CHAPITRE VI

Définition. — Le tétanos prend son nom, comme on lésait, du phénomène qui domine dans la maladie, la tension rigide des muscles. Sous l'empire de cette affection, certains muscles sont dans un état permanent de contraction, qui maintient les parties dans une immobilité, une rigidité absolues. On croirait, quand on touche les membres ainsi convulsés, ou quand on veut faire plier leurs articulations, qu^on a affaire à du marbre. C'est cette tension permanente qui caractérise le tétanos. D faut ajouter en même temps que la sensibilité n*est pas du tout anéantie dans les parties rigides, non plus que dans tout autre point du corps; quelquefois même elle y est fortement exagérée, et les parties rigides sont le siège de douleurs excessivement vives, analogues à celles que fait éprouver une forte crampe. La connaissance et l'intelligence, au milieu de ces phénomènes, se conservent entières, et les autres fonctions ne subissent pas d'autres altérations que celles dont la rigidité tétanique, occupant les organes, peut être cause.

TiCs anciens se sont attachés à faire des distinctions tranchées entre les divers aspects sous lesquels se présente le tétanos. Ils ont donné des noms particuliers, plus ou moins barbares, au tétanos de la mâchoire inférieure, a ceux qui plient le corps en avant, en arrière ou sur les côtés. Ces distinctions me semblent

DU téTanos. 377

les plus inutiles qu*on puisse imaginer. En quelque sens que le corps soil tiré, quelle que soil la position anatomique des muscles contractés et maintenus dans cet état de spasme, c'est toujours la même maladie qui se présente et qu'il faut combattre ; elle est la même par ses causes, par sa marche, par ses sym* ptômes, par ses bonnes et mauvaises chances, par son siège, par son traitement. Je ne trouve absolument rien qui sépare l'un de l'autre, le tétanos^ le trismusy Yemprosthotonos, Vopis' thotofioSy le pleurothotonos, et par conséquent je laisse de côté sans aucun regret cette futile nomenclature. La médecine n'en est plus à fonder son empire sur le mystère des mots dont elle ferait usage.

Causes. — Nous devons dire du tétanos, comme de toutes les autres affections nerveuses, que sa cause première nous échappe. Ici, comme partout ailleurs, c*est toujours le quare opium facit dfjrmire. On a beau dire avec M.Fourcade (1) : c Les causes générales du tétanos sont: 1* Les irritations de la moelle épinièrc, de la base du cerveau et de l'encéphale ; 2'' les irritations des organes de la digestion réagissant sympathiquemenl ; S"" les irritations des extrémités sensitives.... L'irritation primitive ou consécutive de la moelle épinière, de la base du cerveau, Tirritation des extrémités sensitives, développent le tétanos, dont on ne connaissait pas le véritable siège et la nature avant les travaux de Broussais. • Tout ce galimatias n'explique rien, ne rend raison de rien, ne conduit à rien, et les travaux de Broussais n'ont rien enseigné d'utile sur la nature du tétanos. La physiologie la plus élémentaire fait tout de suite penser à la moelle épinière comme siège, quand on observe des accidents pareils à ceux du tétanos. Les expériences avec la noix vomique et la rougeur plus marquée de la substance grise encéphalo-rachidienne, constatée par le docteur Vallin après la mort causée par ce poison, fortifient l'opinion généralement acceptée-, mais on n'en est pas plus avancé pour la connaissance de la nature intime de la maladie.

Nous devons noter d'abord que les températures très élevées, avec leurs énormes variations, paraissent avoir une influence

(1; Foorcade-Prunet , Maladies nerveuses des auteurs, 1826, 1 roi. in-8, p. 114 et 115.

378 MALADIES Dt'ES A UNE ACGMENTATION DE L*ElCITATfON NERYEUSE.

considérable sur la production de cette maladie : en premier lieu, parce que c'est dans les pays chauds qu'elle se montre de beaucoup le plus fréquemment ; en second lieu, parce que dans nos climats tempérés, on l'observe surtout quand la température élevée nous rapproche un peu du climat intertropical. La chose est si vraie et si bien démontrée que, pour beaucoup de chirurgiens sages, une température excessivement chaude est une raison de différer certaines opérations, à cause du tétanos qui pourrait bien survenir.

A cette influence de la tem|)érature s'ajoute celle du climat et de la constitution médicale atmosphérique. Ainsi, on sait que, dans certains pays, le tétanos se développe avec une grande facilité; que, pendant un certain temps, dans une localité circonscrite, le tétanos se montre pour ainsi dire épidémiquement.

Il faut tenir compte encore des races humaines. Tout le monde a entendu parler de la facilité et de la promptitude avec lesquelles ce mal sévit parmi la race noire. Un coup de vent froid frappe de tétanos les petits nègres, dans les premiers mois de leur existence. Parmi les blancs, au contraire, dans les mêmes circonstances traumatiques ou climatériques, le tétanos ne se développe que d'une manière tout à fait exceptionnelle.

[On peut en général rapporter la production du tétanos a deux ordres de causes principales : les unes réagissant sur l'économie d'une manière plus générale, l'humidité, le rhumatisme, l'état puerpéral par exemple; les autres plus localisées, telles que les blessures, les opérations, les cicatrices vicieuses, etc.

Celte division des causes en générales et locales me semble utile et d'un intérêt pratique, bien qu'il s'agisse d'une maladie convulsive, qui porte exclusivement sur le système nerveux moteur, et laisse intactes les fonctions sensitives et psychiques.

On a fait jusqu'à ce jour une part trop large au traumatisme dans la production du tétanos, car encore bien que la diatlièse nerveuse dépendant de l'idiosyncrasie du sujet, ou de ses maladies acquises, joue ici un rôle secondaire ; il faut cependant reconnaître qu'on pourrait, en suivant l'ordre physiologique, trouver dans les troubles fonctionnels des différents centres nerveux, ou des appareils des fonctions dites organiques, le point da départ de la maladie.

C'est ainsi, pour ne cilér qu'un petit nombre de faits, que M. Bégin a vu le tétanos se produire chez des soldats, à la suite d'émotions morales vives; que la colère, la frayeur, en ont quelquefois provoqué le développement.

