CHAPITRE IV

DES VOMISSEMENTS

Le vomissement a été souvent un sujet de discussion entre les physiologistes, et, aujourd’hui même encore, il serait impossible de les mettre d’accord sur la question de savoir s’il se fait au moyen de l’estomac seulement, ou par les muscles abdominaux. Non nostrum inter eos teintas componere lites ; mais je demande la permission d’exposer, à cet égard, l’opinion qui résulte des nombreuses expériences que j’ai faites sur les nerfs pneumo- gastriques , à propos des travaux sur la digestion qui me sont communs avec M. Bouchardat1.

Quand on coupe à la fois ces deux nerfs à un chien, avec la précaution de leur faire subir une perte de substance de un à deux centimètres, au niveau de la partie inférieure du larynx , le vomissement est sus-

1 Ces expériences sont publiées dans Y Annuaire de thérapeutique, etc., de M. Bouchardat, 1848 , p. 283.

pendu, empêché, j'allais dire impossible. Si les animaux ont mangé avant l’opération, ils ne vomissent pas après ; et cependant les aliments avalés restent indigérés dans Festomac, pendant les quatre ou cinq jours que les chiens survivent à l’opération. Si ces animaux sont à jeun, et qu’on les fasse manger ou boire après l’opération, ils avalent jusqu’à ce que leur œsophage soit rempli, et que la matière ingurgitée monte au niveau de la glotte. A ce moment, ils éprouvent de la gêne, du malaise, de l’étouffement, qui peuvent aller jusqu’à l’asphyxie, lorsque des parcelles du corps étranger passent par la glotte et entrent dans le larynx et la trachée ; puis, au bout de peu d’instants, le chien, sans effort de l’estomac, sans que rien sorte de cet organe, rejette ce qu’il vient d’avaler. Quand le chien vient de recevoir des aliments solides, il est facile de reconnaître que la masse rejetée par le vomissement représente tout à fait la forme et la capacité de l’œsophage distendu. On ne trouve, au bout inférieur de ce cylindre, aucune des substances auparavant et préalablement ingérées dans Festomac. Ces expériences, répétées nombre de fois, et l’insensibilité relative des nerfs pneumo-gastriques , quand on les coupe, nous ont bien prouvé que ces nerfs sont dévolus au mouvement. La conservation dans Festomac des aliments qui y ont été introduits avant l’opération, démontre que ces nerfs sont moteurs de Festomac dans le sens péristaltique ordinaire, puisque ce mouvement cesse de se faire quand on les a coupés. Après l’opération, le défaut de vomissement des matières préalablement placées dans cet organe, l’impossibilité d’y pénétrer qu’éprouve le bol alimentaire, confirment le même fait. Le vomissement œsophagien des chiens opérés, vomissement qui n’a lieu que quand la matière ingérée est remontée assez haut dans l’œsophage, qui n’a pas lieu quand on donne très-peu d’aliments ou

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de boisson (fait dont je me suis assuré très-souvent), prouve seulement que les nerfs pneumo -gastriques , interrompus au niveau du cartilage cricoïde, ne privent pas l’œsophage de tous les filets qu’il reçoit. La forme et la nature du cylindre rejeté démontrent que les aliments n’ont pas été plus loin que l’œsophage, et n’ont eu aucun contact avec les autres matières préalablement admises dans l’estomac, et dont ils ne portent aucune trace.

Je dois naturellement conclure de tous ces faits : 1° Que le vomissement stomacal résulte de Faction des nerfs pneumo-gastriques ; 2° que ce vomissement se fait par effort musculaire de l’estomac, sous l’influence de ces nerfs; 3° que les contractions du diaphragme et des muscles abdominaux ne sont alors que des accessoires utiles à la fonction, commencée et exercée principalement par l’estomac.

Dans cette théorie, le diaphragme et les muscles abdominaux coopèrent au vomissement, comme ils coopèrent à la défécation ordinaire. L’expulsion des matières fécales , c’est-à-dire le sens dont ces matières sont poussées au dehors, est décidée préalablement par les contractions musculaires du rectum, éveillées par les matières en contact au moment du passage ; comme l’expulsion des matières vomies est décidée par les contractions gastriques, soutenues des efforts du diaphragme et des parois abdominales. Ces dernières parties toutes seules sont une puissance musculaire pressant indifféremment dans tous les sens sur l’intestin; seules, elles ne suffisent pas à faire marcher la masse alimentaire introduite dans cette cavité; il faut, de plus, qu’une puissance plus immédiate détermine le mouvement et surtout le sens du mouvement des aliments. Mes expériences m’ont prouvé que les nerfs pneumo-gastriques ont cette propriété pour Festomac.

Ces considérations physiologiques ne sont pas sans importance sur l’étude que nous a\ons à faire des vomissements nerveux. Elles rendent parfaitement compte de l’origine cérébrale du plus grand nombre de ces vomissements, qui, dans l'hypothèse contraire, dériverait plus souvent de la moelle épinière. Elles n’expliquent pas pourquoi le mouvement progressif régulier des corps étrangers introduits dans l’estomac se retourne dans certaines conditions; mais elles indiquent au moins d’où part le fait; elles confirment souvent les inductions que nous pouvons poser comme bases d une action médicale, et nous apprennent à mettre en leur véritable place certains symptômes qu’on serait tenté de faire découler d’ailleurs. Elles conduisent à une solide explication de l’action du cerveau sur l’estomac.

C’est pour cela que j’ai insisté ;#et nous allons voir, en effet, quelle part énorme prend le premier dans les troubles du second.

