CHAPITRE PREMIER

DES NÉViULGIKS EN GAINER AL.

Il n'y a pas très longtemps que la famille des névralgies c!l admise dans la science. A la vérité, certains auteurs même dtf anciens, comme Hippocrate, Arélée, C(i»lius Aurelianus, m** tionnent dans leurs écrits quelques alVections excessivenienl Joa* loureuses, qu'avec beaucoup de bonne volonté on peut rapport aux névroses qui nous occupent; à une époque bien moiosèbignéedenous, André, Potliergill etThouretont fait uneétt'i

DES NÉTRAL6IBS EN GÉNÉRAL i 6

assez satisfaisante du tic douloureux^ des affections dotilou-reuses de la face; Cotunni, dont le travail domine tout l'historique des névralgies, a donné avec soin la description de Vis^ ehias antica et de Xischias postica; il a lancé quelques aperçus sur la même maladie occupant le nerf cubital ; mais il était ré* serve à Chaussier d'apercevoir les nombreux liens qiii tiennent ensemble toutes ces affections, leur communauté de siège, leur similitude de symptômes, de marche, de terminaisons, de na< ture. C'est ce qu'il a fait connaître dans sa tabledelanet/ra/^te. Cet auteur a pris soin d'indiquer en même temps et de dessiner anatomiquement les principales variétés de névralgies connues de son temps.

Depuis, des monographies assez nombreuses ont enrichi la science de faits nouveaux ; les recueils périodiques ont publié de nombreuses observations de névralgies de toutes les sortes ; [ei\es Dictionnaires de médecine^ le Compendium de MM. Monneret et Fleury, les Traités de pathologie interne mettant à profit toutes ces publications, ont pu donner des névroses hypereslhésiques et douloureuses, une description qui devait être pour moi une source de précieux documents. — Je n'ai pas manqué chaque fois que l'occasion s'en est offerte, d'indiquer la source où j'ai puisé des notions importantes et nouvelles. Si je devais énumérer dans ce chapitre les noms de tous les auteurs qui, à titres divers, méritent d'être cités, plusieurs pages n*y suffiraient pas. Forcé que je suis de me restreindre, je mentionnerai seulement les travaux de MM. Jolly, Romberg et Valleix.

M. Jolly a publié dans la Nouvelle bibliothèque médicale^ t. II et III, 1828 et dans le Dictionnaire de médecine etdechi^ ruTffie pratique, t. XII, 1S3A , des articles remarquables au double point de vue de la pratique et du progrès scientifique. Bichat avait dit (1) que les douleurs désignées sous le nom de coliques résidaient manifestement dans les nerfs ganglionnaires, qu'elles n'étaient que des névralgies. M. Jolly a contribué plus que personne à faire accepter comme incontestable cet aperçu ingénieux de Tauteur des Becherches physiologiques sur la vie

(1) AntU. gén.^ 1. 1, p. 229.

0 MALAIilKS VUES A UNE AUGMENTATION DE l/ EXCITATION NERVEUSE.

et la mort; il a (le passage suivant empniiilé à Tarticle publié, dans le dictionnaire cité, (mi fait foi) formulé par avance ce que rexpéricnce physiologique el Tobservation clinique devaient mettre dans une irrécusable évidence, c On se demande, dit M. Jolly, s'il existe des névralgies du système ganglionnaire, c'est-à-dire des états morbides consistant dans Texagération de la sensibilité de Tappareil nerveux ganglionnaire: or, Tobservation analomique, Pexpérieiice physiologique/ et les faits pathologiques les mieux constatés» se réunissent pour prouver do II manière la plus positive i|ue le trisplanchnique se partage avec les nerfs cérébro-spinaux, rinfluence nécessaire a Taccomplissement des phénomènes de la vie ; que Tun et Tautre système ne^ veux, quoirjue distincts dans leurs fonctions, ont loulefoia entre eux, une analogie remarquable de structure ou de propriétés anatomi(|ues, et une corrélation évidente de phénomènes physiologiques et pathologiques. Les nerfs de la vie organique ont leur manière de. sentir et de souffrir, et, bien que les douleun que Ton éprouve dans les organes où se distribuent ces neris aient un caractère particulier, bien que certaines douleurs cardiaques, pulmonaires, utérines, intestinales, hépatiques, etc., ne ressemblent en rien aux douleurs des parties externes, elles ifen sont pas moins de véritables névralgies [qui se inanifcâlenl tous riniliience des mOmes causes, aifectent la munie marche, et cèdent aux mêmes moyens thérapeutiques. >

Romberg (1) a fait des névralgies, sous le nom iVhypereUii' sirs, la pn>mière divi^ioti des névroses de la sensibilité. Il partage cett4» première division en deux ordres: le premier ordre comprend les hypi*resthésie> par excitciti<m des nerfs dans leur trajet périphérique (hyperesthésie des nerfs mixtes cuUoeSi inuseulair(\s, du nerl' vague, des sens); le deuxième ordre renferme les hyperesthesies par excitation de Tappareil nentui central (liyptMesthésies des plexus cardiaque, solaire, mésenlêritpie, hyp(»gastrique, spermatique). Le sens plus large, |iltf élastique*, dniiné aux névroses hyperesthésiques a (tennis au savant autiMH' de comprendre dans sa description un plu3 grand

(h Uhrbuch der ^eri>e»krankheiteH des Mt:nnhen. Berlin, 185S| 3*

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nombre de troubles morbides, que nous raltacherons également tdt on tard enFrancOyaux névralgies elles-mêmes, mais la lecture attentive des pages où il est traité de ces hypereslhésies m'a laissé cette conviction, que notre habitude de limiter carrément un sujet, afin de le bien concevoir et d'en déduire des conclusions pratiques, s'accommoderait peu d'un beau cadre où le tableau descriptif laisserait dans une vague perspective, une foule de points dignes du plus grand intérêt, ainsi que cela a lieu par exemple, dans l'article consacré par Romberg aux hyperesthé- $ies muscfilairés.

J'ai donc cru bien qu'avec regret, après mûres réflexions, ne pouvoir prendre pour modèle la division des névroses douloureuses ou hyperesthésiques de Romberg. Cette restriction faite, j'ai hâte de rendre hommage au mérite d'un ouvrage dont l'Allemagne est fière à juste titre, et que nous regrettons vivement de ne pas voir achevé.]

Valleîx, dans son Traité des névralgies^ in»primé en 1841, a réuni et coniparé toutes les histoires de ces maladies qu'il a obser\'ées, et celles (|M'il a puisées dans les nieilleurs auteurs. Confiant dans la méthode analytique et numérique, il a employé consciencieusement les procédés de Técole à laquelle il appartenait. Son livre a tous les avantages de cette manière de faire; Tétude des détails, l'observation minutieuse des points qui l'ont frappé, la constatation parfaite du nombre de cas dans lesquels chacune de ces particularités s'est rencontrée. Mais je suis obligé de dire de toute cette école avec Horace :

anguei

Eiprimet et mollei imitabitar cre capilloi. lorelii operif famma, quia pooere tolum Nesciet

En médecine pratique j\e procédé numérique qui n*est ni une analyse ni une synthèse est, à cause de cela, frappé de stérilité. C'est ce que prouvent tous les jours les livres de cette école, où des masses d'observations aboutissent infailliblement à des plaintes sur rinsufiisance de:» détails colloclés par les prédécesseurs, et à la presque nullité des indications thérapeutiques et des remèdes*

8 MALADIES DUES A UKE AUGMENTATION DE L*EXCITaT10!I NERVEUSE.

Le Traité des névralgies de Valleix, et les pages qu*il a consacrées à ces maladies dans son Guide du médecin praticien^ ont toute la valeur que peut prendre, par un travail intelligent, ridée dans laquelle cet auteur s*est laissé circonscrire ; mais je regarde comme un devoir d'établir que la science et la pratique médicales sont bien loin, comme principe et comme méthode, du point de départ et du procédé que Fauteur a acceptés. Je lui sais gré do ses efforts, et je déplore qu'une pareille main ait été armée d'un si mauvais instrument. La science proQtera des détails dont ses livres abondent, mais elle regrettera beaucoup plus les généralités importantes qui y manquent. Les indications ingénieuses qu'il a tirées des observations qu'il a faites ou colli* gées ne remplaceront jamais suffisamment, pour la pratique, l'exposé méthodique qu'il aurait pu fournir des indications thérapeutiques ', la rigueur des détails pour les névralgies qu'il a exclusivement classées, laissera vivement sentir le vide auqud il s*est condamné sur l'ensemble de la question et sur les névralgies qu'il a mises de côté.

Dans l'impossibilité morale où je me trouve d'accepter comme article de foi à mon usage la confiance que Valleix avait la méthode numérique^ je vais tacher de suppléer, a ma manière, à l'insuffisance de ses travaux par l'étude des analogies et des indications les plus utiles à la pratique.

[ A la rigueur, on pourrait en s'en tenant au sens étymologique et rigoureux du mot îiévralgie (vcup^v aXyoç), ne voirdiBl cette variété des névroses, qu'une douleur des nerfs produito par les causes les plus diverses, traumaiiques, inflammatoiics ou autres. En se plaçant à ce point de vue,rétude de la névralgie, comme le disent avec raison les auteurs du Compendiumdemi' decine^ ne serait autre chose que l'étude séméiotique de ladouleur dans les maladies des nerfs ; mais telle n'est pas la sigoification accordée aujourd'hui au moi fiévralgie. Cette névrose est pour moi comme pour la plupart des auteurs, une individualité morbide, sans lésions matérielles appréciables du système nerveux.

On peut définir lu névralgie: une cxfiltation de la sensibilité d'un ou plusieurs points du système nerveux céréàro^spinal oh

trisplanchnique ^ caractérisée par une douleur plus ou moins vivCj par les troubles fonctionnels de l organe affecté et sans altération primitive appréciable du tissu fierveux.

Celte courle déiinition me parait préférable à celle qui est donnée par Valleix et par les auteurs des traités de pathologie. Si j'avais ajouté, à leur exemple, aux caractères exprimés, la rémittence ou la périodicité de la douleur, son aggravation par une pression convenablement exercée, la définition aurai t pu dans un cas donné manquer d'une rigoureuse exactitude ; tandis que la névralgie, s'accompagnant toujours d'hypcresthésie, de douleur, de troubles fonctionnels plus ou moins appréciables dans l'organe algésié, et d'absence, eu égard à Tétat de nos connaissances en anatomie pathologique, de lésion organique primitive appréciable, je crois que je ne suis ni allé au delà, ni resté en deçà de la stricte réalité des phénomènes morbides. Je dis lésion primitive^ attendu qu'un nerf troublé dans ses fonctions essentielles peut être à la longue modiCé dans sa structure intime , la névralgie devenant elle-mùme une cause de lésion organique pour le point du système nerveux qui en est le siège. ]

Quant au mot névralgie il a plusieurs avantages: il formule la maladie par son caractère le plus saillant au point de vue des symptômes, et sans impliquer une idée théorique, il permet de réunir, en une seule classe, des aifeclions que l'observation des malades nous force tous les jours de considérer comme congénères. En jetant un coup d'œil sur les phénomènes généraux de ces maladies, nous ne pouvons manquer de reconnaître toute rulilité qu'il y a de les désigner par un nom spécial.

Symptômes. — Dans ce qu'on doit entendre par névralgie^ le caractère qui frappe plus particulièrement l'observateur, c'est Fespèce de douleur dont se plaint le malade. Ce n'est pas à dire que cette douleur se montre toujours et partout absolument la même; qu'elle soit par exemple dans l'œil, dans les miiehoires, dans l'oreille, dans Testomac, ce qu'elle est dans la cuisse ou ailleurs. Elle prend au contraire quelque chose de particulier de Torgane dans lequel elle se fait sentir. Mais, malgré ces nuances locales, elle est partout très reconnaissable par sa vivacité, par son intensité, par Tespèce d'impatience avec laquelle elle est en-

10 MALADIES D0E8 À UNE AUGMENTATION DE L*RXCITATI01f NBIVBUSB.

durée, par ses débuis, sa marche, ses exacerbations^ ses lennînaisons. Sous tous ces rapports, elle osl tellement la même que les malades, qui l'ont une fois éprouvée, la reconnaissent parfaitement bien, malgré ses différences de siège, de complication, de modalité.

Us la comparent a toutes sortes de pliénomènes différents; ce sont des élancements comme si des pointes de canif, des coups de lance étaient vivement et incessamment appliqués ; ce sont des eaux brûlantes qui semblent parcourir certaines parties; une sensation glaciale qui s'y répand ; de petits feux, des étincelles comme électriques qui s'y projettent a chaque instant; ou bien c'est un resserrement comme dans un étau, ou dans des cordes, des pressions indéfinissables, des engourdissements douloureux ; et au milieu de tout cela, sensations chaudes ou glaciales, piquantes ou brûlantes, déchirantes ou contusives, toujours quelque chose qui fait saisir au malade Tanalogie, la similitude, Tidentité.

Ces douleurs se font sentir,, en général, du centre à la périphérie dans le sens de la distribution des norfs ; il est excessivement rare qu'elles suivent une marche récurrente.

Quand il s'agit de viscéralgiesj on doit s'attendre a rencontrer des douleurs moins fixes, moins localisées, moins régulières dans leur distribution. Mais alors elles envahissent, d'une manière confuse et en quelque sorte générale, quelquefois fixe et pîus souvent mobile, tout le système des organes embrassés dans le lacis ganglionnaire saisi par la névralgie. C'est ce qui arrive souvent pour les névralgies utérines, rénales, vésirales, etc. Si la névralgie occupe, au contraire, (|uelques portions déterminées des nerfs de relation, elle se fait sentir sur une plus ou moins grande partie du trajet de ces nerfs ou de quelques rameaus anatomiquement bien déterminés. Elle part, en général, d*uD point où le nerf, sortant d'un canal osseux, d'un anneau fibreux, devient superficiel, et de là semble se répandre dans le sens des expansions nerveuses <|ui dérivent de ce point. Pourtant iln'esl pas rare de rencontrer des malades qui sentent leurs névralgies dans le bassin, dans le gras de la cuisse, au iiiollct pour lpsiiBr& sciatiques ; au fond de l'orbite, dans les canaux deataîits,ai

DBS NÉVRALGIKS EN GÉNÉRAL. 11

fond de l'oreille, on, au contraire, au sommet du front ou des tempes, dans toute Toreille externe, quand il s'agit des nerfs issus de la cinquième paire ; à plus forte raison dans des parties profondes, quand on a affaire à des névralgies viscérales. Elles peuvent, dans ce dernier cas, simuler très bien des affections d'une tout autre nature -, j'ai vu, à ce S'.jjet, des faits très remarquables, que je ne manquerai pas de signaler, quand je traiterai en particulier de la symptomatologie de chaque variété de névralgie.

Un autre caractère remarquable, dans les névralgies bien dessinées, c'est l'absence au début, sur le trajet de la douleur, de tout ce qu'on peut {\\f^v\ex phlegmasie.

Disons d'abord, pour être bien compris, que ce caractère, de quelque valeur, quand il existe, est beaucoup moins général que celui qui se tire de la douleur. Cette dernière ne man(|uc jamais; il arrive souvent, au contraire, que le symptôme phlegmasique n'existe pas, surtout d'une manière permanente. D'une part, des douleurs névralgiques peuvent se fait sentir parce qu'il y a en un point une véritable névrite, ou bien parce que la gaine celluleuse, contenant un nerf, est le siège d'un désordre matériel qui trouble la fonction de cet organe de sensation, ou enfin parce que des tumeurs quelconques, se développant sur son trajet, l'enserrent ou même le dénaturent; d'autre part, une névralgie pure, en occupant longtemps et vivement un nerf, y devient la cause d'un véritable afflux sanguin, et y peut déterminer postérieurement une phlegniasie non douteuse. La névralgie dans ces cas est sympathique ou syniptomatique, et, à ce point de vue» exige une attention particulière, quand il s'agit d'en instituer le traitement. Les symptômes surajoutés à la maladie primitive, les modifications matérielles produites imposent, en effet, leurs indications spéciales. Dans tous les cas, Tanalyse du fait, quand ou le veut bien cotmaltre, el la synthèse, quand on entreprend de le traiter, exigent la séparation de la névralgie et des phénomènes d'un autre ordre qui la compli(|uent, la distinction attentive de ce qui est propre â cha(|iie nature, l'appréciation raisonnéc et méthodique des indications plus ou moins importantes qui en résultent, bien que la névralgie domine toujours. Tout cela

12 MALADIES DUES À UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERVEUSE.

s'applique aux cas complexes dont nous venons de supposer l'cxislence, aussi bien qu'aux névralgies diathésique^ goniteuse, rhumatismale^ etc.

Quant à la névralgie simple, celle qui présente le mieux les caractères du genre, je ne crains pas de dire qu'au début les phénomènes ordinairement reconnus propres à la pblegmasie n'y existent pas. On n'y observe point de gonflement déterminé; il n'y a ni rougeur, ni chaleur ; la sensibilité sur le trajet du nerf n'est pas nécessairement exagérée au toucher ; quelquefois elle est nulle cl s'engourdit par la pression ; d'autres fois enfin elle s'en exaspère. Ces modifications diverses peuvent se montrer toutes successivement chez le môme malade; dans d'autres cas, elles varient aux différents moments de la mi^me névralgie; ou, eniin, elles sont fixes, comme si une altération matérielleet locale y donnait lieu. En général ces désordres de la sensibilité provoqués par la pression n'ont rien de fixe et de régulier; je n'y reconnais pas une loi des névralgies.

Pour terminer ce qui regarde l'absence des signes ordinaires des phlegmasies locales dans les névralgies, je dois prévenir qu'il n'est pas très rare d'en rencontrer par-ci, par-là, quelques-uns, pendant certains moments de la maladie, et dans d'autres instants d'en constater Tabsence aux mômes points, avec ou sans substitution. Ces disparitions générales ou partielles, bizarres, capricieuses, peuvent se montrer dans tout le cours, ou dans (|uelques-unes seulement des phases de la même maladie, cha la môme personne.

Il faut noter encore à cet égard, que, môme là oii des signes de phlegmasie se sont momentanément montrés, on ne voit en général survenir aucune des conséquences de l'inflammation. Rien de particulier n'existait avant l'apparition de la névralgie; la névralgie, guérie ou momentanément suspendue, rien ne se retrouve plus, et les fonctions se font comme sur ces points avant l'affection ; la névralgie, en se déplaçant, emporte avec elle tous les phénomènes d'irritation ; tant la phlegmasie est peu ressenre de la maladie qui nous occupe ! En tout ceci, je parle seulement des névralgies pures, mais je crois devoir en môme temps faire des réserves sérieuses relativement à un cer-

lain nombre de cas, où les nerfs prennent sur tout leur Irajet une notable sensibilité à la pression. Cela arrive par exemple dans beaucoup de sciatiques chroniques provenant de cause rhumatismale, ou bien de fatigue excessive des membres inférieurs.

Je pense que ces faits rentrent naturellement dans ceux que j'ai indiqués plus haut, dans lesquels la sensibilité sur tout le trajet des nerfs dérive de la névrite consécutive. La forme de la douleur est alors éminemment névralgique en raison de la nature de Torgane lésé ; mais la nature du mal exige, outre le trai* tement antinévralgique spécial, quelque chose de plus pour do* miner l'élément inflammatoire qui est venu compliquer la maladie essentielle.

Nous reviendrons sur tous ces points, quand nous nous occu* perons du traitement.

Valleix on le sait, insistait beaucoup sur l'importance des signes qu1l tirait de la constatation de ce qu'il appellait points douloureux. Voici à cet égard ce que l'observation m'a enseigné

Dans tous les cas, où il y a une nuance de sensibilité exagérée par le toucher le long du trajet d'un nerf, cette expression extérieure de la maladie se fait surtout reconnaître aux points où les nerfs sont le plus superficiels, et surtout quand ces organes endoloris sont placés au-devant d*un plan solide et résistant, osseux ou fibreux, qui permet à la pression de s'exercer sur un point d'appui plus fixe et plus dur. Alors les points douloureux s'expliquent par ce fait matériel que les nerfs sont plus faciles à comprimer, moins garantis par les parties molles, mieux serrés sur un plan rigide. En prenant ses précautions pour se procurer artificiellement en d'autres points des conditions semblables, on obtient un résultat pareil qui juge parfaitement la question. Il faut ajouter que, même dans les cas où les nerfs sont douloureux au toucher, on rencontre à chaque instant une grande variabilité, soit chez le môme sujet aux dillerents accès, ou durant le même accès, soit entre des malades diiférents. Il faut ajouter encore que, dans le plus grand nombre des cas où les nerfs ne sont pas douloureux sur une partie notable

ik MALADIES DURS A UNE AUGMENTATION DE L*EXCITATION NEttVECSg.

de leur trajet, los points inenlioiiiiés par Valleix ne mont pas offert plus de douleur au loucher que lesaulres.

En somme, et sauf le caprice particulier aux afTections nerveuses, la sensibilité douloureuse des nerfs, se montre là où la compression est plus commode et plus facile, et en raison de la résistance du plan sur lequel on l'applique et de la nudité du nerf malade ; quand elle n'existe pas d'une manière fixe, elle ne fait nulle part une véritable élection de domicile, et la posiuon matérielle même n'y semble pas faire de différence. C'est un fait dont je me suis assuré assez souvent pour ne pas garder i ce sujet le moindre doute.

[ Quoi qu'il en soit, pour Valleix les foyers douloureux le trouvent placés dans quatre points principaux du trajet des différents nerfs : 1* au poitit d émergence d'un tronc nerveux^ ainsi à la sortie des trous sus et sous-orbitaires ; 2*" dans les points w un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se jeter ^ telles sont les parties dans lesquelles se rendent los nerfs spinaux, etc. ; S"" dans les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s épuiser dam les téguments^ comme à lu partie antérieure des nei fs inUTcostaux ; b!* enfin, aux endroits oii des troncs nerveux deviennent très superficiels, par exemple, celui ou le nerf péronier contourne la télé du péroné.

Valleix, ayant exclusivement étudié les névralgies cérébrospinales, ne dit rien des points douloureux dans les viscéralgies, mais ce n'est pas sur cette lacune importante que je liensàliier l'attenlion ; je m'étonne que son observation, toujours si minutieuse, ne se soit point arrêtée sur la localisation de la douleur dans les muscles eux-mêmes. Dominé par l'opinion comoiuiie qui a fait considérer les douleurs musculaires comme des douleurs rhumatismales, il a méconnu ce fait, si peu contestaUe pourtant, que les divisions nerveuses distribuées aux fibres musculaires peuvent être tout aussi fréquemment que les Ironcselles filets nerveux a ionf; trajet, des sièges de douleurs névralgiques essentielles. Quant à moi, les divisions musculaires des nerfs douées d'une sensibilité si développée, nrauraient semblé lliéoriquemenl devoir être soumises aux mêmes causes de névralgie que lesfileii

bË8 NÉVRALGIES EN GibfÉtiÀL. Ift

musculaires culanés, par exemple, quand bien même Tobservalion clinique ne m'aurait pas cent fois démontré qu'il en est effectivement ainsi. J'ajouterais donc aux points douloureux signalés par Valleix, si tant est que leur siège anatomique soit aussi précis que cet auteur le prétend , le Foyer douloureux des extrémités nerveuses destinées aux fibres musculaires, dont la localisation limitée est inrontestable, et dont l'importance a été trop généralement méconnue, comme j'aurai l'occasion de le démontrer, en traitant particulièrement de la névralgie des plexus brachial et lon)baire.]

Là oii une névralgie existe, il y a toujours gène ou impossibilité de la fonction de l'organe endolori. C'est la douleur qui trouble la fonction, mais la douleur assortie à l'organe souffrant. L'œil afi'ecté de névralgie ne voit pas nettement, ne voit pas du tout, ou perçoit ces objets avec une sensation de vive douleur au contact de la lumière. Un désordreanalogue accompagnera l'audition dans la névralgie de Toreille. Si la maladie occupe un nerf se distribuant au dedans ou autour de quelques muscles, les contractions de ces parties exaspéreront immédiatement la douleur. Les fonctions digestives provoquées rappelleront et augmenteront les douleurs de Testomac. L'exacerbation de la douleur par le fonctionnement de l'organe, le trouble de fonction qui en résulte forment un des caractères communs et même un des bons caractères des névralgies. Outre la valeur comme signe, qui appai tient alors à l'essence particulière de la douleur, a sa spécialité, a sa forme, à sa marche, elle prend encore quelque chose de plus particulier et de plus important, puisqu'elle peut se reproduire pour ainsi dire à volonté. Le médecin a, dans ces cas, presque tous les avantages des expérimentations physiologiques ordinaires.

Un autre caractère, commun a presque toutes les névralgies, se trouve dans le développement que prennent les pulsations des artères voisines du siège de la douleur. Suivant les cas, ces pulsations ou sont visibles pour l'observateur et appréciables au toucher; ou, plus restreintes, elles ne sont connues que de l'individu souffrant. C'est même une chose remarquable que cette moditicatiou imprimée à la circulation. Tout le reste du système

16 Maladies dues a une augmentation de l^exgitation nerveuse.

artériel conserve ses dispositions habituelles pour la force, pour le rhy thme, pour tous les caractères des pulsations ; et, aux artères temporales, maxillaires, auriculaires, orbitaires,à celles de Tépigastre, de Thypogastre, des membres, des doigts, des orteils, dans le point, en un mot, occupé dans le système nerveux paria douleur, on trouve souvent une force, une amplitude, une dureté, un développement qui font contraste avec Tétat de la pulsation artérielle congénère quand il y en a, ou avec les étals qui précèdent et suivent la névralgie quand ce sont des artères impaires.

Ces pulsations se développent en môme temps qu'apparaît la névralgie ; elles se font sentir, comme la névralgie, tantôt plus, tantôt moins vivement, dans les diverses phases de Taccès, et elles disparaissent avec lui. Dans le plus grand nombre des cas, elles sont perceptibles même à l'exploration la plus superficielle ; dans ' d'autres, elles causent au malade une angoise plus vive a chaque battement de Tartère ; souvent elles donnent lieu à une sensation locale plus douloureuse, quand on comprime même le plus légèrement Tartère au point endolori. Quelquefois, ces pulsations se font sentir dans toute la terminaison du rameau arlé* riel au-dessous de la névralgie ; le plus souvent le fait ne se produit plus au delà d'une limite très rapprochée du point ou b névralgie est sentie.

[ Un des caractères importants de la névralgie se tire de Tintermittence de la douleur, soit que cette intermittence s'entende de l'ensemble des paroxysmes qui ne reviennent qu'à certaines heures du jour ou de la nuit, soit que l'expression s'applique i la douleur elle-même dont les degrés d'intensité et de durée varient à l'infini.

