CHAPITRE V

NÉVRALGIE DU PLEXUS BRACHIAL, OU CERVICO-BUAGHIALE,

[Il serait ulile, avant d'exposer tout ce qui a trait à la pathologie des névralgies du plexus brachial, de flxer préalablement les limites que ces affections peuvent atteindre vers la région de répaule, et de dire quelques mots des fonctions dévolues aux branches nerveuses rachidiennes qui sont le siège des douleurs. Mais le cadre de cet ouvrage ne me perniet pas d'entrer dans ces minutieux détails d'anatomie et de physiologie. Rappelons toutefois ici que les nerfs du plexus brachial, à titre de nerfs rachidiens, sont mixtes, c'est-à-dire organes tout à la fois de sensibilité et de motilité, et qu'ils sont, plus que tous les autres, soumis à Faction des causes ordinaires des névralgies.

Il importe, dans l'étude de la névralgie cervico-brachiale, d'insister sur le siège des douleurs, sur leurs causes, sur le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Siégé. — Valleix a parfaitement indiqué les points principaux que la névralgie peut occuper sur le trajet des branches nerveuses qui naissent du plexus brachial. Ce sont : i*" le nerf susscapulaire superficiel, au moment oii il passe sur le bord concave de répine de l'omoplate (point postclaviculaire) ; 2'' le nerf axillaire ou circonflexe qui contourne le col chirurgical de Thumérus, et envoie un rameau cutané qui traverse le deltoïde (point deltoTdien) ; 3* le nerf médian, dans les points où il traverse le rond pronateur, et où il fournit la branche palmaire cutanée ^ A* le nerf cubital, dans son trajet le long de l'épi trochlée (point épitrochléen), au-devant de l'extrémité inférieure du cubitus, puis entre Tos pisiforme et l'os crochu (point cubito-carpien) ; b"* le nerf radial, accessible à la pression dans la gouttière huméraie (point humerai), et un peu au-dessus de l'apophyse styloïde du radius (point styloldien) ^ 6** le muscle musculo-cutané superficiel dans la totalité de son trajet.

Ces divers poifits douloureux sont ceux qu'on observe le plus

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fréquemment, mais ils ne sont pas les seuls qui puissent fournir un siège à la névralgie; toutes les autres régions du bras peuvent également en ôlre affectées, et parmi toutes ces régions celles que parcourt le nerf cubital en sont, sans contredit, le plus gravement et le plus fréquemment atteintes. Cotugno, dont II saine observation n'avait méconnu ni Tintluence des causes générales diathésiques, ni les rapports sympathiques qui s'établissent entre la névralgie d'une branche nerveuse d'un membre et celle des nerfs du membre correspondant, entre le nerf sciatique et le cubital, par exemple, avait déjà fixé l'attention surli fréquence de la névralgie cubitale, et les réflexions qu'il fait a cet égard méritent d'être traduites.

Je crois avoir énoncé jusqu'ici les causes probables qui prodoiseiitdeli douleur dans le nerf sciatiquc; j'ai montré pourquoi le tronc de ce nerf et la première branche qu'il fournit à la cuisse, font éprouver souvent in sentiment douloureux, et pourquoi ces divisions nerveuses sont plosaptts que tous les autres nerfs de l'économie, sans excepter le cubital, à être Ir siège de la souffrance. A propos de ce nerf cubital, il n'y a pas de raison pour qu'on recherche curieusement comment il se fait que la soaHimK» y soit plus rare que dans le nerf sciatique, tandis que la disposition dec» nerfs est à peu près la même ; car, bien qu'on puisse donner pour raÎMode cette rareté relative de la douleur dans le cubital, le peu d'étendue desM liarcours superficiel, cette rareté n'est cependant pas telle qu'on le croit communément. J'ai, en effet, vu fréquemment le nerf cubital s'endolorir en même temps que le nerf sciatique, et cela avait lieu surtout lorHpc la cause de la douleur était interne, et pouvait en conséquence agir stmiltanément sur les deux nerfs. J'ai souvent eu occasion de voir ce concom. cette sorte d'association de la douleur, dans le coude et dans la cutM qui se trouvaient alors atteints en même temps, quand j'ai eu ï traiter des individus tourmentés par la diathèse rhumatismale ou vénérienne; cl je ne doute pas que, pour peu qu'on observe avec soin, on ne rencontfe souvent cette réunion dos deux douleurs. D'autre part, de même que j'ai souvent vu une douleur née dans la cuisse, descendre dans le pied, oo ue douleur née dans le pied, remonter dans la cuisse ; de même aosi, j'it vu souvent une douleur ayant son siège dans le coude, reroonler êam ré|>aule et se propager jusqu'à l'extrémité des doigts ; et il existe enire cm douleurs tant de re88cmblance, tant d'accord, soit que l'on couadàrv b disposition des organes endoloris, soit que l'on ait égard à l'iotcaBic

