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194 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l'EXCITATION NERVEUSE.

comme dans toute sa nosologie, plus de science bibliographique que d'observation pratique, article remarquable cependant, eu égard au temps où il a paru, admet autant d'espèces de sciatique qu'il y a de causes principales capables de produire celte affection ; il reconnaît ainsi une sciatique sanguine, une sciatique hystérique, une scialique vermineuse, etc.

Bartbez (1) aurait donné de la névralgie sciatique une description plus vraie et plus pratique, si, moins inspiré des auteiir< anciens, il n'avait pas circonscrit la maladie dans les trois formes suivantes. Tune due à l'inflammation de rarliculation, l'autre a une cause goutteuse ou rhumatique, la troisième plus essentiellement nerveuse.

Ghaussier (2), qui a divisé la sciatique en névralgie plantaire et fémoro-poplitée, s'est livré à un travail plutôt de nomenclature que de description. Les docteurs Rousset (3), Tournillae-Berin* ger (â), Peyrade (6), ont, dans leurs thèses soutenues à la Faculté de Paris, fourni des documents propres à éclairer l'histoire de la sciatique, tant sous le rapport des causes, des symptômes, que sous celui de l'anatomie pathologique.

J. Frank (6) a traité de la sciatique plus complètement qu'on ne l'avait fait avant lui, il a surtout rapproché et distingué avec soin toutes les maladies qu'on pourrait confondre avec cette névralgie.

Arloing, de Nevers (7), a réuni dans sa thèse un certain nombre d'observations propres à démontrer l'ellicacité du traitement principal conseillé par Gotugno.

(1) Barlhez, Traité des maladies goutteuses, Paris, 1802.

(2) Ghaussier, Table synoptique de la névralgie, Paris, 1803.

(3) Rousset, Thèse. Paris, 1804

(4) Touroillac-BeriDger, Thèse, Paris, 1814.

(5) Peyrade, Thèse. Paris, 1817.

(G) J. Frauk. Praoceos medicœ prœcepta universa» Lipsi», 1826 à 183i, Uiduclion de V Encyclopédie des sciences tnédicales. Paris, 1838; Maladies dm ff h' tème nerveux,

(7) Arloing, de Nevers, Sur V efficacité de la méthode de Cotugno dans letraitmnent des névralgies des membres abdominaux {Journat de médecine). Piris.

NÉVRALGIE SCIATIQUE. — FÉMORO-POPLITÉE. 196

Martinet (1) a publié un opuscule composé en grande partie d'observations, dans le but de dénriontrer également l'efficacité d'un mode particulier de traitement, par la térébenthine ijitus et extra.

Valleix (2) a consacré à la sciatique, 150 pages de son remarquable Traité des névralgies. Je ferai de nombreux emprunts à la description si complète et si consciencieuse qu'il nous a laissée.

Je dois mentionner, enGn, les traités généraux, les dictionnaires et les journaux de médecine, que j^ai lus avec soin, afin de rendre cet article sur la sciatique aussi complet que possible.

Considérations anatomiques, — Il importe, afin d'appliquer dans le traitement les topiques, les vésicatoires, loco dolenti, de bien connaître le trajet et la distribution des filets nerveux qui peuvent être aiïectésdans la névralgie sciatique. 11 est d'autant plus nécessaire de fixer le siège anatomique des douleurs, que la description de la maladie doit s'étendre non-seulement au tronc nerveux, plus s|)écialement designé sous le nom de nerf sciatique, mais aussi aux régions supérieures, fcssières qui sont animées par les branches collatérales postérieures du plexus sacré. Ainsi, je dois appeler l'attention sur les nerls fessier supérieur et fessier inférieur ou petit sciatique : ils sortent du bassin par l'échancrure sciatique Fun an-dessus, l'autre au-dessous du muscle pyramidal. La branche fes*siëre supérieure vient se perdre dans les muscles moyen et petit fessier, sans donner aucun rameau remarquable ; la branche fessière inférieure, ou petit sciatique, fournit, au contraire, des branches très importantes. £]le est musculo-culanêe, préside aux contractions du muscle grand fessier, et distribue la sensibilité à une partie des téguments de la fesse, à la peau de toute la région postérieure de la cuisse, à celle du creux po* plilé, et à celle de la partie postérieure et supérieure de la jambe«

Quant au nerf sciatique proprement dit, il naît du tronc lombo-sacré (dépendance des quatrième et cinquième paires lombaires), et des quatre premières paires sacrées qui convergent et se groupent en un seul faisceau pour le produire. Il est à la fois le plus volumineux et le plus long de tons les nerfs de l'économie. A sa sortie de l'échancrure sciatique, il

(1) Marlinet, Du trailemenldela sciatique el de quelques névralgies par V huile dâ térébenthine.

(2) VaUeix , Traité des rnivralgies^ ou des affections douloureuses des nerfs, P«rif,1841.

se trouve placé derrière le mascle carré de la cuisse, pais entre le graod trochanter et la tubérosité de Tiscbion ; dans le reste de son trajet le long de la cuisse, il est recouvert par le biceps et le denii-tendinenx, excepté en bas, où il se trouve dans l'espace qui existe entre ces deux muscles. Le nerf sciatique se divise, un peu au-dessus des condyles du fémur, en deux branches importantes, savoir \e nerf sciatique poplité externe elle nerf sciatique poplité interne.

Le nerf sciatique poplité externe parti de l'extrémité supérieure et nié^ diane du creux poplité, descend obliquement en dehors, longe le côté postérieur du condyle externe, contourne le col du péroné, s'engage dans l'épaisseur du long péronier latéral et se partage en deux branches terminales, l'une externe, musculo-cutanée; l'autre interne, tibiale antérieure ou interosseuse.

La branche musculo-cutanée envoie le long du péroné des rameaux aux muscles péroniers, ainsi qu'à la peau de la région externe de la jambe, puis une branche qui se porte sur la malléole externe; enûn, elle se termine par les rameaux collatéraux des orteils, après avoir donné de nombreuses divisions au dos du pied.

La branche tibiale antérieure, interosseuse, est située profondément dans toute l'étendue de son trajet.

La seconde division du nerf sciatique, ou nerf poplité interne^ ne devient superficielle que sur le côté interne du tendon d'Achille et derrière la malléole interne, où il se divise en plantaire interne et plantaire externe. La plus remarquable des branches fournies par ce nerf, est celle qui a reçu le nom de saphène externe ou tibiale, elle est située sur la cloison fibreuse des muscles jumeaux, puis va se réfléchir derrière la malléole externe, pour se terminer enfin en deux branches destinées ï la plante du pied.