Quand l'excès de sensibilité à l'étal physiologique va jusqu'à la douleur, l'exaltation de l'influx nerveux trouve dans su» exagération même une cause d'insensibilité, d'anesthésie. La douleur est une cause d'atténuation de la soulTrance, dolor sedat dolorem. Plus une douleur essentielle est aiguë, plus sa durée est courte, mais aussi plus son retour est fréquent-, ladouleurde la névralgie faciale l'n est un frappant exemple. Cette intemA* tence de la douleur à courts intervalles résultant de répniaefiMBl

de la quantilé d*înflux nerveux dévolue à un nerf, déduite de Tobservalion physiologique et pathologique, a d'ailleurs été la source d*une indication thérapeutique ; elle a conduit à Tapplication du courant électrique au maximum d'intensité, hyposthé* Disant, à la cautérisation par le fer rouge et par les acides : de même que la mutabilité des névralgies nous a conduit à la médication révulsive ou substitutive. ]

La mutabilité est encore un signe sur lequel le médecin doit porter son attention. Il est sans doute commun de rencontrer des névralgies occupant exclusivement un nerf quelconque. Cela peut arriver dans des cas bien définis ; mais il faut dire aussi que le plus souvent, ce n'est pas une simple névralgie qui en est cause; on a plutôt affaire à une altération matérielle, telle qu'un névrome, une tumeur située aux environs du nerf, une névrite ou quelque autre afleclion phlcgmasique et organique locale qui rend compte des affections névralgiques. Hors de la^ la'né* vralgie est essentiellement voyageuse et on ne peut s'empêcher de donner une large place à la mutabilité qu'elle affecte.

[ J'ai parlé plus haut des troubles fonctionnels de la partie affectée, mais je dois insister sur ceux qui portent plus spécialement sur la motiliié. Ainsi la névralgie musculaire s'accompagne quelquefois de spasme, de convulsions, de contractures^ qui se rattachent à une augmentation de l'excitabilité motrice et qui réclament un traitement particulier. Mais la névralgie musculaire a quelquefois de plus graves conséquences, elle entrave la nutrition des fibres charnues, cause leur atrophie avec une rapidité qui n'est point en rapport avec l'amaigrissement qui pourrait résulter de l'immobilité des membres affectés, et à cette atrophie succèdent des paralysies plus ou moins complètes qui rendent à mon avis le pronostic de la névralgie plus sérieux qu*on n'a tendance à le croire. Cette complication possible delà névralgie musculaire mérite donc de fixer toute notre attention. Cette paralysie musculaire n'est en partie qu'un effet secondaire de la névralgie, puisqu'elle résulte surtout du trouble produit dans les fonctions assimilatrices et réparatrices de la fibre musculaire. L'aneslhésie cutanée ou autre qu'on observe également II. S

1 8 MALADlfiS DUES À UNE AUGMENTATION DE L*EtClTATlON NElITEtlSfi.

a la suite de. falgésic est, au coulraire, un résullal plus direct de la perturbation purement nerveuse.

Ces troubles fonctionnels locaux sont d'une grande importance, mais il en est de plus généraux qui ne sont pas moins dignes d*ôlre mentionnés. J*ai vu Texcès de la souffrance produire des convulsions générales, des attaques d'hystérie, ou jeter les malades dans un état tout opposé, dans rabattement, l'anéantissement et môme la syncope. Enfin, il n'est point une fonctiou, telle que celle de la circulation, de la nutrition, des sécrétions, de la calorification, etc., qui ne puisse ùtro, suivant le siège de la douleur et à l'occasion de causes qui se relient à l'exercice des organes, ôlre plus ou moins troublée. Je n'en excepte pas les fonctions psychiques; les douleurs névralgiques des neriis cérébro-spinaux ont quelquefois conduit les malades jusqu'au suicide, et celles des visceralgies ont souvent eu pour conséquence riiypochondrio et même Taliénation meulale.J

Anatomie PATUOLOGiQtE. — [La délinitiou que j'ai donnée plus haut de la névralgie, a dû faire pressentir qu'au début de celte névrose, quand aucune complication sérieuse n'est encore survenue, l'anatomie pathologique doit être nulle. Il faut bien, (d effet, considérer la névralgie coiftme une maladie essentielle, comme un simple trouble fonctionuel, comme une exallalioa pure et simple de la sensibilité, puisque les nécropsies ne uuus ont point encore révélé de lesious nerveuses elémeutaires appréciables.

Cependant les forces vitales et les organes ou instruuteDls sans lesquels elles ne sauraient donner signe de leur existeiicei me paraissent dans une dépendance si étroite, j'allais dire bi absolue, qu'il me semble diUicile de concevoir les troubles fonctionnels prolongés des premières, et les altérations matériellef des seconds sans une reaction réciproque, et pour les nerfs, plus abondamment pourvus de vaisseaux que tous les autres tissus de l'économie, sans changements moléculaires dans leur structure. Si cette étroite dépendance existe entre les forces vitales et les organes en gênerai, elle est encoie plus intime entre le fluide nerveux et les ncris dont il est le produit^ aub>i les troublei morbides de la sensibilité me semblent-ils devoir 8'acoiHnp|U0r

t>Kft NÉVtlALGlES ISN GÈHtfikté 10

quelquefois d*oUérntions organiques. J*aî hAte de dire, cependont, que je place en dehors de ces conditions, la simple perturbation passagère du fluide nerveux, dans ces névralgies metastatiques qui se déplacent d'un jour à Tautre et abandonnent un organe avant d'avoir notablement troublé ses fonctions; je n'entends parler que de ces névralgies permanentes, de longue durée, qui apportent des changements matériels manifestes dans la partie malade ; car dans ces dernières affections, à quels privilèges les nerfs devraient-ils de rester exempts de toute altération, quand les tissus au milieu desquels ils sont plongés sont eux-mêmes modiBés dans leur intime organisation? Comment, lorsque dans la névralgie chronique de la face, par exemple, les tissus sont rouges, brûlants, les pulsations artérielles doublées de fréquence, les sécrétions troublées, la nutrition locale morbidement affectée, au point que Patrophie succède quelquefois aux douleurs, comment, dis-je, concevoir que le tissu nerveux, siège spécial de la maladie, soit a Tabri de toute altération moléculaire? Je Tavoue, Tessenliaiité de la névralgie dans ces conditions me parait fort douteuse, et je comprends facilement Tembàrras des observateurs et des écrivains, se demandant,^suivant les cas, si telle névralgie ne serait point une névrite, et si cette névrite admise a été dans le principe toute la maladie ou une conséquence d'un trouble fonctionnel purement nerveux.

Je pourrais, d'ailleurs, citer un grand nombre d'auteurs qui auraient constaté des altérations matérielles dans les névralgies:] ainsi Cotunni croyait à l'inflammation de l'enveloppe du nerf ou du nerf lui-même ; Siebold aurait trouvé un nerf intercostal rougeàlreet atrophié; Girollo aurait rencontré au contraire un nerf épaissi et endurci ; Bichat aurait vu une foule de petites dilatations variqueuses des veines ; Van de Keer une injection vasculaire très prononcée, bornée au névrilème, puis toutes sortes de désordres de la substance nerveuse.

[Je ne peux discuter ici a fond cette question importante des lésions anatomiques des nerfs, dans les névralgies ; je passe outre, et, sortant du cercle restreint dans lequel on circonscrit d'ordinaire l'étude de Tanatomie pathologique dans les névroses, je rattache aux névralgies, dans un intérêt essentiellement pra-

20 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L^ EXCITATION! MEETCtSE.

tique, les élats morbides aflectant non plus seulemant les neiis, mais aussi les organes dont les désordres paraissent être la cause première de ces nvéroses. Tels sont les étals morbides dialhésiques sur lesquels j'insisterai en parlant des causes, et qui nous obligeront à admeltre, indépendamment des névralgies idiopathiques, des névralgies si/mptomatiques, c'est-à-dire dépendant du rhumatisme, de la goutte, de la syphilis, des intoxications, de la chlorose, etc.

Ainsi, tout en admettant l'absence de lésions primitives appréciables du système nerveux dans les névralgies, j'appelle l'attention sur la nécessité de rattacher à Tétude de ces névroses, les altérations des liquides et des solides, qui, à titre de causes, les ont précédées, ou qui, a titre de complications, en ont été une conséquence; et cela, bien qu'il ne soit point dans nos habitudes de considérer comme lésions anatomiques des maladies nerveuses, ces modifications produites dans Tensemble de l'organisme. ]

Diagnostic. — [ Une douleur localisée sur un des points du système nerveux cérébro-spinal ou ganglionnaire étant donnée, on peut se demander si elle est le résultat immédiat d*une maladie locale organique, inflammatoire ou autre, ou si elle est essentielle, purement névralgique.

Lorsqu'on constate que c'est bien d'une névralgie que le malade est affecté, une seconde question de diagnostic secondaire, quant a la pathogénie de la névrose, se pose nécessairement, car il importe de savoir quelle est la nature de la névralgie, m elle est de nature goutteuse, rhumatismale, syphilitique, etiv

Il importe tout d'abord de passer en revue les douleurs dues à des causes organiques comparables sous (quelques rapports a celles des névralgies. Ces douleurs sont celles qui auraient pour cause une inflammation locale, un cancer, des altérations et des productions organiques accidentelles développées dans les centres nerveux, dans leurs membranes d'enveloppe ou dans le tis^u osseux.

Les maladies inflammatoires générales s'accompagnent souvent, au début, do douleurs racliialgiques, nmhculaires et arthritiques; mais dans ces cas, on ne peut hésiter un moment à les rattacher à l'état phlegmasique général. Ce sont les douleuiS

qui résultent d'une indammuticn localisée sur les nerfs, sur les muscles et sur les viscères, qui peuvent seules donner lo change et qui méritent de fixer notre attention.

Les douleurs ressenties dans Tinflammation locale des nerfs |>euvent d'autant mieux simuler une névralgie, que cette névrose et l'inflammation peuvent se produire sous l'influence des marnes causes et présenter des symptômes comparables a quelques égards. Je dois signaler parmi les causes communes à l'inflammation et à la névralgie, l'action du froid ; cependant ici une distinction est encore à faire. Le refroidissement produira plutôt la névrite que la névralgie, s'il a été intense et prolongé, et si surtout il a supprimé instantanément une sécrétion sudo^ raie abondante. Le rhumatisme, la pneumonie, considérés un moment comme maladies purement inflammatoires, se développent surtout dans ces circonstances; pourquoi donc une cause capable de produire une phicgmasie générale ne forait-elle pas naître également une phlegmasie locale, soit des troncs nerveux, soit de leurs divisions dans les muscles ? Seulement qu^on me comprenne bien : de ce que j'admets une inflammation locale des troncs et des divisions musculaires des nerfs, se produisant dans des conditions identiques avec celles qui provoquent le rhumatisme, il ne s'ensuit pas que je considère l'inflammation locale des nerfs ou des muscles comme de nature rhumatismale. Autre chose est une phlegaïasie générale qui eiigciuire, en suivant toutes ses phases, un principe morbide, qui peut devenir le germe d'une dialhèse rhumatismale, et la phlegmasie dent la sphère d'aclivité reste limitée sur un point circonscrit d'un membre. Je cherche vainement sur quels caractères pathognomoniques se fondent les auteurs qui admettent le rhumatisme musculaire localisé, lorsque des phénomènes morbides généraux et de nature réellement rhumatismale ont fait défaut, et je proteste contre cette façon étrange de se tirer d'embarras quand on a devant soi des douleurs tenaces dont la cause échappe et qu'on qualifie de rhumatismales. Si nous admettons la maladie dite rhumatis7nale, nous devons donner au mot rhumatisme un sens net et précis, et toutes les fois que les symptômes généraux qui sont les signes certains de cette phlegmasie n'auront

22 MALADIES DUES A UlfE AUGMENTATION DE l' EXCITATION MERYEUSB.

point élé observés à une époque quelconque de la vie du malade, nous ne pourrons nous résoudre à qualifier de rhunialisme une inflammation localisée sur un ou plusieurs muscles. Nous aurons à rechercher dans quelles circonstances une névralgie peut être de nature rhumatismale: mais ce qu'il importe d'établir nettement ici» c'est que le rhumatisme musculaire local, sans réaction fébrile générale, est un leurre.

Ainsi donc, je ramène la question a son point de départ, et je dis : oui, Tinflammation peut provoquer des douleurs dans les troncs et les divisions musculaires des nerfs ; et ces douleurs qui doivent ôtre distinguées de celles qui sont purement essentielles ou névralgiques, ont pour caractères propres, d'être fixes, continues, sans exacerbation ni accès ; d'être toujours augmentées par la compression, d'avoir une marche régulièrement progressive, et de laisser quelquefois a|)rès elles des paralysies plus ou moins complètes. Il va de soi qu'on hésiterait encore moins i dire qu'il y a névrite, si la partie ufTectée était rouge, brûlante, gonflée, et si surtout il y avait de la fièvre.

Notons d'ailleurs, qu'on ne peut établir ce diagnostic précis qu'au début d'une névralgie, car au bout d'un certain temps, les douleurs névralgiques son telles* mêmes une cause locale d'un travail morbide congestif, inflammatoire, et alors, les symptômes propres à la phlogmasie s'ajoutent à ceux de la névralgie elle* même, surtout lorsque les douleurs troublent d*une manière notable les fonctions de l'organe aflecté, ainsi que cela se constate dans les viscéralgies par exemple.

Cherchons maintenant à quels caractères on peut reconnaître les douleurs dues à ch^s productions organi(|ues, à des tumeurs cancéreuses comprimant les filets nerveux, à des névromes, i des altérations des centres nerveux, à des ossifications rétrécissant les conduits que traversent les nerfs.

Le cancer en voie de développement dans une des cavités splanchniquesy peut s'arcompa^rner, àson début, de douleurs analogues sous quelques rapports à celles des névralgies; cependiol l'hérédité, la constitution, l'agio des malades, la niarclic lente et progressive de la maladie, les douleurs fixées dans un méfiM point et généralement lancinantes, quelques signes apprècM-

bles delà diathèse cancéreuse, éclaireronl le plus souvent sur U DQlure de raflection. Je dis, le plus souvent, attendu que le dia-« gnostic peut errer même dans les conditions les plus propres a le rendre facile. En voici un frappant exemple .

(ihomel qui considérait la névralgie comme un fréquent symptôme d'une lésion occupant des organes ou des tissus qui avoisînent ou que traverse le nerf affecté (1), fut pris de douleurs sciatiques intenses, considérées comme névralgiques, qui résistèrent pendant plus d'un an à toute médication, et dont la nécropsie seule a révélé la cause, en justiOant la théorie étiologique du professeur, mais en montrant une fois de plus, combien la diagnose des névralgies est difficile. En effet, les douleurs qui attristèrent la fin de ce vénéré maître, avaient pour cause une tumeur cancéreuse développée dans le petit bassin et qui comprimait un des nerfs sciatiques avant sa sortie de la cavité pelvienne.

Il est des névralgies dues a la production de tumeurs plus ou moins volumineuses, développées dans le tissu conjonctif des filets nerveux, ou dans le névrilème qui les entoure, à des né-vromeSf en un mot ; névralgies qu'on s'eflbrce en vain de guérir, si l'on ne découvre pas la cause organique qui en est le point de dépact.

Ces névromes se présentent sous forme de petits tubercules durs, roulants sous la peau, ou sous celle de tumeurs de la grosseur d'un pois, rondes ou allongées, développées sur le trajet des filets nerveux. La trame de ces tumeurs, ordinairement fibreuse, écarte les lubus nerveux les uns des autres, les comprime, les irrite incessamment, bien que le tube nerveux lui-même, protégé par son enveloppe, ne paraisse point altéré. Lorsque l'altération organique porte non plus sur le tissu conjonctif qui réunit les tubes, mais sur l'enveloppe des troncs ou des filets nerveux, sur le névrilème, la tumeur peut être simple ou ramifiée comme les divisions nerveuses elles-mêmes, et dans ce cas, le névrome se présente sous forme de filaments ou de cordons cylindriques qui suivent le trajet des nerfs, et dont le vo«

(1) Union médicale, janvier 1S50.

2i MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATIOM N

lume varie entre celui d'un fil et celui d'un tuyau de plume, avee des renflements arrondis ou fusiformes. On peut quelquefois» à l'autopsie, diviser ces cordons en gaines de plus en plus petites» tubuleuses, emboîtées les unes dans les autres, formées de fibres lamelleuses comme le névrilème normal, mais accompagnées de nombreux noyaux et de matière amorphe transparente. Au centre de cordons ainsi déformés se reconnaissent les éléments nerveux non altérés.

Ces tumeurs se développent tout aussi bien dans les nerfs cérébro-spinaux que dans les nerfs ganglionnaires. On les observe principalement dans cette maladie de peau caractérisée par une extension» un épaississement et un plissement du derme (i), dermatose hétéromorphe d'Alibert, dermatolysic.

Toutes les fois donc qu'on rencontrera chez un sujet affecté de douleurs névralgiques, de ces productions anormales développées sur le trajet des cordons nerveux, on devra, avant d'arrêter le traitement, faire la part de la cause organique ; et la persistance des douleurs, leur aggravation par la pression, ou pendant les mouvements imprimés à l'organe souffrant, leur marche lente et progressive, comme celle de la lésion organique ellemême, mettront sur la voie du diagnostic.

Des douleurs ressenties sur l'un des points des meipbres ou de la face et qu'on s'efforce de calmer en appliquant la médication loco dolente^ résistent quelquefois obstinément à toute tentative de traitement, parce qu'une lésion organique irrite le nerf affecté à sa naissance ou sur son trajet, de telle sorte que le foyer douloureux est dans ce cas périphérique, tandis que la cause d'excitation organique est centrale, ou du moins fort éloignée du siège de la douleur.

Des productions organiques, des tumeurs, développées dans le cerveau, le cervelet, la moelle allongée et la moelle spinale, dans les membranes séreuses et fibreuses qui les protègent, de» altérations phlegmasiques de la substance nerveuse elle-même, ne révèlent quelquefois leur existence qu'en provo(|uant des douleurs sur la peau, dans les muscles, ou sur les troncs et les filets

(I) Ch. Robin, Diçlionnaire de .Vysten, ou mot Nt?MHi.

nerveux dont les racines correspondent à un point central comprimé ou altéré. Des ossifications de la paroi interne du crâne, du rachis et des conduits qui livrent passage aux filets nerveux, peuvent être également pour les nerfs périphériques une cause de douleurs à ce point identi(iues avec celles de la névralgie pro« prement dite, que iediagnostic en reste incertain jusqu'àrexamen des pièces cadavériques. Je citerais ici de nombreux exemples de névralgies de la face et des membres qui ont fait le désespoir des malades et des médecins, et qui n'avaient d'autre cause qu'une lésion organique portant soit sur un des points de la protubérance, soit sur le ganglion de Casser, soit sur les nerfs rachidiens à leur sortie des troncs de conjugaison, si je ne devais pas rapporter plus loin, en faisant Fétude de chaque névralgie en particulier, des observations propres à diriger le praticien dans ces cas d'un diagnostic à la fois si capital et si difficile. L'appréciation de chaque symptôme est d'ailleurs, dans ces cas, du plus haut intérêt, en ce sens que le trouble nerveux algésique donne quelquefois l'éveil sur des altérations organiques en voie de production, et qu'un traitement méthodique enraye avant que les désordres soient irréparables. Quoiqu'il en soit, on doit surtout dans ces circonstances tenir compte de la marche de la maladie, de la persistance des douleurs, de leur durée -, et le traitement devient lui-même une pierre de touche, une sorte de sonde exploratrice qui permet de remonter au siège précis de la lésion morbide. On comprend d'ailleurs que les douleurs dues à ces causes matérielles permanentes n'ont pas la mutabilité, ni l'intermittence des névralgies essentielles. ]

[ J'aborde maintenant la seconde question de diagnostic. Admettons qu'après un sérieux examen, la névralgie ne laisse aucun doute sur sa cause principale, qu'elle ne soit due ni à une inflammation, ni à une altération organique des centres et des troncs nerveux, qu'elle soit bien en un mot de nature dite essentielle, mais que sous cette essentialité se cache une cause générale morbide, diathésique. Il importe de savoir, en vue de la médication, quelle est celle des diathèses rhumatismale, goutteuse, syphilitique, ou herpétique, qui prédispose Torganismb au\ hy- I»eresl hésies névralgiques.

20 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATIQN MEEYECSE.

J'ai déjà dit quelques mois de Tinfluence du rhumatisme, comme prédisposant aux névralgies: Tétude des causes fera plus complètement connaître quelle est mon opinion à cet égard; je ne veux apprécier ici Fimporlance de la dîathèse rAiiinatismale qu'au point de vue diagnostique.

Je rappelle que je ne considère pas comme rhumatismales les douleurs musculaires ressenties sur une large surface, lorsque la phlegmasic générale rhumatismale a fait défaut. Nous n*ac* cepterons donc comme dépendant de la diathèse rhumatismale que les névralgies observées chez des sujets qui, à un moment donné, ont réellement été alFectés do la fièvre rhumatismale et de tous les accidents généraux (|u'elle comporte, ou qui héréditairement ont reçu une prédisposition congénitale à cette diathèse.

Ces névralgies rhumatismales onl,d*ailleurs, pour caractères, leur cause occasionnelle et leurs manifestations algésiques: en effet, elles se font quelquefois sentir sans causes déterminantes appréciables; aux changements de temps, aux renouvellements des saisons, et cela au milieu des conditions hygiéniques les mieux entendues; elles se fixent de préférence, non pas sw h% troîics nerveux^ mais indistinctement sur les articulations, sur les membres, sur les viscères^ sur Teslomac, les intestine, la vessie ou le cœur, et alors que ce dernier organe ne conserve, bien entendu, aucune trace de sa participation si fréquente à la phlegmasic rhumatismale.

Le traitement qu'on oppose à ces névralgies éclaire pour sa part sur leur nature, ainsi les purgatifs les déplacent facilement; les bains pris aux sources sulfureuses, loin de les augmenter comme dans les cas de douleurs goutteuses, les calment ; lesliairis de vapeur leur sont favorables.

Je conteste la qualification de rhumatismale à ces douleun musculaires dites rhumntovles , ressenties par les gens Je guerre, qui ont mené la vie des cauips, et qui ont été fré<|ueinment exposés aux intempéries des saisons, aux pluies, aux refroidissements, sans que le rhumatisme se soit développé. Ces douleurs sont pour moi névralgiïjues ou reliées à des iiévriles locales.

J*ai sous les yeux un malade dont les douleurs sont CMMtié-

rées à torti par quelques confrères, comme rhumatismales. Il était arrivé à quarante-huit ans sans avoir jamais éprouvé de douleurs névralgiques : un jour, et par un froid rigoureux du mois de janvier, étant sous les armes comme garde civique, il se couche sur le lit de camp au milieu d'une atmosphère chaude et étouflée, et s'endort d*un profond sommeil, les pieds dirigés vers une fenêtre, fermée quand il s'endormit, mais qu'on vint à ouvrir pendant qu'il reposait. Deux heures après, son tour de faction arrive, on le réveille en sursaut, il veut descendre du lit de camp, et ne le peut sans éprouver do violentes douleurs dans les cuisses et dans les jambes qui sont froides et engourdies. Cependant on lui vient en aide, il prend son fusil et marche péniblement jusqu'à son poste de faction, mais à peine a-t-il l'arme au bras que ses membres inférieurs fléchissent sous Teffet des douleurs et que force lui est de se faire conduire à son domicile en voiture. Le repos, un traitement approprié, calment ces douleurs et rendent la marche possible au bout de quelques jours. On crut un moment que l'algésie ne se reproduirait plus, et que les nerfs ainsi passagèrement impressionnés par le froid, ne conserveraient aucune trace de ce trouble fonctionnel; mais il n'en fut rien, les douleurs revinrent deux mois après et ne cédèrent que sous l'influence d'un traitement plus long et plus énergique ; depuis lors (il y a dix ans d'écoulés depuis le refroidissement éprouvé pendant le sommeil et par un courant d'air au-dessous de zéro), les douleurs toujours localisées dans les membres inférieurs exclusivement^ sont devenues de plus en plus fréquentes, elles ont résisté a tout traitement. Comme elles occupent une large surface, qu'elles sont ressenties a tous les changements de temps, et qu'elles ont résisté à toute mé*dication, je n'ai pas besoin de dire qu'on les a considérées comme rbumatoldes, comme de nature rhumatismale, bien que le sujet n'ait jamais accusé de mouvement fébrile, bien que les signes palhognomoniqucs de la phlegmasie rhumatismale aient fait défaut. Si l'opinion de ceux qui font remonter dans cette circonstance les douleurs névralgiques à une cause rhumatismale est fondée, il faut admettre que le rhumatisme s'est constitué chez ce malade pendant son court sommeil, car les douleurs ont été

înslanianément au début ce qu'elles sont aujourd'hui. Or, je le répète, une pareille hypothèse est pour moi inadmissible.

La goutte en voie de développement, ou déiinilivement èliblie par Tettet de Tàge et d'un régime alimentaire mal cnlendu; lorsqu'elle a altéré la composition du sang et fait naître comme le rhumatisme un principe morbide spécial, trouble les fonctions du système nerveux dans ses centres ou dans ses divisions et le prédispose aux névralgies. — Onserafondé à admettre ladiatlièse goutteuse, si le sujet affecté de douleurs présente une de ces constitutions héréditaires ou acquises par l'effet de TAgc, qui transforment plus abondamment qu'il ne convient, les éléments n/olés et assimilables des aliments en produits uriques, et se les approprient en telle prédominance, qu'il s'en opère sur les surfaces articulaires des dépôts dont on peut constater l'existence. La certitude sera encore plus grande, si le malade est plus qu'adulte, si par défaut d'hygiène il absorbe plus qu'il ne dépense, si le siège exclusif de quelques points douloureux, d'abord passagers, puis permanents, a lieu sur les articulations des doigts et des orteils, si l'excès d'acide urique dans les urines c^t fréquent, si de la névralgie se fait sentir de temps a autre, si les douleurs générales sont mobiles et par crises et par accès, si ces douleurs sont aggravées par les bains sulfureux, calmées, sa contraire, par la médication alcaline et un régime alimentaire moins azoté ; car tous ces signes sont propres à la diatlu'se goutteuse: seulcm(»nt ici, comme pour la dialhèsc rhumatismale, je tiens à ce que le diagnostic repose sur un ensemble de symptômes évidents, appréciables, et non sur une vague hyiwlliêse plus propre à discréditer notre art qu'à nous tirer sérieusement d'embarras.

La diathèse syphilitique prédispose plus que toute autre aux douleurs, j'allais dire aux névralgies, parce qu'elle en fait naître qui hii sont propres, telles sont la céphalée qui en est quelquefois un symptôme secondaire, les douleurs ostéocopes nocturnes, si communes à la période tertiaire. Ces névralgies spécifiques jieuvent se lixer sur les viscères, sur le foie, sur les intestins et principalement sur l'estomac ; et quiconque l'oublierait pourrait errer longtemps dans ses essais de médication, Heureuseneol

DES NÉVRALGIES EN GÉNÉtlAL. 20

que le plus souvent, un examen scrupuleux fait découvrir a l'observaleur la cause première de la névralgie ; car ici, les accidents locaux primitifs quelquefois encore manifestes ou qui ont existé à un moment donné, les symptômes secondaires caractérisés par des affections cutanées diverses, toutes frappées d'un cachet spécial, qui laisse sur le tégument des taches rêvé* latrices ; la poussée vers le tégument interne, sur Tisthme du gosier, Talopécie, et enfin, à une période plus avancée, Taltération des os, Taspect lisse et blanc mat de la peau, l'intermittence nocturne des douleurs, leur périodicité et Telficacité de la mé* dication antisyphilitique, mettront sur la voie du diagnostic. Les névralgies qui se rattachent à une diathèsc /lerpétique D*ont point en elles-mêmes de caractères tranchés qui puissent fixer Tobservatcur sur la nature de leur cause prédisposante : c*est dans les antécédents du malade et sur le rapport à établir entre la suppression d'une alTcction cutanée et la production des douleurs névralgiques qu'il faut asseoir le diagnostic.

