sous silence dans ce coup d’œil général sur les névralgies.

Diagnostic. — - Après avoir énuméré les différentes essences de névralgies que j’ai observées , je crois qu’il y a utilité à bien établir le diagnostic de toutes ces affections.

Ce diagnostic est général et local.

La névralgie, au point de vue général, se reconnaît à la nature de la douleur, qui est excessivement vive , sous une forme continue aussi bien que dans ses éclairs (fulgura doloris , comme disait Cotunni), où elle peut simuler toutes sortes de sensations chaudes, froides, lancinantes, scintillantes , piquantes, simulant tantôt une compression qui serrerait horriblement une partie et tantôt une dilatation, comme si elle allait éclater; elle est brusque au début, elle atteint rapidement une intensité qu’on ne croit pas pouvoir dépasser, redouble par moments inégaux, se repose, puis reparaît plus violente que jamais; dans le plus grand nombre des cas

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elle passe, et laisse le sujet dans un délicieux calme, après un redoublement plus violent que tous les autres. 11 faut ajouter à ces signes, la direction que suit la douleur le long de trajets connus des nerfs de relation sensitive, où bien dans la circonscription d organes, qui, bien étudiés, n’offrent aucune autre altération que la douleur dont ils sont le siège. La présence de la névralgie n’est plus douteuse, surtout si on examine localement le diagnostic, ainsi:

V Les névralgies de la cinquième paire se distinguent des douleurs ostéocopes parce que celles-ci occupent des parties bien circonscrites et ne suivent pas le trajet des nerfs ; se font sentir souvent là on il y a des élevures, des tumeurs qui n’existent pas dans les névralgies; présentent des caractères de périodicité nocturne ou diurne, qui, avec d’autres signes, les pathognomonisent; parce que ces derniers signes, pustules, exostoses, périostoses, ne manquent presque jamais dans les endroits d’élection. Avec la sensibilité au toucher que prennent les parties où elles siègent, ces conséquences extrêmes de la syphilis donnent un ensemble de signes positifs, qui ne laissent pas de doute sur la nature des douleurs ostéocopes. Leur absence complète dans les névralgies donne au médecin d’excellentes raisons pour remonter à la véritable nature du mal.

Les douleurs cancéreuses sont tout d’abord distinguées des névralgiques par la présence de quelque affection squirrheuse ou cancéreuse de la tête ou de la face.

Les rhumatismes du cuir chevelu, de la peau du cou ou de la face, n’ont rien d’aussi aigu que les névralgies : les douleurs en sont plus gravatives et surtout ne suivent en aucune façon le trajet connu des filets nerveux de la cinquième paire.

Voilà, ce me semble, les seules affections avec les— t. h. 20

quelles ces névralgies puissent être confondues. Dans l’immense majorité des cas, elles en sont parfaitement distinguées à l’aide des signes simples que je viens d’indiquer. 11 faut pourtant reconnaître que ces signes n’établissent pas toujours aussi nettement la séparation. C’est que, dans quelques cas, les deux maladies existent ensemble sur le même sujet, ou bien que la névralgie n’est qu’une des expressions de la maladie générale. Rien alors n’autorise à chercher les limites d’un diagnostic différentiel inutile. La nature de la maladie est indiquée précisément par les autres lésions qui existent; c’est un bon renseignement pour le pronostic et le traitement; il en faut profiter au lieu de le repousser.

Ces cas exceptés, le diagnostic, en général, est suffisamment établi; il s’éclaircit encore mieux en descendant dans les particularités.

La névralgie temporale ne peut se confondre avec aucune autre affection, non plus que les névralgies suset sous-orbitaires. L’observation la moins attentive suffit pour poser le diagnostic, puisqu’on ne pourrait les confondre qu’avec des maladies ayant leur siège dans les parties molles ou dans les os placés sur le trajet de ces nerfs, et qu’aucune de ces maladies ne manque de signes suffisants pour se faire tout d’abord reconnaître.

11 n’en est pas de même pour les névralgies maxillaires. 11 me serait difficile de dire combien j’ai vu de malades à qui on avait inutilement arraché des dents pour des douleurs rapportées faussement à ces petits os, tandis qu’elles n’étaient que le résultat de la névralgie dentaire supérieure ou inférieure. 11 importe donc de bien poser ce diagnostic :

On devra supposer qu’on a affaire à une douleur de dent , quand la partie visible de la dent sera altérée dans sa couleur, ou ébréchée, ou cariée, quand l’alvéole sera

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le siège d’un suintement purulent, quand la gencive sera sensible au toucher, ou rouge, ou gonflée, quand elle présentera vis-à-vis la dent douloureuse un petit abcès, quand surtout la douleur sera bornée à cette seule dent, et y sera fixée depuis longtemps, ou s’y sera activement montrée à différentes reprises. On devra penser, au contraire, que la douleur est une névralgie maxillaire supérieure ou inférieure, quand elle se fera sentir vers des dents évidemment saines, quand elle occupera plusieurs dents à la fois, quand la gencive et les alvéoles seront dans l’état complet de santé, quand il y aura de la sensibilité à la pression vers les trous où pénètrent les nerfs qui se distribuent dans les mâchoires, ou vers leurs trous d’émergence, surtout quand ces névralgies se déplaceront d’une dent à l’autre, et particulièrement se feront sentir dans d’autres dépendances de la cinquième paire, comme les nerfs sus et sous-orbitaires, temporal, occipital, aux yeux, aux oreilles. Je n’ai pas parlé de la sensibilité acquise par les dents, ce caractère pouvant se rencontrer dans les deux cas; mais ceux que j’ai donnés me paraissent suffisants pour ne pas s’y tromper. Il n’y aurait qu’un seul cas qui excuserait l’erreur : c’est celui où, une dent étant malade, une névralgie dentaire viendrait à éclater. Alors toute la question se bornerait à savoir, si c’est une simple douleur de dent qui cause la névralgie, ou la névralgie qui se fait sentir dans la dent malade, La solution de cette question me semble peu importante, puisque le plus grand mal qui pourrait arriver, c’est qu’on aurait débarrassé le malade d’une dent inutile. Dans ces cas, que le traitement seul peut juger, je combats d’abord la névralgie, et, si elle ne cède pas, je condamne la dent. Par le premier procédé, je triompherais du mal au moins dans tout ce qu’il n’aurait pas d’inhérent à la dent gâtée; parle second, je me débarrasse, pour venir

plus sûrement à bout du mal, d’une cause de récidive, d’une véritable épine qui peut l’entretenir ou le redoubler. C’est une méthode dont je n’ai jamais eu qu’à m’applaudir. Mais j’ajoute que je n’en ai jamais employé la seconde partie, que quand i! s’agissait d’uno dent seule ou de quelques chicots qu’on ne devait pas regretter.

La névralgie de l'œil est accompagnée de rougeur momentanée de la conjonctive, de photophobie et de larmoiement. Elle fait éprouver, au fond de l’œil, de vives douleurs accompagnées d’un battement trèspénible. Tous ces symptômes exposent à la confondre, ou avec une inflammation générale de l’œil, ou avec une iritis; mais, ce qui la distingue de ces deux maladies, c’est que, dans la névralgie, l’iris ne change pas de couleur, ni la pupille de forme, c’est que la photophobie est beaucoup moindre. Ce qui la distingue d’une ophthalmie générale, c’est la nature de la douleur, l’absence des accidents inflammatoires; il faut ajouter que, contre cette double erreur, on a encore la connaissance de névralgies antécédentes, ce qui est le plus ordinaire, ou la présence simultanée de névralgies occupant d’autres rameaux de la cinquième paire.

Ces névralgies oculaires ont souvent pour résultat de laisser momentanément un affaiblissement notable de la vue. Tantôt cet affaiblissement résulte immédiatement de la névralgie, d’autres fois il n’arrive que consécutivement. On pourrait prendre ce symptôme pour un commencement d’amaurose. En effet , quelques amauroses débutent de cette manière. Mais le médecin pourra s’y reconnaître en prenant de sévères renseignements sur les antécédents; en se tenant au courant des accès de névralgie qu’a le malade ou qu’il a eus, et en étudiant bien les signes de névralgie que l'œil présente. La marche de la maladie, ses inégalités, ses brusque-

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ries seront des raisons le pins souvent suffisantes de bien poser le diagnostic.

Les autres affections de l’œil, ses désorganisations, ses cancers divers, portent avec eux des changements dans Informe, l’apparence, les milieux de l’organe, qui ne permettent jamais la confusion.

La névralgie de l’oreille pourrait être confondue avec une otite interne ou moyenne, ou avec certaines maladies du rocher. Mais, dans les otites, la surdité est bien plus frappante que dans les otalgies ; les douleurs sont gravatives, pulsatives et aiguës, mais non pas comme celles de la névralgie, ni pareilles pour le caractère; le pavillon de l’oreille touché, remué, cause, dans la névralgie, de bien moins vives douleurs que dans les otites ; les accidents généraux inflammatoires sont bien moins marqués, et on a toujours, comme dernier moyen de s’y reconnaître, la marche du paroxysme, son début, ses redoublements, ses rémissions et sa terminaison.

Quant aux altérations des os, outre leur chronicité et l’action qu’elles ne manquent guère d’avoir sur le cerveau, elles sont tout autres que la névralgie pour la douleur, pour la marche, pour les phénomènes locaux, comme tumeur, sensibilité, surdité, gêne de la mâchoire inférieure, etc.

2° La névralgie cervicale antérieure , en raison des parties qu’elle occupe , ne peut se confondre avec rien.

3° La névralgie cervicale postérieure ne pourrait amener de cause d’erreur que s’il s’agissait d’une maladie commençante de l’occipital, ou de la partie postérieure du temporal et des portions de tissu fibreux qui constituent là le périoste et les attaches des muscles. Or, la douleur ne se ressemble pas, ni pour la sensation, ni pour la marche, ni pour la gêne qu’elle cause; elle est tout à

fait locale dans les affections que nous venons de comparer avec la névralgie, et elle ne larde pas à s’y caractériser par des gonflements, etc. , que la névralgie ne comporte pas.

4° Les névralgies du bras ont un siège bien déterminé, elles laissent à l’épaule toute sa forme; elles se font sentir parfaitement, à la manière des névralgies, sans changement de couleur à la peau, de volume dans les parties endolories ; elles ont la marche normale des affections de leur espèce; il est donc impossible de les confondre, ni avec les entorses, ni avec les luxations de l’épaule, ni avec les douleurs ostéocopes le long du bras, ni avec celles de la phlébite ou de la lymphangite, etc.

5° La névralgie intercostale est caractérisée par son siège, sa direction, la sensation névralgique, toutes choses qui la séparent de la douleur pleurétique ou pleurodynique. Elle est d’ailleurs une de celles dans lesquelles les points douloureux se font mieux reconnaître vers les points anatomiques d’émergence des rameaux nerveux, particulièrement aux endroits où les nerfs peuvent être mieux comprimés sur les cotes. 11 serait donc très-difficile de confondre ces névralgies avec autre chose.

6° La névralgie iléo-scrotale suit le bord supérieur des os coxaux; elle se fait sentir dans le pli de l’aine et dans le scrotum ou les grandes lèvres. Ce trajet la distingue nettement de toutes les douleurs testiculaires, de toutes celles du cordon et des anneaux fibreux par lesquels se font les hernies. On ne peut pas la méconnaître.

7° La névralgie crurale est superficielle; elle occupe tout le trajet du nerf crural et ne s’accompagne jamais des douleurs que les malades accusent toujours vers le genou dans les coxalgies; elle laisse, à la cuisse, dans l’intervalle des douleurs, toute sa mobilité; elle ne

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Fallonge ni ne la raccourcit; elle a ses douleurs spécifiques. On ne peut donc pas la confondre avec les autres maladies locales de la partie antérieure et supérieure du membre inférieur.

8° La sciatique a des signes aussi bons et aussi sûrs dans la position du nerf sciatique, dans ses fonctions, dans la limitation et la direction connues, dans la nature de la douleur. On ne pourrait guère la confondre qu’avec certaines affections de la moelle épinière, ou les douleurs provenant de l’utérus. Mais les affections de la moelle épinière sont caractérisées plutôt par de la paralysie que par des douleurs; les douleurs, quand il y en a, ne se font pas sentir précisément le long du trajet du nerf sciatique, et cela suffit. Quant aux douleurs utérines provenant ou d’une dégénérescence de la matrice ou de douleurs quelconques des parties environnantes, elles occupent plus exclusivement les reins, les fesses et les cuisses, elles sont plus universelles dans toutes ces parties, et d’ailleurs il faut dire aussi qu’elles sont quelquefois de véritables névralgies sciatiques causées par la , compression du plexus sciatique ou du plexus sacré, par la dégénérescence de ces nerfs, ou bien par leur compression au moyen du gonflement des parties renfermées dans le petit bassin, et trouvant, contre les parois osseuses, un point d’appui assez résistant pour reporter tout l’effort sur les parties molles.

Quant aux terminaisons des nerfs crural et sciatique, soit aux chevilles, soit au-dessus, soit au-dessous de la plante du pied, elles sont placées et distribuées de manière à bien faire reconnaître l’espèce de la maladie dont ces parties sont affectées. On pourrait hésiter quelquefois, en ce qui regarde ces parties, sur la question de savoir s'il y a névralgie, ou seulement engourdissement douloureux par suite d’une affection de la moelle épi-

nière; mais les douleurs sont tout autres; puis, dans les affections de la moelle épinière assez caractérisées pour donner de ces doutes, les symptômes dépendant de la région de la moelle qu’occuperait la maladie, les engourdissements, les paralysies qui en résulteraient, la marche titubante qui ne manquerait pas s’il y avait lésion de ce centre nerveux, suffiraient, quand même d'autres symptômes caractéristiques n’existeraient pas, pour conduire le praticien à la constatation de la vérité.

9° La névralgie de V estomac ou gastralgie ne peut se confondre sérieusement qu’avec trois choses, la gastrite chronique, un squirrhe de l’estomac et certaines obstructions des canaux biliaires.

Disons tout de suite que, de ces trois erreurs, la dernière est impossible, du moins pendant longtemps. Les douleurs sont vives des deux parts et assez ressemblantes pour que les malades ne sachent pas toujours en saisir la différence; mais, dans la douleur des conduits biliaires, le foie ne tarde pas a prendre sa part; la suffusion jaune, qui a pu simuler au commencement certaine couleur paille des gastralgies violentes, s’étend jusque dans le blanc des yeux; les urines sont chargées de matière colorante de la bile; les excréments sont blancs et inodores. Enfin la douleur est toute locale, placée plutôt entre l’épigastre et l’hypochondre droit qu’à l’épigastre lui-même; la méprise ne peut pas se faire et surtout ne peut pas durer.

Elle est plus facile entre le squirrhe de l’estomac et la gastralgie; les douleurs sont pareilles; la position en est la même; toutes deux troublent d’une certaine manière la digestion. Mais, à côté de ces grands signes qui leur sont communs, au moins jusqu’à un certain degré, il y a des nuances qui peuvent servir à les diagnostiquer. Ainsi, dans la gastralgie, la douleur est plus commune, plus vive, plus soutenue que dans le squirrhe de l’esto-

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mac à son début; dans le squirrhe de l’estomac à tous ses degrés, la sécrétion de cet organe est beaucoup plus acide, soit qu’on en juge par les vomissements, quand il y en a, soit qu’on en juge par les régurgitations , les rapports ou même tout simplement par les saveurs acides que le malade sent remonter le long de son œsophage. Dans la gastralgie, ces intermissions laissent l’épigastre beaucoup moins sensible à la pression que dans le squirrhe; dans la gastralgie, on ne sent jamais à l’épigastre de tumeur comme on en peut reconnaître quand il y a squirrhe; la gastralgie est accompagnée de beaucoup plus de phénomènes nerveux, battements du cœur, battements des artères cœliaques et aorte abdominale bien plus prononcés et surtout bien plus capricieux que dans le squirrhe commençant. Enfin le squirrhe, avec ses progrès constants, inévitables, sa marche fatale quoique lente, régulière en quelque point que l’affection siège, pylore, grand cul-de-sac, petite ou grande courbure, paroi antérieure ou postérieure, aura un développement constant, prévu; et la gastralgie, au milieu de toutes les simulations de symptômes par lesquelles elle pourra jouer le squirrhe, conservera toujours quelque chose d’inégal, de bizarre, de capricieux, qui fera à la longue asseoir solidement la distinction, outre que le résultat sera tout autre.

Je n’ai parlé que du squirrhe commençant; plus tard la confusion n’est plus possible et la pathognomonie du cancer ne laisse jamais la chose douteuse. Les vomissements noirs, les tumeurs bien senties, la teinte jaune paille, le dépérissement n’indiquent que trop à quoi I on doit s’attendre; et l’issue ne tarde pas à le prouver.

Ajoulons, en terminant, que la distinction sur laquelle nous venons d’insister n’a d’utilité qu’au point de vue du pronostic. L’expérience m’a prouvé que, dans les deux cas, le même traitement est utile. 11 guérit la

gastralgie, et soulage dans lesquirrhe. Dans les deux cas, on est forcé d’astreindre le malade au régime qu’il peut supporter : sous ce rapport la distinction n’a pas grande importance ; mais il est souvent nécessaire que le médecin puisse fixer les assistants sur le pronostic, et il est toujours fâcheux pour l’art qu il ne sache pas lui-même à quoi s’en tenir. Les détails dans lesquels je viens d’entrer ont pour but de le tirer autant et aussitôt que possible de cette incertitude.

La distinction dont je vais m’occuper est en outre d’une grande importance pratique : nous le démontrerons plus tard. 11 s’agit maintenant de comparer la gastrite chronique et la gastralgie.

Dans l’une et dans l’autre, il y a dérangement de l’appétit, trouble de la digestion, douleur de l’estomac, amaigrissement et progressivement teinte chlorotique de la figure, avec perte des forces, langueur et surexcitation nerveuse; la disposition au vomissement est commune et marquée, quoiqu’elle ne soit pas générale. Ces deux états se ressemblent donc par une infinité de points. La thérapeutique a pourtant un très-grand besoin de les distinguer.

Mais on remarque que la gastrite chronique suit le plus souvent des atteintes marquées de gastrite aiguë, tandis que la gastralgie débute primitivement telle qu’elle est.

Dans la gastrite même très-chronique, les douleurs de l’estomac , provoquées souvent par le moindre exercice qu’on donne à cet organe, amènent presque toujours de la fièvre, c’est-à-dire, de la chaleur et de la sécheresse à la peau et en même temps une certaine vivacité du pouls ; dans la gastralgie , la réaction du pouls est moins fébrile, il y a plutôt inégalité et fréquence sans chaleur à la peau et surtout sans sécheresse.

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Dans la gastrite chronique, les douleurs sont moins intenses, plus longues, la soif plus marquée, les vomissements beaucoup plus fréquents ; dans la gastralgie , les vomissements sont l’exception , la soif est capricieuse, les douleurs très-vives et bornées à une, deux ou trois heures.

