DBS CONTRACTIONS ET CONTRACTURES LOCALES. A

Mais dans les deux dernières attaques la contracture s'est étendue k des luacles qu*elle n*avait pas encore envahis.

Ainsi j'ai trouvé te malade dans un accès pendant lequel les muscles de I face, du tronc, des quatre membres, étaient en contracture, et il en résulalt une telle gène de la respiration que je craignais de le voir asphyxier. Jt malade ro*a dit plus tard avoir eu un semblable accès chez lui et un Mire deux ans auparavant.

De plus, dans ces dernières attaques les cheveux sont tombés et les ongles HUt éprouvé une interruption dans leur nutrition, marquée par un sillon arge et profond.

Jamais dans les accès ou en dehors des accès le malade n'a ressenti le ■oindre trouble intellectuel. Toutes ses fonctions s'exécutent très bien, et I en a toujours été de même. 11 a une force musculaire bien développée et leot supporter une longue fatigue; jamais la fatigue n'a déterminé l'aparition des contractures.

Il n'y a que les émotions tristes qui fassent naitre les attaques, et lors- [ue celles-ci se montrent dans un moment où la misère empêche le malade le manger suffisamment, Itô accès deviennent plus fréquents, plus forts et Htts longs.

En général, le malade est averti de la venue de ses accès par des troubles visuels qui se montrent douze ù treute-six heures auparavant; alors il roit double ou triple et apprécie très mal les distances. SMl marche étant laos cet état, il lui arrive souvent de se heurter contre un corps quMI voit UoIgné.

Chez ce malade les accès cèdent facilement sous l'influence de l'opium Ml de l'éther, mais un repas abondant est encore pour lui le meilleur palliatif.

[A cet ordre des conlractures a répétition appartient celle observée par M. Ferdinand Martin {Société médico-pratique ^ juillet 1855), chez un malade dont les muscles du cou entraient en contracture plusieurs fois par jour. Ainsi, quand il marchait, les muscles fléchisseurs se contracturaient et abaissaient la tète sur le thorax : si l'on louchait la partie postérieure du cou, la tête se renversait aussilôt en arrière, et les muscles extenseurs du cou se contractaient à leur tour avec une extrême énergie. Dans ses courses, le malade se trouvait tout à coup oblige de s'arrêter, puis de s'asseoir, et à Tinstar d*un ressort, les muscles se détendaient peu à peu et la tète reprenait sa position verticale.]

Pro?iostic. — Il varie suivant les espèces, c'est-à-dire suivant la cause essentielle de ces maladies, et aussi quelque peu suivant qu'il y a contracture ou simple contraction des muscles, il n'est

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jamais très grave au point de vue du danger de mort; mais il Test presque toujours en ce qui regarde la durée et l'incommodité de ces maladies.

Quant aux espèces, on peut considérer comme moins graves celles qui dépendent de la chloro-anémie et du rhumatisme; comme plus fâcheuses celles qui dérivent de l'hystérie vraie, tandis que celles que cause rhyslérie symptomatique de chlorose partage les bonnes chances de la lésion principe; je tiens enfin pour plus tenaces que toutes les autres le8 contractions ou contractures qu*on peut appeler essentielles. Ces affections, quand elles ont pour caractère de se répéter n'entraînent pas de grands dangers ^ mais comme on a pu en juger au moins par Tun des exemples que nous en avons rapportés, elles peuvent se conserver pendant un temps indéterminé.

Les contractures sont plus gravesque les contractions, à cause des souffrances qu'elles produisent et de l'obstacle qu'oppose la douleur a l'emploi de certains moyens dont nous allons indidiquer l'efficacité.

Traitement. — Le traitement des contractions et contractures musculaires doit nécessairement, comme celui de toutes les maladies nerveuses, se composer de deux éléments : l'un dépendant de la cause, de la nature essentielle du mal, toutes les fois qu'elle peut être reconnue ; l'autre destiné à soulager topiquemenl ou même à amener et à consolider la guérison ; soit que la guérison ait été préparée par le traitement général primitif, soit qu'elle se puisse faire sans qu^il y ait possibilité de remonter à ce premier élément du mal.