Un examen rétrospectif, étendu jusqu'à la plus tendre enfance, jusqu'aux ascendants, m*a souvent fourni de précieuses indications thérapeutiques. En effet, la diathëse herpétique est peut--étre entre toutes les autres, celle qui a le plus de tendance ise transmettre congénitalernent, celle qui, une fois conslituée dans l'économie, laisse les germes les plus rebelles à la médica* tion, celle qui est la plus sujette à récidive, et dont la répercussion sur l'influx nerveux est la plus manifeste. Ce que je dis pour les maladies de peau sécrétantes ou autres, est également vrai pour les affections catarrhales, pulmonaires ou utérines, pour les exutoires entretenus depuis longues années et que l'on vient i supprimer.

Une cliente, âgée en ce moment de trente-deux ans, qui avait été affectée dans son enfance de gourmes tenaces, a été prise de perles blanches à l'époque de la puberté, puis une fois mariée et après un accouchement, d'un catarrhe utérin abondant. La cautérisation du col et du canal de la matrice, puis des douches vaginales l'ont guérie de ce catarrhe; mais quelques semaines après cette guérison, un eczéma est apparu sur la face et sur le eou. J'ai traité Teczéma et l'ai guéri, et des névralgies faciales

80 MÀLÀt>IES DUES A tJ*CE AtfiMËNTATlON DE L*EXCITATI0N ÏŒRVEtSE.

lui ont succédé. J'ai calmé la névralgie, mais sans en avoir complètement raison ; récoulemenl utérin a reparu et la prosopalgie a cessé. Il y a quinze mois, le catarrlie de la matrice devenant plus considérable, causant de la dyspepsie et de répuîsoment nerveux, j'ai cautérisé de nouveau el Tai supprimé une seconde fois ; trois semaines après, la maladie de peau de la face a fait une nouvelle apparition ; je Tai encore traitée et guérie, mais comme j*en avais le soupçon, la névralgie sVst fait sentira son tour, et de guerre lasse j'ai proposé une pénible extrémité pour une jeune femme, un cautère au bras, elle s'y est résignée. L'exutoire rend abondamment, el catarrhe utérin, affection cutanée, névralgie, tout a disparu depuis lors. Je pourrais citer d'autres faits de maladies de peau revenant invariablement tous les ans à la nu^me époque et supprimant pendant toute leur durée des migraines, des névralf^ies erratiques, etc. Que d'inconnues nous cache encore la dyscrasio! combien je rends justice aux vagues théories humorales des anciens! Ils ignoraient sans doute que la présence de l'albumine et du sucre dans le sang peut, entre autres troubles nerveux, causer des névralgies; mais ils avaient parfaitement constaté le rapport de cause à effet entre la suppression ties catarrhes, des dartres et la protiuction des douleurs, et que leur médication révulsive à l'aide des cxutoires permanents ne pouvait avoir que d'excellents résultats.

Je viens de passer en revue les diltérents phénomènes morbides dont il faut tenir com|)te quand il s'agit d'établir le diagnostic d'une névralgie, en suivant la méthode didactique en usage dans les écoles, et cela, atin de mettre de l'ordre et de U clarté dans cette exposition; maison s'abuserait étrangement, si l'on supposait que la nature se prtHe à ces divisions classi* ques. Les troubles fonctionnels d'une organisation aussi compliquée (|ue Test celle de riioimne, les modiQcations ihcessanta apportées à la composition élémentaire et chimique des solides et des liquides, l'action combinée des causes morales et physiques, enfin les perturbations que les forces vitales en ressentent, constituent dans leur ens<*nd)le des névroses qui n'ont point l'unité que nous nous plaiM»ns à décrire dans nos livres. Rar»> ment une névralgie, ([uelque simple qu'elle apparaisse dans M

DES NÉVRALGIES EN GÉNiRAt. 81

causeetdanssessyiii[ilùines, se réduira à ces deux lermts: d'une part, trouble de l'iiiilux nerveux sous rinilueiiee d'un refroidissement, par exemple ; d*autre part, hyperesthésie ou algésie. Le plus souvent le germe des élats morbides liércdilaires, les altérations qu'auront fait subir à l'organisme des maladies inflammatoires ouspéciiiquesuntéeèdentes, des causes diverses et opérant simultanément, plusieurs diathèses agissant chacune pour sa part, concourent a perpétuer la névralgie, à rendre le diagnostic obscur et le traitement incertain.

Je ne saurais donc trop appeler l'attention sur les dilIicuUés qu'on rencontre généralement à bien apprécier la cause pre* miêre, ou ce que nous appelons la nature des névralgies, et conséquemment a formuler un traitement préventif qui mette les malades à l'abri des récidives.

Je nte suis plus longuement étendu sur le diagnostic des né* vralgies que ne 1 ont fait tous les auteurs môme spéciaux qui nront précède dans cette voie, et cependant j'ai volontairement passe sous silence les elemeiits de diagnostic que pourraient fournir, à Toccasion, Télat nerveux, Telat hystérique, les professions (névralgies saturnines), les climats (colique végé* taie, etc.;. 11 l'a bien fallu ; cet ouvrage traite des névroses en gé* neral, et je ne peux consacrer tout ce volume aux névralgies. Je m'an ôte donc là, pour cet^ui concerne le diagnostic, et je le fais d'autant plus volontiers que ces lacunes sont relativement d'une faible importance et que la réflexion du lecteur y suppléera facilement. J

PaoAOsTic. — Le pronostic des névralgies a besoin d'être envisagé de plusieurs manières.

Au point de vue du danger, il est en général peu grave, car il est rare qu'on meure par le fait d'une névralgie, il n'y a guère que la névralgie dite angine de poitrine, les névralgies du cœur et des vaibseaux et les visceralgKs prolongées qui puissent produire par elles-mêmes un résultat aussi fâcheux. Toutes les autres troublent plus ou moins fortement les fonctions de l'organe dans lequel elles siègent; elles y peuvent amener des désordres matériels notables, connue au^^i Uan^ toutes les fonctions qui dépendent secondaireuient de l'organe lésé : témoin tous les

32 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*EltCITATlO!f NE&TECSE.

troubles de nutrition dérivant de la gastralgie; mais elles n'impliquent pas d'ailleurs un danger sérieux. Ce peu de gravité immédiate du pronostic dérive de plusieurs sources : d*abord de la disposition que le temps développe presque toujours dans ces maladies a un retour vers la santé ^ en second lieu, de la possibilité d'une guérison assez rapide qui doit suivre un traitement bien entendu ; en troisième lieu, du peu d'importance des organes endoloris, au point de vue des fonctions véritablement vitales, c'est-ù-dire, indispensables à la vie.

Sous d'autres rapports, le pronostic est plus fâcheux. Je veux parler de la durée du mal et de ses retours. Pour la durée, rien n^est plus inégal que la névralgie : tel accès durera cinq minutes, tel autre des semaines, des mois, j'ai presque dit des années; et cela pour la névralgie du même nerf, chez la même personne, dans des conditions en apparence semblables. Cette remarque générale s'applique à toutes les névralgies; j'en ai constaté It justesse dans des cas de toute espèce. Au point de vue des récidives, on peut poser en principe qu'un sujet une fois affecté Je névralgie devra s'attendre ù voir l'affection reparaître plus ou moins vite, avec plus ou moins d'intensité, sur cerUiine partie quelquefois déterminée à l'avance et n'ayant avec le siège primitif rien de commun que d'appartenir comme lui aux organes de la sensibilité. En un mot, les accès de névralgie sont ra^^ ment isolés et uniques dans la vie.

Enfui les névralgies peuvent avoir une certaine gravité aif point de vue des accidents qu'elles entraînent avec elles. Elles tourmentent très douloureusement la sensibilité locale, et par conséquent brisent et usent rapidement les forces, nuisent à b nutrition, au sommeil, à l'exercice, et ne tardent pas, quand elles sont fré(|uentcs et excessives, à amener un état nerveux très fâcheux. Elles gùnent la respiration et la circulation et laissent quelquefois après elles une disposition à des maladies sérieuses du poumon ou du cœur. [ D'autres fois, chez des organisations impressionnables, elles conduisent à l'hypochondrie, à raliénation mentale, au suicide. Voilà pour leurs effets sur reosemUe des fonctions nerveuses ou autres. ]

Leurs effets locaux sont quelquefois plus fâcheux encore.

Elles peuvent compromettre suivant leur siège, Texercice des sens, le mouvement des membres, la respiration, la digestion, les fonctions urinaires ou génitales, et troubler à ce point la vie individuelle et sociale [que malade et médecin se sont parfois résignés à Tamputation de Torgane algésié, du testicule par exemple. D*autres fois à Thyperesthésie succèdent deTanesthésie, des paralysies de la sensibilité et de la motilité. ]

II faut ajouter enfin, que ce sont les maladies les plus dou* loureuses qu'on connaisse, et, sous ce rapport, elles ne manquent pas d'importance ; la souffrance est une des grandes raisons qu*ont les malades pour se plaindre et les médecins pour agir [et bien que souffrir soit dans certains cas une des nécessités de la vie, une sauve-garde de l'existence, les névralgies n'en méritent pas moins notre compassion et nos secours. ]

Causes. — [Je passerai successivement en revue, Tinfluence des causes générales prédisposantes ^ puis celle des causas déterminantes^ propres à chaque forme de névralgies idiojjathiqueSy sympathiques et symptomatiques.

J'entends par névralgies idiopathiques^ celles qui ne se rattachent à aucune lésion primitive soit du système nerveux, soit des éléments organiques solides ou liquides de l'économie; par névralgies syinpathiqueSy celles qui sont ducs à la maladie d'un des organes de Téconomie, sans que le point du système nerveux névralgiquemcnt affecté ait subi la moindre lésion appréciable ; enfin, par névralgies symptomatiques y celles qui, bien que sans lésion primitive appréciable du système nerveux, se rattachent à des diathèses, à des intoxications, à des altérations du sang. On comprend facilement que cette division claire, méthodique, sera pour le traitement une source de précieuses indications, aussi m'efforcerai-je de ne jamais la perdre de vue dans réiudc des causes.

Je dois signaler parmi les causes générales et prédisposantes Y hérédité^ Ytige^ le sexe^ la constitution^ les saiso7is et climats^ et les mauvaises coiulitions /iyf/iéniques.~\

U hérédité j si puissante dans la prédisposition aux maladies nerveuses en général, Test également comme cause des névral- 11. 3

3i MALADIES BtJES A r>'£ AUGMENTATION DE L*EXCITaTION NEUVEtSË.

gies; le livre publié par M. Lucas (1) fourmille de preuves qui le démontrent. On rencontre souvent cette névrose dans la<]escendance de parents affectés de névralgies diverses. Les sujets que j*ai vus le plus tounnentés de douleurs étaient issus de père et mère qui eux-mômcs en avaient fréquemment souffert, et le praticien doit tenir compte de ces influences éloignées, dans les cas douteux, qui pourraient mettre sa sagacité en défaut, surtout chez les enfants.

Vage [prédispose incontestablement plus ou moins aux névralgies. Ainsi, chez le vieillard de soixante et dix à qualre-vingl* dix ans par exemple, la sensibilité moins excitable ne s'exalte pas aussi vivement que chez l'adulte sous Tiniluence de causes identiques; d'autre part les conditions au milieu desquelles vivent rhommc et la femme de vingt à cinquante ans, les fonctions cataméniales et de reproduction dévolues à cette dernière, me paraissent, bien plus que le nombre des années, donner une explication du plus grand nombre des névralgies observées pendant Tàge adulte; et je soupçonne que, si l'enfant pouvait nous rendre compte de ses sensations, Timumnité qu'on lui prèle quant aux névralgies, ne serait pas aussi absolue qu'on le croit généralement; du moins l'exlrOme facilité avec laquelle ses muscles entrent en spasme coiivulsif sous l'inlluence de causes qui surexcitent la sensibilité, m'autorise à le penser.

Sexe. — Les conditions sociales dans lesquelles la vie do la femme se passe ; l'étal nerveux, Thyslérie, la chlorose, la dyspepsie -, les hypereslhésies et les diuileurs qui sont la conséquence la plus ordinaire de ces étals morbides, me paraissent la prédisposer plus que riionune aux névralgies.

La coustitutiony les jnauvaises conditions hygiéniques^ «mt paru à Valleix d'aprè-i les relevés de sa statistique^ sans ii»lluence parliculièreappréeiable sur les névralgies. A l'en croire, les névralgies s<* montreraient plus fré(|uemn)enl chez des sujets robustes que chez ceux d'une faible sanlè : ainsi sur 67 maladi'S, 19 ol'fraient une mauvaise constitution et A8 une con>tilutiun

(1} Lucas, Irailc phiUmophiquc et phyMugo^ue de lUvn-diic naturelle daiu .'A clatt de santé et de maladie du systèvie uerveuj; Parit, 1850, 2 \ol. iu-8.

robuste. Quant à moi, mon observation journalière proteste contre de pareilles assertions. Il sulïit, ce me semble, d<i parcourir les hôpitaux pour constater (jue les sujets affectés de névralgie n'ont souvent que l'apparence d'une santé robuste : beaucoup ont une musculature développée, qui souffrent de maladies diathésiques, de névropatbies diverses et sont d'une résistance médiocre contre la fatigue. Ce que je dis des nmiades reçus dans les établissements nosocomiaux, est également applicable aux malades de la clientelle privée.

Les faits auraient de mOme appris à Valleix, que V/iaùiia" tioUy V alimentation^ la profession n'ont point une influence prédominante sur les névralgies {Guide du médecin praticien^ tome !•', p. 647, â* édition, revue par ^IM. Racle et Lorain). Je ne puis encore partager cette manière de voir. Un grand nombre de névralgies cervico-brachiale et fémorale, n'ont point d^autres causes que la froide humidité desliabitations. L'insuffisance et le mauvais choix des aliments amènent à la longue des gastralgies, des enléralgies fréquentes, puis ultérieurement, en raison de modifications produites dans los qualités du sang, une prédisposition aux névralgies cérébro-spinales. Quant aux professions, il me suffira de citer celles qui exposent les artisans à l'absorption des sels de plomb, aux intempéries de l'atmosphère, aux brusques clmngements de températine, pour montrer qu'il en faut Jtenîr compte plus que de toute autre cause.

Les cliîimts et les saisons qui leur sont subordonnées, prédisposent incontestablement aux névralgies ; c'est ainsi <|ue les coliques sèches s'observent presque exclusiveuient dans les régions tropicales, et (|ue les saisons froides sont, dans tous les pays, favorables au développement des douleurs localisées dans les nerfs ganglionnaires ou cérébro-spinaux.

Je vais maintenant faire successivement connaître les causes déterminantes des névralgies idiopathiques^ sympathiques et sympt orna tique s.

Les causes déterminantes des névralgies idiopathiques restent quelquefois inconnues, 'mais le plus souvent les conditions générales ou parliculières au milieu desquelles vivent les malades permettent de les découvrir. Ce s^»ra suivant les cas,

36 MALADIES DUES À UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATIOK NERVEUSE.

Taction trop prolongée sur une surface plus ou moins étendue du tournent, d*un courant d*air froid, d*un sol humide, etc.]

Le^ affections moi^ales vives, chez un sujet prédisposé suffisent quelquefois pour faire éclater une névralgie. Je connais un homme, robuste d'ailleurs, habituellement ^astralgîque, qui ne peut pas éprouver un emportement, et il y est fort sujet, sans être saisi d*un accès de névralgie ; il est pris de la mùme affection, aussitôt qu'il s'approche d'une femme, avec Fintention de satisfaire des besoins sexuels dont il est tourmenté.

Mais, indépendamment de cette action brusque, momentanée, et passagère, que le moral exerce sur le système nerveux et qui suffit pour causer une névralgie, quelle immense influence les affections morales prolongées n'exercent-elles pas sur le système et la maladie qui nous occupent ! Tout le monde sait combien ces affections prédisposent aux maladies nerveuses, soit primitivement, soit secondairement ; tous les médecins ont vu des névralgies éclater sous Tinduence de cette cause, soit parce qu'elle y prédisposait, soit parce qu'elle déterminait la maladie névralgique, qui est l'une des plus communes expressions du trouble alors éprouvé.

La nature du mouvement de l'âme ne fait rien à la question: une joie trop vive, un violent chagrin, l'amour, la colère, peu importe ; on est vivement ému, et la névralgie se fait sentir. La seule différence appréciable qu'il y ait à noter ici, c'est que les passions, les affections vives et profondes sont plus propres à amener la [irédisposition au milieu de laquelle la névralgie éclatera, et que les passions vives, rapides, intenses, aiguf^, pour ainsi dire, doivent tHre considérées plutôt connue des causes déterminantes. [De longues discussions d'affaires conten lieuses, dans une réunion nombreuse et au milieu d^une atmosphère chaude et étouffée, produisent infailliblement de rcnléral^zie, chez un de mes clients qui porto le travail jusqu'à l'extrénw fatigue.]

Tout près de là, nous devons placer Xasabus que nous faisons souvent des ressources de notre organisation. Abus des fwces musculaires^ quand nous demandons à nos jambes, à nos bras, à notre machine tout entière^ beaucoup plus qu elle ne peut

donner sans une excessive fatigue. J*ai vu nombre d'exemples de cette espèce, non-seulement pour des névralgies éclatant dans les membres dont on a abusé, iftais encore attaquant des nerfs tout différents ; les rameaux des nerfs de la cinquième paire, par exemple, quand on avait trop marché. — Abus des or^^ ganes. Il ne s^agit pas seulement de la fatigue matérielle qu*on leur fait subir, mais des excitants avec lesquels on les met en rapport. Certaines névralgies de Tœil naissent pour avoir forcé cet organe à poursuivre des détails trop petits, à subir Faction d'une trop vive lumière ; des névralgies de l'oreille viennent après la perception violente de sons trop aigus ; des névralgies de Testomac, après un abus de liquides ou de solides, dans les« qudb dominent des acides et surtout des acides trop pénétrants. Remarquons d'ailleurs que les abus dont nous parlons peuvent agir, comme les affections morales, de deux manières, comme cause prédisposante ou comme cause déterminante, suivant que l'action exercée aura été lente et chronique, ou brusque et instantanément violente.

[ Les causes déterminantes des névralgies sympathiques, — sont mises en toute évidence par les métastases qui s'établissent tantôt entre les névralgies d'un seul et même système nerveux, tantôt entre les deux systèmes nerveux de relation et de nutrition. Je citerai comme exemple de causes déterminantes agissant entre des névralgies cérébro-spinales, la suppression des douleurs sciatiques provoquant par sympathie la névralgie cubitale (Cotugno) ; comme exemple de causes déterminantes des névralgies ganglionnaires sympathiques, les métastases si fréquentes entre les douleurs des reins et de la vessie, de la vessie et de l'utérus, de l'estomac et des intestins, ilu foie et de l'estomac, et indifféremment de ces divers organes entre eux, quand un trouble fonctionnel appelle vers l'un d'eux l'algésie fixée antérieurement sur un autre. Enfin, l'exemple le plus frappant des causes agissant par sympathie entre les nerfs ganglionnaires et cérébro-spinaux, est la fréquence des douleurs cervico-brachiales dans les maladies du fqie et du cœur ; celle des douleurs racbialgiques, intercostales et sus-ovariennes dans les affections

38 M \LAD1KS DUES A t'NK AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERVEUSE*

Dans ces rirconslarices, Tenlité morbide névralgie existe et se déplace ; un organe est plus ou moins malériellemenl affecté, et Ton peut concevoir sans trop de peine, en raison des nombreuses anastomoses des nerfs entre eux, en raison surtout du circulii.s du lluide nerveux qui distribue partout la sensibilité, cet échange, ce déplacement de Thyperestlicsie sous rinfluence des causes déterminantes énumérées plus iiaut, comme propres aux névralgies idiopalliiques. !|Iais il est des névralgies qui se relient sympatlii(|uement à des troubles fonctionnels non névrothéniques, dont on comprend plus dilHcIlement les causes déterminantes ; telles sont les névralgies succédant a la suppression d*une sécrétion physiologique ou morbide, nieiislrues, lochies, catarrhe utérin, affections cutanées sécrétantes ou non sécrétantes, leucorrhées, etc. II y a dans ces cas un tel rapport, entre Texaltation de la sensibilité et le cliangement opéré dans ces états fonctionnels ou pathologiques, que robservaleûr peut quelquefois calmer ou raviver la douleur à volonté, eu provoquant la suppression ou le retour de la .sécrétion. Les névralgies coïncidant avec la présence des vers intestinaux, dépendent Ju nu^me ordre de causes.

Le rapport établi entre les névralgies et les causes déterminantes ne peut (^tre contesté: mais quant à nous rendre compte du mode d*a('lion de IVIément morbide qui trouble les fonctions nerveuses et produit Talgésii», cela ne nous est pas permis, nous ne devons chercher dans la connaissance de ces causes que Jf» indications utiles à la thérapeutique.]

[Causes (hUmninfintes îles névralgies symptomalit^ues. — J'ai dit plus haut quel sens je donne Ici au mot symptomatique lA ne s'agit \m\A d'altéralions organi(|ues du système nerveux «li"it la névralgie ne serait <prun synqitôme, mais d'altérations gcuôrales du ^ang, troublant les fonctions de ce système, sans y produire de lésions appréciables, causant en un mot une névrir< essentielle.

J*ai longuement insisté dans le premier volume, en décrivant les maladies neiveuses caractérisées par une exagératiiMi niomentanée d(* la force motrice, sur rinilucnce cjue des oiodiGcations a|)portées dans la composition du iluide sanguin peuvent

avoir sur les fonctioiis nerveuses. J'ai montré après tant J'aii- (res, que la présence de l'albumine dans le sang était une cause de convulsions éclamptiques, que rintoxication saturnine pouvait produire Tépilepsie^ l'alcoolisme et riïvdrargyrisrne le tremblement. J'ajoute ici que les troubles fonctionnels musculaires déterminés par ces altérations du sang, se sont quelquefois étendus jusqu'à la sensibilité; aussi concevra-t-on sans peine, que Texaltalion de celte sensibilité, portée jusqu'à la douleur, soit dans certains cas un symptôme de ces états morbides du sang, au nu^me titre <pje Texagéralion de la motilité, qui a pour résultat le spasme ou la convulsion.

Je range parmi ces états morbides dont Ta névralgie peut être un symplônte, et qui sont pour elle une cause à la fois déterminante et prédisposante, les altérations du sang portant soit suir la (juantité ri}\ix[\\c des éléments solides ou liquides qui le composent, soil riuv svr> qualités ; uiï 'principe morbide, diatliésique, virulent, loxique ou autre, l'ayant nïodilié dans ses propriétés organiques. On comprend, mieux qu'on ne peut ciujourd'bui l'expliquer, que le fluide sanguin dans ces conditions antipliysiologi([ues et morbides ne fournissant plus au système nerveux un plasma où il puisse trouver les éléments normaux de sa nutrition et de son excitabilité, il résulte de là des perturbations dans ses fonctions, et que la sensibilité diminuée dans un point de récononne s'exalte dans un autre et y détermine de Tliyperesthésie, de la névralgie.

Quelle que soit l'interprélation du phénomène morbide, les faits sont incontestables, i»t je tiens à appeler sur eux seuls Tallention du lecteur.

Le sang, ai-je dit, peut Otre une cause de névralgie, quand il est altéré dans la quantité de ses éléments solides ou liquides : en effet, ces éléments anatomiqucs solides peuvent ùlreou augmentés ou diminués; si les globules rouges sont diminués, il y a chloroscy anémie ; si les <i[lobuIes blancs sont augmentés, il y a Irucocythéviie. Il est également riTonnu que la partie a(|ucuse peut contenir en plus ou en moins les substances organiques, albumine, sucre, sels, qu'elle tient à l'état de dissolution. On admet, avec non moins de certitude, que la chlorose prédis-

40 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERVECSE.

pose à Vélat nerveux et Tétat nerveux aux névralgies. Nous devrons donc rechercher, une névralgie étant donnée, si elle n'aurait pas pour cause un do ces étals anliphysiologiques du sang, puisque c'est à annihiler cotte cause que doit tendre le traî^ temenl.

Le lluidc sanguin peut être altéré dans ses qualités^ les proportions de ses éléments analomiques nous paraissant normales, ou modifié à la fois dans ses qualités et dans la proportion de ces éléments-, et dans ce dernier cas, la prédisposition aux névralgies est double et complexe. Je range au nombre des causes de ces altérations simples ou combinées, les maladies aiguës inflammatoires, les aiïttctions diathésiques, virulentes, et par intoxicalio\i : savoir, les fièvres inflammatoires on continues^ le rhwnutismej la goiUte, Vherpétismc la syphilis^ les absorptions miasmatiques et métalliques.

Je considère Télat phlegmosique du sang dans la pneumonie, dans cerlaines fièvres éruplives et diphthéritiques, dans quelques holopathies, soit aiguës, telle que la fièvre typhoïde, soit chroniques, telle que la phthisie, comme une cause de névralgies. On sait dans quel état algésique est jeté Tensemble du système nerveux au début de ces maladies pyréliques, et il n'est |as rare de voir une névralgie développée pendant leurs cours [mtsister après la convalescence et devenir une cause déterininanle de névralgies ultérieures. M. Gubler a fixé l'attention sur les piralysies qui succèdent fréquemment à ces maladies aiguës: des recherches cliniques conduiraient au mOme résullat, qu«inl aui hyperesthésies ; et j'ai pour mon compte été appelé à traiter des névralgies ayant ainsi pris naissance pendant le cours de ces aflcctions. Chez un sujet entre autres, une névralgie cervicale postérieure s'est produite au huitième jour d'une pneumonie dont il fut pris en Italie,et qui fut traitée par des saignées peut- (^tre un peu copieuses, eu égard à sa constitution, car depuis lors, des troubles nerveux de diverses natures se surcèdenl, cl me paraissent se rattachera ces évacuations sanguines »|ue l'hématose a grand'peine à réparer.

