CHAPITRE IX

DES CONTRACTIONS ET CONTRACrORES LOCALES.

J'ai réuni dans un même chapitre ces deux affections, en raison de la similitude qu'elles présentent presque en tous les points, un seul excepté, de l'identité commune des causes qui les produisent, des symptômes qu'elles présentent, du pronostic et du traitement qu'elles autorisent.

Toutes deux sont des affections dans lesquelles des membres ou des parties du tronc sont tenus dans une immob'ilité rigide» avec position vicieuse, en raison de la roideur tonique de certains muscles et des tendons affectés. Quand on veut remettre les parties dans une position plus normale, on est obligé d'employer un effort souvent considérable pour vaincre la résistance que les muscles contractés ou contractures opposent a la distension qu'il faut leur faire subir. Puis, si l'on parvient a vaincre cette résistance, ce qui n'est pas toujours possible, les parties ne sont pas plutôt abandonnées à elles-mêmes que les muscles malades ramènent la position vicieuse et l'immobilité, comme

ftfiS MÀLAfilBS BUES A UlfB AUGMENTATION DE L*EXCITAT101f HERVEU8B.

si on avait eu affaire à une bande puissante de caoutchouc qu'on aurait tirée en sens contraire et dont Télasticité ramènerait tous les points dans la position primitive» aussitôt que cesserait l'effort qui les en aurait écartés.

' Tels sont les caractères communs aux contractions et contractures dont je parle; ce qui les distingue les une5 des autres, c'est que dans les contractions môme chroniques les mieux dessinées, la distension des muscles atteints ne cause pas d'autre douleur que celle qui résulte, comme dans les fausses ankyloses, de la flexion d'articulations condamnées pendant troplongtemps à Timmobilité, du mouvement imprimé à des parties molles engorgées autour des muscles, des tendons et des articulations. Les malades ont conscience et le médecin juge très bien que les douleurs, quand il y en a pendant cette manœuvre, viennent de toutes ces parties accessoires ; et, dans un grand nombre de cas, elles sont tout à fait nulles. Dans la contracture, au contraire, outre les douleurs mentionnées plus haut et qui sont possibles comme dans les contractions les plus simples, on trouve toujours en plus une douleur musculaire particulière qui dérive évidemment de l'extension qu'on veut faire subir aux fibres musculaires occupées par le spasme. Les douleurs qu'on provoque alors sont toujours excessivement vives; elles s'éveillent au moindre effort pour allonger le muscle, et s^exaspèrent, si on persiste dans cette tentative, si on la continue, et surtout si on augmente la force avec laquelle on agit. Le plus souvent, il suffit pour provoquer la douleur d'une tentative même très ménagée pour étendre le muscle contracture ; elle se fait sentir pour ainsi dire avant que l'œil ait pu juger qu'un changement de position a été fait dans la partie -, puis elle dure encore quelque temps après que la tentative a été faite. Si l'effort a été plus loin, la douleur peut persister même plusieurs heures après qu'on a laissé le malade en paix ; tandis que si on a affaire à une contraction, les douleurs disparaissent pour ainsi dire immédiatement avec Teffort qui mettait en mouvement des parties fibreuses ou des articulations habituellement immobiles. Il me semble impossible qu'un médecin un peu attentif ne distingue pas facilement dans les deux cas, à quelle sorte de douleur il doit rapporter les plaintes du malade si celui-ci éprouve

DBS CONTRACTIONS ET C0NTRACTURB8 LOCALES. 459

de la souffrance; il est possible au contraire de confondre les deux choses dans les cas où la rigidité musculaire cède sans douleur*

J'insiste sur ce point, non pas en vue d'établir des différences capitales entre les contractions et les contractures pour ce qui regarde la nature de ces maladies, mais parce que nous Terrons plus tard que cela implique des indications de traitement un peu difl*érentes pour les unes et pour les autres, du moins sous le rapport thérapeutique topique de ces maladies. On verra d'ailleurs dans tout ce chapitre combien nous avons eu de raisons de les rapprocher autant que possible Tune de l'autre.

Je ne crois pas devoir faire entrer, dans ce chapitre, l'étude de quelques contractures éphémères qui se montrent dans certaines maladies aiguës, les affections intestinales graves, les empoisonnements, etc., parce que ces contractures ne constituent pas une maladie par elles-mêmes et se montrent seulement comme symptôme de Taflection primitive, parce qu'elles en constituent un des symptômes fugaces même assez communs, parce qu'elles ne fournissent d*ailleurs par leur apparition et par leur essence même aucun renseignement important pour le pronostic ou fécond pour le traitement. Ce que j'ai vu sur cette matière, ce qu'en ont dit et écrit les médecins qui ont le plus et le mieux étudié ce phénomène, aboutit toujours à cette conclusion.