Aux causes générales se rapportent les brusques abaissements de la température supprimant une abondante transpiration, un séjour trop prolongé sur un sol humide, ou le refroidissement causé par une pluie trop abondante (Landry, Recherches sur les cmises des maladies nerveuses, observations S7 et 88) ; la pyrexie rhumatismale ou autre, succédant à de trop brusques changements dans la calorification (Gazette médicale^ ISA?» n* 84).

Chez d'autres sujets, ce sont des fonctions physiologiques temporaires, l'allaitement par exemple, qu'on a vu déterminer le tétanos après cinq couches consécutives (Barbieri,Gaz. med. Ital. Tosc, janvier 186A), ou bien encore, l'état puerpéral, surtout chez les femmes de la campagne qui se livrent imprudemment aux soins du ménage, quelques jours après leur délivrance, marchent pieds nus sur un sol humide, suppriment l'exhalation cutanée pendant la période lochiale et entravent le cours de la fièvre de lait, comme M. le docteur Pitre Aubinais en cite quelques exemples [Bulletin de thérapeutique, 1836^ p. 8SA).

Voila autant de faits authentiques où des troubles fonctionnels en quelque sorte généraux, ont réagi sur le système nerveux et provoqué le spasme tétanique.

Quant aux exemples d'excitations centripètes locales se propageant de la périphérie au centre, les traités en sont remplis; et bien que les pieds et les mains doués d'une sensibilité algésique des plus vive, en raison des fonctions qui leur sont dévolues, et des blessures qui fréquemment les atteignent, soient le plus souvent le point de départ de l'action récurrente qui met les nerfs moteurs en convulsions toniques, il faut reconnaître que toutes les branches sensibles de l'arbre nerveux peuvent d'abord produire une excitation delà périphérie au centre, puis par les branches motrices, provoquer du centre à la périphérie, de fréquentes interruptions dans le parcours du fluide moteur ; c'est ainsi que la vaccination aurait causé un tétanos violent,

380 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERVEUSE.

guéri, dit-on, par 60 grammes d'opium solide et 1200 grammes de laudanum administrés pendant un traitement de quinze jours (CoKman, The New-Orleans médical and surg. joum.^ mai 1855); que le trismus des nouveau-nés est expliqué pour quelques auteurs par la ligature et Tinflamniation du cordon ombilical; que le vomissement, si ce n'est le croup, aurait, d'après Elliotson {Médical Times and Gaz., juillet 1856) causé chez des enfants le spasme tétanique ; que cette convulsion par action . réflexe se serait produite à la suite d'opérations pratiquées sur le col utérin dans le but d'enlever des tumeurs, de cautériser des ulcérations, comme Simpson {Monthly joum. of med. sden.y février 1854) et Mikscliick [Wiener mediziniche Wochenschrift y n* 82) en citent plusieurs exemples ; et qu'enfin, des vers intestinaux expulsés auraient fait cesser un violent tétanos (Chaussier).

Mais ce ne sont pas seulement un sang phlogosé et des excitations locales qui peuvent affecter douloureusement la moelle épinière et la moelle allongée, il faut encore reconnaître la môme action aux lésions diverses des centres nerveux proprement dits : que ces lésions de nature inflammatoire ou autre portent sur les séreuses méningiennes, sur le névrilème ou sur le tissu nerveux lui-même. Remarquons de plus que ces maladies auront d'autant plus de propension à produire le spasme tétanique, qu'elles seront plus nettement localisées dans Taxe spinal et le bulbe.

Concluons donc quant aux causes : que le tétanos rentre dans l'ordre des maladies convulsives en général ; qu'il montre avec exagération l'influence d'un point d'excitation périphérique sur les centres nerveux ; qu'il met dans toute son évidence l'action réflexe, ou mieux la circulation nerveuse que j'ai déjà signalée quand j'ai traité de l'étiologie de l'hystérie et de l'épilepsie; seulement le circulus do retour, et c'est la un des bons caractères distinctifs du tétanos, réagit avec prédominance sur les muscles extenseurs, de là cette agitation convulsive dominée par une contracture, une roideur souvent invincible.]

Symptômes. — Les symptômes de celte maladie sont des plus tranchés. Au début, la mâchoire inférieure s'applique et se serre contre la supérieure. Ia contraction d'abord n'est pas invincible

ni constante; mais elle est facile à apprécier, elle se montre par degrés progressifs, jusqu'à ce qu*enGn le serrement des mâchoires devienne extrême et presque insurmontable. Cela va, pour beaucoup de malades, jusqu*à ce point qu'on est obligé ou de briser quelques dents pour faire une ouverture qui permette d'introduire dans leur bouche les aliments et les médicaments qu'on leur veut faire prendre, ou de faire passer par le nez*, dans l'œsophage, une sonde dont on se sert pour ingérer les boissons nécessaires.

[La contracture se propage, dans ce cas, par la racine motrice non ganglionnaire de la cinquième paire, et par les branches de la septième, aux muscles de la face, aux muscles du cou, puis à ceux de tout le corps. Le plus commun est qu'elle occupe surtout les muscles des jambes et des cuisses, puis ceux du tronc aux parties antérieure, postérieure ou latérale, enQn ceux des bras. Les sphincters participent souvent a la rigidité des muscles circonvoisins, et ajoutent de nouvelles souffrances à celles que le malade éprouve. En même temps, les yeux prennent un éclat extraordinaire et proéminent fortement hors des orbites ; la physionomie ressemble à celle d'un homme possédé d'une violente colère. La parole est impossible, et le pouls montre de la fréquence et de la dureté. Le sommeil est nul.]

Cette contracture n'est d'ailleurs pas toujours également violente à tous les instants de sa durée. Il y a des moments de relâche relative, puis des exacerbations marquées. Ces intermittences n'ont pas d'heure fixe, et sont très variables chez les divers sujets et dans les diverses phases de la maladie, mais elles ne vont pas jusqu'à supprimer complètement le symptôme.

Marche. — Dans la marche régulière de l'affection, et quand rien ne l'entrave, la rigidité s'étend petit a petit dans tous les muscles du corps, finit par gagner ceux du thorax et le diaphragme; alors le sujet meurt asphyxié. Le tétanos est très variable dans sa durée ; il peut causer la mort quelquefois en trois ou quatre heures; le plus ordinairement il se maintient trois ou quatre jours; on le voit dans certains cas persister pendant une semaine et plus. Quand, au contraire, la maladie ne se termine pas par la mort, on observe des remissions de plus en plus marquées; la contracture occupe progressivement un moins

grand nombre de parties, et finit par quitter définitivennent même les muscles des mâchoires.

