CHAPITRE PREMIER

DU TREMBLEMENT

L’affection nerveuse que ce titre indique est certainement une de celles que l’on rencontre le plus souvent. Sans parler de tous les cas où le tremblement est symptomatique de la fièvre, du frisson, d’une maladie organique bien dessinée, ce désordre s’observe dans une foule de circonstances, où on ne peut accuser que le système nerveux. Il est la conséquence , ici d’une température extérieure froide trop longtemps soutenue, là d’une impression morale vive, de joie, de frayeur, de peur, de surprise trop brusquement reçue, de colère, d’enthousiasme même porté trop loin. Ailleurs on sera forcé de l’attribuer au progrès de l’âge, à des habitudes vicieuses, à une hygiène mal entendue, à certains empoi-

sonnements minéraux ou végétaux. Dans tous ces cas, le tremblement général ou partiel sera une maladie, une souffrance, une infirmité, indépendante de toute altération organique appréciable, et constituant ainsi par soi-même une affection nerveuse ; c’est à ce point de vue que je dois le considérer. Je crois qu’on peut reconnaître dans le tremblement trois sortes d'affection nerveuses tout à fait différentes les unes des autres pour ce qui regarde la pratique : 1 0 Le tremblement momentané , 2° le tremblement permanent , 3° le tremblement limité. Nous allons dire un mot de chacune de ces espèces.

1° Le tremblement nerveux temporaire se montre chez tous les sujets, dans les mêmes conditions, mais seulement avec plus ou moins d’intensité et de facilité, en raison de leur susceptibilité nerveuse spéciale. 11 survient toutes les fois que le système nerveux est activement mis en jeu. Ainsi on l’observe dans toute émotion vive, dans l’attente mêlée de crainte et de désir, dans toutes les satisfactions mêlées de frayeur; toutes les fois enfin que le moral est vivement intéressé. Pour le physique , des résultats analogues peuvent encore se constater. Le commencement du froid, l’immobilité longtemps conservée, ou bien une contraction musculaire longtemps soutenue dans la même partie, donnent lieu à des tremblements excessivement communs. Pour les uns comme pour les autres , il est aisé de concevoir qu’il y ait besoin, selon les constitutions et les caractères, de causes d’une intensité bien différente. Les uns sont des hommes fermes et décidés, que les émotions morales ne surprennent pas facilement; les autres au contraire sont accessibles à tout ce qui peut ébranler la machine humaine.

De même au physique, certains résistent puissamment aux influences extérieures et s’y maintiennent invariables, quelles qu elles soient ; les autres au contraire

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dépendent presque incessamment du milieu dans lequel ils vivent, des conditions de repos ou d’activité dans lesquelles ils sont forcés de se trouver. Entre ces deux extrêmes se rencontrent à divers degrés tous les sujets d’une mobilité ou d’une résistance variables.

Tous les tremblements qui surviennent ainsi sont de l’ordre de ceux que j’appelle momentanés , et cette circonstance a une grande portée pour tout ce qui les regarde médicalement.

Ainsi : les causes , qui en sont connues, en indiquent parfaitement la prophylactique. La durée , qui en est limitée , en circonscrit le pronostic . La nature intime, qu’on apprécie toujours facilement , en formule toute la thérapeutique . Ce sont des choses tellement palpables que je ne ferai pas au lecteur l’injure d’insister sur les détails. Je passe donc à l’étude des tremblements d’un autre ordre.

2° Les tremblements permanents présentent des considérations beaucoup plus sérieuses. D’abord ce désordre comporte parle fait seul de sa permanence une gravité beaucoup plus grande que ceux dont nous venons d’esquisser l’histoire. * Puis tous ces tremblements permanents se lient à des altérations graves des fonctions nerveuses ou autres. Enfin ils empruntent, chacun dans leur nature particulière, dans leur cause prochaine, ou un degré d’incurabilité dont il faut tenir compte pour le pronostic, ou des indications thérapeutiques spéciales qu’il importe de ne jamais négliger. C’est ce qui va ressortir, par exemple, de l’étude que nous allons faire des tremblements permanents les plus ordinaires.