[C'est ainsi que je crois devoir omettre Tétude de ces contractures passagères, observées dans le cours de la fièvre typhoïde, et développées sous l'influence de causes pseudoépidémiques, dont Graves a fait mention en 1836, dontMoreska a parlé à la Société de médecine de Gand en 18A6, et dont MM. Grisolle, Trousseau, Aran, Lascgue, Barthez, puis Rabaud se sont occupés en 1855 tant dans la presse médicale qu à la Société de médecine des hôpitaux. Ces contractures annoncées par des fourmillements, se montraient d'ailleurs du douzième au trentième jour de la maladie, se limitaient aux extrémités supérieures et inférieures, et apparaissaient à volonté (Trousseau) si Ton comprimait brusquement le membre où la contracture s'était montrée. On est peu surpris de voir ce spasme tonique se localiser sur certains muscles, quand on réfléchit aux influences

morbides qui réagissent sur les systèmes nerveux et musculaire dans In fièvre typhoïde, et à la facilité avec laquelle on met les nuisclcs en contraction spasmodique, en exerçant sur eux une pression brusque et momentanée. ]

Les contractions et contractures dont nous avons à parler se montrent d'une manière essentiellement chronique; elles peuvent constituer et constituent souvent par elles-mêmes une maladie spéciale ayant ses lois, sa marche, ses indications, son pronostic et son traitement à part, et par conséquent ayant tous les droits légitimes d'entrer dans notre domaine. Je n'en ai jamais rencontré d'aiguës, quoique j'en aie vu qui dans chacun de leurs accès prenaient cette forme, comme beaucoup d'autres affections nerveuses, tout en conservant dans l'ensemble des accès la durée, la marche, la liaison des affections de cette nature les plus incontestablement chroniques, comme l'hystérie, l'épi- Icpsie, etc.

La question ainsi posée et entendue j'entre en matière.

Les contractions musculaires, c'est-à-dire les contractioDS permanentes d'un muscle, d'un plan ou d'un système musculaire ne sont pas excessivement rares. J'en ai rencontré occupant comme je viens de le dire des régions musculaires plus ou moins étendues : ici un muscle seulement, le sterno-cléid(H mastoïdien, l'angulaire de l'omoplate, le jambier antérieur; là un plan musculaire, les muscles peaucier et sterno-cléidomastoïdien à la fois, plusieurs muscles de la face; d'autres fois enfin les fléchisseurs ou les extenseurs d'un membre, ou du moins plusieurs des muscles qui concourent à donner à ce membre une position déterminée, soit dans l'extension, soit dans la flexion, soit dans les mouvements qu'il exécute en dedans ou en dehors.

Dans tous ces cas la maladie est facilement signalée au médecin, d'abord par la dureté, la tension du muscle malade, et en second lieu par la position physiologique que cette tension du muscle fait prendre aux parties qu'il est destiné à mouvoir. Ces parties sont retenues et fixées comme pcir une corde dans b position que le muscle conlraclc morhidementleur ferait prendre s'il l'était normalement et fortement par un acte do la voloDté. D'ailleurs, il faut ajouter à cette circonstance que la foionlé

UBS CONTRACTIONS ET CONTRACTURES LOCALtS. A61

des malades ne peut rien ou presque rien pour changer cette position et pour remetlre les parties en leur place naturelle, ni pour détendre le muscle contracté ; puisque, si Ton vient par une puissance extérieure convenablement et sufBsamment appliquée à vaincre la contraction et à remettre les parties dans la direction naturelle, le résultat ainsi obtenu disparaît aussitôt qu*on cesse d'exercer reffort mécanique qui avait vaincu la contraction ; et la tète, le cou, Tépaule, le membre malade reprennent immédiatement leur direction vicieuse, comme si on avait eu affaire à un ressort, à une pièce de caoutchouc au lieu d'avoir affaire à un muscle.

Je n'oublierai jamais un tailleur de pierres entré dans mon service pour une contraclion de cette espèce occupant le sternocléido-mastoldien d'un côté. Il avait la tète invariablement tournée du côté malade, renversée en arrière, et la face élevée du côté opposé. On sentait le muscle contracté gros, dur et résistant comme une corde tendue; il ne pouvait pas changer sa position quelque effort qu'il voulût faire, et quand on lui redressait la tête en y appliquant la force nécessaire, il fallait la maintenir par le même effort dans la position droite. Aussitôt qu'on venait à la lâcher, elle reprenait, comme entraînée par un ressort auquel on aurait rendu la liberté, la position vicieuse que lui donnait le muscle contracté.