S'il existe dans le cadre nosologique une maladie qui laisse après elle dans forganismc un principe morbide propre à ex-

DES NÉVRALGIES EN GÉNÉRAL. Al

cîter douloureusement le système nerveux, lorsqu'une cause occasionnelle d'hyperesthésie se produit accidentellement, c'est incontestablement le rhumatisme. Mais on me paraît avoir singulièrement abusé de la puissance occulte de la diatbèse rhumatismale, dans les cas où Tinterprétation des phénomènes névrosthéniqucs laissait le diagnostic dans Tincerlitude. J'admets certes le rhumatisme aigu, cérébral, spinal, articulaire, musculaire; le rhumatisme chronique des articulations, avec altérations plus ou moins marquées des séreuses, des ligaments, des cartilages, etc., mais à la condition que ces rhumatismes locaux, fixes ou mobiles, seront accompagnés, à un moment donné de leur évolution, des troubles fonctionnels généraux qui font du rhumatisme une entité morbide distincte. Mon esprit se refuse à accepter le vague de nos théories nosologiques comme base d'une médication sérieuse, et j'obéis ici à un puissant besoin de positivisme, en cherchant un critérium de certitude, autant du moins que le comporte notre science, hélas ! encore si loin d'ôtre exacte.

Je n'agiterai pas la question de savoir si l'inflammation rhumatismale est une unité pathologique aussi nettement distincte qu'on le prétend: je Tacceple ici comme telle, mais je demande que la maladie dite rhumatismale bien définie ne soit plus parmi les causes des névroses, un de ces termes ambigus et élastiques propres à couvrir nos incertitudes. Définissons le rhumatisme, une maladie inflammatoire générale ^ aiguë ou chronique^ pyrelique^ localisant sur un ou plusieurs points de l'économie^ mais principalement sur les séreuses des éléments de phlegniasie^ convenons de plus que l'organisme, une fois troublé par cet état morbide, conserve souvent une prédisposition aux hyperesthésies, aux névralgies ; mais qu'en dehors de ces conditions rigoureuses, une douleur aiguë, persistante ou erratique, ressentie dans une masse musculaire ou dans un viscère, ne soit point considérée comme rhumatismale, pour cette seule raison, que la région affectée a été exposée à un courant d'air, ou soumise à l'action prolongée du froid humide, ou mieux encore, parce que, tout bien examiné, nous ne pouvons découvrir aucune cause appréciable de la névrose algésique.

A2 MALADIES DUES À UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERTECSC.

El) un mot, la névralgie rhumatismale jpeut exister, maisU névralgie musculaire ou viscérale non symplomatîque d'un état rhumatismal est lout aussi fré(|uenle ; et toutes les fois qu'une de ces névralgies se présentera, lorsque les symplAmes généraux et locaux propres au rhumatisme, chaleur, rougeur, tuméfaction, fièvre, réacliou culanée, auront com|)lélement fait défaut; ces douleurs ne pourront être pour nous rhumalismales.

Deux causes principales ont contribué à maiiilenir dàiis cette matière les travaux d'ohservalion dans une mauvaise voie : d'une part, Topinion généralement adoptée que la névralgie se localisait de préférence sur les troncs nerveux ou sur leurs branches; d'autre part, Tanalogiedes douleurs musculaires nerveuses avec les douleurs réellenient rhumatisuKiles. Mais Tobservation m'a cent fois mis à môme de constater que les extrémités nerveuses qui portent à chaque fibre musculaire la sensibilité dont elle est douée, peuvent coujme les branches et les rameaux dont elles émanent être névralgiquemcnt aftectées. Quant au rappnh chement qu*on peut établir entre la névralgie des muscles et les douleurs rhumatismales, c'est un fait d'une importance secondaire et dont on ne saurait déduire une identité de nature et de cause.

Je citerai des observations de névralgies musculaires quand Toccasion s'en présentera, car je liens essentiellement à ce qu'on leur reconnaisse toute l'importance qu'elles possèdent, imiiortance d'autant plus considérable qu'elles sont quelquefois suivies de paralysie.

L'examen des malades m'a seul conduit aux opinions que je viens d'exposer, et j'ai la certitude qu'elles seront tôt ou lard généralement adoptées. L'impartialité me fait cependant un devoir d'ajouter que MM. Monnerel et Fleury s'étaient efforcés de les faire prévaloir dans leur Coînpendium, et que M. Roche [Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, art. Arthritf) a été très explicite à ce î?ujet, comme le prouve le passage suivant. « Les affections que les auteurs ont décrites sous le nom de rhumati>me nerveux telles ([ue le lumbago, les douleurs vagues qui occupent les membres dans leur continuité, et l'héniicrànie, nous paraissent iMre réellement de nature nerveuse; ce sont de véritables névralgies. Ce (lui le prouve, c'est qu'elles

DES NËVliÂLGiES KN GÉNÉRAL. ht

ne sont jamais accompagnées de gonflement ni de rougeur; qu'elles ne provoquent aucune réaction sympathique; que la pression, loin de les accroître, les diminue le plus communément; enfin qu'elles sont intermittentes et vagues. Elles ont, en un mot, tous les caractères dos névroses et n'offrent aucun de ceux des phlegmasies. Il faut donc cesser de donnera ces maladies le nom de rhumatisme, ou bien il ne faut plus l'appliquer à l'arthrite rhumatismale. Tant (|ue l'on confondra ces affectionsi l'histoire de l'une et des autres sera nécessairement confuse. Ce n'est qu'en les étudiant isolément qu'on parviendra à dissiper robscurité qui couvre encore, en partie, leur diagnostic. II en est de môme de l'inflammulion des muscles. >]

Si je partageais l'opinion de Chomel et de Requin [Leçons de clinique médicale), qui ont considéré le rhumatisme et la goutte comme une seule et même maladie, je n'aurais, à prot)os de l'influence de la diathèse goutteuse sur le développement des névralgies, qu'à renvoyer le lecteur au paragraphe précédent^ si j'admettais avec Cullen que la goutte est une affection du système nerveux (1), j'aurais peu de peine à faire comprendre quelle large part doit lui être faite dans la pathogénie des névralgies ; mais, comme je ne partage pas la manière de voir de ces auteurs, je dois entrer dans de plus amples explications.

La goutte est pour moi une affection essentiellement générale, et au début, plutôt une perturbation dans les fonctions d'assimilation, ({u'une maladie réelle. Elle réagit sur le système nerveux, longtemps avant qu'elle se soit manifestée localement par une altération matérielle des tissus li<;amenleux et articulaires, et à fortiori, avant que, passée ix l'état de maladie soit aiguO, soit chronique, elle ait développé dans l'économie un état névropathique qui subisse Tinfluence de ses crises et de ses métastases.

Nous avons accepte le principe diathésique rhumatismal comme une prédisposition aux névralgies, lorscjue l'ensemble des symptômes généraux el locaux nous parait avoir réellement constitué l'état rhumatismal, et alors même qu'il n'existe au-

(t) Traduction de Bosquiiloo, 1. 1, p. 333, 531.

bi MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATIOM SERYECSE.

cunc lésion cardiaque ou articulaire matérielle appréciable. C'est a\TC moins d'hésitation que nous devons reconnaître l'influence d'une dialhèse dont les manifestations, en tant que fluxion douloureuse et dépôts sédimenteux articulaires, révèlent dans le sang une altération évidente, surtout caractérisée par un excès d'acide uricjue combiné avec les bases organiques, soude, ammoniaque, etc. Aussi comprendrons-nous que les podagres incessamment sous le coup d'une surexcitation nerveuse, soient sensibles à l'état électrique de l'air, aux brusques changements de température ; qu'ils accusent des douleurs erratiques, signes avant-coureurs de leurs crises goutteuses, et des névralgies vérilables, si une cause accidentelle ûxc sur l'estomac, sur le cœur, le poumon, la vessie, sur un des membres, ou sur un des points du tégument, l'hyperesthésie ordinaire i leur système nerveux.

Plus j'avance dans la carrière, plus je flxe une sérieuse observation sur l'ensemble des membres des familles qui m'ont confié le soin de leur santé, mieux je comprends l'importance que les anciens attribuaient a l'influence de Thérédité et des diathèses, à la rétrocession des états morbides locaux. Nos connaissaTices en pathogénie ne sont pas à ce point supérieures i celles qui les guidaient dans leur pratique, que nous devions négliger de suivre leur exemple. Si la goutte avec ses lésions locales matérielles, avec ses fluxions douloureuses et ambulantes, dues soit à un principe morbide encore intangible, soit aux altérations manifestes du sang, nous a paru une cause capable de créer des névralgies symptomatiques, nous devons avec non moins de raison considérer comme cause de troubles nerveux, d'hyperesthésie, les maladies de lapeau^ qui, |)ar leur durée, leur étendue, leur sécrétion, leurs démangeaisons, apportent dans les fonctions de l'économie des désordres de diverse nature.

Le même sujet peut héréditairement ou par l'eflet d'une constitution accfuise, posséder le double germe et d'une affection cutanée et de névropathies hyperesthési([ues: nous constaterons alors une sorte de substitution entre l'un et l'autre de ces états morbides ; ou bien l'affection cutanée peut se créer en lui pour

la première fois, et laisser dans Torganisme un principe morbide nouveau, qui à Toccasion deviendra pour le système nerveux une cause de troubles fonctionnels.

Je pourrais citer de nombreux exemples de dialhèse herpéti(|ue entravée dans ses manifestations extérieures et provoquant des névralgies, si chacun de nous n*était journellement à môme de constater de pareils phénomènes morbides. Je mentionnerai cependant ici un fait que j'ai constaté il y a quelques jours, parce qu'il est des plus probants.

Madame y..., qui habite la province, était aiïectée depuis plusieurs années d'un psoriasis qui tendait à se généraliser. Les plaques squameuses étaient nombreuses à la face d'extension des avant-bras, aux genoux, sur les épaules, au cuir chevelu, et sous les seins, d'ailleurs volumineux, à leur point de contact avec la paroi thoracique. Ce psoriasis, qui s'accompagnait la nuit de démangeaisons fréquentes, ne pouvait, comme cela arrive trop souvent, être attribué à une cause bien déterminée. Cependant uiad. V... avait eu des gourmes dans son enfance, et l'âge critique venait de sonner pour elle. L'arsenic, les bains de vapeur et sulfureux, des topiques, l'ont complètement guérie de sa maladie de peau.

Mad. V. possède une de ces constitutions dont Boerhaave aurait dit : Corpus magnum, crassum, plénum, La cure avait été trop merveilleuse pour que je ne misse pas, in petto, quelques restrictions aux témoignages de satisfaction de ma cliente. En effet, il y a deux mois à peine que le psoriasis a disparu, et elle se plaint aujourd'hui d'une douleur aiguë, persistante, dans l'épaule droite, douleur aggravée par le moindre mouvement, et localisée surtout dans le deltoïde, qui est menacé d'atrophie. Aucune cause déterminante locale ne peut rendre compte ni du développement, ni de la localisation de cette névralgie. Je la rattache à la dîathése herpétique, et je vais instituer le traitement en conséquence. J'ai conseillé tout d'abord un vésicatoire permanent au bras gauche, des Injections sous-cutanées au sulfate d'atropine, loco dolenti, des bains sulfureux et de vapeur, des pilules antinévralgiques à l'intérieur, enûn un purgatif une fois la semaine, en raison de la pléthore humorale.

Un autre de mes clients, tourmenté d'une hyperesthésie du col vésical, en est toujours soulagé, quand la laryngite glanduleuse dont il est également alVecté, et qui n'est autre qu'une manifestalion herpétique localisée sur la muqueuse de Tisthme

du gosier, devient le siège d'une vive irritation. Nous devons donc dans le diagnostic a porter, ne point oublier la diallièse lierpélique, el reclierclier dans le passé et dans le présent tout ce qui peut nous éclairer à cet égard.

La syphilis est de toutes les maladies virulentes, celle qui laisse le plus fréquemment dans l'organisme un principe morbide dialhésique, et cela, lorsque le virus a subi une sorle d'élaboration dans nos tissus; car ce n'est point au début de l'inleclion (|uMI alTecte douloureusement le système nerveux, mais bien aux périodes secondaire et tertiaire.

En effet, à la période secondaire se ra[»portent les névralgies cérébrale et spinale, les viscéralgies de l'estomac, des intestias, du foie, elc ; à la période tertiaire, les névralgies du tissu osseux, dues souvent, il est vrai, a des lésions organiques, et qui, ioe titre, sortent un peu de noire domaine.].

[Quand j'ai signalé plus haut l'influence des climats sur h production des névralgies, j'ai voulu parler de certains paj"? qui, par leurs brusques changements de température, perturbent le système nerveux, surtout le système ganglionnaire, et donnent lieu à des entéralgies (coliques de Madrid} ; el de ces régions du gluhe cjue l'homme n'a point encore a|»propriées aux hesoins de son existence ; de celles cpie baignent des courants d'eau marécageuse, mal contenus dans leurs lils, ou des lacs et des étangs dont les btnds mis a rm pendant les chaleurs estivales infectent l'air de miasmes organiques. Telles sont certaines contrées intertropicales, où les marins sont pris de colit|ues dites végétales, ou de névralgies intestinales- On ne peut douter, après les réct'nt"s publications des niéJecins attachés au service de la marine militaire, (|ue ces coliques ne soient réellement dues à Tabsorplion de miasmes organi(|ues. fiomment en douter, quand nous voyons sou^ tios yeux les miasmes paludéens produire la (lèvre intermittente, n'ile névrose du svsième ntMveux viscéral réagissant sur le> nerfe spinaux dans W stade du frisson? (Juchpies docti'urs de la marine ont, il est vrai, attribué ces coli(}ues aux qualités de l'eau bue à hoid des navires (t surtout au plomb cju'elle peut contenir ; s'd en étail ainsi, ce qui d'ailleurs me |>aralt contes»

DES NÉVRALGIES EN GÉNÉRAL. k7

table, nous aurions un fait de plus à ajouter aux causes des névralgies dues aux intoxications saturnines. Le plomb, en effet, est celui de tous les métaux employés dans Tiniluslrie et Vusage domestique, soit à l'état métallique, soit à Tétat d'oxyde, et de carbonate, qu'on peut considérer comme le plus redoutable pour le système nerveux. Personne n'ignore, qu'absorbé par les cérusiers quand il est mêlé à l'air a Tétat de carbonate^ par les peirjtres, quand ce sel est associé à la térébenthine; par ceux qui font usage de cic|re, quand cette boisson est additionnée de litharge; par les ajusteurs, qui emploient le mastic au minium, etc., le plomb peut devenir une cause des névroses les plus diverses, d'hyperesthésies ou de névralgies, d*anesthésies ou de paralysies.

Telles sont les causes tant générales que déterminantes des névralgies. A lire Texposé que je viens d'en faire, il semblerait facile de mesurer l'influence morbide de chacune d'elles, mais une cause bien déterminée produit rarement seule l'exaltation de la sensibilité; le plus souvent les causes générales prédisposantes et les causes déterminantes concourent ensemble au développement de rhypereslhésie. Une prédisposition à l'une des diathèses signalées, sinon le germe lui-mCme de cette diathèse, peut nous être transmise héréditairement, et dans ce cas, le milieu dans lequel nous sommes appelés à vivre, ou quelque circonstance accidentelle, fait naître des maladies propres à laisser dans l'organisme des altérations permanentes; alors le système nerveux sera troublé dans ses fonctions par des causes aussi diverses que complexes. C'est ainsi qu'un sujet, né de parents goutteux, peut, dans le cours de sa vie, ôtre atteint de phlegmasie rhumatismale ou de syphilis, et réunir ainsi une double prédisposition aux névroses algésiques. Ce que je dis de la prédisposition congénitale goutteuse est encore plus vrai pour celle que nous transmettent des parents qui ont souffert de tous les désordres de l'état nerveux et surtout de névralgies fréquentes. Nous devons donc, alors qu'une cause accidentelle (émotion morale, refroidissement, fatigue, suppression d'une sécrétion plirjsiologique ou morbide, intoxications, etc.) nous paraîtra avoir produit une névralgie, rechercher si le sujet ne portait pas déjà en lui une prédisposition au^

hypcreslhésies, ci de cette façon, nous serons plus à même de relier ensemble la cause et l'eiTet, de combattre à la fois la maladie et dans son principe et dans ses manifestations.

Je dois encore, avant d*aborder le traitement, dire quelques mots des causes spéciales qui déterminent certaines névralgies plutôt que certaines autres, ainsi que des causes médiates ou de la nature des névralgies. ]

Quant aux causes spéciales^ notons que les névralgies do la cinquième paire et celles du plexus cervical arrivent le plus souvent pendant Tétat nerveux, et surtout celui qui résulte delà constitution primitive, de Tanémie, de la clilorose; les névralgies intercostales, les angines de poitrine, les névralgies ganglionnaires, la brachiale et la sciatique dépendent fort souvent d'affections rhumatismales, ou goutteuses, ou syphilitiques; celles de Testomac et des intestins résultent communément de troubles rcconnaissables de la digestion ; celles du rectum et de Tanus, des causes locales de constrictions spasmodiques ; celles du rein de dérangement dans Tévacnation urinaire. Les névralgies mobiles résultent plutôt d'un état irénéral de récononïie; les fixes, d'un rhumatisïiie (ixé en quehiue iwinl; les périodiques, d'un enqmisoimemenl miasmatique.

C'est à peu près à cela (|ue se borne tout notre savoir en ce qui regarde les causes des névralgies. Il peut se résumer dans celte proposition dont tout ce (|ui précède n'est cjue le développement, à savoir, que la cause générale, prédisposante, e\i>tant déjà, il sullit d'une inlluence matérielle quelcon(|ue î>'exen;anl sur un certain point pour que la tnaladie se spécialise. Elle était en germe, l'occasion a fait éclore el dirigé la névralgie.

H est bien dillicile de se prononcer sur la cause méd'uitt ou la véritable nature des névralgies, l/élmle des modes divers sous lesquels cette alTeclion se pré>ente n'éclaircit pas plu^ ce point que l'anatomie pathologique. Nous trouvons desTievralgies sous l'inlluence de toutes sortes d'étals pathologiques très divers, el il est inq)Ossible d'en rien déduire sur la nature de la maladie. Nous savons qu'elle existe dans les nerfs ou sur le trajet des nerfs; mais la dissection attentive que l'on fait quelquefois de ces organes endoloris ne conduit à rieo de

DES NKVRAL<:iES KN GÉNÉRAL. &9

concluant. Qu'est-ce, en effet, que certaines rougeurs, certaines infiltrations séreuses ou séro-sanguinolentes, certains gonflements, qui ont été cités? Sont-ils la cause prochaine du mal ou une de ses conséquences ? Faul-il seulementy voir une des altérations du nerf capables de donner des douleurs névralgiques, et non pas la véritable névralgie? Peut-on croire que ces névrites nient toute la mobilité, toute la fugacité des névralgies? Tout cela admis, connailrait-on mieu\ la cause prochaine du mal? Cette cause ne se trouverait-elle pas bien plutôt dans ce qui a appelé vers le nerf cet afllux de liquides, d'où résultent la fluxion, la douleur et le gonflement? Et puis que dire des cas dans lesquels on n*a rien trouvé ; de la difficulté ou plutôt de l'impossibilité matérielle qu'il y a de bien caractériser ces états du nerf? L'étude des malades et des morts n'oblige-t-elle pas bien plutôt à reconnaître, ici comme pour beaucoup d'autres affections nerveuses, que, si dans quelques cas des désordres matériels existent, dans le plus grand nombre nous ne pouvons constater un état anatomique qui nous explique l'apparition, la durée de la maladie. Mais quand nous aurions reconnu, par exemple, les traces d'inflammation du nerf citées plus haut, les tumeurs développées vers son émission ou sur son trajet, les dégénérescences qui l'entourent, et le compriment, nous serons encore bien loin du dernier mot sur la cause prochaine. Nous aurions remonté un peu plus haut que tout a l'heure, rencontré des renseignements utiles pour la pratique; mais d'ailleurs la diiliculté n'aura été que reculée. Que Ton détruise l'inflammation locale du nerf, la tumeur qui le comprime ; qu'on remédie à la fissure anale qui appelle cette névralgie, on aura enlevé la cause matérielle produisant la névralgie ^ c/est vrai, mais on ne sera pas plus avancé sur la nature du mal, ou plutôt on aura guéri une maladie toute diil'érente de la névralgie, dont la névralgie n'était qu'une conséquence fortuite; le malade sera soulagé, mais le médecin naïua rien acquis sur la cause prochaine du mal. Dans tous les cas, on sera toujours arrivé simplement à des h\~pothèses, parce que les altérations constatées auront été très diverses, très peu sures dans quelques cas et le plus souvent nulles ; parce (|ue la marche H. A

50 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L^EXCITATION NERTEUSfi.

de la maladie, sa durée, sa mobilité, ses faciles retours et ses guérisons ou momentanées ou déiinitives, ne se prêtent en aucune façon à la construction d*un système raisonnable sur la nature de ces maladies.

Concluons qu'il importe de s*attaclier à bien reconnaître li névralgie, à bien distinguer les cas où la névralgie est simple, de ceux où elle résulte d'une altération matérielle pouvant donner des indications thérapeutiques médicales ou cliirurgicales, et abandonnons Tétude d'une cause prochaine insaisissable.

[Traitement. — J'ai défini la névralgie, une exaltation de la sensibilité portée jusqu à la douleur ^ sans altération primitive appréciable du système nerveux. Aux ternies de celte définition, calmer la douleur devrait être le but exclusif de la médication, mais cette douleur n'est point toute la névralgie ^ elle n'est le plus souvent qu'un trouble fonctionnel intimement lié à la cause qui le produit; de telle sorte, que nous devons satisfaire a cette double indication, analgésier la partie du système nerveux affectée, combattre la cause de l'algésie. Je dis plus, il est des névralgies dont on pourrait à la rigueur obtenir la guérison, en s'abstenant de remédier au symptùmc puthognomonique douleur, en concentrant exclusivement la médication sur la cause; telles sont les névralgies dues à la diaihèse syphilitique, a certaines intoxications. Aussi, ifest ce point dans le but de me confuriner aune division classique fastidieuse, (|ue j'ai relié l'étiologie à la thérapie, mais aihi d*uiiir ce qui dans l'esprit du lecteur ne doit point être séparé.

S'il était vrai qu'une maladie fût d'autant mieux connue dans sa nature, dans son essentialité, dans sa cause première (11 que plus petit est le nombre des agents que le tliérapeutible lui oitpose, je peux le déclarer à Tavance, la notion que nous avons

(1) Ces mots nature^ essenlialilc, cause première^ n'out ici qu'uo scof rrlatil^ de circonstance, en quelque sorte ronvoutiunnel. l/honiine ue connaît la nalorf, TcMentialité, la cause preniicrc de quoi que ce «uit, pas plus de »a we que de Ml maladies. Je considère le virus syphililiquf*, bien qu il nous »oil inconnu dans M nature, comme la cau>e première des né\ralt;icii qui »e raiiachent a une dialbM syphilitique, attendu que c'est en détruisant cette cau>e qu'on guérît la miladiei

bES MÉVRAL6IES EN GÉNÉRAL. 61

de latiëvfalgle, eh lant qli'ihdividualilë morbide, laisse beaucoup à dësireh, càh dn a opposé à celle maladie presque tous les agenls pharmaceulicjueâ connus, ainsi que l'action combinée de Tëau, du fer, et du calorique ; et si j'exposais sans ordre et sâiià méttibde toute Id hiédicalion antinévralgique, le lecteur àtitailqiielquë{ieineày piiiscrles notions qu'il peut y chercher. Poui* plus de clàrlé, je Ferai de cette médicaiion un exposé ^Siéràl, cbrtipl-eiiaht l'ensemble des moyens à l'aide desquels on peut (cothbattrë la douleur, et les phénomènes morbides qui ràccorhpàgnehi; puis un exposé spécial, dans lequel je ferai cbntlilttrë successivement le traitement des névralgies idiopaitdqueSy sympathiques et symptomaliques.

L& fàêdicatioriy ou thérapie générale^ sera divisée : i" En médication analgésique proprement dite ; S" En médication substitutive j révulsive j transpositive ; S* Eu médication mixte ^ comprenant les antispasmodiques^ teÈ tmtîphlogistiqueè^ les bainsy les ressources qu'offre Ihygiêfié^ etc.

1" Médication analgésique proprement dite. — L'opium, la belladone et les autres solanées; l'aconit, les préparations cyaniques et anesthésiques, sont les agents sur lesquels cette médication repose. La plupart de ces préparations peuvent être absorbées par une double voie : ou par le tégument interne, c'està-dire les muqueuses, ou par le tégument externe dénudé ou ponctionné, suivant l'action plus ou moins immédiate qu'on désire obtenir, il est, en effet, d'une indication générale dans les névralgies, de porter l'action du remède aussi près que possible du trouble fonctionnel. Ainsi, dans les névralgies de l'estomac, de rinlestin, de l'utérus, de la vessie, dans les névralgies des trônes nerveux musculo-cutanées et musculaires, l'absorption des principes actifs de Topium par les muqueuses dans le premier cas, et par le derme dans le second, est aussi prompte qu'efficace. Il ne faut d'ailleurs jamais perdre de vue, que les nerfs né peuvent être algésiés dans un des points de leurs nombreuses divisions, sans que par une action directe ou réilexe, l'ensemble du système nerveux ne soit lui-même surexcité ; de telle sorte, qu'à l'indication première de calmer la douleur dans

.^■di.

52 MALADIES DUES A LNE AUGMENTATION DE L*ESCITATI0N MERTECSB.

son foyer, on doit joindre celle de diminuer la sui^cilalion générale, ce qui revient à dire que le trailenienl analgésique doit être le plus souvent à la fois local et général.

Je n*ai que peu de chose à dire surradministralion JeTopium et de la belladone à l'iniérietir; chacun de nous fait un trop fréquent emploi de ces médicamenls pour qu'il soit nécessaire de reproduire ici des formules connues de tous les pralicieiisje rap* pellerai seulement que Topium, daiis quelques cas particuliers et suivant certaines idiosyncrasies, ne peut iHre donné i uoe dose même moyenne, sans produire une hy]>ereslhésie générale, c est-à-dire, sans augmenter chez le sujet affecté la prédisfiosition à Texaltation de la sensibihlé ; de telle sorte qu*on ne peut obtenir un effet hypnotique (i) cérébral , sans exciter la sensibilité, sans provoquer du prurit, des démangeaisons, le resserrement des pupilles, et de Tagitation. Lorsque cette intolérance de Topium se constate, il faut ou l'abandonner, ou choisir parmi ses alcaloïdes celui dont les propriétés hypnotiques sont pios particulièrement sédatives, la codéine par exemple, qu*on administre alors en pilules ou en potion.

Pour pilules :

thridace } " ; 50 cenUgr.

Poudre de guimauve q. s.

F. 8. a. dix pilules, à prendre une ou deux par jour.

Pour potion :

Sirop de codéioe de Berthé 30 granuMi.

Infusion béchique 100

Une cuillerée à bouche toutes les heures.

La belladone et les autres solanées jouissent de propriétés hyposthénisantcs et analgésiques qui sont plus en rapport avee les besoins de la médication antinévralgique, aussi sont-dies souvent préférées a l'opium. Bien plus, la belladone calme le système nerveux, dans les cas où Topium la surexcite, elle dilate b pupille que Topium a contractée, de là l'idée conçue par Gi*comini, Lipi, et dernièrement par M. Béhier, d'associer ccsdeux

(1) Tirvow, dormir.

