NÉVRALGIE DE LA CINQUIÈME PAIRE OU NÉVRALGIE FACIALE

[ Je crois nécessaire, avant d'aborder l'étude des névroses de la cinquième paire, de bieti préciser ce que l'on entend par ces mots, névralgie faciale.

Aucune région du corps n'est plus abondamment pourvue de nerfs, que celle de la face, et ces nerfs l'emportent sur tous les autres, par leurs propriétés multiples, par l'importance de leurs fonctions, et par l'excessive sensibilité dont ils sont doués. C'est près du foyer central de nos facultés et de nos sentiments, qu'ils prennent naissance; aussi est-il facile de comprendre que les muscles qu'ils animent, donnent à la physionomie son expression, qu'ils trahissent nos passions avec la rapidité de l'éclair, la fidélité du miroir, et qu'à la longue ils en fixent sur le visage d'une manière permanente la vivante image.

Les nerfs de la face sont, plus que tous les autres, accessibles aux irritations mécaniques, et leurs douleurs sont parfois si générales, qu'on se demande si la cinquième paire est bien le siège exclusif de ces soulTrances. II importe au pathologiste d'avoir des idées nettes à cet égard -, aussi vais-je. avant de faire l'histoire de la maladie elle-même, entrer préalablement dans quelques détails, sur l'anatomie et la physiologie du système nerveux de la région où elle se produit. Cette nécessité est d'autant

NÉVRALGIE DE Lk aNQUIÈMB PAIRE. 101

plus impérieuse, que des auteurs, M. Bérard entre autres, ont longuement discuté la question de savoir si la cinquième paire seule, ou avec elle la septième paire, fcdsceau moteur par excellence, participe aux troubles fonctionnels de la névralgie faciale.

Pénétrons-nous tout d'abord d'une vérité, c'est qu'un nerf exclusivement mo/ewr, ou un nerf exclusivement sensitif y n'existe pas plus physiologiquement à l'état isolé, qu'un élément zinc ou un élément cuivre n'existe dans une pile, au point de vue électrique (Cl. Bernard). Chaque tronc nerveux moteur, quel qu'il soit, s'adjoint toujours des filets sensitifs, et réciproquement : cette association constitue une véritable paire nerveuse, et cette loi se constate, bien qu'avec moins d'évidence, dans l'association du facial et de la cinquième paire, comme dans une paire rachidienne ordinaire. Le facial, quoique nerf mofeur, est sensible, seulement la sensibilité du trijumeau est directe, elle lui est essentiellement propre, tandis que la sensibilité du facial est indirecte, récurrente, empruntée si l'on veut ; elle lui vient delà cinquième, de la neuvième et de la dixième paire, du glossopharyngien et du pneumogastrique.

La cinquième paire a ses nerfs moteurs pour ses branches supérieure, moyenne et inférieure.

Sa. division supérieure ou nerf ophthalmique a surtout pour nerfs moteurs ceux qui animent les muscles de l'œil, c'est-à-dire le moteur oculaire commun, le pathétique, et le moteur oculaire externe, avec lesquels elle s'anastomose.

La division moyenne, ou nerf maxillaire supérieur, aurait pour nerf moteur le facial : c'est, en effet, le maxillaire supérieur qui envoie de plus fréquentes anastomoses à la septième paire.

Quant au maxillaire inférieur, il est mixte dès sa naissance, la branche motrice raccompagnant dans tout son parcours.

Les principaux points d'union entre la cinquième paire et le facial ont lieu dans son trajet intra-crànien, par l'intermédiaire des nerfs grand et petit pctreux, qui établissent des rapports entre les branches maxillaires supérieure et inférieure, en passant par le ganglion géniculé. Les anastomoses qui ont lieu à la périphérie, se font au niveau de la tempe, par le rameau temporal profond antérieur ; au niveau de la joue, par le rameau

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buccal ; au niveau du menton, par le rameau mentonnier; au niveau du condyle de la mâchoire inférieure par le rameau temporal superficiel.

Ces rapports directs et fréquents entre la cinquière paire essentiellement sensitive, et la septième essentiellenient motrice, permettaient de conclure à priori^ ce que des expériences ont démontré avec une complète évidence, savoir, que le facial doit jouir de quelques-unes des propriétés des nerfs mixtes» et entre autres d*une certaine sensibilité. En eflet, Herbert A{ayo, Schiff, Backer, GodcehenS) Eschricht, Magendie, et surtout M. Longel ont constaté qu'une vive douleur est produite, toutes les fois qu*on irrite directement le facial ; mais il est bien entendu que cette sensibilité n*est que indirecte, comme le prouve la sectiuii de la cinquième paire, qui prive le facial de sa sensibilité.

Le facial reçoit encore une anastomose du pneumogastrique, par le rameau auriculaire de ce dernier, dans le canal spiroide du temporal ; enfin une anastomose lui vient également du glossûpharyngien, de telle sorte que la neuvième et la dixième paire lui apportent aussi une part de sensibilité.

On peut maintenant se rendre compte du rôle de la septième paire dans la névralgie faciale, et concevoir comment sa sensibilité physiologique exagérée dans certaines conditions pathologiques, a pu donner le change, et faire croire qu'elle pouvait être le siège de la névralgie, au même titre que la cinquième paire.

La solidarité des fonctions des nerfs moteurs et sensibles est intime et complexe ; il est difficile de concevoir une névralgie absolument limitée aux diverses branches de la cinquième paire, lorsque ces branches transmettent une part de leur sensibilité, aux muscles de Tceil, aux procès ciliaires, aux muscles de la face; lorsque d'autre part, elles président à des fonctions de nutrition et de sécrétion. 11 faut donc pour comprendre Te»semble des phénomènes morbides, non pas isoler les fonctions delà cinquième paire, mais au contraire avoir toujours présent aTesprilson action générale, et son influence sur un grand nombre d'organes, en raison de ses fréquentes ramiflcations cl de ses rapports avec les nerfs spéciaux dont elle seconde lt*$ fonctions, et que souvent même elle supplée, comme cela est !

incontestable pour Tolfaction et la gustation. Chaque trouble fonctionnel a son importance, en cequ*il permet de mieux localiser le point névralgique, et de porter plus directement sur lui Tagent médicateur.

Le facial reçoit principalement sa sensibilité du trijumeaq, mais le glosso-pharyngiiMi et le pneumogastrique, nous Tavons déjà noté, lui en transmettent également vine partie, et comme ces nerfs i titre de nerfs mixtes ne sont point exempts de névralgie, ils peuvent accidentellement exciter dans quelques rameaux du facial, sinon dos névralgies, du moins de Talgésie, et le siège précis de la douleur pourrait au besoin fixer le point de départ de la maladie.

Il nous est maintenant facile de comprendre ce que Von doit entendre par névralgie faciale, et de concilier les diverses ihéories professées sur cette névrose, théories qui portaient les uns ù la localiserexclusivementdansla cinquième paire, les autres a l'étendre jusqu'à la septième, attendu que les auteurs de ces dernières opinions avaient réellement constaté de la douleur sur le trajet de ses rameaux. Nous nous rendrons parfaitement compte de la localisation exclusive des premiers observateurs et de Textension admise par le^ seconds, puisque Tobservation ne permettait pas de mettre en doute, suivant les cas, la limitation de la névralgie à la cinquième paire, ou la diffusion de \^ douleur sur toute la face.

Quant à moi, j*entends par névralgie faciale, purement et simplement riiyperalgésic de la cinquième paire. J'admets en même temps que cette bypcralgésie puisse s'étendre au tronc et aux rameaux de la septième. Mais s'ensuit-il que cette extension de Talfection morbide ait toute l'importance d'une maladie distincte, dont il faille faire une description complète et exposer les symptômes, les causes, le traitement? Je ne le pense pas, la névralgie de la cinquième paire mérite seule le nom de nmW^it'/^czW^ et seule elle fixera mon attention d'une manière spéciale. Je n'oublierai pas pour cela la participation de la septième paire à celte affeclion, je concéderai môme que la névralgie peut à l'occasion avoir pour siège exclusif quelques divisions de cette paire nerveuse, mais ce f^it

s'observe si rarement, qu'il suffit d'être prévenu de la |M)ssilnUté de son existence, pour appliquer à ce cas particulier les notions générales fournies par Tétude de la névralgie du trijumeau, et distinguer au besoin quelle part doit être faite, dans un cas de tic de la face, par exemple, au trouble de la sensibilité et de U motilité.] ^

[La név7'algie faciale est sans contredit la plus commune et la plus douloureuse de toutes celles que nous aurons à décrire ; elle est quelquefois annoncée par des douleurs prodromiques, ayant pour siège la tète, les dents, ou d'autres parties du corps, et les sujets exposés au retour des accès ne se trompent pas sur la signification de ces signes avant-coureurs. D'autres fois elle débute brusquement» à l'occasion d'une émotion vive, imprévue, ou sans cause appréciable. Elle est généralement bornée à Tun des côtés de la face ; elle présente tous les caractères assignés aux névralgies, mais plus que toute autre, elle est aiguë, lancinante, pulsative, térébrante. Des malades au summum de la dou* leur cherchent en vain une expression propre à donner une idée de leur supplice; les uns s'écrient qu'on leur tenaille les nerfs, qu'on leur enfonce un clou dans la tète ou dans Torbile; les antres, craignant de ravivef leurs soulïfances, restent dans une immobilité absolue, silencieux et absorbés, fermant les paupières et comprimant la région affeclée.

Quand la névralgie a celte violente acuité, elle laisse au patient quelques moments de répit, puis elle se ravive de minuit' en minutes, jette le malade dans une sorte de fureur délirante, le prive de sa raison et peut le conduire au suicide, comme un en cite quel(|ucs rares exemples. La face pendant l'accès est tantôt rouge et animée, tantôt pâle et froide, tantôt impassible comme un masque, tantôt et surtout quand le facial est luimôme envahi par la douleur, grimaçante, agitée de mouvennenls convulsifsy qui laissent à la longue des tics incurables.

L'exercice normal des autres fonctions fait en général un frappant contraste avec l'état de souffrance, auquel le malade est en proie ; le pouls peut t>tre fréquent, mais cetle fréquence est toute nerveuse; la respiration est calme. Des troubles sérieux et généraux n'apparaissent que dans les névralgies chn»-

niques, dues à des altérations organiques qui n'offrent aucune prise au traitement. Dans res cas extrêmes, le cfttc de. la face afFecté s'atrophie, la vue s'allèrc; l'insomnie, l'impossibilité de triturer les aliments, produisent l'émaciation générale, et tout le système nerveux surexcité, troublé plus ou moins dans le libre exercice de ses fonctions, finit à la longue par jeter Torganisme dans un élat névropathique des plus pénibles pour le malade, et des plus attristants pour le médecin.

Nous avons à tenir compte dans l'étiologie de la névralgie faciale, de toutes les circonstances favorables au développement des névralgies en général, el de plus, à prendre en considération l'action directe des divers agents extérieurs sur les divisions de la cinquième paire, telles que les coups, les chutes, les courants d'air froids, l'influence de l'humidité, el quelquefois les altérations organiques ayant pour siège la protubérance annulaire, au point d'émergence du trijumeau, le ganglion de Casser, ou ses branches terminales, soit principales, soit secondaires; enfin, nous ne devons pas négliger les altérations portant sur les enveloppes et les conduits osseux que traverse la cinquième paire dans tout son parcours; lésions organiques qu'il importe de prévoir dans les cas de prosopalgie chronique, afin de fixer un diagnostic précis et d'épargner aux malades des tentatives de traitement infrurtueuses, telles que la section des branches nerveuses à leur point d'épanouissement sur la face.