Dans ce cas, on avait affaire a un seul muscle contracté; il est plus ordinaire que plusieurs muscles, soit animés par le même nerf, soit synergiques pour des fonctions communes, soit placés dans des conditions semblables pour subir les influences atmosphériques, se trouvent contractés ensemble. Dans tous ces cas, les parties affectées prennent une position vicieuse, résultante physique des forces qui sont attachées au point mobile ; mais les trois caractères assignés plus haut à ces contractions se retrouvent toujours, à savoir : tension et roideur des muscles, position vicieuse des parties qu'ils meuvent physiologiquement, impuissance de la volonté pour vaincre la contraction et remettre ces parties en place.

Il faut ajouter à ces caractères positifs de la contraction le caractère négatif qui sépare la contraction de la conlracti^; l'absence de douleur musculaire quand on cherche à éUwh^

A62 M AUDIB8 DUES A UNE AUGMEIfTAtlON DE l'eZCITATIM VERVEIISE.

le muscle et qu'on remet les choses en place. Je ne connais que ce signe essentiel qui les distingue Tune de Tautre. D'ailleurs, je n'ai pas besoin de revenir sur les précautions que le médecin doit prendre dans les cas où il y a doute pour distinguer les douleurs qui pourraient être musculaires de celles qui dépendraient des fausses ankyloses des articulations, de l'engorgement chronique des parties molles, etc., toutes conditions qui peuvent $0 trouver dans l'un comme dans l'autre cas.

Quand on explore la contractilité électrique dans les muscles contractés ou contractures, on trouve presque toujours cette propriété un peu altérée. Ces muscles répondent mal a l'agent qui les sollicite; néanmoins, il est rare qu'ils y soient devenus tout à fait réfractaires. Pour les contractions, on peut répéter sans danger et sans inconvénients ces tentatives, à condition qu'on n'emploiera pas des intensités électriques trop fortes ; il en résultera seulement que les fibres musculaires et le muscle prendront un peu plus de souplesse et perdront de leur résistance fixe au mouvement. Dans ces cas encore, on peut, sans aucun danger, travailler à vaincre la résistance des muscles contractés, en éveillant l'action des muscles antagonistes, ou à la face ou au cou, par exemple , en activant un peu celle des muscles parallèles. Tout cela n'a point de danger, et même, dans quelques cas, aide au traitement, parce qu'on remarque qu'il y a plus de mobilité a chacune des expériences que l'on fait avec suite dans ce sens. Mais je dois avertir que comme la sensibilité est le plus souvent bien conservée, ces tentatives, quelque précaution que Ton prenne, sont presque toujours douloureuses pour la peau et ne doivent être faites qu'avec sagesse et mesure. J insiste sur cette réserve, surtout pour les muscles de la face et du cou, parties dans lesquelles les nerfs de sensibilité sont si abondamment répandus qu'il est très diflicile, même avec le meilleur appareil à courants intermittents et avec la plus grande expérience, d'éviter au malade des douleurs au moins inutiles.

[C'est un fait connu et que d'ailleurs le mémoire de M. Delpech sur le spasme musculaire idiopathique^ a mis en relief d'une manière toute spéciale, que les contractures s'observenl quelquefois comme épiphénomène d'une autre maladie

DSS CONTRACTIONS ET CONTRACTURES LOGAtBS. â08

veuse; c*est ainsi que, dans des névralgies occupant toutes les divisions d'un tronc nerveux, on a vu un muscle exclusivement se prendre de spasme tonique. Le môme fait a été également constaté sur un muscle isolé d*un membre frappé de paralysie, principalement dans la paraplégie, sur le muscle extenseur propre du gros orteil.

Je rappelle aussi en passant, que les muscles de la vie organique peuvent, comme ceux de la vie de relation être pris de contracture : on comprend facilement, en effet, que, sous Finfluence de causes spéciales, les muscles sphincters se contraclenl spasmodiquement ; le sphincter du col de la vessie, de Tanus, les muscles des conduits membraneux, de l'intestin, de Tcesophage, du canal de Turèlbre, etc., sont dans ce cas ; de là les troubles fonctionnels de ces organes et les rétrécissements spasmodiques, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. ]

En somme, l'examen de la contraclililé électrique n'est pas justifiable, a mon sens, dans les contractures; il ne donne que (les renseignements insignifiants dans les contractions. Je ne le crois utile, au point de vue du diagnostic, que pour aider un peu à classer certaines espèces de contractions, par la facilité plus ou moins grande avec laquelle on évite ainsi la contraction des muscles.