Dans la gastrite, la vacuité de l’estomac donne du soulagement à peu près toujours ; sa réplétion augmente le malaise ; dans la gastralgie , la vacuité est souvent au contraire le temps des douleurs, la réplétion bien entendue une cause de soulagement. Des boissons fraîches et légèrement acidulées, des aliments féculents, des viandes blanches, conviennent et sont mieux supportées dans la gastrite; dans la gastralgie, tous les acides même légers font horriblement souffrir, et les aliments qui vont le mieux sont les viandes rouges et substantielles ; la gastrite n’est pas soulagée dans la digestion par la magnésie ou le bicarbonate de soude ; la gastralgie l’est au contraire d’une manière frappante. Un peu de morphine donné pendant les douleurs de gastrite ne les calme pas, et ne facilite pas la digestion; le contraire tout à fait a lieu presque constamment pour la gastralgie. La gastrite résulte le plus souvent d’excès dans l’alimentation ; la gastralgie est une conséquence ordinaire des excès tout contraires.

Aussi est-il commun de voir la gastralgie remplacer la gastrite, quand celle-ci a été longtemps, trop longtemps peut-être, tenue au régime qui lui convient. Le règne de la doctrine de Broussais en a fourni de nombreux exemples. L’alimentation et ses effets, la médication calmante et alcaline, sont donc ici une excellente pierre de touche. Atout cela il faut encore ajouter, comme renseignements accessoires, l’examen de la langue qui reste belle dans la gastralgie, et au contraire se salit , s’enflamme à la surface, se couvre de pellicules et

d’aphthes dans la gastrite , qui , dans le premier cas, est douloureusement révoltée par le contact des acides et les supporte mieux dans le second ; l’examen de la douleur épigastrique, moins facile à exaspérer par la pression dans la gastralgie; 1 examen des dents, plus souvent érodées et attaquées par les acides dans la gastralgie ; l’exploration des forces, que cette maladie détruit moins rapidement; la constatation de la constipation qui lui est plus ordinaire; enfin l’élude attentive des résultats obtenus par les traitements divers, conseillés avant qu’on observe le malade, ou actuellement suivis.

A l’aide de ces signes différentiels, ou du moins d’un certain nombre des principaux, il me paraît toujours possible de savoir à quel ennemi on a affaire, et avec un peu de temps un médecin attentif ne devra pas s’y tromper.

10° L’entéralgie ou névralgie de V intestin peut être confondue, suivant îaplace qu elle occupe, aveccertaines coliques hépatiques ou néphrétiques, avec les névralgies de la vessie, de l’utérus, ou enfin avec la péritonite.

On la distinguera de la colique hépatique par l’absence de jaunisse, d’urines foncées, de matières fécales décolorées, par son historique et par l’absence de fièvre; des coliques néphrétiques, parce que les régions lombaires restent indolores , parce que la fièvre manque , parce que les urines restent claires, citrines, parce qu’enfm les symptômes font défaut pour toutes les altérations viscérales profondes, et qu’au contraire on reconnaît tous les signes généraux d’une névralgie ; les places qu’elle occupe la distingueront suffisamment de ses congénères de l’utérus, de la vessie, etc.

La péritonite , même si partielle qu’elle soit, a des douleurs toutes différentes, un pouls qui n’est pas celui des névralgies , une sensibilité locale que ces der-

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nières maladies peuvent seulement simuler dans des cas infiniment rares , enfin une histoire et une marche suffisantes pour établir solidement le diagnostic.

Quant aux autres affections névralgiques viscérales que j’ai citées, il n’est pas en général d’une grande importance de les distinguer de l'entéralgie, quand elles lui ressemblent; dans ces cas, la position qu’elles occupent, les fonctions spéciales qu’elles troublent, les caractérisent assez, pour prêter au diagnostic utile tous les renseignements nécessaires.

1 \ ° La névralgie rectale on anale occupe une place qui ne permet pas de la confondre avec autre chose ; il faut seulement examiner avec soin pour se bien assurer qu’elle n’est pas la conséquence de quelque fissure ou de quelque érosion de l’anus, parce qu’il en résulterait une indication précise et inflexible à laquelle il faudrait se soumettre , celle de la guérison préalable de la fissure ou de l’érosion; tandis qu’on pourra avec quelque raison espérer de guérir sans cette opération , quand la névralgie ne reconnaîtra pas pour cause ou pour complication une des altérations matérielles que je viens de rappeler,

12° Je n’insisterai pas sur le diagnostic des autres névralgies viscérales ou ganglionaires ; j’ai exposé plus haut les signes qui prouvent le mieux leur existence contestée; ce que je dirais ici serait une répétition de ce que j’ai consigné pour établir leur entité. Jusqu’à nouvelles lumières, je ne peux que renvoyer à ce que j’ai fait connaître alors, et insister sur cette remarque générale , que le diagnostic s’établira toujours sur ceci, qu’on rencontrera les caractères connus des névralgies, et qu’on ne trouvera pas aux mêmes régions les signes mécaniques et physiologiques propres aux maladies, dont la présence serait posée en question.

Tels sont, sinon tous, au moins les plus ordinaires et les plus importants des signes, à l’aide desquels on peut

distinguer les névralgies des autres maladies qui auraient avec elles quelque ressemblance. Four peu qu’on en ait observé, il me paraît peu probable que la confusion reste possible; et les différences, sur lesquelles je viens de m’étendre, m’ont suffi toujours pour m’y bien reconnaître. 11 ne faut avec cela qu’un peu d’expérience; les névralgies sont assez communes pour que chacun ait bientôt formé la sienne.

Pronostic, ■ — Le pronostic des névralgies a besoin d’être envisagé de plusieurs manières.

Au point de vue du danger, il est en général peu grave, car il est rare qu’on meure par le fait d’une « névralgie. 11 n’y a guère que la névralgie dite angine de poitrine, les névralgies du cœur et des vaisseaux et les viscéralgies prolongées qui puissent produire par elles-mêmes un résultat aussi fâcheux. Toutes les autres \ troublent plus ou moins fortement les fonctions de ï l’organe dans lequel elles siègent ; elles y peuvent ; amener des désordres matériels notables , comme aussi dans toutes les fonctions qui dépendent secondaire- • ment de l’organe lésé : témoin tous les troubles de nutrition dérivant de la gastralgie; mais elles n’impliquent pas d’ailleurs un danger sérieux. Ce peu de gravité immédiate du pronostic dérive de plusieurs sources : d’abord de la disposition que le temps développe presque toujours dans ces maladies à un retour sur la santé ; en second lieu, de la possibilité d’une guérison assez rapide qui doit suivre un traitement bien entendu; en troisième lieu, du peu d’importance des organes endoloris, au point de vue des fonctions véritablement vitales, c’est-à-dire, indispensables à la vie.

Sous d’autres rapports, le pronostic est plus fâcheux.

Je veux parler de la durée du mal et de ses retours. Pour la durée, rien n’est plus inégal que la névralgie;

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tel accès durera cinq minutes, tel autre des semaines , des mois , j’ai presque dit , des années; et cela pour la névralgie du meme nerf chez la même personne , dans des conditions en apparence semblables ; tel accès court sera suivi d’un long ou réciproquement; tel accès peu douloureux sera suivi ou précédé d’un autre qui le sera infiniment plus. Toutes les névralgies rentrent dans cette remarque générale; j’en ai vérifié la justesse dans des cas de toute espèce. Au second point de vue , celui des récidives, on peut poser en principe, qu’un sujet une fois affecté de névralgie devra s’attendre à la voir reparaître plus ou moins vite, avec plus ou moins d’in» tensité, sur certaine partie quelquefois fixée et prévue, plus souvent indéfinie à l’avance, et n’ayant avec le siège primitif rien de commun que d’appartenir aux organes spéciaux de la sensibilité. Les accès de névralgie sont très-rarement isolés et uniques dans une vie.

Enfin le pronostic mérite une certaine gravité encore sous un autre point de vue, celui des accidents que les névralgies entraînent. Elles tourmentent très-douloureusement la sensibilité locale, et par conséquent brisent et usent rapidement les forces , nuisent à la nutrition , au sommeil, à l’exercice, et ne tardent pas, quand elles sont fréquentes et excessives, à amener un état nerveux très- fâcheux. Elles gênent la respiration et la circulation, et laissent quelquefois après elles une disposition à des maladies sérieuses du poumon ou du cœur. Voilà pour leurs effets sur l’ensemble du système.

Leurs effets locaux ne sont guère moins fâcheux. Elles compromettent, suivant leur siège, l’exercice des sens, le mouvement des membres, la respiration, Indigestion, les fonctions urinaires ou génitales, et peuvent ainsi devenir causes de troubles graves dans la vie individuelle et sociale.

Enfin ce sont des affections excessivement longues,

quand on les considère comme une série d'accès similaires, liés dans chaque sujet par une même disposition morbide.

Il faut ajouter encore que ce sont les maladies a peu près les plus douloureuses qu’on connaisse. Sous ce double rapport, elles ne manquentpas d’importance; la souffrance est une des grandes raisons qu’ont les malades pour se plaindre , et les médecins pour agir. Les névralgiques méritent par conséquent plus que personne notre compassion et nos secours.

Anatomie pathologique. — Les recherches anatomiques n’ont rien décidé sur la nature des névralgies. Cotunni y supposait l’inflammation de l’enveloppe du nerf ou du nerf lui même; Siébold a trouvé un nerf intercostal rougeâtre et atrophié; Cirilîo a rencontré au contraire un nerf épaissi et endurci ; Bichat y a vu une foule de petites dilatations variqueuses des veines; Yan de Keer une injection vasculaire très-prononcée, bornée au névrilemme , puis toutes sortes de désordres de la substance nerveuse; Desault, Cooper et d’autres observateurs ont rapporté beaucoup de faits contraires. Il est impossible de rien conclure sur tout cela.

Je n’ai jamais eu occasion d’examiner anatomiquement un névralgique.

Causes. — - Dans l’étude que nous devons maintenant faire des causes des névralgies, nous avons deux choses à rechercher : 1° les causes générales y 2° les causes propres à chacune des especes . C’est l’ordre que nous allons suivre.

Causes générales . — J’entends par là celles que l’observation montre capables de produire d’une manière générale la névralgie. L’étude de ces causes me paraît de la plus haute importance , car c’est elle qui nous donnera les meilleurs conseils prophylactiques, et en même temps les plus sûrs pour empêcher le mal, une

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fois produit, de s’aggraver ou de persévérer; j’y vais donc insister d’une manière toute particulière. Je raconterai seulement ce que l’observation m’a démontré, et je le dirai avec confiance, parce que la pratique m’a presque constamment prouvé que la théorie avait été juste.

La cause de beaucoup la plus commune, parmi celles que nous réunissons sous ce titre, est Y état nerveux , dont nous avons traité, dans notre premier volume, et tous les troubles de l’organisme qui produisent cet état. Les névralgies sont une des plus ordinaires manifestations par lesquelles il se montre; il est peu de sujets, sérieusement tombés dans cette sorte de condition morbide, qui ne soient, à un moment ou à un autre, pris de quelque névralgie. Faisons remarquer seulement que l’apparition de ce tte maladie est plus commune, quand l’état nerveux est amené par certaines conditions spéciales; telles sont : la constitution nerveuse , qu’on pourrait à bon droit nommer névropathique , l’anhémie par quelque porte qu’elle ait pénétré dans l’économie, la chlorose de tous les âges et des deux sexes.

Après l’état nerveux, sur lequel nous avons précédemment insisté assez pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y revenir ici plus au long, la cause la plus commune que j’aie rencontrée est le rhumatisme . Je m’explique.

11 y a toutes sortes de rhumatismes: le rhumatisme articulaire aigu ; le rhumatisme musculaire; le rhumatisme chronique des articulations avec altérations plus ou moins compliquées des séreuses, des ligaments, des fibro-cartilages et cartilages, des os, des enveloppes celluleuses des articulations, et en même temps avec ou sans altération de quantité ou de nature dans les liquides inter-articulaires; les rhumatismes chroniques des muscles, de la peau, des tissus fibreux, qui donnent T. II. 21

si souvent lieu à ces douleurs fugaces et quelquefois vives dont se plaignent ceux qui ont été souvent et longtemps exposés aux intempéries des saisons; enfin les rhumatismes dont certaines personnes délicates sont immédiatement frappées, en quelque partie que ce soit qui a été brusquement exposée à un contraste de température, à un courant d’air trop vif, à un repos trop absolu, après que l’exercice avait entretenu dans cette partie une activité locale subitement suspendue. Ce sont surtout ces deux dernières espèces de rhumatismes qui deviennent souvent causes de névralgies. L’avant-dernière sorte de rhumatisme amène beaucoup de névralgies fixes y la dernière beaucoup plus de névralgies mobiles .

A chaque instant, pour ce dernier cas surtout, le médecin sera interrogé par les malades sur la question de savoir si la névralgie présente n’est pas un rhumatisme, et il lui sera nécessaire de reconnaître que c’est un rhumatisme fixé sur un nerf, une névralgie rhumatismale.

À côté vient se placer la goutte, non pas pour la fréquence des névralgies qu’elle cause, mais à cause de la similitude de certaines affections goutteuses avec les espèces rhumatismales que nous venons de signaler comme propres à produire des névralgies. Je veux parler de ces gouttes qu’on a justement nommées irrégulières, qui occupent un grand nombre de petites articulations et les déforment, qui occasionnent en toutes sortes d’organes et de fonctions des douleurs et des changements notables, qui se rencontrent le plus souvent chez les femmes et les hommes qui leur ressemblent. Cette goutte donne lieu, dans un nombre assez remarquable de cas, à de véritables névralgies, dans lesquelles les gens du monde voient ce qu’ils appellent des gouttes déplacées , remontées , momentanément

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fixées en quelque partie insolite. La connaissance de cette nature de cause m’a souvent, ainsi que je le dirai plus loin quand je parlerai du traitement, fourni de précieuses indications thérapeutiques.

Il en est de même de la syphilis. Cette dernière maladie ne donne jamais lieu, du moins à ma connaissance, à des accès de névralgies pendant ses périodes secondaires et surtout de début; mais il n'en est pas de même, quand la syphilis a été ou insuffisamment ou mal traitée, et qu’elle est devenue constitutionnelle. Alors, non-seulement elle peut produire des exostoses placées de manière à exciter des douleurs à formes névralgiques; mais, même sans cela, de véritables névralgies qu'on pourrait dire sans matière. Ces névralgies syphilitiques sont plus communes que les goutteuses. Celles de ces deux sortes, bien distinctes, sont moins communes que les névralgies résultant de la combinaison des deux maladies, goutte et syphilis. Alors les signes de ces deux affections se montrent à des degrés divers, et la névralgie s’ajoute souvent aux douleurs qui naissent si facilement dans la cachexie générale que le cours du mal a produite.

Nous avons déjà insisté sur Y hérédité, vulgaire des maladies nerveuses; le livre1 que vient de publier M. Lucas, fourmille de preuves qui la démontrent. La névralgie est une de celles qui nous pourraient le plus souvent servir à soutenir cette thèse. On la rencontre à chaque instant dans la descendance de parents affectés de maladies nerveuses et surtout de névralgies diverses. Les enfants que j’ai vus le plus tourmentés de névralgies résultaient de parents en qui des

1 Lucas. Traité philosophique et physiologique de rhèrèditè naturelle dans les états de santé et de maladie du système nerveux, 2 voL in-8 ;

Paris, 1850.

maladies de même ordre avaient été observées à diverses reprises. Je ne veux pas dire que ces enfants seront pris vers le même âge que leurs parents de symptômes pareils; j’entends seulement consigner ici une remarque utile , pour le pronostic, et souvent même pour le diagnostic, dans quelques cas douteux, où la sagacité du médecin courrait risque d’être mise en défaut. C’est une observation dont il sera utile de tenir compte, quand on voudra prescrire à l’avance des règles d’bygiène pour des enfants issus de parents ainsi disposés.

Les affections morales vives suffisent quelquefois pour faire éclater une névralgie, chez un sujet qui y est d’ailleurs prédisposé. Je connais un homme, robuste d’ailleurs , habituellement gastralgique, qui ne peut pas éprouver un emportement, et il y est fort sujet, sans être saisi d’un accès de névralgie ; il est pris de la même affection, aussitôt qu’il s’approche d’une femme, avec l’intention de satisfaire des besoins sexuels dont il est tourmenté.

Mais, indépendamment de cette action brusque, momentanée, et passagère, que le moral exerce sur le système nerveux et qui suffit pour causer une névralgie, quelle immense influence les affections morales prolongées n’exercent-elles pas sur le système et la maladie qui nous occupent! Tout le monde sait combien ces affections prédisposent aux maladies nerveuses, soit primitivement, soit secondairement; tous les médecins ont vu des névralgies éclater sous leurs yeux pendant l’influence de cette cause, soit parce qu’elle y prédisposait, soit parce qu elle déterminait la maladie névralgique, qui est l’une des plus communes expressions du trouble alors éprouvé.

La nature du mouvement de l’âme ne fait rien à la question; une joie trop vive, un violent chagrin, l’a-

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mour, la colère, peu importe; on est vivement ému, et la névralgie se fait sentir. La seule différence appréciable qu’il y ait à noter ici, c’est que les passions, les affections chroniques sont plus propres à amener la prédisposition au milieu de laquelle la névralgie éclatera, et que les passions vives, rapides, intenses, aiguës, pour ainsi dire, doivent être considérées plutôt comme des causes déterminantes.

Tout près de là, nous devons placer les abus que nous faisons souvent des ressources de notre organisation. Abus des forces musculaires , quand nous demandons à nos jambes, à nos bras, à notre machine tout entière, beaucoup plus qu’elle ne peut donner sans une excessive fatigue. J’ai vu nombre d’exemples de cette espèce, non-seulement pour des névralgies éclatant dans les membres dont on a abusé, mais encore attaquant des nerfs tout différents; les rameaux des nerfs de la cinquième paire, par exemple, quand on avait trop marché. Abus des organes . Il ne s’agit pas seulement de la fatigue matérielle qu’on leur fait subir, mais des excitants avec lesquel on les met en rapport. Certaines névralgies de l’œil naissent pour avoir forcé cet organe à poursuivre des détails trop petits, à subir l’action d’une trop vive lumière; des névralgies de l’oreille viennent après la perception violente de sons trop aigus ; des névralgies de l’estomac, après un abus de liquides ou de solides, dans lesquels dominent des acides et surtout des acides trop pénétrants. Terminons en remarquant ici, comme pour les affections morales, que les abus dont nous parlons peuvent agir de deux manières, comme cause prédisposante ou comme cause déterminante, suivant que l’action exercée aura été lente et chronique, ou brusque et instantanément violente.

J’ai peu de choses à dire sur Y âge et le sexe des sujets exposés aux névralgies. J’en ai vu chez les enfanta de-

puis Fâge de sept ou huit ans; j’en ai observé un beaucoup plus grand nombre dans Fâge adulte, et peu dans Fâge qui suit Fépoque critique. Cependant les névralgies fixes m’ont paru moins rares dans la vieillesse que les autres.

Quant au sexe, je n’ai pu constater qu’une seule chose, c’est que les névralgies fixes sont plus ordinaires chez les hommes, les névralgies mobiles chez les femmes; ce que je viens de dire des névralgies fixes est vrai aussi pour celles des nerfs intercostaux et des nerfs des membres; le contraire s’applique aux névralgies de la cinquième paire et du plexus cervical antérieur.