Sous le premier rapport, il me suffira de rappeler ce que j'ai dit de l'hystérie, de la chlorose, du rhumatisme, comme cause fréquente de cette affection, pour que le médecin tire immédiatement de la les indications thérapeutiques les plus importantes. Nous avons à diverses reprises assez insisté sur tous ces points de départ des maladies, pour qu'il soit superflu d'entrer une fois de plus dans l'explication détaillée des moyens de traitement que nous croyons les meilleurs dans chacun de ces cas; nous passons donc sans scrupule à l'examen de la seconde partie de la question, je veux dire au traitement local des contractions et des contractures.

DU GONTIIACTIONS W CONÎRACTtmBS LOCàLÎ». A79

Sous ce rapport, il importe de distinguer l'une de Faulre ces deux formes de la maladie. La douleur pendant l'extension des muscles exige en effet pour les contractures une précaution indispensable et préliminaire à toute autre partie du traitement, celle de faire passer la maladie a l'état non douloureux que nous appelons contraction. Pour cela, ce que je connais de plus eflicace, c'est l'application sur les parties contracturées de la morphine par la méthode endermiquo. Au bout de peu de temps de ne traitement bien suivi et convenablement dirigé, la sensibilité morbide des muscles s'éteint et disparaît, et l'on n'a plus qu'à s'occuper du traitement convenable contre les simples contractions.

Ce traitement préparatoire a d'ailleurs aussi un autre avantage, c'est qu'il dispose convenablement les muscles malades à céder à l'extension qu'on a besoin de leur faire subir; à cet égard, le bénéfice dont je parle est si important, que je n'hésite pas à me le procurer même dans les plus simples contractions musculaires, et là où ne s'observe aucun élément de douleur. J'ai vu des malades guérir par ce seul moyen.

On comprend d'ailleurs qu'il n'y a pas de loi, de règle fixe pour le nombre des vésicatoires à appliquer successivement, pour la grandeur de ces vésicatoires, pour la quantité de morphine nécessaire à chaque pansement. Règle générale, il faut multiplier successivement ces vésicaloires jusqu'à ce que la douleur ail disparu, jusqu'à ce que la contraction cède plus facilement sous le môme effort. Il faut s'arranger de manière à avoir tous les deux ou trois jours une surface nouvelle du derme mise înu. Plus les vésicatoires sont petits, mieux ils se prêtent • cette double condition, moins ils font souffrir les malades; et par conséquent il y a toujours bénéfice à ne pas mettre à nu une surface du derme plus grande qu'il n'est indispensable pour absorber la quantité de morphine nécessaire. Quant à cette quantité, elle ne peut se régler qu'en raison de la vivacité de la douleur, de la facilité personnelle d'absorption du sujet, ^ Il disposition plus ou moins grande qu'il présente à subir les ^ts généraux ou les effets locaux de la morphine. Cette quanlilé peut varier de 1 à 2 centigrammes, jusqu'à 1 décigramme ^^ même plus. Il faut, pour se mettre à l'abri des accidents

âSO MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATIOH MSRTEUSB.

et ne pas être forcé de suspendre la médicalion, toujours oommeneer par de petites doses qu'on augmente. plus ou moins rapidement à mesure que l'observation fait bien connaître les dispositions individuelles du malade. Pour bien réussir, il faut aller jusqu'au commencement de l'intoxication opiacée et se maintenir quelques jours à cette limite, sans la dépasser, mais aussi sans s'eilrayer des malaises que le malade accuse.

Ce point obtenu, c'est-à-dire la douleur ayant disparu et les muscles étant devenus plus facilement extensibles, il s'agit de procéder à la seconde partie du traitement qui est commune aux contractions simples et aux contractures amendées, et voici les moyens qui m'ont semblé les plus eflicaces.