Le plus commun de tous est sans contredit le tremblement des vieillards. Ce n’est pas à dire que tous les vieillards en soient affectés ; Souberbielle , à l’âge de plus de quatre-vingts ans, avait encore la main et le bras assez

fermes pour entreprendre et accomplir sans hésitation les opérations de taille les plus délicates. Néanmoins il est vrai de dire que le tremblement atteint les vieillards en grande majorité , et on peut regarder comme d’heureuses exceptions ceux qui en sont exempts. 11 est impossible, d’après les faits observés, d’assigner la limite d’âge à laquelle ce désordre nerveux commence. Cela dépend beaucoup plus de la vieillesse physiologique que de la vieillesse d’après les actes de l’état civil. En général , le tremblement sénile est un signe grave de décrépitude ; presque toujours , il est accompagné d’une perte ou d’une notable diminution dans tes fonctions animales ou intellectuelles. Aussi est-il plus commun et plus prononcé ordinairement chez ceux qui ont, sous ce double rapport, demandé à leur organisation plus qu’elle ne peut donner raisonnablement. Les excès de toute nature pendant l’âge de la force et surtout au moment où le déclin commence à se faire sentir, provoquent bientôt ces tremblements. Ce serait encore un motif de plus de s’observer et de se conduire avec modération, si mille raisons plus sérieuses n’en devaient pas faire une loi.

Le tremblement sénile est ordinairement général , mais c’est surtout dans les membres qu’il est le plus prononcé; il augmente, quand le vieillard veut faire quelque exercice qui demande un effort ou une adresse particulière. 11 est d’ailleurs aussi très-variable chez le même individu.

Le même vieillard, qui tremble à peine aujourd’hui, pourra demain , sans cause qu’on puisse déterminer, se trouver tout agité par un tremblement presque convulsif; réciproquement, une grande agitation tremblotante n’est pas une raison pour qu’à quelques jours de là les membres ne se trouvent pas beaucoup plus fermes et plus obéissants à la volonté. On doit noter seulement

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que ce tremblement sénile une fois établi , s’il n’est pas toujours aussi intense , est au moins toujours imminent, et pour la moindre cause ne manquera pas de se remontrer. Il semble que la puissance nerveuse, capable de contracter harmoniquement les fibres musculaires pour bien régler les mouvements sous l’influence de la volonté, ne peut plus, comme dans le bel âge, agir d’uue manière continue; elle ne se retrouve plus au contraire que par saccades irrégulières et indociles, soit que la fibre musculaire se refuse à une impulsion insuffisante, soit que l’impulsion elle-même soit radicalement affaiblie.

A ces tremblements , on ne peut pas promettre de guérison. Un peu de soulagement est tout ce que le médecin peut prétendre.

Pour arriver là , il conseillera un repos bien entendu, entremêlé de l’exercice possible à son malade; il prescrira le régime alimentaire le plus capable de nourrir sans fatiguer les organes; il recommandera l’usage fréquent des bains, quoique souvent les vieillards y répugnent; des frictions avec une flanelle douce sur la peau ou avec une brosse en laine ; la plus grande modération en toutes choses, soit du corps, soit de l’esprit. Les lois de l’hygiène bien, entendue sont d’ailleurs ici tellement impérieuses, sous toutes sortes de rapports importants, qu’on devra les rappeler avec plus d’exigence, toutes les fois qu’un trouble, comme celui dont nous nous occupons, aura fait invoquer les conseils de l’art.

À côté de ces tremblements, amenés par la débilité sénile, nous en devons placer d’autres dont la cause est aussi facile à apprécier, quoique le mode de production n’en soit pas plus clairement expliqué ; je veux parler de ceux qui résultent des empoisonnements minéraux ou végétaux .