Il résulte de ces notions anatomiques que j'emprunte en par" tic à Valleix, qui les a très clairement résumées, que nous devons principalement fixer notre attention dans l'examen d*un sujet affecté de douleurs sciatiques : l"* sur la région sacroiliaque, au*devant de Tépine iliaque postérieure et supérieure; 2* sur la région fessière, au sommet de l'échancrure sciatique -, 3*" sur la région trochantérienne ^ à"" sur les divers points de la région fémorale postérieure; 5*" sur la région poplitée; 6"* au niveau du col du péroné ; 7*" sur les régions malléolaires; 8*" sur la région dorsale du pied; 9"* enfin, sur la région plaotaîre.

NÉVRALGIE SCIATIQUE. — FÉMORO-POPLITÉE. 197

La névralgie sciatique, par sa fréquence, ses récidives et les douleurs qui raccompagnent, est plus que toute autre importante à bien connaître^ aussi vais-je la décrire avec un soin tout particulier.]

[Ses causes sont celles des névralgies en général; mais la situation du nerf sciatique, le long trajet qu'il parcourt, la position qu'il occupe soit profondément a son origine, soit superficiellement dans son trajet aux régions fémorales et jambières rendent quelques-unes de ces causes relalivcment plus fréquentes.

Vàge^ si les enfants se trouvaient dans les mêmes conditions que les adultes, semblerait devoir exercer quelque influence sur son développement, attendu qu'elle est manifestement très rare pendant les premières années de la vie.

Les conditions de tempérament, de constitution, seraient ici ce qu'elles sont pour toutes les névralgies, si les constitutions acquises, déterminées par des maladies antécédentes, frappées a des degrés divers par les vices diathésiques, rhumatismal, goutteux, herpétique, syphilitique, n'avaient une certaine tendance à localiser sur le nerf sciatique un principe morbide, qui devient, à l'occasion de troubles dans la santé, une cause de douleurs névralgiques. Je suis loin de partager les doctrines humorales d'un autre temps, de croire, avec Cotugno, qu'une lymphe viciée, acre, venant du canal rachidicn, infiltre le tronc sciatique; mais j'ai si souvent sous les yeux des exemples de sciatiques intermittentes, irrégulières, qui surviennent sans cause occasionnelle appréciable, chez des sujets doués en appa* rence d'une bonne santé, et qui portent en eux le principe morbide de ces diathèses, que j'incline à prendre en plus sérieuse considération qu'on ne le fait de nos jours, Tinfluencc des vices rhumatismal et goutteux. J'ai, d'autre part, obtenu de tels succès, en reléguant la sciatique elle-même sur un rang secondaire pour me préoccuper de préférence de l'état général des malades, que je suis de plus en plus porté à tenir grand compte de ces causes occultes, constitutionnelles, héréditaires ou acquises, qui sont une prédisposition permanente aux névralgies, et surtout à la sciatique.

L'ancienne qualification de goutie sciatique ne me paraît pas

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une expression dénuée de sens pratique, et, bien que la sciatique goutteuse ne laisse, à Tautopsie, aucune trace de son existence appréciable aujourdliui à nos yeux, je n'en suis pas moins disposé à prendre en considération la diatbèse goutteuse, chez des sujets âgés de cinquante à soixante et dix ans, retirés des affaires, à qui le mouvement, l'exercice et le travail manuel rejoignent, qui réparent plus qu'ils ne dépensent, et dont le sang riche en globules sanguins et en urate de soude, transporte dans les organes les principes d'une dyscrasie manifeste.

Ce que je dis de la diatbèse goutteuse est applicable à la diathèse rhumalismale, et cela, sans donner à ce mot cette extension banale qui couvre si facilement notre ignorance. Je ne saurais trop le redire, la névralgie se localise dans les muscles tout aussi facilement que dans les troncs nerveux, et il me faut constater d'autres caractères pathologiques qu'une douleur augmentée par la pression sur une large surface musculaire, surU région fessière par exemple, pour croire au rhumatisme musculaire. Le rhumatisme comme individualité morbide, a ses symptômes parfaitement connus, et quand, passant en revue les différentes affections dont un sujet a pu souffrir antécédemment, je ne découvre pas Texistence certaine des caractères qui lui sont propres, je ne prends pas le change. Ainsi, Taction du froid frappant sur une région, et déterminant de violentes douleurs sur . une large surface, lorsque d'ailleurs il n'y a pas d'antécédents de nature rhumatismale, me parait causer non du rhumatisme, mais une névralgie et quelquefois une névrite qui devient du reste ultérieurement une prédisposition aux névralgies simples, comme le rhumatisme lui-même.

Il faudrait cependant se garder de trop généraliser Tinfluence incontestable des diathèses, et de croire que toutsujet affecté; à un moment donné, d'un rhumatisme, ne pourra avoir de névralgie sciatique produite par une autre cause : voici un exemple qui prouverait l'abus possible de cette généralisation.

M. P. .. , qui dirige une fonderie de métaux, est âgé de treote-six ans, et habile le quartier Saint-Martin. Il est en quelque sorte né scrofnieux, n'a pu marcher qu'à trois ans, et est resté, dit-il, ncmé jusqu'à sept ans.