D*abord et avant tout, Papplication continuée de la morphine par la méthode endermique. Ce moyen tout seul ma plusieurs fois suffi pour vaincre des contractions musculaires bornées à un muscle ou a un appareil musculaire peu compliqué. Je le recommande donc avec une extrême confiancei assuré que je suis par Texpérience de la possibilité du succès, et surtout de Tinnocuité de l'agent thérapeutique quand on sait s'arrêter a temps.

Un second moyen utile est l'usage des bains prolongés à une température appropriée au malade, et surtout, des douches locales, soit en arrosoir, soit en jet modéré, et à une température assez douce pour être relâchante. Ce traitement peut avoir seul le succès qu'on recherche, et quand il ne le doune pas, il a du moins l'avantage de préparer convenablement le malade à Tapplication de ceux dont il me reste à parler.

Ceux-ci consistent surtout à vaincre et à maintenir vaincue d'une manière plus ou moins permanente, la contraction des muscles affectés.

On y arrive de plusieurs manières.

On le peut d'abord tout simplement en appliquant la force de l'observateur, et au besoin de ses aides, de manière à faire céder directement la résistance que l'on rencontre dans les organes malades. Avec un peu de persévérance dans l'extension qu'oo exerce, on arrive presque toujours, sans brutalité et graduellement, à mettre les parties en leur place normale. Ce procédé suffit le plus souvent pour vaincre la contraction.

DBS CONTRACTIONS W CONTRAGTimES LOCAti». A79

Sous ce rapport, il importe de distinguer l'une de Taulre ces deux formes de la maladie. La douleur pendant Textension des muscles exige en effet pour les contractures une précaution indispensable et préliminaire à toute autre partie du traitement, celle de faire passer la maladie à Tétat non douloureux que nous appelons contraction. Pour cela, ce que je connais de plus eftîcace, c'est l'application sur les parties contracturées de la morphine par la méthode endermique. Au bout de peu de temps de ce traitement bien suivi et convenablement dirigé, la sensibilité morbide des muscles s'éteint et disparaît, et l'on n*a plus qu'à s'occuper du traitement convenable contre les simples contractions.

On comprend d'ailleurs qu'il n'y a pas de loi, de règle fixe pour le nombre des vésicatoires à appliquer successivement, pour la grandeur de ces vésicatoires, pour la quantité de morphine nécessaire à chaque pansement. Règle générale, il faut multiplier successivement ces vésicatoires jusqu'à ce que la douleur ait disparu, jusqu'à ce que la contraction cède plus facilement sous le môme effort. Il faut s'arranger de manière à avoir tous les deux ou trois jours une surface nouvelle du derme mise Cl nu. Plus les vésicatoires sont petits, mieux ils se prêtent à cette double condition, moins ils font souffrir les malades; et par conséquent il y a toujours bénéfice à ne pas mettre à nu une surface du derme plus grande qu'il n'est indispensable pour absorber la quantité de morphine nécessaire. Quant à luette quantité, elle ne peut se régler qu'en raison de la vivacité de la douleur, de la facilité personnelle d'absorption du sujet, de la disposition plus ou moins grande qu'il présente à subir les effets généraux ou les effets locaux de la morphine. Cette quan-^ tité peut varier de 1 à 2 centigrammes, jusqu'à 1 décigramme et même plus. Il faut, pour se mettre à l'abri des accidents

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et ne pas être forcé de suspendre la médicalion, toujours commencer par de petites doses qu*on augmente. plus ou moins rapidement à mesure que l'observation fait bien connaître les dispositions individuelles du malade. Pour bien réussir, il faut aller jusqu'au commencement de l'intoxication opiacée et se maintenir quelques jours a cette limite, sans la dépasser, mais aussi sans s'eilrayer des malaises que le malade accuse.