Certains poisons minéraux produisent des tremblements , de quelque manière qu’ils aient été absorbés; soit qu’ils aient été introduits dans l’économie par les voies digestives avec les aliments , ou en solution dans le liquide buccal qu’on appelle salive, soit qu’ils aient été absorbés par l’inspiration, soit enfin qu’ils aient été admis par l’absorption cutanée ou endermique. 11 ne faut pour cela qu’une condition , c’est que le poison ait été reçu par petites doses , suffisantes pour faire sentir au système nerveux laprésence del’ennemi, insuffisantes pour les accidents les plus graves. En tête de tous ces poisons, nous devons citer d’abord le mercure; c’est lui qui produit cet effet chez les étameurs de glaces, chez les ouvriers des mines d’or et d’argent, chez les doreurs par l’ancienne méthode, chez ceux qui, pour une cause ou pour une autre, par raison d’industrie ou de maladie, ont été longtemps mis en contact avec des préparations mercurielles. L’arsenic, le cuivre, le plomb , dans un ordre décroissant , sont sujets au même inconvénient; le plomb beaucoup moins souvent que les trois autres. C’est ce que nous montrent chaque jour une foule d’industries dont nos villes et nos mines abondent. Il est peu des autres métaux qu’on puisse regarder comme exempts de ce danger, toutes les fois qu’on en use avec excès.

Dans tous ces cas , la cause du mal connue fournit au médecin de précieux renseignements; non pas au point de le rendre plus confiant dans un pronostic favorable , mais au moins pour lui donner des indications thérapeutiques, favorables au soulagement définitif, sinon à la prompte guérison de ses malades.

Traitement. — Tous les médecins savent que ces poisons minéraux ont des contre-poisons efficaces. Dans le cas qui nous occupe, comme il ne s’agit pas d’un empoisonnement aigu , mortel en peu d’heures , le mé-

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decin , qui a tout le temps nécessaire, doit régler son traitement, d une part, de manière à neutraliser et à rendre insoluble la portion de poison qui existe encore dans l’économie, et d’autre part, de manière à remédier au désordre du système nerveux.

C’est à ce point de vue que nous nous sommes placés avec M. Bouchardat1, quand nous avons formulé le traitement que nous avons présenté comme le meilleur, dans les empoisonnements par V arsenic , le cuivre , le sublimé corrosif et le plomb . C’est le même traitement, convenablement mitigé et gouverné , que la théorie et l’expérience me font encore regarder comme le meilleur contre les symptômes chroniques, comme le tremblement, des empoisonnements minéraux dont nous nous occupons.

Voici comment j’ai toujours agi dans ces circonstances, et je m’en suis généralement très-bien trouvé.

Je fais prendre au malade de fréquents bains savonneux. Ces bains ont l’avantage de calmer le système nerveux, de parfaitement nettoyer la peau de tout corps étranger qui y adhérerait, de rendre plus facile la transpiration , et au besoin l’absorption par la peau des agents médicamenteux qu’on voudrait introduire par voie d’onction.

Je prescris à l’intérieur un peu d’extrait aqueux d’opium, pour calmer davantage le système nerveux. Je recommande chaque jour une ou deux cuillerées de moyenne grandeur de persulfure de fer et de miel. Ce mélange doit précipiter incessamment dans les intestins et rendre insoluble toute partie du composé métallique dont le mai est issu. Cette préparation aura encore, outre cet avantage purement chimique , celui d’introduire dans l’économie un peu de fer, par l’absorption qui

1 Bouchardat, Annuaire de thérapeutique , etc., 1847, p. 280.

s’en fera dans les intestins. Ce sera lutter en même temps contre certaines cachexies et chloroses, que les empoisonnements chroniques indiqués plus haut ne manquent guère de produire.

Fendant ce traitement, le régime devra être aussi restaurant que possible; l’exercice modéré, l’éloignement du métal dangereux absolument ordonné.