liÉVRALGIE 8CIATIQUE. — FÉMORO-POPLITÉE. 199

Ce a*cst qu'à force de soins et de précautions qu*on a pu Téiever. Pen-^ dant son séjour au collège, il ne |X)uvait rester longtemps assis sur les bancs sans éprouver dans le membre inférieur droit, des douleurs et de Tengourdissement; il ne pouvait pas davantage, lorsqu'il était debout et immobile, faire porter le poids du corps sur le membre droit, bien que la marche ne fût en rien gênée, et qu'on ne constatât aucune maladie appréciable des os, de la colonne vertébrale, du bassiu ou du membre débile. À vingt ans, il fut pris d'un rhumatisme articulaire aigu^ après avoir dormi plusieurs heures à la belle étoile, pendant une nuit froide. Des vésicatoires et des bains de vapeur amenèrent la guérison après un traitement de vingt jours. En 1852, M. P... s'étant un jour assis dans une promenade sur une pierre froide, dans un moment où une sueur abondante couvrait son corps, fut pris la nuit suivante de douleurs de reins ; le matin il ne put se lever qu'avec peine, et, étant allé aux lieux d'aisance, il fit un eiïort de défécation qui augmenta ses douleurs et le mit dans l'impossibilité de se redresser et de marcher sans le secours d'une main étrangère. Le membre droit fut encore, à cette occasion, pris de sciatique. En 1855, après une longue course à l'Exposition universelle, pareilles douleurs de reins et de sciatique dans le membre droit exigèrent le séjour au lit et un traitement approprié: enfin, il y a quelques mois (mai 1859). M. P... qui jouissait d'une très bonne santé, qui tous les jours faisait de longues courses sans fatigue, un matin à son lever et apj^s avoir pris un bain de pieds, voulut couper ses cors. Il se plaça pour être plus à Taise, sur un fauteuil, ses pieds reposant sur un tabouret; au moment où il inclina le tronc en baissant les bras pour saisir les orteilSt il sentit instantanément une très vive douleur dans la colonne vertébrale aa niveau des dernières vertèbres lombaires. Cette douleur fut si violente, qu'elle le condamna à rester immobile pendant une demi-heure, puis quand il voulut se relever, il ne le put faire sans souffrir dans les reins et dans le membre inférieur droit. Pendant ce premier jour, des affaires urgentes ne permirent pas à M. P... de garder le lit; la nuit qui suivit fut agitée, chaque mouvement de torsion du tronc réveillait les douleurs» et le matin il ne put s'habiller seul. Le deuxième jour, M. P... étant dans l'obligation absolue de se rendre pour affaires aux environs de Paris, fit Tiolence à toutes ses souffrances, monta en voiture; mais bientôt il se vit forcé de reprendre le chemin de sa maison, le cheval marchant au pas, car chaque secousse augmentait ses douleurs. Son docteur, disciple d'Hahnemann, fut appelé, il ordonna des globules au degré de la plus puissante dilution, qui ne produisirent aucun soulagement : les douleurs lancinantes furent si vives la nuit suivante, que le malade en jetait des cris. Il en

SOO AI ALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*EXCITATION NEliVECSE

fut de même pendant la durée du troisième jour, malgré le traitement homœopathique conseillé. M. P.. . implorait du secours sur tous les tons, tantôt avec supplication, taulOt avec fureur. Les globules restant déflnitivement impuissants, je fus appelé par la famille dans la matinée du quatrième jour. A mon arrivée, je trouvai M. P.., sous le coup d'une vive surexcitation morale; il était animé, dans une moiteur générale et cloué sur son lit, car le moindre mouvement réveillait d'atroces douleur% : je le rassurai sur son état qui n'avait rien d'alarmant, j'obtins non sans peine qu*il me laissât examiner la nature et le siège de ses souffrances, et je constatai, en faisant soutenir le corps sur le côté gauche, que la pression développait une très vive sensibilité sur toutes les divisions que le plexus sacré fournit aux muscles et h la peau de la fesse, de la cuisse, de la jambe et du pied. Les points douloureux, types de la névralgie scîatique, existaient à la cuisse, au-dessous de la tête du péroné, aux malléoles, sur le dos et la plante du pied. La masse sacro-lombaire était insensible à la pression; il n'y avait pas de lumbago. Le pouls était animé, fréquent, mais d'une fréquence non inflammatoire, il n'y avait de douleurs dans aucune articulation ; il n'existait aucun signe de rhumatisme. J'avais donc bien devant les yeux une névralgie sciatique ; mais quelle en était la cause probable ?

M. P... jouissait depuis 1855 d'une très bonne santé, et c'était bAisquement, dans l'instant précis où le tronc opérait un énergique mouvement de flexion, et où les mains cherchaient à atteindre les orteils, que la douleur s'était fait sentir d'abord vers la région lombo-sacrée, puis dans le membre inférieur droit. Il avait eu à vingt ansun rhumatisme articulaire aigu; mais déjà des sortes de douleurs sciatiques s'étaient manifestées dans le membre inférieur droit avant l'invasion de cette maladie aiguë; d'autre part, le sentiment de la douleur dans les dernières vertèbres lombaires, quand le tronc s'était fortement fléchi, avait été instan- * tanément le point de départ de la névralgie sciatique: il y avait donc ea dans cette circonstance, soit par l'efiet d'une position vicieuse prise par les vertèbres, soit par l'eff^et d'un tiraillement, d'une compression portant sur les branches nerveuses qui émergent du plexus sacré, une cause accidentelle, peut-être* traumatique, et le mode d'invasion de la névralgie ne permettait pas d'accepter ici l'influence de la diathèse rhumatismale. Quelque exostose développée dans le canal rachidien ou dans le bassin, une trop grande laxité dans les ligaments, quelques restes d'une constitution anciennement scrofuleuse, et qui font redouter pour l'avenir le retour de pareils accidents, pouvaient être soupçonnés ; quoi qu'il en fût, je basai le traitement sur cette hypothèse que l'extrémité de la moelle

NÉVRALGIE SCIATIQUE. — FÉMORO-POPLITÉE. 201

épiiiière ou le plexus sacré lui-même avait été brusquement et mécaniquement irrité dans un point limité de son parcours, qu'une inflammation locale avait dû s'ensuivre, qu'une médication antiphlogistique ou révulsive sur les régions lombo- sacrée etfessiére était indiquée. L'ensem* ble de la constitution me fit donner la préférence au vésicatoire, sur les sangsues ou les ventouses, et j'appliquai un large topique vésicant sur les régions signalées par les indications. J'ordonnai en plus, une pommade composée de 60 grammes d'axonge, et de 5 grammes de chacun des extraits de belladone, d'opium et d'aconit, pour être employée en onctions soir et matin, et en couches épaisses, sur toutes les parties douloureuses du membre inférieur droit, qui fut ensuite envelopp*^ de ouate ; j'ajoutai enfin à ce traitement tout extérieur les mêmes extraits d'opium» de belladone et d'aconit, à la dose de 20 centigrammes chacun, mêlés à 2 grammes de valérianate de quinine pour quinze pilules; une pilule à prendre toutes les trois heures jusqu'à cessation des douleurs. Je quittai M. P. . . , à neuf heures du matin et je le revis à huit heures du soir, plongé dans un sommeil calme et réparateur qui durait depuis deux heures. Il fut réveillé^ dès qu'il m'aperçut, il s'écria : Merci, docteur, votre médecine est bien la vraie médecine... Je ne souffre plus. Le vésicatoire qui avait donné une grande quantité de sérosité, fut pansé sans addition de h morphine que j'avais fait demander en cas de besoin; les onctions avec la pommade furent continuées le lendemain, les pilules réduites à trois dans les vingt-quatre heures, et l'alimentation réglée. Quelques jours après, la guérison était complète. J'ai rarement vu une névralgie sciatique aussi violente, aussi nettement dessinée, si promptement guérie. Le traitement fut du reste une pierre de touche quant au diagnostic ; une névrite ou une sciatique rhumatismale n'aurait pas cédé si promptement, même sous l'action du traitement énergique employé.