Étudions les conditions dans lesquelles se montrent les vomissements nerveux.

Causes. — Les personnes qui auront pris la peine de lire ce livre comprendront facilement pourquoi je ne fais pas l’histoire de tous les vomissements. 11 est peu de maladies ou naturelles ou acquises, médicales ou chirurgicales, dans lesquelles ce désordre des fonctions digestives ou plutôt cette perversion du mouvement des intestins ne s’observe. Excepté dans les cas où ces derniers organes sont localement malades et spécialement offensés, les vomissements qui surviennent sont presque toujours dus au trouble du système nerveux et particulièrement du cerveau. Mais je ne pense pas trouver dans cette remarque une-raison suffisante pour considérer comme nerveux tous les vomissements survenus sans altération matérielle de l'estomac. La liaison entre les fonctions cérébrales et les fonctions digestives

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n implique pas similitude de nature dans toutes les causes par lesquelles les premières réagissent sur les secondes. Or c’est précisément la connaissance de la cause première, de la nature réelle du mal, qui décide de son admission parmi les affections nerveuses. Je dois m’attacher à parler seulement ici des vomissements légitimement classés dans cette catégorie. Agir autrement, ce serait, comme je l’ai déjà fait plusieurs fois remarquer, entreprendre de traiter de toutes les maladies à propos des fonctions nerveuses. Il n’y aurait plus de limites dans le champ de la science; car, comme l'a dit Hippocrate, tout se tient , tout collabore , tout sympathise dans // organisme , et le système nerveux est un des plus grands agents de cette universelle synergie.

Ma manière d’envisager ce sujet est, comme on le voit, tout à fait différente de celle qu’a adoptée M. Valleix et qu’il a fait connaître dans le Bulletin de thérapeutique l. Dans les trois articles qu’il a écrits sur cette l matière, notre laborieux confrère, après avoir fait remarquer que (( les auteurs des siècles derniers ne connaissaient pas suffisamment le rapport des diverses lésions des organes avec le vomissement, pour pouvoir décider d’une manière positive si la maladie étaitessentielle ou non, » et que les modernes « ne nous ont généralement pas donné des observations détaillées, » raconte à son tour, avec quelques détails, un fait type de la maladie dont il veut entretenir le lecteur . Cette observation, que la mort a complétée mais que Y autopsie :adavérique n’a point accompagnée , présente en résumé ceci : femme de cinquante ans, ayant eu, en présence du choléra de 1832, une gastralgie assez rebelle, et

1 Bulletin da thérapeutique, 1849, t. XXXVIi, p. 97, 199 et 297. Considérations patholuyiques sur le vomissement nerveux.

depuis ce temps, quelques accidents nerveux, des vertiges, des embarras de la langue, des faiblesses du bras droit, de fréquentes bronchites capillaires, des vomissements opiniâtres qui parurent deux mois avant la mort; la terminaison fâcheuse, précédée pendant deux jours d’une hémiplégie complète , avec perte absolue de la parole .

Il me semble difficile de ne pas entrevoir dans cette observation une altération chronique des membranes enveloppant le cerveau, caractérisée tout aussi bien qu’une maladie nerveuse. La manière dont la maladie s’est terminée donne même, à mes yeux, une probabilité de plus à la première de ces deux affections.

Je regrette que, dans ce mémoire en trois parties, M. Yalleix semble si souvent confondre avec le vomissement nerveux le vomissement opiniâtre, toutes les fois qu’il ne dérive ni d’une altération matérielle évidente de l’estomac, ni d’une maladie palpable des autres organes. C’est, surtout, quand il parle du traitement que cette confusion me semble plus fâcheuse.

Au lieu de rassembler sur ce sujet tous les cas qui semblent s’en rapprocher, comme ceux qu’ont vus la plupart des autorités invoquées par notre confrère, il me paraît plus naturel à la fois et plus utile d’isoler de tous les autres les vomissements purement nerveux, et de leur appliquer ensuite à chacun le traitement approprié à sa nature intime.

C’est à ce point de vue, éminemment pratique, que j’ai envisagé le sujet de ce chapitre.

Voici, par exemple, comment je comprends les origines du vomissement nerveux .

En premier lieu, il peut avoir lieu par le dégoût .

Un mets qui vous révolte naturellement ou instinctivement l’estomac, un objet répugnant, un souvenir de violent mal de cœur sont présentés à certaines per-

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sonnes impressionnables. — Le vomissement, qui s'ensuivra immédiatement, sera certainement un accident nerveux au premier chef. Le même effet et la même nature de mal s’observent à chaque instant encore chez les personnes qui marchent dans une matière sale, qui y touchent d’une façon quelconque, à qui des images de même nature sont vivement représentées. Certaines odeurs suffiront quelquefois pour les produire. Il y a des constitutions particulières pour lesquelles des impressions, partout ailleurs innocentes , deviennent, comme par dégoût, une cause de vomissement nerveux. J’ai connu des personnes qui vomissaient si on leur faisait voir certains animaux, certaines fleurs, un œuf, etc.

Dans d’autres cas, les causes du vomissement nerveux sont un peu différentes du simple dégoût . Quelques personnes ne peuvent pas en voir vomir une autre, sans subir immédiatement la répétition du même acte. Le fait et la sensation alors éprouvée sont compliqués certainement de dégoût; mais il y a quelque chose de plus; une sorte de sympathie, de synergie, s’est établie entre les deux personnes qui vomissent. C’est une de ces imitations qui sont si communes dans les affections nerveuses.