Puis on aidera à la guérison en faisant, sur les membres ou sur les parties frappées de tremblement, des frictions au moyen d’une pommade simple, dans laquelle on aura incorporé un cinquantième de strychnine ou de ses composés.

Pour les tremblements causés par des poisons minéraux d’une autre nature, le traitement serait à peu près le même, excepté que je remplacerais le persulfure de fer, dans la plupart des cas, par le citrate ou par le protocarbonate de la même base , le reste du traitement étant presque absolument conservé.

Quant aux tremblements causés par des poisons végétaux, le seul à peu près dont nous ayons à nous occuper est celui des Ivrognes de profession. Nous en traiterions ici longuement, si ce que nous en pourrions dire n’avait pas été déjà à peu près exposé plus haut1, quand nous avons parlé du délire qui l’accompagne presque toujours. Le tremblement n’est qu’un des épisodes de la maladie. Pour le diagnostic, pour le pronostic et pour le traitement, nous ne pouvons que renvoyer à ce que nous avons alors exposé.

3° Nous entendons par tremblement limité celui qui se montre spécialement dans certaines parties , sans que le reste de l’organisme en soit affecté. Ce tremblement peut occuper des portions très-variées du système moteur. On en voit des exemples dans tous ou

1 T. I, page 583.

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presque tous les points du corps où il y a des muscles et du mouvement. Aux uns, un membre inférieur ou même une portion de ce membre tremble incessamment, ou du moins est sujet à trembler aussitôt qu'une cause , partout ailleurs innocente , vient à se faire sentir; aux autres, ce sera dans un des membres supérieurs que le désordre aura lieu. Ici, dans les muscles du tronc; là, dans ceux de la face; et encore, dans ce dernier cas aussi bien que dans le premier, des portions diverses de la musculature seront agitées de tremblements; la bouche, le tour de l’œil beaucoup plus souvent que tout le reste.

Je traite en ce moment, dans mon service de Beauion , un malade affecté de paralysie progressive, qui offre un exemple curieux de tremblement partiel de presque tous les muscles du côté gauche de la face.

Un autre malade, qui y est en traitement depuis plusieurs mois, présente un exemple remarquable de tremblements partiels de nature nerveuse. Voici les détails symptomatiques de cette observation, publiée dans F Union médicale , 1850, t. IV, p. 342.

« Au n° 179 de la salle Sainte-Thérèse est couchée une femme de cinquante ans, couturière , d’une bonne constitution, qui n’a jamais eu d’enfants, et qui, après avoir été bien réglée, a cessé de voir ses règles depuis six années. A l’âge de dix-neuf ans , elle a eu des attaques de nerfs avec de l’écume à la bouche, attaques dans lesquelles il lui est arrivé plusieurs fois de se mordre la langue. Ces attaques sont revenues tous les huit ou quinze jours pendant une année; le mariage les a fait entièrement disparaître. 11 y a six ou sept ans, cette femme a eu ce qu’on lui a dit être une gastralgie, c’est-à-dire, des digestions difficiles et des vomissements aqueux et alimentaires. Ces accidents ont duré pendant plusieurs années à partir de la ménopause. La

malade était encore souffrante, quoique allant beaucoup mieux, à l’époque des affaires de juin. D’une impressionnabilité naturelle extrême, elle fut vivement effrayée de tout ce qu’elle entendait dire; car elle demeurait dans un quartier éloigné du théâtre de la guerre civile. A la moindre nouvelle, elle était prise d’un tremblement général de tous les membres, avecj perte de la parole. Peu à peu le tremblement s’est limité aux membres supérieur et inférieur gauches ; le caractère de la malade est devenu plus irritable que jamais, mais sans tristesse; et, depuis six mois surtout, le tremblement est devenu tel , qu’il lui est impossible de se servir de son membre supérieur, même pour faire son ménage.