On comprend que les causes locales occasionnelles, déjà si fréquemment énumérées dans les chapitres précédents, conservent ici toute leur importance. Le sol froid et humide, dans le décubitus le plus propre à reposer le corps de ses fatigues, produit souvent l'inflammation des nerfs fournis par le plexus sacré, puis ultérieurement de la névralgie.

Les causes traumatiques, la blessure du nerf saphène dans la saignée du pied, les névromes, etc., peuvent également être le point de départ de cette maladie. D'autres fois, ce sont des productions organiques développées dans un des côtés du bassin, et

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enlaçant les branches nerveuses du plexus sacré, qui provoquent ces douleurs. Un de nos maîtres les plus eslimésy le professeur Chomel, a longlemps souffert d'une sciatique, rebelle à tout traitement, et dont l'autopsie a pu seule donner Texplication. En effet, un cancer développé dans le petit bassin transmettait au nerf sciatique une incessanle hyperalgésie.

Pendant la gestation, pendant Taccouchement, la pression exercée par la tôte du fœtus, est fréquemment une cause de névralgie, il en est de môme de la présence de certaines tumeur?, des kystes de Tovaire, et dans ces cas, la soustraction de la cause en quelque sorte mécanique, n^a pas toujours mis les sujets a Tabri d'une prédisposition à des sciatiques nouvelles , dont Texislencesc révèle au moindre trouble apporté dans leur santé.]

Symptômes. — [La névralgie sciatique pourrait, en quelque sorte, être prise pour type des phénomènes morbides propres aux névralgies, et si jen^avais déjà longuement insisté dans les chapitres précédents, sur Timportance de chacun d*eux, il y aurait opportunité à le faire a propos de cette maladie. Les sujets qui en sont affectés, éprouvent, en effet, des douleurs variées à l'infini, quant à leur intensité, à leur fréquence, et aux perversions de la sensibilité. Ces douleurs se font rarement sentir brusquement comme dans l'observation de M. P..., citée plus haut; le plus souvent elles sont d'abord vagues, fugitives, augmentées pendant la marche, et ne préoccupent que médiocrement le ma* lade, puis elles deviennent plus vives, et le forcent à réclamer nos soins. La névralgie ainsi nettement établie, a pour caractères, ou des douleurs spontanées, perçues pendant le repos, et qui donnent aux malades le sentiment d'élancements, do picotements, de tiraillements, dans une région plus ou moins étendue du membre inférieur, sur le trajet du nerf sciatique; ou des douleurs excitées seulement soit pendant la marche, soit par des mouvements d'extension, de flexion et de rotation, le malade étant couché ou debout. Ces douleurs ont quelquefois yne telle acuité, une telle persistance, qu'elles provoquent des plaintes, des cris et une insomnie des plus fatigantes, surtout si une commotion imprévue ébranleles tissus, en poussant le sang avec trop de violence vers les parties inférieures ; ainsi le moindre

NEVRALGIE SGIATIQUE. — FÉMORO-POPLITÊE. 20S

effort pour satisfaire les premiers besoins, les secousses produites par la toux, les éclats de rire, réternument, portent Talgésie au maximum de son acuité.

La pression exercée sur les différents points anatomiques désignés plus haut, provoque généralement une douleur plus vive dans une ou plusieurs régions, et indique la partie du nerf plus spécialement affectée, sur laquelle doit être appliqué le traitement local. C'est ainsi que Cotugno avait été conduit à conseiller l'application des vésicatoires sur une des divisions du nerf poplité externe, à la partie inférieure et externe du jaret, La pression permet encore de distinguer si la névralgie estplus exclusivement superficielle, cutanée, localisée dans des rameaux nerveux purement sensibles, ou plus exclusivement profonde et fixée, soit sur le trajet des branches nerveuses, soit sur leurs divisions extrêmes dans les muscles.

Les malades, indépendamment du phénomène douleur, accusent certaines impressions particulières. Les uns se plaignent d*un sentiment pénible de froid ; d'autres d*une impression de vive chaleur, d^un liquide chaud ou froid qui semble couler le long des nerfs; d'autres enfin, de contractions, de crampes qui ajoutent un degré de plus à leurs souffrances.

La durée de la névralgie scialique est très variable et subor* donnée à la cause passagère ou organique qui la produit : elle est pour les cas ordinaires d'un mois à six semaines. Quand un vice diathésique y prédispose, elle est le plus souvent subordonnée aux saisons, aux intempéries. Rien n'est plus capricieux que les sciatiques goutteuses, rhumatismales; elles se montrent, disparaissent et reviennent avec une irrégularité qui déconcerte toutes les prévisions. Celles qui se fixent à la région plantaire et qui sont pour les malades fort pénibles, en raison de l'immobilité à laquelle elle les condamne, sont surtout dans ce cas. J'ai constaté chez un malade couché dans le service de M. Rayer, à la Charité, et affecté d'une névralgie du nerf poplité externe et de ses dépendances, une anesthésie de la peau aux régions correspondant au siège de la douleur. Ce malade, peintre de son état, et bien portant sous tous les autres rapports, éprouvait dans toute la face externe de la jambe, d'atroces douleurs que

rien n'a pu calmer, ni l'éleclricilé, ni le fer rouge que l'insensibilité delà peau permettait d'employer, dans ce cas, sans aucun ménagement.

La névralgie sciatique mérite de fixer l'attention en raison des douleurs qu'elle fait endurer au patient; mais ses suites, quelques-unes de ses complications, ne sont pas moins propres i éveiller puissamment l'intérêt. Je veux parler des désordres qu'elle amène à la longue dans les parties affectées, de l'atrophie des muscles, de la paralysie incomplète qui est quelquefois la conséquence de cette atrophie.

J'ai insisté longuement sur ces complications, en m'occupant de la névralgie cervico-brachiale, et ce serait m'engager dans des répétitions inutiles que d*exposer ici les réflexions qu'elles suggèrent. Je veux seulement, à propos de la névralgie sciatique, redire que ces atrophies musculaires, et ces paralysies incomplètes ont été jusqu'à ce jour trop négligées , et que leur étude jettera certainement quelque lumière sur la pathologie encore si obscure des paralysies en général.