Ce point obtenu, c'est-à-dire la douleur ayant disparu et les muscles étant devenus plus facilement extensibles, il s'agit de procéder a la seconde partie du traitement qui est commune aux contractions simples et aux contractures amendées, et voici les moyens qui m'ont semblé les plus eflicaces.

D*abord et avant tout, Papplication continuée de la morphine par la méthode endermique. Ce moyen tout seul m'a plusieurs fois suffi pour vaincre des contractions musculaires bornées à un muscle ou à un appareil musculaire peu compliqué. Je le recommande donc avec une extrême confiance, assuré que je suis par l'expérience de la possibilité du succès, et surtout de l'innocuité de l'agent thérapeutique quand on sait s'arrêter à temps.

Un second moyen utile est l'usage des bains prolongés a une température appropriée au malade, et surtout, des douches locales, soit en arrosoir, soit en jet modéré, et à une température assez douce pour être relâchante. Ce traitement peut avoir seul le succès qu'on recherche, et quand il ne le doone pas, il a du moins l'avantage de préparer convenablement le malade a l'application de ceux dont il me reste à parler.

Ceux-ci consistent surtout à vaincre et à maintenir vaincue d'une manière plus ou moins permanente, la contraction des muscles aflectcs.

On y arrive de plusieurs manières.

On le peut d'abord tout simplement en appliquant la force de l'observateur, et au besoin de ses aides, de manière A faire céder directement la résistance que l'on rencontre dans les organes malades. Avec un peu de persévérance dans l'extension qu'oo exerce, on arrive presque toujours, sans brutalité et graduellement, à mettre les parties en leur place normale. Ce procédé suffit le plus souvent pour vaincre la contraction.

BBS GOKTRÀCTIONS ET CONTRACTimES LOCALKS. A81

Quand il ne suffit pas, on peut avoir recours à réleclricitc, non pas pour agir sur le système musculaire contracté, mais au contraire pour en triompher par la contraction forcée des muscles antagonistes, ou pour rétablir par leur contraction bien graduée réquilibre qui était rompu. C'est un des cas où Télectrisation localisée se montre le plus utile. Il faut seulement prendre garde en l'appliquant de ne pas tourmenter plus que de raison la sensibilité des malades, surtout quand il s*agit du cou ou de la face, si pleins de nerfs de sentiments, parce que ces expériences ont, dans beaucoup de cas, besoin d'être plusieurs fois répétées, et qu'elles deviennent ainsi fort pénibles pour les malades. Je dois ajouter qu'il ne m'est jamais arrivé de causer par les applications électriques ainsi instituées des névralgies permanentes, même dans les trajets des nerfs de la cinquième paire, ni de produire dans les muscles électrisés des contractions également permanentes et dépassant le but de redressement auquel je voulais atteindre. On a dit que tout cela était possible; je ne le nie pas; mais je ne l'ai jamais vu que sur des images, et je me suis ilors demandé si Ton ne se trompait pas en attribuant a l'élec^ Irisation des résultats si singuliers en thérapeutique, et si sou* Tent expliqués en pathologie nerveuse par la disposition qu'ont les muscles parallèles à subir l'un après l'autre la maladie dont ib sont menacés.

La contraction vaincue d'une manière ou d^une autre, on au* nit peu fait pour les malades, si on ne maintenait pas les musdesau moins pendant un certain temps dans la position que l'on i reconquise. C*est la le but qu'il faut atteindre, puisque là se irouve en définitive le complément du traitement.

Tantôt on obtient ce résultat au moyen d*attelles bien disposées, garnies de coussins ou de compresses suffisants pour empêcher les pressions douloureuses, les excoriations ou même les escbares par gangrène, et maintenues en place par des tours de Iwide bien appliqués. Ce procédé est très convenable pour les moscles des bras, des avant-bras, des mains, puis pour certains muscles des jambes. Tantôt on arrive au même but au moyen d'une bande de toile, dont les extrémités sont fixées de manière a maintenir vaincue la contraction musculaire. J*ai vu réussir ce procédé d'extension permanente, dans les cx)ntractions I. SI

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des muscles du cou par exemple. Un serre-lète étant bien fixé sur la tète du malade, on y attache le bout d*une bande dont ou assujettit Tautre bout, soit à un bandage de corps, soit i un appareil établi convenablement sur Tépaule ou sur la poitrine, de façon à maintenir les parties dans leurs positions régulières. Presque toujours la contraction musculaire, d'abord difficile à vaincre, cède en peu de temps à la traction incessante de cet appareil, au point qu'il ne faut que le maintenir sans effort pour obtenir Teflet voulu.