Diagnostic. — Nous n'avons pas besoin de revenir sur ce que nous avons déjà dit relativement à la distinction à faire entre les contractions et les contractures. Ce point de diagnostic, plus important quand il s'agit des lésions matérielles du centre céphalo-rachidien, que quand on a sous les yeux des affections nerveuses, a été suffisamment posé plus haut; nous le rappelons ici pour mémoire, et seulement à cause de l'importance qu'il prendra plus tard dans la thérapeutique.

lin second point à considérer dans la question du diagnostic^ ce sont les caractères qui séparent ces maladies de quelques autres qui leur ressemblent; je veux parler des fausses ankyloses et des contractions appartenant aux maladies progressives, dont nous nous occuperons plus tard, ou aux lésions anatomiques des centres nerveux.

Les fausses ankyloses, qu'elles résultent ou de quelque lésion des os ou des articulations, ayant réclamé Tintervention du chi-

AOâ MALADIBS DUES K UNE AUGMENTATION DE L*EXCITATlON NBBVEUSB.

rurgien, ou de l'immobililé causée par une longue maladie, pourraient être confondues avec la contraction musculaire, si Ton ne connaissait pas les circonstances antérieures qui ont amené les difficultés de mouvement musculaire auxquelles on a affaire ; si Ton ne voyait pas, si Ton ne sentait pas sous le doigt Tempàtement, Tengorgement chronique des parties ; si Ton ne jugeait pas avec un peu d*altention que tous les muscles environnants sont devenus par le temps inhabiles à la contraction et même réfractaires à la volonté ; si les plus simples expériences faites à cet égard ne donnaient pas une connaissance nette du mal auquel on a affaire, les douleurs articulaires et ligamenteuses établiraient nettement la distinction entre ces fausses an< kyloses et les contractures.

Quant aux contractions progressives, c'est leur nombre qui prouve leur nature. Les contractions locales immobilisent plus ou moins certains muscles ; elles n'envahissent pas comme les autres les parties voisines ou parallèles ; elles ne vont pas remonter vers les points qui reçoivent plus immédiatement l'innervation des centres. L'observation continuée avec soin, mettra bientôt le médecin en mesure d'établir à cet égard un diagnostic éclairé.

Il en est un autre souvent plus difficile à établir, celui qui sépare nos contractions et contractures de celles qui dérivent d'une altération an atomique dans les centres nerveux. Quand les accidents ont débuté d'une façon brusque et pour ainsi dire suraiguê, comme dans les hémorrhagies, les ramollissements inflammatoires du cerveau, certaines méningites cérébro-spinales, lediagnostic est facile àétablir ; les symptômes du début indiquent nettement la nature de la maladie ; et les contractions et contractures consécutives sont aisément attribuées à la lésion matérielle des centres nerveux. Mais lorsqu'il s'agit de lésions chroniqua dont l'essence est de progresser lentement, telles que certaines maladies des os, certaines productions tuberculeuses, cancéreuses, kystiques, pouvant prendre siège en toutes sortes de points des cavités osseuses qui protègent l'encéphale et la moelle, et qui se développent avec le cours du temps, en déplaçant, déprimant, atrophiant ou ramollissant la pulpe nerveuse ; il n'est pis toujours aisé de s'y reconnaître et je crois le plul iouveat ligl

DM GONTRACTIOKS ET CONTRACTURES LOCALES^. ft66

de 8e tenir dans le doute. Néanmoins la constance, la Gxité des lecidenls éprouvés, Tabsence à peu près certainement démontrée des cachexies dont nous parlerons tout à l'heure, me laissent ordinairement des craintes qu*on n'ait affaire à une lésion anatomique de cette sorte. Les dispositions contraires me conduisent le plus souvent à penser qu*on a seulement sous les yeux une affection nerveuse.

Voilà pour le point de vue théorique et scientiGque ; mais pour le point do vue pratique, je maintiens que tout en Faisant sagement ses réserves pour Tavenir, le médecin doit cherctier plutôt à établir par des signes positifs, s*il y en a, Tabsence d'altérations anatomiques de Tencéphale et de la moelle pour conserver, partout où il peut exister un peu de doute en faveur do malade, les bonnes chances de traitement que comportent ks affections sans altération matérielle. Je ne crains pas de dire, que cette manière de voir et de faire m'a été a moimême dans un grand nombre de cas un élément de succès pour ainsi dire incroyables.