L'atrophie musculaire m'a paru succéder plus fréquemment aux inflammations des nerfs qu'aux névralgies, mais j'ai la certitude de l'avoir constatée dans des cas de névralgies simples. Ainsi, certains sujets avaient eu antérieurement, quatre ans, six ans auparavant, une névrite ; à cette névrite avaient succédé, à des intervalles irréguliers, des névralgies franches; et ces névralgies, par leur fréquence, leur durée, avaient été la cause la plus probable de Tatrophie, puis de la paralysie incomplète. D'autres fois, la névrite avait réellement fait défaut, des névralgies seules avaient été constatées, et avaient néanmoins amené, à la longue, un trouble dans la nutrition des muscles, puis leur paralysie. Je pourrais citer plusieurs observations à l'appui de cette manière de voir ; je me contente de donner la suivante qui peut se rapporter à la première catégorie des névralgies apparaissant chez un sujet névropathique, ei nffecié y quelques amiée$ auparavant, d'une névrite. Celte observation m'a été communiquée par M. Bonnefln, qui a choisi pour sujet de thèse, l'étude des atrophies musculaires dans les névralgies.

NÉVRALGIE SCIATIQLË. — FÉMORO-POPLITÉF. 205

Sciatique droite ancienne^ avec atrophie du membre con*espondant "

traitée par l'électricité. — Guérison.

Madame O..., couturière, âgée de trente-deux ans, d*uo tempérament lymphatico-sanguiu, n*a jamais eu, avant les névralgies dont nous allons parler, d'autre maladie que la rougeole dont elle a été atteinte dans son enfance. Elle n'a jamais eu ni attaques de nerfs, ni aucune manifestation hystérique. Régulièrement menstruée depuis l'âge de quatorze ans, mariée à vingt-trois ans, elle a eu un seul enfant, aujourd'hui âgé de six ans et bien portant

Madame O... habite un appartement bien sec et bien aéré. Il y a treize ans, à la suite d'un refroidissement, elle éprouva une douleur sur le trajet du nerf crural droit, depuis l'aine jusqu'à la partie interne du genou ; cette douleur continuelle, avec des exacerbations , fut tellement vive pendant six jours que la malade poussait des cris et ne pouvait goûter aucun repos. Une application de vingt-cinq sangsues à l'aine et des cataplasmes laudanisés amenèrent un amendement considérable. La guérison ne fui complète que deux mois après le début de la névralgie. Six ans plus tard, étant au septième mois de sa grossesse, sans cause connue, des douleurs et des picotements se firent sentir sur le trajet du nerf crural droit, jusqu'au genou seulement. Ces douleurs, peu intenses, cessèrent sans traitement environ trois semaines avant l'accouchement, qui ne présenta rien de particulier.

En mai 18^5, à la suite d'une émotion morale extrêmement vive (son enfant avait failli être écrasé), madame O.. . éprouva divers accidents nervcux-ct quelques troubles digestifs qui lui firent administrer un vomitif et deux purgatifs. Presque aussitôt après l'effet du deuxième purgatif survint une douleur vive dans tout le trajet du nerf sciatique droit, depuis son point d'émergence jusque derrière la malléole externe et la face dorsale du pied. La douleur, d'une violence extrême, se calmait dans le décubitus sur le côté gauche, mais alors au moindre mouvement, ou bien dans la position assise et surtout pendant la marche, elle revenait avec des élancements qui faisaient pousser des cris à la malade. Madame O... a cependant vaqué à ses occupations habituelles malgré l'intensité de ses souffrances.

Un mois après le début de la névralgie , le membre inférieur droit commença à maigrir, et après huit mois de durée de la maladie, lorsque les douleurs névralgiques cessèrent, l'atrophie du membre était beaucoup plus grande qu'elle ne l'est actuellement. Une claudication très prononcée, due à raffaiÛissement du membre inférieur droit, ne cessa que six mois

200 MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE l' EXCITATION NERVEISE.

après la guérîson de la scialique. Le retour à la saoté fut compiei, à part une douleur sur le trajet du nerf sciatique droit, précédant chaque époque Menstruelle et cessant aussitôt après rapparilion du sang. Il y eut, en même temps que ralrophie, une sensation de refroidissement dans le membre correspondant, et cette sensation {persista pendant longtemps

Le8septembre 1858, à la suite d'une nouvelle purgation, madame 0... éprouva une légère douleur, des élancements et des picotements dans le genou droit ; la douleur augmenta progressivement et gagna de bas en haut la |)artie postérieure de la cuisse, jusqu'à l'émergence du nerf soitique, puis, au bout de quelques jours, descendit à la partie postérieure de la jambe, le long du trajet du nerf sciatique poplité externe, jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne.

Celte seconde attaque de sciatique se comporta comme la première, ne lui cédant en rien en intensité. Elle fut aussi accompagnée de l'atnh phie du membre correspondant; elle durait depuis quatre mois et avait résisté aux divers traitements employés, lorsque M. le docteur Gramoisy fit usage de l'électricité. Un des rhéophores muni d'une é[M)nge fat appliqué sur le nerf sciatique à sa sortie du bassin, Tautre était armé d'au piiceau métallique. M. Cramoisy faradisa chaque jour pendant un espace de dix à quinze minutes le nerf douloureux sur tout son i)arcouis, depuis la partie supérieure jusqu'aux malléoles.

Après sept électrisations, la sciatique était complètement guérie. C'est alors que iM. "Cramoisy envoya la malade à M. Bonnefin, qui continuai la traiter au moyen de l'électricité, dans le but de combattre l'atrophie dont le membre droit était affecté. A cette époque, 6 janvier 1859, la malade se présenta dans l'état suivant :

Santé générale bonne. Aucune douleur n'est provoquée par la toax, par la marche, ni par une pression assez forte exercée sur tout k trajet du nerf sciatique droit. Claudication très manjuéedue à TafTaiblissoroeiit considérable du membre inférieur droit, siège de la sciatique. Ce memhre ne préseule aucun changement de coloration à la peau, mais à la simple inspection, il paraît notablement atrophié. Les muscles de ce côté sont plus flasques que ceux du membre inférieur gauche, ils u*ont jamaii présenté de contractions fibrillaires, même au plus fort de la douleor.

L'atrophie parait uniformément étendue sur tout le membre inférieur droit, sans porter plus sur certains muscles que sur d'autres; tous m muscles ont conservé leur contractilité électrique.

Lorsque l'on porte la main alternativement sur les deux membres inférieurs, on constate un abaissement considérable de température (h membre inférieur droit. La malade dit que cette jambe a toujoon clé

NÉVRALGIE SClATIQUE. — FÉMURO-POPLITÉE. 207

plus froide que l'autre, depuis sa première attaque de sciatiquc, et qu*eUe a beaucoup de peine à la réchauffer. Un thermomètre ceutigrade placé pendant vingt minutes dans un pli de la peau fait aux deux cuisses, au même niveau et dans les mêmes régions, donne à droite 29*^,2, à gauche S^"*,!. La sensibilité est un peu plus obtuse dans le membre droit. Il n'y a aucune différence dans Tabondancc de la transpiration des deux côtés.