Les émotions vives amènent souvent des vomissements nerveux. Ici, ce sera un accès de colère ou de joie qui fera vomir; j’en ai vu des exemples. Là, ce sera une passion triste vivement surexcitée. De quelque nature qu’elle soit, toute émotion trop violente peut faire vomir pendant la digestion, l’expérience vulgaire est parfaitement au courant de ce fait; à jeun, la chose arrive moins souvent; tous les médecins en connaissent néanmoins des exemples.

Les défaillances sont à chaque instant accompagnées ou plutôt suivies du phénomène dont je parle. La chose

n’arrive pas au moment même de la syncope, comme certaines défécations involontaires qui tiennent au relâchement complet du sphincter ; mais au moment où le malade commence à se remettre et à reprendre l’empire de ses sens. Pour peu que l’estomac ait été chargé de matières étrangères, il s’en débarrasse alors, comme s’il y avait impossibilité pour lui d’achever une digestion qui a été interrompue.

Certaines douleurs portent, comme disent les gens du inonde, au cœur; elles causent le vomissement; poussées un peu plus loin, elles conduiraient à la défaillance. Ce n’est pas par leur acuité, par leur violence, mais par leur nature et en vertu d’une susceptibilité tout individuelle et tout à fait nerveuse.

Enfin dans les vomissements nerveux se trouve la grande collection de ceux qui sont produits par sympathies entre les organes , c’est-à-dire, par une concordance jusqu’à présent inexpliquée entre les souffrances de l’un et la réaction de l’autre. A cet égard l’estomac sympathise d’une manière remarquable avec beaucoup d’autres organes. Avec le cerveau, ses sympathies seraient prouvées déjà par les exemples de vomissements nerveux que nous avons rappelés; mais elles le sont encore bien plus dans des exemples plus directs et plus palpables. La migraine, affection éminemment cérébrale, amène, quand elle est portée jusqu’à un certain point, le vomissement, sans tout aussi bien qu’avec matière. Le mouvement de la mer, les tournoiements, la valse, quand on n’y est pas habitué, ne manquent pas de produire le même effet. Tous les médecins savent l’influence que les irritations, les inflammations des méninges exercent sur l’estomac, surtout dans les cas chroniques. Une méningite chronique, tuberculeuse ou non, est à chaque instant la cause et l’explication de certains vomissements opiniâtres, qui ne résultent évidemment

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ni de troubles de l’estomac, ni d’abus de cet organe, ni de maladie aux environs, ni de grossesse. J’ai été moimême un exemple remarquable de tout ce que peut sous ce rapport le cerveau sur l’estomac.

À la suite d’une de ces désillusions de concours, qui peuvent devenir un chagrin, j’ai été pris d’un vomissement longtemps inexplicable. Je vomissais à jeun aussi bien qu’après avoir mangé ; au commencement des repas, comme à la fin; au repos comme pendant l’exercice, à pied comme en voiture, la nuit comme le jour. Pendant tout ce temps, il ne se passait pas vingtquatre heures, sans que ce vomissement me revînt; le plus souvent il se renouvelait plusieurs fois dans la même journée. Puis, un jour, en me levant le matin, je tombai paralysé du côté gauche; le sentiment et le mouvement également suspendus. De bons soins me rendirent promptement le mouvement du membre inférieur. Celui du bras ne reprit que plus lentement. La sensibilité tactile n’est point encore redevenue complète, même à présent que j’écris ces lignes, plus de dix ans après le début de la paralysie. Pendant que cet épisode se passait, les vomissements continuaient de plus belle, et j’en étais venu au bout de quinze ou seize mois, à ne pouvoir plus conserver aucun aliment. La faiblesse, la maigreur étaient extrêmes, et la parole tellement embarrassée qu’il m’était impossible de me faire entendre. Je sentais l’impuissance absolue où j’étais de faire articuler par ma langue et par ma bouche les idées dont j avais conscience, et dont les mots ou ne se présentaient pas à moi, ou ne se pouvaient pas prononcer. Alors je tombai dans une faiblesse extrême, dans un désordre épouvantable de toutes les fonctions. J’avais perdu la connaissance de tout ce qui se passait autour de moi; je lâchais sous moi, sans le savoir, les urines et les excréments. Pendant plus de soixante jours, je ne mesou-

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tenais qu’en recevant de temps en temps un peu de glace, et encore le plus souvent je la vomissais l’instant d’après; je n’avais plus conservé qu’une idée très-confuse de l’existence, avec une confiance intime, inébranlable des ressources de ma constitution; et néanmoins j’arrivais à présenter tous les phénomènes qui annoncent fagonie. Faiblesse extrême, immobilité complète, insensibilité , perte absolue de connaissance apparente, absence de la parole, pouls petit, excessivement fréquent; râle trachéal abondant, pendant tout un jour et tout une nuit. Après de si longues souffrances, des vomissements si opiniâtres, des désordres nerveux aussi graves, ma mort prochaine semblait assurée; et néanmoins il se faisait en moi un changement capital et rapide. Un matin, contre toute attente, j’avais récupéré la parole très-distincte et très-facile , je prouvais aux assistants que je savais ce qui s’était passé la veille ; j’avais retrouvé un appétit féroce, et les mouvements m’étaient revenus, même dans le bras jusque-là resté paralysé. A compter de ce moment, les vomissements ne reparurent plus jamais, et la convalescence marcha lentement mais méthodiquement vers la guérison1,,

11 me semble que, dans cette observation, on voit d'une manière frappante l’influence du cerveau sur le vomissement. Soit qu’on ne trouve dans toute cette maladie qu’une affection nerveuse avec des phases diverses et des variations comme elles en présentent presque

1 Je saisis cette occasion pour témoigner publiquement ma reconnaissance envers MM. Bourguignon, alors interne des hôpitaux, qui ne m’a pour ainsi dire pas quitté pendant ma maladie; Nonat, qui m’a prodigué ses soins avec un dévouement au-dessus de tout éloge, et Rayer, qui a si puissamment contribué par ses excellents conseils à obtenir et à confirmer les résultats heureux dont je jouis. C’est à leurs soins et aux bonnes affections dont j’ai été entouré que je dois la vie. Cette maladie, si longue et si grave, m’a fait vivement sentir tout ce que valent auprès d’un malade la science, le dévouement et l’amitié.