DE.S NÉVnALGlE<; EN GÉNÉRAL. 58

agents anlagouisles, ou de neutraliser réciproquement leur action toxique quand Tun d'eux a été pris en excès, l/association de l'opium et de la belladone est d'autant plus nécessaire, qu*on ne peut généralement se rendre maître des douleurs ncvralgi* qucs, qu'en portant leurs doses jusqu'aux limites de l'intoxication, et j'ai quelquefois eu raison de névralgies rebelles en d'autres mains, en doublant et triplant les doses qu'on n'avait pas osé franchir, mais en surveillant l'effet toxique produit, afin qu'il ne dépassât pas, pour l'opium, le vomissement et le resserrement de la pupille ^ pour la belladone, la sécheresse du pharynx, la dilatation des pupilles^ le subdelirium, et les hallucinations. Ces accidents ne doivent pas être franchis^ mais il faut quelquefois aller volontairement jusqu* à leur manifestation. Comment voudrait-on ramener au degré normal» et par l'absorption d'une dose moyenne des agents analgésiques, Tinflux nerveux exaliê en un point jusqu'à la plus intolérable douleur? A cette hyperestliésie moi bide, il faut nécessairement opposer une hypesthésie (1) momenlanémenl exagérée.

C'est donc* avec grand avantage, qu'on associera les extraits d'opium et de belladone, en tenant compte, bien entendu, de la diminution d'action quVntraîne avec elle la tolérance, car telle dose peut être efficace contre yn premier accès de névralgie et rester impuissante contre le retour d'accès nouveaux.

La belladone seule est surtout ordonnée avec succès dans les névralgies Faciales, et dans quelques viscéralgies, la gastralgie et les entéralgies, par exemple, soit à Tétai d'extrait ou de teinture, soit à l'état d'alcaloïde ou de sel. Je préfère, en raison de l'action énergique de l'atropine, en conseiller l'usage à l'état de teinture (1 gramme d'atropine pour 100 grammes d'alcool à 86*), à la dose de A à 8 gouttes dans une potion prise en vingtquatre heures, ou à la dose d'une goutte dans un peu d'eau sucrée, plusieurs fois le jour, la teinture étant conGée au malade. Les teintures alcooliques d'opium et de belladone mêlées en égale quantité et prises à la dose de 5, 10 et 15 gouttes par jour sont également d'un utile et facile emploi. Quelques

(1) J* adopte le mot hy^peithém (uiro aio6r.9i;, sous-sensibilité) pour signifier ralliiblissenient de la sensibilité, par analogie avec le mol hyperetthésie.

5A MALADIES DLES A UNK AUGMENTATION DE LEICITATION NBRTECSe.

grammes de ce mélange prescrits a Tavance, peruietlepl d*augmenter progressivement et insensiblement ia dose.

Les autres i>o1anées, le slramoine et If) jusquiame, préparées à l'état (l'extrait et de teinture, jouissent des mêmes propriétés que la belladone, mais à des degrés différents ; ainsi le slramoine est beaucoup plus actif et la jusquiame au contraire moin§ énergique que la belladone, de telle sorte qu'il faut diminuer la dose de moitié quand on fait usage du premier et la doubler quand oa conseille la seconde. La nicotine ou l'alcali du nicoiianq ioèacuma été également employée quelquefois contre les névralgies.

V aconit, qui appartient a une autre famille que les solané^* jouit de propriétés quelque peu différentes et fnprite une mention particulière. Cette plante est plus générs^lement employée ji l'état de teinture et d'extrait que d'alcaloïde ; U. Aran a surtout préconisé l'usage de l'aconit dans les névralgies faciales intermittentes, mais à des doses tellement élevées que plus d'unprsr ticien en redoutera les effets toxiques, surtout si les malades qe peuvent être surveillés de près. Quoi qu'il en $oîl, dans deux articles publiés par le Bulletin de thérapeutique^ l'un en 1854, tome XLVI, p. 8â, l'autre en 1856, t. LI, p. 320, ce savant et laborieux confrère a fuit connaître des cas de guér json dp névralgies faciales périodiques par l'usage exclusif de l'extrait alcoo* lique d'aconit à baule dose. Une pilule de 5 centigrammes était donnée plusieurs fois par jour ^ et la dose a pu ôtre portée, eo augmentant cbaque jour le nombre des pilules, i 60 çMligrammes d'extrait dans les vingt-quatre beurcs, c*est-à-dire qoe la dose maximum a été, d'une pilule de 5 centigramin0s prise toutes les deux beures. M. le docteur Gabalda avait prépéden* ment dans le môme journal (1847) appelé Tatlention surTeiEcacité de l'aconit contre les névralgies.

J'ai, dans plusieurs circonstances, et une fois entre autres d)|BS un cas de névralgie rbumatisniale du bras, conseillé avec avantage, l'emploi de l'aconit à l'intérieur ; c'est donc un agent qui peut, dans des cas donnés, rendre de réels services. Les doses élevées, formulées par M. Aran, confirmeraient au besoin l'opinion énoncée plus liant, (|UîUit à la nécessité d'administrer lesoédicamcnls analjjêsiques en quantité relativement considérables.

Les préparations dont Tacide cyani(|ne ou prussique forme 1a base, pourraient également être administrées à Tintérieur, mais leur usage exige de telles |)récautions, que c^est surtout à l'extérieur qu*on les emploie. J'en puis dire autant des anesthésiques,du chloroforme, par exemple, absorbé, par les voies respiratoires. Car en potion, les vertus de ce médicament ne sont pas à ce point antinévralgiques qu'il mérite d*ètre préféré aux narcotiques et aux stupéfiants.

Les agents analgésiques appliqués à \ extérieur, absorbés par le tégument intact, dénudé, ou ponctionné, ne sont pas moins efficaces que ceux introduits dans Téconomie par la voie des muqueuses. On sait, en effet, que la peau, même recouverte de répiderme, absorbe activement les médicaments mis en rap- * port direct avec sa surface. Ainsi, le laudanum versé à la dose de quelques grammes sur un cataplasme, les extraits d*opium, de belladone et d'aconit, les sels de morphine et d^atropine mêlés à Taxonge ou à la glycérine, leurs teintures ajoutées â un excipient quelconque pour Uniment, jouissent de propriétés anlinévralgiques remarquables. Lesextraits seront unisa Taxonge ou a la glycérine dans des proportions variables suivant le siège et rintensité do la douleur. On se garderait par exemple de porter la dose de Texlrait de belladone, ou de stramoine au maximum, dans les cas de névralgie faciale, en raison de It proximité de Torgane de la vision. Dans ce cas, la proportion de l'extrait ne dépasserait pas A grammes pour 30 grammes d*excipient : lorsque la névralgie est fixée sur les membres, Tagent mcdicaleur et Texcipient peuvent être unis à égale quantité. Telle est la pommade conseillée par Debreyne (axonge et extrait de belladone, de chacun 12 grammes, mêlés et aromatisés avec quelques gouttes d'huile volatile de thym), pour être employée en frictions douces pendant quelques minutes, au moment des accès névralgiques. J'emploie généralement la glycérine de préférence k l'axonge, le mélange est plus fluide et d'une plus facile absorption. Le praticien pourra donc suivant les cas, ajouter à oO grammes d*excipient A, 0, 10 et même 20 grammes d'extrait ou de teinture. Les feuilles de ces espèces narcotiques, bouillies et appliquées en cataplasmes sont

56 MÀl.ADlfclS DLES A IJNK AUl^MENTATIOM DK L* ËXGIT ATIO!<( NERVEUSE.

également d'un utile emploi. — Quant aux alcaloïdes el aux sels, ils devront être administrés avec une extrême prudence.

Los sels de morphine (sulfate ou chlorhydrate) et la morphine elle-même, seront employés à la dose de 1 à 2 grammes pour 30 grammes d\')xonge ; Talropine et le sulfate d'atropine, à U dose maximum de 50 centigrammes pour 30 grammes : le tégument étant, bien entendu, protégé par Tépiderme.]

[a. Méthode endermiqiie, — Les alcaloïdes et les sels d'opium et de belladone employés par la méthode endermique, Tépiderme ayant été enlevé à Taide de la vésicalion produite par i'emplitre cantharidé ou par l'ammoniaque, ne doivent généralement pas dépasser au début, quant aux doses, pour la morphine, la quantité d ? 3 à 5 centigrammes, pour Tatropinc et son sulfate celle de 1 à 5 milligrammes, c'est-à-dire d'un cinquantième à un dixième de grain.

Le docteur Rougier (de Lyon) a cependant (1) publié un excellent mémoire sur l'absorption de l'opium par la méthode endermique, dans les cas de névralgies scialiques, qui autoriserait à dépasser les doses généralement prescrites. Il poursuit la dou- ItMir jusque dans ses foyers It^s plus limités, à Taide de petits vésicatoires produits par le marteau de Mayor, chauiTé a l'eau bouillante pendant dix minutes. Il applique le marteau bien essuyé, à plat pendant un espace de temps ina])préciablo; il le retire brusquement en faisant parcourir par un des bords toute la surface qui a été touchée. Celte petite manœtivre fronce l'épiderme et le rend facile à enlever par une légère friction avec un linge. On peut sans retremper l'instrument, faire ainsi trois vcsicatoires l'un après l'autre, s'il en est besoin. Le premier vésicatoire est placé sur le point qui a été le premier alTecté, puis les autres le sont successivement sur les foyers douloureux qui se sont fait sentir ultérieurement. Si la douleur se déplace. M. Kougier la poursuit partout où elle se fait sentir, avec persé?érance et opiniâtreté, lui opposant de fortes doses de niorphineel toujours il en aurait eu raison. Les doses do chlorhydrate ou de mor|>hine ont varié entre 7 rentijirammeset 50et mêmeOO c<»n-

^Ij .humai de mcdcrinc de Lyu'i, dr»cmbrc 1812 et jaD\icr I84S.

tigrammes par jour, suivant les idiosyncrasies, mais en y arrivant par doses successivement croissantes. Dans des sciatiques rebelles, M. Rougier a appliqué jusqu'à trente ou quarante vésicatoires, dont plusieurs servaient le même jour de voie d'absorption. II s'est convaincu par ces nombreux essais que des doses minimes de morphine ont peu d'eflScacité; que, pour obtenir un résultat prompt et décisif, il faut agir avec de fortes doses, de manière que Topium ait un effet non-seulement local, mais général; qu'il est nécessaire d'en saturer pour ainsi dire l'économie. Cette opinion de M. Rougier est trop conforme â ce que l'expérience m'a démontré comme incontestable, pour que j*en fasse la critique. Cependant je ne saurais trop recommander de neporter la morphine à des doses considérables, au delà de 15 centigrammes par exemple, que quand on pourra surveiller de près les progrès de l'intoxication ; il serait incontestablement dangereux de les dépasser auprès de malades habitant la campagne, loin du domicile du médecin ; et cette difficulté de proportionner exactement l'agent analgésique à l'intensité, à l'ancienneté de la névralgie, n'est point une des moindres causes des insuccès qu'on rencontre journellement dans la pratique.

Il est d'ailleurs entendu que l'action niédicatrice dans la méthode endermique est complexe. A l'absorption de l'agent narcotique, s'ajoute l'irritation phiegmasique et révulsive du vésicatoire lui môme, par exemple, qui modifie pour sa part l'état douloureux.

b. Médication hjpodermique . — L'efficacité des analgésiques étant plus prompte et plus durable par l'absorption sous-épidermique, on en pouvait conclure qu'elle serait encore plus manifeste si une solution était introduite sous le derme, c'est-à-dire, aussi près que possible du foyer douloureux. L'expérimentation a, en effet, confirmé celte vue théorique.

H. le docteur Lafargue (de Saint-Emilion) conseilla pour atteindre ce but, d'introduire les produits alcaloïdes dans l'épaisseur du derme à l'aide d'une lancette à vaccin, et les faits qu'il rapporte (1) ne laissent aucun doute sur les ressources que peut

(i) Rapport de Martio-Soloo à l'Académie de médecine, décembre 1S36, sur QQ mémoire de 11. Lafargue ayant pour titre : Recherches thérapeutiques sur les

68 MALADIES DUKS À TNE AIGMINTATION DK L*KSGITATI07C MERTEU8K.

oiïrir celle voie (I*absor|)(ion. Kii ISôS, M. le docleur Wood, sans (loule inspiré par le mémoire de M. Lafargue, se servit de la seringue de Ferciisson (corps de pompe en verre non gradué, vissé sur une aiguille creuse en acier) , alin de faire péiiélrer plus profondémcnl sous le derme des teintures opiacées. Les succès obtenus par le docteur Wood,el ses confrères anglais, donnèrent à M. Béhier Tidée de combattre les douleurs névralgiques, en injectant sous le derme non plus seulement des teintures, mais des solutions plus actives d*alcaloîdes ou de sel, en se servant de la seringue de Pravaz pour les injections au pcrchloriire de fer. On sait que cette petite seringue a pour accessoire un trocartet deux canules d*un calibre diiïérent. L'une des canules qui reçoit le trocart, sert ici à traverser, à ponctionner le derme et reste dins la plaie quand la piqûre est faite; Tautre canule^ d'un plus petit diamètre vissée sur la seringue, fait corps avec elle et pénètre dans la canule restée en place où elle vient tenir lieu du trocirt enlevé; les deux canules n'en formant ainsi qu*une seule, l'injection s'opère en fi)isant avancer le piston par quelques toun imprimés à la vis qui le met en mouvement; chaque demi-tour, du moins pour la seringue dont j'ai fait usage, injecte une goutte de la solution. On a soin, avant d^introduire la petite canule dans celle qui doit la recevoir, de la remplir de la solution, « faisant fonctionner le piston, a(in que cliaque tour de vis cop responde bien à la sortie d*un nombre d«^ gouttes déterminé.

Les injections hypodermiques pratiquées à l'aide de cet instrument, un peu compliqué, eu égard au but qu'on se propose, ont déjà procuré la guéiison d'un grand nombre de uèvralgies. iM. Uéhier a fait part à l'Académie du résultat de ses observations; M. Hérarda publié de son côté quelques faits oM moins probants, de telle sorte que cette méthode de traitement peut Olre considéré comme un progrès acquis dans la médintion antinévralgique.

J'ai, dans ma pratique privée, obtenu quatre guérisons radicales à Taide de ces injections et dans deux circonstances un

effeia de quelques iiudiramcnts intnxiuits sous l'cpidenw (BulU'Un de thcrapeJttHt^' Paris, i847, i. XXXUI.)

soulagemeiil marqué seulement. Je suis arrivé dans ces derniers jours à un résultat tout aussi salisfaisanl en me servant tout simplement d*une petite seringue en verre faite duprès mes indicalions par M. Mathieu, et sur laquelle j*ai fait graver des divisions graduées par goutte , chaque goutte pesant 5 centigrammes. De cette façon, la goutte peut varier en volume, être versée inditVéremment en une ou deux fois, suivaiU le calibre de )i^ canule et |a force d'impulsion, sans que Tabsorplion soit expqsée à dépasser la dose indiquée pur chaque division dq corps de la seringue. Une petite gaine en caoutchouc qui glisse à froltemenl sur rextrémilé du corps de la seringue, fait le vide et remplace le piston. Ce petit instrument est à la fois plus commode à manier et d'un prix moins élevé que celui de Pravaz (1).

Quant à la composition de la solution à injecter, Texpérience in*ayant démontré que la dose minimum de sulfate de morphine devait être généralement d'un centigramme pour que Teffetcuratif fût manifeste, j'ai fait préparer un soluté contenant en chiffre rond, 1 centigramme de sulfate pour quatre gouttes pesant 20 centigrammes, soit 5 centigrammes ou 1 grain de sulfate pour vingt gouttes ^ soit enlin pour la solution où Ton charge la seringue, 1 gramme 50 centigranmies de sulfate de morphine pour 30 grammes d*eau distillée acidulée. Ayant également constaté que l'absorption d'un milligramme de sulfate d'atropine est la dose minimum qui doit être absorbée, pour <|ue l'action médicatrice soit appréciable, j'ai fait préparer une solution contenant 1 milligramme de sulfate d'atropine pour deux gouttes, soit 10 milligrammes ou 1 centigramme pour vingt gouttes, soit enOn pour la solution en réserve, 30 centigrammes de sulfate d'atropine pour 30 grammes d'eau distillée acidulée.

Une dose minimum d'un centigramme de sulfate de morphine et d'un milligramnie de sulfate d'atropine, a quelquefois procuré du soulagement, mais rarement une guérison définitive. J'ai dû, après des essais de tolérance, porter la dose du premier jusqu'à 3. A, et mOme 5 centigrammes, celle du second jusqu'à

(1) Celle seringue il injoclions hyfmdcrmiques a cld préâciilce à rAca<lémic de iDédecioe dao; sa séim-c du 28 juin 1860.

5 milligrammes ou dix gouttes de solution, c'est-à-dire déterminer les troubles bien connus du narcotisme pour obtenir, après plusieurs jours de médication un résultat satisfaisant. SuivantreiTet produit, j'augmentais tous les matins d*une à deux gouttes et comme vingt-quatre beures s'écoulaient entre chaque injection, il m'était facile de mesurer avec soin Taction de la morpbine et de Patropine, et de prévenir les accidents d'intoxication en m'arrétant à temps. Je dois ajouter qu*on a quelqiwfois de la difficulté a injecter quatre gouttes pesant 5 centigrammes dans la petite plaie faite avec Taiguille : il faut, tant son foyer est petit, procéder avec lenteur en comptant avec soin les divisions du corps de la seringue, afin que le liquide soit absorbé au fur et à mesure qu'il est injecté ; autrement, lorsqu'fl est poussé en excès, au point de boursoufler la peau, il s'échappa par l'ouverture de la plaie quand on retire l'aiguille : ce qui diminue d'autant la quantité qu'on croyait avoir injectée. H vaut mieux quand on désire faire absorber plus d'un centigramme de morphine et plus de & milligrammes d'atropine, faire l'iojeclion sur plusieurs points du foyer douloureux.

L'absorption hypodermique est une ressource précieuse, mais elle échouerait souvent, si on l'appliquait indistinctement â tous les cas de névralgie, et si surtout on ne réglait pas avec un soin minutieux la pn^gression ou la diminution des doses suivantl'eiïet produit. EWe triomphe facilement entre autres, des névralgies récentes et superficielles. Un malade affecté d'une névralgie musculaire lombaire des plus intenses (lumbago) en a été guéri en deux jours. Knfin, il faut dans ces cas seconder l'action locale par Tensenible des moyens depuis longtemps mis en usage, purgatifs, bains, douches, etc.

Le cyanure de potassium a encore été conseillé contre ces névralgies et je Tai employé avec succès. On en incorpore de 5 à 7 centigrammes dans une petite masse de Vigo» et on es fait un eniplàlre qu'on place sur le point douloureux. Ce iDOTen calme quelquefois la douleur névralgitiue, mais il a le grand in* convénient de produire presque toujours au point de contact une vive irritation de la peau, par conséquent une douleur io* flammatoire bien marquée, une véritable suppuration du démet

et une plaie avec cicatrisation ultérieure assez longue, à cause des croûtes plates et adhérentes qui la recouvrent.]

2^ [Médication substitutive, révulsive. — Dans tous les temps et avant que la physiologie expérimentale eût démontré que la sensibilité s'épuise dans les nerfs lorsqu'elle est trop vivement excitée; qu'à l'hyperesthésie poussée jusqu'à la douleur succède quelquefois Tanesthésie ; avant que l'observation clinique eût constaté que la douleur trouve en elle-même la cause de son intermittence, la médication substitutive, comme le prouve le célèbre aphorisme: Cum duo dolores simul, etc., vehementior alterum obscurat, était une des bases les plus solides de l'art de ^érir.— Cette médication peut être immédiate, appliquée» loco doienti^ ou médiate, c^est-à-dire agir sur un point éloigné du foyer douloureux, par action révulsive.

Tous les produits naturels et chimiques, tous les corps solides ou liquides soumis à une température ou très basse ou très élevée ; les fluides impondérables, qui par leurs propriétés irritent la peau et surexcitent la sensibilité, sont les agents de cette médication. Tels sont, entre les principaux, la cantharidine, l'ammoniaque et les huiles essentielles, Téther, le chloroforme, l'huile de croton tiglium, le tartre stibié incorporés ou non à divers excipients, les acides, le calorique à 100* et au-dessus, rélectricité: d'où la médication substitutive et révulsive par les Tésicants et les rubéfiants, par la cautérisation, par l'électricité.

Le vésicatoire qu'on peut considérer à bon droit comme Tagent le plus précieux de la thérapeutique, jouit dans le traitement des névralgies de vertus quelquefois héroïques. Son action est complexe, il modifie l'état de la sensibilité, il cause de la chaleur, de la rougeur, il fait appel à une abondante sécrétion. A un état névralgique établi, il substitue momentanément une perturbation essentiellement propre à ramener le système nerveux à sou degré d'excitation normale. Il admet toutes les formes, toutes les grandeurs; il peut être extemporané, et dans ce cas, un peu de ouate imbibée d'ammoniaque placée dans un verre à liqueur, une rondelle de drap imprégnée ^e cette substance, appliqués sur la peau, produisent dans un

6îî M \LADIES DUES A UNK ALC.MKN TATlON DE L*EXCITATION NERVEUSt.

espace do dix a (juiiizo inimilrs, (|narid t)n s'oppose à Têvapora* lion, la vésication du légiimont et ouvrent une voie d'absorption aux alcaloïdes narcotiques el stupéfiants, qui agissent dans ces circonstances tout à la fois comme analgésiques et comme irritants, une vive cuisson, une douleur plus ou moins intense accompagnant leur applicalion sur le derme dénudé. Le vésicatoire cantliaridé peut égal(»ment n'avoir qu'une action momentanée et substitutive sur la sensibilité, mais il peut aussi, quaud on rentretienl, agir comme révulsif sur Tétat phIo«:niasiqne, que rhyperestliésie développe à la longue dans le tissu nerveux ncvralgiquement alFecté. Je n'écrirais pas tout un volume i l'exemple de Valleix à rajq)ui des vertus héroïques du vésîcatoire dans les névralgies, mais je ne saurais trop en recommâtider l'usage tout aussi bien dans les névralgies erratiques que daîiS celles qui sont permaneiites et chroniques.

Les corps volatils, les e^senees en général, qui produisent en s'évaporant sur la peau de la réfrigération, puis une vive chaleur, et de la douleur ; l'essence de moutarde, la térébenthine, les essences aromatiques, léiher, le chloroforme soiit également des agents puissants dans la médication substitutive. La douleur qu'ils provoquent s'ajoute à celle de la névralgie, elle éjiuise l'excitation (lue le fluide nerveux transmet aux organes et substitue par excès d'hyperesthésie un état de calme à un étal de souffrance. L'eUicaeilé de ces agents comme analgésiques est proportionnelle î\ leur volatilité, mais on peut comme Ta fait Gondret pour rainmoniaque. les mêler à un excipient, à de l'axonge, à de la glycérine ; les employer comme on le pratique pour le ehloroforme à l'état gélatineux, diminuer ainsi l'Intensité de leur action, mais en la prolongeant cî volonté. Dans ce cas, la révulsion est moins prompte, mais elle est peut-être plus durable. Le eollodion agit de la mc^me manière, en modifiant rétat de la sensibilité ; et de plus, la couche imperméable qu'il laisse sur la peau prévient de nouvelles douleurs en la protégeant contre Taclion de l'air. Il est surtout utile dans les névralgies goutteuses. Je citerai eniin l'huile de croton tiglium et le tartre stibié : leur action irritante peut être mise à profit dans les névralgies clironi(|ues' et lorscpion désire faire exsudor les elc-

bËs nétralgies en général. 6i

liienls phlegmasiqn(.*s (|ue lu fluxion nerveuse a développés dans un point donné du tégument.

Les emplâtres cantharidés, Tammoniaque, les huiles essentielles, réther, le chlorororme, employés topiquemenl en temps opportun, procurent souvent des guérisons définitives, mais souvent aussi ils restent impuissants, et il faut alors produire une action substitutive plus énergique, cà Taide de la cautérisation, en intéressant non plus seulement les houpes nerveuses épanouies à la superficie de la peau, mais le derme lui-même. ]

La strychnine incorporée dans Taxonge ou Thuile à la dose de 1 cinquantième de Pexcipient, mti donné aussi de très bons résultats, mais dans ces cas seulement où la peau a pris à la suite de névralgies une sensibilité excessive. La pommade molle dont je parle, étendue en onctions douces partout où se révèle cette sensibilité anormale, ramène peu à peu le système nerveux local & son rliythme régulier; hors de ces cas, la strychnine m^a paru sans efficacité contre les névralgies, et notamment contre celles de la cinquième paire.

[ La cautérisation surtout utile dans les névralgies chroniques, qui ont résisté à tout autre moyen, se pratique i Taidede cautères, soit actuels^ soit potentiels.

Le cautère actuel le plus généralement employé est de forme cuitellaire et doit ôtre rougi à blanc. Ce mode de traitement déjà conseillé par les Arabes, a surtout été mis en pratique en France par Thabile chirurgien Jobert (de Lamballe), sous le nom de cautérisation transcurrente, le fer rouge étant promené légèrement le long du trajet du nerf aflecté, comme si Ion voulait effleurer une surface liquide. Cette cautérisation a encore été préconisée par Valleix, qui dans cent cinquante cas de névralgies simples, a obtenu des guérisons dénnitives. M. Nota (Union médicale^ 18A7) a publié à ce sujet un mémoii'e fort remarquable, dont j'extraits les lignes qui suivent. Valleix, dit M. Nota, « place le malade dans une position convenable, pour que la partie sur laquelle on veut agir ^:oit facilement accessible au médecin. Lorsque la cautérisation demande une grande précision, Cun;n)C à la face, par exemple, il est bon de tracer à l'encre la ligne que doit parcourir le fer rouge : on évite ainsi toute hési-

6& MALADIES DUES A UiNË AUGMENTATION DE L EXCITATIO?! NERVEUSE.

tuiion au moment de son application. On élhérise le malade, sMI en est besoin et Ton applique des compresses imbibéi^ dVau fraîche sur le trajet de la raie du feu. Au bout de cinq à six jours, rcpiderme,ou plutôt une croûte brunâtre qui s*est formée, tombe sans suppuration, laissant une surface rouge, lisse, unie, dont la (race s*eflace complètement à la longue. Cette cautérisation est plus superficii^lle que celle pratiquée par M. Joberl, aussi ne dcteruiine-t-elle aucune ulcération et n*e\ige-t-elle pas Tapplication de linge enduit de cérat. Si Ton cautérise trop profondément, la suppuration s'établit, et avant réiimination de Teschare produit et la guérison de Tulcération, il se fasse un temps assez long ; de plus on est exposé â avoir une cicatrice lî 011 le cautère a passé : toutefois ces inconvénients sont faciles à éviter.

> H ne faudrait pas croire que la profondeur de la raie defea doive être en rapport avec Tintensité ou Tancienneté de la maladie. Les faits m*ont démontré que ta formation d'une cschire et partant la suppuration sont parfaitement inutiles.

» Il est entendu que les raies de feu ne doivent jamais s'entrecroiser, car dans le point de l'entrecroisement il y aurait formation d*une eschare, suppuration et cicatrice indélébile.