Au milieu de tout cela, les malades ont terriblement souffert et par les crampes universelles qu'ils ont endurées et par la sensation de leur inflexible immobilité, et par la connaissance entière de leur état.

An ATOMiE PATHOLOGIQUE. — Cette partie de la science ne nous a jusqu'à présent rien appris de capital sur le tétanos. On a rencontré quelques lésions accessoires des membranes de la moelle épinière, on a trouvé un peu plus de liquide qu'à l'ordinaire dans les méninges ; on a rencontré aussi des injections et môme le ramollissement du cordon antérieur de la moelle. Mais les premières lésions, comme plaques cartilagineuses, épaississements, etc., appartiennent à des affections organiques, le plus souvent beaucoup plus anciennes que le début du tétanos. L'augmentation du fluide, d'une part, n'est pas toujours facile à apprécier ; et d'autre part, elle se rencontre dans une foule de maladies qui n^ont rien de commun avec le tétanos; etenfln on peut avec raison se demander si cette lésion n'est pas l'effet de la maladie plutôt que sa cause. On peut en dire autant soit des injections en rouge de la substance grise (Valleix), et de la substance blanche de la moelle, soit du ramollissement du cordon antérieur (Combette).

Mais il ne faut pas oublier que les malades succombent le plus souvent à une lente asphyxie, accompagnée de contractions mus* culaires violentes. Ne doit-on pas trouver dans le cadavre tous les désordres que produisent en général les gènes prolongées de la circulation veineuse, sur des sujets d'ailleurs pleins de sucs et de sang? tous ceux surtout qui peuvent résulter, dans l'encéphale, de l'activité incroyable avec laquelle la contraction musculaire a été maintenue? Sans doute, quand on rencx)ntre sur les cadavres des tétaniques, une manifeste injection rouge de la substance blanche ou grise cérébrale et rachidienne, on est autorisé à se dire qu'on a acquis quelque notion de plus sur l'anatomie du mal. Mais celte notion est-elle applicable à la cause ou à l'effet? Que deviendraient les cas dans lesquels on ne trouve rien de semblable? Car il est certain que ces lésions, notées quelquefois, ne se trouvent pas toujours; que les meilleurs au-

leurs n'en parlent pas constamment. Pour moi, je suis sûr de n*avoir pas vu cette altération dans tous les tétaniques dont l'examen anatomique a été fait sous mes yeux ; j*ajouterai que si, dans les animaux tués par la strychnine, la grande quantitédu liquide cérébro-spinal et la rougeur de la substance grise sont communes, ces deux circonstances ne sont pas du tout constantes ; elles m'ont en général paru d'autant plus marquées, que la mort a été plus lente ; or on ne peut nier l'analogie qu'il y a entre le tétanos et l'empoisonnement par la strychnine, on ne peut pas nier d'avantage la légitimité des objections que nous venons d'élever sur la valeur comme cause du tétanos des altérations organiques qu'on trouve ou qu'on ne trouve pas dans les cadavres.

Pronostic. — Le pronostic du tétanos est toujours fort grave« Même dans les cas qui se présentent au début avec una certaine bénignité, l'issue n'est jamais sûre. A plus forte raison est-elle à craindre, quand, au début, les contractions musculaires se montrent violentes et opiniâtres, quand la maladie se répand avec rapidité dans les membres et dans le tronc, et surtout lorsqu'elle s'empare du thorax. Le pronostic ne commence à s'améliorer un peu que quand le sommeil revient, quand la contraction musculaire cède d'une manière durable. Il ne devient complètement rassurant que lorsque le mal a tout à fait disparu. Traitement. — De ce que je viens de dire sur le pronostic du tétanos, il suit que la thérapeutique de cette maladie n'est pas encore satisfaisante. En effet, nous ne connaissons pas de spécifique qui la combatte efficacement, et nous en sommes réduits à chercher contre elle des indications physiologiques raisonnables. Nous arrivons par là quelquefois à la guérir, et tout au moins nous diminuons les souffrances du malade.

iïabord, s'il y a une plaie, nous cherchons par des pansements bien faits, par des débridements quand ils paraissent utiles et possibles, par Tapplication immédiate des émollients ^l des narcotiques, à nous débarrasser des complications qui pourraient venir de là, et à fermer, s'il est permis de parler ^nsi, la source du mal -, s'il y a eu refroidissement, le corps ^lanl en sueur, nous cherchons par des couvertures, par des ^is!>ODs chaudes additionnées d'opium et d'ammoniaque, à rap-

38i MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*b !CC1TaTI0N NERVEUSE.

peler la transpiration ; mais ces moyens ne sont qu'accessoires, et il faut s'attaquer au mal lui-même.

Pour cela, on a conseillé des saignées abondantes, répétées .pour ainsi dire coup sur coup, soit avec la lancette, soit avec des ventouses à la nuque et le long du rachis, soit avec des sangsues appliquées sur les mêmes parties et sur les apophyses mastoîdes*, en même temps on prescrit à l'intérieur Topium à des doses forcées. On en donne avec succès, a-t-on dit, jusqu'à cinquante, soixante et quinze, quatre-vingts centigrammes et même un gramme et demi dans la journée; on fait prendre au malade des bains tièdes prolongés, pendant deux, trois, quatre, huit heures de suite, et on les répète une ou deux fois dans les vingtquatre heures. On prescrit Topium en lavements, quand on ne peut pas l'administrer autrement. Tous ces moyens doivent être employés avec précaution, mais avec audace, car le mal est urgent. Ainsi on doit agir, tant qu'aucune amélioration ne se ma* nifeste et que les forces du sujet le permettent; si on obtient quelque rémission, on se relâche un peu pour recommencer l'instant d'après, aussitôt que l'état du malade parait appeler une nouvelle intervention du médecin.