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toutes quand elles sont graves, soit que le cerveau luimême ait été primitivement un peu malade, ou bien qu’il ait été secondairement affecté à la suite de quelque méningite partielle, opinions que la guérison obtenue peut laisser débattre éternellement, on ne peut contester ni l’origine nerveuse des vomissements; ni leur persistance sans maladie aucune de l’estomac; ni leur subite disparition dans les quelques heures qui ont présenté tous les signes de l’agonie, et qui ont immédiatementprécédé, au contraire, le retour du mouvementdans les membres paralysés, de la parole perdue depuis plus de dix jours, de l’appétit absent depuis plusieurs mois, de la digestion normale impossible depuis plus d’un an.

Une circonstance particulière à ajouter à l’histoire de cette maladie est celle-ci : j étais sujet à des migraines très-fréquentes et très-violentes. À partir de ma convalescence, je n’en ai presque plus éprouvé ; et quand la migraine revient de loin en loin, elle est réduite à si peu de chose que je ne la reconnaîtrais pas, si je n’avais pas le souvenir de tout ce que j’en souffrais auparavant.

Dans l’ordre physiologique, on ne peut pas rapporter à autre chose qu à une action cérébrale les vomissements qui appartiennent à certains empoisonnements y ceux que causent les narcotiques comme la morphine, ou ceux qui résultent de l’introduction de l’émétique par injection dans les veines. L’estomac en lui-même n’est nullement intéressé par ces médicaments bus ou injectés, et le vomissement arrive cependant d’une manière presque infaillible. Il n’y a pas là une sympathie dans le sens vague du mot, mais un trouble notable dans les fonctions, dans les manifestations du cerveau vis-à-vis de l’estomac.

Tous les faits que je viens de rappeler, tous ceux qu on rencontre à chaque instant dans les expériences physiologiques et dans la pratique de la médecine,

prouvent combien le vomissement est sous l’empire du système nerveux, et combien il faut tenir compte des troubles de ce système, avec ou sans matière, quand il s’agit de déterminer la cause prochaine du vomissement. Comme fait nerveux, cette relation bien saisie est de la plus haute importance dans Fétude des maladies. Je suis, pour mon compte, si convaincu de cette vérité, et si assuré que je dois la vie à la sage appréciation des accidents que j’ai éprouvés, que c’est de là que sont sorties et les expériences sur la digestion que j’ai entreprises avecM. Bouchardat1, et ma résolution d’étudier spécialement les maladies nerveuses.

J’ai fait pressentir d’ailleurs, en commençant ce chapitre, que, quelque importance que je donne à Faction du cerveau sur l’estomac, je ne trouve pas qu’on soit en droit de considérer comme nerveux les vomissements qui arrivent dans beaucoup de maladies, où le cerveau est matériellement affecté. 11 me répugne à considérer comme maladie nerveuse, par exemple, la méningite tuberculeuse, dans laquelle les vomissements sont si communs et si longtemps répétés, et même les altérations matérielles du cerveau qui s’accompagnent quelquefois de ce désordre dans les fonctions digestives. A un certain point de vue, sans doute ce vomisssement, dont M. Valleix a publié une belle observation dans le Bulletin de thérapeutique , t. XXXYIi, a quelque chose de nerveux, puisqu’il dérive originairement d’un trouble dans les fonctions du cerveau, et qu’il n’implique aucune altération matérielle de l’estomac; mais n’est-ce pas abuser un peu du langage que de le considérer absolument comme nerveux, quand il y a tant de probabilité qu’on trouve à la véritable source du mal des altérations si bien dessinées? Prendre de pareils vomis-

1 Bouchardat. Annuaire de thérapeutique, etc. 1843, 1845, et le Supplément de 4 846.

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sements pour une maladie nerveuse , n’est-ce pas s’obliger à accepter comme nerveux tous les phénomènes de la vie, dans lesquels la sensibilité serait intéressée primitivement et secondairement? Les plaies de tête font vomir; les péritonites, les gastrites, les orchites font vomir : doit-on voir dans tout cela des maladies nerveuses? Je crois qu’il y a une utilité capitale à mieux circonscrire ces dernières maladies. Les médecins et les malades ne peuvent qu’y gagner, parce que ce sera en tout et partout une raison sérieuse de chercher incessamment à se rendre compte de la nature intime du mal, de sa cause essentielle. C’est là que se trouve à nos yeux la solide médecine.

Mais les vomissements, à bon droit considérés comme nerveux, n’arrivent pas seulement par le fait direct et immédiat du cerveau ; ils ont lieu aussi par une sorte de sympathie de plusieurs autres organes.