J'ai sous les yeux depuis cinq ans une pauvre malade, affectée d'une névralgie du maxillaire inférieur, dont l'existence n'est qu'un long martyre. Elle a été soumise à toutes les médications internes el externes imairinables, à réiectrisalion, à la section du nerf menlonnier, opérée par M. Nélaton, etc.; et comme aucun traitement rationnel n'a pu lui apporter de soulagement, elle est tombée dans le domaine des médicastres, homœopalhes, et électriseurs de la réclame, pour qui tout est infailliblegient curable, et qui la leurrent de l'espoir d'une guérison, très probablement impossible, eu égard au point de départ de la névralgie.

Je viens de donner m(»s soins, rue de Trévise à M. X... qui a un frère aliéné, elqui a été surpris au milieu d'une santé jusque-

106 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*EXGlTATION NERVETSC.

là satisff'^isanle, par une très vive doqleur fixée vers le lobe gauche du cerveau : le senlimenl de celle douleur fui inslanUnémenl suivi d'une attaque d*épilepsie, puis une demi-heur^ après, d'une seconde allaque plus longue et plus violente que la première.

Celle épitepsie parut être symptomatique d*une lésion |oci|l6 qui se serait spontanément produite dans un dos points de; Teucéphale. Le sujet (fune forte constitution cl essentiellement pléthorique fut inmiédiatemenl saigné, puis purgé douze heures après. Ce traitement, institué dans le but de combattre les maux de télé profonds et violents, nettement localisée dans le crâne et à gauche, nV.ut point tout le succès dé.^irable: les douleurs céphaliques persistèrent en se compliquant, t|uarante-huil heures après le début de l'accident, d'une névralgie do toute la cinquième paire à gauche. Je suis parvenu à calmer celte névralgie faciale, qui causait au malade d'intolérables souffrances, à l'aide du cyanure de potassium, de la pommade aux extraits d'opium et de holladone, de vésicatoires pansés à la morphine, et de pilules antinévralgi(|ues belladonées; mais le malade distinguait fort bien que ce traitement n'avait aucune action sur la douleur céphalique, qui persistait avec la mùme inten>ité, et s'exaspérait à la moindre toux, qui chassait Tondée sanguine vers le cerveau.

Je pensai (|u'im pelil foyer s'était instantanément produit dans la région supérieure et exlerne de la protubérance, vers le |»edoncule (urébellenx moyen gauche, à la naissance de la cinquième paire. L'alla(|ue d'épiiepsie surtout, fréquente dan> les lésions des parties voisines de la moelle allongée, me le faisait croire, indépendannuent des douleurs ressenties dans tout le nerf trijumeau. Quoi qu'il en soit, je portai sur cette névralgie faciale un pronostic grave, que les événements n'ont que trop confirmé; le malade perdit insensiblement la nelleté de ses idées, des hallucinations passagères, et les rapports de consanguinité avec un frère déjà aliéné, tirent redouter, en cas deguérison, un trouble des (acuités mentales. M. Baillarger fut appelé en consultation, et partageâtes mémos appréJionsioTis quant au pronostic.

NÉVRALGIE DfC LA CINQUIÈME PAIRÇ. 1Q7

Du douzième au quinzième jour de la maladie, des accidents d*une autre nature se montrèrent. A la faiblesse du pouls, aux vertiges provoqués par le moindre mouvement, succédèrent des phénomènes de réaction générale. Le pouls prit plus de développement et de fréquence, la lôte devint chaude, la face animée, et le côté droit, égal jus(|ue-là en agilité et eu force au côté gauche, accusa plus de faiblesse, puis se paralysa insensiblement. Bientôt le malade tomba dans un coma profond dont de larges vésicatojrçs et des ventouses scarifiées avaient peine à le tirer. Peu à peu la respiration, déjà rendue difficile par Tincomplète dilatation des parois ihoraciques, devint asphyxiante, et des contractions spasmodiques des membres gauches, suivies de contractures, furent le prélude de la mort.

Ce malade avait ainsi présenté deux névroses symplomatiques d*une lésion cérébrale : savoir, des convulsions épileptiformes, que d'autres appderaient éclamptiques, puis une névralgie de la cinquième paire.

L*autopsie n'a pu être faite, mais la paralysie hémisomatique et nettement localisée dans le côté du corps opposé à la névralgie faciale, est venue confirmer le diagnostic porté dès le début. En effet, tout donne à croire (|ue le foyer apoplectique, d'un très petit volume et d'abord limité à la superficie du pédoncule cérébelleux moyen gauche, à la naissance de la cinquième paire, ^ insensiblement gagné en profondeur, par TetTet du travail pathologique, et alTecté les nerfs entrecroisés qui animent le côté droit du corps.

Ces réflexions, à propos des névralgies faciales dont la cause première remonte à des lésioits de Tencéphale ou de Tenveloppe osseuse, donnent à entendre que dans les cas de névralf^ie faciale, l'anatomie pathologique présente quelquefois des altérations organiques^ mais il n'est pas moins vrai de dire, en thèse générale, que cette névrose parait exister, comme pres<|ue toutes les autres, sans lésions nerveuses appréciables à nos sens.

Étudions maintenant chacune des névralgies faciales en particulier, puis nous aborderons leur traitement dans son ensemble. J

La névralgie faciale se fait rarement sentir simultanément

dans foutes les divisions de la cinquième paire; beaucoup plus souvent elle parcourt les branches de terminaison qui distribuent la sensibilité dans presque toutes les parties do la tOte et du cou.

Ces névralgies ont, en effet, plus que toutes les autres, la propriété de se déplacer et de se porter d'un rameau sur un autre. Cette translation, cette extension, à chaque instant observées, s'expli(]uent par le nombre considérable des ganglions qui reçoivent des filets de communication de toutes les parties en rapport avec les rameaux ophthahnique, maxillaire supérieur et maxillaire inférieur, avec le nerf glosso-pharyiigien et avec le plexus cervical.

Dans d'autres cas ces névralgies se tiennent en un point qui leur sert conmie de gîte spécial, de siège, ainsi que di.^ent les anatomo-palhologistes.

On distingue parmi les névrîilgies les espèces suivantes:

1* Nôvralfjie temporale. — Celle-ci se fait sentir vers U tempe ; elle a des irradiations qui remontent dans toute l'étendue de cette région et mOme au delà, jusqu'au sommet de la partie antérieure et latérale de la tCte. Elle suit souvent la diredion de l'artère temporale, et fait éprouver une sorte d'exacerbalion douloureuse à chaque battement de cette artère. Elle dépasse peu en avant l'articulation des pariétaux avec le coronal;en arrière, elle s'étend jusqu'au-dessus de l'oreille; en bas, el:e dépasse peu l'arcade zygomatique. On la rend plus sensible ec faisant exécuter des mouvements à la mâchoire inférieure: c'est mOine une des indications dont il faut tirer parti pou: le traitement et surtout pour la prophylactiqu*^ de cette «••vrose.

2* Névralfjie sus'Orhitaire. — Celle-ci a son point de départ vers le trou du mOme nom, et s'empare de toute la région aillerieure du front jusqu'au sincipul, du sourcil, de la paupière, J« côté correspondant du nez, de la région malaire, du fond il«* l'orbite, de l'intérieur de l'œil; elle congi*stionnc cet organe, et provoque la sécrétion des larmes. Elle est en général bornée Ki dedans, à la partie moyenne du front, quoique souvent vers la partie supérieure de cette région la douleur, moins nettement

limitée, dépasse nolablemcnt la ligne médiane; en dehors, elle va rejoindre la région temporale; en bas, elle est limitée par l'ouverture des paupières et Téminence malaire.

[ Quelquefois, comme Ta fait remarquer avec raisonM. Jolly (1), la douleur se fixe particulièrement sur les rameaux qui se distribuent a la voûte nasale et aux sinus frontaux , il en résulte alors la rhbialfjie. Cette névralgie est une complication fréquente du coryza; elle naît et se calme avec Tinflammation de la muqueuse nasale.]

3" Névralgie sous-orbitaire, — Emergeant vers le trou du môme nom, ressentie quelquefois même plus profondément sous Vorbite, elle se distribue dans toute la fosse canine, au-dessous deTorbite, dans les lobes du nez, dans la région buccale supérieure, et dans toutes les parties de la mâchoire supérieure. Elle donne aux yeux, comme la précédente, une expression particulière, signifiant à la fois une crainte du mouvement musculaire, une anxiété, mêlée de quelques rapides occlusions des paupières et d*un certain tremblement de la lèvre siipérieurc (2).

4" Névralgie dentaire supérieure, — Il faut la diviser en postérieure et en antérieure, à cause de la position qu'occupent dans la mâchoire les deux filets nerveux du même nom, sur lesquels elle siège. Cette névralgie a son point de départ vers le miUeu de la joue, plus ou moins en avant, et suit à peu près horizontalement la direction de la irencive supérieure; on la sent dans la gencive plutôt ({ue dans la lèvre, ce qui la distingue de la sous-orbitaire.

ô** Névralgie maxillaire inférieure^ — Née vers le même point que la précédente, elle s'enfonce dans la mâchoire inférieure par le trou placé entre le coiulyle et l'apophyse maxillaire, suit plus bas que la précédente la direction horizontale de la mâchoire inférieure, et se fait souvent sentir plus active vers le trou mentonnier et dans la houppe du menton.

Quelquefois cette névralgie est accompagnée d'élancements

(1) Article Névralgie {Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1834, p. 5. 33.)

(2) Ces trois uévralgics i>euvont très bien ciisler eusâiuble, et Diéiue se montrer simultanément des deux cdtés.

ilO MALADIES DUES A VNÉ AUGMENTATION DE L^EXCITATION NERVEUSE.

douloureux vers la région temporale, superficielle et anlérieare, ce qui lient sans donle à la communauté d*oric:ine des filels nerveux qui se répandent dans celle double portion de la face, ou bien de douleurs névralgiques localisées au-dessous de la mâchoire ou vers le fond de Toreille. Ces dernières s'expliquent probablement par la présence des ganglions sous-inaxillaire, sublingual et otique.

Les névralgies maxillaire, supérieure et inférieure, ont quelque chose de parliculier qui tient à la lerminaison bien différente de leurs derniers ramuscules, c'est de pouvoir se fixer sur toutes les dents. TanUH toutes les dénis en souffrenlàla fois, tantôt, et c'est le plus ordinaire, quelques-uns seulement de ces ostéides en sonl tourmentés. Ce sont les deux névralgies que l'on confond le plus souvent avec d'autres nmladies, et avec celles des Jenls ou des gencives. CombiiMi n'ai-je pas vu de mâchoires déplorablement dégarnies pour des névralgies, et qui ifavaient reçu de toutes ces opérations aucun souiagement? Il y a plusieurs raisons quiexpliqnenl ces fâcheuses erreurs de diagnostic. D'abord ces névralgies ne peuvent pas être distinguées par le patient d'une rage de dent ordinaire; elles occupent quelquefois arec ténacité scîulemenl une ou deux ou Irois dénis; toutes ces denU ne paraissent pos toujours saines; enfin, il arrive quelquefois qu'une altération dentaire matérielle soil la véritable cause Je la névralgie maxillaire, supérieure ou inférieure».

Toutes les fois donc qu'on a alVaire à uîic odontnlyu^ c'est-àdire à une douleur névralgique occupant une ou plusieurs dents on devfa s'attacher à bien élablir le diagnostic. Si le sujet e<l habituellement névropalhi(|ue, s'il a eu d»»s douleurs névraknques dans d'autres rameaux de la tinquihae paire ^ surtout s'il souffre daiis tout un côlé d'une des m^ichoires, ou dans plusieurs dents d'un coté; s'il éprouve des douleurs analogues dans lœil. dans l'oreille, dans la joue; si les dents sonl saines a la vue et au loucher, on devra se tenir en garde conlre la névraL'iert essayer de tous les moyens convenables pour la combattre* Pre>cpie toujours h* malade s'applaudira d'avoir consene ces organes, indispensables à la bonne conformation du \\'s^^% a la prononciation cl à la digestion. Si, au contraire, la névralgie

N^VftALGlES DE LA CINQUIEME PAttlË. îll

est exclusivement G\ée dans une dent, si celte dent est douloureuse au toucher, ébranlée, altérée dans sa substance, si la gencive est enflammée, gonflée par uh petit phlegmon, par un petit abcès, on aura toute raison de croire que la névralgie est produite seulement par la maladie de la dent. Inde mali labeSy et révulsion de Torgane, cause originaire du mal, amènera seule déflnitivement la guérison.