Au total, les femmes sont plus fréquemment que les hommes tourmentées par cette maladie , mais les âges les plus consistants, les constitutions les plus robustes et les plus viriles ne mettent personne absolument à l’abri de la névralgie.

Voilà pour les causes générales. Disons un mot des causes spéciales , c’est-à-dire, de celles qui déterminent certaines névralgies plutôt que certaines autres.

Notons d’abord que pour un certain nombre de névralgies, il est impossible de reconnaître si une cause locale déterminée agit plus sûrement qu’aucune autre pour les produire. Dans cette catégorie se trouvent fort souvent les névralgies intercostale, iléo-scrotale , les viscérales et ganglionaires, et un grand nombre de celles qui occupent les membres. Celles du rectum ou de l’anus sont encore souvent dans le même cas, et même beaucoup de celles de la cinquième paire. Mais nous ne devons pas omettre de faire remarquer aussi qu’elles sont souvent déterminées par leur cause à occuper un siège spécial. Ainsi, les névralgies de la cinquième paire et celles du plexus cervical arrivent le plus souvent pendant les états nerveux, et surtout ceux qui résultent de la constitution primitive, de l’anhémie, de la chlorose;

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les intercostales, les angines de poitrine, les névralgies ganglionaires, la brachiale et la sciatique dépendent fort souvent d’affections rhumatismales, ou goutteuses, ou syphilitiques; celles de l’estomac et des intestins résultent communément de troubles reconnaissables de la digestion ; celles du rectum et de l’anus, des causes locales de constrictions spasmodiques; celles du rein de dérangement dans l’évacuation urinaire. Les névralgies mobiles résultent plutôt d’un état général de l’économie; les fixes, d’un rhumatisme fixé en quelque point; les périodiques, d’un empoisonnement miasmatique.

C’est à peu près là que se borne tout notre savoir en ce qui regarde les causes particulières des névralgies* Cela consiste à faire remarquer que la cause générale, prédisposante, comme on dit, existant déjà, il suffit d’une influence matérielle quelconque s’exerçant sur un certain point pour que la maladie se spécialise. Elle était en germe, l’occasion a fait éclore et dirigé la névralgie.

Cause 'prochaine . — Il est bien difficile de se prononcer sur la cause prochaine ou la véritable nature des névralgies. L’étude des modes divers sous lesquels cette affection se présente n’éclaircit pas plus ce point que l’anatomie pathologique. Nous trouvons des névralgies sous l’influence de toutes sortes d’états pathologiques très-divers, et il est impossible d’en rien déduire sur la nature de la maladie. Nous savons qu’elle existe dans les nerfs ou sur le trajet des nerfs; mais la dissection attentive que l’on fait quelquefois de ces organes endoloris ne conduit à rien de concluant. Qu’est-ce, en effet, que certaines rougeurs, certains gonflements, certaines infiltrations séreuses ou séro-sanguinolentes qui ont été cités? Sont-ils la cause prochaine du mal? Une de ses conséquences? Faut-il seulement y voir une des altéra-

lions du nerf capables de donner des douleurs névralgiques, et non pas la véritable névralgie? Peut-on croire que ces névrites aient toute la mobilité, toute la fugacité des névralgies? Tout cela admis, connaîtrait-on mieux la cause prochaine du mal ? Cette cause ne se trouverait-elle pas bien plutôt dans ce qui a appelé vers le nerf cet afflux de liquides, dont résultent la fluxion, la douleur et le gonflement? Et puis que dire des cas dans lesquels on n’a rien trouvé? de la difficulté ou plutôt de l’impossibilité matérielle qu’il y a de bien caractériser ces états du nerf ? L’étude des malades et des morts n'oblige-t-elle pas bien plutôt à reconnaître, ici comme pour beaucoup d’autres affections nerveuses , que, dans le plus grand nombre des cas, nous ne pouvons constater un état matériel anatomique qui nous explique l’apparition, la durée de la maladie,* que, dans quelques autres, des désordres matériels existent. Mais quand nous aurons reconnu, par exemple, les traces d’inflammation du nerf citées plus haut, les tumeurs développées vers son émission ou sur son trajet, les dégénérescences qui l’entourent, le compriment ou l’absorbent, nous serons encore bien loin du dernier mot sur la cause prochaine. Nous aurons remonté un peu plus haut que tout à l’heure; rencontré des renseignements utiles pour la pratique; mais d’ailleurs la difficulté n’aura été que reculée. Que l’on détruise l’inflammation locale du nerf ; la tumeur qui le comprime; qu’on remédie à la fissure anale qui appelle cette névralgie ; on aura enlevé la cause matérielle produisant la névralgie, c’est vrai , mais on ne sera pas plus avancé sur la nature du mal, ou plutôt on aura guéri une maladie toute différente de la névralgie, dont la névralgie n’était qu’une conséquence fortuite; le malade sera soulagé , mais le médecin n’aura rien acquis sur la cause prochaine du mal. Dans tous les cas, on sera toujours

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arrivé simplement à des hypothèses, parce que les altérations constatées auront été très-diverses , très-peu sûres dans quelques cas et le plus souvent milles; parce que la marche de la maladie, sa durée, sa mobilité, ses faciles retours et ses guérisons ou momentanées ou définitives, ne se prêtent en aucune façon à la construction d’un système raisonnable sur la nature de ces maladies.

Concluons qu’il importe de s’attacher à bien reconnaître la névralgie à bien distinguer les cas où la névralgie est simple, de ceux où elle résulte d’une altération matérielle capable d’indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales, et abandonnons l’étude d’une cause prochaine insaisissable.

Traitement. — • La première chose à examiner dans le traitement des névralgies, comme dans toutes les maladies, et plus peut-être c’est 1 "indication* Ces maladies sont si semblables par les apparences symptomatiques, et, malgré cela, si diverses par leur origine, par les organes qu’elles troublent dans leurs fonctions, par les indications qui résultent de là, qu’il est indispensable de ne rien laisser perdre de ce qui peut s’utiliser dans le traitement. En ce qui regarde ces maladies, j'ai la certitude de n’en avoir presque pas traité que je ne les aie guéries ou très-notablement soulagées. J ’attribue ce succès au soin que je prends toujours de bien dresser et de formuler nettement les indications du traitement, et de travailler avec constance à les remplir toutes : celles que j’appelle générales, c’est-à-dire naissant du fond même de la maladie, de sa nature, de sa cause; celles que je nomme locales, c’est-à-dire résultant du siège qu’occupe la névralgie; celles que l’accès révèle, aussi bien que celles dont l’ensemble de la maladie présente le cortège.

C’est à ce quadruple point de vue que le traitement

doit être institué. Chacun de ces points a une grande importance; aucun ne peut, sans un notable dommage, être perdu de vue. Les indications générales, seules remplies, feraient attendre beaucoup trop longtemps au patient la cessation de ses douleurs; les locales, exclusivement suivies, laisseraient la maladie en puissance; celles de la maladie, celles de l’accès offriraient, traitées seules, les mêmes inconvénients; de toutes enfin, prises seules, résulterait une thérapeutique boiteuse et incomplète, malgré la valeur intrinsèque de chacune. Ce n’est qu’en les reconnaissant, en les poursuivant dans l’ordre de leur importance présente, qu’on peut s’assurer le succès» C’est ce que vont démontrer les préceptes suivants, dont je ne crains pas de garantir l’utilité pour la pratique.

Parlons d’abord des indications générales qui doivent conduire le praticien.

Le médecin qui veut guérir une névralgie devra, en premier lieu, se laisser dominer par la cause générale de la maladie. C’est pour cela que nous avons insisté sur cette étude.

Si l’on peut constater que le mal résulte d’un état nerveux, c’est contre cet état qu’il faut incessamment guerroyer. Là se trouve l’application de tous les préceptes que nous avons donnés en parlant de la thérapeutique qui le regarde, et surtout des causes générales qui y donnent lieu. Dans ce cas, point de guérison complète et définitive, si l’on ne parvient à modifier en bien la constitution; tout traitement local qui n’est pas accompagné du changement dont je parle, n’est qu’un palliatif plus ou moins heureux. Quel qu’en soit le succès, je ne puis lui accorder une créance absolue, et je me crois forcé de prévoir le retour des accès : on a étouffé le symptôme, la maladie n’est pas détruite. Dans une névralgie par état nerveux, attachez-vous donc à

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changer cet état, si vous voulez guérir définitivement; autrement comptez sur le retour du mal.

Si la cause de la névralgie est un rhumatisme c’est le rhumatisme principalement qu’il faut combattre. On n'a pas affaire alors, nous l’avons dit, à ces phlegmasies des séreuses articulaires ou autres, à ces enflures, rougeurs, douleurs mobiles, qui constituent le rhumatisme aigu; il s’agit presque toujours d’une aptitude générale à contracter des douleurs, soit de la peau, soit des muscles, soit des nerfs, aussitôt qu’une région, ou même seulement qu’une certaine partie est découverte, frappée d’un courant d’air, ou mouillée et refroidie au moment où elle était échauffée par l’exercice ou par la température extérieure; ou bien d’une disposition analogue produite par un long refroidissement et une longue humidité froide endurés sans qu’une réaction suffisante ait rendu à la partie ainsi mouillée et refroidie toute son activité vitale. Cette cause, commune à beaucoup de névralgies, exige un traitement tout spécial, celui du rhumatisme chronique. Alors conviennent des boissons chaudes, abondantes, légèrement excitantes et diaphorétiques ; les infusions un peu aromatiques que le malade aimera le mieux; un peu narcotiques, quand on pourra espérer de provoquer et d’aider par ce moyen la détente générale et la sueur, qui en est l’indice. En même temps on fera subir au malade l’action des bains tièdes, prolongés pendant une, deux, trois et même quatre heures, ou bien celle des bains de vapeur de nature diverse, suivant l’état général et local où il se trouvera. On maintiendra habituellement autour de lui une température de quinze a dix-huit degrés ; on le tiendra à l’abri des courants d’air, et on débarrassera autant que possible l’atmosphère de sa chambre d’humidité et surtout de l’humidité froide qu elle pourrait contenir. Le régime sera relâchant et doux. On pratiquera

sur la partie douloureuse ou des frictions légèrement camphrées et ammoniacales, ou des frictions aromatiques , ou des onctions narcotiques au moyen d’huiles et d’alcool ou d’huiles essentielles chargés des principes narcotiques de l’opium, de la jusquiame ou de la ciguë. En même temps, on ne négligera pas de combattre le mal local, comme nous l’indiquerons tout à l'heure.

C’est dans des cas de cette espèce que peut réussir le traitement dit hydrosudopathique; mais il faudra ne l’appliquer qu’avec discrétion, c’est-à-dire, quand tous les autres moyens moins graves auront échoué, et quand on aura affaire à des sujets capables de la réaction nécessaire pour que ce traitement réussisse. Je ne le conseillerais que dans ces cas, parce qu’il est toujours désagréable à subir et quelquefois dangereux. Je n’ai jusqu’à présent rencontré aucun cas où je me sois vu forcé d’y recourir.

En dernier lieu enfin, un changement de climat peut devenir indispensable au moins momentanément, et il faudra choisir, parmi tous les lieux que peut aller habiter le malade, celui qui lui présentera le plus de ressources hygiéniques et médicamenteuses. Les pays secs et chauds, d’une température égale, seront à préférer; une habitation bien exposée et bien faite devra être recommandée; si, à ces conditions, on peut joindre l’usage de quelque source minérale bien connue pour ces curations, tout sera pour le mieux. Parmi ces sources, il faudra choisir les chaudes, sulfureuses, ou ferrugineuses, qui pourront le mieux être appliquées au malade, comme bains généraux ou locaux, douches, irrigations, fumigations, etc. Ces sources abondent au centre de la France, aux Pyrénées, dans les Vosges et P Allemagne. Toutes sortes de considérations, et en tête la température et la minéralisation, devront seryir de règle au

médecin ; la beauté du climat et la richesse des modes d’application ne devront pas être dédaignées.

Je ne dois pas terminer l’étude du traitement général de la névralgie au point de vue du rhumatisme, sans dire un mot du sulfate de quinine à haute dose, par portions fractionnées, administré contre ces affections. Je n’ai pas encore rencontré un cas dans lequel ce traitement ait été nécessaire dans toute la rigueur de son application. Mais j’ai observé quelques névralgiques qui n’étaient soulagés et définitivement débarrassés de leur accès que quand jeleur faisais prendre du sulfate de quinine, en même temps que je les traitaislocalement comme je le dirai plus loin. Les choses se sont ainsi passées surtout chez des malades habituellement rhumatisants, et en qui la névralgie de la cinquième paire ou d’ailleurs, était provoquée par un refroidissement, par un courant d’air vif et glacé, etc.

Les bons effets que j’ai obtenus de cette méthode de traitement contre plusieurs affections rhumatismales graves m’engagent, dans le cas qui nous occupe, à la recommander aux praticiens, et me font une loi de l’essayer moi-même partout où elle me semblera raisonnablement applicable.

origine ou la complication goutteuses d’une névralgie ont quelquefois aussi une très-grande importance dans les indications générales du traitement. Ces indications générales peuvent avoir trois objets : 1 0 le soin à prendre du mal névralgique présent, pour le calmer; 2° la nécessité quelquefois de rappeler au lieu d’élection la goutte, devenue presque partie intégrante du tempérament; 3° le traitement de la goutte , pour prévenir le retour de ces névralgies, aussi bien que de tous les autres désordres inhérents à ce mal.

1° Pour le premier point, remarquons d’abord que la névralgie peut se présenter localement, comme s’il

s’agissait d’une de ces maladies sans complication ; alors il faudrait se comporter comme nous le dirons tout à 1 heure, en parlant du traitement particulier de ces névralgies. Ou bien le mal peut revêtir une forme toute particulière ; c est là surtout ce que les gens du monde appellent, avec une grande apparence de raison, une goutte rentrée ou remontée. Les indications locales qui résultent de ce dernier état sont à la fois et plus pressantes et moins actives. Calmer la sensibilité générale par des bains surtout alcalisés, appliquer sur le point malade des cataplasmes ou des compresses fortement arrosés de laudanum , conseiller le repos et en même temps la position la plus propre à soulager, une température douce , des fomentations calmantes et huileuses sur la partie malade , voilà ce qu’il y a localement de mieux à faire.

2° Mais en même temps il ne faut pas perdre de vue la seconde indication , qui consiste à rappeler en son lieu d’élection la goutte, qui s’était déplacée.

Tous les goutteux savent en effet que leur maladie a des habitudes , des périodes qu’ils distinguent fort bien ; quand la maladie s’est déplacée , a fait une jetée sur une ou plusieurs parties insolites du système nerveux, on est naturellement conduit à tâcher de faire rentrer le mal dans son lit ordinaire; c’est une indication générale qui marche presque toujours avec celle que nous venons de mentionner. Pour cela, on a conseillé tous les moyens capables de provoquer la goutte au point qu elle occupait ou à celui qu elle aurait dû envahir. Des cataplasmes sinapisés appliqués sur ces parties , des cataplasmes irritants composés de toutes sortes de manières, avec tous les corps un peu irritants qui vous tombent sous la main, des frictions assez rudes, sèches ou accompagnées de Fonction de substances comme celles que nous venons de citer, l’application

de ventouses, oumême des ventouses Junod surles points à irriter, l’usage de boissons un peu diaphoniques , voilà les moyens auxquels on s’adresse ordinairement; en les combinant bien avec ceux du paragraphe précédent, on réussit, et la goutte régulière reste seule à combattre.

3° Ici la matière médicale est bien riche et bien pauvre tout à la fois. Il s’agit de détruire la goutte; on sait de reste quelle incroyable quantité de remèdes on a vantés pour cela, et aussi sur quels misérables fondements se sont posées presques toutes ces réputations. Je n’ai pas l’intention de m’engager dans ce dédale, et, pour me borner à ce qui regarde spécialement mon sujet, je ne citerai que ce qui m’a paru utile, là, où la goutte se transforme facilement en névralgie. Je veux parler de l’usage habituel, constant, mais modéré, du bicarbonate de soude en boissons , des bains alcalisés par la soude du commerce, par l’addition de la cendre de bois , ou par le bicarbonate de cette base , de l’administration régulière de quelques gouttes de teinture de semences de colchique dans une tasse d’une infusion légèrement aromatique prise tous les matins.

Pour le bicarbonate en boisson, je le fais prendre à jeun et aux repas à la dose de deux à quatre grammes par litres d’eau, rendue plus agréable, ou par quelque infusion , ou même par un peu de vin ou de sirop variable.

Pour les bains alcalins, on les prend tièdes, répétés tous les jours ou tous les deux jours, pendant une ou plusieurs heures, dans une eau additionnée de 60 à 100 grammes de sous-carbonate de soude du commerce ou de 250 à 500 grammes de bicarbonate. Quand les bains généraux de cette nature ne peuvent pas être pris, je fais tremper le membre malade dans une solution pareille pour la force; les malades y restent, comme ils auraient fait dans un bain général.

Quant à la teinture de colchique d’automne, je la préfère prise ainsi tous les matins , à jeun , à la dose de six à dix gouttes dans une tasse d’infusion de tilleul, de feuilles d’oranger, ou de fleurs de primevère , à toutes les préparations secrètes écrites sur les vitres de certains pharmaciens sous les noms de sirops y d’élixirs, et même aux pilules de Lartigue , malgré les faits remarquables de gouttes régulières traitées avec succès par cette préparation de colchique.

La teinture de semence de colchique donnée aux névralgiques goutteux a plusieurs avantages. Elle a d’abord une qualité indispensable à tous les médicaments qui doivent agir à la longue et à la seule condition d’être digérés, tout irritants qu’ils soient; elle peut être supportée pour ainsi dire indéfiniment par l’estomac et même par les organes du goût ; elle ne tourmente pas les viscères abdominaux, et néanmoins à la longue elle ne manque guère d’amener une amélioration notable dans l’état général. C’est la préparation de colchique que je préfère pour ces sortes de maladies. Je connais nombre de personnes qui s’en sont fort bien trouvées, et jusqu’à preuve plus favorable pour autre chose, j’insiste pour que l’usage en devienne aussi général que possible chez les goutteux, chez ceux surtout que tourmente la goutte qu’on pourrait appeler irrégulière, et qui donne le plus grand nombre des névralgies dont nous nous occupons.

Les névralgies syphilitiques appartiennent à une période très-avancée de la maladie spécifique. Elles ne se produisent guère que quand celle-ci a passé les formes secondaires et est devenue constitutionnelle. Quand ces névralgies arrivent, elles se montrent ou peuvent se montrer sous plusieurs formes ; ou bien elles sont fixes et continues , ou bien elles ont quelque chose de périodique, soit qu’elles ressemblent aux névralgies inter-

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mittentes périodiques dont nous avons parlé, soitqu’elies aient quelque chose des douleurs ostéocopes.