En tête de ceux-ci, nous devons placer Y utérus. Après le cerveau, en effet, nul organe n’exerce plus de sympathie sur l’estomac. Les divers états dans lesquels l’utérus se trouve sont une des causes les plus fréquentes du vomissement. L’expérience la plus vulgaire tient compte des vomissements de lr. grossesse. On sait toute la fréquence de ce phénomène, qui se montre quelquefois dès que la conception a eu lieu; qui persiste en certains cas pendant toute la gestation; qui offre d’ailleurs toute la bizarrerie des affections nerveuses; se répétant sans interruption chez la même personne , se suspendant pendant des mois, reprenant ensuite, ou bien au contraire disparaissant pour ne plus revenir après quelques légères atteintes. Toutes ces irrégularités , toutes ces variations dans ces phénomènes si communs, avaient fait regarder les vomissements de la grossesse comme un phénomène de la sympathie nerveuse jusqu’à l’école de M. Bretonneau, qui y a vu un fait ana-

logue aux vomissements par étranglement intestinal dans les hernies ou dans les volvulus. J’avoue que, jusqu’à nouvelle démonstration, je reste encore du parti des anciens. Je ne comprends pas trop comment on pourrait voir dans ces vomissements autre chose qu’un phénomène nerveux, n’ayant rien de mécanique, ni dans ses apparitions, ni dans ses suspensions, ni dans ses différences de grossesse à grossesse chez la même personne. Il suffit, pour renverser l’échafaudage de l’école de Tours, de faire remarquer que les vomissements de la grossesse débutent quelquefois dès les premiers jours de la gestation, quand le changement de volume de l’utérus est encore inappréciable, et que ces vomissements disparaissent très-souvent après le quatrième ou le cinquième mois de la grossesse, justement quand le volume de l’utérus est devenu tel qu’il refoule et comprime tous les intestins. On sait d’ailleurs que ces vomissements ont lieu l’estomac vide aussi bien que quand il est plein, la nuit comme le jour, mais le plus souvent vers le matin ; qu’ils chassent de l’estomac les aliments, quand il y en a; des mucosités liquides et acidulées, quand la femme grosse est à jeun; on sait que dans quelques grossesses, le repos, dans d’autres, au contraire, l’exercice, provoquent le vomissement. On ne peut ni le prévoir à l’avance pour certaines personnes, ni en pronostiquer la disparition, même avec l’aide de la médecine la mieux entendue.

Au moment de la parturition, des vomissements annoncent souvent l’invasion sérieuse des douleurs. C’est par là que débutent un très-grand nombre d’accouchements; d’autres fois, le vomissement n’arrive que quand les douleurs se sont assez répétées pour dilater presque complètement le col de l’utérus.

L’ éruption des règles, surtout vers les premières menstruations de la jeune fille, est souvent précédée et ac-

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compagnée de vomissements tout à fait comparables aux vomissements de la grossesse; ce fait, entre autres, me semble un argument important contraire à la théorie de l’école de Tours.

Enfin, dans d’autres occasions encore, l’utérus exerce sur l’estomac l’action sympathique dont je parle. Cela arrive, on le conçoit dans les fausses grossesses, dans celles de môles ou d’acéphalocystes, et alors les choses se passent comme si la grossesse devait porter son fruit régulier; dans les cas de polypes utérins, de corps fibreux peu développés dans le même organe, ou même par le développement d’affections carcinomateuses du col de l’utérus ou du corps de cet organe, et sans que la diathèse cancéreuse en se développant ait matériellement envahi l’estomac.

Ces faits, que la pratique de la médecine remet chaque jour sous nos yeux, montrent avec quelle facilité toute modification intéressant l’utérus réagit sur l’estomac, et provoque le vomissement.

Je ne sais s’il faut attribuer à quelque sympathie utérine, ou à l’état général, certains vomissements opiniâtres, qu’on observe quelquefois pendant la chlorose , et surtout quand les réglés manquent à cause de Vélat général.

Dans quelques cas particuliers, on remarque une action analogue de certains autres organes . On sait, par exemple, que le vomissement est très-fréquent dans les opérations sur les yeux , quand on blesse l’iris; on voit des vomissements opiniâtres accompagner parfois le développement d’une cataracte ou d’une amaurose. J’ai connu une personne dont on ne pouvait pas nettoyer les oreilles intérieurement, sans provoquer des vomissements. Quelques rares sujets ne peuvent pas être chatouillés en certains endroits sans vomir.

Mais ces exemples curieux ne sont rien en comparai-

son des vomissements qui arrivent parce qu’on touche le pharynx , la luette, ou la base de la langue . Toutes ces parties, destinées à être incessamment en rapport avec des corps étrangers, des aliments plus ou moins mâchés, ne sont pas plutôt mises en contact avec un corps ou sec ou humide, ou mou ou dur, mais non destiné à être avalé, et les touchant brusquement sans préliminaires d’insalivation et de mastication , que l’estomac se révolte et les efforts de vomissement ont lieu. Il s’y manifeste sans contredit une synergie providentielle, destinée à garantir l’estomac des invasions étrangères à ses fonctions; une ressource thérapeutique dont les médecins sauront tirer parti, quand ils voudront débarrasser les voies digestives de quelque substance rebelle à la digestion ou nuisible à l’économie. Nous ne devons ici nous occuper de ce phénomène que pour le ranger parmi les vomissements de cause nerveuse.

Enfin, des vomissements nerveux arrivent toutes les fois que, par une cause quelconque, longue et intense chlorose , pertes sanguines ou trop considérables ou trop prolongées j maladies , privations de toute espece , flux quelconque excessivement abondant , l’économie est jetée dans une faiblesse extrême. Alors, pendant que toutes les fonctions tombent dans un état de langueur, le système nerveux acquiert une suceptibilité extrême; et cette double condition de désordre se traduit pour l’estomac en vomissements qu’un rien provoque et renouvelle.