« Aujourd’hui , cette femme se présente dans l’état suivant : elle a une santé générale excellente, sauf quelques palpitations de cœur de temps en temps, dont la production paraît liée à Inexistence d’une altération légère des valvules ; elle est même loin de marquer son âge ; son intelligence est parfaite ; elle répond bien aux questions ; cependant , si on lui parle un peu fortement, aussitôt elle se trouble, la parole hésite, et elle ne trouve plus les mots pour exprimer sa pensée. Si la malade est calme, le membre inférieur gauche ne paraît nullement agité de tremblements ; mais si elle est inquiète ou chagrine, ce membre est pris de tremblements, beaucoup moins forts cependant que ceux du membre supérieur, qui est agité continuellement d’un tremblement choréiforme. Ce tremblement consiste en des contractions cloniques et alternatives des muscles fléchisseurs des bras, des fléchisseurs de lamain. Les extenseurs ne participent nullement à ces troubles de la contractilité. De temps en temps, il y a de la raideur et de la contracture dans le membre, et des crampes parcourent les masses musculaires. Si la malade est effrayée , ou

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seulement préoccupée , l’agitation devient convulsive et d’une rapidité extrême. Cette agitation est moindre si elle est calme ; toutefois, depuis le moment où elle se réveille, jusqu’au moment où elle s’endort, et où une véritable détente s’opère , le membre supérieur ne cesse d’être dans une agitation convulsive. La malade a été soumise, sans succès jusqu’ici, à des traitements trèsvariés. »

Quelque siège qu’ils occupent d’ailleurs, ces tremblements, toujours suffisamment caractérisés par l’espèce de tremblotement musculaire de la partie affectée, naissent ou se montrent sous des influences tout à fait différentes. Chez certains malades , le tremblement limité dont nous parions a débuté à la suite d’une maladie grave, qui a occupé sérieusement les fonctions cérébrales ou rachidiennes. Chez d’autres, il est survenu d’une manière imperceptible , pendant que la constitution tout entière était sous l’empire d’une des causes générales dont nous avons abondamment parlé en traitant de l’état nerveux : habitudes vicieuses de régime, d’exercice, de travail, de plaisirs, âge critique, passions, chloroses et chloro-anhémies, etc. Dans quelques cas, le médecin n’aura pas pu reconnaître de liaison entre un trouble, un dérangement quelconque des fonctions générales ou locales, et l’apparition, ou bien l’aggravation du mal. Dans un beaucoup plus grand nombre, il sera réduit à des conjectures sur la véritable origine d’un état bizarre pour lequel il est consulté.

Dans presque tous les cas, au reste, les choses auront marché d’une des deux manières suivantes : ou bien le tremblement partiel sera venu assez brusquement, par accès aussi bien dessinés au début que dans l’état de la maladie ; ou bien il y aura eu dans la marche du mal quelque chose de progressivement croissant. Dans cette dernière hypothèse , les invasions auront été

sans notables et régulières interruptions; dans la première , elles auront laissé entre elles des intermittences plus ou moins complètes et régulières. Les accès, si je peux me servir de cette expression, auront duré et dureront habituellement plus ou moins longtemps; ils présenteront presque toujours des exacerbations, des redoublements plus ou moins marqués ; bien différents, en cela, des tremblements limités, qui auraient, pour leur évolution, suivi une ligne droite toujours la même et toujours sans interruption.

On comprend combien ces distinctions doivent influer sur le pronostic et sur le traitement.

Four le pronostic , un début brusque, qui correspond presque toujours à Faction de causes ayant profondément ébranlé l’organisme, annonce de la durée dans le mal , malgré l’espèce de curabilité inhérente à la connaissance qu’on a du désordre originaire. Sous le rapport du traitement, il fournit, par la même raison, des indications thérapeutiques dont on peut profiter. Nous nous garderons bien de vouloir exposer ici les règles diverses de traitement qui résultent de cette considération ; ce serait vouloir mettre en tableau ce que font, ce que pensent tous les médecins attentifs dans ces sortes de cas , mus qu’ils sont alors par des considérations beaucoup plus sérieuses que celles d’un simple tremblement partiel.