HÉVRALGIR DU PLEXUS BRACHIAL. 171

de la souffrance, que c'est avec raison, je pense, que Celse a traité en même temps de l'une et l'autre douleur, et les a pour ainsi dire identifiées. Pour moi, si le nom de sciatique dérivait de la nature de cette dou< leur, et non pas du point où elle se manifeste, je n'hésiterais pas à appeler la douleur nerveuse du bras, une sciatique cubitale, car elle ressemble à la névralgie sciatique postérieure par la nature, les symptômes et le trair tement. (Cotugno, chap. XWI, SimUescausœ in nei^vo cubitali simi-m lem noxam gignunt,)

Il me parait inutile de faire une description particulière de chacune des névralgies dont j*ai indiqué plus haut le siège anatomîque: je rapporterai quelques observations de névralgies, soit du nerf circonflexe, soit du nerf cubital, qui donneront une idée suffisante des névralgies des autres points indiqués.

Causes. — La plupart des causes énumérées dans le premier chapitre, où je traite des névralgies en général, sont également celles de la névralgie cervico-brachiale ; seulement il est peu d'appareils, peu d'organes, au service du corps et de rintelligence, qui offrent autant de prise aux phénomènes morbides dont nous nous occupons, que les extrémités supérieures. Les bras et les mains, pourvus d'appareils nerveux aussi nombreux que variés, et à chaque instant en fonction, soit pour protéger le corps, soit pour exécuter les travaux à la fois les plus rudes et les plus délicats, sont incessamment exposés aux changements les plus considérables de la température, aux blessures, aux coups, à la compression.

Les causes traumatiques , les blessures des fllets nerveux, soit exclusivement sensitifs, soit sensitifs et moteurs, faites par la lancette dans l'opération de la saignée, ou par tout autre instrument tranchant ou piquant, produisent, on le conçoit, de fréquentes névralgies, mais ce qu'il importe de noter, c'est que ces névralgies sont quelquefois rebelles à tout traitement. Après l'accident, la blessure du nerf et la douleur ressentie ofl'rent d'abord tous les caractères de la névrite, puis au bout d'un certain temps, quand toute trace dMnflammalion a manifestement disparu, la névralgie pure et simple se montre avec tous ses caractères propres, d'intermittence dans la production de la dou-

leur, et d'irradiation dans des régions du corps éloignés du point primitivement lésé. Romberg, dans le chapitre où il traite des hy pères thésies des nerfs de la peau, cite plusieurs faits de ce genre, fort remarquables, qu'il a lui-même observés, ou qu'il emprunte à d'autres auteurs, à Wardropp, à Abernethy, dans lesquels la névralgie persistant pendant plusieurs années, a rendu nécessaire l'amputation des doigts primitivement blessés, sans que pour cela le malade ait été dans la suite complètement â l'abri du retour imprévu des douleurs, a l'occasion d'impressions morales vives, ou de troubles dans les fonctions digestives.

Ces névralgies brachiales, succédant à des lésions directes, trouvent dans la cicatrisation vicieuse du filet nerveux lésé, It cause de leur récidive et de leur incurabilité ; en eOet, le tissa cicatriciel, après une section complète du nerf, fixe quelquefois le bout supérieur ou inférieur dans une position anormale, oa bien ces extrémités se terminent par une sorte de renflemeot, de nodosité douée d'une grande sensibilité i la pression. D'autres fois a ces blessures succèdent des névromes, et dans tous ces cas, l'affection, inflammatoire au début, entretient chez le sujet, lorsque cette période aiguë est passée, une prédispositioo au retour de douleurs névralgiques essentiellement chroniques.

Cette part étant fuite aux causes extérieures les plus communes de cette névralgie, il importe de tenir compte de l'iotluence éloignée que certaines affections exercent sur sa production. Ainsi, j'ai vu des douleurs fixées dans les divisions du nerf cubital se faire sentir irrégulièrement» quand des maladies organiques du cœur prenaient momentanément plus d^acuité; et tout le monde a constaté dans les maladies du foie, la sensibililê qui se développe sur le trajet des nerfs cutanés de répauk droite fournis par le nerf axillaire.