> Les raies de feu doivent être appliquées sur le trajet du oerf et dans toute l'étendue où il présente des points douloureux. 0 n^est pas nécessaire que le cautère passe par tous les foyers de douleur, mais il faut autant que possible qu*il passe par le |Jus grand nombre et par les plus douloureux. Les règles à poser

' pour l'application des raies de feu sont celles qui sont cons^eillêcs pour le vésicatoire. Ainsi, pour une névralgie dorso-intercoi^Uk envabissant tout un côté de la poitrine, une raie verticale i deux travers de doigt en dehors des apo|)hYses épineuses du cùlr malade, et deux ou trois raies transversajjes dans la direcliondes es|)accs intercostaux, suffisent pour produire la guérison. Pour une sciatique, on promènera le cautère suivant une raie oblique allant de lu symphyse sacro-iliaque au grand Irochaiiter, et une raie verticale suivant le trajet du nerf, depuis le bord infêrie* du muscle grand fessier jusqu'à la partie inférieure de la jaiubr. * Valleix ajoute qu'il faut dans le cas de douleurs très intenses,

revenir deux, trois, qualre fois el plus à la cauiérisalion par le fer rouge; qu'employé de ctUte façon, ce mode de traitement s'est montré infaillible^ ce qu'on ne peut dire d'aucun autre.

Je ne peux, quant à moi, avoir une confiance aussi entière dans la cautérisation transcurrente. Je l'ai essayée plusieurs fois, dans des cas, il est vrai, de névralgies chroniques, et je n*ai pas été aussi heureux que Valloix, dans les résultats obtenus. J'ai vu également des malades aflec^'s de névralgies sciatique et cubitale être vainement cautérisés par MM. Rayer et Nonat a la Chanté. Je pense donc que tout en conservant à la cautérisation par le fer rouge une place importante dans la médication antinévralgique ^ il ne faut pas la croire infaillible, et je ne conseillerais d'ailleurs de l'employer, surtout à la face, que si l'on en était réduit à choisir entre la cautérisation et Texcision.

On pourrait d'ailleurs au besoin, si les malades étaient trop pusillanimes, user de la galvanocaustique, c'est-à-dire, chauiïer le cautère à l'aide du courant électrique, d'autant qu'aujourd'hui, de puissants appareils permettent de chautfer a blanc, un fil métallique d'un diamètre suflisant pour tenir lieu de cautère.

Cautères potentiels. — Les cautères potentiels sont fournis par des agents chimiques, tels sont, entre autres, les acides nitrique et sulfurique, les alcalis, les sels d'argent et de mercure. Dès lors qu'il était admis en principe que tout ce qui irrite et enflamme la peau, que tout ce qui surexcite la sensibilité jusqu'à la douleur, peut guérir les névralgies, il était facile de prévoir que la cautérisation par le fer rouge pourrait ôtre remplacée, dans des cas doimés, par des agents chimiques ; et c'est en effet ce que Tobservation clinique a démontré être vrai à MM. Hamon (de Fresnay-sur-Sartlu») Legroux, Th. Lévy et Marotte. M. le docteur Hamon a guéri des névralgies vésicales à l'aide de la cautérisation nitrique. Son procédé consiste à fixer un [)etit ruban de coton à l'une des extrémités de deux bâtonnets ^ à tremper ce ruban tenu horizontalement dans Tacide nitrique et à rappliquer sur la région hypogastrique vésicale, en prenant le pubis pour point concentrique de lignes qui décrivent une sorte d*éventail et dont la longueur et le nombre sont subordonnés à II. 5

M MALADIES DUE» A INK AUGMKNTAÎION DR l'eXCITATION !<EllVfiCSl.

l'action révulsive qu'on veiil produire. M. Legrou\ applique Tucide sulfurique concentré, surtout dans des cas de nèvralgit^ sciatique, au moyen d'un pinceau fait avec de la ouate enroulée autour de Textrémité d'une baguette. Ce moyen, dit-il, effraye moins les malades que le fer rouge et son action est aussi puissante. M. Marotte se sert du nitrate d'argent solide. On pourrait avec tout autant d'avantage employer les alcalis solides, et, entre autres, le caustique Filhos (potasse et chaux fondues) dont il serait facile de limiter l'action, en lui donnant une forme plus ou moins tranchante, en prolongeant plus ou moins son contact avec le derme. Les cautérisations par les acides nitrique ou sulfurique, et je pourrais ajouter, par le nitrate acide de mercure, doivent certainement être eflicaces, mais comme elles attaquent le derme dans une certaine profondeur, il faut ne pas oublier qu'elles sont lentes à guérir et qu'elles laissent souvent après elles des cicatrices indélébiles.

Électricité. — Les vésicatoires, les irritants en général, les cautérisations par le fer rouge et les acides, calment les douleurs névralgiques par la surexcitation qu'ils développent dansTliyperesthésie morbide, par la perturbation qu'ils établissent dans les fonctions de sécrétion et de calorilication ; mais s'il est uo agent qui doit produire tous ces effets, c'est incontestablement le fluide électri(|ue, attendu qu'il réunit la double condition de faire naître tous ces phénomènes et de se rapprocher peut-être par sa nature, mais à coup sûr par quelques-unes de ses propriétés, du fluide nerveux lui-m^me.

Le fluide électrique exalte la sensibilité au summum de sa puissance, et en Texaltant à ce point; il l'épuisé, il la paralyse. il permet en quelque sorte de produire à volonté ranesthêMe et l'analgésie; il congestionne, il rougit, il entlufnme, il brûle au besoin les tissus ; il est agent substitutif et révulsif par excellence, aussi eom|)rendra-t-on qu il tienne une large place dans la médication antinévralgique.

Magendit', plus physiologiste ([ue pathologiste, eut le premier i'heurouse idée de combattre les névralgie.^ en faisant |ieiieirtr dans les neris un courant électrique, li lit d'abord u^age d'une [lile à «nuges et d'aiguilles de platine pour électrodes : l'une des

hKS NÉVRALGIES EK GÉNÉRAL. 87

aiguilles était enfoncée dans le derme vers Torigine du nerf, l'autre vers sa terminaison. Pins lard il employa dos machines électro-magnétiques de Clark et de Breton. Avec la pile à auges, le courant électrique était continu ; avec la machine électro-magnétique il était interrompu. Il résulte d'un mémoire publié par le docteur James, que les névralgies guéries par ces procédés furent principalement celles de la cinquième paire, puis celles du nerf sciatique. Plus tard, le docteur Duchenne (de Boulogne) à qui l'électricité doit de si heureuses applications médicales, conseilla comme moyen de combattre les névralgies, l'électrisalion localisée soit à la superficie du derme, dans le but de déterminer une douleur dérivative, soit sur le trajet du nerf lui-même, €l par une excitation plus directe.

Depuis lors, l'emploi de l'électricité comme agent antinévralgique a été accepté par toute notre génération médicale ; il est peu de praticiens, en effet, qui, dans les hôpitaux ou dans leur pratique privée, ne fassent usage d'une machine électro-magnétique ou volta-électrique; aussi a-t-on déjà publié un grand nombre de traités pratiques d'électrisation, parmi lesquels je dois signaler ceux de MM. Duchenne (l), Gavarret (2) et Becquerel (3). Ce dernier a constaté, comme chacun de nous peut le vérifier chaque jour expérimentalement, qu'un courant direct et continu d'une certaine intensité, concentré sur un nerf pendant dix minutes, engourdit momentanément la sensibilité et la motilité de ce nerf. Si l'on emploie un courant inverse immédiatement après, on détruit souvent l'action analgésique produite. Si, au lieu d'un courant continu direct de médiocre intensité, on fait usage d'un courant maximum, Tanalgésie persiste quelque temps, môme lorsque l'on change la direction du courant, surtout si l'application est faite plusieurs jours de suite, matin et soir. Mais les courants continus ne pouvant «'obtenir qu'à l'aide de machines peu portatives, on leur a généralement préféré les machines électriques

(1) D$ Véleclriiation locaUséê et de son application, etc. Paris, 1854, 1 toI.

îo-8.

($) Traité d'éUctricité. Paris, 1857-1858, 2 vol. io-8. (3) Traité du applications d9 Vélêctricité à la thérapeutique médicale et chirur^ gicaU. Paru, 2*édit., 1860.

à aimant, diles magnéto-électriques^ ou celles à décomposilion chimique, à élément galvanique, dites électro-magnétiques^ k courants d'induction interrompus, par les vibrations rapides d'uo trembleur ou d'une roue tournée avec rapidité. Le courant continu ayant une action plus directe sur la sensibilité et le courant interrompu sur la motilité, on s'efforce dans le traitement des névralgies, d'approcher le plus possible par la rapidité de l'interruption du courant continu. La machine électro-magnétique de Legendre et Morin qui est pourvue de la pile de Daniel, ou celle (le Gaiffe, dont la pile est formée par le sulfate de mercure et les éléments zinc et charbon, présente toutes les conditions voulues pour obtenir l'effet thérapeutique désiré. Les électrodes ou rhéophores sont formés suivant les besoins du (raileroent, pour Pun d'eux, d'une éponge mouillée, pour l'autre, d'un pinceau métallique, d'une tige de cuivre courbe et terminée eo olive, d'une sonde recouverte d'une matière isolante sauf à Textrémité libre, ou enfm d'une éponge. L'électrode toujours pourvu d'une éponge est fixé sur un point plus ou moins éloigné du foyer douloureux, dans l'une des mains du malade, ou vers l'origine du nerf névralgiquement affecté ; l'autre électrode plus oiobile agit topiqucment sur les points douloureux. Un pinceau métallique en tient lieu, dans les cas d'Iiypcresthésie cutanée musculaire, ainsi que dans Thyperesthésie et dans les névralgies hystériquedes régions rachidienne, intercostale, hypogas trique et sus-ovarienne, dans les névralgies musculo-cutanées des lombes (lumbago), enfin dans celles des membres supérieurs et inférieurs. Dans la névralgie vésicale, une sonde remplace le pinceau. Dans les névralgies profondes, soit des troncs nerveux, soit de leurs divisions dans les muscles, dans celles des organes splanchniques, l'électrode mobile est également pourvu d'une éponge.

L'intensité du courant doit être propo{tionnée à celle de la douleur morbide, et lui ôtre toujours supérieure ; et si l'éleclricité échoue dans le traitement de certaines névralgies franchement idiopathiques, c'est que l'exaltation de la sensibililé artificiellement produite est restée au-dessous du degré d'hyposthê* nisution nécessaire ; aussi quel(]ues praticiens ne reculent-ils pas devant la iM*cessiié de produire une anesthésie générale à

Taide du chloroforme, afin de développer daos le nerf douloureux, une surexcitalion algésique qui, sans celte précaution, serait intolérable pour les malades. Je ne conseille pas de les imiter, dans la crainte d'ajouter le nom de quelques nouvelles victimes, au martyrologe déjà trop considérable de la chloroformisation ; bien qu^on oppose dans cette circonstance à Tanalgésie et i Tanesthésie générales, à la syncope, Tagcnt le plus propre à prévenir la mort; mais je porte Tintensité du courant jusqu'aux limites du possible, sauf les cas exceptionnels, ou l'action réflexe ferait redouter de jeter les muscles dans un état spasmodique ou convulsif, ou quand il s'agit de névralgies faciales en raison du voisinage du cerveau.

Ces réserves faites, l'agent électrique sera, suivant les indications puisées dans la variété des névralgies idiopathique, sympathique ou symptomatique, une des plus précieuses ressources de la médication antinévralgique substitutive et révulsive. Seulement ici comme toujours, le mode d'application est une des conditions du succès. C'est ainsi qu'il faut tenir grand compte de la marche de la névralgie, du retour des accès, afin d'opposer la douleur électrique à la douleur morbide aussitôt que celte dernière se fait sentir. Un doit en un mot régler la durée et la fréquence de l'électrisation sur celles de la névralgie ; si la douleur est continue, deux séances d'électrisation de cinq a dix minutes chacune sont nécessaires. La durée moyenne du traitement est de huit à dix jours.

Tels sont les divers agents à l'aide desquels le médecin peut obtenir la guérison des névralgies par une action substitutive, révulsive, hyposthénisante. Cette action, ai-je dit, peut être immédiate^ produire ses effets directement sur les nerfs affectés 5 ou médiate^ par révulsion provoquée indirectement et à une distance plus ou moins grande du loyer douloureux. — Les névralgies erratiques, de nature hystérique, rhumatismale ou goutteuse, se déplaçant, se portant d*une région sur une autre, une phlegmasie locale se substituant à une autre, les douleurs sympathiques, auraient donné l'idée de la révulsion indirecte^ si le raisonnement n'y avait conduit les observateurs. L'électrisation, la cautérisation, les vésicatoires appliqués loin du foyer

douloureux, produisent une fluxion plus ou moins durable; fool appel à Texcitalion nerveuse, au fluide nenreiu, flxent avee celui-ci sur un point donné, le principe morbide qui antérieiH rement s'est localisé sur un autre organe, et a'opposent parla mutabilité donnée a la douleur, a ces altérations organiques qu'engendrent des troubles fonctionnels trop persistants. Au« comprend-on que, à la rigueur, la cautérisation de l'anthélix pii le fer rouge (Malgaigne) ait déplacé momentanément une douleur sciatique. Je ne conseille certes pas cette cautérisation it l'oreille comme un moyen usuel, mais je me l'explique et j'y Tob l'indication des résultats que peut fournir au besoin la médicition irritante, révulsive, quand les moyens employés opèrent ur une large surface et aussi fréquemment et aussi longtemps que le comporte la névralgie qu^il s'agit de déplacer.]

S"" [Médication mixte. — Comprenant les antispaamodiqofli, les antiplilogistiques, les bains, les ressources hygiéniques et la opérations chirurgicales.

La médication antinévralgique conseillée plus haut a prinfH paiement pour but de combattre le phénomène morbide da»' leur : je dois maintenant dire quelques mots de celle qui, biei que plus générale, moins spéciale, compte néanmoins de ne» breux succès.

Les névralgies ne sont souvent qu'une conséquence de l'étil nerveux, de l'état spasmodique, et l'on peut facilement cooprcndre que des auteurs aient eu l'idée de leur opposer le Talé* rianate de zinc, et le chlorhydrate d'ammoniaque. Elles loat souvent périodiques et les préparations de quinquina en comki^ tant rintcrmittence, en modifiant Tensemble de la constituliei ont pu opérer des guérisons : ce que je dis du quinquina èit vrai pour les préparations arsenicales. Le valérianate de une t surtout été administré à l'HOtel-Dieu (de Lyon) par le docledr Devay (1), à la dose de 6 centigrammes pour une pilule soir et matin ; le chlorhydrate d'ammoniaque par le docteur Elbeo (f)i attaché au service médical du Bengale, dans les cas de nérral-

(1) BuUelinde c/iir., 1844, t. XXVH, p. 9t,

(2) (jaz,heM^, 1. 1, p. 10S8.

DBS NÉVIIALGIES KN GÉ^IÉRAL. 71

gîes faciale et cérébrale ; puis par les docteurs Barailler et Beenchleey [Union médicale, 1869). Les préparations de quinquina par le docteur Hermel (1\ celles du marronnier (esculîne) par le docteur Mouvenou de Monluel (Ain) (2).

La térébenthine dont l'action antinévralgique est plus difficile à expliquer, a été employée tant à Tintérieur qu'à l'extérieur par Home, Cullen, Cheyne, Pitcairn, dans la Grande-Bretagne; et par Récamier, Martinet, Lerichc et Macario en France. Je m'étendrai avec détail sur le traitement de la sciatique conseillé par Martinet, quand je m'occuperai de cette névralgie, je veux seulement ici faire mention des résultats obtenus par le docteur Lericbe. Ce praticien donne la térébenthine par petites doses; trois a quatre cuillerées par jour d'une potion, qui en contient de 1 à 2 grammes; et dans vingt et un cas, la guérison des névralgies a été com|)lète et durable.

Antiphlogistiques. — La névralgie, au début, ne s'accompagne pas encore de phlegmasie et de congestion, les analgésiques employés seuls peuvent alors en avoir raison ; mais il est des sujets pléthoriques, hérnophiliques, chez lesquels l'exaltation de l'influx nerveux s'accornpugne d'une véritable inflammation, et bientôt aux crises douloureuses succèdent dans l'organe aflecté de la rougeur, de la chaleur, du gonflement, en un mot une fièvre locale, et dans ces cas, les ventouses scarifiées, les sangsues, et quelquefois même la saignée doivent concourir pour leur part au traitement. Les ventouses et les sangsues ont d'ailleurs ici une double action, elles s'opposent à Thypérémie et inodifient, par excitation locale, l'état de la sensibilité algésique.

Les évacuations sanguines locales sont surtout indiquées, lorsque le retour fréquent des accès névralgiques développe dans les nerfs et leurs divisions une algésie permanente, que la moindre pression réveille, et dans les organes ou les lissus des troubles fonctionnels qui menacent de devenir organiques. L'indication en est encore plus formelle quand la névralgie parait

(i) Annales mèdicO'pfyGholog.,t 1846, t. VH, p. 441. (S) Bull, de thérapeut., 1859, t. LVU, p. 127.

se rattacher à la suppression d*tin ilux sanguin habituel ou périodique, à celle des hémorrholdes et des menstrues.

Bains. — Je n*ai pas Tintention de faire ici une élude mfime incomplète de la halnéation : nous savons tous que les bains suivant leur degré de température, suivant leur forme et suivant leur composition chimique, jouissent de propriétés différentes dont la médication antinévralgique peut tirer le plus grand profit. Personne n'ignore que les bains à la température de 30° à 3M centigrades sont sédatifs, qu'ils activent les fonctions de la peau, abattent Téréthisme nerveux général et prédisposent à la sudation : que de 25 à 30"" ils ne sont ni toniques, ni débilitants; que de 18 à 26<> ils sont tempérés et stimulants; que de 12 à IS"" ils sont froids, et qu'au-dessous de 12"* ils sont très froids. Je veux seulement rappeler leur influence sur les fonctions do la peau et sur celles du système nerveux, noter que de toutes les causes des névralgies, la plus commune, la plus active, étant incontestablement le refroidissement d'une plus ou moins grande surface du tégument, puis des muscles qui y correspondent, l'action de Tecau chaude ou froide doit ôtre plus puissante que celle de tout autre agent pour rétablir l'équilibre dans l'exhalation et rinlialation cutanées. Je veux bien admettre, afin de conserver aux névralgies leur immatérialité^ que les troubles apportés a la caloritication, à la traiissudation, au circulus nerveux de la peau, sont une perturbation purement dynamique; mais il me suilit de rappeler le rapport intime existant entre les fonctions des systèmes nerveux et cutané pour faire cou^prendre combien les bains, agissant sur le tégument puis médiatement sur les nerfs et sur les muScles qu'il protège, doivent être puis^ sants et j'ajoute efficaces, quand le rapport de la cause à Teflet a été nettement conçu; car alors on subordonne la médication balnéaire a Tenseinble des phénomènes physiologiques et morbides.

L'indication (me fois clairement posée, quant à la cause de la névrîilgie, quant a sa nature, nous conseillerons ou le grand bain dont la température variera entre 10 et 35", ou la doucLfdiffèrcule dans sa température et dans sa forme, et qui, maniée par une main expérimentée, est toute puissante contre

certaines névralgies. En eflety la douche administrée en jet, en pluie, sur une région limitée de la peau, puis sur tout le corps, jouit de toutes les propriétés des agents excitants, révulsifs, énumérés plus haut : elle fustige la peau, l'irrite, Tendolorit, la congestionne; chaude, elle fait appel au sangel au fluide nerveux; froide, elle les répercute profondément et sollicite une vive réaction ; alternativement chaude et froide, elle provoque une circulation locale des plus actives, bien propre assurément à modifier rétat des tissus morbidement affectés.

L*eau seule, suivant le mode d'application, nous offre ainsi des ressources aussi puissantes que variées ; mais nous pouvons encore augmenter à volonté ses vertus médicatrices, en modifiant sa composition chimique, en la rendant, suivant la nécessité du moment, narcotique, aromatique, alcaline ou sulfureuse, et alors aux propriétés qu'elle acquiert dans la forme de son administration, s'ajoutent celles qu'elle doit à ses qualités nou- Telles. Ainsi les bains généraux rendus calmants par l'addition des espèces narcotiques et stupéfiantes, conviendront dans les eas de névralgies cutanées occupant une large surface \ les bains alcalins, quand on désirera produire un certain degré d'excitation, activer l'absorption, modifier les qualités du sang^ les bains sulfureux, quand on voudra porter Texcilation de la peau jusqu'à l'hyperesthésie, stimuler, relever l'organisme, ou bien quand il y aura nécessité de répandre sur une plus large surface une liyperesthésie accumulée sur une région limitée, et de la calmer en lui donnant en étendue ce qu'elle possède localement en intensité.

Les bains par immersion, par alTusion, par douches, sont souvent utiles, mais toutes les constitutions ne les tolèrent pas, et quelquefois aussi ils sont insuffisants. L^eau est antipathique à certaines idiosyncrasies : qui de nous n'a vu des sujets qui ne peuvent subir son contact prolongé, quel que soit d'ailleurs 80D degré de température, sans éprouver du malaise, de l'in- BOmnie, de l'agitation ? U'autres sujets, au contraire, sont réfractaires à son action ; on ne peut, quoi qu'on fasse, exciter chez eux les fonctions cutanées jusqu^à la sudation, et il faut alors l'employer en vai)eur.

7 h MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION 1»E L* EXCITATION MERVIOSK.

Le bain de vapeur convient surtout aux névralgies i fibrei molles, à tissu cellulaire abondant, dont la peau transsude ficilement à la moindre fatip^ue. Pris une ou deux fois la semaine, ils équilibrent et régularisent les fonctions cutanées, ils suppléent au défaut d'exerciceque réclament certaines constitutions, qui assimilent et réparent plus qu'elles ne dépensent ; ils pré* viennent la dyscrasie, la pléthore aqueuse; ils sont dans cei cas essentiellement prophylactiques.

Le bain de vapeur peut d'ailleurs être aromatique, térébeathiné. MM. les docteurs Chevandier, Benoit (de Vie) en 18S3, et surtout le docteur Macario (1) ont conseillé le bain de vapeurs térébenthinées, obtenu en soumettant à la distillation des copeaux de pin, dans le but d'en extraire la poix-résine. La npeur térébenthinée est reçue dans des chambres funiigatoires, où elle varie de température entre â5 et (iO" centigrades. Soui Tinfluence de ce traitement, la peau est vivement stimulée, une diaphorèse abondante ne tarde pas à s'établir, et de plus le ma* lade plongé dans une atmosphère de vapeurs oléo-résiiieuseS| ahsorbe une partie des princijies balsaini(|ues <|ui exercenti conmie on sait, une action élective sur les muqueuses, sur les tissus blancs, sur le svstème nerveux, et enfin sur la vitalité des organes, qu'ils modifient profondément. Delà l'explication dei cures remarquables obtenues à Taide dos bains térébenlhinésdins les névralgies. M. Macario ajoute à ces judicieuses réfleiions, que les malades soumis à ces bains couunencent à suer de II poi> trine, puis les autres parties du corps ne tardent pas à être cou- , vertes de sueur, et l'abondance en devient telle, qu'elle ruisselle et va parfois inonder le parquet. On a vu des malades perdre jusqu'à 1 kilogramme de leur poids en trois quarts d'heure, et, fait it'nportant à noter, la région affectée de » vralgie est toujours celle qui entre le plus dinioilenieiit en sudation. Les malades supportent d'ailleurs très bien les bains dl vapeurs térébenlhinées ; ils n'en sont nulhMuent affaiblis, M* tout lorscpie ces bains sont suivis d'une douche froide ou dl

(I) Des bains de vapeurs térébenthinff^ combinés au ntm avec Vhydndlunfèt dans le traitement dex nérralgies {Archives générales dam^dfc., 1859, p. SM*

DBS NÉVRALGIES liN GÉNÉRAL. 7ft

^immersion dans la piscine. Ils doivent ôlre pris de deux jours ^un seulement. Il est entendu que ces bains résineux réveillent lu début les douleurs névralgiques et exaspèrent tous les symptômes : la crise thermale est ici, comme dans presque tous les sas, nécessaire et d*un bon augure pour le résultat du traitement. On ne devra donc pas s*étonner de voir des malades se plaindre d'agitation, d'insomnie et même de fièvre. M. Mucario conseille, et avec raison , ces bains de vapeurs térébenthinées surtout dans les cas de névralgies dues à la dialhèse rhumatismale.

La sudation générale, qu'elle soit obtenue dans un bain d'air sec et chaud, dans un bain de vapeurs aromatiques ou purement aqueuses, ne produit pas toujours une excitation suffisante sur la région douloureuse ; il faut alors user de la vapeur en douches, et quelquefois, dans le but d'obtenir une répercussion, une révulsion locale plus énergique, de douches alternativement de vapeur et d'eau froide.

Tous ces bains s'administrent aujourd'hui, dans des établissements privés pourvus de tous les appareils et de tout le confort désirables, et qui ont acquis une juste renommée dans le traitement des névroses en général, et quelques-uns plus particulièrement dans celui des névralgies. — La Maison municipale de santé (faubourg Saint-Denis) offre, à des prix réduits, aux malades peu aisés et qui ne peuvent quitter Paris, toutes les ressources balnéaires, et déjà quelques-uns peuvent être reconnaissants envers l'administration, qui a bien voulu mettre son établissement à la disposition du public.

Je voudrais pouvoir traiter longuement de l'emploi de l'eau froide, de V hydrothérapie y dans la cure des névralgies, mais le défaut d'espace m'oblige à regret à n'en dire que quelques mots. L'hydrothérapie s'obtient à l'aide du bain, de la douche, du maillot humide, suivis d'une friction générale, d'une promenade au grand air, ou d'une sudation sur un lit de repos; la température de l'eau ne dépassant pas lO"" centigrades, et l'applica- Uon n'excédant pas une durée d'une à cinq minutes. Le bain se prend dans une piscine, ou au besoin dans une baignoire ; la douche s^ administre en jet ou en pluie; et la force de projection,

76 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERVEUSE.

la forme de la gerbe d*eau, ont ici une extrême importance. U douche froide est entre les mains de celui qui la dirige un instrument puissant : son action ne doit rester en deçà, ni aller au delà du degré de révulsion nécessaire. Le médecin doit ne perdre jamais de vue Tensemble des fonctions ; i! doit rechercher avec soin toutes les contre-indications et subordonoer k degré de stimulation à celui de la réaction vitale, à la puissance de la force nerveuse ; car Thydrothérapie n'est utile dans les névralgies qu'à la double condition d'hyposthéniser les troncs oo filets nerveux algésiés, et de provoquer une réaction prompte et, si on le peut, énergique.

Une plus grande activité donnée aux fonctions delà circulition cutanée capillaire, de la calorification, de la nulritioD, sollicite une plus abondante réparation; aussi l'hydroltiérapie convient-elle surtout aux sujets débiles, dyspeptiques, dont la constitution est à refaire et pour lesquels des douleurs névralgi<pNi chroniques sont une cause d'épuisement. J'ai, pour mon compte, obtenu des guérisons inespérées par l'emploi de Teau froide, et il suffira de parcourir les nombreuses observations publiées par M. Fleury dans son journal le Progrès^ pour se convaincre qos la médication hydrothérapique est une précieuse ressource dans les cas de névralgies qui ont résisté à tous les autres traite ments.

