ARTICLE IL

[Quelques branches iferveuses secondaires, fournies par la division antérieure des troisième, quatrième et cinquième paires dorsales, sont exclusivement destinées à la glande et i la peai

de la mamelle ; cVsl pourquoi la descriplion de la névralgie mammaire me semble devoir trouver place à côté des névralgies intercostales.

Cette névralgie est encore peu connue, malgré l'article spécial que lui a consacré Astley Cooper dans ses œuvres chirurgicales, et rinsertion de quel(|ues observations qu*on trouve éparses dans les feuilles périodiques.

La mamelle jouit d'une sensibilité qui n'est point en rapport avec le nombre et le volume des Glets nerveux qu'elle reçoit. Beaucoup d'organes sont anatomiquement plus favorisés, dont les fonctions révèlent uneestbésie moins développée. C'est qu'en effet, les seins ne sont pas seulement doués de la sensibilité locale propre aux muscles et a la peau des parois thoraciquesy qui reçoivent également leurs nerfs sensibles des paires rachidiennes dorsales, ils ont encore une sensibilité sympathique qui est sous la dépendance des fonctions génitales. C'est ainsi que la puberté s'annonce dans les deux sexes, mais surtout chez la jeune fille, par une hyperesthésie el par une intumescence des seins qui quelquefois va jusquà la névralgie. Mêmes phénomènes s'observent aux époques menstruelles et pendant la grossesse. Rappelons enfin la part que la mamelle prend à l'éréthisme spasmodique, qui accompagne tout rapprochement sexuel, et nous comprendrons qu'un organe soumis à des causes si variées de surexcitation nerveuse, puisse passer facilement par tous les degrés de l'hyperesthésie, depuis l'excès de sensibilité qui éveille, l'attention sans pourtant exiger de traitement, jusqu'à la névralgie réelle. La mamelle peut, sous ce rapport, se comparer à la glande spermatique, qui elle aussi, comme nous le verrons, présente tous les degrés de Thyperesthésie depuis l'algésie modérée et passagère, jusqu'à l'hyperalgésie réellement névralgique.

Causes. — La névralgie de la mamelle s'observe principalement, comme le dit A. Cooper, chez les femmes irritables et nerveuses, lorsqu'une excessive excitabilité de l'économie coïncide avec une dinnnution d'énergie vitale *, chez celles qui sont incomplètement menstruées et que les pertes blanches affaiblissent. L'hystérie qui prédispose si fréquemment aux névralgies rachial-

gique et intercostale est une cause également puissante de névralgie mammaire, et j'avoue môme n'avoir observé de niastodynie que dans cette circonstance.

Quelques auteurs mentionnent parmi les causes occasionnelles, le refroidissement, une vive impression morale (Cooper)« et surtout la fluxion nerveuse qui, par sympathie, accompagne les époques menstruelles et la parlurilion. Je citerai comme exemple de l'influence des suites de couche sur la production de la névralgie du sein, Tobservation suivante.

Marie L..., âgée de vingt-deux ans, chemisière, entre à rhôpital àa Cliniques le 18 mars 1857, en Uavail de son troisième enfant C'est âne femme brune, assez grande, un peu clilorotiqiie, quoique d*iiDe bonne santé habituelle. Â chaque époque menstruelle, depuis Tâge de quatom ans, elle a souffert dans les seins, et surtout dans le sein gauche; tm ou quatre jours, quelquefois même huit jours avant ré|)oque, elles»tait des élancements qui partaient, disait-elle, du cœur, et qui allaidt jusqu'au mamelon. A partir de Tâge de seize ans, elle n'a plus soaflint que du sein gauche; sa mamelle, aux époques menstruelles, devenait pta dure, plus volumineuse; le mamelon s'érigeait, mais la peau consentit sa coloration normale. La douleur s'irradiait dans l'épaule, dans le bm et dans le dos ; il ne s'écoulait rien par le mamelon.

Pendant les deux premières grossesses, elle n'a point souflcrt. màhï la troisième, vers le quatrième mois, elle a eu une légère apparition sanguine qui a duré trois heures, et qui a été accompagnée d'intumescfooe des seins et de violentes douleurs, exactement semblables à celles qu'efle éprouvait hors l'état de gestation, (^et état névralgique dura huit joon, et céda à une mouche d'opium mise dans l'aisselle, où la violence de h douleur était intense. A six mois, même accident, même traitement; i huit mois et demi, elle se ressentit encore de son état névralgique.