Je n'insiste pas, à propos des causes de la névralgie brachiale. sur rinfluence des altérations générales du sang, des diatbèses, ni sur celle des perturbations physiologiques produites par lei refroidissements et Thumidité pendant la pleine activité deTexcrétion sudorale ^ je me contenterai de rapporter plus loin quel* ques observations, intéressantes à d'autres titres, qui net-

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Iront cette cause fréquente de névralgies brachiales dans tout son jour.

La symptomatologie de la névralgie cervico-brachiale la plus commune ne présente rien de particulier à noter; la douleur varie, quant au siège, quant à son intensité; le plus souvent elle est plus prononcée dans un point que dans un autre, et cette localisation a servi de base aux divisions et aux dénominations des diiïérentes variétés dont j'ai plus haut indiqué le nombre, et, d'après Valleix, fixé le siège anatomique.

Certains malades affectés de névralgie brachiale se plaignent d'une douleur continue qui les prive de repos et de sommeil, d'autres jouissent d'un calme relatifquand le membre est maintenu dans l'immobilité, ou endurent des souffrances intolérables quand on lui imprime quelques mouvements, ou quand on exerce une compression sur la région plus particulièrement affectée. Chez quelques sujets, la souffrance a pour caractère des élancements qui, partant du plexus brachial, s'irradient dans ses nombreuses divisions, soit cutanées et purement sensibles, soit musculaires; ou qui ont au contraire une marche ascensionnelle, centripète, et se transmettent des doigts à l'avantbras, puis au bras. Ces élancements se constatent surtout quand la névralgie est cubitale. D'autres fois, mais plus rarement, ce sont des engourdissements ou une pénible sensation de froid qui remplacent les douleurs lancinantes.

Tous ces caractères sont, à peu de chose près, ceux des né-> vralgies en général, et si je n'avais certaines complications à signaler dans la marche de la maladie, dans une de ses formes les plus graves, je pourrais sans plus tarder terminer ce chapitre par quelques mots sur le diagnostic et le traitement.

La névralgie des membres supérieurs, et je puis ajouter par anticipation, des membres inférieurs, ne conserve pas toujours ce degré de simplicité dans l'expression de ses symptômes ; elle se complique quelquefois, quand elle a pour siège les filets ner* veux mixtes, sensitifs et moteurs, de l'atrophie de quelques muscles, et dans ces cas, aux douleurs succède une paralysie incomplète du membre. Ces névralgies à forme atrophique n'ont point, jusqu^à ce jour, Gxé sufiisamment l'attention des praticiens, et

je pense combler une lacune, en insérant ici quelques obsenralions qui donneront une idée de la description qu'on en pourrait faire.

M. G... , âgé de cinquanie- trois ans, employé dans une adnûnistralioo, d*un tenipérameul lymphalico-nerveux, est depuis longtemps sujet à des douleurs erratiques dans les membres. Il a eu de tout temps Thabitude de se découvrir quand il rentre chez lui, de quitter ses habits et de rester les bras eu chemise, et cela alors même qu*il vient de faire uœ longue course et qu*il est en transpiration. Cent fois on lui a signalé k danger de s'exiX)ser ainsi à des refroidissements. M. G... n'en a leno aucun compte. Exproprié à Toccasion du percement des noofelies rues qui transforment en ce moment Paris, il quitta son appartement iX)ur aller habiter une maison nouvellement construite, etdoot le plâtres étaient à peine secs. Un mois après sa nouvelle înstallatîn, le douleurs vagues et passagères ressenties jusque-là, devinrent phn intenses et plus fréquentes. M. G... les supporta sans réclamer de soalagement; mais par un des derniers l)eaux jours du mois d'octobre, la température étant élevée exceptionnellement, M. G... rentra chez luiaytol chaud et se découvrit suivant son habitude ; il dina mOme les bras ous. Le diner terminé, il éprouva un sentiment de refroidissement général, et la nuit suivante, il fut réveillé par une vive douleur localisée dans i'épaiTk droite.

Je le vois le lendemain, et je constate qu'il ne peut lever le bras ni le porter en avant ou en arrière, sans ressentir de violentes douleurs. J'examine avec soin les autres articulations, j'ausculte le ccenr, je compte k pouls, j'inspecte les urines, je m'enquiers avec soin de toutes les circonstances qui peuvent éclairer mon diagnostic sur la nature de la imladie, et j'exclus successivement l'hypothèse d'une diathèse goallene, syphilitique, voiic même rhumatismale. Une cause essentielle rbumatÎH maie n'aurait pu être acceptée que si, antérieurement, un rhnautiflK quelconque avait été constaté, et que si, dans le cas présent, il y avaitei rhumatisme articulaire local, fièvre, gonflement, rougeur, etc. Toosctf signes faisant complètement défaut, force me fut de conclure, que j'aian affaire à une névralgie cervico-brachialc. En effet, la pression ré«eilliit des douleurs à la partie inférieure et latérale du cou, au niveau des lisses sus et sous-épineuses, à la partie supérieure du creux aiilblre, principalement sur le muscle deltoïde : le doigt appuyé sur ce jeter'des cris de souffrance au malade. Tout le bras au-denovs et ïm-

