CHAPITRE IV

DU SIÈGE COMPARATIF ET DES AFFECTIONS LOCALES PRODUITES PAR LES SCROFULES ET LES TUBERCULES.

Nous allons passer succinctement en revue toutes les parties qui sont le siège de l'une ou de l'autre de ces deux affections. Il en ressortira tout naturellement la connaissance de leur siège respectif de prédilection. Nous indiquerons en même temps quelques uns de leurs principaux caractères anatomiques et pathologiques, et nous abrégerons d'autant plus ces remarques que les chapitres spéciaux de cet ouvrage contiendront un développement fort étendu de tous les points qui seront mentionnés ici.

Nous commencerons par la surface du corps, et déjà, avant d'aller plus loin, nous pouvons signaler ici une différence fort remarquable entre les scrofules et les tubercules : c'est que les premières choisissent pour siège de prédilection les parties superficielles du corps, tandis que les seconds ont une préférence pour les organes internes, et lorsque les deux maladies se compliquent, les tubercules, chez les scrofuleux , se déposent plus volontiers dans les glandes lymphatiques externes et superficielles, ce qui est bien plus rare chez les tuberculeux non atteints de scrofules.

1° La peau est souvent malade chez les scrofuleux, mais nous n'y avons jamais rencontré de dépôts tuberculeux. Chez les premiers, on observe de préférence des éruptions chroniques vésiculeuses et pustuleuses, plus rarement des dermatoses sèches. Dans le lupus, il y a, en outre, un travail hypertrophique très prononcé, accompagné ou non d'ulcération et de suppuration. C'est ici le cas de rectifier l'erreur qui consiste à envisager la teigne faveuse comme une maladie scrofuleuse. On observe bien souvent, il est vrai, dans les scrofules des dermites pustulo - croûteuses du cuir chevelu; mais la vraie teigne est une tout autre maladie et consiste dans le développement d'un parasite du règne végétal.

Les maladies de la peau, chez les scrofuleux, se rencontrent bien

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plus souvent chez ceux qui n'offrent point de complication tuberculeuse que chez ceux qui ont en même temps une tuberculisation glandulaire ou autre; elle se complique souvent d'autres formes de scrofules, telles que des ophthalmies, des maladies du système osseux, des affections articulaires, des ulcères et des abcès, etc. Les proportions de ces complications seront indiquées avec des chiffres exacts dans le chapitre spécial qui traitera des dermatoses chez les scrofuleux, qui constituent, du reste, la localisation la plus bénigne des scrofules.

2° Le tissu cellulaire sous-cutané n'est que d'une manière tout à fait rare et exceptionnelle le siège d'un dépôt tuberculeux , tandis que, chez les scrofuleux, on observe souvent des abcès, des ulcères ou des fistules dans les lames profondes du derme ou dans le tissu cellulaire sous-dermique. Ces affections sont souvent multiples ou se montrent successivement sur diverses régions du corps. Il est, de plus, de notre observation, que ces abcès, avec leurs divers modes de terminaison, alternent souvent avec d'autres formes de scrofules et plus rarement avec une tuberculisation glandulaire externe. Ces proportions 'seront indiquées plus tard. Nous insistons déjà ici sur la nécessité de distinguer l'ulcère scrofuleux de celui qui résulte d'une glande lymphatique tuberculeuse abcédée et ulcérée. Parmi bien d'autres caractères, il y en a un qui mérite toute l'attention des médecins : c'est que les ulcères tuberculeux des glandes ont leur siège de prédilection au cou, plus rarement aux aines et aux aisselles, tandis que les abcès froids siègent de préférence au tronc et aux membres. Le pus de ces derniers est séreux et contient des concrétions comme caillebottées, tandis que, dans celui des abcès tuberculeux, qui est beaucoup plus épais, on reconnaît ordinairement des morceaux de matière tuberculeuse non encore dissoute.

3° Les organes des sens. Les }'eux, dans une plus grande proportion que les autres organes, sont une des parties fréquemment atteintes chez les scrofuleux, tandis que les tubercules ne peuvent guère les atteindre. L'ophthalmie seule s'est rencontrée chez près d'un cinquième des scrofuleux soumis à notre observation. Les diverses lésions que l'on observe dans cette maladie, chez les scrofuleux, ne présentent point une spécificité distincte; l'ensemble des phénomènes qu'elle présente cependant , soit dans l'état local, soit dans l'état général de la santé, permet d'admettre sinon une ophthalmie scrofuleuse, au moins une ophthalmie des scrofuleux.

Elle siège de préférence dans les paupières et dans les membranes

superficielles de l'œil ; elle tend, comme toutes les localisations scrofuleuses, à une exsudation purulente habituelle. La conjonctivite, souvent partielle, s'accompagne d'une ou de plusieurs phlyctènes au bord cornéal de la conjonctive ; la kératite ulcéreuse est plus rare ; la photophobie est un des symptômes fréquents. La marche de celte ophthalmie est irrégulière et très chronique ; elle est un peu plus fréquente chez les petites filles que chez les jeunes garçons. C'est de toutes les formes des scrofules, celle qui se complique le plus volontiers avec les tubercules glandulaires externes (dans un quart des cas), Quant aux complications scrofuleuses proprement dites, c'est avec les affections de la peau ou des os que nous les avons vues le plus souvent coïncider ou alterner.