Ce serait sortir de mon sujet que de parler des vomissements qui surviennent toutes les fois que la muqueuse stomacale est mise en contact immédiat avec des aliments en trop grande quantité ou d’une nature réfractaire, avec des poisons directs, avec de la bile remontant du duodénum, avec un mucus trop abondant, ou même avec des gaz accumulés pendant la digestion, ou à jeun, par une sécrétion de l’estomac, ou avalés par

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une véritable déglutition, comme celle du docteur Montègre. Tous ces faits ou ressemblent à une distension mécanique, ou appellent une véritable irritation de l’organe; et dans l’un et l’autre cas provoquent le vomissement par une cause différente de celles auxquelles je crois devoir appliquer la qualification de nerveuses.

Pour achever ce qui regarde les vomissements nerveux, et les conditions dans lesquelles ils ont lieu, il nous reste à faire remarquer seulement ceci , que, suivant les individus, ils se montrent avec une facilité beaucoup plus ou moins grande. Chez certaines personnes, les causes les plus légères suffisent; chez d’autres, au contraire, il faut que l’action soit portée aussi loin qu’on peut l’imaginer. Une première impression les provoque beaucoup plus facilement que les suivantes ; il y a beaucoup des conditions ordinaires du vomissement qui se modifient par l’habitude : par exemple, toutes celles qui se composent des rapports que notre économie établit continuellement avec le monde extérieur. Toutes celles qui proviennent du dedans ne reçoivent aucune modification du fait de l’habitude.

Diagnostic. — Dans toutes les conditions organiques sur lesquelles nous venons de jeter successivement les yeux, on comprend qu’il n’y a pas de règle générale à établir ni pour le diagnostic, ni pour le pronostic, ni pour la marche de la maladie. Deux choses seulement sont à faire : 1° reconnaître positivement le fait; 2° remonter à la cause qui le détermine.

La reconnaissance du fait est bien simple; le vomissement a lieu, et quand le médecin ne l’a pas vu par lui-même il peut très-souvent se faire représenter les matières vomies ; il est ainsi presque toujours édifié sur les circonstances particulières dans lesquelles la chose s’est passée. Il n’y a guère de doute possible que quand il faut déterminer si certaines matières, du sang, etc. ,

ont été vomies ou crachées. Mais les circonstances du fait et la nature des matières rejetées prouvent que l’on est tout à fait hors du cercle des affections nerveuses, et le diagnostic s'établit alors sur des faits et des règles fixes dont nous n'avons pas à nous occuper

Pour déterminer, en second lieu, la nature nerveuse du vomissement qui s’est produit, on sera obligé de déterminer la cause, c’est-à-dire la condition essentielle dans laquelle il s’est fait; c’est un second point qu’il faut toujours tâcher de bien éclaircir.

Pour arriver là, il est indispensable , d’abord, que le médecin soit mis par le malade, sincèrement et sans restriction, au courant de tous les antécédents, plus ou moins immédiats. Cette confession éclaircira d’abord tout ce qui regarde le dégoût, l’irritation, les émotions, les défaillances, les douleurs, beaucoup des sympathies du cerveau , de l’utérus , des organes des sens , et particulièrement des excitations de la partie postérieure de la bouche, de la luette ou du pharynx.

Pour le reste , le médecin devra interroger avec soin tous les organes; rassembler, par exemple, tous les signes qui seraient capables de caractériser une méningite chronique, tuberculeuse ou non, compliquée ou non d’altérations propres au cerveau ; se représenter au besoin tous les symptômes indiquant certains empoisonnements par les narcotiques; réunir toutes les données capables de rendre une grossesse probable ou certaine ; s’assurer de la présence d’une altération organique de l’utérus ou de tout autre organe, quand les signes diagnostiques conduisent les probabilités de ce côté ; examiner avec soin l’arrière-bouche, la luette, le pharynx, la base de la langue , et par-dessus tout s’assurer que le vomissement n’est causé ni par des aliments en excès ou de qualité réfractaire, ni par des poisons directs,

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ni par de la bile en excès , ni par des mucosités surabondantes ou des gaz accumulés dans l’estomac, ni par un rétrécissement naturel de l’œsophage.

Par ce diagnostic éliminatoire , on arrivera à une certaine somme de probabilités bien capable de mettre le médecin sur la voie ; il ne lui restera plus qu’à acquérir les données positives qui devront assurer sa marche. Pour obtenir ce résultat, il comparera les vomissements, dont on lui parle, avec ceux que les maladies probables pourraient occasionner ; avec la nature , avec la marche connues de ces maladies. Et s’il ne peut pas, même avec toutes ces précautions, se décider nettement et définitivement, il ne tardera pas , par une observation bien entendue, d’acquérir les données qui lui manquent, et d’assurer, avec son diagnostic, la conduite qu’il devra tenir.

Pronostic. — -Son pronostic sera fondé sur la nature, passagère ou tenace, de la cause qu’il aura reconnue, sur son essence simplement nerveuse ou profondément organique ; la marche de la maladie se réglera certainement sur les mêmes lois bien établies; les conséquences probables du mal que le médecin devra prévoir aussi, même en dehors du pronostic du moment, dériveront tout naturellement des connaissances ainsi acquises. Le médecin s’attachera d’autant plus à se bien fixer sur tous ces points qu’alors du moins, si la thérapeutique n’est ni sûre ni puissante, le pronostic peut sauver l’honneur de l’art et de l’artiste.