Les bons résultats obtenus dans la médication antinévralgique par l'emploi des bains généraux et locaux préparés artificiellement, alors que les sujets continuaient de vivre danslei conditions hygiéniques au milieu desquelles la maladie s'était produite, font facilement prévoir combien doivent ôtre autrement utiles les bains pris aux sources naturelles, où tout concourt à l'efficacité du traitement. E)n effet, les eaux minéralo naturelles jouissent de merveilleuses propriétés, dont nous cherchons quelquefois vainement l'explication dans leur coniposilioB chimique. Celles de Plombières si actives dans les névralgies intestinales, celles de Néris si puissantes contre les hyperesdiê* sies, contre les névralgies goutteuses qui ne sont point enoon accompagnées de lésions organiques appréciables, ont une composition chimique trop insignifiante pour que nous puissions al-

tribucr leur action curative aux principes salins qu'elles contiennent. Mais si certaines eaux minérales doivent leurs vertus ma calorique qu'elles empruntent au foyer central du globe, aux substances organiques qu'elles dissolvent dans leur trajet souterrain et qui échappent à l'analyse chimique, un plus grand nombre doivent leurs propriétés antinévralgiques à des principes minéralisateurs importants et connus.

Telles sont, entre les eaux sulfureuses, celles d'Aix (Savoie), de Bagnères-de-Luchon, de Baréges, d*Enghien près Paris. Parmi les eaux alcalines, celles de Vichy, de Pougues, de Carlsbad, d'Ems, etc. Parmi les eaux chlorurées, celles de Bourbonne, Btiden-Baden , Ussat, Wildbad, etc.

Nous devons tenir grand compte des qualités de Teau minérale, de son mode d'emploi ; mais les conditions hygiéniques subordonnées aux latitudes, aux climats, aux saisons, à la direction des vents» à la température, ne peuvent être prises en moins sérieuses considérations. En général, obtenir laguérison de névralgies même chroniques n'est point le fait le plus important : c*està modifier profondément l'état morbide constitutionnel que -doivent tendre tous nos efforts, et le séjour aux thermes, l'air qu'on y respire, Texercice qu'on y prend, les distractions et le repos de l'esprit qu'on y trouve, concourent pour une très large jpart au traitement.

L'importance que je donne aux conditions hygiéniques générales, alors que l'action minérale constitue déjà à elle seule un .traitement actif, fait facilement comprendre combien il importe ^ modifier, dans la mesure du possible, les habitudes des malades qui ne peuvent changer de milieu. Aux uns nous montrerons que leur névralgie a pour cause leur habitation mal aérée et trop humide, leur profession, Tabus qu^ils ont fait ou du travail ou des plaisirs; aux autres, qu'elle a été le résultat de leurs excès de table, d'une alimentation mal choisie, et, pour les malheureux, insuflisanle. Nous pénétrerons avec sollicitude dans te secret de leur vie domestique, de leurs préoccupations morales. BnBn, nous relèverons le courage de ceux qui perdraient tout espoir et qui n'entreverraient que dans la mort le soulagement 'certain de leurs souffrances.]

?â Maladies duks a unk augmentation i»e i/kxcitation NERnust.

[Je viens (rénurnérer los iionibiouses ressources qu'offrenlles médications analgésique, excitante, révulsive, liyposlhénisaiile, etc. Comme on a pu en juger, ce ne sont pas les moyeu d'action qui nous font défaut : mais, quel que soit leur nombre, il est des névralgies qui leur résistent. Ce sont celles qui sont dues à des névromes, à des altérations organiques portant sur les filets nerveux dans leur trajet interosseux, ou sur leurs divisions musculaires cutanées, et qui exigent rinterventioQ du chirurgien. Je citerai, en effet, des exemples de névralgies qui n'oit cédé qu^après Texcision des filets nerveux, cl cela quelquelw oprès des opérations successives, faites dans le but de poursuint la douleur jusque dans son foyer le plus inaccessible. Rappelons ici qu'en 1852M.J. Houx a publié dans rt/Viionm^MViilr, t. VI, p. A79 et A91, un mémoire intéressant sur ses procédéi pour la résection des nerfs contre les névralgies faciales, «tt|M ce travail, dont nous mettons d'ailleurs de côté les considéralioQS chirurgicales qui ne sont point de notre ressort, aboutit aux coiclusions suivantes formulées en ces termes par l'auteur :

Il résulte des onze résections que j'ai opérées sur les bniches du trijumeau :

l"" Que, dans 'les névralgies de la face, la résection du nerf derrière les rameaux douloureux ou entre le:s rameaux tvminaux et Torigiiic radiculairc du nerf, peut Iriompiier <l> mal.

2*" Que la guérison peut encore avoir lieu quand cette ^éle^ tion laisse subsister derrière elle, sur la portion radiculaire éi nerf, des rameaux névralgi(|ucs.

S*" Que, lorsque deux ou trois branches du nerf trijumeau soot successivement aitectées, la résection de la seule branche primitivement atteinte suffît quelquefois pour faire cesser loutfi les douleurs.

h"" Que, dans d'autres circonstances où les brandies sont encore algésiées, il faut opérer la résection de deux d'entre elltf pour obtenir Tentière guérison.

5* Qu'après la résection d'une branche du trijumeau, les douleurs, abolies dans les rameaux terminaux, peuvent contiuiKT

DKS NÉVKALGIKS V.y GÈTiÈhXL. 70

derrière le poinl réséqué l'I dans Ibs autres brandies émaiianl du inéine tronc.

6"* Que des douleurs névralgiques, semblables à celles que les malades éprouvent après l*ampulatioii des membres, sont susceptibles de se faire sentir [dus ou moins longtemps après la résection.

7* Que rinsensibilité des divers, points de la face, qui suit immédiatement la résection des branches du trijumeau, est susceptible de disparaître quelques mois après fopération, sans que les douleurs névralgiques se reproduisent dans les points redevenus sensibles.

S"* EnGn, que, dans les névralgies faciales doubles, les résections des nerfs opérées sur un côté sont sans influence sur les névralgies du côté opposé.

En 1854 {Union médicale^ t. VIII, p. 176 et 180), M. Jobert publia un mémoire sur la thérapeutique des névralgies, et, après avoir posé en fait qu'il s^agira exclusivement des névralgies qui résistent à tout, et contre lesquelles tout a été épuisé ^ il ajoute, que ces névralgies violentes et tenaces paraissent dues à une altération superficielle du névrilème ou du tissu propre d€$nerfs;^i^ rappelant les faits qu'il a publiés depuis longtemps lur !*aclîon du fer rouge contre les névralgies musculaires, faciales, crâniennes, idioputiiiques ou symptomatiqucs, contre la névralgie œsopliagienne et les névralf^ries des membres abdominaux et thoraciques, il établit les principes de la méthode mixte qui comprend à la fois la section du cordon nerveux et la cautérisation de ses deux extrémités,

Ce mémoire appuyé d excellentes raisons en ce qui regarde la physiologie pathologique des nerfs, est accompagné de trois observations. Je rapporte ici la troisième parce qu'elle offre à la fois un exemple remarquable d'une névralgie faciale et une preuve du succès qu'on peut obtenir par cette méthode chirurgicale, alors que la médecine a dit son dernier mot. Les détails de l'observation ont été recueiUis par M. Sée.

80 HALaDIRS dues a une AUCHENTATION de L*BXClTATIOïf !fERVBCSI.

Névralgie sous-orbitaire violente; sangsues; frictions avec r huile Ù croton tiglium; vésicatoires volants ; section du nerf et cautérisaiion avec le fer rouge,

MadeDQoiselIe P... de ..., âgée de cinquante-trois ans, est d'ane taille au-dessus de la moyenne, assez maigre, d'un tempérament sec, bilietn. Elle a toujours été bien réglée et a joui d*une bonne santé jusqu'à Pige de trente-neuf ans. A cette époque la menstruation cessa d*6tre régulière; il y eut d*abord une perte sanguine considérable, ensuite les régla durèrent plus longtemps et coulèrent plus abondantes que de contaroe; la malade dut garder le lit très souvent, elle s'affaiblit et Diaigrit notablement.

Cet état de santé dura deux ans, et ne cessa qu'il y a trois ans lonqoe les règles se supprimèrent complètement.

La ménopause n'amena aucune perturbation fonctionnelle chez mademoisellc P... de..., si ce n'est des bouffées de chaleur vers la télé et h poitrine qui apparaissaient fréquemment, et dont elle se plaint encore: du reste, la malade ne ressentait aucune douleur et n'avait jamais en de rhumatisme.

C'est en mars 1852, qu'en se nettoyant les dents avec une brosse aaseï douce trempée dans de Teau chaude, elle éprouva une douleur subite, instantanée, mais excessivement vive, qui traversa la joue droite comine une fusée, suivant son expression. La malade l'attribua à Taciion de b brosse sur la gencive et y fit d'abord peu d'attention. Quelques joon après, en se mouchant, elle ressentit la même douleur qui, encore reCH fois, disparut sans laisser de trace, mais qui se reproduisait chaque kà qu'elle se mouchait

£n septembre 1852, la maladie s'aggrava sans cause connue, les douleurs, jusque-là très éloignées, se reproduisaient plus vives dès que h malade faisait le moindre mouvement pour parler ou pour manger, es même temps elles changèrent de siège ; quittant presque tout ï fait h joue, elles se |)ortèrent surtout sur le nez du côté droit. Des sangno appliquées derrière l'oreille et des frictions avec l'huile de cniton ligiioB amenèrent un soulagement au bout de huit ou dix jours.

L'hiver fui assez bon, les douleurs apparaissaient à de rares interrilef, la malade s'abstenait soigneusement de se moucher; pendant lesm■*^ mcnts de la mastication et de la parole, elles étaient supportables.

En avril 1853, un èternument provoqua un accès très violent de h névralgie, c'était comn:c une brûlure, une meurtrissure dans le oei et la joue.

DES NÉVnALGIES EN GÉNÉRAL. 81

Le lendemain et les jours suivants, nouveaux accès de plus en plus fréquents, au point que le quatrième jour ils se succédaient presque sans interruption. Cependant la malade ne souiïrait pas la nuit : elle Gt usage de pilules de Méglin et tout se calma encore une fois.

En mai 1853, nouvel accès de névralgie combattu inutilement par des sangsues.

£n juin, nouvel accès à la suite d'une entorse.

An mois d*août la malade vint à Paris, elle y consulta nn célèbre professeur de la Faculté, qui ordonna une saignée, de Teau de Sedlitz et des pilules de Méglin. L'emploi de ces moyens procura seulement huit jours de calme imparfait, les douleurs revinrent ensuite comme aupa l'avant

Octobre 1853. Nouvel accès combattu par des vésicatoires qui donnèrent du soulagement

Novembre. La malade s'étant exposée au froid fut reprise de ses douleurs, celles-ci se renouvelèrent le lendemain et les jours suivants ; elle se rendit une seconde fois à Paris, où elle fut visitée par M. Jobert (de Lamballe) et par J\J. le professeur J. Cloque t

Pendant les jours qui précédèrent Topération, les douleurs furent excessivement vives, elles se reproduisaient au moindre mouvement, non-seulement de la langue et des lèvres, mais encore du reste du corps, et pendant la nuit en l'absence de tout mouvement. La joue ni le nez n'étaient le siège d'aucune tuméfaction, d'aucune rougeur ; mais le moindre attouchement, surtout de la muqueuse labiale ou nasale, déterminait des douleurs très vives. -La sécrétion de ces muqueuses n'était nullement modifiée, non plus que celle des glandes salivaires voisines.

Le 20 janvier 185/ii. M. Jobert (de Lamballe), eu présence de M. le professeur J. Cloquet, incisa le cul-de-sac muciueuxqui unit la lèvre à la mâchoire supérieure et divisa le nerf sous-orbitaire à sa sortie du canal sous-orbitaire. Il i)orta ensuite profondément dans la plaie deux petits cautères olivaires chauffés à blanc. La malade avait préalablement inspiré des vapeurs de chloroforme; après l'opération, elle se gargarisa avec de l'eau froide.

Février 185^. Depuis qu'elle a subi l'opération, la malade, qui est très inquiète au sujet de la récidive de son mal et qui s'observe très attentivement, n'a ressenti qu'un léger frémissement dans les parties qui étaient le siège de la douleur.

La joue, le nez et la lèvre du côté droit ont perdu toute sensibilité ; la lèvre semble un peu pendante, la cicatrisation n'est pas encore complète.

Il 6

82 MALADIES DUES A t!NB AUGMENTATION DE L^EXCITATION MCRVEtSC.

Le 1" mars, j*ai examiné de nouveau la malade, qui m'a fburai ki données suivantes :

l'' Il y avait insensibilité de la iè?re et de la joue droites.

2"^ L*eau et les boissons ne sont appréciées que de la terre gaocbe.

3** La lèvre droite est abaissée au-des2»ous du niveau de la terre gauche.

U'' La lèvre et la joue droite sont appliquées sur les dents correspondantes, et la langue met un ccruin effort pour écarter la joue et les lèvres de ce même côté.

5* Sensation de pesanteur du côté droit éprouvée par la malade.

J*ai voulu de nouveau ufassurer de l*éiat de notre opérée, et voîd œ qu'un examen attentif m*a fourni ;

En promenant les yeux sur la physionomie de la malade, on est frappé tout d*abord de raiïaissemcnt de la lèvre droite, qui n'ofîre aucune rUIe, et qui déborde légèrement la surface libre de la lèvre gauche.

tn promenant un doigt ou un corps étranger sur la peau ou la maqueuse, on ne développe aucune sensibilité, ou tout au moins elle est si obtuse, que la malade ne peut pas se rendre compte de l'espèce d'impression qu'elle apprécie au contraire parfaitement, lorsque du côté opposé on la soumet aux mêmes épreuves.

La circulation des téguments ne paraît avoir éprouvé aucon changement, puisque la coloration est la môme à droite et à gauche.

Sous rinflucnce de la volonté, la malade ne peut élever la lèvre di cfiié droit aussi haut que celle du côié gciuche. Pendant le rire, la diOérence est extrémetr.enl appréciable. On touche la joue et la lèvre sns provoquer ni douleur, ni ce que la malade appelle choc électrique. Ob retrouve encore quelques traces de suppuration sur la muqueuse buccale.

La malade accuse quelquefois des sensations dans le lobule du Dfi; mais elle est si inquiète et tellement craintive de l'apparition de nouteUei crises, qu'on ne peut pas croire au jugement qu'elle porte sur ce qu'elle éprouve.

Celle opération, exécutée cd présence de tuon savant el excellent maître, le professeur J. Ctoquel, n*a exposé la malade à aucune difformité véritable ; d*un autre côlé, Texécution en i élé excessivement simple el facile, puisqu'il a sufli d*a(taquerlt muqueuse buccale pour arriver sur le nerf sans intéresser des parties im[K)rtanles.

Le Iravail intlammaloire a élé limité, el Tengorgement, cir-

hU NÉVRALGIES EN GÉNÉRAL. 88

Mnscrit, n'a été Torigine ni fJ^abcès, ni de suppuration séreuse; le trouble local a été modéré. L'engorgement, borné auK lèvres de la plaie, a donc produit les effels de la brûlure •xiérieure, et, de plus, a agi corqme modiOcaleur sur le tronc du nerf.

Depuis l'opération, rien ne dénote la récidive du mal, car je fie considère pas comme tels quelques inquiétudes qui ont été signalées sur le sommet du nez. Ce ne serait, d'ailleurs, qu'audessus de la section du nerf que l'on aurait pu découvrir quelques symptômes de récidive de la névralgie ; il est a croire qu'elle a'aura pas lieu, la subslai^ce nerveuse ne pouvant se reproduire a cause de la perte qu'elle a subie au contact du fer rouge. Le temps que mettra la nature à rétablir la sensibilité et le mouvement par un mécanisme à nous inconnu, sera plus que suflSsani pour mettre la malade a l'abri d'une récidive.

Ces faits, ceux qui ont été publiés par M. Beau, ceux que la pratique chirurgicale met chaque jour en lumière, montrent que le fer et le feu ont droit de revendiquer une certaine part dans la curation des névralgies. Mais je ne puis m'einpécher de dire, que ces moyens et ces procédés, quelque bons qu'ils soient, ne doivent élre considérés que comme une ressource extrême. ]

Pour mon compte, je n'y ai que rarement eu recours, parce que la nécessité ne m'en a pas souvent été démontrée. Je n'en nie pas la valeur» surtout quand il s'agit de la section avec perte de substance de certains nerfs malades, comme cela ai rive quelquefois pour des rameaux de la cinquième paire ; quand on pratique des /eautérisations transcurrentes sur les points d'expansion des filets de terminaison de quelques gros rameaux endoloris, ainsi qu'on le pratique au pied pour des névralgies sciatiques, ou quand on enlève par le fer ou par le feu le point douloureux du col, ainsi que M. Malgaigne m'adit l'avoir fait plusieurs fois avec succès contre des névralgies utérines, et que le montre l'une dies observations rapportées dans le mémoire de M. Jobert dlé plus haut. Mais, d'après les faits que j*ai vus et observés moi-aiéme, la Uiérapeutique purement inédicule peut suffire au moins dans l'immense majorité des cas.

Un moyen beaucoup plus simple et qui m'a parfois réussi» est

SA nàlâdiss dues a une augmentation de l* excitation mkrveusi.

la compression de l'artère avant son passage au point endolori. Cette compression, méthodiquement faite toutes les fois qu'elle est possible, diminue les battements locaux, toujours exagérés dans la névralgie, amoindrit notablement la douleur, et qudquefois même la fait complètement disparaître. C'est le malleur moyen de soulagement immédiat que je connaisse.

[ Je viens d'exposer tous les modes de traitement, parmi lesquels le médecin peut être appelé à faire un choix, quand on malade affecté de névralgie réclame ses conseils ; il me reste i déterminer quel est celui qu'il convient de préférer plus spécialement dans les névralgies idiopathiqueSy sympathiques et symr ptomatiques.

Notre premier soin dans la médication à opposer aux névralgies i(220/>a/At^t/65, sera d'en rechercher la cause déterminante, car il a quelquefois suffi de prévenir cette cause pour avoir raison de la névrose. Nous n'avons point affaire dans ces cas à des su* jets depuis longtemps névropathiques : la névralgie est pour eux un accident passager, dû à un courant d'air froid prolongé, i des abus, à des affections morales vives. On évitera les causes de refroidissement surtout dans les cas de névralgies faciale, brachiale et fémorale ; les abus dans les cas de névralgies de l'estomac, de la vessie, de Tutérus et du testicule ; les trop vifes émotions dans l'angine de poitrine et la cardialgie.

La médication analgésique exposée plus haut et ayant pour base les préparations d^opium et de belladone \ à l'intérieur et soos forme de solution ou de pilules, à Textérieur et par la méthode hypodermique ; la médication substitutive, révulsive, déplétive, par les emplâtres vésicants, le chloroforme, les ventouses scarifiées ; enfin les ()ains et les douches d'eau ou de vapeur, triom* pheront sûrement de ces névralgies idiopathiques. ]

Il faut convenir que la médecine est malheureusement bien moins efficace et bien moins sûre de ses résultats, quand la cause des névralgies est purement morale. Il n*y a pas de drogue qui accélère la marche du temps, qui cicatrise et rende supportable les plaies de l'esprit ou du cœur. Ce n^est ni le gaz hilariaot ni le fameux haschisch des Orientaux, ni Finspiration d*éther oa de chloroforme, qui peuvent remplacer une affection, une posi-

tioD, une fortune perdues. La pratique nous montre cependant i chaque instant des névralgies causées manifestement par le moral agissant sur le physique. A ce point de vue, la thérapeutique générale des névralgies par causes morales serait bien bornée ; mais il faut remarquer d'abord, que, malgré cette insuffisance apparente du pouvoir médical, Tart reprend sur le fait pariiculier tout l'avantage qui lui est refusé en thèse générale. Localement traitées, ces névralgies cèdent comme les autres aux moyens que nous avons indiqués, et c'est déjà beaucoup ; d'une autre part, tout se tient, tout sympathise dans la machine humaine, et le médecin parvient souvent à ressaisir adroitement, et par des voies détournées, le pouvoir qu'il ne peut pas obtenir de haute lutte. Nous nous retrouvons ici sur le terrain que nous avons déjà exploré à propos de l'état nerveux ; ce sont les mêmes complications, les mêmes antécédents, les mêmes expressions symptomatiques ; c'est la même lutte à établir. Les mêmes moyens y suffisent encore. Une seule différence existe, celle que donne la présence de la névralgie idiopathique dont nous n'avions pas alors à parler. Il nous échoit donc quelque chose de plus à faire, et nous ne manquerons pas d'y pourvoir. [Le traitement des névralgies sympathiques exige qu'on remonte avant tout aux troubles fonctionnels ou organiques qui indirectement les produisent. C'est en vain, on le conçoit facilementy qu'on s'efforcerait de calmer localement une névralgie intercostale, si une maladie de Tulérus en était la cause indirecte ; une névralgie cervico-brachiale, si elle avait pour point de départ une maladie du foie. Autant en dirai-je des névralgies de la vessie, et du testicule dues à des maladies des glandes rénales ; des névralgies sciatiques ayant pour point de départ des tumeurs hétéromorphes développées dans le petit bassin, ainsi que notre vénéré maître Chomel en a présenté un exemple remarquable.

Je ne crois pas devoir laisser ces névralgies hors de notre eadre des névroses, sous prétexte qu'elles ne ^ont pas essentielles, car si d'une part elles se rattachent à l'existence de lésîoos organiques ; d'autre part la cause matérielle cachée dans la profondeur des organes, des cavités, reste souvent ignorée

80 MALADIES DUES A UNE AUGWENtÀTlOM DE L*E1C1TATI0M MERTCIISIU

pendant longtetnps, et quand elle est connue, la nérrose éloignée du trouble organique n*en est pas moins en elle-même tin troo' ble fonctionnel purement dynatnique. Il faut dond dans ces circonstances instituer un double traitement 2 rertiédier d*ufi côté, dans la mesure du possible, à ralTection orgatiique, et de Tautrë aux douleurs névralgiques elleâ-mêmes.

Je n*ai point à m*occuper ici de la première rtiédicaliori ; qiiaM à celle à opposer à la névralgie^ il va de 6oi que les il^nts ioàlgésiques auront ici toutes nos préférences ; nous noua garderons, en efret,d*user de moyens violents et perturbateurs cofllré des accidents nerveux dont la cause est permanôtite : ainsi fieui exclurons les vésicatoires, Télectricitéj les cautéri^ationSi et nous insisterons, au contraire, sur les cairtiants à rîhtérieur et i l'extérieur, sur les bains prolongés, etc. Nous agirons en un mot sur Tenscmble du système nerveux, et nous ne craindtH>ns pas de proportionner les doses d*opium, de belladone^ Ou d'acooil, à la fréquence, a Tintensilé des douleurs, en tenant grand compte de la tolérance; car c'est principalement dans C6s névralgies que le traitement reste impuissant par Tinsuifisance dM doses.

Il est des névralgies sympathiques qui se fohi sentir régulièrement aux époques menstruelles, avant Tapparitioti dtl Mng ou après sa suppression. J'ai sous les yeux une bystéri(|uè Igée de vingt-huit ans, autrefois abondamment réglée; et dont les itieastrues se sont complètement supprimées sans cause appréciaUe. Cette malade est prise invariablement chaque mois^ da nétral* gies de l'estomac et du cœur, qui ne se calment que quand II période du travail congcstif qui a tendance A se produire ten l'utérus est passée ; et cela, bien que je m'efforce de prévenir M retour de ces douleurs en appliquant des sangsues sur le cotée la matrice et en administrant des atltinévralgiques et des antipériodiques. Je soupçonne que la suppression du flux menslruelest due chez cette hystérique, à une sorte de paralysie portant Sur les ovaires et sur Tutérus, en raison de la complète insetisihîtilédu col de cet organe au courant électrique le plus Violent. Je suis d'autant plus fondé à établir ce diagnostic^ que la paralysie s'est successivement fixée antérieuœment sur les membres^ sur If larynx, sur l'œsophage, siir lès ititestins et sur la vèaafé. I*ar-

tant de cette idée, et encourngé par le succès que rélectricité a toujours eu jusqu'à ce jour conlre les aulres paralysies locales, j'applique Irois fois la semaine depuis un mois, Tun des électrodes directement sur le col utérin, en me servant d'un spéculum en verre, et l'autre électrode alternativement sur Tune des régions sus-ovariennes. J'attends le résultat de cette élec- Irisalion et j'ai quelque espoir qu'il sera satisfaisant, attendu qu'une leucorrhée qui était complètement arrêtée, depuis la suppression du flux cataménial a repris son cours.

Abordons maintenant le traitement des névralgies symptomor tiques^ qui méritent par leur importance et leur fréquence de fixer surtout notre attention.

II est à peine nécessaire de rappeler nu lecteur, que toutes ces névralgies sont sous la dépendance de symptômes généraux dîatiiésiques, ou d'états particuliers du sang, de telle sorte que la médication doit, comme dans les cas de névralgies sympathiques, se proposer un double but: l"* modifier l'état général des fluides qui portent au système nerveux des principes d'excitation, d*hyperesthésie; 2* hypnotiser et analgésier ce système nerveux ainsi perturbé dans ses fonctions.

Ces névralgies peuvent, suivant les cas, dépendre d'une des diaibèses rhumatismale, goutteuse, syphilitique, herpétique, ou de modifications produites, soit dans les qualités du sang par certains agents toxiques, tels que le plomb, les miasmes paludéens, etc., soit dans la quantité relative des éléments qui le composent, fer, albumine, globules, sucre, etc.

J'ai dit plus haut ce que Ton doit entendre par névralgies rhu* matisffiales^ et pourquoi je refuse cette dénomination aux douleurs localisées dans les masses musculaires, lorsque les symptômes généraux propres à la pyrexie rhumatismale ont fait défaut. Je ne reviendrai pas sur cet important sujet. Supposons admise la cause rhumatismale et instituons le traitement en conséquence.]