L'examen des dents est surtout hécessaire chez les jeunes femmes sujettes aux névralgies faciales, et qui, jalouses de posséder tous les charmes, cachent, même à leur médecin, la cause certaine de leur douleur, en soutenant imperturbablement que, àe l'avis du dentiste, toutes leur dents sont parfaitement saines, alors que la névralgie n'a cependant pas d'autre point de départ qu'une altération de quelqu'un de ces ostéides. Il faut sur-* tout présumer que telle est la cause du mal quand la plus grande intensité de la douleur correspond à la région temporale.

6* La névralgie de rceilesi beaucoup plus profonde que celles dont nous avons parlé sous les noms A^orbitaires supérieure et inférieure. Elle e>t accompagnée d'un sentiment de tension, de turgescence, de compression profonde de cet organe; de boursouflement dans toutes les parties comprises dans l'orbite; de liàrnioiemeht involontaire et abondant; de sensibilité excessive Au contact de la lumière, de contraction de la pupille, comme s'il y avait utie iritis violente. La douleur se propage du fond à lA base de l'orbite, comme si l'œil devait sortir de la tête.

Cette névralgie peut partir du ganglion ophthalmique, ou occuper des filets de terminaison des dilférents rameaux du trifacial, qui se distribuent à la glande lacrymale, aux paupières, à l'iris ; il y donc des raisons anatomiques pour qu'elle retentisse dans les parties animées par les subdivisions des rameaux ophthalmique et maxillaire supérieur.

7* La névralgie de l'oreille, reconnue par Itard et par lui désignée sous le nom (ïotalgie, se fait sentir profondément au fond de cet organe. Outre tous les caractères ordinaires des névralgies, pour le genre de la douleur et toutes ses maiiilestations, elle donne souvent à tout le pavillon de Toreilie et aux parties inmiédialemenl voisines une sensibilité des plus vivest

H 2 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE i/exC1TATI0X NER\'EUSE.

Les sons produisent alors les exacerbalioiis, que, dans le cas précédent, occasionnent les rayons lumineux. Le seul embarras que le praticien puisse éprouver quelquefois, c'est de distinguer cette maladie de certaines otites fort douloureuses. Dans Tolalgie néanmoins, le malade sent moins de tension au fond de Toreille; d'ailleurs, on est souvent éclairé par les antécédents du malade, ses habitudes phlcgmasiques, calarrhalos ou névralgiques, enfin par la connaissance de la cause du mal ; dans les cas douteux, le pronostic et le traitement se touchent de si prés que la distinction à faire perd beaucoup de son importance. Nous reviendrons plus tard sur tout cela.

Cette névralgie provenant sans doute quel(|uefois du ganglion ptique ou du ganglion sphéuo-palatin, et occupant alors les filets sensitifs qui unissent ces petits centres nerveux à la cinquième paire, d'autres fois dépendant des filets nerveux fournis à roreille par le plexus cervical, établit la liaison qu'en pratique il faut souvent reconnaître, entre les névralgies du trifacial et celles du ploxus cervical, dont nous allons nous occuper (1).

8" La névralgie cervicale antérieure j observée deux fois pv Bosquillon après la piqûre d'une des branches antérieures, dans la saignée de la jugulaire, est diagnostiquée, quant au m^, par sa distribution superticielle sur Toreille externe et dans sa environs, sur la parotide et Tapophyse mastoïde, sur les régiooi sus-acromiale, sus-claviculaire et sus-sternale, sur les parties antérieure moyeiuio, interne et externe du cou, antérieure et supérieure du thorax jusqu'aux mamelles, antérieure et exlentf du moignon de Tépaule.

Ces névralgies peuvent envahir comme on voit tous les rameaui fournis par le plexus cervical superficiel.

9" La ncvrahjie occipitale^ ou cervicale postérieure^ dépendant des rameaux fournis postérieurement par les nerfs cerneaux, bc fait sentir à la nutjue, vers la région cérébelleuse et

(1) Je ri'Uiii.s, par oxception, au chapitre de la névralgie faciale colle* drinliieaut du plexus ciT\ic^il qui so rendent à la Tace, à la partie latérale et fQF^ rieure du cou, ainsi ipiù la région postérieure de la tète, en raisun dr leuimM' trimoses a>cc les nerfs de la face et de leur fréquente participation à U prt*»palgie.

2f£VlULGIE DE LA CINQUIÈME PAIRE. IIS

occipitale moyenne, et elle remonte quelquefois par Tocciput jusqu'à la partie supérieure de la tùte, oii elle vient se rejoindre avec les névralgies sus-orbitaire et temporale.

Dans d'autres cas, elle descend le long de la partie latérale et postérieure du cou, jusque vers le moignon de Tépaule. Cette névralgie s*exaspère en général beaucoup par le toucher dans toutes les portions de la tète et du cou que nous venons d'indiquer.

lO** Névralgie cervico- faciale. — Il arrive souvent que des névralgies de la cinquième paire et celles dépendantes des nerfs cervicaux se montrent simultanément/^soit de prime abord dans l'ensemble de ces nerfs, dont les branches de terminaison sont anastomosées en si grand nombre, soit progressivement et par une sorte de récurrence, le long des filets nerveux des deux ordres qui communiquent entre eux.

On observe alors à la fois les caractères que nous avons assignés séparément à ces deux variétés de névralgies. Les exemples de cette névralgie cervico -faciale ne sont pas rares; en voici une observation recueillie à T hôpital Rcaujoii.

La nommée Rocher, tricoteuse, âgée de trente*huit ans, entre le 17 mars 185^1 à rhôpital Beaujon, salle Sainte-Marie. Klle assure avoir joai dans sa jeunesse d*une santé excellente. Elle n*a été n'^jée qu'à dix-neuf ans, et fort peu abondamment ; mais les menstrues se n'r(;ularisèrent k vingt-deux ans, vers ré|XM|ue à laquelle elle se maria. Klle a eu cinq enfants dont trois sont vivants aujourd'hui.

Il y a cinq mois, elle sentit dans le côté droit du am ime roideur Bobite accompagnée de douleurs vives occupant la région pariétale droite. Ces douleurs diminuaient quand la tête était ren^ers<M' en arrière. A leur début, elles sunenaieiit surtout vers midi, et s'annonçaient [lar un frisson accompagné d'élancements, que la malade com|>arail â des couf» de couteaux pointus, se dirî^^eani en tiavers du front et de la terii|>e droite. Vers cinq heures, les élancements diminuaient d'intensité et étaient remplacés (lar des picoteinenLs et des fourmillements; né;irifnotns Ce calme était très incomplet, et pendant quatre rnriis la malade assure n^avoir pas eu une nuit entièrement |>aisihte.

Huit jours apn-s le début d<: cette né«ral;;ie, la mabde entra â rilôt^l- Diea, dans le service de 31. Pi'klagnel, où elle retta près de dent moi^. 11. 8

li A MALAt)tES BCES A tJNE AtlGMRNt AtlON DE L*EXCltATlOff ftERtECSS.

Le traitement ordonné consista en vésicatoires volanls à h régioô frontale; pédiluves si na pisés trois par jour; puis, simultanément, pilnla d*opiuin et pilules de sulfate de quinine, jusqu'à doaie par Jour.

Trois semaines après soft entrée, deux saignées de bras k vingtqaatre lieuresde distance, puis une application de TÎngt-cinq sangsucsdi chaque côté du cou.

Jusqu'ici les douleurs étaient bornées au côté droit de la tête. La milade affirme que dès le lendemain de Tapplication des sangsues, les doaleurs envahirent le cùié opposé. Eniin, quand elle sortit de THôlel-IMeo, elle n'était nullement soulagée.

28 janvier. Au moment de son entrée à Beaujon, elle présenta les symptômes suivants : douleur contusivu et très vive dans tout le cuir ch^ velu et dans la peau de la face et du cou. (lette douleur est limitée en arrière par une ligne à |)eu près régulière et horizontale au nivean de ta septième vertèbre ccr\icale; en avant, au niveau de Textrémité supérieure du sternum. Le moindre toucher provoque des cris, en queftqie point de la tôle et du cou qu'on applique le doigt. Douleurs laucinaittes très algues siégeant dans les mêmes parties tégumentaires, etarrachaatk la malade des plaintes vives.

Les points les plus doi:loureux sont la région fronto-pariétale drMte« le sinciput, les deux bosses |)ariétales. Ceux qui suivent, quoique moins douloureux que les précédents, le sont cependant encore beaucoup, à savoir : les régions sus-orbitaires internes (la région sus-orbitaire ioteroe droite a été au début le siège des élancements les plus violents), lespoiols Occipitaux, puis une partie du maxillaire inférieur. Il n*y a pas de névralgie dans les régions sous-orbltaire labiale et mentonnière. Les élancements occupent encore les faces antérieure, postérieure et latérale du cou.

Ces élancements se succèdent à des moments très rapprochés: ils ne sonf pas périodiques, attendu qu'il n'y a pas de rémission. Plus violents à midi et vers le soir, ils continuent pendant la nuit et diminuent d'intensité seulement vers le matin, ce qui permet de courts et rares moments de repos.

Ces douleurs névralgiques sont accompagnées des symptômes fonctionnels suivants : trouble de la vue, pupilles dilatées, sécheresse des narines, odontalgies, mouvements convulsifs de la face ; pas de bourdonnements d'oreille, pas dégonflement ni de rougeur, ni de chaleur des parties névralgiées. Comme étal général, on note : anémie profonde, pileur générale, amaigrissement assez marqué, faciès grip|)é, poub batiant cent foi» par minute; souffle doux au premier temps da cceur, souflk caroiidien continu ; inappétence, soif.

!iiVRAL(;iR DE La cinquième pàirb/ 115

Traitemeni. — Eau vineuse ; magnésie, 2 grammes ; six pilules de TaOet, une pilule conteuaut : extrait de belladone, 5 cenilgramnies ; de jusquiame, 5 centigrammes.

2 févier. Aucun changement les jours précédents. Dans la nuit d*hier il y a eu deux heures d'interruption des élancements. Ils sont moins forts à Tocciput, mais n*ont pas diminué à la partie supérieure de la (etc. Légère rémission vers six heures du soir. Vésicaloirc è la nuque avec addition de 3 centigrammes d*uD sel de fliorphlne h chaque pansement (deux par jour.)

i. Nuit mautaise, élancements continus, pas de sommeil, repos léger ¥ers le matin.

Dans la journée, trois vomissements. Le vésicatoire de la nuque est tec; on en applique un autre à côté du premier, en arrière et au-dessous et l'apophyse mastoîde. On supprime les pilules de belladone.

A. Rémission d'environ deux heures vers le matin. Journée assez boonc ; élancements continus, mais plus faibles. La malade accuse une p imsation de fourmillement à la peau de la tète. (Vésicatoire au-dessus 0 de l'angle externe de l'œil droit)

5. Nuit mauvaise, pas de sommeil. Il y a eu un vomissement dans la g' jonmée.

; 6. Malaise prononcé dans le jour; vomissements répétés, pesanteur de tète, mômes élancements, pouls petit, cent pulsations; pupilles dila- > tées, trouble de la vue. (On ne panse pas le vésicatoire le soir à cause de CCS accidents.)