Traitement. ~11 s’en faut d’ailleurs de beaucoup que l’art n’ait ici ni sûreté ni puissance. Les différentes conditions de vomissement nerveux, que nous avons indiquées exprès avec quelques détails, nous présentent chacune quelques indications utiles , et quelquefois même des moyens de soulagement ou de guérison d’une grande efficacité.

Pour résumer utilement les indications, je crois qu’il importe de les classer, non pas dans un ordre méthodique, pathologiquement parlant, mais dans une sorte d’ordre artificiel, fondé à la fois sur l’étude de la cause et sur les résultats d’une expérience bien faite. Il me semble que nous passerons en revue toutes celles qui peuvent s’offrir à nous, en suivant l’ordre que voici :

1° Vomissements qui arrivent brusquement, sans avoir été prévus, et qui sont pour ainsi dire une surprise du système nerveux. De cette nature me paraissent les suivants : ceux que causent le dégoût, l’exemple, les émotions, le mouvement circulaire, le toucher du pharynx, de la luette, de l’arrière-bouche. Tous ceux-là peuvent guérir définitivement par l’habitude. Il importe donc, quand on veut s’en débarrasser sans retour, de se vaincre dans les premiers temps, et peu à peu la chose n’arrive plus. Tout l’art du médecin consiste à graduer les épreuves, de manière à gagner par degré l’insensibilité nécessaire. C’est la seule règle à suivre dans toutes ces espèces , et on arrive presque toujours assez facilement au résultat qu’on désire. Ainsi font, par exemple, tous les jours les chirurgiens, quand ils ont à pratiquer quelque opération sur les parties indiquées plus haut; ils réussissent assez bien, dans la plupart des cas, à prévenir le vomissement. Il y a plus, cette susceptibilité de certains organes s’use très-rapidement. Pour peu qu’on revienne au contact nauséabond, et qu’on y persévère, les parties s’y accoutument, et, au bout de très-peu de temps, ne montrent plus aucune espèce de répugnance. C’est ce qu’on voit à chaque instant dans les mêmes opérations, quand on est obligé de les faire ex abrupto.

Ce que ces exemples prouvent pour le physique, est vrai et démontré aussi pour le moral; les mêmes expériences ne peuvent pas être faites, mais les mêmes par-

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ticularités s’y observent. L’habitude constitue souvent la tranquillité d’âme et d’estomac de ceux qui ont été éprouvés fréquemment et beaucoup par les émotions.

Quant à ce vomissement en lui-même, une fois qu’il est produit par toutes les causes que nous venons d’indiquer, il ne demande pas d’autre remède que l’éloignement de la cause, si c’est possible ; le lavage complet de l’estomac, et l’usage d’un peu de boisson capable de calmer le système nerveux ; les antispasmodiques légers et un peu fortifiants, les bains, le repos conviennent mieux que tout le reste.

2° Une indication domine dans les vomissements de la seconde espèce, ceux où le système nerveux a en même temps reçu une grave atteinte, dont la circulation se sera ressentie ; par exemple, dans les émotions excessives, dans les défaillances, dans certaines douleurs, dans quelques synergies du cerveau, comme celles de la migraine, du mal de mer; dans les sympathies de l’utérus, comme celles des règles, de l’accouchement; dans celles de l’œil; dans les états de langueur, tels que la chlorose, l’anhémie, les affaiblissements de toutes les sortes. En tous ces cas, un air frais, abondamment renouvelé; de très -petites doses, répétées souvent, d’une infusion de fleurs de camomille ou de feuilles d’oranger, acidulée avec du jus de citron, ou additionnée d’un peu d’éther sulfurique ou tous autres agents analogues, suffiront, avec un peu de temps, pour produire la guérison extemporanée ou le soulagement immédiat nécessaire. Puis on institue le traitement radical de la maladie, suivant les remarques que l’on a pu faire sur l’état général, sur les causes appréciables qui sont susceptibles de ramener le vomissement ; et on le gouverne d’après lçs règles que nous avons développées à propos de presque toutes les affections nerveuses générales.

Je demande la permission de citer ici une observation de vomissements nerveux, faite récemment dans mon service de Beaujon et recueillie par M. Caillault, mon interne.

Obs. — Eugénie Monet, corsetière, âgée de dix-neuf ans, entrée le 22 mars 1850, d’un tempérament lymphatique et d’une santé habituellement chétive, ayant la peau, les yeux et les cheveux bruns. Malgré son âge et sa stature, qui est élevée, cette malade n’offre aucun développement mammaire et pas la moindre trace de menstruation. Elle nous apprend que deux sœurs aînées n’ont été réglées qu’après leur vingtième année, et que leurs menstruations furent très-pénibles. Quant à elle, depuis l’enfance, elle est très-souvent indisposée; dans le courant du mois d’août 1849, elle fut prise subitement d’un dégoût invincible pour tous les aliments, et de douleurs excessivement violentes dans la poitrine, l’abdomen et la région lombaire; ces douleurs s accompagnaient presque constamment de vomissements opiniâtres. Cet état dura environ un mois, disparut complètement pour reparaître plusieurs fois pendant le cours de l’année. Le 12 mars 1850, subitement notre malade fut saisie de douleurs d’estomac très-vives, avec des vomissements tellement intenses, que, dans l’espace de quelques jours, aucune alimentation ne pouvantêtresupportée, ils causèrent une faiblesse et une prostration qui exigèrent son entrée à l’hôpital.