NÉVHALGIË DU PLEXUS BllAGHIiai. 176

sertîou du deltoïde, tout l'avant-bras et la main étaieut absolument exempts de douleurs. Les rameaux nerveux sus-scapulairc et circonfle);e étaient manifestement le siège principal de la névralgie. Notons qu'au début de cette névralgie, le volume du muscle deltoïde de l'épaule droite était normalement supérieur à celui de l'épaule gauche.

Un vésicatoire fut appliqué sur le sommet de l'épaule et pansé avec 6 centigrammes de chlorhydrate de morphine ; trois pilules au valérlanatc de quinine et aux extraits d'opium et de belladone furent prises dans les vingt-quatre heures. Le troisième jour, les douleurs se calmèrent, l'insomnie cessa. Le vésicatoire qui n'absorbait plus fut séché. Mais au huitième jour, les souffrances se flrcnt sentir avec leur acuité première, principalement pendant la nuit. Une pommade aux extraits d'opium, de belladone et d'aconit (5 grammes de chacun, incorporés dans 30 grammes d'axonge), fut appliquée en couches épaisses sur l'épaule, puis celle-ci recouverte de ouate. Ce pansement fut renouvelé pendant quatre jours et trois fois en vingt- quatre heures, sans résultat appréciable.

Lapersistance des douleurs, le repos absolu, la privation du sommeil, amenèrent de l'inappétence , augmentèrent l'état nerveux général. Au vingtième jour, le deltoïde parut moins résistant au toucher, plus affaissé. Les antinévralgiques restant sans effet, je fis usage d'un courant électrique énergique, hyposlhénisant, un des électrodes portant une éponge, l'autre un pinceau métallique. Je provoquai, dans toute l'épaule, de vives douleurs, auxquelles succéda un calme relatif, qui permit au malade de remuer son bras et de supporter la pression sans souffrir; mais le lendemain l'hyperalgésie était redevenue la même : j'eus de nouveau recours à l'électricité, et comme la première fois, le mieux fut encore manifeste pendant quelques heures seulement ; enûn, une troisième électrisation ne produisant pas de résultats plus satisfaisants, j'abandonnai ce moyi;n. — Au trente-cinquième jour, le deltoïde droit est visiblement moins volumineux que le gauche, et je redoute son atropliie et la paralysie qui en fera la conséquence si la névralgie persiste, inappliqué, dans le but de la combattre, pendant quatre jours consécutifs, un petit vésicatoire à l'aide d'une rondelle de drap trempée dans de l'ammoniaque, et je le panse séance tenante avec 5 centigrammes de morphine, j'ajoute à ce traitement topique une pilule calmante prise toutes les quatre heures. Les douleurs cèdent enfin, et iM. G. 4. peut dormir. Je soutiens cette amélioration à l'aide des mêmes pilules, et vers le cinquantième jour, nous sommes maître de la névralgie, car les mouvements imprimés au bras n'en provoquent pas le retour. Notre satisfaction toutefois ne peut-être complète» le volume du deltoïde a diminué progressivement, et aujour-

1 76 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE LEXCITATION NERVEtSE.

d'hui OU n*eQ peut douter, Us*atrophie avec rapidité. Je m'eflorce eofati de relever l'organisme, de rappeler la nutrition vers le mascle itropUè par un massage méthodique ; mes efforts restent impuissants; à la 6a di troisième mois, les mouvements d'élévation du bras sont impossibles, la peau qui recouvre la région delloîdienne est vide, flétrie ; je fais de nosveau usage du courant électrique, les électrodes portant des éponges, et je constate qu'un reste de fibres charnues est encore contractile. J'ai ainsi recours à l'électricité tous les jours pendant trois semaines, il ne semble qu'il y a plus de facilité dans l'élévation du bras, que le mosde est moins flasque, mais celte amélioration est si lente, et au demearal si peu importante, que je prends le parti de laisser liiire la natore, n'ordonnant que des bains sulfureux. M. G... avait d'ailleurs repris, lut bien que mal, ses occupations. Le début de sa névralgie remonte en ce moment à quinze mois, son état général est très bon, il peut aujonidlni se vôtir sans le secours d'une main étrangère, élever et porter le bras et tous sens, sans jouir toutefois delà force et de la souplesse qui eiislaieiC auparavant Quant au deltoïde, il est toujours maigre et aplati, mais cependant les fibres charnues sont plus résistantes.