Dans quelques cas, et particulièrement dans certaines positions vicieuses des jambes et des pieds amenées par la contraction de certains muscles quand leurs antagonistes sont paralysés, j*ai eu recours avec succès à un appareil qui a quelque ressemblance avec le précédent, mais qui a sur lui l'avantage de remplacer les muscles paralysés ou affaiblis, et d'exercer sur les muscles contractés une traction permanente au lieu de se borner à les maintenir dans la position ou une première tension les a placés. Il s'agit simplement de remplacer la bande de toile par une bande de caoutchouc, d'une force proportionnée à la résistance musculaire que Ton rencontre, et de se servir de cette bande solidement attachée à chaque bout pour maintenir dans l'extension régulière les muscles contractés, et rétablir ainsi par une force élastique, l'équilibre entre les muscles antagonistes chargés de donner aux membres une position droite.

Cet appareil, facile a appliquer et à maintenir en place ao moyen de quelques tours débande, commode surtout parce qu'il n'entraîne pas les inconvénients de toutes les pièces fixes des orthopédistes, parce qu'il emprunte quelque chose de Fintelligence qui dirige la main qui l'applique, et parce qu'il a une souplesse qui le rend toujours supportable, et en môme temps une puissance qui se proportionne naturellement et en sens inverse de l'effort qui est fait pour le distendre, m'a rendu d'assez nombreux services pour que je n'hésite pas à le recommander.

[Je conseillerai encore dans les contractures rebelles compliquant les névralgies, l'usage du chloroforme, de la belladone à l'intérieur, et même l'hydrothérapie en douches générales et locales. Ce dernier moyen a triomphé entre les œaios de M. Fleury d'une contracture des muscles masiélers de sept ans

DU THEMBLEMENT. A83

de durée, accompagnant une névralgie faciale [Bulletin de thérapeutique, 1856, p. 427). Enfin les médications, antiplilogistique, quand il y aplélhore, ou révulsive, à l'aide des pommades stibiées, de Thuile de croton tiglium, ont encore rendu quelques services. On se rappellera d'ailleurs que la contracture est en quelque sorle une convulsion latente, résultant du spasme permanent des fibres musculaires, et que la médication con-seillée contre le tétanos, et même contre les convulsions cloniques, peut au besoin dans certains cas, en tenant compte de la cause première du mal, fournir de précieuses ressources.

Je ne peux clore ce chapitre, sans arrêter un moment l'attention sur ces paralytiques, qu'on abandonne trop souvent à une immobilité absolue pendant le travail réparateur qui s*opère dans le foyer hémorrhagique. Les membres, surtout les supérieurs, prennent dans ce cas des positions fixes -, les doigts de la main et Tavant-bras obéissent à l'action prédominante des muscles fléchisseurs, qui se rétractent, et quand on veut rendre aux membres la mobilité qu'ils ont perdue, il faut combattre, outre l'atrophie et la perte de l'influx nerveux, la contracture des muscles et la roideur des articulations qui gênent les mouvements d'extension et de flexion.

Cette observation est surtout applicable aux malheureux paralytiques des hôpitaux; et cependant, les tenir levés quelques Heures pendant le jour, les frictionner à l'aide d'un baume camphré quelconque, entretenir le jeu des articulations pendant quelques minutes, serait un supplément de traitement d'une si facile exécution, qu'on peut, sans être trop exigeant le réclamer en leur faveur.]