Le membre atrophié est électrisé pendant dix minutes au moyen d'épongés et d'un courant' d'induction à intermittences rapides. Le 5 mars 1859, après dix-neuf électrisalions, on constate une amélioration notable dans la marche, malgré un affaiblissement général dû à une indisposition ; la malade descend les escaliers en portant alternativement chaque pied sur les marches. Sur un sol uni, il y a encore claudication. La mensuration répétée sur les deux membres donne des différences moins marquées.

La malade sent parfaitement que le membre droit a gagné en force et en rectitude dans la marche, elle peut faire de longues courses sans boiter et sans fatigue. Le 19 juin, la mensuration du membre donne des chiffres à peu de chose près égaux pour les deux membres, les douleurs névralgiques ont complètement disparu, la guérison est entière, à cela près que la température entre les deux membres varie encore de tem|>8 à autre. (D^ Bonneûn.)

J'ai choisi celle observalion de préférence a toute autre, attendu qu'on ne peul élever aucun doute sur la nature de la névralgie. J'admets, comme chose probable, que les douleurs fixées sur le nerf crural droit, dues à un refroidissement, et guéries par l'application de vingt-cinq sangsues, étaient le résultat d'un travail inflammatoire ^ mais on ne peut accepter une pareille hypothèse pour les douleurs ultérieures fixées sur le nerf sciatique et ses divisions, et qui, deux fois, ont immédiatement succédé à l'administration d'un purgatif: ici, l'action récurrente de rînteslin sur le plexus sacré a clé incontestablement nerveuse^ et Ton peut en dire autant de la névralgie elle-même.

Ainsi, chez madame 0..., l'atrophie musculaire, l'affaiblissement du membre, la semi-paralysie, sont bien le résultat direct d'une névralgie scialique, et non d'une névrite ; et ce fait prouve que ce n'est pas sans raison que j'attribue ces atrophies, d'une part, aux névrites, d'autre part, aux névralgies simples.

208 MALADIES DUES A UiNE AUGMENTATION DE L*EXCITAT10N IIERTEUSE.

La (listincUon que j^établis, la thèse que je soutiens disent assez que, loin de blâmer Cotugno d'avoir considéré la paralysie incomplète comme le troisième degré possible de la névraJgie sciatique, je rends hommage à ses judicieuses observations, renvoyant à Valleix,le reproche d'erreur qu'il a trop gratuitement adresscau médecin de Naples. Valleix, comme les chefs de Técole à laquelle il appartient, absorbé dans les minutieux détails delà statistique, n'a point élevé ses vues jusqu'à l'étiologie générale des névralgies, jusqu'à leur pathogénie. S'il cite des obsen'ations de névralgie de son maître M. Louis, où l'atrophie des muscles est notée, c'est pour l'attribuer au repos absolu auquel les maladesétaient condamnés, ne faisant pas attention que, si telleeût été la cause en jeu, l'amaigrissement aurait dû porter sur les deux membres à la fois.

Ces phénomènes morbides et leur saine interprétation n'avaient point échappé a un praticien d'une toute autre valeur, à J. Frank, qui a bien soin de nous dire: c Comme les nerfs président à la fonction de la nutrition, l'on comprend que les névralgies, ou du moins celles qui ont une marche chronique, s'accompagnent d'amaigrissement (1). »

La claudication, résultat de la semi-paralysie observée chez quelques malades depuis longtemps tourmentés par des douleurs sciatiques, est d'ailleurs distincte de celle qui est produite par des altérations organiques des centres nerveux, voire même de la paralysie essentielle, hystérique, ou consécutive aux affections des voies urinaires. Le membre dans la marche n'est point traîné en fauchant, comme un corps lourd qui est jeté d'une seule pièce a chaque pas fait en avant; la jambe se traîne sur la pointe du pied, et les articulations fémorale, tibiale et tibio-tarsienne cèdent, fléchissent en même temps, par l'effet de la douleur et par suite de l'affaiblissement des muscles, quand le poids du corps se porte sur le membre malade. Cette claudication est sur* tout très marquée au début de la marche, puis peu a peu le membre s'échauffant, comme disent les malades, elle devient moins prononcée et moins fatigante. On conçoit d'ailleurs que la pro-

(1) Chapitre XXXI, § 4. Maladies du syslème nerveux^ lac, cU.

!«ÉVRALG1E: SCIATIQUE. — FÉUORO-POPLITÉE. 209

gression serait impossible, si les deux membres inférieurs élaient affectés en même temps ; mais fort heureusement la sciatique ne s*étab1it, pour ainsi dire, jamais des deux côtés à la fois. La sciatique double ne se produit que quand la névralgie descendante a pour point de départ les régions lombaire et sacrée de la moelle épinière, ou encore une névralgie lombaire double.

La sciatique, surtout quand elle a pour cause première quel* que vice diathésique, tel que Tétat nerveux, la goutte, le rhumatisme, la syphilis, se complique très fréquemment d'autres névralgies, et ces névralgies peuvent s'observer concurremment avec elle ou la remplacer par le fait d*une métastase, très commune dans les affections nerveuses. Ce sont, suivant les cas, des névralgies faciales, dorso-inlercos taies, lombo-abdominales. Il importe, dans ces cas surtout, de remonter à la cause générale, et de modifier par le traitement Tensemble de la constitution.

Diagnostic. — La distinction à établir entre la névrite, les douleurs rhumatismales, les douleurs hystériques et la névralgie sciatique est quelquefois fort difficile. Nous ne possédons aucun caractère certain, absolu, sur la cause première de ces maladies; et c'est une raison de plus de faire connaître avec soin les symptômes qui, groupés, acquièrent une valeur relative.

L'inflammation du nerf sciatique a le plus généralement pour cause une action traumatique, un coup, une chute, un refroidissement instantané, le corps étant en sueur, ou bien encore un refroidissement plus lent et plus fréquemment répété. Elle a pour caractères distinctifs une douleur violente d'abord continue et s'augmentant par la pression, puis lancinante, et qui cède plus facilement que toute autre douleur à l'action des antiphlogisti* ques. La névrite, quand elle passe a l'état chronique, est, plus fréquemment que la névralgie proprement dite, suivie d'atrophie musculaire, de la semi-paralysie assignée par Cotugno au troisième degré de la sciatique. C'est en prenant en considération l'ensemble des causes et des symptômes, l'état du pouls, et l'eflet du traitement, qu'on arrive à iixer la plus grande somme de probabilités, sur une névrite ou sur une névralgie.

h&s ào\j\i^\XYït rhumatismales sont également très difficiles a distinguer des douleurs purement névralgiques ; à la rigueur n. Mx

cela se conçoit, le phénomène douleur, Télément névralgi({Qe compliquant nécessairement cette affection semi-rhumatismale, locale et apyrétique.