7. Les vomissements ont cessé. (On reprend le pansement du vésicatoire avec le sel morphiqne.) Calme très grand dans la journée; les élancements ont disparu vers neuf heures du matin ; k quatre heures du soir Os n'étaient pas revenus l«a vue est toujours trouble, sauf de rares iottants où elle devient plus nette ; plus de sécheresse de la goi*ge ni desoîl

tS. Ln douleurs lancinantes, qui n'ont reparu que ce matin, sont faibles; leur siège principal est toujours le sommet de la tôle. Le toucher ne détermine plus les vives douleurs d'autrefois. Le faciès est beaucoup y ' meilleur. 1^ pâleur et la maigreur du visage persistenL Souille carolidien toujours très prononcé ; pouls petit; bruit musical continu; plus T de vomissements.

il. L'amélioration a continué depuis le 8. Les élancements ne reviennent qn'Si intervalles assez longs; ils n'existent plus guère qu'au sommet de la tête ; mais dans la journée ils ont reparu sur une plus grande étendue M jifèc plus de force.

1^. I^s élancements persistent au sinciput et dans la moitié droite de la face, notamment au point sus-orbitaire et le long de la moitié droite du maxillaire inférieur.

Traitement, — Nouveau vésicatoire à la tempe droite ; reprendre kl pilules belladonées, et continuer les pilules de fer.

2U. Depuis le 1&, niAmes symptômes ; aujourd'hui , vomisRemeflli sous rinfluence de la morphine.

25. Nuit très bonne, long sommeil, pas d'élancements; ils sont revenus vers midi.

26. L'amélioration se maintient, et les élancements durent moini longtemps. La malade quitte l'hôpital sur sa demande.

On voit par cette énumération des parties où se montrent les névralgies de la cinquième paire et des nerfs cervicaux, que toutes les régions de la lôte peuvent en être le siège. Rien o*est plus commun, en raison des anastomoses multiples et des ganglions qui mettent en communication tous cesGlets nerveux, que de rencontrer de ces névralgies se môlant, se combinant les unes aux autres, se remplaçant ou se déplaçant avec une merveilleuse rapidité. Dans toutes, les douleurs sont analogues. Il n'y a de difTérence que celles que comportent la composition et la deslinalion fonctionnelle de Torgane envahi ; ainsi le nez oùse secrète un mucus abondant, le plus ordinairement se sèche dune manière notable; Tœil se gonfle, rougit, pleure et souffre delà lumière, ou bien il cesse de voir*, la pupille se dilate ou aucon* traire se contracte vivement; Toreille devient douloureuse au bruit et au toucher, ou bien l'audition est masquée par des bourdonnements; les mâchoires font éprouver au malade des sensations froides ou brûlantes, des élancements ou au contrvre une impression comme si Ton forçait les dents à entrer les unes dans les autres ou à écraser les alvéoles. En mè.iie temps que ces sensations organiques spéciales se font sentir, suivant les rameaux envahis, on observe des phénomènes généraux connmuns à toutes ces névralgies. Ainsi partout le mouvemenl musculaire, qui intéresse la partie endolorie, cause un vif redoublement de la douleur; on remarque surtout ce phénomène dans les névralgies temporales, maxillaires, cervicales. Partout h circulation locale est exagérée et douloureuse; c*e$t ce qu'oo

constate mieux, surtout dans les artères temporale et maxillaire, celles de l'œil et celles de l'oroille. Partout la fonction est entravée dans son exercice, non pas par un obstacle matériel, par un empêchement physique, par la gène et la diminution locale de la vie, mais par Texaltalion de la sensibilité.

Dans cet ensemble, on ne peut méconnaître une maladie unique, identique, se répandant indifféremment sur les branches de distribution des nerfs les plus sensibles que fournissent le cerveau et la partie supérieure de la moelle épinière.

Diagnostic. — [Il est généralement facile à établir; cependant les douleurs dues au prétendu rhumatisme musculaire local, les douleurs syphilitiques de la période tertiaire, celles causées par une affection cancéreuse pourraient laisser quelque doute dans Tesprtt de l'observateur quant à leur nature, et je crois utile de m'expliquer à cet égard.

Les douleurs ressenties sur une large surface du cuir chevelu, de la peau du cou ou de la face, sont généralement considérées comme des rhumatismes locaux et non comme des névralgies. J*ai longuement discuté dans le chapitre précédent celte importante question de diagnostic. Je crois avoir suffisamment exposé les motifs (1) qui me font rejeter ce rhumatisme local, lorsque les symptômes généraux et locaux de l^affection rhumatismale réelle ont fait défaut, pour qu'il soit nécessaire de m'étendre ici longuement à ce sujet. — La névralgie peut, suivant nous, tout aussi bien se fixer sur les divisions terminales des nerfs destinés aux fibres musculaires, s'étendre en large surface, que se limiter au trajet des filets nerveux. — Je considère donc comme de nature névralgique les douleurs attribuées, jusqu'à ce jour au rhumatisme du cuir chevelu, du cou ou de la face -, et j'ajoute que le résultat de la médication a répondu à la théorie que je défends.]

Les névralgies de la cinquième paire se distinguent des douleurs ostéocopeSj parce que celles-ci, occupant des parties bien circonscrites et ne suivant pas le trajet des nerfs, se font sentir souvent là où il y a des élevures, des tumeurs qui n'existent

(i) Pages 26 et suivantes.

118 MALADIES DUES À UNE AUGMENTATION DBI'eXCITàTION NBRVCUSK.

pas dans les névralgies; parce qu'elles présentent des caractères de périodicité nocturne ou diurne, qui, avec d'autres signes, les pathognomonisent ; parce que les signes auxquels je viens de faire allusion, pustules, exosloses, périostoses, ne manquent presque jamais dans les endroits d'élection. Avec la sensibilité au touclier que prennent les parties où elles siègent, ces conséquences extrêmes de la syphilis donnent un ensemble de signes positifs, qui ne laissent pas de doute sur la nature des douleurs ostéocopes. L'absence complète des mêmes signes dans les névralgies donne au médecin d'excellentes raisons pour reqooDter à la véritable nature du mal.

Les douleurs cancéreuses dans les mêmes régions sont tout d'abord distinguées des névralgiques par la présence àt quelque aiïectibn squirrheuse ou cancéreuse de la tète ou de la face.

Voilà, ce me semble, les seules afleclions avec lesquelles Is névralgie faciale puisse être confondue. Dans Timniense im* jorilé des cas, elles en sont facilement distinguées à l'aide fb signes simples que je viens d'indiquer. Il faut pourtant recoin naître que ces signes n'établissent pas toujours aussi mfttemeol la séparation entre ces aiïections; parce que, dans quelques cis, les deux maladies existent ensemble sur le même sujet, ou ÏM parce que la névralgie n'est qu'une des expressions de la dm* ladie générale. Rien alors n'autorise à chercher les limites d'uD diagnostic diiïérentiel inutile. La nature complexe delà maladie est indi(|uée précisément par les lésions de caractères diflérents * qui existent; c'est un bon renseignement pour le pronostic et le traitement, il en faut proliter au lieu de le repousser.

Ces cas exceptés, le diagnostic, en général, est sufBsanunent établi ; il s'éclaircit encore mieux en descendant dans les pa^ ticularités.

La névralgie temporale ne peut se confondre tkvec aucune autre alfection, non plus que les névralgies sus-orbî^nw et sous-orbitaires. L'observation la moins attentive suffit pour poser 11* diagnostic, puisqu'on ne |>ourrail les confondre qu*avef des nuiladies ayant leur siège dans les parties molles ou dans lo> os placés sur Ir trajet de ces nerfs, et qu'aucune de P9i» mf I**

If^TRALGIE DE LA CINQUIÈME PÀIBE. 110

djes ne manque de signes suffisants pour se faire toul d*abord reconnaître.

Il n*en est pas de même pour lés névralgies maxillaires. Il me serait difficile de dire combien j'ai vu de malades à qui on avait inutilement arraché des dents pour des douleurs rapportées faussement à ces petits os, tandis qu'elles n'étaient que le résultat de la névralgie dentaire supérieure ou inférieure. Il importe donc de bien poser ce diagnostic.

On devra supposer qu'on a affaire à une douleur de derU^ quand la partie visible de la dent sera altérée dans sa couleur, ou ébréchée, ou cariée ; quand l'alvéole sera le siège d'un suintement purulent; quand la gencive sera sensible au toucher, ou rouge, ou gonflée; quand elle présentera vis-a-vis de la dent douloureuse un petit abcès \ quand surtout la douleur sera bornée à celte seule dent, et y sera fixée depuis longtemps, ou s'y sera activement montrée à différentes reprises. On devra penser, au contraire, que la douleur est une névralgie maxillaire supérieure ou inférieure, quand elle se fera sentir vers des dents évidemment saines ; quand elle occupera plusieurs dents à la fois; quand la gencive et les alvéoles seront dans un parfait état de santé ; quand il y aura de la sensibilité à la pression vers les trous où pénètrent les nerfs qui se distribuent dans les mâchoires, ou vers leurs trous d'émergence; surtout quand ces névralgies se déplaceront d'une dent à l'autre, et particulièrement se feront sentir dans d'autres dépendances de la cinquième paire; ainsi, dans les nerfs sus et sous-orbituire, temporal, occipital, aux yeux, aux oreilles.

Je n'ai pas parlé de la sensibilité acquise par les dents, ce caractère pouvant se rencontrer dans les deux cas, mais ceux que j'ai donnés me paraissent suffisants pour faire éviter toute erreur. Il n'y aurait qu*un seul cas où il serait possible de se tromper; c'est celui où, une dent étant malade, une névralgie dentaire viendrait à éclater. Alors toute la question se bornerait i savoir si c'est une simple douleur de dent qui cause la névralgie, ou si c'est la névralgie qui se fait sentir dans la dent malade. La solution de cette question me semble peu importante, puisque le plus grand mal qui pourrait arriver, c'est qu'on

120 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION MEltEDSB.

aurait débarrassé le malade d'une dent inutile. Dans les cas de ce genre, que le traitement seul peut juger, je combats d*abord la névralgie, et, si elle ne cède pas, je condamne la dent. Par le premier procédé, je triompherais du mal, au moins dans tout ce qu'il n*aurait pas d'inhérent à la dent gâtée; par le second, je me débarrasse, pour venir plus sûrement à bout du mal, d'une cause de récidive, d'une véritable épine qui peut rentreteniroo le redoubler. C'est une méthode dont je n'ai jamais eu qu'a m'applaudir.

La névralgie de l'œil est accompagnée de rougeur momentanée de la conjonctive, de photophobie et de larmoiement. Elle fait éprouver, au fond de Fœil, de vives douleurs accompagoees d'un battement très pénible. Tous ces symptômes exposent à b confondre ou avec une inflammation générale de l'œil, ou avec une iritis; mais ce qui la distingue de ces deux maladies, c'est que, dans la névralgie , l'iris ne change- pas de couleur, ni la pupille de forme, c'est que la photophobie est beaucoup moindre. Ce qui la distingue d'une ophthalmie générale, c'est la nature de la douleur, l'absence des accidents inflammatoires; il faut' ajouter que, pour se garantir de cette double erreur, on a encore la connaissance de névralgies antécédentes, ce qui est le plus ordinaire, ou la présence simultanée de névralgies occu|Mint d'autres rameaux de la cinquième paire.

Ces névralgies oculaires ont souvent pour résultat de laisser momentanément un ailaiblissemcnt notable de la vue. Tantôt cet afl*aiblissement résulte immédiatement de la névralgie, d'autres fois il n'arrive que consécutivement.

On pourrait prendre ce symptôme pour un commenceoient d'amaurose. En effet, quelques amauroses débutent de cette manière, mais le médecin pourra s'y reconnaître en prenant de sévères renseignements sur les antécédents; en se tenant au courant des accès de névralgie qu*a le malade ou qu'il a eus, et en étudiant bien les signes de névralgie que l'œil présente. U marche de la maladie, ses inégalités, ses brusqueries, seront des raisons le plus souvent suflisantes pour bien {loser le diagnostic.