Elle arriva à l'hôpital en douleurs de délivrance ; raccouchemeot st passa très bien; l'enfant se présentait en première position du sommrt: durée totale du travail, six heures. Le deuxième jour, la sécrétion laiteuse fut assez abondante, mais accompagnée de violentes douleurs qu s'irradiaient jusque dans le cou à gauche, et dans le bras du mêmecôié. J/enfant part en nourrice ; un purgatif est donné (eau de SedIilz ï yi grammes) ; les seins se dégonflent, et malgré cela la douleur augmente.

État de la malade le 22 mai. Les mamelles ne sout plus gonflées; ci palpant la glande, on ne trouve aucune induration ; la mamelle est parfaitement élastique; en palpant au-dessus de la mamolle et à sa partir

inférienre, oo développe une doalear très vive qui s'irradie dans tonte la peaa dn sein, en suivant la direction des espaces intercostaux ; elle- se fait également sentir dans toute la partie supérieure du thorax , dans le cou et dans le bras correspondant. Comme il y avait absence de Gèvre, de roi^nr, de tumeur et de chaleur, il était évident que Ton avait affaire à une névralgie de la mamelle se propageant dans les branches thoraciques supérieures, dans le cou et dans le bras. Une pommade beiladonée, à une partie pour trois, procura un peu d'amélioration; néanmoins, le 30 mai, les douleurs persistant encore, quoique un peu moindres, on doubla la dose d'extrait de belladone, et la malade put sortir de l'hôpital le 2 juin. Le 5 juillet, les douleurs reparurent encore à l'époque du retour des couches; mais la névralgie fut un peu moins longue: elle ne dura que trois jours et disparut.

Symptômes. — La ncvralgie mammaire, à son premier degré, n'est qu'une hyperesthésie plus ou moins permanente, que la compression élève jusqu'à la douleur. Tel est Texcès de sensibilité dont se plaignent cerlaines hystériques et qui chaque mois devient une cause de gêne et même de souffrance, si elles se livrent à des travaux fatigants ou si elles serrent leur corset sans ménagement. Chez une de mes malades l'hyperesthésie du sein gauche devient, en s'exagéranl, une cause de convulsion, une sorte d*at/ra, et pendant la crise convulsive elle se frappe le sein à coups redoublés, elle le comprime avec une telle fureur, que ses doigts marquent leur empreinte sur la peau ecchymosée.

Lorsque, sous l'influence d'une cause locale, l'excès de sensibilité se porte jusqu'à Talgésie et se maintient à cet état, les douleurs réellement névralgiques sont lancinantes, continues ou intermittentes; et suivant leur siège superficiel ou profond, le moindre froissement de la peau, la compression exercée sur la glande et les déplacements de la mamelle dans son ensemble, en augmentent l'intensité et la fréquence. Il se forme quelquefois dans le sein des nodosités, de petites tumeurs fort douloureuses, attribuées par les uns à des engorgements glandulaires, par les autres à des névromes, qui disparaissent comme elles sont venues et sans cause appréciable.

L^extension de la douleur au cou, à Taissclle, à l'épaule, au bras, aux parois thoraciques et môme à la hanche du côté du

IL il

162 MALADIES DUES A UMB AUGMENTATION DE L EICITATIOM NSatECSE.

corps OÙ itt névralgie esl fixée, est chose commune, surloutchei les sujets névropatliiques. A. Gooper dit avoir vu des malades qui accusaient dans le sein une sensation alternalÎTe de dialeor et de refroidissement, et d'autres chez lesquelles l'intensité de U douleur se faisait sentir par sympathie jusqu'à l'estomac et pro* voquait des vomissements : il ne m'a pas été donné de constater ces deux ordres de phénomènes.

La névralgie de la mamelle est plus commune à gauche, en raison de la fréquence de la prédisposition hystérique qui localise de ce côté les névralgies dépendant des nerfs rachidieos. Sa durée est variable ; les époques menstruelles el la sécrétion lactée en provoquent le retour.

ARTICLE m.

NÉVRALGIE LOMBO-ABDOMIIIALE.

La névralgie lombo-abdominale se rapproche, tant sous le rapport anatomique qu'au point de vue pathologique, de la névralgie dorso-intercostale, et de même que cette dernière était mal comprise dans sa nature et ses causes, de môme la descriplioa de la névralgie lombo*ahdominale laissait beaucoup à désirer.

C'est ainsi que l'influence de Tétat hystérique sur le point hypogastrique a été méconnue, et que la névralgie des muscles lombaires a été confondue , sous le nom de lumbago^ avec le rhumatisme musculaire.

Considérations anatomiques. — Les branches postérieures des nerfs lombaires, après avoir traversé, soit la masse commune des muscles sacro-Ion) baires et long dorsal, soit l'espace cellulaire qui les sépare, deviennent sous-cutanées, et sont très propres à ôlrc le siège de douleurs névralgiques.