Tels sont les préceptes que Ton recommande le plus dans notre pays contre les tétanos traumaliques. Dans les climats où cette maladie est plus commune et où les fonctions de la peau jouent un rôle plus important, on s'occupe surtout d'en rappeler les excrétions normales ; on tient le malade dans un milieu chaud, humide et émollient; on lui fait boire des liquides chauds et propres à rappeler la diaphorèse, et on cherche encore à augmenter le relâchement général par l'usage de purgatifs énergiques.

Depuis que les inspirations d'éther et surtout de chloroforme ont été introduites en chirurgie, comme moyens d'enlever la sensation de la douleur et de produire le relâchement des mus^ des, on a essayé à plusieurs reprises de guérir par ces procédés le tétanos traumatique. La plupart des malades ont suc comhé. Ces insuccès ne sont pas encore assez nombreux pouf faire rejeter complètement l'usage de ces agents. Certaines observations publiées par les journaux de médecine, laissent eD-* core UQ léger espoir auquel on est heureux de se rattacher e0

ri

présence d*iin pareil mal. J*emprunle à ce sujel à V Union mé-^ diccUey au moins pour encourager les médecins, Tobservation suivante (l. VI, n* 146, 7 décembre 1852).

Le 28 août dernier, à cinq heures du soir, un pauvre villageois était transférée l^hôpilal. Ce malheureux s*était porté, sur le pied droit, un coup de hache qui en avait presque séparé trois orteils, le gros et le petit exceptés, tout près de leur articulation métatarso-phalangienne. Un mauvais pansement et des topiques irritants appliqués par une matrone, y amenèrent la gangrène trois jours après Taccident. ^

Ma tâche n^était pas bien difGcilc : séparer les doigts sphacélés de la partie saine, voilà ce que je pratiquai à Tinslant même.

Faoaki Catzanelli est âgé de quarante ans, son tempérament est lymphatique, pusillanime et sans énergie; la vue seule des instruments de chirurgie, nécessaires à l'opération, lui cause une agitation et une frayeur extrêmes. 11 s'évanouit, et je profite de ce moment pour opérer la désarticulation des trois doigts nécrosés.

Le malade revient de son évanouissement à Theure du pansement. Il exprime d*abord son contentement de n*avoir pas senti Fopération, et il demande un verre d'eau. Un petit bruit anormal, venant du gosier du malade, fixa aussitôt mon attention. L'acte de la déglutition s*opérait évidemment avec difficulté; j'en recherchai immédiatement la cause, d'autant plus que j'avais remarqué en lui une espèce de bredouillement que j'attribuai d^abord à un défaut organique; mais une fois mon attention éveillée, je constatai un commencement de trismus; dè^ lors, le bruit anormal mentionné recevait naturellement son explication ; au moment de franchir le pharynx, l'eau, violemment agitée par une contraction apparement irréguiière et trop rapide de cet organe, avait donné lieu à ce bruit. En outre, le malade dit avoir éprouvé dans la journée des contractions douloureuses des muscles de la face, du cou et du dos. Je lui prescris une potion fortement laudanisée, et le quitte, emportant avec moi le triste pressentiment que ce léger trismus et les contractions musculaires n'étaient que le prélude du tétanos.

K ma visite du lendemain, mon soupçon est entièrement confirmé. La déglutition est très difficile, le trismus plus prononcé ; il y a roideur de tous les muscles du corps, mais particulièrement aux divers points de départ, c'est-à-dire à la face, au cou, au dos etâ la poitrine. La parole est saccadée ^t gutturale; les traits de la physionomie expriment la souffrance et la (^nîDte de mourir ; le pouls est régulier, mais très lent. Je prescris 5 centigrammes de strychnine dans 6ù grammes de sirop de pavot, à prendre par cuillerée toutes les deux heures.

te soir, les symptômes tétaniques se sont aggravés, les souffrances sont

intolérables. Je me décide à faire usage du chloroforme. Je verse d'abord

iS grammes de chloroforme de Pelletier sur mon mouchoir, et je soumets

l^tnaladeaux inhalations presque continues de cet agent pendant une heurCt

3S6 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NfiHVEUSE.

en prenanttoutes les précautions pour ne pas intercepterentièrement le passage de Tair dans les poumons. Je consommai de cette manière iOO grammes environ de chloroforme. L*aneslhésie avait été maintenue constante et le relâchement des muscles parfait. Les effets anesthésiques du chloroforme s'étaient prolongés une demi-heure au delà de la cessation de son emploi, et à ma grande satisfaction le trismus et la roideur tétanique de tous les autres muscles avaient cessé pour ne plus reparaître. Deux mois après» Fanaki Catzanelli,parfaitement guéri, reprenait sod

métier de bûcheron.

Th. BARGIGLY,

Médecin à Metelin (Lesbos).

On n*a pas essayé à ma connaissance Tusage du froid humide contre cette maladie. Peut-être céderait-elle plus heureusement que nous ne le pensons à la médication qu'on appelle hydrothérapique. Dans un mal si grand, si fréquemment mortel avec notre thérapeutique habituelle, ne serait-il pas légitime de tenter Tusage de ce moyen puissant de sédation et de diaphorèse?

M. A. Forget a publié dans VUnion médicale (8 novembre 1849), quelques réflexions thérapeutiques et quelques faits, observés à l'hôpital Necker dans le service de M. Lenoir, qui me paraissent de nature à faire espérer un petit progrès dans le traitement du tétanos. La méthode et les agents thérapeutiques, qui y ont été employés, me semblent bien plus raisonnable* ment combinés que dans toutes les observations fondées, soit sur les idées antiphlogistiques, soit sur les propriétés des courants électriques conseillés par M. Matteucci, soit sur les pro-priétés de l'acide prussique ou du chanvre indien, soit sur Ift théorie d'Elliotson, qui conseillait le carbonate de fer à la dose* de 500 grammes par jour, tant que la maladie dure.

Je cite textuellement :

« Le service de l'hôpital Necker a présenté un de ces cas de tétanos chronique décrit surtout par Larrey et par M. Bégin (l). dans lequel l'intensité modérée des symptômes se lie nécessairement à la lenteur progressive de leur développement. C'est sous cette forme qu'on l'observe le plus fréquemment dans les bôpitaux de Paris; rarement on y voit le tétanos aig^ caractérisé

(i) DietUmnaire de médecine el chirurgie firaUqttes, t. XV, art. Tétahos.

par des symptômes qui se succédanl avec rapidité, sont très intenses et deviennent promptement mortels.