Les autres alTections de l'œil, ses désorganisations, ses eau-

cers divers, portent avec eux des changements dans la forme, Tapparence, les milieux de l'organe, qui ne permettent jamais la confusion.

La névralgie de F oreille pourrait être confondue avec une olite interne ou moyenne, ou avec certaines maladies du rocher, mais, dans les otites, la surdité est bien plus frappante que dans les otalgics; les douleurs sont gravalives et aiguës, mais non pas de la même manière que celles de la névralgie, dont elles n'oni pas le caractère ; le pavillon de l'oreille touché, remué, cause, dans la névralgie, de bien moins vives douleurs que dans les otites ; les accidents généraux inflammatoires sont bien moins marqués, et l'on a toujours, comme dernier moyen de s'y reconnaître, la marche du paroxysme, son début, ses redoublements, ses rémissions et sa terminaison.

Quant aux altérations des os, outre leur chronicité et l'action qu'elles ne manquent guère d'avoir sur le cerveau, elles sont tout autres que la névralgie pour la douleur, pour la marche, pour les phénomènes locaux, tels que tumeur, sensibilité, surdité, gêne de la mâchoire inférieure, etc.

La névralgie cervicale antérieure^ en raison des parties qu'elle occupe, ne peut se confondre avec aucune autre afleclion .

La névralgie cervicale postérieure ne pourrait amener de cause d^erreur que s'il s'agissait d'une maladie commençante de l'occipital, ou de la partie postérieure du temporal et des portions de tissus fibreux qui constituent dans cette région le périoste et les attaches des muscles. Or, la douleur ne se ressemble pas, ni pour la sensation, ni pour la marche, ni pour la gène qu'elle cause; elle est tout à fait locale dans les affections que nous venons de comparer avec la névralgie, et elle ne tarde pas a s'y caractériser par des gonflements, et d'aulres altérations organiques que la névralgie ne comporte pas.

La névralgie cervico-faciale réunit les caractères de la névralgie sous-occipitale et ceux de la névralgie occupant l'une des branches de la cinquième paire, notamment les rameaux temporaux sus-orbi(aire et maxillaire supérieur. La nature de la douleur, le siège qu'elle occupe, l'attitude de tôte qu'elle fait

122 Ma.4DlES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*EXCITATION NERVEUSE.

prendre au malade, soil pendant les accès, soit quand il en redoute le début, la font facilement reconnaître.

Traitrment. — Les névralgies de la cinquième paire et des branches du plexus cervical ont plus <|ue toules les autres la propriété parliculière de céder à Taclion de Vextrait de belUr donc. Si l'on en fait prendre au malade 25 milligrammes en uoc pilule, et au besoin si Ton en redouble la dose au bout d*un quart d*heure, ou si Ton en doime d*un seul coup 5 centigrammes à ua sujet dont la sensibilité est bien connue, toules les muqueuses delà boucbe, de la langue, des fosses nasales se sèchent, la vue se trouble et subit des désordres très variables ; une sensation particulière est éprouvée dans tout l'organisme, et notamment dans la tête et àTépigastre; quelques gargouilliMnents peuvent avoir lieu avec un peu de colique ; mais en même temps la névralgie ou s'amende pu disparait complètement, et le malade éprouve tout le bien-être qui remplace cette douloureuse affertion. Dans ces cas, je ne connais pas de remède comparable à la belladone ainsi administrée.

Ce que j'ai vu constamment m'a conduit à donner aux pilules d'extrait de belladone bien préparé une préférence nxèxquée sur Vextrait de jusquiame^'{\m^ à la dose de 5 ou même de 10 cenligranunes, forme le principe véritablement actif des pilules de Méglin ; l'oxyde de zinc sublimé qu'il y ajoute en quantité égale ne produit que des effets douteux dans les aOections névralgiques, et la racine de valériane sauvage qu'il unit dans une autre formule au zinc et à la belladone pour joindre un principe fortifiant aux vertus calmantes des deux autres médicaments, ne donne pas une grande valeur a ses prescriptions. Valleix a déjà noté que* Tune et l'autre formules étaient appliquées par Méglin dans des cas identi(|ues, et que néanmoins les résultats ne variaient pas. Méglin commençait en donnant une pilule malin et soir, et il allait tous les jours en doublant la dose, jusqu'à ce qu'une amélioration sensible ou des accidents dans les voies digpstives vinssent l'avertir de s'arrêter.

Los essais que j'avais faits de ces pilules et de ce procédis avant que j'eusse reconnu la |)ropriété spéci(i(|ue de la iM'Iladone, ne m'avaient pas satisfait; ils ne m'avaient pas même

NÉVRALGIE DE Ik CINQUIÈME PAIRE. 128

donné des résultais égaux à ceux que l'on obtient par la méthode des vésicatoires volants, analogue à celle de Cotunni.

Il faut noter néanmoins que la belladone eht difficilement supportée par quelques malades, soit a cause de la dessiccation qu'elle occasionne sur les muqueuses, soit en raison du trouble qu'elle provoque dans la vision ou dans les fonctions cérébrales, soil enGn en raison de ses effets sur les intestins. Alors on serait forcé de s'arrêter ou de réduire les doses à des proportions telles qu'elles seraient sans effet thérapeutique. Je me suis très bien trouvé dansées cas d'associer un tiers d'extrait de belladone et deux tiers d'extrait de jusquiame ou d'aconit en pilules. Les résultats ainsi obtenus ont presque toujours été aussi heureux que si j'avais employé une dose double d'extrait de belladone, et le trouble physiologique a été beaucoup moins grand, Textrait de jusquiame et celui d'aconit remplissant sans causer de désordre la fonction d'adjuvant, et l'action utile de l'extrait de belladone en étant sensiblement augmentée.

La morphine f prise à Tinlérieur contre ces névralgies, à do$es convenables, c'est-à-dire progressivement de 1 à 10 centigrammes, m'a semblé beaucoup meilleure que la jusquiame seule, mais en général moins efficace et moins sûre que la belladone. Elle trouble davantage les fonctions générales, et sa spécificité curative est sensiblement moindre.

Dans les névralgies de la cinquième paire et du plexus cervical, la morphine doit être employée principalement en applications topiques. Elle forme, déposée sur la peau a la dose de 3, de 5 ou môme de 10 centigrammes sur un peu de diachylon gommé, ou, aux mômes doses, incorporée dans de l'axonge, un bon moyen de calmer provisoirement la douleur. Elle a seulement Pinconvénient de faire développer sur le point d'apphcation une éruption vésiculeuse abondante, qui durera quelques jours encore après l'application du remède. Employée aux mêmes doses et étendue au moyen d'axonge et d'huile sur les points douloureux, elle jouit encore de facultés utiles pour calmer la douleur momentanément ; mais là se borne son action. C'est un soulagement et non une guérison.

Dans tout cela, nous n'avons pas entamé la peau, et c'est un

12& M ALàDlES DUES A UNE AUGMENTATION DE L^EXCITATION NERVAlSC.

avantage à considérer pour toutes les parties visibles, dans lesquelles se distribuent ces nerfs. Aussi la morphine n*y a-t-elle eu qu'une efficacité relative et incomplète, si Ton va plus loin, et qu'on ne craigne pas d'employer ce remède par la méthode endermique, on pourra réussir plus complètement. Il suffit de tremper une rondelle de linge ou de flanelle, de dimension convenable, dans un flacon contenant de l'ammoniaque liquide concentrée; de tenir, au moyen d'une petite pièce d*argent, ce linge appliqué pendant quelques minutes sur le point qu'on veut dénuder ; en ôtant le petit appareil, on trouve au-dessous la peau un peu rougie, et, quelques instants après, Tépiderme s'y détache en une phlyctène qu'on enlève; le derme est dénudé. D sufiit alors de panser avec un peu d'axonge sur laquelle on a étendu 25 milligrammes ou même 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine. Après le moment de cuisson quelquefois fort vive qui suit cette application, les effets de la morphine ne tardent pas à se montrer. On observe un peu d'engourdissement local, du trouble de la tète, de la plénitude d^estomac et méaoe des nausées avec vertiges, suivies ou non de vomissements; très souvent des démangeaisons ; quelquefois un peu d'ischurie, et, en même temps que tout cela, la diminution, la suspension, ou la disparition complète de la douleur. En réitérant l'usagede ce moyen un nombre de fois suflisant et à doses utiles, on oc tarde pas à confirmer la guérison.

Mais je me crois en droit de dire qu'en ce qui regarde les névralgies dont nous nous occupons, ce dernier traitement ne vaut pas celui qui se fait par la belladone. Il est désagréable sur la face ou aux environs ; il est quelquefois douloureux ; il est presque toujours accompagné d'un narcotisme et de sensations excessivement pénibles, outre la langueur qu'il jette dans les fonctions digestives; tandis que la belladone, prise comme je Tai indiqué, n'exige pas d'opération, ni de douleurs, ni de cicatrisation, trouble moins les fonctions nerveuses et digestives, et donne plus tôt et plus sûrement un résultat complet. On peut même en rendre TelTet sur tout le système encore moins désagréable, en faisant prendre les doses au moment du sommeil, c'est-à-dire quand le malade devra moins s'apercevoir des troubles de la

vue, etc. C'est une condition qu'il n'est pas toujours facile d'atteindre dans Tusage endermique de la morphine.

[ La préférence que j'accorde aux préparations belladofiées administrées à Tinlérieur, est encore plus marquée pour celles qui sont absorbées localement, et je recommande tout particulièrement dans les névralgies faciales limitées à un petit espace, dans les cas de névralgies sus et sous-orbitaires par exemple, les injections sous-cutanées du sulfale d'atropine suivant la méthode du docteur Wood (1). ]

Le cyanure noir de potassium a encore été conseillé contre la névralgie faciale et je l'ai employé avec succès. On en incorpore 6 ou 7 centigrammes avec une petite masse de Vigo, et on en fait un emplâtre qu'on place sur le point douloureux. Ce moyen calme quelquefois la douleur névralgique, mais il a l'inconvénient de produire presque toujours au point de contact une vive irritation de la peau, par conséquent une douleur inflammatoire bien marquée, une véritable suppuralion du derme, et une plaie avec cicatrisation ultérieure assez longue, a cause des croûtes plates et adhérentes qui la recouvrent.

La strychnine incorporée avec de Taxonge et de l'huile à la dose de 1 cinquantième de l'excipient, m'a donné aussi de très bons résultats, mais dans ces cas seulement où la peau a pris, à la suite de névralgies, une sensibilité excessive. La pommade molle dont je parle, étendue en onctions douces partout où se révèle cette sensibilité anormale, ramène peu à peu le système nerveux local à son rhythme régulier ; hors de ces cas, la strychnine m'a paru sans efficacité contre les névralgies, et notamment contre celles de la cinquième paire.

Je me déciderais difficilement à essayer de supprimer une névralgie de la cinquième paire, par une anesthésie superficielle de la partie, au moyen d'un mélange réfrigérant (2).

Les applications directes de chloroformCy utiles quand les

(1) Voyez, pour plas de détail « page 59.

(2) J*ai connu à la vérité des cas où ces névralgies ont été guéries par une longue réfrigération des parties endolories ; mais ces exceptions hasardeuses ne peuvent pas me faire oublier que le froid produit ou réveille les névralgies de la face.

it6 MALADIES DtiBS A tlNÈ AtGlÉGNTAf lON DE L^EtClf ATION NKRVEL'SË.

douleurs sonl peu vives, ne m*onl donné, pour ainsi dire, aucun succès sérieux, là où la névralgie faciale était bien dessinée et surtout établie depuis assez longtemps.