Autre observation.

Le nommé Cholley (François-Xavier), âgé de cinquante-sept ans, oé dans le département de la Haute -Saône, entre à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Michel, n"* 39, service de !VL Rayer, le 13 décembre 1857.

Son père était d'un tempérament nerveux et très impressionnable; quant à lui, il a joui d'une très bonne santé pendant son enfance; il a été malade pour la première fois à vingt-cinq ans, étant au service coome militaire. Il fut alors aflccté d'une fièvre intermittente ; à trente ans, il eut une blennorrhagie, puis des chancres qui furent traités par lecopahi et les préparations inercurielles ; à trente et un ans, nouvelle blennorrhagie. Les renseignements que donne le malade permettent de croiiv que les symptômes syphilitiques secondaires ont fait défaut.

Cholley, admis à sa sortie du service dans le corps de la gendarmerie, a fréquemment enduré, dans l'exercice de ses fonctions, de bmsqvcs changements de température, et chaque fois qu'il était exposé i ces intem()éries, il ressentait des douleurs dans les é|)aules et les bras. Il tût remonter le début de ces douleurs à l'âge de quarante-deux ans , il y a quinze ans environ. A cette époque, il passait |)our l'homme le plus robuste de sa brigade, il pesait 82 kilogrammes. Il a supporté cesdooleim, dont le retour devenait insensiblement plus fréquent, pendant ooae

NÉVnALGIË DU PLEXUS BRACHIAL. 177

saos que sa consUtationait paru beaucoup en souffrir, mais depuis quatre ans, elles ont pris une telle intensité en se généralisant dans les membres inférieurs, qu'elles ont constitué un état de maladie fort grave.

Les douleurs névralgiques se sont, dans ces dernières années, localisées surtout dans les avant-bras, et principalement dans le gauche, en prenant en même temps plus d*acuité. Le malade les compare à des élancemenls dont le point de départ était au coude, et qui delà s'étendaient dans les doigts ; il explique avec clarté que ces élancements se sont iosensiblement fixés vers le bord cubital des avanl-bras. Il éprouvait, mais à un moindre degré, des douleurs analogues dans les membres inférieurs.

État du malade à son entrée :

La taille est plus qu'ordinaire, la charpente est très développée, et en rapport avec une musculature qui autrefois a pu être exceptionnelle. Auourd'hui l'amaigrissement général est considérable, le poids du corps est réduit à 52 kilogrammes, et l'état des forces a diminué dans une égale proportion. Le faciès est pâle, profondément ridé, et porte l'empreinte d'une longue souiïrance. Les paupières sont droites et mobiles, les pupiles contractées outre mesure et peu dilatables ; la vue est trouble, mais plutôt par l'effet de la presbytie que par toute autre cause. I>es autres sens sont à l'état physiologique. La sensibilité est normale sur le tronc et la face. Une pression exercée sur les apophyses épineuses du rachis, un examen minutieux des fonctions générales, ne permettent pas de soupçonner une lésion des centres nerveux. Les facultés mentales sont intactes ; le sommeil est fréquemment interrompu par le retour incessant des douleurs. Les digestions sont bonnes, les selles régulières; il n'y a jamais eu d'hémorrhagies intestinales. La respiration est également normale. Le pouls petit, anémique, prend de la fréquence et de l'ampleur pendant les crises, dont nous parlerons tout à l'heure. Les fonctions génito-urinaires ne présenteraient aucun trouble h noter, si la miction ne devenait parfois involontaire, pendant le paroxysme des douleurs, alors que la maladie provoque une sorte de contracture générale qui porte sur les muscles abdominaux comme ailleurs, et chasse l'urine contenue dans la vessie. Celle-ci remplit bien ses fonctions, elle se vide complètement quand les besoins d'uriner se font sentir. Un examen minutieux de toutes les surfaces osseuses, dans le but de chercher des traces de symptômes syphilitiques tertiaires, ne donne aucun résultat. Les douleurs n'ont été ni ostéocopes, ni nocturnes. Tel est l'état général de Cholley ; abordons maintenant l'étude particulière de la névralgie et de l'atrophie qui sont dignes de ûxcr l'attention à plusieurs titres.

Les douleurs névralgiques, avons-nous dit, ont pris depuis quatre ans