L’examen de cette malade fit constater l’état suivant : Pâleur excessive; amaigrissement considérable; fièvre légère; langue normale; constipation habituelle. La poitrine n’offrait aucun caractère pathologique appréciable. L’abdomen n’offrait pas de sensibilité à la pression dans sa région inférieure; mais l’épigastre, la région des fausses côtes gauches et le côté gauche des apophyses épineuses, à la hauteur des six dernières vertè-

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bres dorsales, présentaient une sensibilité exagérée à tel point, qu’un contact, même léger, provoquait de vives douleurs. Léger souffle carotidien. Les aliments solides et liquides étaient également rejetés par les vomissements ( Potion de Rivière, quatre pilules Vallet; magnésie, deux grammes. )

Après quelques jours de ce traitement, les vomissements devinrent moins fréquents, la malade put s’alimenter légèrement ; mais les douleurs névralgiques de l’abdomen et du dos n’offrant aucune amélioration, je prescrivis un vésicatoire d’une grande dimension sur toute la région épigastrique et trois centigr. de chlorhydrate de morphine pour pansement. 11 fut remarquable chez notre malade de voir instantanément après l’application de la morphine, les douleurs névralgiques cesser complètement. En outre, les vomissements qui, sous l’influence de la médication générale, avaient notablement diminué, furent, à partir de ce premier pansement, radicalement guéris.

Par pure précaution, on continua les applications de morphine pendant deux jours. La malade séjourna dans nos salles une semaine entière après sa guérison, et sortit le 21 avril, sans avoir eu da nouveau un seul vomissement.

3° Dans les affections organiques produisant le vomissement par sympathie, dans les méningites chroniques ayant des résultats analogues, dans les grossesses, la médecine du vomissement ne prend plus qu’un rang secondaire; la première place est manifestement occupée par la fonction dont le trouble occasionne immédiatement le symptôme. Il faut dire cependant que cette indication secondaire occupe souvent une grande part du traitement, parce que : 1° le vomissement est une cause notable de souffrance, de privation et de malaise pour les malades. 2° 11 amène, à la longue, un dépéris-

sement très-fâcheux, et quelquefois même mortel, à cause de la cessation complète de la digestion, comme j’ai manqué moi-même d’en fournir un exemple. 3°Enfin, parce que, dans les cas les plus graves et les plus incurables, c’est encore la médecine palliative la plus heureuse pour le malade, et la plus satisfaisante pour le médecin.

On a conseillé pour tous ces cas des remèdes de toutes sortes. Je n’en connais pas qui réussisse toujours, même dans une de ces conditions morbides bien déterminées; je les ai vus tous produire, au moins pendant quelque temps, une suspension dans les accidents. Voici ceux que j’ai employés : un peu d’eau à la glace; de petits morceaux de glace sucés; quelques cuillerées à café de sorbet à la vanille; un peu d’eau gazeuse, tantôt avec, tantôt sans la présence du bicarbonate de soude ou de carbonate de chaux et de magnésie ; la potion dite antiémétique de Rivière prise par petites doses et avec soin; deux, trois, quatre milligrammes de sel de morphine répétés tous les quarts d’heure ; des applications froides sur l’épigastre; des emplâtres narcotiques sur la même région, des frictions avec une pommade contenant à peu près un vingtième de son poids de belladone, et étendue sur tout le ventre; des bains simples, ou gélatineux, ou chargés de trois cent à cinq cents grammes de bicarbonate de soude ; quinze à vingtcinq centigrammes de poudre de Colombo, une potion très-légèrement stibiée et narcotisée.

Ce dernier moyenréussitsouventdansle vomissement nerveux qui accompagne certaines toux violentes; le Colombo m’a paru le plus souvent tout à fait inerte ; les bains de toutes sortes sont utiles quand le système nerveux est fort excité, ainsi que les frictions de belladone et ensuite des autres narcotiques ; les applications froides conviennent quand on n’a pas à craindre les résul-

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tats de cette température; les prises de morphine, dans les vomissements par migraine, par mal de mer, par vive sympathie cérébrale; la potion antiémétique de Rivière, les eaux gazeuses, quand le vomissement devient une habitude, quand il faut réveiller un peu les fonctions digestives, quand le malade a besoin d’être excité; c’est dans ces derniers cas surtout que les boissons à la glace seront convenables et utiles. L’intelligence du médecin devra surtout l’inspirer, au milieu de toutes ces indications.

D’ailleurs son choix sera quelquefois imposé par des désordres matériels locaux joints aux troubles nerveux. Bien souvent la présence de corps étrangers, de mucus, de bile, de gaz dans l’estomac, l'obligera à certaine action thérapeutique plutôt qu’à certaine autre. 11 ira au plus pressé et s’en trouvera presque toujours bien.

Je ne dirai rien ici, ni des vomissements excessifs de la grossesse, ni des empoisonnements narcotiques, ni des intoxications par les veines. Ces questions seraient tout à fait en dehors de mon sujet; on doit s’occuper alors de tant d’indications sérieuses, avant de penser à guérir le vomissement, que ce n’est pas ici la place d’en traiter.

En résumé, l’étude des causes donne presque tous les renseignements utiles pour le traitement des vomissements sympathiques, soit qu’il faille s’adresser directement au trouble nerveux de l’estomac, soit qu’il faille chercher sa thérapeutique ailleurs que dans le système nerveux. J’ai déjà fait cette remarque bien des fois à propos d’autres symptômes de semblable nature. Je n’ai pas besoin d’y insister davantage.