Parmi ces filets cutanés fournis par les branches postérieures, il en est plusieurs assez volumineux, qui, réunis et accolés, se portent verticalement en bas, coupent perpendiculairement la crête iliaque au-devant de la masse commune, et gagnent la région fessière.

Nous ne devons tenir compte, parmi les branches antérieures, que des quatre {iremièros paires, la cinquième faisant partie du

NÉVRALGIE LOMBO-ABDOMINALE. 163

plexus sacré. Les quatre premières paires lombaires forment le plexus lombaire qui donne naissance à des branches terminales dont nous n'avons pas à nous occuper pour le moment, et à des branches collatérales qui doivent fixer notre attention. Ces branches collatérales ou musculo-cutanées ont des destinations assez multipliées : citons d'abord le nerf ilio-scrotalj qui nait de la première paire, et se divise en deux rameaux. L'un de ces rameaux, dit abdomhial^ atteint la crête iliaque en dehors du muscle carré des lombes, traverse le muscle transverse, chemine entre ce muscle et le petit oblique, et va porter ses der* nières divisions dans le muscle droit. L'autre rameau, dit gé-nitaly sort du canal inguinal par son orifice inférieur, et se divise en deux ramifications, l'une transversale qui se répand dans les téguments de la région pubienne, tandis que l'autre, descendante ou verticale, se perd dans la partie supérieure du scrotum chez l'homme et des grandes lèvres chez la femme.

En résumé, nous avons à fixer notre attention sur les régions postérieure^ iliaque^ abdominale^ hypogastrique^ inguinale et sa'otalcj qui peuvent être le siège de la névralgie.

L'hyperalgésie de la région lombaire ou postérieure serait fort rare, si par ce nom nous ne devions entendre que celle qui, limitée aux branches nerveuses, se distribue dans la masse musculaire formée par les portions supérieures des psoas, par l'iliaque, le carré des lombes et les intertransversaires lombaires ; mais si la désignation de névralgie lombaire, en môme temps qu'elle s'applique aux branches nerveuses principales, a également rapport à la masse musculaire elle-même, nous trouvons que cette atfection est beaucoup plus fréquente.

J'ai combattu, chaque fois que l'occasion s'en est présentée, la division arbitraire établie par les auteurs entre la névralgie localisée sur les branches nerveuses, et celle qui est répandue sur les divisions terminales musculaires^ de laquelle on a fait une maladie distincte, décrite sous les noms vagues de rhumatisme musculaire, de douleurs rhumatoldes. Je reviens de nouveau, à propos de la névralgie lombo-nbdominale,sur cette théorie et je cherche vainement les raisons qui ont conduit à considérer comme une maladie distincte et difl'érente de la névralgie lom-^

16A MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l' EXCITATION NERVEUSE.

baire, le prétendu rhumalisme musculaire, plus généralement connu sous le nom de lumbago. Je lis et relis toutes les descriptions qu^on a faites du lumbago aigu ou chronique, et je ne peux comprendre les motifs déterminants qui ont fait considérer cetle maladie comme exclusivement rhumatismale et non comme névralgique. Je dis exclusivement rhumatismale, car je n'di garde d'exagérer, à mon tour, ce que je croîs être l'expression de la vérité, en contestant d'une manière absolue Texistence du rhumatisme lombaire.

Je crois au rhumatisme musculaire des lombes qu'on observe chez les sujets antérieurement affectés d'un rhumatisme réel, et qui ont été exposés à coucher sur un sol humide, à supporter les intempéries des saisons, chez les gens de guerre par exemple. Je reconnais également qu'une violente hyperalgésie lombaire, s'accompagnant quelquefois d'une vive réaction générale, de soif, d'anorexie, de courbatures, de céphalalgie, de fréquence et d'ampleur du pouls, peut être de nature rhumatismale. Mais de ce que j'accepte la localisation du rhumatisme sur la région lombaire comme partout ailleurs, il ne s'ensuit pas que toute douleur produite par un courant d'air froid, par de T humidité, par un effort, ne pourra être de nature névralgique. Le mot lumbago s'entend aujourd'hui de douleurs tantôt rhumatismales, tantôt purement névralgiques; il prête à une confusion regrettable; on pourrait avec avantage le rayer de la nomenclature médicale, en rapportant les douleurs réellement rhumatismales au rhumatisme, les douleurs essentiellement névralgiques aux névralgies.