» Le 17 septembre 1849 est entré à Thôpital Necker le nommé Chenu (Louis- Victor), âgé de dix-neuf ans, exerçant la profes* sion de couvreur.

» Ce jeune homme est d'une constitution assez grêle, mais habituellement bien portant; blessé au pied par la roue d'une voiture légère dans le voisinage de l'hôpilal, il y a été apporté immédiatement après l'accident. Il présente une plaie. contuse i l'extrémité externe du pied gauche. Les parties molles ont seules été intéressées. La peau est largement et irrégulièrement déchirée le long du cinquième orteil et du tiers antérieur du métatarsien correspondant.

> Pendant les quatre ou cinq premiers jours, le pied est soumis i l'irrigation continue d'eau fratche ; une partie des tissus contus tombe en gangrène, et il s'établit une suppuration assez abondante* Le cinquième jour, on détache un lambeau de peau gangrenée peu étendu, et le pied paraissant avoir peu de tendance à s'enflammer, on substitue des cataplasmes aux irrigations froides. Les jours suivants, la plaie se déterge et ne présente rien à noter, si ce n'est que le pus est très abondant et souvent mêlé de sang. Le malade n'accuse point de vives souffrances, et l'état général reste bon jusqu'à la fin de septembre. A cette époque, le blessé se plaint d'ouvrir difUcilement la bouche. Puis peu à peu la roideur qu'il sent dans les muscles masticateurs s'étend a ceux du cou et de la face. Le 1" octobre, la figure est manifestement grippée, la g<^ne des mouvements nécessaires à U division des aliments est devenue peu à peu considérable. Cependant le malade peut encore écarter les mâchoires d'environ Jeux centimètres*, il mange les deux cinquièmes de la portion ; on lui prescrit un bain de vapeur et une saignée du bras. Le 2, il se plaint que la vapeur a déterminé une vive sensation de brû- 'ureà sa plaie ; il montre de la répugnance à retourner au bain, ^Un ne l'y décide que sur l'affirmation que ces bains sont né- ^saires à sa guérison, et que d^ailleurs, la plaie, convenableïnent couverte, ne sera plus soumise à l'action directe de la va- P^r. La roideur des muscles est plus marquée; la plaie a bon >^t 'j mais le pus est resté sanguinolent.

> Prescription. — Tisane de bourrache ; extrait de belladone, deux centigrammes; deux bains de vapeur.

> Le 3, peu de changement dans Tétat du malade. Extrait de belladone, six centigrammes.

» Le 4, la roideur s'est étendue peu à peu aux muscles pectoraux et à ceux de la région dorsale. — Extrait de belladone, dix centigrammes; deux bains de vapeur; deux potages a la semoule.

» Le 5, un peu d'amélioration. On continue le même traitement. Les jours suivants, l'état du malade reste à peu près stationnaire. Après chaque bain de vapeur, il y a un peu de détente, mais dans l'intervalle d'un bain à l'autre la roideur reparaît. La dose d'extrait de belladone est portée successivement jusqu'à quinze centigrammes. A partir du 9 octobre, on cesse d'augmenter la dose de ce médicament. Deux bains de vapeur par jour continuent à être administrés.

» Le 10, la roideur a un peu diminué. Le malade ressent quelques secousses dans les muscles du membre blessé et dans ceux du tronc. (Même prescription.)

» Le 12, l'amélioration se prononce davantage. Le malade peut s'asseoir momentanément dans son lit, et fléchir légèrement la tête ; les mâchoires, par la seule action musculaire, peuvent s'écarter de deux centimètres environ. Il se plaint seulement quelquefois d'un peu de sécheresse dans la gorge, et de sensibilité exagérée dans l'intérieur de la bouche.

» Le même traitement est continué.

» Le 1 7 , le malade peu t être considéré comme hors de danger ; jl ouvre la bouche assez facilement et assez largement, pour que l'on puisse faire passer le doigt entre les dents; il varie ses attitudes dans son lit, et demande des aliments en plus grande quantité. La plaie est presque guérie-, elle est rosée et de bon aspect. — Extrait de belladone, quinze centigrammes*, deux bains de vapeur ; deux soupes. >

L'invasion du tétanos chez le sujet de l'observation que l'on vient de lire, a eu lieu sous une forme insidieuse et au milieu de circonstances pathologiques qui la rendaient peu probable. D'abord les symptômes, au début de cette grave complication, étaient si légers, si peu apparents, qu'ils eussent pu passer ina-

perçus à l'œil d'un observateur moins exercé. Il eût été d'autant plus facile de prendre le change sur leur véritable signification; qu'ils se sont montrés plus tardivement et à une époque où ils sont moins a craindre, c'est-à-dire lorsque la plaie datait déjà de près de quinze jours. « On sait, en effet, et tous les patholo- » gistes sont d'accord sur ce point, qu'en général les blessures i ne sont la cause immédiate du tétanos que durant les premiers

> jours de leur existence, lorsque l'irritation résultant des » piqûres, des déchirures, de la pression des corps étrangers est » encore aiguë, intense, retentissant en quelque sorte sur l'en- » semble de l'organisation. A mesure qu'on s'éloigne de ce I terme, la phlogose diminuant, la tension morbide faisant place » au dégorgement, la suppuration devenant plus abondante, la

> plaie passe à la condition d'une affection locale peu susceptible

> d'exciter la sympathie, et le blessé est de moins en moins » exposé à la voir par elle-même provoquer le tétanos. » (Bégin, loco citatOy page 296.) Nous ferons remarquer encore que l'état de la blessure de noire malade n'a présenté aucune modification de nature à donner l'éveil au chirurgien. La sensibilité n'y a pas élé plus vive, aucune douleur anormale ne s'y est produite, la suppuration a continué d'y être abondante, les bourgeons charnus n'ont pas cessé de végéter dans une mesure convenable; elle a enfin toujours offert les conditions les plus satisfaisantes.