Il est entendu qu'on n'a plus affaire ici à ces phlegmasies des séreuses articulaires ou autres, a ces enflures, rougeurs, douleurs mobiles, qui constituent le rhumatisme aigu; il s'agit presque toujours d'une aptitude générale à contracter des douleors, soit de la peau, soit des muscles, soit des nerfs, aussitôt

qu'une région, ou nu>me seulement qu'une certaine partie est découverte, frappée (Vun courant d'air, ou mouillée et refroidie au moment où elle était échauffée par l'exercice ou par la tem* pérature extérieure ; ou bien d'une disposition analogue produite par un long refroidissement et une longue humidité endurés sans qu'une réaction suffisante ait rendu à la partie ainsi mouillée et refroidie toute son activité vitale. Alors ronvienneot des boissons chaudes, abondantes, légèrement excitantes etdi»* phorétiques ; les infusions un peu aromatiques que le malade aimera le mieux ; un peu narcotiques, quand on pourra espérer de provoquer et d'aider par ce moyen la détente générale et la sueur, qui en est l'indice. En même temps on fera subir au malade l'action des bains tièdes, prolongés pendant une, deux, trois et même quatre heures, ou bien celle des bains de vapeur de nature diverse, suivant l'état général et local où il se trouvera. On maintiendra habituellement autour de lui une température de quinze à dix-huit degrés ; on le tiendra à l'abri des courants d'air, et on débarrassera autant que possible Tatmosphère de sa chambre d'humidité et surtout de l'humidité froide qu'elle pourrait contenir. Le régime sera relâchant et doux. On pratiquera sur la partie douloureuse ou des frictions légèrement camphrées et ammoniacales, ou des frictions aromatiques, on des onctions narcotiques au moyen d'huiles et d'alcool ou d'huiles essentielles chargées des principes narcotiques de l'opium, de la jusquiame ou de la ciguë.

C'est dans des cas de cette espèce que peut réussir le traitement hffdrosudopathique ; mais il faudra ne l'appliquer qu'iTec discrétion, c'est-à-dire, quand tous les autres moyens moins graves auront échoué, et quand on aura affaire à des sujets capables de la réaction nécessaire pour que ce traitement réussisse.

C'est encore dans ces circonstances qu'un changement de climat peut devenir indispensable au moins momentanément, et il fau<lra choisir, parmi tous les lieux que peut aller habiter le malade, celui (|ui lui présentera le plus de ressources hygiéni- (|ues et médicamenteuses. Les pays secs et chauds, d'une température égale, seront à préférer ; une habitation bien exposer

et bien saine devra être recommandée ; si, à ces conditions, on peut joindre Tusage de quelque source minérale bien connue pour ces curalions, tout sera pour le mieux. Parmi ces sources, il faudra choisir les chaudes, sulfureuses, ou ferrugineuses, qui pourront le plus efficacement être appliquées au malade, comme bains généraux ou locaux, douches, irrigations, fumigations, etc. Ces sources abondent au centre de la France, dans les Pyrénées, dans les Vosges et en Allemagne. Le médecin devra sans doute avoir égard en premier lieu à leur température et à leur minéralisation, mais il ne devra négliger de prendre en considéralion ni la richesse des modes d'application, ni la beauté du climat, ni aucune des autres circonstances capables d'exercer sur la santé de son malade une influence heureuse.

Je ne dois pas terminer Tétude du traitement général de la névralgie au point de vue du rhumatisme, sans dire un motdusz//fatede quinine. J*ai observé quelques névralgiques qui n'étaient soulagés et déûnitivement débarrassés de leur accès que quand je leur faisais prendre du sulfate de quinine, en même temps que je les traitais localement. Les choses se sont ainsi passées surtout chez des malades habituellement rhumatisants, et en qui la névralgie de la cinquième paire ou d'autres branches nerveuses était provoquée par un refroidissement, par un courant d'air vif efglacé, etc.

Les bons eflets que j'ai obtenus de cette méthode de traitement contre plusieurs affections rhumatismales graves m'engagent, dans le cas qui nous occupe^ à la recommander aux praticiens, et me font une loi de l'essayer moi-même partout où elle me semblera raisonnablement applicable.

S'il résulte de l'examen du malade que la ^xdiùikse goutteuse soit la cause prédominante de la névralgie, le traitement devra répondre à trois indications principales : 1° le soin a prendre du mal névralgique présent, pour le calmer; S"" la nécessité quelquefois de rappeler en son lieu d'élection la goutte, devenue presque partie intégrante du tempérament ; S» le traitement de la goutte, pour prévenir le retour de ces névralgies, aussi bien que de tous les autres désordres inhérents à ce mal.

1*" Pour le premier point, remarquons d'abord que la névralgie

peut se présenter localement, comme 8*il s'agissait d*une de ces maindies sans complication, alors il faudrait se comporter comme s*il s'agissait d'une névralgie idiopathique; ou bien le mal peut revêtir une forme toute particulière, être dû a ce que les gens du mondemppellont, avec une grande apparence de raison, um goutte rentrée ou remontée. Les indications locales qui résultent de ce dernier état sont à la fois et plus pressantes et moins actives. Calmer la sensibilité générale par des bains surtout alcalisés, appliquer sur le point malade des cataplasmes ou des compresses fortement arrosés de laudanum, conseiller le repos et en même temps la position la plus propre à soulager, une température douce, dos fomentations calmantes et liuileoses sur la partie malade, voilà ce qu*il y a localement de mieui a faire.

2'' Mais en même temps il ne faut pas perdre de vue la seconde indication, qui consiste à rappeler en son lieu d'élection la goutte, qui s'était déplacée.

Tous les goutteux savent en eilet que leur maladie a des habitudes, des périodes qu'ils distinguent fort bien ; quand la maladie s*est déplacée, a fait une jetée sur une ou plusieurs parties insolites du système nerveux, on est naturellement conduit à chercher à faire rentrer le mal dans son lit ordinaire ; c'est une indication générale qui marche presque toujours avec celle que nous venons de mentionner. Pour cela, on a conseillé tous les moyens capables de provoquer la goutte au point qu'elle occupait ou à celui qu'elle aurait dû envahir. Des cataplasmes sinipisés appliqués sur ces parties, des cataplasmes irritants de toutes sortes, composés avec tous les corps un peu irritante qui vous tombent sous la main, des frictions assez rudes, sèches ou accompagru'es de l'onction de substances comme celles que nous venons de citer, l'application de ventouses, ou même des ventouses Junod sur les |)oints à irriter, Tusage de \mr sons un peu diaphoréliqucs, voilà les moyens auxquels on s'adresse ordinairentent; en les combinant bien avec ceux du paragraphe précédent, on réussit, et la goutte régulière reste seule à cumbattre.

S" Ici la matière médicale est bien riche et bien paufre lout

DBS IIÉVRALGI89 BU 6ÉNlfillAL. 01

a la fois» Il s'agit de détruire la goutte ; on sait de reste quelle incroyable quantité de remèdes on a vantés pour cela, et aussi sur quels misérables résultats se sont posées presqucs toutes ces réputations. Je n*ai pas l'intention de m'engager dans ce dédale, etv pour me borner à ce qui regarde spécialement mon sujet, je ne citerai que ce qui m'a paru utile, là oii la goutte sa tratisforme facilement en névralgie. Je veux parler de l'usaga habituel, constant, mais modéré, du bicarbonate de soude en boissons; des bains alcalisés par la soude du commerce^ par l'addition de la cendre de bois, ou par le bicarbonate de cette base; de l'administration régulière de quelques gouttes de teinture de semences de colchique dans une tasse d'une infusion légèrement aromatique prise tous les malins.

Pour le bicarbonate en boisson, je le fais prendre à jeun et aux repas à la dose de 2 à A grammes par litres d'eau. On pourra rendre cette boisson plus agréable au moyen de quelque infusion, ou même d'un peu de vin ou de sirops divers.

Pour les bains alcalins, on les prend tièdes, répétés tous les jours ou tous les deux jours, pendant une ou plusieurs heureSi dans une eau additionnée de 260 grammes de sous-carbonate de soude du commerce ou de 600 grammes de bicarbonate. Quand les bains généraux de cette nature ne peuvent pas être pris, je fais tremper le membre malade dans une solution pareille pour la force ; les malades y restent, comme ils auraient fait dans un bain général.

Quant à la teinture de colchique d'automne, on la prendra ainsi tous les matins, à jeun, a la dose de six à dix gouttes dans une tasse d'infusion de tilleul, de feuilles d'oranger, ou de fleurs de primevère, je la préfère ainsi à toutes les préparations secrètes écrites sur les vitres de certains pharmaciens sous les noms de sirops^ û'élixirs^ et même aux pilules de Lartigue, malgré les faits remarquables de gouttes régulières traitées avec succès par celte préparation do colchique.

La teinture de semence de colchique donnée aux névralgiques goutteux a plusieurs avantages. Elle a d'abord une qualité indispensable à tous les médicaments qui doivent agir à la longue et i là seule condition d'être digérés, tout irritants qu'ils soient ^

elle peut être supportée pour ainsi dire indéfiniment par Testomac et même par les organes du goût ; elle ne tourmente pas les viscères abdominaux, et néanmoins à la longue elle ne manque guère d'amener une amélioration notable dans Tétat général. Je connais nombre de personnes qui sVn sont fort bien trouvées, et jusqu'à preuve plus favorable pour autre chose, j'insiste pour que Tusage en devienne aussi général que possible chex les goutteux, chez ceux surtout que tourmente la goutte qu'on pourrait appeler irrégulière, et qui donne le plus grand nombre des névralgies dont nous nous occupons.

[ Nous recommanderons surtout aux névralgiques goutteux, de veiller sur leur régime alimentaire, d'exclure de leur table les vins trop généreux, les viandes trop riches en azote, de prendre autant d'exercice que le comporte leur état de santé, afin de proportionner la dépense de la force musculaire & l'excédant des principes nutritifs qu'ils assimilent. ]

Les névralgies syphilitiques appartiennent i une période avancée de la maladie spécifique. Elles ne se produisent guère que quand celle-ci a atteint les formes secondaires et tertiaires en devenant constitutionnelle. Quand ces névralgies arrivent, elles se montrent ou peuvent se montrer spus plusieurs formes: ou bien elles sont fixes et continues, ou bien elles ont quelque chose do périodique, soit qu'elles ressemblent aux névralgies intermittentes périodiques dont nous avons parlé, soit qu'elles aient quelque chose des douleurs ostéocopes.

Dans le premier cas, elles peuvent et doivent subir un traitement local qu^ ne sera que palliatif et provisoire ; il faudra ne compter sur un succès définitif qu'au moyen d'un traitement antisyphilitique bien combiné. Dans le second cas, la naêine nécessité subsistera encore, pour la cure radicale et définitive; la cure locale, ou plutôt le soulagement local et momentané s'obtiendra, comme dans les névralgies simples, au moyeu du traitement ordinaire, combiné avec l'usage bien entendu des antipériodiques, et particulièrement d'un sel de quinine à haute dose. Dans le troisième cas enfin, le médecin devra lâcher de s'assurer d'abord s'il y a ou s^il n'y a pas quelque exostose ou pê* riostosc sur le trajet du nerf. Quand il aura acquis à cet égard une

conviction affirmative, il fera appliquer sur le point exostosé des sangsues en nombre suffisant pour combattre Finflammation locale sans trop abattre le malade. Il sera sur par ce procédé, de lui donner bientôt tout le soulagement immédiat possible; puis il ajoutera à l'emploi des topiques narcotiques, dont nous avons donné plus haut les formules, les prescriptions antisyphilitiques qu'il croira les plus sûres.

Une hygiène particulière doitavant tout servir de base au traitement. Par exemple, le malade devra se tenir dans une température constante de dix*huit à vingt-cinq degrés, dans une atmosphère sèche et à une bonne exposition entre le levant et le sud ; il se nourrira régulièrement de viandes rôties diverses, prises en quantité modérée, mais d*une qualité nourrissante et non pas irritante ; il boira de Teau pure ou additionnée d^un peu de Bordeaux ou de vieux Bourgogne ; il s'abstiendra d'aiïaires, de sorties surtout par un temps froid et humide, d'une alimentation trop végétale ou trop relâchante, des acides, des fruits crus, du café, du thé, des liqueurs.

Toutes ces conditions nettement acceptées, le médecin a le choix entre trois médicaments: le mercure^ YiodCy l'orsenic.

Disons tout de suite quelles préparations de chacun de ces médicaments nous paraissent préférables ; nous exposerons après, dans quelles occasions nous croyons meilleur Tusage de chacun de ces moyens.

Dm mercure, — On a conseillé des préparations mercurielles très nombreuses; je dirai en les énumérant, ce que je pense sur chacune d'elles. Le mercure métallique est la hfise des pilules dites de Sédillot. Elles sont bonnes ù la dose d'une par jour, quand elles sont supportées, ce qui se rencontre souvent, etquand elles ne font pas saliver. Le mercure soluble, dit d'Hahnemann, renferme plusieurs préparations de ce métal ; c'est un agent infidèle et mauvais ; infidèle à cause de sa composition peu sûre, mauvais parce qu'il fait très vite saliver, et je regarde la salivation comme fâcheuse. J'en dirai presque autant du protochlorure; il est infidèle, soit parce que souvent il contient une notable quantité de bichlorure, par l'effet d'une conservation trop

OA MALADIES DUES A VHÈ AUGMENTATION M L^BXCITAtlOIf NEBVBOSE.

longtemps prolongée, ou des mélanges dans lesquels le font entrer les préparations magistrales, soit parce quMI peut rencontrer dans nos tissus les éléments nécessaires pour sa transformation ^ il est mauvais, parce qu*il ne peut pas se donner lussî longtemps qu'il le faudrait pour obtenir une guérison satisfitsinle, et parce qu'il lui arrive quelquefois, même aux doses minimes, de déterminer des purgations, là où elles ne sont pas do tout dans le plan du médecin. Le bichlorure détermine beaucoup moins facilement la salivation ; il a servi souvent entre des mains habiles à obtenir de très beaux résultats; ainsi Dupuytren n'employait presque pas d'autres préparations mercurielles contre kf ^ypliilis constitutionnelles. Mais on ne peut oublier qu'il est sujet à laisser, longtemps après qu'on en a cessé Tusage, des douleurs d*estomuc excessivement pénibles. M. Mialhe a soutcno l'opinion que toutes les préparutions mercurielles aboutissaient dansTéconomie a une absorption de bicblorure; on devrait cobclure de là que le meilleur et le plus simple serait d*adminis(rer toujours celte préparation, en réglant les doses de manière à ne pas nuire ; mais j'avoue que la théorie de M. Miallie, toute satisfaisante qu file paraisse au point de vue chimique^ ne me semble pix^ thérapeiftiquement soutenable. Les propriétés toutes diverses des diderentes préparations mercurielles démontrent aussi |>our moi que le malade est un réactif dont il faut tenir compte ; que les modifications subies par ce réactif luttent énergi(|uemei)l contre la théorie de M. Mialhe. et je suis resté r/iniquement convaincu qu*il y a un grand choix à faire dans les préparations mercurielles. J'ajoute immédiatement, qu'il y en t une que je préfère à toutes les autres, c'est le proto-îodure. Ce sel, dont on forme facilement des pilules contenant de 25 miiligramines à 6 centigrammes du composé mercuriel, a plusieurs avantagea. Il est pris facilement, supporté sans difliculté, longtemps continué sans faire saliver, et sans jeter Téconomie Jaœ ces maladies que Ton a tant reprochées au mercure. Il n'aiiièoe jamais les vives douleurs d'estomac que produit trop souvent le bichlorure.

L'iode a été conseillé sous trois formes : iodure damid(m;oë en a fait avaler des masses sans empoisonner les malades, cest

Mft ffÉVRALGiES EN GÉMÉtlAt. 66

tout ce qu*on en peul dira de hien ; protModttre de mercure^ nous venons d'en faire l'éloge comme préparation merciiriclle ; enGn iodure de potassium, ce dernier mérite dVlre cité à pari. L*îodure de potassium est généralement accepté et avec raison, comme un bon médicament dans les syphilis secondaires et sur* tout tertiaires. Administré à la dose de 60 cendg. à 1 gramme par jour, dans une potion appropriée, et continué pendant un temps sufOsant, il amène très bien la guérison des accidents les plus graves, consécutifs de la syphilis; il ne fait pas saliver, ne dérange pas d'ordinaire les voies digestives, et ne trouble pas violemment l'économie. Les inconvénients qu'on peut lui reprocher de donner la (iëvre, le coryza, des troubles de l'eslomac ou des entrailles, n'ofit eu lieu en général que quand on avait forcé les doses. Entre des mains réservées et habiles, c'est un excellent médicament, d'une eflicacilé incontestable, aussi bien quand on le fait avaler dans un demi-verre d'eau sucrée ou ëdulcorée avec un sirop agréable, que quand on l'ajoulo dans des apozèmes plus ou moins insigniliants.

Eniin V acide arsémeux est prescrit aussi contre les syphilis invétérées. C'est lui qui agit probublomeiit dans la tisane de Feitzetdans toutes sortes d'autres pré[)arations, qui n'en valent m plus ni moins pour avoir conservé, dans la médecine des spécialités» le nom de leur auteur ou de celui qui les a préconisées. Il me parait beaucoup plus sitnple de faire préparer une solution d'acide arsénieux dans de I eau distillée et un peu alcoolisée, a doses telles qu'on soit sur de prendre dans une cuillerée à café de J/16 à 1/20 de grain d'acide arsénieux (2 à S milligrammes). On étend celle cuillerée à café dans un demiverre d'eau sucrée, qu'on avale en trois paris, dans les vingt* quatre heures. De celle manière le médicament est bien supporté, et on est sûr que les doses en sont bien fixes et bien exacles.

J'ai fait exprès de ne pas parler ici de quc^lques remèdes secrets, 5iro/>j, élixirs^robsy dont cerlains commerçants en médecine font grand mystère, parce que la bonne foi scientifique de ces gens-là ne peut pas se vérifier, et (ju'un homme séiieux ne doit ni perdre son lenjps à cuntr6ler les assertions intéressées

06 MALADIES DUES A CME AUGMENTATION DE l'eIGITATION MEftVEUSB.

de ces possesseurs de remèdes secrets, ni même» dans le cas de réussite, prêter son nom à faire valoir des choses qu'il ne connaît pas, et qui ne sont peut-être qu'un moyen de faire payer fort cher au public un des mille remèdes que la science emploie chaque jour. Je n'ai pas parlé non plus des préparations d'or, qui n'ont guère d'autre valeur que celle du métal dont elles sont composées. Aucun de ces moyens ne vaut comme efBcacité, comme facilité d'administration, comme innocuité, les trois premiers par lesquels j'ai commencé. Mais ici comme partout, il importe de distinguer les cas, et d'être au courant de la meilleure manière d'employer le remède.

Je préfère le proto-iodure quand la névralgie est accompagnée des accidents de syphilis nommés secondaires^ pustules, éruptions, chancres non primitifs; je conseille Tiodure de potassium, d'une part, dans les accidents que je viens de citer, lorsqu'ils se montrent sur une personne débilitée, affaiblie, rachitique, surtout quand des préparations mercurielles ont été déjà, ou mali propos, ou irrégulièrement, ou trop longtemps administrées; et d'autre part, quand les accidents dits /é»r/ia/re5 se présentent; je combine ces deux sortes d'agents dans le traitement, lorsque la maladie est très ancienne et très rebelle. Quant à l'arsenic, je l'ai trouvé éminemment utile là où les autres avaient échoué, lorsqu'on a affaire à une de ces syphilis justement nommées comtitutionneUes^ et caractérisées par certaines éruptions, des tumeurs gommeuses, des altérations des os, etc. Les douleurs névralgiques ne sont pas rares dans cette forme de Ii maladie, et on est heureux d'avoir à sa disposition, outre le traitement local ([u'il ne faut jamais négliger, trois movens. tous trois éprouvés, tous trois faciles à employer, tous trois efficaces, et qu'on peut légitimement préférer selon les cas.

[L'inlhience de ladiathèsc/r^vy)^/!^?^' sur les névralgies a été généralement méconnue, et cependant j'aurais tendance à lui donner le premier rang, tant l'intégrité des fonctions da la peau me parait intimement liée à celle du système nerveux.

Une maladie de la peau présuppose un (rouble dans les fonctions d'inhalation et d'exhalation de cet organe et je ne saurais le concevoir d'une certaine étendue, sans y rattacher une per«

ibrbation notable dans le vasle épanouissement des fibres nerveuses répandues à la surface du tégument. Dans ce cas, la cause parait en quelque sorte locale, mais une affection cutanée, ses récidives annuelles en sont une preuve incontestable, laisse souvent dans le sang un principe morbide permanent, une cause générale de névropathies, dont la névralgie peut ôtre la conséquence.

Si donc des maladies de peau ont disparu ou tendent à trahir leurs manifestations diathésiques chez des sujets tourmentés de névralgies, nous aurons soin, tout en calmant localement les douleurs par les moyens appropriés et déjà indiqués, de combattre la causcprédisposante, et dansce cas, les eaux minérales sulfureuses prises en boisson et employées en bains et douches seront souveraines. Celles de Bagnères-dc-Luchon seront conseillées de préférence ou bien encore celles de Loôche, si quelques germes de syphilis ou de scrofule sont soupçonnés ; celles d'Aix (Savoie) ou d'Enghien, si les douleurs ont quelques liens de parenté éloignée avec le rhumatisme. Dans quelques cas, la névralgie semble avoir pour cause un de ces étals herpétiques compatibles avec la plus florissante santé, tel que cela se constate dans le psoriasis; alors les préparations arsenicales compléteraient Tensenible de la médication balnéaire. Si Taffection cutanée revenait annuellement ou à son défaut une névralgie quelconque, un traitement approprié et consistant en bains de vapeur simple ou térébenthinée, en purgations, en préviendrait le retour. Si, enCn, les douleurs se faisaient sentira Toccasion de la suppression brusque d*une maladie de peau sécrétante, d*un eczéma, d'un impétigo, on provoquerait une fluxion révulsive sur l'intestin à Taide des laxatifs et on appliquerait au besoin un exutoire au bras ou à la cuisse, afin de fixer sur un point donné la poussée humorale, pendant qu*ou s'efforcerait d'attaquer dans son principe le vice herpétique.

J'ai vu des sujets sous le coup de la diathèse herpétique, mais qui étaient en môme temps dyspeptiques, chlorotiques ou anémiques, souffrir d'hyperesthésies cutanées, fugaces, ou de dermalgie, qui, à la longue, les avaient jetés dans une profonde prostration morale et physique. Un de nos confrères, célèbre IL 7

08 MALADIES DUfiS A UNE AL'GMENTAtlON DE L* EXCITATION KERVECSt.

oplilhalmologiste, m*en présente en ce moment un exemple bien remarquable. Les soins les plus éclairés et les plus dévoués ne lui ont pas fait défaut, et cependant rien depuis dix ans n*a pu enrayer les névroses hypereslhésiques qui menaçaient sérieusement sa santé. Je lui fais espérer une guérison définitive, et je me crois en droit de lui donner celte espérance, attendu que les traitements paraissent avoir été dirigés trop exclusivement contre tel ou tel trouble fonctionnel, et jusqu*à un certain point avoir manqué d'ensemble et de méthode ; j'ai lieu de croire que la médication instituée et qui consiste à l'intérieur, en préparations arsenicales, ferrugineuses, sulfureuses, opiacées et belladonci'S; à Textérieur en bains et douches sulfureuses, aura quelque succès : du moins une amélioration déjà appréciable dans Télat général me permet de compter sur cet heureux résultat.

Je ne saurais donc trop reconunander, lorsqu'il s*agira de formuler le traitement de névralgies erratiques rebelles, soit de la peau, soit des organes profonds, de s'enquérir avec un soiû minutieux d«». l'état des fonctions du tégument ; et ici rien n'est & négliger, le moindre eczéma des oreilles, la plus petite squame de psoriasis ou d'herpès, sont quelquefois un trait de lumière qui éclaire la voie de la médicolion jusque-là restée obscure et incertaine. Cette observation minutieuse des fonctions de la peau, a été jusqu'à ce jour si profitable aux malades qu'il m'a été donné de traiter (|ue je n'ai garde de la négliger. J*ai vu des sujets qui autrefois suaient abondamment et dont la peau était deveime sèche et aride, souflVir de névroses des systèmes nerveux ganglionnaire et cérébro-spinal, et guérir par de simples bains de vapeur et quelques soins purement hygiéniques. Je le répète en terminant, les fomlions de la peau et celles du système nerveui ont entre elles une intime solidariré, et qui méconnaît celle vérité ne peut ([u'errer dans le traitement des névroses et dans celui des névralgies en particulier. J

[Il est enlin des névralgies dues à une lente intoxication, chez ceux, par exemple, qui absorbent par les voies digeslives, respiratoires, et par la surface cutanée des sels de plomb: dans ces cas l'analyse (Icn boissons, du cidre, de l'eau en usage à bord(it*5 navires, la nature de la profession, éclaireront sur la nature et

bt!S NÉVRALGIES KN GÉNÉRAL. 09

la cause de ta maladie, el Ton s'efforcera de neutraliser à rintcrieur le sel toxique par le sulfure de. for hydraté, ou par le sirop c^ persulfure de fer, en même temps qu'on combattra la névralgie desmuscles abdominaux, prise jusqu'îicejour pour de Tentéralgie, par des topiques calmants appropriés, par rélectricilé à courant maximum, hyposthénisant. Les bains sulfureux puis alcalins ne seront pas oubliés, ils jouiront de la double propriété de convertir en sulfure, le sel plombique répandu sur la peau, de netloyer celle-ci et de diminuer l'hyperesthésie locale, en généralisant la surexcitation nerveuse.

Les névralgies produites par V absorption des miasmes paludéens (colique végétale), par les brusques changements de température (colique de Madrid), exigeront dans le premier cas, l'usage du sulfate de quinine associé à l'opium et à la belladone, et surtout l'abandon du climat ; dans le second, l'emploi de tout ce qui peut à la fois calmer localement les douleurs et provoquer une réaction générale du système nerveux.

Il est enfin des névralgies, et le nombre en est grand, qui dépendent d'une névrostliénie habituelle : telles sont celles que 1 on observe chez les hystériques, ou (jui se rattachent à des changements produits dans la conslituiion du sang, cblorose, anémie, albuminurie, glycosurie. La névrose algésique cède assez facilement dans ces cas, sous Taction des diverses médications exposées plus haut, mais c'est pour se faire bientôt sentir de nouveau, si un traitement général ne nMuédie pas à la cause prédisposante, en changeant les qualités el les propriétés du fluide sanguin. Je ne peux faire coimaltre ici le traitement qu'on devra opposer à la pléthore aqueuse, àTaglobulie et à l'anémie; le lecteur trouvera d'ailleurs au chapitre où il est traité de l'état nerveux, tous les détails qu'il pourrait désirer rencontrer ici. Quant aux ciltérations du sang dues à un excès (ralbumine et de sucre, l'usage des eaux minérales sulfureuses et alcalines, un régime alimentaire spécial viendront efficacement en aide à la médication antinévralgi(|ue locale. ]

II peut enfin arriver que le mal résulte d'un état n<îrveux, et c'est alors contre cet état qu'il faut incessamment guerroyer Là se trouve l'application de tous les préceptes que nous avons

donnés en parlant de la thérapeutique qui le regarde» et surtout des causes générales qui y donnent lieu. Dans ce cas, point de guérison complète et définitive, si l'on ne parvient à modifier en bien la constitution *, tout traitement local qui n*est pas accompagné du changement dont je parle, n'est qu*un palliatif plus ou moins heureux. Quel qu^en soit le succès apparent, je ne puis lui accorder une confiance absolue, et je me crois force de prévoir le retour des accès : on a élouilé le symptôme, la maladie n'est pas détruite. Dans une névralgie par état nerveux» attachez-vous donc à changer cet état, si vous voulez guérir définitivement -, autrement comptez sur le retour du mal.