Lorsque le malade a eu quelques années auparavant un rhumatisme articulaire aigu, et que des circonstances ctiologiques réveillent Tacliondu principe morbide encore existant, en fixant sur diverses régions limitées, articulaires ou autres, des douleurs survenues surtout à l'occasion des changements de iem\ys ou d'un affaiblissement général dans la santé, on peut croire sans hésitation que ces douleurs sont de nature rhumatismale. Le diagnostic est encore plus simple, quand, dans le cours de la maladie observée, des douleurs articulaires, avec gonflement, 6èvre, se joignent a des douleurs fixées sur le trajet du nerf sciatique. Aussi ai-je peine à comprendre l'incertitude de Valleix, devant l'ensemble des symptômes que présentait le maladedont il rapporte l'histoire dans sa cinquante et unième observation, page 585. La sciatique dans ce cas était évidemment rbuinatismale et non essentiellement névralgique. Les douleurs rhumatismales qui offrent une réelle difficulté de diagnostic, sont celles qui se fixent sur le nerf sciatique sans que des douleurs arthritiques se soient antérieurement produites; mais on pourra croire qu'elles sont de nature rhumatismale, si elles se présentent chez des sujets habitués à souffrir de pareilles douleun» dans diverses régions, aux épaules, aux membres supérieurs, et qui, par suite de leur profession ou de conditions accidentelles, sont en permanence exposés au froid, à l'humidité ; tels sont les soldats en campagne, les individus couchant sur des lits placés auprès de murs froids et humides, etc.

Quant au rhumatisme musculaire, Stins fièvre, sans douleurs arthritiques, je ne crois pas à son existence, si on veut le considérer comme une maladie distincte des douleurs rhumatîsmalc^ dont je viens de parler. Je pense que ce que Ton a pris pourdu rhumatisme musculaire, n'est autre chose qu'une névralgie localisée daijs les divisions nerveuses des muscles, ce qui est tout aussi îHiniissibleque lanévralgie localisée dans les troncs nerreui. Ainsi, une douleur occupant toute la masse des muscles fessiers, put exemple, peut tout aussi bien être de nature purement

NÉVRALGIE SCUTIQUE. — FÉMORO-DORSALE. 211

névralgique que la douleur fixée à la face péronière de la jambe.

J. Frank, qui a mis en opposition les signes propres ù la sciatique et aux maladies qu^on pourrait confondre avec elle, a insisté avec raison sur les signes distinctifs de la coxalgie et de la sciatique.

Il donne pour caractères de la sciatique : l"" une douleur naissant entre le grand trochanter et Fischion, et suivant le trajet du nerf sciatique jusqu'à la plante du pied; 2"" un affaiblissement des extrémités qui empêche le malade de marcher; i" Tabsence de déformation de la région trochantérienne, et de la lésion organique à Tautopsie ; à"* la liberté des mouvements du fémur ; 6^ la longueur normale du membre. D'autre part, selon lui, quand il y a coxalgie : 1" la douleur occupe la partie antérieure de la cuisse, et surtout le genou ; 2"* le malade boite, bien que dans les premiers temps il puisse marcher assez rapideitient; 3"" le trochanter, suivant l'époque de la maladie, est situé en dehors en haut ou en bas; A"" l'articulation du fémur, du moins quand la maladie est avancée, n'est pas libre.

Ces signes distinctifs exposés par J. Frank, ont une certaine valeur, mais il s'en faut qu'ils soient suffisants; aussi n'est-il pas absolument rare de voir encore de nos jours une sciatique prise pour une coxalgie. C'est qu'en effet, la névralgie limitée à la région de l'articulation coxo-fémorale produit quelquefois les apparences de la déformation du membre, quant à ses dimensions en longueur, quant à sa position ; et la douleur du genou si fréquente dans la coxalgie, précisément à la partie externe, vient encore donner le change. Je pourrais citer plus d'un exemple de ces erreurs de diagnostic. Je me contenterai d'insérer l'observation suivante qui a fourni à M. Verneuil Toccasion de mettre en relief toutes les difficultés du diagnostic différentiel entre la coxalgie et la sciatique. Le praticien trouvera au besoin, dans cette discussion lumineuse, des notions dont il pourra faire bon profit.

212 MALADILSDUESAUNEAUGMIiKTATtON DE L*EXC1TATI0N 2CERVEUSE.

Orsfrvation. — Pseudo'coxalgie ou névralgie coxo-fémof'ale simulant une coxalgie et datant de quatre mois. — AménotThée. — Traitement tonique à l'intérieur, — Traitement hydf*otkérapique — Amélioration très prompte, guérison rapide.

Baron (Erncsiine), âgée de seize ans, est couchée salle Sainte- Agathe, n^ 1, depuis le h décembre 1858 (hôpital Beaujon). Cette fille exerce la profession de domestique depuis son arrivée à Paris, qui remonte à deux ans ; dans son enfance elle eut quelques éruptions légères, un peu de gourme comme elle dit, et un peu d*engoi^ement des ganglions cenricaux ; ces phénomènes ont élé passagers, et aujourd'hui il n'existe aucune trace de scrofule. En résumé, la santé générale n*a jamais été altérée elle développement du corps est très convenable pour Tâge ; cette fille est blonde ; sa peau fine, un peu pâle en certains points, est colorée en d'aatrcs, de manière à rappeler les vives couleurs des campagnardes ; les moqueuses palpébrale et gingivale sont cependant assez décolorées pour révéler, malgré la rougeur des joues, un état chlorotique prononcé.

En un mot, nuls attributs de la constitution lymphatique, mais plutôt ceux de ce qu'on appelle le tempérament nervoso-sanguin. Voici les antécédents que nous avons pu recueillir. La menstruation s*est établie il y a deux ans environ : elle n'a jamais élé très abondante, mais elle- se fit assez régulièrement jusqu'au mois de septembre dernier. A cette époque elle se supprima sans cause connue; quelques épistaxis peu abondantes appa rurentà de courts intervalles, puis cessèrent à leur tour. La malade eut, à des époques qu'elle ne peut pas bien préciser, trois attaques d'bystérie d'intensité croissante, la dernière dans le courant du mois de septembre. Aussitôt après la cessation des épistaxis, se sont montrés les phénomènes morbides du côté de la hanche ; ils consistèrent d'abord en quelques douleurs peu intenses au niveau du grand trochanter droit, quand la malade se couchait sur ce côté et quand elle montait les escaliers ; il y avait en même temps des douleurs lombaires. Huit jours après ce début bénin, les accidents augmentent beaucoup d'intensité ; il s'y joint des accès fébriles assez violents qui motivent l'entrée à l'hôpital Cochin. Ernestine y resta cinq semaines dans le service de M. Beau. Les purgatifs constituèrent la base du traitement M. Gosselin, chirurgien de l'établissement, fut appelé à donner son avis, il se prononça i)our une coxalgie et en conséquence fit appliquer un vésicatoire sur la hanche, puis un autre sur le genou qui depuis quelque temps était devenu douloureux.