Ainsi, je considère comme névralgiques ces douleurs muscu* laires lombaires, ou succédant à de brusques refroidissements, ou causées par un effort momentané, soit en se baissant, soit en soulevant un pesant fardeau, soit en manœuvrant une fronde, parce que toutes ces causes sont communes aux névralgies. D'autre part, l'ensemble des symptômes, la marche de la maladie, le choix et le mode du traitement, étant pour le lumbago identiques, sous beaucoup de rapports, avec ce qui s'observe dans les névralgies, j'ai toute raison de confondre dans une même description et le lumbago et la névralgie lombaire.

NÉVRALGIE LOMBO-ABDOMINALE. 165

En conséquence, je ratlache au point douloureux lombaire le lumbago, et je vais en donner la description. — Cette névralgie a pour caractères, une douleur très vive, fixée dans les masses charnues des gouttières lombaires, tantôt des deux côtés à la fois, tantôt et le plus souvent d'un seul côté. Cette douleur acquiert quelquefois une telle intensité, que le malade ne peut faire le moindre mouvement sans pousser des plaintes. La toux, de trop profondes inspirations, le moindre effort pour uriner, pour aller à la selle, le moindre ébranlement imprimé au tronc, Texaspèrent. Le malade est condamné à garder au lit une immobilité absolue, et si des besoins impérieux l'obligent a en sortir, il no le peut faire qu'en prenant les plus grandes précautions, et en évitant avec soin de fléchir le tronc: aussi tient-il la colonne vertébrale droite et rigide, comme soudée, d'une seule pièce. La pression locale est douloureuse, bien qu'une compression circulaire apporte un certain soulagement en maintenant les parties dans une immobilité relative.

Le lumbago produit par un refroidissement met deux ou trois jours à atteindre son plus haut degré d'hyperalgésie ; quand il résulte d'un effort brusque, d'un tour de reins, de la rupture plus ou moins réelle de quelques fibrilles musculaires, ou de la distension des ligaments vertébraux, c'est en vingt-quatre heures que Talgésie acquiert sa plus grande acuité.

Lorsque la névralgie lombo-abdominale a pour siège les bran<» ches antérieures, le point iliaque peut s'observer un peu andessus du milieu de la crête de l'os des iles, mais le plus sou* vent la douleur a pour siège, surtout chez la femme hystérique, la région sus-ovarienne gauche, sans qu'elle ait pour cela les annexes de l'utérus pour point de départ; attendu que c'est exclusivement dans l'épaisseur des parois abdominales qu'elle est répandue. 11 suffit, pour s'en assurer, de presser légèrement la peau de façon à faire porter Texcitation sur la couche musculaire exclusivement ; aussitôt la malade jette un cri et déplace le tronc afin de prévenir une douleur nouvelle.

J'appelle l'attention, à propos du point douloureux abdominal, sur l'hyperalgésie constatée chez les sujets affectés de coliques dites saturnines II est constant que, dans ces cas, la douleur a

plutôt pour siège les parois abdominales que les intestins. Cette névralgie abdominale avait jusqu'à ce jour été méconnue ; mais M. Briquet a parfaitement démontré que Tentéralgie n'est point ici le trouble nerveux dominant, attendu qu'on guérit la prétendue colique saturnine sans purgation et par la simple galvanisation des parois abdominales. Il est d'ailleurs facile de s'assurer par une exploration attentive que la douleur est surlout localisée dans les muscles droits. Je n'insiste pas davantage ici sur ce sujet, j'y reviendrai en traitant de la névralgie des littestins.

La névralgie lombo-abdominale peut encore s'étendre aux dernières divisions du i\er{ ilio-scrotal^ et dans ces cas, là douleur s'observe ou dans le scrotum ou dans les grandes lèvres chez la femme. On a affaire alors à la névralgie ilio-scrotale et non à celle décrite par Astley Cooper sous le nom d'irritable testis, dont nous parlerons lorsqu'il sera question de la névralgie du testicule. Quoi qu'il en soit, lorsque la névralgie occupe tout le trajet du nerf ilio-scrotal, elle suit la direction de la créle iliaque, depuis la réunion de son tiers postérieur, jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure ; vers ce point, elle devient su* perficielle, s'empare de toute la région sous-cutanée de Faine, et descend, chez l'homme, dans le côté correspondant du scrotum, où elle rend toute cette partie excessivement sensible au toucher et au mouvement; chez la femme, après avoir suivi le m^me contour de Tos des iles et l'aine dans sa portion superficielle, elle va dans la grande lèvre du côté correspondant et s'y penl. Dans l'un comme dans l'autre sexe, elle se fait souvent sentir dans ime grande partie de l'hypogastre et sur le pubis, comme elle se propage aussi quelquefois jusque dans la région périnéale. Cette névralgie ilio-scrotale peut s'observer conjointement avec celle du testicule, j'en ai vu un exemple remarquable chei un de nos confrères, mais il importe de distinguer la douleur testiculaire qui appartient aux divisions du grand sympathique, de celle plus superficielle qui affecte les branches nerveuses du plexus lombaire. Enfin cette névralgie peut, à la suite d'uo accouchement, ou comme conséquence d'une nymphomanie portée jusqu'à la fureur, se fixer sur la vulve et le clitoris. J'en ai tu