Un moyen beaucoup plus simple et qui m'a souvent réussi est la compression de tarière avant son passage au point endolori. Cette conipression, méthodiquement faite toutes les fois qu'elle est possible, diminue les battements locaux, toujours exagérés dans la névralgie, amoindrit notablement la douleur, et quelquefois même la fait complètement disparaître. C'est le meilleur moyen de soulagement immédiat que je connaisse.

Il est bien entendu qu'il faut ajouter à tout cela et le repos de la partie endolorie, et le choix d'aliments qui ne stimuleot pas le système nerveux, et Tusage de boissons capables seuleinent de le calmer.

Quant au siège précis de la névralgie, il me donne par expérience les indications suivantes :

Occupe-t-elle simultanément, ou l'un après l'autre, tous les rameaux de la cinquième paire, je fais prendre le plus tôt possible de la belladone à Tintérieur; je fais faire sur les points spécialement douloureux des onctions avec une pommade rnolle à la morphine; je soustrais le sujet au bruit, à la lumière, au mouvement ; j'établis une compression modérée sur' la carotide primitive en dedans du muscle sterno-mastoldien, en debors du larynx, en prenant un point d*appui sur la colonne verté^ brale.

Quand la névralijie est temporale^ j'ordonne la belladone â l'intérieur, je comprime Tarière temporale avant le |)oint douloureux, je recommande surtout de ne pas remuer les michoires.

Les névralgies sus etsaus-orbitaire^ outre le traitement intérieur ({ui leur convient mieux qu*à toutes les autres, surtout quand on le fait par la belladone, s'accommodent mieux que la tem|)orale, les maxillaires et les cervicales, des applications eodermiques du cbloi hydrate do morphine, et surtout du cyanure noir de potassium. La sus^orbitaire est souvent calmée par il compression de Tartère temporale du même cdté.

Les névralgies sus et sous-maxillaire cèdent d'une minière

N^VralgiIî DR La cinquième PkîlkÈ. i27

merveilleuse à Tusage interne de la belladone. Celte substance est aior^, on pourrait dire, héroïque. Il importe seulement de 8*assurer avant de remployer que le mal ne provient pas d'une aUération matérielle des dents, des gencives ou des mâchoires. Hors de ces cas, la belladone ne manque pas son eflet. Quand on aura d*ailleurd des raisons pour nV pas recourir, ou qu'on sera pressé de donner à son malade tout le soulagement immédiatement possible, on y réussira en comprimant la carotide le plus haut possible ou mieux Tartère maxillaire au moment o!x elle se contourne sur le bas de la mâchoire inférieure. Dans ce cas encore, il faudra recommander le plus grand repos possible des mâchoires : tout â l'heure c*élait pour ne pas contracter le muscle temporal, à présent c*est pour laisser au repos tous ceux de la bouche, des lèvres et du menton. J'ai vu si souvent des névralgies de ces sortes rappelées par la parole, par la mastication et surtout par la mastication de corps volumineux et résistants, que je me crois obligé d'insister beaucoup sur la recomtnandation du repos des mâchoires. J'y ajouterai encore la défense formelle de tous les aliments et de toutes les boissons acides par eux-mêmes ou capables de le devenir pendant la digestion. C'est une provocation à la névralgie qu'il faut éviter avec le plus grand soin.

Les névralgies de fœil ex\geni impérieusement l'usage de la belladone a l'intérieur. On ne saurait croire avec quelle efficacité elle agit alors. Il faut, du reste, que le médecin se soit bien con- Taincu de l'opportunité actuelle de son emploi comme il l'est de sa puissance, pour oser y recourir dans quelques névralgies de l'œil, accompagnées d*amblyopie assez marquée pour faire craindre une amaurose commençante. Il est impossible de ne pas éprouver, en présence de ces symplômes, une sorte d'hésitation. Mais quand la maladie névralgique n'est pas douteuse, qu'elle a toutes ses douleurs, qu'elle a montré quelques-unes de ses variations, on pourrait dire de ses caprices, qu'elle a bien suivi la marche d'une névralgie et non d'une amaurose, il faut se décider pour le Iraitement spéciGque, et on ne tarde pas â en recueillir les bons effets. J'ai renconlré si souvent des cas de ce genre, et j'ai vu si souvent le succès couronner un traitement

123 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l' EXCITATION NER\XUSB.

soigneux, mais énergique dans ce sens, que je regarde Vacquiùlion de ce moyen et la constatation de son efficacité comme une des choses les plus heureuses que j'aie rencontrées dans la thérapeutique des névralgies.

Les névralgies de l oreille et cervicales guérissent mieux pv les topiques opiacés et morphines. C'est à Taide de ces moyens qu'on en vient le mieux à bout. La compression artérielle ne produit aucun bien sur les cervicales; elle soulage notablemeut dans celles de Toreille et cette différence s'explique par le rapport qu'a la carotide comprimée avec les unes et avec les autres. On ne peut pas comprimer cette artère sans comprimer en même temps les parties endolories dans les névralgies cervicales, et U douleur s'en augmente alors assez souvent ; tandis que pour U névralgie de l'oreille, en comprimant on empêche en grande pltrtie Taffluence du sang dans l'organe souffrant.

[ M. Aran a constaté il y a quelques années, reflicacité de l'extrait d'aconit à haute dose dans les cas de névralgies faciales périodiques : je trouve à ce sujet dans le Bulletin de thérape^ /<^i/e, janvier 1S5& et octobre 1856, plusieurs observations; que je crois utile de rapporter sommairement.

Chez un premier malade, âgé de cinquante-trois ans, la névralgie faciale était sujette à des récidives. Ainsi, il avait été atteint à deux reprises différentes d*une névralgie sus-orbitairc gauche, qui résista vingt-deai jours à des applications de sangsues, de glace et de vésicaioires ; pois, deux ans plus tard, d'une névralgie sus-orbitaire droite, qui, aprùs avoir été coinl)alluc sans succès par les saignées et les vésicatoires, céda sooi Faction du sulfate de quinine.

Kn octobre 1856, sans cause connue, le temps étant froid et huuide, ce malade fut pris, à droite, de névralgie sus-orbitaire. D'abord asseï supportables, les douleurs ne tardèrent pas à augmenter d'intensité, cl surtout il se régler périodiquement. Toutes les nuits, à deux heures da matin, elles rominençaienl et augmentaient peu à peu d*intensité, poar diminuer ensuite, et disparaître vers onze heures du matin. Feodanl racc(*s, les douleurs étaient atroces; le mahde restait immobile, ne pvlant pas, dans la crainte d'augmenter ses souffrances; l'œil droit était i demi fermé et larmoyant; de violents élancements parcouraient le fitwt

et la télé, et des irradiations douloureuses se répandaient dans la face et jusque dans les dents.

Après que le malade se fut reposé durant un jour à l'hôpital, l'extrait d*aconit lui fut administré à très haute dose; l'extrait d'aconit de la pharmacie de l'hôpital était à* une activité assez médiocre. Huit pilules d'extrait d'aconit de 5 centigrammes furent prises dans les viugt-quatre heures à trois heures d'inicr\alle; le malade les supporta très bien, mais l'accès revint à la mêu)e heure et aussi intense. Nouvelle et semblable dose le 27. Cette fois l'accès fut relardé et sa durée diminuée (à huit heures du matin, il avait disparu). Le 28, la dose d'extrait d'aconit fut portée à dix pilules et le lendemain à douze. Pendant trois jours encore, on continua l'usage du médicament à celte dernière dose. Le retard et le raccourcissement des accès, qui s'étaient produits dès le deuxième jour, ne firent que se confirmer davantage le troisième et le quatrième jour. Après le cinquième, l'accès ne reparut plus.

Un autre malade, âgé de vingt-(iuaire ans, aiïeclé également d'une névralgie sus-orbitaire périodique, fui mis en traitement le 21 décembre. L'extrait d'aconit fut administré à la dose de quatre pilules de 5 centigrammes chacune, et continué à la même dose Je 22 ei le 23. Le 2^ et le 25 décembre, le nombre de pilules fut |X)rlé à six. Les douleurs furent calmées immédiatement, et réduites à très peu de chose, mais sans disparaître entièrement. Cependant le 25, elles étaient à peu près nulles, et le 26, le malade se trouvant mieux quittait l'hôpital.

En 1836, M, Aran publia un nouvel exemple deguérison par l'extrait d'aconiL Le malade avait vingt-trois ans; sa névralgie commençait par une douleur dans les paupières, dans le front du côté droit, avec élancements dans l'œil correspondant, qui gagnaient bientôt toute la face et plongeaient le malade dans un état de soutfrance insupportable. Celte névralgie revenait par accès parfaitemenl réguliers tous les jours à sept heures du matin; elle augmentait peu à |)eu d'intensité, atteignait son maximum de onze heures à une heure, et se terminait à (rois heures de Taprès-inidi, en laissant seulement de la lourdeur de léte. Du reste, dans l'intervalle des douleurs, le malade se trouvait très bien, bon appétit, digestion facile, bien que le sommet du poumon gauche offi il quel<iues indices de tuberculisalion commençante.

Le 20 juin, le malade prend 1U centigrammes d'extrait d'aconit en deux pilules; le 21, 2U centigrammes en quatre pilules, sans effet appréciable ; la névralgie persiste. Le 22, huit pilules de 5 centigrammes; même dose le 23. Pour la première fois, ce jour-là, le malade dit avoir été un peu soulagé. Le 2U et le 25, dix pilules contenaut ensemble II. 9

làO MALADIES DtJES A INË AUGMENTATION DE L EXaTATlON KERVCtlSt.

50 centigrammes. Le soulagemeni augmenle avec la quantité d*aooDÎt administrée; les accès sont moins pmlongés. Soulagement très gnad le 26; absence complète des accès. Le malade, supportant d'ailleurs très bien l'aconit, prend ce jour-là douze pilules dans les viugt-qualre heurei, soit 60 centigrammes d'extrait. On continue cette dose pendant quatre jours, et le malade quitte Tbôpitai dans un état de bien-être qui excite a joie et ses remerciements.

En rapportant ces cas de névralgies facvdles périodiques, guéries par l'extrait d'aconit à haute dose^ je crois devoir appeler Tattention du praticien sur la part qui doit être attribuée dans l'activité de ce inédicanient, au lieu dans lequel la plante a été recueillie, et au mode de préparation de Textrait. Ce n'est, eo effet, qu'avec une extrême prudence, qu'il faudrait agir, dans le cas 011 Textrait n*aurait pas encore été expérimenté.

11 est encore un succédané du ([uinquina, qui a été d'un utile emploi dans les névralgies rebelles : je veux parler des préparations arsenicales, dont Halliday dans son mémoire (Considénh lions pratiques sur les névralgies faciales ^ Paris, 1832) vante les bons efl'ets, en rapportant les cas de guérison obtenus par Sell, puis par Ness-Uilly surtout cliez un vieillard de soixanteet dix ans, qui depuis vingt ans, avait mis infructueusement ei usage toutes les ressources de la médecine. La solution arsenicale fut d*abord donnée à la dose de trois gouttes, et portée peu à peu jusqu*à celle de douze, qu'on ne put dépasser sans crainte d'empoisonnement. Halliday cite une autre observatioui due î M. Lalaurie où rarsenic eut un égal succès.