Dans le premier cas , elles peuvent et doivent subir le traitement local que nous développerons tout à l’heure, mais ce traitement ne sera que palliatif et provisoire ; il faudra ne compter sur un succès définitif qu’au moyen d’un traitement antisyphilitique bien combiné. Dans le second cas, la même obligation subsistera encore, pour la cure radicale et définitive; la cure locale, ou plutôt le soulagement local et momentané s’obtiendra , comme dans les névralgies simples, au moyen du traitement ordinaire dont nous allons parler, combiné avec l’usage bien entendu des antipériodiques, et particulièrement d’un sel de quinine à haute dose. Dans le troisième cas enfin, le médecin devra tâcher de s’assurer d’abord s’il y a ou s’il n’y a pas quelque exostose ou périostose sur le trajet du nerf. Quand il aura acquis à cet égard une conviction affirmative, il fera appliquer sur le point exostosé des sangsues en nombre suffisant pour combattre l’inflammation locale sans trop abattre le malade. Usera sûr, parce procédé, de lui donner bientôt tout le soulagement immédiat possible; puis il ajoutera à l’emploi des topiques narcotiques , dont nous poserons plus loin les indications, les prescriptions antisyphilitiques qu’il croira les plus sûres. Ces deux dernières parties du traitement seront les seules dont on devra s’occuper sérieusement, quand on n’aura pas reconnu d’exostose ou de périostose d’origine suspecte sur le trajet du nerf. Comme la première partie de ces indications rentre tout à fait dans l’exposé du traitement local sur lequel nous nous étendrons, nous n’en dirons rien ici , et nous nous bornerons à indiquer quels sont les moyens antisyphilitiques qui nous ont paru les plus efficaces dans ces cas de névralgies vénériennes.

Une hygiène particulière doit faire d’abord la base t. n. 22

du traitement. Far exemple : le malade devra se tenir dans une température constante de dix-huit à vingt-cinq degrés, dans une atmosphère sèche et à une bonne exposition entre le levant et le sud ; il se nourrira régulièrement de viandes rôties diverses, prises en quantité modérée , mais d’une qualité nourrissante et non pas irritante ; il boira de l’eau pure ou additionnée d’un peu de Bordeaux ou de vieux Bourgogne; il s’abstiendra d’affaires , de sorties surtout par un temps froid et humide , d’une alimentation trop végétale ou trop relâchante, des acides, des fruits crus, du lait, du café, du thé, des liqueurs.

Toutes ces conditions nettement acceptées, le médecin a le choix entre trois médicaments: le mercure, Y iode, Y arsenic.

Disons tout de suite quelles préparations de chacun de ces médicaments nous paraissent préférables; nous exposerons après, dans quelles occasions nous croyons meilleur l’usage de chacun de ces moyens.

Du mercure , on a conseillé des préparations trèsnombreuses; en les énumérant, je dirai ce que je pense sur chacune d’elles. Le mercure métallique est la base des préparations dites pilules de Sédillot. Elles sont bonnes à la dose de une par jour, quand elles sont supportées , ce qui se rencontre souvent, et quand elles ne font pas saliver, inconvénient qui n’est pas rare ; j’en ai vu plusieurs exemples. Le mercure soluble, dit d’Hahnemann, renferme plusieurs préparations de ce métal; c’est un agent infidèle et mauvais ; infidèle à cause de sa composition peu sûre , mauvais parce qu’il fait très-vite saliver, et je regarde la salivation comme fâcheuse. J’en dirai presque autant du protochlorure. Il est infidèle, parce que souvent il contient une notable quantité de bichlorure, soit parce qu’il a été conservé trop longtemps, soit par les mélanges dans lesquels le

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font entrer les préparations magistrales, soit enfin parce qu’il peut rencontrer dans nos tissus les éléments nécessaires pour sa transformation; il est mauvais, parce qu’il ne peut pas se donner aussi longtemps qu’il le faudrait pour arriver à une solution satisfaisante, et parce qu’il lui arrive quelquefois, même aux doses minimes, de déterminer des purgations, là où elles ne sont pas du tout dans le plan du médecin. Le bichlorure détermine beaucoup moins facilement la salivation ; il a servi souvent entre des mains habiles à obtenir de très-beaux résultats ; Dupuytren n’employait presque pas d’autres préparations mercurielles contre les syplii lis constitutionnelles. Mais on ne peut oublier qu’il est sujet à laisser, longtemps après qu’on en a cessé l’usage, des douleurs d’estomac excessivement pénibles. M. Mialhe a soutenu l’opinion que toutes les préparations mercurielles aboutissaient dans l’économie à une absorption de bichlorure ; on devrait conclure de là que le meilleur et le plus simple serait d’administrer toujours cette préparation, en réglant les doses de manière à ne pas nuire ; mais j avoue que la théorie de M. Mialhe , toute satisfaisante qu’elle paraisse au point de vue chimique , ne me semble pas thérapeutiquement soutenable. Les propriétés toutes diverses des différentes préparations mercurielles démontrent aussi pour moi que le malade est un réactif dont il faut tenir compte; que les modifications subies par ce réactif luttent énergiquement contre la théorie de M. Mialhe; et je suis resté cliniquement convaincu qu’il y a un grand choix à faire dans les préparations mercurielles. J’ajoute immédiatement, qu’il y en a une que je préfère à toutes les autres, c’est le proto-iodure. Ce sel , dont on forme facilement des pilules contenant de 25 milligr. à 5 centigr. du composé mercuriel, a plusieurs avantages. Il est pris facilement, supporté sans difficulté,

longtemps continué sans faire saliver, et sans jeter l’économie dans ces maladies que l’on a tant reprochées au mercure. Il n’amène jamais les vives douleurs d’estomac que produit trop souvent le bichlorure.

Quant aux frictions mercurielles, aux onctions des aisselles , de la plante des pieds, au moyen d’une pommade au calomel, on ne les emploie presque plus comme agents curatifs de la syphilis. C’est un traitement qui a compté beaucoup de succès et qui a longtemps été le meilleur qu’on connût, mais il est tombé aujourd’hui presqu’en désuétude , à cause de sa malpropreté, de ses salivations, de ses infidélités, et surtout à cause de la découverte et de la constatation de l'efficacité d’autres méthodes.

L "iode a été conseillé sous trois formes : iodure d’amidon ; on en a fait avaler des masses sans empoisonner les malades, c’est tout ce qu’on en peut dire de bien; proto-iodure de mercure, nous en venons de faire l’éloge comme préparation mercurielle; enfin iodure de potassium ; ce dernier mérite d’être cité à part. L 'iodure de potassium, récemment introduit dans la thérapeutique antisyphilitique, est maintenant accepté généralement comme un bon médicament dans les syphilis secondaires et surtout tertiaires. Administré à la dose d’un à quatre grammes par jour, dans une potion appropriée, et continué pendant un temps suffisant, il amène trèsbien la guérison de beaucoup des accidents les plus graves, consécutifs de la syphilis; il ne fait pas saliver, ne dérange pas souvent les voies digestives , ne trouble pas violemment l’économie. Les inconvénients qu’on peut lui reprocher de donner la fièvre, le coryza, des troubles de l’estomac ou des entrailles, ne sont arrivés en général que quand on a forcé les doses. Entre des mains réservées et habiles , c’est un excellent médicament, d’une efficacité incontestable, aussi bien quand

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on le fait avaler dans un demi-verre d’eau sucrée ou édulcorée avec un sirop agréable, que quand on l’ajoute dans des apozèmes plus ou moins dégoûtants et insignifiants.

Enfin Y acide arsénieux est prescrit aussi contre les syphilis invétérées. C’est lui qui agit probablement dans la tisane de Feltz et dans toutes sortes d’autres préparations , qui n’en valent ni plus ni moins pour avoir conservé, dans la médecine des spécialités, le nom de leur auteur, ou de celui qui les a préconisées. Il me paraît beaucoup plus simple de faire préparer une solution d’acide arsénieux dans de l’eau distillée et un peu alcoolisée, à doses telles qu’on soit sûr de prendre dans une cuillerée à café de 1 /1 6 à 1 /20 de grain d’acide arsénieux [2 à 3 milligrammes]. On étend cette cuillerée à café dans un demi-verre d’eau sucrée, qu’on avale en trois parts, dans les vingt-quatre heures. De cette manière le médicament est bien supporté, et les doses en sont bien fixes et assurées.

J’ai fait exprès de ne pas parler ici de quelques remèdes secrets, sirops, élixirs, robs, dont certains commerçants en médecine font grand mystère, parce que la bonne foi scientifique de ces gens-là ne peut pas se vérifier, et qu’un homme sérieux ne doit ni perdre son temps à contrôler les assertions intéressées de ces possesseurs de remèdes secrets, ni même, dans le cas de réussite, prêter son nom à faire valoir des choses qu’il ne connaît pas, et qui ne sont peut-être qu’un moyen de faire payer fort cher au public un des mille remèdes que la science emploie chaque jour. Je n’ai pas parlé non plus des préparations d’or, qui n’ont guère d’autre valeur que celle du métal dont elles sont composées. Aucun de ces moyens ne vaut comme efficacité , comme facilité d’administration, comme innocuité , les trois premiers par lesquels j’ai commencé. Mais ici comme

partout, il importe de distinguer les cas, et d’être au courant de la meilleure manière d’employer le remède.

Je préfère le proto-iodure quand la névralgie est accompagnée des accidents de syphilis nommés secondaires, pustules , éruptions, chancres non primitifs; je conseille l’iodure de potassium , d’une part , dans les accidents que je viens de citer , lorsqu’ils se montrent sur une personne débilitée, affaiblie, rachitique, surtout quand des préparations mercurielles ont été déjà, ou mal à propos, ou irrégulièrement, ou trop longtemps administrées; et d’autre part, quand les accidents dits tertiaires se présentent; je combine ces deux sortes d’agents dans le traitement, lorsque la maladie est trèsancienne et très-rebelle. Quant à l’arsenic, je l’ai trouvé éminemment utile là où les autres avaient échoué ; lorsqu’on a affaire à une de ces syphilis justement nommées constitutionnelles, et caractérisées par certaines éruptions , des tumeurs gommeuses, des altérations des os, etc. Les douleurs névralgiques ne sont pas rares dans cette forme de la maladie, et on est heureux d’avoir à sa disposition , outre le traitement local qu’il ne faut jamais négliger, trois moyens, tous trois éprouvés , tous trois faciles à employer, tous trois efficaces, et de légitimes raisons de préférence selon les cas. Ceux que j’ai spécifiés m’ont paru les mieux indiqués et les plus sûrement applicables à ces spécialités du traitement antisyphilitique ; mais cette remarque , je me hâte de le dire, n’a rien d’absolu , et la raison veut qu’on ne néglige pas de recourir au troisième , là où les deux autres, appliqués d’après les meilleures indications , auront échoué. 11 faut toujours , quand on veut prendre la peine de suivre rigoureusement une méthode de traitement bien coordonnée, conserver l’espérance de guérir dans ces affections, qu’un traitement mal ordonné rend si

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bizarres et souvent si rebelles. Cette observation sur la gravité des maladies syphilitiques traitées sans méthode est souvent aussi la seule raison d’espérer un meilleur succès, en employant une thérapeutique plus intelligente, etsurtout conduite avec plus d’unité. J’insiste sur cette remarque, parce qu’elle s’applique assez fréquemment aux malades dont nous nous occupons ici ; les névralgies syphilitiques appartiennent le plus souvent aux affections de ce genre contre lesquelles une bonne méthode a manqué.

Il faut convenir que la médecine est malheureusement bien moins efficace et bien moins sûre de ses résultats, quand la cause des névralgies a quelque chose de moral . Il n?y a pas de drogue qui accélère la marche du temps, qui cicatrise et rende supportables les plaies de l’esprit ou du cœur. Ce n’est ni le gaz hilariant ni le fameux haschisch des Orientaux, ni l’inspiration d’éther ou de chloroforme , qui peuvent remplacer une affection, une position, une fortune perdues. Lapratique nous montre cependant à chaque instant des névralgies causées manifestement par le moral agissant sur le physique. A ce point de vue, la thérapeutique générale des névralgies par causes morales serait bien courte et bien bornée; mais il faut remarquer d’abord, que, malgré cette exiguïté apparente du pouvoir médical, l’art reprend sur le fait particulier tout l’avantage qui lui est refusé au général. Localement traitées, ces névralgies cèdent comme les autres aux moyens que nous indiquerons plus loin, et c’est déjà beaucoup; d’une autre part, tout se tient, tout sympathise dans la machine humaine, et le médecin parvient souvent à ressaisir adroitement, et par des voies détournées, le pouvoir qu’il ne peut pas obtenir en face et de haute lutte. Nous nous retrouvons ici sur le même terrain que nous avons déjà exploré à propos de l’état nerveux; ce sont les mêmes

complications, les mêmes antécédents, les mêmes expressions symptomatiques; c’est la même lutte à établir. Les mêmes moyens y suffisent encore. Une seule différence existe, celle que donne la présence de la névralgie dont nous n’avions pas alors à parler. 11 nous échoit donc quelque chose de plus à faire.

Pour être complet dans notre traitement, nous devrons, en premier lieu, travailler activement à faire disparaître l’état nerveux, la trame névropathique sur laquelle le mal présent s’est ajouté ; en second lieu, nous aurons à combattre ce mal-là où il se présente. Dans le premier cas, nous travaillons à couper le mal dans sa racine; au second point de vue, nous cherchons à en anéantir les effets. D’un côté, nous empêcherons de souffrir par les moyens appropriés à cette indication; de l’autre, nous préviendrons le retour de la souffrance. Ces derniers moyens ont été longtemps examinés plus haut; nous ferons plus loin le tableau de ceux qui combattent localement les névralgies, et qui doivent, dans l’hypothèse d’une cause morale, former le complément indispensable de la thérapeutique de ces maladies.

Si la névralgie résulte de certains empoisonnements , comme quelques gastralgies, par exemple, ou quelques névralgies de la cinquième paire, et des viscères, le traitement général devra différer, suivant que le poison aura été récemment ingéré, ou qu’il aura agi depuis assez longtemps pour qu’on ne puisse plus croire à sa présence réelle dans le corps, et qu’on soit obligé de n’y plus reconnaître qu’un état nerveux particulier, conséquence d’une détérioration profonde de la constitution. Dans le premier cas, il faut combattre le poison directement; on cherche à le faire évacuer par tous les moyens possibles, ou bien à le neutraliser chimiquement dans l’intérieur de nos organes, ou enfin à em-

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pêcher ses effets sur le système nerveux. Quelquefois on veut remplir ces trois indications à la fois; c’est la meilleure médecine, quand elle est possible, celle qu’il faut conseiller et appliquer autant qu’on trouvera jour à le faire. C’est une question de toxicologie, dont le détail sortirait de notre sujet. Dans le second cas, on se demande à quelle sorte de cachexie il faut remonter; c’est encore d’elle que résulte l’état nerveux à combattre. Nous rentrons dans la thérapeutique connue de ces états.

Le traitement propre aux névralgies amenées par ces causes est donc, comme celui des précédentes, subordonné en quelque sorte à la cause générale, dont elles sont issues, et, pour être complètement satisfaisant, c’est-à-dire curatif il devra tenir grand compte des indications générales. Avec cette réserve, il rentre d’ailleurs dans le plan de toutes les névralgies localisées dont nous avons parlé.

11 en est entièrement de même pour celles qui résultent des abus de V intelligence , des forces musculaires, delà veille , etc., toutes causes si actives de l’état nerveux qui produit les névralgies.

En principe, d’après ce que nous avons dit sur ces causes générales et la thérapeutique qu'elles exigent, il faut d’abord : 1° conseiller au malade de s’abstenir, quand il le peut, puisque c’est la meilleure prophylactique ; 2° quand le mal existe, remonter à la source, parce que c’est le seul moyen d’en arrêter le développement ultérieur , la continuation et la reproduction, parce qu’on n’a pas de voie plus sûre pour garantir l’avenir; 3° enfin, attaquer directement et simultanément le mal lui-même , pour le détruire là où il se fait sentir.

En exposant ce que nous savons sur les indications générales, nous avons tâché plus haut de satisfaire, au-

tant que la science actuelle le permet, aux deux premières conditions du problème, les indications générales qui regardent le malade et la nature de la maladie. Nous allons essayer d’enseigner maintenant comment on remplit la troisième, les indications locales du traitement .

Je suis heureux d’ajouter que cette troisième partie de ma tâche est la plus facile, celle dans laquelle le médecin pourra montrer le plus de puissance et l’expérience 1a, plus sûre.

Une névralgie existe ; oui qu’elle soit, c’est une souffrance horrible ; le malade demande à grands cris du soulagement. On a conseillé jusqu’au commencement de ce siècle toutes sortes de moyens, des applications émollientes sous toutes sortes de formes, même trèsbizarres; l’arsenic, le zinc, le cuivre, le fer, le bismuth, pour ainsi dire au hasard; la section des nerfs endoloris au-dessus de la douleur , particulièrement pour les névralgies sourcilières ou sous-orbitaires; des espèces ds cautérisations superficielles, comme celles des Arabes et des Egyptiens, ou profondes comme celles d’André pour les névralgies de la cinquième paire; on a conseillé quelquefois de cautériser pour détruire le nerf; plus souvent on a cautérisé vers les points où il distribue ses derniers rameaux. Cotunni a promené sur tout son trajet des vésicatoires multipliés ; on a administré intérieurement toutes sortes de poisons et de moyens décorés du nom à" antispasmodiques , de la térébenthine en boisson.

Je n’ai jamais eu besoin de me jeter dans ces essais plus ou moins hasardeux, et je ne m’y déciderais qu’en désespoir de cause, et si je ne pouvais mieux faire.

A quoi il faut encore ajouter quelque chose qui est ensemble intérieur et extérieur, général et local, Y électricité , avec ou sans acupuncture.

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Et au milieu de tout cela les névralgies ont marché tantôt bien, tantôt mal, torturant les malades quelquefois de concert avec le remède, guérissant quand il plaisait à Dieu, et même souvent ne guérissant pas du tout, malgré le hasard, le temps, les eaux, les essais de poisons et la multiplicité des tentatives désordonnées du malade et du praticien aux abois.

J’ai besoin d’ajouter, pour être complet, que la méthode fumigatoire a été appliquée aux névralgies avec un succès mêlé par M. Rapou ; que les bains russes ont été vantés par M. Lambert, et qu’enfin M. Fleury a publié récemment1 quelques cas de guérisons obtenues contre ces maladies au moyen des douches froides et de la sudation , c’est-à-dire, par Y hydrothérapie.

Je ne dois pas passer sous silence non plus les guérisons obtenues par les procédés chirurgicaux. Cette branche de notre art a été en effet souvent appliquée au traitement des névralgies avec méthode et avec succès.

Pour mon compte, je n’y ai jamais eu recours, parce que jamais la nécessité ne m’en a été démontrée. Je n’en nie pas la valeur, surtout quand il s’agit de la section avec perte de substance de certains nerfs malades, comme cela arrive quelquefois pour des rameaux de la cinquième paire; quand on pratique des cautérisations transcurrentes sur les points d’expansion des filets de terminaison de quelques gros rameaux endoloris, ainsi qu’on le pratique au pied pour des névralgies sciatiques, ou quand on enlève le point douloureux du col, ainsi que M. Malgaigne m’a dit l’avoir fait plusieurs fois avec succès contre des névralgies utérines. Mais, d’après les faits que j’ai vus et observés moi-même, la

1 Gazette médicale 3 1850, p. 280 et suiv.

thérapeutique purement médicale peut suffire au moins dans l’immense majorité des cas. Je laisse donc aux praticiens qui ont expérimenté ces derniers moyens le soin d’en recommander et d’en préciser l’usage, et je pose nettement les principes qui ne m’ont jamais fait défaut dans le traitement local de ces maladies. En les combinant avec ceux que j’ai exposés plus haut, ils m’ont toujours donné le résultat que je demandais : la guérison du malade en peu de temps, si l’on se bornait à l’accès présent ; un soulagement long et très-prononcé, ou une guérison définitive, si l’on continuait convenablement. Je ne crains pas de promettre le même succès à tous les médecins, qui s’engageront dans la même voie.