HÉVRALOIE LOMBO-ÀBDOMINALE. 167

deux exemples qui ont été rebelles à tout traitement. Cette névralgie est d'ailleurs reconnaissable à la nature, aux caractères des douleurs qui se manifestent spontanément, ou que les fonc* tions conjugales réveillent ou exaspèrent outre mesure.]

[Traitement. — La médication qu'on peut opposer à ces névralgies dorso-intercostale, mammaire, et lombo-abdominale, étant à peu de chose près la même pour les trois affections, nous pouvons Texposer ici dans son ensemble, en laissant au praticien le soin de tenir compte des causes et des symptômes dans le choix des moyens à employer.

Cette médication antinévralgique sera, comme toujoui^, locale et générale. Le traitement local comprendra l'absorption des calmants sous forme d'extraits, d'alcaloïdes ou de sels, et les révulsifs à titre d'agents substitutifs. Le traitement général reposera sur l'usage à l'intérieur des narcotiques et des modificateurs des états diathésiques.

A la névralgie intercostale, se rattachant à l'état hystérique, ou à ce qu'on appelle le rhumatisme musculaire, on opposera les injections sous*cutanées des solutions de sulfate de morphine et d'atropine, les vésicatoires pansés avec les mêmes sels, les ven* touses scarifiées, le chloroforme gélatineux, et le courant élec* trique à forte tension. Si cette névralgie est sous la dépendance de la phthisie, d'une maladie du cœur, ou d'une angine de poi* Irine, on appliquera des pommades et des liniments calmants loco dolenti.

Si la névralgie a pour siège les mamelles, on pourra user des mêmes moyens sur les points douloureux, mais en se rappelant que l'extrême sensibilité de ces organes s'oppose à l'usage de l'électricité à trop forte tension, et que la voie d'absorption ouverte par les vésicatoires doit être aussi limitée que possible.

Contre la névralgie lombo-abdominale, on fera usage, s'il s'agit d'un lumbago, de cataplasmes abondamment saupoudrésdefarine de moutarde, du chloroforme liquide versé préalablement sur de la ouate à la dose de 1 à 2 grammes, des ventouses scarifiées, des vésicatoires, des injections sous-cutanées ainsi que du courant électrique. Si la douleur est sus-ovarienne et de nature hystérique, si elle occupe les parois abdominales, et se rattache

168 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'eXCITàTION NERVEUSE.

à rintoxication saturnine, on aura recours au\ mêmes moyens, seulement le courant électrique devra posséder une extrême énergie. La médication locale est moins efficace contre les névralgies scrotale^ de la vulve et du clitoris^ en raison de la disposition des parties qui se prête mal à l'application de ces divers moyens, cependant le vésicatoire appliqué le long de la crête de Tos des iles, les injections sous-cutanées trouveront ici leur utile emploi. Les bains de siège froids, dans la névralgie du clitoris se rattachant à la nymphomanie, sont d'une efficacité incontestable.

Ces i^pvralgies cèdent en général à l'action combinée de ces divers traitements locaux, calmants, révulsifs, substitutifs et hyposthénisants; mais il est presque toujours nécessaire d'y joindre une médication intérieure et générale, afin d'abattre réréthisme nerveux dans son ensemble, et de prévenir les récidives. On conseillera, dans le but d'obtenir ce résultat, TopiuiD, l'aconit et la belladone, en pilules ou en potion, et Ton instituera contre les états morbides généraux, état nerveux, état hystérique, rhumatismal, goutteux, herpétique, saturnin, syphilitique, etc., un traitement approprié, dont le fer, le colchique, le quinquina, les alcalins, les purgatifs, le sulfure de fer hydrate, feront la base, et dont le choix sera déterminé par les symptêines diathésiques prédominants. Ce traitement local et général sert complété par l'usage des bains calmants, sulfureux, de vapeur, et térébenthines, alcalins, ou mieux par une saison ù des thermes bien choisis etqui ofTriront le double avantage de modifier l'état général de la santé, en même temps qu'ils combattront la prédisposition morbide la plus apparente.]

NÉVRALGIE PU PLRIUS BRACHIAL. • 1^0