Ce traitement amena peu d'amélioration, c'est pourquoi la malade quitta l'bôpiul Cochin et entra le Ix décembre dans le service de AL Malgaigne,

NÉVRALGIE SCfATIQlE. —• FÉMORODORSALF. 218

alors absent pour cause de santé. L'interne du service accepta ù sou tour le diagnostic de coxalgie, et en conséquence il plaça le qiembre sur une gouttière formée de deux plans inclinés qui tinrent la cuisse au quart fléchie sur le bassin, le genou également fléchi sur la cuisse, la jambe immobilisée par deux coussins et deux attelles maintenues par des courroies.

La fixité produite par cet appareil soulagea les douleurs spontanées, mais n'améliora en aucune façon la maladie, car le moindre déplacement du membre était toujours fort douloureux et les pressions exercées au niveau de Tarticulation étaient toujours très pénibles.

Le 10 janvier, je fus désigné pour prendre temporairement le service, et voici ce que je constatai, après avoir ôté Tappareil pour procéder à Texamen : raccourcissement local apparent du membre,atteignant au moins & centimètres dans Tattitude que prenait librement la malade et ne disparaissant pas complètement quand on s'efforçait de mettre les deux membres dans une position' semblable ; flexion de la cuisse au quart environ, non apparente au premier abord, car les membres paraissaient reposer entièrement sur le plan horizontal du lit, mais révélée clairement par la cambrure lombaire, et facile dès lors à mesurer, quand on élevait le membre jusqu'à la disparition de cette cambrure ; adduction assez prononcée et combinée avec la rotation en dedans ; la face antérieure de la rotule tend à devenir interne, la pointe du pied s'incline aussi fortement en dedans et en bas ; comme conséquence naturelle, ascension du bassin du côté malade avec légère projection en avant de l'épine iliaque antérosupérieure correspondante ; en un mot, attitude complète de la plus commune des deux formes de la coxalgie. Les signes physiologiques existaient également : la pression exercée dans le pli de l'aine en dehors des vaisseaux fémoraux, sur la fesse immédiatement en arrière de fa saillie du grand trodianfei', provoquait une douleur assez vive. La face interne du genou était également le siège d'une sensibilité exagérée, et le môme phénomène se retrouvait jusqu'à la jointure tibio-tarsieune. Le pied était dans une attitude vicieuse qu'on retrouve assez souvent dans ces cas et qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celle qui résulterait d'une paralysie des muscles extenseurs et péroniers latéraux.

La malade, fort impressionnée par l'examen, redoutait beaucoup les mouvements provoqués qui étaient fort douloureux ; aussi contractait-elle énergiquement ses muscles lorsqu'on touchait le membre, ce qui exagérait encore la déformation que je viens de décrire. J'essayai alternativement de fléchir le membre, de l'élever en totalité, de le porter dans l'abduction et dans la rotation en dehors. L'index de la main gauche, placé

21 A MALADIES DUES A UNE AUGMENTATION DE L*BXCITAT101f NKEVEUSE.

sur répiue iliaque antéro-sopérieure, permettait de consUter aios paie que le bassin suivait tous les mouvements imprimés à U cuisse el se déplaçait en totalité dans ces manœuvres. I..es muscles immobîlisaieot donc l'articulation coxo-fémorale. Pour savoir si cette contracture était rédle ou seulement instinctive, j'adressai quelques questions pressantes à la malade pour distraire son attention et profitant d'un moment favorable où elle riait, je fléchis brusquement la cuisse sur le bassin. I^es mosdes surpris ne se contractèrent pas assez vite, l'épine iliaque ne s*éleva pas instantanément et je pus constater (chose très importante) que la mobilité de la jointure était entièrement conservée.

Malgré son étendue, le mouvement produit avait été pea donkwreox, la malade en fut plus surprise que moi, mais elle se rassura et je pos obtenir qu'elle ne contractât pas ses muscles volontairement ; je reconmençai à exécuter les divers mouvements avec une lenteur eitrêaie. Je pus ainsi obtenir à peu près le tiers de l'étendue normale de ces mouvements sans que le bassin se déplaçât ; mais cette limite franchie, Fépiiie iliaque recommençait aussitôt ses oscillations.

Dès ce moment je rejetai l'idée d'une coxalgie véritable, c'est-à-dired'oiK arthrite coxo-fémorale, et je pensai que j'avais aiïaire à nue de ces néinlgies du membre inférieur qui ont été si longtemps et qui sont si sooieot encore confondues avec la coxalgie vraie. Je recueillis alors les divers renseignements que j'ai consignés plus haut sur le début et la marche dt l'afTeciion. Quoique, faute de mémoire de la malade, ces renseignemeius n'aient pas eu toute ia précision désirable, leur ensemble néanmoins cosfirmait mon hypothèse diagnostique. J'ajouterai que je retrouvai deo\ points douloureux assez importants ; d'abord une douleur circonschle. mais vive au niveau de la partie inférieure de l'épine iliaque antéro-sopèrieure, puis une sensibilité, également limitée, mais très notable dans U fosse iliaque droite, au niveau de l'ovaire correspoudant.

J'ai déjà signalé l'aspect général dénotant la chlorose ; il y avait de pbb quelques douleurs gastralgiques, peu d'appétit, un peu de constipation J'ai omis la recherche du souflle cardiaque et carotidien), le tout s'exagérasi de jour en jour par l'immobilité dans le décubitus dorsal qui durait su» relâche depuis près de cinq semaines. — Je portai néanmoins un pronostic favorable et fis tout d'abord supprimer l'appareil pour laisMr le membre en liberté.

Le lenaemaiu je trouvai le membre dans l'attitude vicieuse qoe j'ai décrite. Je renouvelai les mouvements d'abord très lents et très peo étendu, m'eiïorçan toujours de rassurer et de distraire la malade ; je posarriier à donner à ces mouvements une très graude étendue sans escitir dt dos