Je reprends les névralgies, une à une, au point de vue du traitement local.

Celles de la cinquième paire et des branches clu plexus cervical ont plus que toutes les autres la propriété particulière de céder à finfluence de Yextrait de belladone. Sous ce rapport, l’extrait dont je parle a quelque chose de merveilleux. Si on en fait prendre au malade 25 milligr. en une pilule, et au besoin si on en redouble la dose au bout d’un quart d’heure, ou si on en donne d’un seul coup 5 centigr. à un sujet dont la sensibilité est bien connue, toutes les muqueuses de la bouche, de la langue, des fosses nasales se sèchent, la vue se trouble et subit des désordres très-variables; une sensation particulière se fait sentir dans tout l’organisme, et notamment dans la tête et à l’épigastre; quelques gargouillements peuvent avoir lieu avec un peu de colique; mais en même temps la névralgie ou s’amende ou disparaît complètement, et le malade éprouve tout le bien-être qui remplace cette douloureuse affection évanouie. Dans ces cas, je ne connais pas de remède comparable à la belladone ainsi admi

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nistrée. Employée en emplâtre, elle m'a semblé beaucoup moins efficace et quelquefois irritante. Elle a la même infidélité et la même inefficacité , quand on l’applique sous forme de pommade en frictions.

Ce que j’ai vu constamment m’a conduit à donner aux pilules d’extrait de belladone bien préparé une préférence marquée sur Y extrait de jusquiame, qui, à la dose de 5 ou même de 10 centigr., forme le principe véritablement actif des pilules de Méglin; l’oxyde de zinc sublimé qu’il y ajoute en quantité égale ne produit rien à ma connaissance dans les affections névralgiques, et la racine de valériane sauvage qu’il unit dans une autre formule au zinc et à la belladone pour joindre un principe fortifiant aux vertus calmantes des deux autres médicaments, ne donne pas plus de valeur sérieuse à ses prescriptions. M. Valleix a déjà noté que l’une et l’autre formules étaient appliquées par Méglin dans des cas identiques, et que néanmoins les résultats n’ont pas varié. Méglin commençait en donnant une pilule matin et soir, et il allait tous les jours en doublant la dose, jusqu’à ce qu’une amélioration sensible ou des accidents dans les voies digestives vinssent l’avertir de s’arrêter.

Les essais que j’avais faits de ces pilules et de ce procédé avant que j’eusse reconnu la propriété spécifique de la belladone, ne m’avaient pas satisfait du tout, moins même qu’une méthode de vésicatoires volants analogue à celle de Cotunni.

Il faut noter néanmoins que la belladone est difficilement supportée par quelques malades, soit à cause de ladessiccation qu’elle occasionne sur les muqueuses, soit en raison du trouble qu’elle provoque sur la vue ou dans les fonctions cérébrales, soit enfin en raison de ses effets sur les intestins. Alors on serait forcé de s’arrêter ou de réduire les doses à des proportions telles

qu’elles seraient sans effet thérapeutique. Je me suis très-bien trouvé dans ces cas d’associer un tiers de belladone et deux tiers de jusquiame en pilules. Les résultats ainsi obtenus ont presque toujours été aussi heureux que si j’avais employé une dose double d’extrait de belladone, et le trouble physiologique a été beaucoup moins grand; l’extrait de jusquiame remplissait sans désordre sa fonction d’adjuvant, et l’action utile de l’extrait de belladone en était sensiblement augmentée.

La morphine , prise à 1 intérieur contre ces névralgies, à doses convenables, c’est-à-dire progressivement de 1 à 10 centigr., m’a semblé beaucoup meilleure que la jusquiame seule, mais en général moins efficace et moins sûre que la belladone. Elle trouble davantage les fonctions générales, et sa spécificité curative, est sensiblement moindre. Dans les névralgies de la cinquième paire et du plexus cervical, la morphine est employée plutôt en applications topiques ou endermiques. Elle forme, déposée sur la peau à la dose de 3, de 5 ou même de 10 centigr. sur un peu de diachylon gommé, ou aux mêmes doses incorporée dans de l’axonge, un bon moyen de calmer provisoirement la douleur. Elle a seulement l’inconvénient de faire développer sur le point d application une éruption vésiculeuse abondante, qui durera quelques jours encore après l’application du remède. Employée aux mêmes doses et étendue au moyen d'axonge et d’huile sur les points douloureux, elle jouit encore de facultés utiles pour calmer la douleur momentanée, mais pas plus. C’est un soulagement et non une guérison.

Dans tout cela, nous n’avons pas entamé la peau, et c’est un avantage à considérer pour toutes les parties visibles, dans lesquelles se distribuent ces nerfs; aussi la morphine n’y a-t-elle eu qu’une efficacité pré-

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caire et relative; si on va plus loin, et qu on ne craigne pas d’employer ce remède par la méthode endermique, on pourra réussir plus complètement. Il suffit de tremper une rondelle de linge ou de flanelle, de dimension convenable, dans un flacon contenant de l’ammoniaque liquide concentrée, de tenir, au moyen d’une petite pièce d’argent, ce linge appliqué pendant quelques minutes sur le point qu’on veut dénuder; en ôtant le petit appareil, on trouve au-dessous la peau un peu rougie, et, quelques instants après, l’épiderme s’y détache en une phlyctène qu’on enlève. Le derme est dénudé. Il suffit alors de panser avec un peu d’axonge sur laquelle on a étendu 25 milligr. ou même 5 centigr. de chlorhydrate de morphine. Après le moment de cuisson quelquefois fort vive qui suit cette application, les effets de la morphine ne tardent pas à se montrer. On observe un peu d’engourdissement local, du trouble de la tête, de la plénitude d’estomac et même des nausées avec vertiges, suivis ou non de vomissements, très-souvent des démangeaisons, quelquefois un peu d’ischurie et en même temps que tout cela, la diminution, ou la suspension, ou la disparition complète de la douleur. En réitérant l’usage de ce moyen suffisantes fois et à doses utiles, on ne tarde pas à confirmer la guérison. Mais je me crois autorisé à dire, qu’en ce qui regarde les névralgies dont nous nous occupons, ce dernier traitement ne vaut pas celui qui se fait par la belladone. 11 est désagréable sur la face ou aux environs; il est quelquefois douloureux; il est presque toujours accompagné d’un narcotisme et de révulsions excessivement pénibles, outre la langueur qu’il jette dans les fonctions digestives; tandis que la belladone, prise comme je l’ai indiquée, n’exige pas d’opération, ni de douleurs, ni de cicatrisation ; trouble moins les fonctions nerveuses et digestives; et donne plus tôt et plus sûrement

un résultat complet. On peut en rendre même encore l’effet sur tout le système moins désagréable, en faisant prendre les doses au moment du sommeil, c’est-à-dire, quand le malade devra moins s’apercevoir des troubles de la vue, etc. C’est une condition qu’il n’est pas toujours facile d’atteindre dans l’usage endermique de la morphine.

Le cyanure noir de potassium a encore été conseillé contre ces névralgies et je l’ai employé avec succès. On en incorpore 5 ou 7 centigr. dans une petite masse de Vigo, et on en fait un emplâtre qu’on place sur le point douloureux. Ce moyen calme quelquefois la douleur névralgique, mais il a le grand inconvénient de produire presque toujours au point de contact une vive irritation de la peau, par conséquent une douleur inflammatoire bien marquée, une véritable suppuration du derme, et une plaie avec cicatrisation ultérieure assez longue, à cause des croûtes plates et adhérentes qui la recouvrent.

La strychnine incorporée dans de l’axonge et de l’huile à dose de 1 cinquantième de l’excipient, m’a donné aussi de très-bons résultats, mais dans ces cas seulement où la peau a pris à la suite de névralgies une sensibilité excessive. La pommade molle dont je parle, étendue en onctions douces partout où se révèle cette sensibilité anormale, ramène peu à peu le système nerveux local à son rhythme régulier; hors de ces cas, la strychnine m’a paru sans efficacité contre les névralgies, et notamment contre celles de la cinquième paire.

V acupuncture , V électro-acupuncture qu’on a vantées a bien pu réussir, puisqu’on l’a dit ; mais les essais que j’en ai vu faire il y a quinze ou seize ans dans le service du docteur Bally, mon maître, m’ont laissé une idée désavantageuse de ce moyen ; j’ai été assez heureux, à

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l'aide des données que j’établis ici, pour n’avoir jamais été forcé de me jeter dans ces tentatives de physique.

Je n’ai rien de mieux à dire sur les armures aimantées . Je ne désespère . pas que des expérimentateurs sages et habiles, qui voudront se lancer dans cette voie, n’obtiennent avec le temps des résultats utiles. M. le docteur Duchenne a déjà beaucoup fait pour appliquer spécialement l’électricité à la sensibilité et à la myotilité. J’emploie moi-même avec succès tous les jours les procédés qu’il a conseillés pour réveiller à volonté la contractilité musculaire ou la sensibilité. Mais je trouve qu’il y a encore loin de là à la puissance d’engourdir localement une névralgie.

Je me déciderais difficilement à essayer de la supprimer par une congélation superficielle de la partie, au moyen d’un mélange réfrigérant.

Les applications directes d q chloroforme, utiles quand les douleurs sont peu vives, ne m’ont donné, pour ainsi dire, aucun succès sérieux, là où la névralgie était bien dessinée et surtout établie depuis assez longtemps.

Un moyen beaucoup plus simple et qui m’a souvent réussi est la compression de V artère avant son passage au point endolori. Cette compression, méthodiquement faite toutes les fois qu’elle est possible, diminue les battements locaux, toujours exagérés dans la névralgie, amoindrit notablement la douleur, et quelquefois même la fait complètement disparaître. C’est le meilleur moyen de soulagement immédiat que je connaisse.

Il est bien entendu qu’il faut ajouter à tout cela et le repos de la partie endolorie, et le choix d’aliments qui ne stimulent pas le système nerveux ou de boissons capables seulement de le calmer.

Quant au siège précis de la névralgie, il me donne par expérience les indications suivantes :

Occupe-t-elle ensemble, ou l’un après l’autre, ou int. il. 23

distinctement tous les rameaux de la cinquième paire, je fais prendre le plus tut possible de la belladone à l’intérieur; je fai^ faire sur les points spécialement douloureux des onctions avec une pommade molle à la morphine; je soustrais le sujet au bruit, à la lumière, au mouvement; j’établis une compression modérée sur la carotide primitive en dedans du muscle sterno-mastoïdien, en dehors du larynx, en prenant un point d’appui sur la colonne vertébrale.

Quand la névralgie est temporale , j’ordonne la belladone à l’intérieur, je comprime l’artère temporale avant le point douloureux, je recommande surtout de ne pas remuer les mâchoires.

Les névralgies sus et sous-orbitaire , outre le traitement intérieur qui leur convient mieux qu’à toutes les autres, surtout quand on le fait par la belladone, s’accommodent mieux que la temporale, les maxillaires et les cervicales, d es applications endermiques du chlorhydrate de morphine, et surtout du cyanure noir de potassium. La sus-orbitaire est souvent calmée par la compression de l’artère temporale du même côté.

Les névralgies sus et sous-maxillaire cèdent d’une manière merveilleuse à l’usage interne de la belladone. Cette substance est alors, on pourrait dire, héroïque. Il importe seulement de s’assurer avant de l’employer que le mal ne provient pas d’une altération matérielle des dents, des gencives ou des mâchoires. Hors de ces cas, la belladone ne manque pas son effet. Quand on aura d’ailleurs des raisons pour n’y pas recourir, ou qu’on sera pressé de donner à son malade tout le soulagement immédiatement possible, on y réussira en comprimant la carotide le plus haut possible ou mieux l’artère maxillaire au moment où elle se contourne sur le bas de la mâchoire inférieure. Dans ce cas encore, il faudra recommander le plus grand repos possible des mâchoires :

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tout à l’heure c’était pour ne pas contracter le muscle temporal, à présent c’est pour laisser au repos tous ceux de la bouche, des lèvres et du menton. J’ai vu si souvent des névralgies de ces sortes rappelées par la parole, par la mastication et surtout par la mastication de corps volumineux et résistants, que je me crois obligé d’insister beaucoup sur la recommandation du repos des mâchoires. J’y ajouterai encore la défense formelle de tous les aliments et de toutes les boissons acides par eux-mêmes ou capables de le devenir pendant la digestion. C’est une provocation à la névralgie qu’il faut éviter avec le plus grand soin.

Les névralgies de Vœil exigent impérieusement l’usage de la belladone à l’intérieur. On ne saurait croire avec quelle efficacité elle agit alors. Il faut que le médecin en soit bien prévenu pour oser y recourir dans quelques névralgies de l’œil, accompagnées d’amblyopie assez marquée pour faire craindre une amaurose commençante. Il est impossible de ne pas éprouver, en présence de ces symptômes, une sorte d’hésitation; mais quand la maladie névralgique n’est pas douteuse, qu’elle a toutes srs douleurs, qu elle a montré quelquesunes de ses variations, on pourrait dire de ses caprices, qu’elle a bien suivi la marche d’une névralgie et non d’une amaurose, il faut se décider pour le traitement spécifique, et on ne tarde pas à en recueillir les bons effets. J’ai rencontré si souvent des cas de ce genre, et j’ai vu si souvent le succès couronner un traitement soigneux mais énergique dans ce sens, que je regarde l’acquisition de ce moyen et la constatation de son efficacité comme une des choses les plus heureuses que j’aie rencontrées dans la thérapeutique des névralgies.

Les névralgies de V oreille et cervicales guérissent mieux par les topiques opiacés et morphinés. C’est à l’aide de ces moyens qu’on en vient mieux à bout. La

compression artérielle ne produit rien de bien sur les cervicales; elle soulage notablement dans celles de l’oreille et cette différence s’explique par le rapport qu’a la carotide comprimée avec les unes et avec les autres. On ne peut pas comprimer cette artère sans comprimer en même temps les parties endolories dans les névralgies cervicales, et la douleur s’en augmente alors assez souvent; tandis que pour la névralgie de l'oreille, en comprimant on empêche la plus grande force de l’affluence du sang dans l’organe souffrant.

Les névralgies occupant les branches de subdivision du plexus brachial sont en général plus simples mais plus longues dans leur traitement. Au point de vue général, elles sont comme toutes les autres et ne guérissent pas complètement, si on ne fait pas une guerre ouverte à la véritable cause qui les produit; c’est ce qui explique le succès de certains traitements généraux, des bains, des douches, des eaux chaudes minérales, de quelques traitements spécifiques; c’est ce qui fait surtout qu’en même temps on se trouve bien de poursuivre la douleur locale et le mal originaire. Mais il ne faut pas perdre de vue que le but de ce traitement mixte est complexe. Pour le premier, on lutte contre la cause générale de la maladie et on ne peut espérer en venir à bout que si on insiste suffisamment sur l’emploi de ces moyens. Par le second, on veut remédier au mal présent, à la douleur actuelle.

Pour ces occasions, je ne connais rien de plus efficace que l’usage bien entendu du traitement endermique par les sels de morphine. Les mêmes sels pris à l’intérieur à doses stupéfiantes déterminent plutôt les effets généraux de la morphine que la sédation locale dont on a besoin. On a du trouble et de la douleur de tête, de la somnolence, des maux de cœur, des vomissements, des démangeaisons et de l’ischurie avant d’avoir calmé la

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névralgie. Par la méthode endermique, c’est le contraire qui a lieu. Le mal local s’apaise d’abord et les effets généraux peuvent se montrer après. Cette remarque ne me laisse pas de doute sur la préférence à donner à ce dernier mode d’administration. Aussi est-ce toujours par là que je conseille de débuter. Un vésicatoire sera posé sur l’épaule, à la partie antérieure ou postérieure du bras , rarement à la partie interne à cause des ganglions axillaires qui ne manqueraient pas d’en être enflammés; sur le deltoïde même ou au-dessous de son insertion inférieure; sur l’avant-bras, en avant ou en arrière, depuis le coude jusqu’au carpe en avant, et jusqu’au métacarpe en arrière. On peut appliquer ce vésicatoire au moyen de la pommade et de la poudre de cantharides, ou au moyen de l’ammoniaque concentrée. Le premier procédé est plus lent dans les résultats immédiats et souvent encore pour les effets consécutifs. Le dernier au contraire prépare immédiatement une voie active pour l’absorption, et on doit être prévenu que sur un vésicatoire ainsi fait la morphine déposée manifeste souvent ses effets au bout de quelques minutes.

Quel que soit le moyen qu’on ait préféré d’ailleurs, le derme est mis à nu, sur le trajet connu du nerf endolori, spécialement aux points les plus superficiels ou les plus douloureux; on panse à plat en ajoutant à chaque pansement 5 ou même 10 centigrammes du sel de morphine, suivant la susceptibilité du sujet et l’intensité de la douleur, et on ne tarde pas à noter une grande diminution dans la névralgie. Deux ou trois pansements de cette sorte n’ont pas été plutôt mis en usage que les douleurs sont amoindries; il n’est même pas rare que les malades ne les reconnaissent plus au milieu de celles du vésicatoire; puis, si on insiste sur la morphine, les effets généraux de cette substance ne

tardent pas à se montrer. On en diminue a^ors les doses; on en éloigne les pansements de manière à conserver cet état de narcotisme dans un degré modéré et seulement pendant quelques heures ; on va progressivement en diminuant à mesure que la guérison se dessine.

Il importe seulement dans ces cas, comme dans ceux dont nous avons parlé plus haut, de maintenir le vésicatoire dans de bonnes conditions d’absorption; je n’en ai pasparlé à propos de ceux qui regardent les névralgies de la cinquième paire, parce que ces vésicatoires seraient toujours placés sur des parties en vue. D’ailleurs, comme on ne peut guère regarder ces petites plaies que comme un organe transitoire d’absorption, il ne serait même pas sage de les entretenir plus que quelques jours, à cause des traces qu’ils pourraient laisser. Mais ici le médecin est plus maître de son terrain et peut conserver, quand c’est utile, pendant quinze jours ou même trois semaines, la surface absorbante qu’il s’est préparée.