[La contracture des membres supérieurs ou inférieurs dans les paralysies cérébrales ou rachidiennes a pour cause, le plus souvent, un épanchement répandu en dehors des centres nerveux, ou bien encore un foyer d'abord développé dans l'épaisseur de la substance nerveuse, et qui s'est fait jour ou dans les ventricules, ou à la superficie des hémisphères. Les hémorrhagies limitées à l'épaisseur des hémisphères coïncident rarement avec de la contracture (Durand-Fardel et Corvisart).

Les contractures des extrémités inférieures présentent quelquefois de très grandes difficultés, dans Tappréciation de leur cause première, et par conséquent dans le choix du traitement i leur opposer. Je citerai comme un exemple de ces difficultés la contracture observée chez un nommé Chatenet, garçon de café, âgé de vingt-huit ans, couché salle Saint-Michel, lit 19, lervîce de M. Rayer à la Charité, et dont la maladie' a fixé l'attention des hommes les plus experts en pareille matière.

Les père et mère de Ctiatenet se sont mariés fort jeunes, sa mère k lalaieaiifl, sou père ii vingt-deux ans *. des quatre enfants issus de ce maiile est née sourde-muette cl aveugle, et est morte à cinq ans ; j, 30

A66 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXGITATION NERVEUSE.

trois garçons, le malade compris, ont eu des convulsions. Ghatenet a pourtant Joui d*une bonne santé jusqu'à vingt-trois ans; à celte époque il te fit opérer d*une varicocèle qui lui rendait la marche et la station debonl fatigantes: trois à quatre mois après cette opération, et sans qu*il y fût prédisposé par des excès de coït et de masturbaliou, il éprouva des pertes séminales : nocturnes et avec érections, diurnes en allant à la selle; puis de la faiblesse dans les jambes, des douleurs lombaires, et un sentifflent de conslriction circulaire au niveau des fausses côtes; puis enfin, pendaflt la nuit seulement et k de rares intervalles, une incontinence d'urine. Il lutta pendant plusieurs années contre ces faiblesses et ces douleurs, qui Tobligeaient fréquemment à interrompre son travail et à subir divers tnitements appropriés, lorsque quinze jours avant son entrée, s*étant couché plus fatigué que de coutume, et sans avoir souffert pendant laDDll,il ne put se soutenir sur les jambes le matin en descendant de son lit, et ressentit une douleur beaucoup plus vive dans les reins au niveau desrertèbres lombaires. Ses jambes fléchissaient sous le poids du corps, et se roidissaient malgré lui quand il voulait les fléchir ou les déplacer sur son lit. Ghatenet se fit transporter à la Gharité le 19 septembre 1856. - H est d'une bonne stature et d'une bonne carnation, les muscles sont bien nourris. .Toutes les parties supérieures du tronc, les membres et la tfte jouissent de l'intégrité de toutes leurs fonctions : ses facultés intellectuelles sont intactes, la parole est libre, bien qu'il éprouve de teops i autre des maux de tète.

11 est généralement assis sur son lit, le dos soutenu, et dit moins souffrir dans ce décubitus. La flexion du tronc en avant, sa torsion il drolleou à gauche, réveillent la douleur lombaire; une très forte pression surœtle région produit le même résultat. Il n'y a ni saillie, ni déviation des apophyses épineuses de la colonne vertébrale. La sensibilité tactile, algèsique et thermométrique est conservée, même sur le train postérieur, bien qu*elle soit moins développée aux pieds qu'aux jambes, et aux jambes qu'aux cuisses. 11 y a passagèrement de l'engourdissement et du foarmiIl^ ment dans les pieds; les muscles sont sensibles au courant électrique, bien quel'étendue des contractions artiticiellement produites soit limitée parla contracture. 11 est impossible, même eu développant une force considérable, de fléchir complètement le pied sur la jambe et celle-ci sur la cuisse; ces tentatives provoquent une douloureuse excitation une aorte de tremblemeni tétanique, et jettent le malade dans une agitation, et un malaise indicibles, qui se calment dès que les membres sont abandonnés au repo^ Les membres sont d'ailleurs étendus parallèlement l'un près de l'autK» d tellement rigides qu'on les soulève dans leur ensemble comme une barrede fer. Les pieds sont en extension forcée, la pointe dirigée en dedans et les orteils daiis une flexion permanente. Le chatouillement de la plante dn pied ne produit pas cette action réflexe, si commune dans les pmljritf dues à des foyers hémorrhagiques cérébraux. Le malade, placé MoM près de son lit, ne peut ni se soutenir, ni marcher, ses iMaferaifftll M peut mouvoir, conservant la rigidité de jambes de bois» LMr UmfèOh