Je ne peux mentionner ici tous les remèdes employés avec avantage contre la névralgie faciale; le nombre en est trop considérable : je citerai toutefois encore avant de passer à un autre ordre de traitement, l'action de l'extrait de nicotine dont le docteur Gower dit avoir eu beaucoup à se louer, pendant vingt ans qu'il en a fait usage contre diverses prosopalgies. L'extrait alcoolique possède une vertu plus conslanleetplus certaine, Diai> cependant quelquefois une seule application du soluté aqueux ik cet extrait a suili pour apaiser instantanément, et dune minière soutenue, des douleurs très rebelles (Uazette des kifitaux, octobre 18â7).J

NtVRALGlK PË LA CINQUIEME PAlUE» ISl

[ J*ai dît, lorsque je me suis occupé du traitement des névralgies, en général, quelle ressource thérapeutique peut offrir l'électricité, et j*ai mis la prosopalgie au nombre de celles qui n'en démontraient pas l'efficacité d'une façon très évidente : je maintiens ici cette opinion, malgré tout le bruit qu*on a fait dernièrement, dans les journaux et dans les Académies, à propos de l'action merveilleuse du courant continu produit par les chaînes électriques.

J'ai vu cette méthode de traitement expérimentée sur une lai^e échelle à la Charité, dans le service de M. Rayer, et je dois a la vérité de dire, qu'elle n'a point réalisé toutes les espé» rances qu'elle avait avait fait naître.

Une dizaine de malades affectés de névralgies faciales ont été soumis à l'action du courant continu produit par les chaînes, ou du courant interrompu ; un seul parmi eux a dû sa guérison au courant continu, tous les autres, quel qu'ait été le mode d'électrisation, ont pu seulement être soulagés. II est vrai que certains des malades choisis, inutilement traités antérieurement dans les autres hôpitaux, étaient affectés de ces névralgies qui résistent à toutes les médications, soit en raison d*unc cause ' morbide locale, soit en raison d'un état névropathique général.

Je résume ici, parmi les observations que j'ai prises, celle du malade qui a dû sa guérison au courant continu, et celle d'un autre sujet dont la névralgie a présenté une remarquable acuité et une résistance opiniâtre à tout traitement.

Le premier malade, Agé de soixante ans, voiturier de son état, éprouva an jour, en conduisant ses chevaux et sans cause appréciable, la sensation d'ane mouche qui l'aurait chatouillé dans le sillon naso-Iabial droit; il y porta la main, et la pression des doigts détermina une douleur qui s*irradia du trou sous-orbitaire au front, puis au sommet de la tête du ooème côté. Cette douleur donnait quelquefois la sensation d'une traînée de feu parcourant le pourtour de l'orbite et la moitié droite du cuir chevelu. Des vésicatoires saupoudrés de morphine ne lui ayant procuré aucun soulagement, on pensa qu'une dent était le point de départ de la névralgie. Cet ostéide fut extrait, et la souffrance resta la même pendant trois semaines. Au bout de ce temps, les douleurs devinrent moins vives, puis 98 calmèrent complètement Le malade rapporte qu'une brique chauffée

et appliquée sur le point douloureux lui procurait surtout do soubgemeiii.

Il resta pendant deux ans dans un parfait étal de santé : cependant h douleur se fil de nouveau sentir, toujours sans cause appréciable et dav les mêmes circonstances, mais plus violente que la première fois. 1^ ua- !ade, assez dur au mal, prenait celui-ci en patience, quand un jour, ï son grand élounement, il lut complètement guéri après un sommeil léthargique dans lequel Pavaient jeté de copieuses libations. Ijl névralgie revint quelques mois après ; le malade, reconnaissant de la guérisofl qw Bacchus, mieux inspiré qu'Esculdpe, lui avait accordée, se 'plongea de nouveau dans le sommeil de l'ivresse ; mais cette fois le vin perdit soi action s[)écifi(|ue : il se réveilla toujours sous le coup de sa douleur, cl quelques jours après il entra à la Charité.

La névralgie avait bien pour point de départ ie trou sous-orbitatre, de là elle s'irradiait en avant, vers le maxillaire supérieur et les parois <ie la joue, en haut vers l'orbite, et la moitié droite du cuir chevelu.

La douleur présentait une succession de retours et de calmes touia les deux ou tiois minutes; elle était aiguè, brûlante, mais après toit tolérable. Les branches de l'ophthalmique y participaient; il y avait de la photophobie et du larmoiement. Les mouvements imprimés aux moi' clés buccaux, la pression exercée contre la mâchoire supérieure, la mastication, l'étcrnumont. l'action de se moucher, le moindre attouclieimtf sur le trajet des divisions nerveuses alTectées réveillaient les souffrances et cependant le malade ne )K)uvait se défendre d'y porter la main, ou soi mouchoir, au moment où la douleur se faisait sentir.

Les chaînes électriques lui furent ap|>liquées, et, comme je l'ai dk plus haut, le malade sortit guéri, après huit ou dix jours de ce traitement.

Je doute d'ailUurs que cette guérison soit durable, eu raison des récidives déjà précédemment constatées et du point de départ de la névralgiei qui semblait avoir |)our siège la branche sous-orbitaire dans le coudai osseux.

I^ second malade, du nom de Romain, ébéniste, âgé de vingt-acpl ans, et couché salle Saint-Michel, n" 32, entra à la Charité le 29i«id 1858. Au début, sa névralgie était moins nettement limitée, plutôt htfé' faciale que bornée comme aujour-d'hui au plexus sous-orbiiaire ; rft avait eu |)onr cause, an dire du malade, un courant d'air fra», oo,sa* vaut l'opinion des premiers njédecins (|ui l'on traité, un principe rhumatismal. De nomhreux traitements (»nt déjà été essayés, entre autrOi les pilules au sulfate de quinine, les vèsicatoires morphines, i'é

tion par courant interrompu, la cautérisation dcToreille, etc., qui ont laissé après eux quelque soulagement pendant des semaines, voire même des mois, mais qui ne l'ont pas complètement guéri. Ce malade, depuis qu'il se plaint de cette névralgie, a eu un abcès des gencives du côté affecté, au-dessus des premières molaires supérieures, bien qu'il n'ait jamais souffert des dents.

À son entrée h l'hôpital, le point douleurenx part du trou sons-orbitaire droit, gagne la joue et le pourtour de l'orbite, il s'y fait sentir incessamment toutes les trois ou quatre minutes, et dure une minute «nviron. Les élancements, les piqûres, les brûlures qui accompagnent la douleur, provoquent une contraction involontaire des muscles, une sorte de grimacement, qui est passé à l'état de tic douloureux avec occlusion des paupières. Quand la névralgie acquiert son summum d'intensité, ce qui n'est que passager, l'œil s'injecte, il y a de la photophobie et du larmoiement ; mais jamais la douleur ne débute dans l'œil, elle s'y propage; elle n'y prend pas naissance. Tous les mouvements imprimés aux muscles dans l'action de mâcher, de se moucher, d'avaler, réveillent les douleurs; il en est de même de la moindre pression exercée avec le bout des doigts, et cependant ce malade, comme le précédent, tient constamment son mouchoir à la main, et dès qu'elles se font sentir, il comprime énergiqnement la joue au point d'émergence du sous-orbitaire, et dit en éprouver do soulagement. ,

Les chaînes électriques sont appliquées au nombre de deux , les pôles portant principalement sur les points douloureux. Du 1" au 1 5 mai, elles procurent quelque soulagement, les élancements sont moins prononcés. Du 45 au 30 mai, l'amélioration, pendant certains jours, est encore plus manifeste et des heures entières se passent sans retour des accès, ce qui permet le sommeil, perdu depuis longtemps; maisd'autres jours, bien que l'électrisation soit maintenue, la névralgie reprend toute son acuité, toute sa fréquence. Les points de la peau sur lesquels portent les pôles s'irritent, s'enflamment, et une éruption prurigineuse se développe dans Ieur\oisinagc. La névralgie persistant, on choisit des chaînes électriques plus énergiques; Tune d'elles porte vingt-quatre petUs éléments, l'autre trente. Un mieux sensible succède à cette augmentation du courant, mais il n*e8t que passager, les douleurs se calment un jour et reviennent le lendemain avec leur intensité première. La névralgie, en juin et juillet, tend même à se propager au maxillaire inférieur, et à la fm de juillet, la souffrance est également fixée à la sortie du trou mentonnier. On substitue au courant continu le courant interrompu d'une machine électrique de Legendre et Morin, mais l'insuccès est le même, et l'on abandonne

13& MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*EXGITATIOIf NER^ECSK.

définitivement Térectrisation. Le malade est ensuite soumb i Tactioii dei préparations belladonées ; il en prend bientôt par jour 10 centig;ramiDei, qui lui apportent quelque soulagement, et le '11 septembre il quitte Fliftpital, non complètement guéri, mais en état de dormir et de manger sans trop souffrir, bien qu'un léger frottement exercé sur le ptexuiMN» orbitaire réveille ses douleurs.

Chez ce second malade, la névralgie paraît encore avoir pla nettement son point de départ sur la branche sous-orbitain, dans son condni t osseux , et ne cédera probablemen t qu'a une opê» ration, capable de Fatleindre au foyer même de sa cause morbide.

Si je ne partage pas la confiance qu'ont certains médecins, dans remploi du courant électrique interrompu contre les né* vralgies faciales, je n'en reconnais pas moins son utilité dans les prosopalgies les plus communes» qui cèdent sous l'action dei topiques calmants ordinaires; Télectrisation est, dans ces caS| un des moyens de guérison, une ressource bonne à utiliser, saos que pour cela on lui reconnaisse des vertus spéciales. Je miiotiens celte opinion, bien que j'aie connaissance des guérisoos obtenues par Thomas Barris (The Médical Journ, of iht »•^ dical science, aoilt 183&), des observations publiées par M. le docteur James sous la direction de Magendie, et de celles dudo^ teur Becquerel. Je la maintiens enfin, bien que cette méthods de traitement ait eu également entre mes mains quelque succès* Du reste, je ne manquerai jamais d*y avoir recours, dans les en de névralgies faciales rebelles, avant de faire appel au bisloori du chirurgien.

Je me rends compte d'ailleurs de Tinsuccès de l'électrisitioi dans les cas de prosopalgies, parce que nous sommes dans FoUgalion de iruser alors que de courants modérés, en raison ék voisinage de Tencéphale, et de Texlréme irritabilité des organe des sens auxquels la cinquième paire porte une pari de sensîhîKt'* Dans la sciatique, la rachialgie, on peut avoir recours auicon* rants maximajesquels cependant ne sont parfois eflicaces, qu'A la condition d'i^tre intolérables, au point qu'il faille aneslhcsiff préalablement les malades à l'aide du chloroforme. La verti byposthénisante du courant électrique dans ces cas,

NÉVRALGIE DK LA CINQUIÊMR PAIRE. 186

résultat analogue à celui de la cautérisntion transcurrente, et Ton ne pourrait sans inconvénient soumettre les nerfs de la face, i toute la puissance des machines électro-magnéliques ou magnéto-éleclriques. C'est probablement pour celte raison que les prôneurs des chaînes électriques ont surtout proclamé leur efficacité contre les migraines et les névralgies faciales.

J'ai exposé ce que Ton peut attendre de faction des antinévralgiques employés tant intérieurement que extérieurement, mais la description des causes et des symptômes a fait pressentir, que l'intérêt des malades exige dans des cas encore assez fréquents qu'on ait recours à des moyens plus énergiques, et que le chirurgien doit parfois venir en aide au médecin.

Mon intention n'est pas assurément de faire ici une excursion dans le domaine de la médecine opératoire, mais je considérerais comme une lacune regrettable dans cet ouvrage de passer sous silence les circonstances dans lesquelles l'instrument tranchant et le cautère actuel peuvent être d'un utile emploi. Où le chirurgien irait-il s'enquérir des indications propres à réclairer, en cas de résection des nerfs dans les névralgies, si ce n'est dans un traité des maladies nerveuses ?

On oppose aux névralgies faciales qui rési>tent aux moyens déjà conseillés, la résection simple ou associée à In cautérisation des filets nerveux, à leur point d'émergence sur la face, principalement au niveau des (rous sus et sous-orbitaire et mentonnier, ou bien encore suivant les cas, la résection et la cautérisation portées sur 'les troncs nerveux jusque dans leur conduit osseux.]