Quand la marche de la maladie montre un progrès continu par une sorte de renforcement des nuances, depuis le tremblement presque imperceptible jusqu’au mieux caractérisé , le pronostic spécial est plus sérieux, puisque la marche du mal indique une aggravation sans cesse croissante, quoi qu’on fasse. Au point de vue de la thérapeutique, l’étude la plus minutieuse du malade peut seule faire découvrir au médecin comment pèche le traitement qu’il a jusqu’alors employé, et qui n’a pas

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arrêté les progrès du mal, ou bien quelle lésion s’augmentant en cachette amène ainsi de fâcheux résultats. Au premier point de vue , il sera important de se rappeler ce que nous avons redit plusieurs fois sur les affections nerveuses, leurs causes, et surtout leurs indications thérapeutiques ; au second , il sera nécessaire de n’oublier aucune des données de l’anatomie pathologique moderne, pour combattre le mal, si c’est possible, avant qu’il soit devenu irrémédiable.

Des intermittences bien caractérisées seront heureuses pour le pronostic et pour la thérapeutique, surtout quand ces intermittences auront quelque chose de périodique; je n’ai pas besoin de dire pourquoi; les anciens médecins auraient appelé cela des fièvres larvées; les médecins modernes se contentent de leur arracher brusquement leur masque, au moyen des préparations de quinine.

La chose est pourtant, même dans les cas d’intermittence, moins bonne et moins facile, quand les retours du tremblement partiel ont une grande durée, des semaines ou des mois, et quand les intermittences n’offrent rien de régulier. Ces singularités peuvent servir souvent à deviner la véritable nature, la cause prochaine, immédiate du mal; dans d’autres cas, elles ne servent que de moments de trêve, dans lesquels le médecin et le malade se reposent ensemble, et s’apprêtent également à combattre leur ennemi. Il me paraît inutile d’entrer à ce sujet dans de plus grands détails; ils ne satisferaient jamais aux exigences de tous les cas. J’ai voulu seulement faire voir quelle importance j’attache aux considérations générales par lesquelles j’ai commencé l’étude de ces maladies, et l’esprit dans lequel je crois qu’on les doit envisager: je vais terminer par quelques considérations plus spéciales sur le traitement des tremblements, quels qu’ils soient.

La première de toutes les règles est de remonter d’abord à la cause du tremblement, à sa cause prochaine s’il est possible. Cette cause sera d’abord combattue : là se trouve en même temps la meilleure règle de prophylactique contre les retours ultérieurs du mal, et la base de la thérapeutique contre son développement présent. J’ai tâché de faire voir dans tout ce livre comment je comprends la possibilité de réduire cette règle en applications spéciales. Je crois qu’on n’a rien de mieux à faire ici que d’approprier au mal qui nous occupe tout ce que nous avons dit de l’état nerveux.

La seconde règle exige qu’on éloigne ia cause de 'périodicité partout où on pourra la reconnaître.

La troisième veut qu’on s’attaque au symptôme luimême, quand les deux premières ne sont pas applicables. Pour celle-ci, les applications émollientes et narcotiques, s’il y a de la douleur; les frictions, les embrocations de même nature, les douches de vapeur, d’eau, d’air tiède, seront utilement employées. J’ai conseillé avec succès contre certains tremblements partiels avec rigidité des membres , la morphine appliquée suivant la méthode endermique. Si la douleur n’existe pas, des applications froides, une sorte de contention matérielle, des frictions, des pansements avec des substances toniques et fortifiantes, astringentes même au besoin, et enfin l’application immédiate, ou même l’administration intérieure de strychnine et de noix vomique en extrait, seront attentivement essayés.

Dans tous les cas, le médecin devra toujours se souvenir que le succès n’est souvent ici que le prix de la persévérance et de la logique.

DES CONVULSIONS