Pour bien réussir, il faut que la plaie soit bien avivée, convenablement nettoyée des fausses membranes qui tendent sans cesse à la recouvrir, et cependant assez peu irritée pour que l’absorption y reste possible. Dans cette intention, l’épiderme enlevé, et la plaie bien essuyée, on la panse avec un peu de beurre frais sur lequel on a étendu la morphine : ce beurre frais a été mis en couche mince sur du papier brouillard, ou sur une feuille de poirée. Le lendemain, après nettoyage convenable, on refait le même pansement; mais au lieu de se servir de beurre frais, on emploie un mélange de cérat et de pommade épispastique, dans des propor fions déterminées par l’aspect plus ou moins irrité de la plaie. Si on a trop irrité, on diminue la dose de pommade épispastique, ou même on la supprime tout à Tait; si l’irritation manque, on emploie cette pommade ou pure ou peu affaiblie. On a pour ces pansements deux

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guides infaillibles, l'aspect de la plaie d’une part, et d’autre part l’effet général produit par la morphine absorbée. Cette substance n’est pas absorbée, ou quand le vésicatoire est trop irrité, ou quand des couches pseudo-membraneuses s’interposent entre le derme et le médicament. On remédie à ces deux accidents par le même moyen, un cataplasme simple mis à nu sur la plaie. Dans le premier cas, il calme l’irritation, et la morphine déposée sur le cataplasme montre bientôt par ses effets connus que l’absorption s’est rétablie; dans le second cas^ le cataplasme détrempe et détache la fausse membrane, et on retrouve au-dessous une surface rouge, vive, humide, bonne pour l’absorption.

Le pis aller enfin serait de sécher ce vésicatoire, et d en préparer un autre immédiatement aux environs. On les substituerait ainsi autant qu’il le faudrait. Il est bon d’être prévenu d’ailleurs que plus on descend vers le bas de l’avant-bras et le dos de la main et plus on s’expose à produire de vifs érythèmes et même des érysipèles autour du vésicatoire. Je me contente le plus souvent d’y remédier par des onctions sur toute la partie enflammée avec de l’axonge, et par des cataplasmes de farine de graine de lin ou par des bains d’avant-bras émollients.

Quand les choses commencent à bien aller, ou quand au début le mal est peu intense , on peut se contenter de faire sur toutes les parties douloureuses des frictions avec une pommade d’axonge et de chlorhydrate de morphine dans la proportion de un vingt-cinquième à un cinquantième de sel actif; ou encore on promène sur la partie malade un linge ou un pinceau trempés dans du chloroforme.

Le repos du bras est nécessaire jusqu’à la guérison.

Je n’ai jamais eu besoin de recourir aux autres agents thérapeutiques conseillés contre ces névralgies, et n’ai

point rencontré de névralgie brachiale que le traitement que je viens de détailler n’ait guéri; quand le mal était local, ce traitement a suffi seul; il a toujours réussi, combiné avec les traitements généraux mentionnés cidessus, quand le mal local dérivait d’une cause générale comme celles dont j’ai parlé.

Les névralgies intercostales ressemblent complètement sous le rapport du traitement, aux névralgies brachiales. Elles donnent lieu tout à fait aux memes préceptes et m’ont offert matière aux mêmes remarques. Il n’y a que la place des vésicatoires qui varie: on les met le long du trajet de la côte dont le nerf est endolori, plus en avant ou plus en arrière, suivant que les douleurs sont plus antérieures ou plus postérieures; on se comporte pour les pansements tout à fait comme je l’ai enseigné plus haut; on peut aussi quelquefois se contenter de frictions au chloroforme ou à la morphine. Deux particularités m’ont seulement frappé dans les névralgies intercostales; la névrite y est beaucoup plus commune que dans les autres espèces. En conséquence, aussitôt que le toucher ou la pression déterminent une très-vive exacerbation de la douleur le long du nerf, siège du mal intercostal, je juge qu’une préalable évacuation sanguine locale sera utile, avant l’usage de la morphine par endermie; une application de quinze à vingt- cinq sangsues ne manque guère de rendre le traitement définitif plus rapidement efficace. Ce procédé m’a souvent donné des guérisons jusque-là inespérées. Une seconde remarque, c’est que la gêne de la respiration complique toujours un peu cette névralgie ; à ce titre, on se trouve bien de faire prendre au malade quelques agents qui rendent la fonction moins pénible. J’obtiens ce résultat en prescrivant, tous les jours, une ou deux pilules de 5 centigrammes dans lesquels l’extrait de belladone, l’extrait de jusquiame

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ou l’extrait de datura stramonium entrent chacun pour une part égale.

Ici, comme partout ailleurs, le traitementgénéral devra accompagner, précéder, ou suivre le traitement local, toutes les fois qu’on aura lieu de conjecturer solidement qu’une cause générale aura présidé au développement de la maladie. Dans les cas les plus ordinaires, ce traitement n’est pas indiqué; quand l’indication se montre, c’est presque toujours un état chlorotique qu’il faut combattre ou bien une affection rhumatismale vague.

Dans la névralgie üéo-scrotale , ou iléo-vulvaire , suivant les sexes, l’application topique de la morphine m’a toujours paru suffisante. Des vésicatoires, une ou deux fois renouvelés le long de la crête de l’os des iles et pansés avec de la pommade épispastique chargée de 5 ou 10 centigrammes de chlorhydrate de morphine, quelques bains tièdes , quelques frictions avec de l’axonge et un peu de morphine sur les grandes lèvres ou sur le scrotum et sur le pli de l’aine, font disparaître la névralgie en quelques jours. Ce traitement simple a été toujours suivi d’un succès complet dans les cas qui ont passé sous mes yeux.

La névralgie crurale cède , comme la précédente , au traitement que je viens d’indiquer ; les vésicatoires sont placés, suivant le siège de la principale douleur, en dedans du mollet, ou du genou, au-devant de la cuisse. Toutes les fois qu’on pourra se dispenser d’en venir là, on fera bien, à cause des inflammations et des suppurations que ces manoeuvres pourraient amener dans les ganglions du pli de l’aine. Pour y suppléer, on fera de fréquentes onctions sur toutes les parties antérieures et internes de la cuisse et de la jambe, avec une pommade molle et composée de manière à laisser chaque fois étendre sur la peau de 15 à 25 centigrammes de chlorhydrate de morphine. On fera prendre des bains

de vapeur de la partie inférieure du corps pour nettoyer la jambe et la cuisse , et même pour exciter la transpiration de toutes ces parties et faciliter l'absorption de la morphine; on recommandera le repos et une température égale et sèche autour du membre.

La névralgie sciatique, qui est sans contredit la plus fréquente de toutes celles qu’on observe, a servi presque toujours de type aux auteurs qui se sont occupés de cette maladie. Elle est en effet assez commune, assez grave par ses douleurs, ses ennuis et sa ténacité, pour que nous insistions avec quelque détail sur le traitement qu’il convient de lui opposer.

Un premier point, dont il faut tenir grand compte en ce qui regarde la thérapeutique de cette affection, c’est qu’elle se montre sur toutes sortes de sujets, de tout âge et de tous les tempéraments; un second point à noter, c’est qu’elle arrive le plus souvent après un refroidissement et surtout un refroidissement humide des extrémités inférieures ; elle n’est nulle part plus commune que sur les individus exposés longtemps et itérativement par leur profession ou leurs habitudes à se tenir sur leurs jambes dans l’eau, à recevoir sur le corps mal défendu les humidités froides des nuits, à subir d’excessives fatigues de marche. Cette première considération a souvent des .conséquences importantes pour le traitement, parce qu’elle induit à penser qu’un assez grand nombre de ces sciatiques ne sont pas exemptes d'un peu d’inflammation de la gaine celluleuse du nerf, et qu’elle autorise souvent l’usage d’un moyen que les autres névralgies demandent beaucoup moins, celui des évacuations sanguines locales.

Toutes les fois, en effet, et je ne parle pourtant que des névralgies sciatiques bien caractérisées, que sur le trajet bien connu du nerf sciatique ; depuis le milieu

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ou le pli de la fesse, jusqu’au dessus de l’espace poplité, on fait éprouver au malade une douleur plus ou moins vive par la pression, on est autorisé à conclure qu un peu d’inflammation siège sur le nerf sciatique ou ses enveloppes, de quelque nature que soit cette inflammation, simple, rhumatismale, goutteuse ou syphilitique ; et on se trouve bien d’agir en conséquence. Alors des sangsues ou des ventouses scarifiées appliquées le long du trajet douloureux, en quantité suffisante, c’est-à-dire, pour tirer deux ou trois palettes de sang, ne manquent guère de donner au malade un soulagement immédiat ; la névralgie est moins douloureuse ; la sensibilité locale surtout s’est éteinte. Si une première application de ces moyens n’a pas suffi pour obtenir ce résultat, on y peut revenir, à condition que le sujet se conserve dans un état général capable de suffire à ces évacuations sanguines sans inconvénient.

Arrivé à ce point, on se trouve dans toutes les conditions des névralgies les plus simples et les plus ordinaires, et on n’a plus à faire que le traitement de ces maladies, c’est-à-dire, le traitement local antinévralgique par excellence, et le traitement générai que réclame la nature spéciale de l’affection.

Pour le premier, on imagine facilement que je veux parler de la morphine administrée par la méthode endermique. C’est en effet le meilleur agent de guérison que je connaisse. Je n’ai jamais vu de sciatique résister à un usage suffisant de ce remède, après toutefois qu' on s’était bien fixé sur la nature du mal. Pour réussir, voici comment i ai toujours procédé.

La névralgie bien constatée, j’ai demandé au malade de m’indiquer exactement les points où la douleur se fait mieux sentir, et c’est sur l’un de ces points, en rapport avec le trajet connu du nerf sciatique, que j’ai placé un vésicatoire. Quand plusieurs points à la fois étaient le

siège de la douleur, j’ai toujours choisi le point le plus élevé vers l’origine du nerf. En général, je n’ai mis à la fois qu’un seul vésicatoire, rarement deux, jamais plus, parce que ces vésicatoires devaient, dans mon système de traitement, agir moins comme vésication que comme bouches absorbantes ouvertes à la morphine. Dans ce plan de traitement, il importe moins de préparer plusieurs voies à l’entrée du médicament, dont les doses sont toujours limitées à cause de ses effets sur l’ensemble de l’économie, que de mettre le point le plus endolori du nerf sciatique sous l’empire immédiat d’une somme de morphine capable d’en éteindre la douleur.

Le vésicatoire une fois établi au moyen de la pommade cantharidée, ou mieux, par l’application de l’ammoniaque concentrée , ou d’une pommade ammoniacale bien forte, on enlève l’épiderme formant bulle, et on panse avec du cérat simple ou du beurre mêlés d’un peu de pommade épispasti que, sur lesquels on a étendu la dose de morphine nécessaire. Cette dose peut être essayée d’abord à 5 centigr; si cela ne suffit pas, on la double au bout de douze heures, et on continue le lendemain, à panser pour vingt-quatre heures avec 1 0 centigr. de chlorhydrate de morphine. Un ou deux jours ne se passent guère sans que la névralgie soit éteinte, de telle sorte que le malade ne peut plus dire s’il souffre de son ancien mal, ou de celui que lui cause l’exutoire. C’est le moment de s’arrêter, de panser à plat tout simplement avec du cérat et en diminuant la dose de la morphine. Au bout de quatre jours à peu près , le vésicatoire est guéri et le point douloureux a disparu. Si la sciatique a en même temps cessé partout, il ne reste plus à prendre que les précautions dont nous parlerons plus loin : si elle subsiste dans quelques parties inférieures ou même supérieures, comme cela arrive très-

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souvent, on fait pour le point douloureux le plus sensible ce qu on avait déjà appliqué au premier. On continue de la même manière, en choisissant toujours l’endroit connu où le nerf endolori est le plus superficiel, et en ayant soin de panser brusquement et immédiatement le vésicatoire avec une dose de morphine suffisante pour que l’effet général s’en fasse bientôt sentir. J’ai été obligé souvent de mettre successivement deux vésicatoires, rarement trois, jamais plus de quatre. Quand il y a nécessité démontrée de répéter ce moyen, je fais mettre le second ou le troisième, justement au moment où la surface des précédents ne me paraît plus convenable pour une active absorption, soit parce qu’elle est couverte de fausses membranes trop denses et trop vivaces , soit parce qu’elle est trop irritée.

Ici, comme aux bras, je dois prévenir qu’on peut assez longtemps utiliser les vésicatoires en les couvrant pendant douze heures d’un cataplasme émollient mis à nu. Ce moyen a l’avantage ou de faire tomber les fausses membranes humectées et ramollies, ou de calmer l’irritation locale. On peut ainsi continuer plusieurs jours utilement le pansement à la morphine, en ayant l’attention de placer cette poudre sur la plaie du vésicatoire ravivé, et de recouvrir le tout d’un nouveau cataplasme émollient. La morphine alors absorbée avec activité retrouve toute sa puissance. Je dois dire que je préfère ce moyen à l’ouverture d’un nouveau vésicatoire, toutes les fois qu’il n’existe pas sur le trajet du nerf sciatique d’autre point endolori vivement caractérisé, toutes les fois qu’il faudrait placer ce vésicatoire nouveau sur le pied ou aux environs des malléoles, toutes les fois enfin que la sensibilité de la surface vésicante préalablement établie ne me fait pas une loi d’humanité de transporter ailleurs mes moyens d’action.

Les points sur lesquels il in’a toujours semblé plus

utile d’agir ainsi sont : tout le trajet du nerf sciatique en arrière de la cuisse, depuis le pli de la fesse jusqu’à un travers de main au-dessus de l’espace poplité, la région de la tête du péroné , la partie inférieure et externe du mollet, la fesse près du sacrum, ou même encore plus haut, et près des vertèbres lombaires inferieures, enfin le dos du pied. Je dois prévenir cependant que j’évite le plus possible cette dernière région, à cause de la facilité avec laquelle y surviennent certains œdèmes érysipélateux, et de la lenteur de la cicatrisation; j’évite autant que possible aussi la région fessière, à cause de la difficulté d’y maintenir les pièces de pansement, et de l’incommodité à s’asseoir ou à se coucher qui en résulte pour le malade.

J’ai vu ce traitement réussir, sans que le malade ait éprouvé les effets généraux de la morphine ; mais je dois dire que la guérison ne m’a jamais paru plus certaine que quand ces effets ont été portés jusqu’à un certain degré. Des vertiges éprouvés quelques minutes après le pansement, de la douleur de tête, de la somnolence sans dormir, un malaise général inexplicable , des maux de cœur, des envies de vomir , des vomissements même aussitôt que le malade mange ou boit quelque chose, ou même seulement aussitôt qu’il vient à se remuer ou à se soulever, de la difficulté à uriner, des démangeaisons à la peau, sont, comme je l’ai déjà dit , les symptômes qui annoncent activement l’absorption de la morphine ; ils durent plus ou moins longtemps , depuis quelques heures jusqu’à un ou deux jours, selon la dose absorbée et la susceptibilité du sujet. Alors, suivant l’intensité des symptômes et suivant l’effet obtenu, on suspend l’administration du médicament, ou on en diminue la quantité. Dans les sciatiques intenses , je tiens pendant deux ou trois jours les malades dans cet état de narcotisme ; dans les sciatiques légères ,

il suffit que le narcotisme ait été bien éprouvé pour que l’action thérapeutique soit complète; la guérison ne tarde pas à s’ensuivre.

Je dois prévenir d’ailleurs que la sensibilité des sujets vis-à-vis de ce poison est bien diverse. J’en ai vu qui n’éprouvaient presque rien à 15 centigr. de morphine, et d’autres que 5 ou même 3 centigr. de la même substance jetaient au bout de peu de minutes dans l’état de narcotisme dont j’ai parlé. Plus les sujets ont de sensibilité nerveuse habituelle, et plus ils sont impressionnés, excepté dans certaines hystéries exceptionnelles , par la morphine ainsi administrée. Les hommes à gros muscles , qu’il faut écorcher pour les chatouiller, ont besoin au contraire qu’on force les doses.

Ce que j’ai dit des diverses régions, où l’on peut avec utilité appliquer ces vésicatoires pour la méthode endermique, correspond manifestement aux diverses parties du nerf sciatique qui donnent siège au mal, depuis son départ au bas de la moelle épinière jusqu’à sa distribution dans les orteils. De quelque nom qu’on l’appelle, où qu’il passe et se distribue , c’est toujours le même nerf, et, en cas de /ralgie, la même maladie, qu’il faut poursuivre par le même moyen.

Je n’ai rien dit de la méthode de Cotunni, par les vésicatoires simples indéfiniment multipliés et renouvelés sur tout le trajet du nerf, parce qu’elle résulte théoriquement de l’opinion qu’on avait sur une goutte âcre qu’il fallait soutirer; parce que pratiquement elle est beaucoup moins sûre, moins prompte que celle dont j’ai parlé; parce que surtout elle est beaucoup plus désagréable pour les malades. L’espèce de résurrection , de fixité méthodique y d'ampleur théorique et pratique que M. Yalleix lui a données, ne m ont pas encore entraîné dans son parti. L’expérience que j’en ai faite ne m’a pas satisfait au point de préférer ce procédé à celui que je

viens d’expliquer longuement. Je n’ai pas parlé non plus du traitement par la térébenthine prise à l’intérieur, parce que c’est un médicamentdétestable à avaler et dont l’efficacité est plus que douteuse ; je n’ai rien dit de l’acupuncture ni de l’électricité, parce que les quelques exemples de guérison qu’on a cités ne m’ont jamais paru capables d’effacer de mon esprit les insuccès dont j’ai été témoin,* enfin je n’ai pas parlé des raies de feu employées par les chirurgiens le long du trajet du nerf sciatique ou sur les espaces interosseux du métatarse , ou même sur Vanthélix, d’après une nouvelle mode importée de Corse. Tous ces procédés, même le dernier qui paraît si éloigné de toute raison physiologique , peuvent entre leurs mains produire de beaux succès; tous les recueils périodiques en racontent les merveilles. J’ai été jusqu’à présent assez heureux pour n’être pas forcé d’y recourir, même dans les cas de sciatiques les plus rhumatismales ou les plus voisines de la névrite, deux variétés qui me paraissent plus susceptibles d’un traitement par le feu.

Dans l’exposé que je viens de faire , je m’en suis tenu à indiquer la méthode que je suis, parce qu’elle ne m’a jamais manqué. Je voudrais pouvoir en dire autant de tout le reste de la médecine.

En même temps qu’on maintient ainsi le malade sous l’action de la morphine , il faut lui recommander le repos du membre endolori ; car il suffit souvent de quelques mouvements trop répétés pour rappeler la douleur. On doit prescrire une température moyenne ; trop chaude, elle ferait souffrir certains malades dont la névralgie s’exaspère à cette température ; trop froide, elle aurait pour d’autres les mêmes effets par une raison inverse. On aide la convalescence par des frictions m orphi nées , opiacées, aromatiques, sèches, suivant les cas, pratiquées sur les parties malades; on prescrit en même

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temps des bains multipliés avec la précaution de ne pas se refroidir; on enveloppe les parties auparavant malades de laine ou de flanelle; on hâte progressivement le retour des forces, et on ne laisse le malade à lui-même que quand on est parfaitement rassuré contre un retour du mal. On maintient à un degré convenable, pendant toute la convalescence, le traitement général, d’après le plan que nous avons indiqué plus haut.