Ce n'est donc pas dans la plaie elle-même qu'il faut chercher ici la raison directe des accidents tétaniques ; entre elle et ceuxci il n'a dû exister qu'un rapport d'influence éloignée et seulement occasionnelle. Il y a d'ailleurs, lorsque le tétanos procède de la partie blessée pour se répandre ensuite au loin et envahir de proche en proche tout le système musculaire, il y a, disonsnous, un symptôme caractéristique, c'est qu'il s'annonce par un sentiment de roideur qui augmente de moment en moment, et rend de plus en plus difficiles les mouvements de cette partie. C'est dans cette forme de tétanos traumatique que l'on a cru pouvoir, avec succès, recourir à l'amputation. Le baron Larrey, dont l'autorité en pareille matière est considérable, pense que, lorsqu'il est bien reconnu que le tétanos est déterminé par une blessure, il ne faut pas hésiter à faire cette opération dès l'appa-

390 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXGITATION NERVEUSE.

rition des accidents ; il rapporte plusieurs exemples de guérison procurée par ce moyen. Celte manière de voir n'a pas été généralement adoptée, et la plupart des chirurgiens ont dû la repousser depuis que Dupuytren a démontré par des faits nombreux que le remède était loin d'avoir Tefficacité qu'on lui avait attribuée d'abord en conséquence de quelques observations isolées. Dans le plus grand nombre des cas, et quel que soit le siège de la blessure, le tétanos commence par les parties éloignées de celles qui ont été lésées, pour gagner successivement le tronc et les extrémités; c'est cette marche qu'il a suivie chez notre malade, n'otTrant rien de particulier à noter, si ce n'est que les secousses musculaires qui ont agité le tronc n'ont été en outre signalées que dans le membre blessé.

Les auteurs ont parlé du tétanos survenant après la cicatrisation des plaies ; c'est là un fait assez rare et qu'on a expliqué par la sensibilité dont la cicatrice reste le siège, et qui reconnaîtrait pour cause la présence d'un corps étranger, ou la pression d'un filet nerveux compris dans son épaisseur. Dupuytren, entre plusieurs exemples qu'il avait vus, en a rapporté un cas (1) ; il est relatif à un individu qui s'enfonça profondément dans Téminence thénar une cheville de bois très aiguë ; il en résulta une plaie qui guérit au bout de quel(|ues jours. La cicatrice resta dure et sensible. Douze jours après il se manifesta une contracture dos doigts do la main ; bientôt les contractions tétaniques devinrent générales; Dupuytren incisa largement, puis enleva la cicatrice, tous les moyens les plus énergiques furent mis en usage, ce fut en vain ; le malade succomba au bout de quelques jours.

Nous rapprocherons de ce fait, avec lequel il a de l'analogie, quoiqu'il se soit produit dans des conditions moins graves et sous une forme plus bénigne, le cas suivant de tétanos que M. Lenoir nous a communiqué très succinctement :

Un individu passant dans la rue Dauphine, tomba le bras étendu contre le vitrage d'une boutique. Dans sa chute, il brisa un carreau et se lit avec le tranchant du verre une blessure au pli du bras; l'artère humérale fut ouverte en ce point; la lésion

(t) DopuytrMi, Clinique chirurgicak, 2* édit., 1839, t. V, p. 104.

de ce vaisseau donna lieu à une hémorrhagie abondante. Mandé peu de lemps après Taccident, M. Lenoir, après avoir examiné la blessure et avoir reconnu qu'il existait un épanchement de sang considérable dans le tissu cellulaire, ce qui eût rendu la ligature du vaisseau, dans le lieu même de la plaie, très laborieuse, se décida à pratiquer cette opération par la méthode d'Anel. Faite sur-le-champ et avec promptitude, elle eut les suites les plus heureuses. L'hémorrhagie fut déflnitivement arrêtée, et les deux plaies, Tune résultant de l'accident et l'autre de l'opération qu'il nécessita, se cicatrisèrent très régulièrement. Il y avait quelques jours seulement que cette dernière était complètement fermée, lorsque après s'être mis sur le devant de sa boutique et y avoir été surpris par le convoi funèbre d'une personne de ses connaissances, le blessé, actuellement bien guéri, fut pris d'accidents tétaniques tout à fait semblables i ceux que nous avons décrits chez le nommé Chenu, qui fait le sujet de la précédente observation. Dans ce cas, évidemment, une émotion morale n'a eu autant de prise sur l'organisme qu'en raison de la débilité occasionnée par les plaies et les accidents immédiats et consécutifs qu^elles déterminèrent. M. Lenoir eut recours au traitement que nous avons fait connaître, et il en a obtenu le même résultat. Deux autres blessés y ont été égale*ment soumis avec avantage. L'un avait été affecté de tétanos à l'occasion d'une plaie de la plante du pied, produite par un clou qui avait pénétré fort avant dans son épaisseur. Chez Taulre, les accidents tétaniques se manifestèrent consécutivement à une blessure par arme à feu, qu'il avait reçue au pied dans les journées de juin 18A8. Chez ces deux blessés, c'est encore sous la forme chronique que le tétanos se montra ; l'emploi des bains de vapeur et de la belladone en firent justfce comme dans les deux cas que nous avons déjà rapportés. Conclurons-nous de ces faits a Tefficacité constante du traitement dont il s'agit dans des circonstances pathologiques semblables ? loin de nous une pareille induction qui serait erronée. Sans doute le tétanos chronique laisse plus de chances pour la guérison que le tétanos aigu ; mais, ainsi que l'expérience Ta démontré, il n'en constitue pas moins une maladie excessivement dangereuse; et cet aphorisme d'Hippocrate : Qui à tetano corripiuntur in quatuor

39*2 MALADIES DUES A 1>E ALi^MENTATlO.N DE l'eXCITATION NERVEUSE.

diebus pereunt. Si vero hoc effugerint sont fiunt (sect. 5, aph. 6), ne doit être accepté dans sa seconde partie que comme l'expression de ce qui arrive le plus ordinairement, mais non invariablement.

Disons, au surplus, que le tétanos est une des maladies dont le traitement n'a été assujetti encore à aucune règle certaine et invariable; cela lient, ainsi que le faisait observer Dupuytren, a ce que l'observation qui a fait connaître les causes et les circonstances qui favorisent son développement, n'a presque rien appris sur la manière dont elles agissent pour le produire. L'anatomie pathologique elle-même, qui a donné des notions si précises sur le siège et la nature d'une foule d'autres affections, a été ici interrogée en vain et n'a rien appris. Le plus souvent, à l'autopsie des individus qui ont succombé à la suite du tétanos, on ne trouve aucune lésion capable de rendre compte des phénomènes observés pendant la vie.