[ La lecture que je viens de faire des différentes observations dans lesquelles la résection a porté sur les filets d'épanouissement, me laisse celte conviction, qu'elle n'a pas toujours été heureuse, parce que le chirurgien n'avait pas tenu un compte suffisant de toutes les indications.

En effet, la résection des divisions nerveuses secondaires ne peut amener une guérison dénnilive, que si ces divisions mêmes sont le point de départ, la cause de la maladie. Mais en général, dans celte hypothèse, ces divisions terminales auraient subi l'action médicatrice des topiques locaux, et quand c'est en

vain qu'on a fait longtemps usage de ces derniers, c'est que le point de départ du mal est ailleurs, et alors la réseclion des branches émergentes court risque d'être aussi impuissante que les narcotiques, les stupéfiants et les courants électriques hyposthénisants. Dans les cas, au contraire, où il y a eu coup, blessure portant sur les divisions terminales, la résection peut être utile, et Je constate, en effet, que c'est dans ces circonstances qu'elle a surtout été suivie de succès.

Quand une névralgie faciale résiste obstinément aux traitements qui d'ordinaire procurent aux malades un soulagemeot plus ou moins durable, c'est qu'elle se relie le plus souvenu il faut bien l'avouer, malgré nos tendances à ne voir dans les névroses que des maladies sans lésions, à quelque vice de la structure des troncs dont les branches émanent, à quelque compression exercée sur leur trajet, et dans ces cas, ce sont les troncs eux-mêmes que Topérateur doit atteindre.

J'ai sous les yeux des malades, vainement soumis à une première résection, qui reculent devant une seconde opéralioo plus sérieuse, ayant pour but d'attaquer les branches principales de la cinquième paire dans leur trajet profond, et qui traînent ainsi une vie tourmentée et languissante.

Il faut cependant ne pas se dissimuler que la résection et la cautérisation des branches profondes, bien que plus rationnelles et par conséquent d'ordinaire plus efficaces, peuvent elles-ménifs échouer. La fonction à la fois centrifuge et centripète des nerfs, leur action réflexe et de retour si conTj)liquée, surtout à la face, en raison de leurs nombreuses anastomoses, rendent compte des échecs qui trop souvent ont trompé des prévisions fondées sur les notions anatomiques et physiologiques en apparence les plus positives.

Ces réserves faites en faveur du doute, qui toujours doit tenir une large place dans le pronostic énoncé, je conseillerai dus des cas extrêmes de faire appel aux chirurgiens, et les faits suivants prouveraient au besoin que le succès peut répondre aux vœux du malade et de riiomiue de Tart.

Je réunis ici les résultats de quelques opérations |)ratiquée5 sur les différentes branches de la cinquième paire.

Auguste Bérard {Journal des connaissances chirurgicales ^ 1836) fit deux fois la résection du nerf soiis-orbitaire avec succès. M. Roux, chirurgien de la marine à Toulon, a publié {Union médicale^ octobre 1852) trois cas de résection suivis de guérison. M. Herigott, de Strasbourg {Bulletin de thérapeutique^ mars 1857), n*a pas été moins heureux, et il fournit des indications anatomiques, sur la région sous-orbi taire dont les chirurgiens pourront faire profit ; enfin M. le professeur Schuck (de Vienne) eut également a se féliciter d'avoir tenté l'opération dans une circonstance, il est vrai, d'autant plus favorable, qu'il s'agissait d'une névralgie sus-orbitaire produite par une chute sur la région frontale, et qui avait dilacéré les branches sus-orbitaires elles-mêmes.

Des chirurgiens ont osé davantage, ainsi M. Garnockan, professeur de chirurgie au collège médical de New- York, aurait guéri trois malades déjà inutilement traités et opérés, en excisant le nerf maxillaire supérieur au delà du ganglion deMeckel {Moniteur des hôpitaux^ mars 1 858) et M. Michel, de Strasbourg {Gazette médicale de Strasbourg y décembre 1857) a également obtenu la cure radicale d'une névralgie faciale en opérant la section des nerfs buccal et lingual.

Voici le fait: un homme de quarante-cinq ans était atteint depuis dix-huit ans d'une névralgie trifaciale droite, dont les accès étaient si douloureux et si fréquents qu'il n'avait de repos, ni jour ni nuit. Toutes les médications usitées en pareil cas avaient été employées sans succès. Le principal point de départ avait pour siège le nerf dentaire inférieur, puis venaient le liuccal et le sous-orbitaire.

En une seule séance, ces trois nerfs furent coupés (voir la description de l'opération). Le malade fut guéri pendant les trois mois suivants. Mais au bout de ce temps, la névralgie reparut avec la même intensité qu'auparavant. Un examen attentif fit voir que l'accès commençait le plus souvent par le côté droit de la langue, pour se répandre ensuite dans toute la face. Le chirurgien put n)éme provoquer un accès en piquant ce côté de la langue avec une épingle. Le rameau malaire fut également indiqué comme point de départ de la névralgie, tandis que les

138 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITATION NERVEUSE.

autres douleurs n'étaient que des sensations associées. C*esi œ que vérifia Tévénement. Le rameau malaire fut coupé souslt peau; quant au nerf lingual, une dissection minutieuse permit de l'atteindre et de le réséquer dans une étendue de 2 centimètres environ. La guérison fut définitive, après ces opérations successives. M. Michel ajoute qu'il n'est pas le premier qui ait réséqué le nerf lingual. Cette opération a été pratiquée une fois par le professeur Roser, mais d'une tout autre façon.

M. Michel termine son article, en disant qu'on n*a pas tena assez compte dans la récidive des névralgies, à la suite des sections nerveuses, des sensations associées provoquées par de nouveaux points de départ de la douleur ; qu'il est possible de couper et d'exciser les branches buccale et linguale du trijameauy le premier par une incision à la peau de la joue, le se« cond par une incision à la muqueuse buccale.

Il y a une telle sympathie entre les divers centres de l'arbre nerveux et les courants du fluide vital qui le parcourent, que li perturbation de Tinnervalion dans un point de l'économie peut provoquer une pléthore ou une surexcitation nerveuse, vers un autre point plus éloigné et nullement lié par des rapports de fonction avec le premier. C'est ainsi que la névralgie faciale e$t quelquefois sous la dépendance indirecte d'une antre maladie, qui, traitée et guérie, entraîne la guérison de la névralgie ellemême. En voici, un exemple remarquable public par M. le docteur L. Cerise dans les Annales médico-psychologiques^ mai 1845. Il s'agit d'une névralgie faciale et cervico-teniporale de deux ans de durée, reliée sympathiquement à l'existence d'une tumeur fibreuse de la matrice et qui fut guérie par l'extirpation de cette tumeur.

Mad. B..., âgée de trente-deux ans, d'un tempérament lymphalkenerveux, avait éprouvé durant plusieurs années de violenta chagrins. Si santé en avait été altérée. Elle était d'ailleurs devenue mère, à dix neuf ans, sans aucun accident cousécuiif.

Depuis deux ans, la malade souffrait, huit jours avant i'époqur menstruelle, de violentes douleurs névralgiques à la face, dans toutes les régions sus et sous-orbitaires ; ces douleurs, faibles au début, augmentaient chaque jour d'intensité et d'étendue; elles envahissaient tool le

côté droit de la tête, et la veille de rirruption elles finissaient par être intolérables^ des vomissements survenaient, puis une violente doulear se faisait sentir dans la région ombilicale. L'évacuation des règles n*ap« portait aucun soulagement : elle durait six jours environ. Les douleurs ne commençaient à diminuer que dans les dernières vingt-quatre heures, puis se prolongeaient encore en diminuant pendant quarante-huit heures; dans rintervalle des époques il existait un abondant flux lencorrhéique ; ks douleurs de reins étaient habituelles et accompagnées de pesanteur dans la région utérine. Elle ne pouvait résister au besoin bizarre de manger du charbon en très grande quantité.

Je fus appelé auprès de cette dame, le 3 juin \%kU, pour traiter cette douloureuse névralgie sur laquelle se |)orte toute son attentioh, et contre bquelle un grand nombre de moyens avaient échoué pendant deox années.

Après avoir appris les circonstances au milieu desquelles cette névralgie s'était produite, je pensai qu'il ne s'agissait là que d'une iéaion nerveuse sympathique, d'une affection utérine. Je demandai que cet organe fût examiné : la malade n'y consentit pas.

Le 6 juin, je fus témuin de l'invasion d'un accès. Je suivis la malade avec soin, et la vis le 12, où les règles parurent, aux prises non-seulement avec toute l'exacerbation des douleurs névralgiques et des vomissements, mais encore avec une perte effroyable, accompagnée de violents ténesmes utérins; cette perte se prolongea jusqu'au lendemain. L'affaiblissement de la malade était extrême; les règles continuèrent encore jusqu'au 15 avec tous les symptômes ordinaires. Tant qu'elles coulèrent avec abondance, je m'interdis toute proposition d'exploration, mais lorsqu'elles eurent cessé le 16 juin, je proposai qu'un examen fût fait, avec menace de me retirer sur-le-champ et d'abandonner la malade, si cet examen était refusé.

D'après tout ce que je savais, je soupçonnai une tumeur utérine, mais j'en ignorais la nature, le siège précis. M. Marjolin fut appelé le 17 : le toucher lui révéla tout de suite la présence d'une tumeur volumineuse qui s'avançait dans le vagin, dont elle remplissait le bas-fond. Le 18 les règles disparurent tout à fait, et la leucorrhée les remplaça comme à l'ordinaire.

Le 25 juin, une nouvelle réunion eut lieu, à laquelle assistaient MM. Marjolin et Mojou ; il s'agissait de décider ce qu'il y aurait à faire : on se prononça pour ropération.

Le 26, iM. Lisfranc fut prié de venir. Il constata la présence d'un polype» l'abai&sa et en lit la résection : il était fibreux, aussi volumineux

lAO MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eICITATION NERVEUSE.

que le poing d'un adulte, et s'implantait à la partie supérieure et postérieure du col utérin. L'o|)ération n'eut aucune suite fâcheuse; il n'y eut point d'hémorrhagie.

La première menstruation survint à l'époque accoutumée, sans être précédée, accompagnée, ni suivie de ces violentes douleurs Dévralgiqofs que cette dame avait endurées pendant vingt-cinq mois. Depuis elles ne se sont pas reproduites, bien qu'il y ait encore aux époques mensiruelles des douleurs, de la pesanteur, de la leucorrhée ; du reste, la saoté est aussi bonne que le com|)orte la constitution de la malade.

Mad. B... porte encore aujourd'hui un engorgement de l'utérus qoi ne lui fait éprouver que peu d'incommodité, et consene comme autrefois quelque tendance à manger du charbon. N'est-il pas peruib de penser que ce goût dépravé disparaîtrait, si mad. B... voulait se soomeltrc à un traitement qui pût la débarrasser de son affection utérine?

Enfin je lis dans rextrait d*un mémoire communiqué à laSo* ciété médico-chirurgicale de Turin ^ par le docteur Sporîno, octobre 1842, robservalion d'une névralgie grave afTectant plusieurs branches du plexus cervical droit, guérie par la névro* myolomie sous-cutanée.

Les douleurs occupaient toute la portion droite du cou, elles s'étendaient d'une part sur l'épaule, à la partie supérieure du dos et du thorax, de l'autre au pavillon de l'oreille, à la réfrion temporo-pariélo-occipitalc et à la parotide. La compression des points affectés rendait la douleur plus vive.

Je m'abstiens avec intention d'indiquer le traitement que réclameront les névralp:ies de la face, dues à des causes générales, dialhési(|ues, a la syphilis, au rhumatisme, attendu que je me suis suffisamment expliqué à cet égard au chapitre premier qui a rapport aux névralgies en général. ]

NÉVRALGIE DB LA PEAU. lil