Si on a affaire à une sciatique par cause rhumatismale , on se trouvera bien de faire prendre, dès que la douleur sera un peu calmée , des bains de vapeur généraux ou locaux, des douches sulfureuses sur la partie, et, quand on le pourra, d’envoyer le malade aux eaux minérales où ce principe abonde, et où l’expérience et l’habitude ont enseigné la meilleure manière de s’en servir. S’il s’agit de sciatique goutteuse , en même temps qu’on combattra directement la maladie locale comme nous l’avons indiqué , on mettra le malade au régime convenable; on lui supprimera les vins, les liqueurs, les stimulants solides ou liquides; on le mettra à une diète végétale et alcaline autant que possible; on lui recommandera l’mage des bicarbonates de soude ou des carbonates de chaux et les eaux minérales qui en contiennent ; on lui fera surtout une loi de prendre trèssouvent et avec un peu de constance quelque préparation de semences de colchique d’automne. Le vin, la teinture alcoolique de ce médicament me semblent la meilleure forme pour les faire prendre utilement. Je ne pourrais, à propos de cette névralgie spéciale, que répéter avec une nouvelle instance ce que j’ai dit des mêmes moyens.

La sciatique syphilitique, en même temps qu’elle demande le traitement local dont j’ai indiqué les détails, exige que le médecin détruise la cause dont le mal est issu. Soit qu’il y ait sciatique sans matière, si je puis m’ext. ii. 24

primer ainsi , soit qu’il y ait sciatique à cause de quelque exostose ou périostose développée sur le trajet du nerf sciatique, la double indication est toujours la meme. Il faut d’abord calmer la douleur; il faut en même temps en détruire la cause. À la première indication répond le traitement local que nous avons indiqué ; la seconde est remplie par la thérapeutique antisyphilitique maintenant si riche et si bien arrêtée.

Je ne puis que dire la même chose sur les autres apparences de sciatique, dont la science nous offre des exemples. Cancers , tumeurs cancéreuses sur le trajet du nerf, névromes , productions de toutes sortes, tout cela, comme les sciatiques syphili tiques , demande qu’on satisfasse le mieux possible à deux sortes d’indications, qu’on calme la souffrance d’abord, et, pour y remédier définitivement, qu’on en fasse, s’il est possible, disparaître la cause. Malheureusement il arrive trop souvent que cette dernière indication rencontre des impossibilités. Le médecin alors ne peut plus se rejeter que sur la première, et il se console encore, parce qu’il peut au moins pallier le symptôme, quand même il est prouvé qu’il ne peut rien contre la maladie. C’est au point de vue de la science une question de diagnostic et de pronostic; la thérapeutique n’en varie pas, et la science médicale trouve encore moyen de bien faire, elle console et soulage.

Le traitement des névralgies viscérales et ganglionaires emprunte quelque chose de particulier aux fonctions ordinaires de l’organe affecté, à l’état général dans lequel la maladie éclate, et enfin à la forme locale de la douleur.

Voici comment je comprends le traitement de chacune.

La névralgie de V estomac, ou gastralgie , exige, par exemple, qu’on ne perde de vue aucun des renseignements dont je viens de rappeler l’utilité. La forme et le

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siège de la douleur, l’état général du sujet, et en même temps les fonctions nécessaires de l’organe donnent toute la raison des lois suivant lesquelles il faut agir.

On ne peut pas observer quelques gastralgies sans être frappé des exacerbations qu’elles subissent dans certains moments de la digestion. La plupart des malades remarquent que la douleur revient, un quart d’heure toutau plus, après qu’ils ont introduit quelques aliments dans leur estomac, et se soutient à peu près pendant deux, trois ou quatre heures ; puis tout rentre dans un ordre assez satisfaisant, jusqu’à nouvelle ingurgitation et nouvelle exacerbation. Dans d’autres cas, les douleurs reparaissent, au contraire, quand l’estomac est complètement vidé par une abstinence de plusieurs heures, et disparaissent quand on y introduit des aliments.

Or, dans l’un comme dans l’autre cas, on ne peut satisfaire parfaitement à l’indication qui paraît résulter de cetteremarque du malade. On ne doit pas condamner le premier à ne jamais rien mettre dans son estomac, et le dernier à l’avoir toujours garni d’aliments. D’ailleurs si la chose était praticable, et c’est une expérience que les malades, forcés parla souffrance, tentent presque toujours avant de voir le médecin, on ne tarderait pas à reconnaître que les conditions de plénitude ou de vacuité ne sont pas les seules qui rappellent la névralgie. Elle se remontrerait en tout autre moment, et on serait obligé de chercher ailleurs un remède utile. Ce remède utile est fourni par l’étude de la fonction et de la maladie.

L’étude de la fonction montre que l’estomac est continuellement en rapport avec un liquide plus ou moins acide; c’est l’excès relatif d’acidité, qui, danslesdeuxcas rappelés tout à l’heure, réveille les douleurs névralgiques. L’excès d’acidité dans l’estomac arrive chez quelques personnes quand elles sontàjeun, parce que l’excré-

lion propre à l’organe n’est alors employée en aucune façon ; chez d’autres, quand elles viennent de manger, parce que les sucs acides sont versés dans l’organe plus abondamment qu’il ne faudrait pour la fonction dissolvante qui s’y opère. Dans les deux cas, la douleur arrive au contact des acides, à cause de l’exagération de sensibilité que cet organe doit à la névralgie. L’acidité du suc est prouvée par l’altération des dents produite par les liquides remontant de l’estomac, par les rapports acides que rend le malade, par les gaz dont il se sent l’épigastre distendu, par le goût aigre qu’il éprouve souvent dans la bouche, et en meme temps par le résultat immédiat de quelque prise d’une poudre ou d’une eau alcalines. Faites avaler dans ces conditions un peu de magnésie, ou de bicarbonate de soude, ou de carbonate de chaux, ou tout simplement un peu d’eau de chaux dans du lait, et le soulagement qui s'ensuivra prouvera que vous aurez raisonné juste. C’est ce que font la magnésie décarbonatée, les eaux et les pastilles de Vichy ou de Bussang, les eaux de Fougues, et de toutes les sources minérales renommées pour leur efficacité contre les dyspepsies.

Il y a donc une première indication importante dans les gastralgies, qu’elles se fassent sentir soit avec, soit sans la présence des aliments dans' l’estomac. Cette indication consiste à tenir toujours les liquides de cet organe en un état de saturation alcaline suffisant pour que l’irritation spéciale des acides sur le système nerveux n’ait pas lieu.

C’est pour cela qu’il me paraît toujours important, dans le traitement de la gastralgie, de recommander au malade l’usage habituel de la magnésie, de l’eau de chaux, des eaux et des pastilles de Vichy ou de Fougues. J insiste en général pour que ce remède soit pris en même temps que le repas ou immédiatement après,

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parce que c’est alors que le plus souvent la douleur s’exaspère. Je ne le fais prendre à jeun que dans les cas plus rares où la vacuité de l’estomac est accompagnée du retour de la douleur; et même alors je pense, en général, que d’autres moyens, surtout ceux qui calment immédiatement et directement la douleur, sont plus utiles.

Ce premier point, la saturation d’une partie des acides versés dans l’estomac, me semble de la plus haute importance pour le traitement. L’indication remplie donne d’abord au malade un soulagement notable, et, consécutivement, laisse aux calmants le pouvoir d’agir, sans qu’une irritation incessamment renouvelée vienne contrecarrer leur action. C’est un des moyens auxiliaires dont il ne faut jamais négliger l’emploi.

Mais le moyen de guérison par excellence, c’est la morphine . Soit qu’à l’état de chlorhydrate on la mette en pilules à l’aide d’un excipient insignifiant, comme la thridace ou un mucilage quelconque, soit qu’on la dissolve dans une potion, elle s’emploie avec le plus grand avantage. On la donne sous ces deux formes, tous les quarts d’heure ou toutes les dix minutes, à doses de 2 milligr. à peu près, et on ne tarde pas à voir, sous son influence, le calme succéder aux douleurs. Des pilules de 2 milligr. de chlorhydrate de morphine, ou une cuillerée à dessert d’une solution composée avec 5 et même 1 0 centigr. du même sel dissous dans \ 50 grammes d’eau sucrée, sont avalées, comme je viens de le dire, jusqu’à disparition de la douleur. Presque toujours la troisième ou la quatrième pilule, la troisième ou la quatrième cuillerée de la potion sont suivies d’un calme et d’un bien-être indicibles, et on peut s’arrêter là de l’administration du médicament. Quand cela ne suffit pas, on va plus loin , et l’on ne tarde guère à en recueillir le bénéfice.

C’est une chose remarquable que la tolérance établie pour la morphine par la présence de ces gastralgies. J’ai vu des malades avaler ainsi 10 centig. de chlorhydrate de morphine , sans avoir été préalablement habitués à prendre de ce sel , et néanmoins rester exempts des désordres qu’il ne manque pas de produire dans les conditions ordinaires. Chose plus remarquable encore, quand les malades à gastralgie prennent ainsi de la morphine immédiatement après avoir fait un repas, les aliments passent, et il n’arrive pas de vomissements, comme cela aurait lieu infailliblement chez des personnes en bonne santé. La morphine rend alors pour eux la digestion possible et indolore , et l’on est étonné du changement qui s’est effectué sous son empire. Elle devient dans ces conditions un véritable antiémétique.

Depuis que ce fait a frappé mes yeux , j’ai eu occasion de le vérifier un assez grand nombre de fois pour qu’il me soit clairement démontré; je ne l’appliquais dans le commencement qu’avec timidité; l’expérience m’a enhardi, et j’en use aujourd’hui sans hésiter toutes les fois que l’occasion s’en présente.

Je dois prévenir néanmoins que pour certains malades la morphine est intolérable ; au lieu de calmer, elle exaspère les douleurs nerveuses, ou bien elle tourmente la tête, la vessie ou la peau, plus qu’elle ne soulage l’estomac. Dans ces cas, heureusement , l’expérience m’a prouvé que le médecin possède un succédané précieux, c’est l’extrait de belladone. Là où le chlorhydrate de morphine manque son effet , l’extrait de belladone le remplace avec avantage et calme la gastralgie. On le fait prendre en pilules à la dose de 25 milligr. toutes les demi-heures; une, deux, au plus trois de ces pilules suffisent ordinairement, et le malade est soulagé.

Mais, je le répète , il n’est pas nécessaire d’attendre que la digestion soit terminée dans l’estomac; il faut

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agir aussitôt que la gastralgie se fait sentir, que le malade soit à jeun ou qu’il vienne de manger; c’est le moyen de le soulager dans l’accès présent, et j’ajoute, c’est le moyen de guérir la maladie.

Pour arriver là, en effet, il suffit de répéter la même thérapeutique dans quelques accès successifs, et, tant qu’ils se montrent, d'y revenir. Le plus ordinairement un ou deux accès bien traités suffisent pour que le mal ne reparaisse plus; quelquefois il faut persévérer pendant un peu plus longtemps. J’ai rencontré des gastralgies rebelles pendant plusieurs semaines, mais le traitement continué avec persévérance, d’une part, a toujours fini par en triompher; et, d’autre part, dans chaque retour, on a eu du moins cet avantage que le malade a souffert beaucoup moins et beaucoup moins longtemps.

Les deux indications dont je viens de traiter, et les agents thérapeutiques qui y correspondent, font bien, il est vrai, la base du traitement des gastralgies; mais il est bon encore d’en aider l’action par l’observance de certaines prescriptions accessoires. Celles-ci ne sont pas des pièces indispensables du traitement, mais elles y sont utiles.

Ainsi on devra recommander au malade d’éviter des aliments trop abondants, à cause de l’excès de travail que leur présence imposeraitàl’estomac ; trop excitants, comme les viandes noires , les épices, les sauces acides, les assaisonnements irritants, les légumes crus, à cause de leur action irritante pour le système nerveux gastrique; trop relâchants, à cause du défaut de nutrition qui en résulte; trop rares, à cause de l’inaction dans laquelle ils laisseraient pendant longtemps l’estomac. On proscrira les boissons stimulantes, les vins excitants ou acides, le thé , le café. On prescrira un régime modéré composé de viandes de mouton ou de bœuf rôties,

de légumes féculents ou herbacés et de pain bien cuits, d’un peu de vin de Bordeaux bien trempé. On le variera de volailles ou de menus gibiers, suivant la saison, et en général rôtis, de poisson grillé, choisi parmi les plus légers et les plus nourrissants, de bière non aigre ni acescente, ou de vieux Bourgogne des bons crus , d’œufs à la coque, brouillés, en omelette, sur le plat ou au jus , et on aura soin de ne jamais autoriser des aliments indigestes et acides.

On fera prendre au malade des bains fréquents d’une température moyenne, plutôt un peu frais que trop chauds; on lui recommandera un exercice musculaire modéré , la station après le repas, la cessation momentanée des travaux de cabinet surtout pendant la digestion ; l’application et la conservation pendant quelques jours sur le creux de l’estomac d’un emplâtre de thériaque, d’extrait aqueux d’opium, ou de pommade à la morphine, suivant l’état; l’usage habituel dans les repas des eaux de Vichy, particulièrement de la fontaine des Célestins ou de l’hôpital; et enfin, pour remédiera la chlorose que les gastralgies amènent souvent, l’usage modéré et continué pendant quelques semaines, et plus même, si c’est nécessaire, des eaux ferrugineuses comme celles de Passy, de Forges, de Spa, etc., ou du fer porphyrisé , ou du fer réduit par l’hydrogène, ou du protosel de ce métal combiné avec les acides carbonique , lactique, citrique, dont l’usage est journellement usité en pareil cas.

On m’excusera d’ajouter ici en passant, que les douleurs d’estomac, occasionnées par un squirrhe ou un cancer de cet organe, sont longtemps et souvent tout à fait pareilles aux névralgies. Elles leur ressemblent par leur forme, leurs retours, leurs manifestations bizarres ; elles seraient identiques, sans la présence du désordre matériel qui en est l’occasion. Elles ont encore

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avec les gastralgies une ressemblance de plus, c’est qu’elles sont très-efficacement soulagées par les mêmes moyens. Toutes les fois qu’on applique sérieusement à des cancers, même bien déclarés de l’estomac, et surtout à des squirrhes de cet organe, le traitement dont je viens d’exposer les bases, on obtient un soulagement notable dans les douleurs et une amélioration marquée dans les fonctions digestives. Tout en regrettant de ne pas pouvoir promettre plus dans ces affections, je regarde comme un grand bien de pouvoir soulager du moins le malade qu’on ne guérira pas; dans beaucoup de cas encore douteux, j’ai eu la preuve qu’on peut arriver à des guérisons sans cela désespérées. Je ne veux pas dire que j’aie guéri même des squirrhes commençants; mais j’ai soulagé et guéri des malades en qui le début d’un cancer de l’estomac était probable, même à mes yeux, et qui ne souffraient, le succès l’a prouvé, que d’une gastralgie chronique et intense. Je ne peux donc pas, pour des cas analogues, recommander avec trop d’insistance le traitement que je préconise.

La névralgie intestinale ou Y entéralgie doit être traitée à peu près comme la gastralgie. H y a seulement une différence notable, c’est que, les liquides versés dans les intestins n’étant pas ou du moins presque jamais acides, on a beaucoup moins à se préoccuper de leur nature. Il suffit, en général,, de prendre garde à ne mettre dans l’estomac que la quantité et la qualité des aliments qui lui conviennent pour une bonne et complète digestion; de choisir ceux des aliments qui laissent le moins de résidus à élaborer dans les petits intestins, tels sont les viandes et très-peu de fécule et de corps gras; de procéder sans retard à l’administration de la seconde partie du traitement des gastralgies, c’est-à-dire, à l’usage de la morphine ou de la belladone suivant les personnes-

On se sert de ces deux narcotiques comme nous l'avons indiqué plus haut; on les donne aux doses et d’après les modes que nous avons recommandés et aussitôt que la douleur se développe. 11 faut remarquer seulement ici que l’entéralgie ne se fait en général pas sentir aussitôt les aliments avalés, comme cela a lieu dans la gastralgie; ce n’est guère que quelques heures après le repas que la névralgie se réveille, et quand la digestion stomacale est finie. On n’a pas la crainte, par conséquent, quand on vient à administrer les narcotiques, de troubler ce premier acte de la digestion. Je n’oserais pas répondre que dans l’entéralgie la tolérance de l’estomac fût aussi complète que je le disais plus haut à propos de la gastralgie.

Une autre remarque, dont on pourra faire usage, c’est que les narcotiques administrés en lavement jouissent ici d’une efficacité non douteuse. Quelques gouttes de laudanum, quelques centigrammes de belladone ou de morphine, étendus dans un lavement émollient peu abondant et au besoin répété, amènent presque toujours un soulagement immédiat. On pourra l’accélerer encore, et le continuer, par des cataplasmes ou des embrocations émollientes et largement laudanisées appliqués sur la région abdominale endolorie.

Mais un moyen qui m’a très-souvent réussi, et qu’il faudra toujours essayer avant ceux dont je viens de parler, surtout dans les entéralgies étendues qui simulent le mieux la douleur locale de la péritonite, c’est l’application sur le ventre de plusieurs ventouses sèches. Je ne connais rien de plus merveilleusement efficace dans ces entéralgies qu’on appelle coliques nerveuses. Un ou une malade est en proie sous vos yeux à des douleurs abdominales intolérables, le ventre est tendu, la figure décomposée par la douleur, le pouls inégal, nerveux, serré; vous craindriez une péritonite suraiguë ou quel-

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que affection générale grave, si les antécédents ne vous tenaient en garde, si le début et la marche de l’affection n’étaient pas de forme tout à fait nerveuse, si le mal présent n’était pas exempt de tout autre symptôme que la douleur. Vous appliquez deux ou trois ventouses sur le ventre; les plaintes, les pleurs, les douleurs cessent, et le mal est enlevé comme avec la main. Je ne m’explique pas l’action de ce moyen, mais il m’a été si souvent utile en cas pareil , que je le regarde comme le meilleur qu’on puisse préconiser.

La névralgie du rectum et de l’anus est souvent entretenue par les fonctions de l’organe qu’elle occupe, ou réveillée par l’exercice de cette fonction. Pour le rectum, la chose a lieu parce que des matières toujours un peu irritantes le traversent; pour l’anus, parce que l’excrétion des matières fécales met en jeu l’anneau musculaire dont il est garni. De là une première et capitale indication, celle de faciliter autant que possible le passage et la sortie de ces matières. On y parvient par un régime rafraîchissant, des bains généraux, des lavements émollients ou légèrement laxatifs, et au besoin même par un usage régulier de douches ascendantes. C’est d’abord le point sur lequel doit se porter l’attention du médecin. Le plus important ensuite est l’examen de l’anus. 11 y a, où il n’y a pas, à la marge de cet orifice quelque érosion, quelque fissure patente ou cachée dans les replis de la muqueuse froncée. Dans le premier cas, le traitement le plus sûr et le plus prompt devient tout à fait chirurgical. 11 faut guérir cette fissure, cette érosion, pour guérir la névralgie. Pour cela on a conseillé la cautérisation de la petite plaie, des pansements réguliers avec un corps gras suffisamment consistant et fortement chargé d’opium et de belladone, et enfin un moyen plus chirurgical encore et plus sûr, l’incision du sphincter tout entier. La né-

vralgie anale occasionnée par une fissure ne résiste jamais à ce dernier moyen. J’en ai guéri plusieurs même avec érosion ou fissure à la marge de l’anus, par des cautérisations plusieurs fois répétées au moyen du nitrate d’argent fondu.