Il est résulté de cette insuffisance des lumières fournies par l'étiologie et l'anatomie, une très grande indécision dans la thérapeutique de cette cruelle maladie; et il est à craindre que de longtemps encore on ne parvienne pas à trouver des moyens de guérison plus efficaces que ceux qui sont généralement employés. Aussi est-ce à rechercher cette cause directe et immédiate du tétanos que le chirurgien doit principalement s'appliquer s'il veut le combattre avec quelque chance de succès. En Tabsencede cette notion pathogénique, qu'il est si difticilc de saisir avec toute la précision et la netteté désirables, il aura pour s'éclairer dans le choix d'une méthode de traitement les données fournies par l'expérience et les indications qui ressorlent non-seulement de U nature des symptômes, de leur intensité, du caractère dominant qu'ils présentent, mais encore de la constitution du malade, du degré de développement de son système musculaire et surtout du mouvement plus ou moins accéléré de la circulation artérielle. C'est sans doute en se dirigeant d'après ces considérations que M. Lenoir a usé très sobrement des évacuations sanguines chez son malade, que nous avons dit être chélif, grêle et peu propre par conséquent à réagir dans une mesure convenable contre l'action débilitante d'un traitement antiphlogistique. Nul doute qu'en présence d'un sujet placé dans des conditions phf'

siologîques opposées, qui eût été très vigoureux et qui eût oiïcrt un tempérament éminemment sanguin; nul doute, dis-je, que la thérapeutique n*eùt déployé une tout autre énergie; en pareil cas, les chirurgiens sont d'accord sur l'opportunité des saignées copieuses et répétées, les unes générales, au moyen de la phlébotomie, les autres locales, par des ventouses scarifiées ou des sangsues que l'on applique sur le trajet du rachis.

Comme exemple de redicacité de cette méthode de traitement el de son exagération justifiée par le succès, je rappellerai que M. Lepelletier tira en peu de jours 7 kilogr. à 7 kilogr. et demi de sang à un individu affecté de tétanos. Dans l'espace de douze jours, Lisfranc fit pratiquer huit saignées du bras, et appliquer sept cent quatre-vingt-douze sangsues sur un homme très robuste, qui fut guéri le quinzième jour d'accidents tétaniques fort inlenses. Cet individu a été à cette époque présenté à l'Académie de médecine oii il vint à pied de l'hôpital de la Pitié, c'est-àdire en parcourant une dislance assez considérable, eu égard à la déperdition de forces que le traitement avait dû lui faire éprouver. Hàtons-nous de dire que la conduite tenue par le chirurgien dans les deux cas que nous venons de rappeler, ne saurait devenir une règle générale ; imitable tout au plus dans quelques circonstances exceptionnelles, elle apprend seulement que les saignées, tant locales que générales, peuvent être ici portées beaucoup plus loin que ne le font certains praticiens qui ont rarement observé le tétanos traumatique. — Quant aux médicaments antispasmodiques et stupéfiants du système nerveux, il en est peu qui n'aient été conseillés; l'opium et la belladone ont été surtout expérimentés, et, il faut l'avouer, avec des résultats fort différents. L'opium, en général, ne convient pas dans le cas de tétanos intense, lorsque le pouls est plein, tendu, et qu'une congestion sanguine semble menacer l'intégrité de l'encéphale; son usage aurait alors l'inconvénient d'aggraver cette disposition congeslionnelle : il a en outre celui de frapper d'inertie l'intestin et de provoquer une constipation des plus opiniâtres; c'est cette dernière remarque, faite depuis longliMnps par M. Lenoir, qui l'engage à donner la préférence aux préparations de belladone. (]c chirurgien compte beaucoup sur l'action des bains de vapeur; leur efficacité lui a été démontrée

39& MALADIES DUES A l NE AUGMENTATION DE L EXCITATION NERVEUSE.

dans plusieurs cas, elle est d'autant plus assurée que les bains sont plus fréquents et surtout plus prolongés. On sait que leur utilité dans la maladie qui nous occupe a été reconnue depuis longtemps ; A. Paré, au septième livre de ses Œuvres^ qui traite des plaies en général y dit que quand le spasme survient y le malade sera mis en lieu chaud comme en estuves. On lit en outre dans le même auteur une observation qui prouve qu'il attachait une grande importance à ce mode de trailement, et qu'il s'efforçait par tous les moyens de provoquer des sueurs abondantes chez les blessés atteints de tétanos. Voici un extrait de cette observation qu'on ne lira pas sans intérêt. — Un soldat avait reçu un coup de feu au poignet. La gangrène survint jusqu'au coude. Ambroise Paré lui pratiqua l'amputation du bras : « Or, dit-il, quinze jours après, survint au panure soldat un spasme, et le voyant en tel spasme et rétraction des membres, les dents serrées, les lèvres et toute la fasse tortQe et retirée, comme s'il eust voulu rire du ris sardonic, (|ui sont signes manifestes de conuulsionS) émeu de pitié, ne pouuant autre chose luy faire pour lors, le fis mettre en une estable en laquelle estoit un grand nombre de bestail et grande quantité de fumier. Après enueloppa le dit patien en un drap chaud, le situant audit fumier, l'ayant premièrement garny et couuert de paille blanche; puis fut du dit fumier très bien couuert où il demeura trois jours et trois nuicts sans se lever, dedans lequel lui suruinct un petit flux de ventre et une grosse sueur, etc., par ce moyen fut guary du dit spasme (1). »

Je rapporterai enfin comme exemples de moyens à tenter deux observations de succès obtenus, Tun par la teinture de belladone en frictions, l'autre par le sulfate do quinine, et publiées dans ï Union médicale.

Le premier fait, extrait de la thèse inaugurale de M. Ch. Busse et inséré dans V Union médicale (t. II, n*128, 28 octobre 1848), regarde un malade arrivé au bout de seize jours dans l'état suivant :

• Rires convulsifs de plus en plus fréquents et intenses: rigidité générale continue; il est iinpossll)le d*écarter les mâchoires ; la face, de rouge qu'elle

,1) A. Paré, Œuvres complètes, éditioa Malgaigne, 1840, i. Il, th. I| clup. iiviu, p. 233.