Quand aucune fissure ou excoriation n’existe, on peut encore recourir en dernière analyse avec le même avantage à la section du sphincter. Les chirurgiens en ont tous observé des exemples. La névralgie disparaît , parce que l’opération fait cesser la constriction douloureuse dont l’anus est le siège. Mais ce moyen violent n’est pas toujours nécessaire. J’ai observé plusieurs cas de guérisons de ces névralgies sans le secours de la chirurgie ; et d’ailleurs il est inutile quand la névralgie se fait sentir dans le rectum et non point à l’anus.

Pour guérir sans opération, voici comment j’ai procédé.

J’ai fait prendre autant qu’on l’a pu, et avec grande précaution pour l’introduction d’une canule en gomme élastique, des lavements d’eau d’amidon additionnés de 5 ou 10 centigr. d’extrait d’opium, surtout administrés aussitôt que le malade venait d’aller à la garderobe. J’ai pris soin que cette fonction n’exigeât pas trop d’efforts, en la provoquant par des douches ascendantes bien ménagées; puis pour calmer les douleurs, j’ai recommandé d’introduire deux fois par jour dans l’anus un suppositoire assez fin de beurre de cacao incorporé de 5 centigr. de chlorhydrate de morphine ou de 10 centigr. d’extrait de belladone. L’application immédiate de ces agents éminemment narcotiques a presque toujours, et en peu de temps, amené un soulagement marqué ; il ne restait plus à prendre que les précautions nécessaires pour tenir le ventre libre, et calmer par des bains , des lotions locales fréquentes

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et au besoin un peu narcotiques , les irritations dont la partie pourrait être le siège en raison de ses fonctions.

Je ne parle pas de Y extrait de ratanhia conseillé dans ces derniers temps, parce que je n’ai jamais eu occasion d’en faire usage, et que dans un traité pratique comme celui-ci, je ne veux conseiller qu’une thérapeutique consacrée par l’expérience et surtout vérifiée par moimême.

Quant au régime convenable dans les névralgies du rectum et de l’anus, il doit être limité aux fécules bien cuites, à un peu de viande et d’eau rougie avec un peu de Bourgogne très-vieux, et se régler de manière à fournir le moins possible de matières fécales. Pour cela, on le composera d’aliments très-humides et pris en quantité telle que l’absorption intestinale laisse le moins possible de corps étrangers à rejeter. Il est nécessaire que les aliments féculents aient été parfaitement cuits et que la mastication en ait été aussi complète que possible.

Les névralgies des reins demandent un régime relâchant et doux, et surtout une série particulière de précautions. On devra tenir les urines le plus possible dans un état alcalin ; cette précaution étant un des meilleurs moyens de diminuer l’irritation de l’organe chargé de la sécrétion urinaire. On y réussit parfaitement par les eaux de Yichy prises aux repas et en dehors des repas, par des boissons chargées continuellement d’une petite dose de bicarbonate de soude, par un usage bien entendu des fruits rouges et particulièrement des fraises, par des bains alcalisés avec 125 grammes de soude du commerce ou de 300 à 500 grammes de bicarbonate de la même base , par une fréquente mastication des pastilles de Vichy.

Ce premier point obtenu, les urines devenues claires,

limpides et alcalines, on pense à calmer les douleurs. Pour y arriver la méthode endermique est encore la meilleure. On applique sur la région des reins, avec l’ammoniaque, de petits vésicatoires extemporanés, et on panse avec du cérat chargé de 5 centigr. de chlorhydrate de morphine. On répète ces applications matin et soir, si c’est nécessaire. En même temps on fait prendre à l’intérieur de petites doses d’extrait de belladone, 5 centigr. ou mieux 25 milligr., qu’on pourra renouveler dans les vingt-quatre heures; et, en peu de jours, le soulagement ne manque guère.

Je recommande dans ces cas l’extrait de belladone à l’intérieur plutôt que la morphine, parce que je crains l’espèce d’irritation que cette dernière substance ne manque guère de porter sur les voies urinaires; je la redoute moins par l’usage endermique , parce que l’expérience m’a prouvé qu’introduite par cette voie, elle agit d’abord comme calmant de la douleur bien plus qu’elle n’irrite les organes dont je parle. Si d’ailleurs cet effet se faisait sentir, on remplacerait la morphine pour le pansement des vésicatoires, au moyen de l’extrait de belladone.

Quand les douleurs sont calmées, on remplace les vésicatoires, absorbant la morphine ou la belladone, par des frictions avec des pommades dans lesquelles ces substances sont incorporées; on continue l’usage journalier des bains alcalins, des boissons ou des pastilles de bicarbonate de soude; et s’il reste après quelque exaltation de la sensibilité superficielle, on recommande des frictions douces avec une pommade composée de: 10 centig. de strychnine, de 30 grammes d’axonge et de 15 grammes d’huile d’amandes douces.

À l’aide de ces moyens suffisamment continués , d’ un régime bien entendu, c’est-à-dire, dirigé toujours d’après le même plan, de précautions convenables pour la

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température, l’exercice, le repos, on arrive en quelques semaines à une guérison satisfaisante.

La névralgie des reins a seulement quelque chose de particulier, sur quoi je crois nécessaire de prémunir le lecteur. Dans les moments les plus douloureux de cette affection , les reins s’enflamment un peu. On en peut juger par la sensibilité locale et profonde au toucher de la partie , par les douleurs qu’éveille la marche ou le mouvement de totalité du corps, par un peu de réaction fébrile et par le trouble de l’excrétion urinaire. Dans ces cas, une application de vingt ou trente sangsues sur la région du rein malade soulage immédiatement ; la sensibilité locale profonde diminue, les urines redeviennent claires, la fièvre tombe, et on se retrouve dans les conditions simples de la névralgie. On suit alors sans entrave le traitement dont j’ai dessiné les principaux traits.

La névralgie de la vessie n’est pas en général accompagnée de traces d’inflammation comme celle des reins. Elle cède aussi sans qu’on se préoccupe beaucoup de la combattre directement. Des applications émollientes sur la région hypogastrique et sur le périnée, des bains de siège , des bains généraux prolongés pendant plusieurs heures, un peu d’extrait de belladone pris à l’intérieur en font presque toujours rapidement justice. On aide l’action de ces moyens par une boisson de graine de lin additionnée d’un peu de bicarbonate de soude et de sucre, par un régime très-doux, très-ténu et du repos; on recommande d’éviter surtout tout ce qui peut irriter la vessie. Dans cette névralgie, par exception, il faut se garder de tous les opiacés et surtout de la morphine. Leur action spéciale, sur l’organe affecté, ne manquerait pas de les rendre dangereux et même nuisibles.

La belladone heureusement y supplée avec le plus grand avantage. C’est une remarque qu’il ne faut jamais

perdre de vue, toutes les fois qu’on aura à calmer, en ménageant les organes urinaires.

La névralgie vésicale est un des cas où le camphre peut se montrer utile. Administré dans un jaune d’œuf en lavement, à la dose de 20 ou 30 centig. , il ne manque guère de produire une sédation marquée de la douleur, et c’est une des occasions rares où l’efficacité en est incontestable.

Les névralgies de l’utérus se traitent en général comme celles de la vessie, pour le régime alimentaire, pour les applications émollientes extérieures, et pour l’emploi des bains de siège ou des bains généraux. Elles en diffèrent seulement par trois points. D’abord les boissons chargées de bicarbonates alcalins y sont localement inutiles ; en second lieu, les opiacés n’y sont pas à craindre, ni même la morphine; en troisième lieu, la position de l’organe permet de le mettre presque immédiatement en rapport avec les agents de sédation les plus actifs. Des lavements émollients chargés de laudanum sont pris et absorbés avec facilité, et, il faut le dire, avec le plus grand soulagement pour les malades; des injections soit laudanisées, soit belladonées, soit chargées de ciguë ou de jusquiame peuvent être reçues pour ainsi dire indéfiniment; quand ce lavage fatigue trop les malades , on peut introduire dans le vagin et y maintenir par un tamponnement léger des pommades chargées d’opium, de jusquiame ou de belladone. Les névralgies utérines ne résistent jamais à ces divers moyens.

Dans quelques cas, cependant, on ne peut pas, et on ne doit pas les employer ; c’est quand la névralgie utérine arrive, comme cela se fait quelquefois chez des personnes robustes, mal réglées , au moment des règles. Alors si l’évacuation menstruelle tarde à se faire, une saignée la provoque. A peine le sang coule-t-il de la veine que les règles se montrent et tout rentre à peu

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près dans l’ordre. Cette névralgie se rencontre aussi quelquefois chez des hystériques peu robustes. C’est le traitement de la chlorose qui les guérira, sinon rapidement, du moins sûrement avec le temps.

Quant aux névralgies mobiles , comme on en rencontre quelquefois , qui envahissent simultanément ou successivement sur les mêmes malades, l’utérus, les reins, les organes abdominaux , elles sont les plus longues , les plus difficiles à combattre et les plus dangereuses que j’aie rencontrées. Jusqu’à présent je les ai traitées au point de vue général, d’après les mêmes appréciations de causes que j’ai rappelées en tête de la thérapeutique des névralgies; au point de vue local, je les ai combattues toutes, à mesure qu’elles se déplaçaient ou s’étendaient, comme si chacune d’elles avait été une viscéralgie isolée et fixe. Je dois avouer que, dans quelques-uns de ces cas, la durée et l’intensité de la maladie, puis à la longue le dépérissement universel qu’elle avait produit, m’ont donné plusieurs fois des craintes sérieuses pour les jours des malades que je traitais.

Au moment même où j’écrivais ces lignes, je n’aurais pas osé donner un pronostic favorable pour une dame que je traitais avec tout le soin possible depuis plus de cinquante jours contre une de ces viseéralgies universelles et mobiles. Tous les organes indiqués plus haut ont été, ou ensemble, ou tour à tour, frappés par la né» vralgie au plus haut degré, et l’exploration la plus attentive ne m’a jamais permis d’y reconnaître le moindre désordre matériel. Il s’agissait en outre d’un sujet que toutes les névralgies imaginables ont persécuté depuis son enfance. Cette dame a fini par guérir, après trois mois d’un traitement infatigable et des plus énergiques.

Je n’ai encore rencontré qu’une seule fois une névralgie des conduits biliaires. La place occupée par la douleur, la teinte jaune de la face et du blanc des yeux t. n. 25

avaient naturellement porté mon attention vers le canal cholédoque; le foie n’avait pas augmenté de volume, il était indolore ; point de fièvre; douleurs excessivement vives et de forme névralgique reconnue parla malade. Je craignais la présence de quelque calcul engagé dans les conduits biliaires. Il y avait eu plusieurs jours de constipation. Je pris la peine de laver, et passer moimême, au travers d’un tamis, les matières qui furent rendues par la malade pendant huit jours; il n’y avait pas le plus petit calcul biliaire. Le traitement consista en bains gélatineux prolongés pendant deux et trois heures, administration répétée de pilules composées de :

Extrait de belladone . 15 centigr.

Chlorhydrate de morphine. . . 5 centigr.

Mucilage . . . j

Poudre inerte.. . j S'

pour faire dix pilules à avaler de demi-heure en demi-heure.

Application sur la région douloureuse d’un large emplâtre d’extrait de belladone; purgations modérées, avec quelques verres d’eau de Sedlitz, repos et boisson d’eau de Vichy de la grande Grille. Au bout de trois ou quatre heures, la malade était soulagée et se croyait guérie. Elle conservait seulement un sentiment de tension et de fatigue vers le point douloureux. Les moindres contrariétés rappelaient vivement les souffrances névralgiques, que le traitement calmant réduisait assez vite. Au bout de quatre jours, tout allait parfaitement bien, et la malade recommençait à manger et à bien digérer, quand une impatience lui rendit sa douleur avec la plus grande intensité. Je fis reprendre tous les remèdes du début, avec un succès complet et définitif. Depuis, cette malade a voyagé, est allée se promener en Italie et en Suisse, et en est revenue parfaitement bien portante. Pendant toute la durée de la maladie, aucun calcul biliaire, si petit qu on l’imagine, n’a été

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rendu; les matières fécales n’ont point été décolorées; les urines ont pris une teinte verte par l’acide nitrique; la peau et les yeux ont été un peu ictériques ; les douleurs ont eu toute la forme, la marche, les caractères des névralgies ; la circulation n’a point été troublée. Je ne peux voir dans ce cas qu’une névralgie des conduits biliaires; en tout autre semblable, je conseillerais encore le traitement, qui m’a réussi, et que j’ai exposé ci-dessus.

Dans Y angine de 'poitrine par névralgie cardiaque , pn eumo- gastrique, brachio-thoracique , diaphragmatique , quelle que soit la théorie qu’on admette, une potion composée d’un excipient quelconque, de chlorhydrate de morphine à la dose de \ 5 centig. pour 1 25 grammes de liquide, et dont on fera prendre une cuillerée à café toutes les dix minutes , des sinapismes promenés entre les épaules, le long de la colonne vertébrale, un emplâtre large et abondamment garni d’extrait de belladone appliqué sur l’épigastre, des révulsions énergiques sur toutes les parties extérieures, sur celles surtout que les antécédents , goutte , rhumatismes, névralgies erratiques, feront supposer plus capables de déplacer la maladie, tels sont les moyens les plus raisonnables et les plus efficaces à employer. Il ne faut pas se dissimuler seulement que la gêne de la respiration peut amener une terminaison funeste, et par conséquent qu’on ne peut pas trop se hâter, d’une part, de bien remonter à la véritable source, au véritable siège du mal, et, d’autre part, d’y appliquer de suite avec énergie et autorité tous les remèdes que l’art conseille.

J’ai traité, d’après un plan analogue, les autres névralgies ganglionaires que j’ai rencontrées. Je veux dire que j’ai remédié de mon mieux aux douleurs présentes, par les moyens sur lesquels j’ai si longuement insisté ; et, après, je me suis attaché à refaire autant que pos-

sible la santé générale, en ce qu’elle avait de défectueux. Je citerai pour exemple un fait qui m’est encore présent, parce qu’il vient de se passer sous mes yeux. Il s’agit d’une névralgie du cœur; c’est une maladie assez rare pour qu’on en lise le traitement avec quelque intérêt, d’autant plus qu’il a été suivi de guérison.

Il s’agissait d’une femme, douée de toutes les prédispositions connues aux névralgies. 11 y avait plus d’un mois que la maladie durait, et était inutilement traitée par plusieurs médecins distingués, quand elle est tombée dans mes mains. On avait essayé à l’intérieur tous les agents connus, les antispasmodiques, les pilules de Méglin ; extérieurement des topiques émollients , puis irritants, puis narcotiques ; les douleurs persistaient avec violence, par accès irréguliers ; les battements du cœur étaient inégaux, petits, serrés; la respiration pénible, le sommeil interrompu ; la marche, le moindre exercice activant la circulation, impossibles. Après quelques essais avec la belladone, qui rendirent du moins un peu de tranquillité dans le sommeil, et la digitale en poudre qui donna un peu plus de régularité au pouls, je n’avais presque rien gagné sur les accès de névralgie. Je fis placer alors un vésicatoire sur la région précordiale, immédiatement au-dessous du sein, et ce vésicatoire fut méthodiquement pansé avec 5 centig. de chlorhydrate de morphine , matin et soir d’abord, puis tous les soirs seulement. Aussitôt que les signes d’absorption suffisante de la morphine se manifestèrent, la douleur du cœur diminua, puis disparut. Au bout de huit jours, cette affection douloureuse avait complètement cédé, et elle n’est pas revenue, depuis plus de deux ans que le fait s’est passé. Je dois ajouter que, comme cette dame était en même temps chlorotique, aussitôt la douleur du cœur calmée, je la mis à l’usage des ferrugineux, où elle se tint pendant deux mois à peu près. La chlorose

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disparut, et aujourd’hui elle se porte parfaitement bien.

Ce que j’ai fait avec succès, dans cette occasion, me paraît encore aujourd’hui ce qu’il y a de plus utile à conseiller en cas pareil ; et ce serait la règle du traitement que je suivrais, s’il se représentait à moi quelque maladie analogue.

Je n’ai pas besoin de rappeler ici l’observation que j’ai mentionnée plus haut A, de la seule névralgie laryngée et trachéale que j’ai observée. J’aurais désiré, dans ce cas , que la malade voulût bien dès le principe se soumettre à l’application, sur les parties endolories, de petits vésicatoires ammoniacaux, que j’aurais fait panser avec de la morphine. Je pense que la guérison aurait été plus rapide. Mais, comme elle n’y voulut pas consentir, je me contentai, comme je l’ai dit, de lui faire avaler toutes les deux heures une pilule contenant 5 centig. d’extrait aqueux d’opium, et d’abord un peu de belladone, puis plus tard un peu de jusquiame. A la quatrième pilule, le calme et le sommeil revenaient chaque jour. Trois jours s’étaient à peine passés sous l’empire de ce traitement , que le mieux était suffisant pour diminuer les doses médicamenteuses. En pareil cas, je conseillerais avec confiance les mêmes moyens.

Pour terminer ce sujet des névralgies, il ne me reste plus qu’un mot à dire sur la thérapeutique de celles qui sout intermittentes . Elles peuvent prendre le siège et les formes de toutes celles dont nous venons de parler. La seule circonstance capitale à étudier alors spécialement dans l’affection, c’est sa nature périodique. Si la périodicité ne tient pas à la répétition à heure fixe de certaines fonctions, si les observations, les essais qu’on a faits, pour s’assurer de la nature du mal, con-

1 T. ÏI, p. 297.

cordent tous vers cette conclusion , une seule indication réclame l’intervention de l’art ; celle qui résulte de la cause prochaine du mal, celle qui veut l’usage des préparations de quinine.

Cette indication , remplie comme nous l’avons dit en parlant des affections intermittentes , les choses rentrent dans Pordre ; la névralgie disparaît, comme une véritable fièvre d’accès.

Nous avons besoin seulement de noter une chose , c’est que les névralgies sont excessivement sujettes à changer d’apparence et de formes ; qu’il faut se hâter de les combattre par la quinine, aussitôt que la périodicité se signale comme un de leurs caractères. Mais cette indication remplie heureusement ne doit pas empêcher de les surveiller encore après la guérison, et de les traiter comme nous l’avons indiqué plus haut, quand elles se remontrent, même peu de temps après, sous une autre forme.

Dans celles, d’ailleurs, qui sont le plus décidément périodiques, les moyens de soulagement et même de guérison que nous avons présentés sont encore les meilleurs, pour donner immédiatement du soulagement aux malades pendant les accès. La névralgie sera traitée alors comme si la périodicité n’existait pas, le malade sera momentanément soulagé ; puis on saisira l’intermittence pour user du moyen capable de prévenir le retour d’une nouvelle invasion. Par cette sage combinaison, on aura réussi à rendre l’accès moins long et moins douloureux, et on parviendra promptement à en empêcher la répétition. Les névralgies périodiques sont donc moins fâcheuses que les autres, puisqu’elles donnent au médecin un excellent moyen de guérison de plus.