Dt TÉTA?i08. S95

luit les jours précédents, devient pâle, les traits sont afrais6és,rexpression le la physionomie offre quelque chose de profondément altéré; le corps ie couvre d'une sueur froide et visqueuse, et la respiration est embarrassée; m un mot, la mort parait imminente. Ne sachant quels moyens, dit Taui«ur» opposer k cette maladie, parvenue au plus haut degré, je fus conduit, ie ne sais par quelle inspiration, à recourir à la teinture de belladone, ■édicament qui n*avait encore été employé qu*à Tintérieur contre le tétalot. ie fis immédiatement frictionner le malade avec cette teinture sur loute la partie antérieure du tronc et sur les muscles du cou. Au bout f un quart d'heure, la respiration devint un peu plus facile et la contraction musculaire parut céder ; lesfrictions furent faites dès lors presque sur toute la surface du coq» et spécialement sur les parties qui étaient le siège 4cs plus vives contractions. Chaque jour, 100 grammes de teinture de belbdone furent employés pour ces frictions... Bientôt, le malade est en Msine 0Dn\'alescence; les frictions sont faites continuellement U où il eiiste baolndre roideur musculaire. Depuis cette époque, aucun accident tétanique ne s'est de nouveau manifesté. »

L'autre, inséré dans V Union médicale (t. V, n<> 84, 17 juillet 1861), a été publié par M. Robin, médecin à la Côte-Saint* André.

Un jeune homme robuste et vigoureux, professeur au petit séminaire de la Côte-Saint-André, souffrait cruellement d'une carie dentaire. La dent ■lalade était l'avant-dernière molaire de la mâchoire inférieure gauche, l'a dentiste de passage fut chargé d'en pratiquer l'avulsion. La dent malade était (ortement adhérente ; et après des efforts considérables, les deux der- Dières molaires furent extraites, mais avec elles le bord postérieur du maxillaire. La perte de substance de l'os était à peu pr^'s de 2 centimètres carrés. L^ gouge et le maillet n'auraient pas produit plus de désordre.

l'oehémorrhagie abondante survint. L*opération avait été faite le 18 mai,

k sept heures du soir. Je fus appelé ii deux heures du matin pour arrêter le

saog. Je trouvai auprès du malade M. le docteur Garin qui après, avoir

épuiié toute la série des hémostatiques, avait été obligé d'éteindre cinq

cmièfps actuels sur la solution de continuité, siège de l'hémorrhagie. 11 est

probable qu'une des divisions de la maxillaire interne avait été déchirée,

ioit la plérygo-palatine, ou tout simplement l'alvéolaire. Premier point

Intéressant, difficulté d'arrt^ter l'hémorrhagie après une opération de cette

^tore, difficulté qui ne m'a point étonné et sur laquelle j'avais entendu

H. le professeur Marjolin appeler l'attention de ses nombreux auditeurs.

Bref, l'hémorrhagie s'arrêta à quatre heures du matin, et la quantité de ^tag perdu par le malade peut bien être évaluée à ô kilogrammes.

Mais d'autres complications nous attendaient La journée du 19 se passa ^Kibieo. lie 30, âi neuf du soir, je fus mandé en toute hâte au séminaire. ^ tHNivai le Jeune professeur en proie aux contractions tétaniques les Mus douloureuses et les plus générales. Trismus, opislhotonos, contractions

â06 MALADIES DUES A t.NE AUGMENTATION DE L*EXCITATION NERVEUSE.

toniques des membres, petitesse du pouls, etc., rien ne manquait pour caractériser le tétanos le plus intense. Nous employâmes le traitement suivant : frictions sur toutes les parties convulsées et sur les principaux plexus nerveux avec un Uniment camphré ammoniacal et laudanisé. Huit ou dix élèves du séminairese remplaçant auprès de leur professeur furent chargés de les pratiquer. Laudanum de Rousseau, 30 gouttes en lavement. Extrait d*opium, 3 décigrammes dans une potion. A minuit, rémission ; un quart d*heure après, exacerbation. Deuxième rémission à une heure et demie, paroxysme à deux heures. Nous profitâmes de la troisième rémission qui eut lieu à deux heures et demie pour administrer i gramme de sulfotede quinine en lavement et 1 gramme parla bouche. Depuis lors, les symptômes allèrent en s'amendant, et le 21 au soir notre intéressant malade était hors de danger.

Je pense comme l'auteur que le principal mérite de cette terminaison doit élre revendiqué en faveur du .sulfate de quinine.

[ Le tartre stibié à haute dose, déjà conseillé dans les autres maladies convulsives, aurait sans doute agi avec encore plus d'efficacité que le sulfate de quinine, et je ne saurais trop en recommander l'usage surtout contre les tétanos graves, spontanés. On administrerait alors l'émétique en suivant la méthode de Laënnec dans le traitement de la chorée (1).

Je rappellerai en terminant, que le docteur Will Holcombe, de Lynchburg (Virginie), a traité avec succès un nègre affecte d'un tétanos grave, en lui administrant la solution arsenicale, et que l'on trouve dans le second volume des ÉlémerUs de thé* rapeutique du docteur Cbapman, plusieurs exemples de tétanos, également guéri par l'usage des préparations arsenicales.]

(1) Cet article était terminé lorsque M. Bonfils, auteur d*aoe excelleilft thèse sur le traitement de la chorée par le tartre stfhié, a eu rheureose idée da publier dans le Bulletin de thérapeMl%que (1858, p. 544) deoi cas de tétanos ft* Laeonec (Ambroise) a guéris, il y a trente ans, à Taide de Témélique à hiit^ dose.

« Dans le premier cas, Témétique a été donné pendant dli-neof Jours, d*ttMr^ à la dose de 20 puis de 50 centigrammes, puis de isr,25. Cette dernière dose* été maintenue dix jours.

» Dans le second Tait, Témétique a été administré pendant trois Jours seai?' ment à la dose de 75 centigrammes chaque jour.

» La guérison a été complète dans Tun et Taotre cas, et oepeodaot cket 1^ second sujet, le tétanos était perfaitement caractérisé, et même d'ooe grande ia* tensité. »