L'otorrhée, fréquente chez les scrofuleux, est surtout grave, lorsqu'elle dépend d'une otite interne ; elle provoque alors une surdité complète au moins du côté affecté, un écoulement fétide mêlé de parcelles osseuses; dans quelques cas, une paralysie faciale, dans d'autres, des abcès mastoïdiens; elle peut même devenir mortelle, en donnant lieu à des accidents cérébraux.

4° Les membranes muqueuses ne subissent guère des altérations profondes parles scrofules. On y observe bien une viciation de sécrétion, de l'irrégularité dans les fonctions digestives, par exemple, d'autres fois une inflammation chronique avec sécrétion muco-purulente ; mais encore celle-ci se constate-t-elle de préférence sur les muqueuses les plus rapprochées de la surface du corps , telles que la membrane pituitaire ou la membrane muqueuse vaginale. Les tubercules, par contre, et la tuberculisation interne principalement, s'adressent non seulement aux membranes muqueuses profondes de préférence, mais ils provoquent même des phlegmasies chroniques, accompagnées de ramollissement ou d'ulcération , et cela dans bien des cas où un dépôt local de tubercules ne rendrait nullement compte de ce travail destructeur. C'est ainsi que nous observons de ces ulcères à l'épiglotte, dans le larynx et dans les intestins ; tandis que l'estomac, chez les phthisiques, est plus souvent le siège d'une inflammation chronique non ulcéreuse. Nous signalons à cette occasion une différence pathologique bien remarquable entre les scrofules et les tubercules, savoir : que les premières ont une tendance prononcée à une production abondante de pus, une vraie tendance pyogénique dont l'ulcération est plutôt la conséquence, tandis que dans les tubercules, au contraire, la tendance ulcéreuse est plus prononcée et la disposition suppurative bien plus restreinte.

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5° Le tissu cellulaire soiis-muquevx ne subit point d'altérations dans le cours ordinaire et dans les diverses localisations des scrofules, tandis que, chez les phthisiques, le tissu sous-muqueux des intestins est un vrai siège de prédilection des dépôts tuberculeux.

6° Les articulations constituent une des localisations graves et fréquentes des scrofules. Nous avons rencontré les scrofules articulaires environ dans un septième des cas , tandis que l'arthrite chronique, par suite du dépôt tuberculeux , ne s'est présentée à notre observation que dans quelques cas rares et exceptionnels , et encore était-ce plutôt des tubercules du système osseux déposés dans le voisinage des articulations qui avaient provoqué les accidents, que des arthrites tuberculeuses primitives.

Les affections articulaires, chez les scrofuleux, présentent ordinairement les caractères d'une phi egmasie chronique qui, lorsqu'elle a son siège dans les parties superficielles et péri-articulaires, provoque des abcès et des ulcères. Lorsqu'elle occupe la membrane synoviale, celle-ci s'épaissit, se vascularise notablement, et donne lieu tantôt à des épanchements purulents, tantôt à des dépôts quelquefois très considérables d'un tissu fongueux et fibro- plastique qui peut doubler le tissu sous- synovial dans toute son étendue. Les parties blanches, ligaments, capsules, cartilages, peuvent s'altérer profondément, mais l'absence de vascularitéfait qu'elles ne s'enflamment pas. L'érosion de la membrane synoviale est doublement grave à cause des épanchements purulents qui s'étendent au loin et des déplacements osseux qui peuvent être la conséquence de la destruction de cette membrane. Le mode de manifestation des scrofules articulaires est différent, selon la structure et les fonctions de l'articulation affectée et des parties ambiantes. C'est ainsi que dans la coxalgie on voit surtout la destruction carieuse , une suppuration profonde , étendue, qui épuise alors les malades par son abondance et sa longue durée. C'est dans le genou qu'on observe les altérations les plus profondes de la membrane synoviale et de ses sécrétions ; c'est autour du pied que le dépôt fibro-plastique et la formation d'abcès et de fistules se multiplient le plus ; c'est au coude que l'on observe le plus fréquemment et le plus promptement l'ankylose accompagnée de rétractions; tendineuses.

D'après l'analyse des détails numériques de nos notes, nous trouvons les scrofules articulaires bien plus souvent compliquées de différentes autres formes de scrofules que de tubercules glandulaires externes.

7° Les maladies des os constituent la localisation la plus fréquente des scrofules. On l'observe dans plus de la moitié des cas ; les tubercules s'y rencontrent plus souvent que dans les autres organes qui sont le siège de prédilection des scrofules j toutefois cette complication est bien plus rare que ne l'est l'ostéite non tuberculeuse. Celle-ci peut avoir son siège dans toutes les parties des os et de leur enveloppe. La périostite se termine, chez les scrofuleux, tantôt par suppuration, décollement, carie ou nécrose consécutives, tantôt par un dépôt de tissu osseux de nouvelle formation entre la surface interne du périoste et la superficie de l'os. Nous distinguons dans l'inflammation du tissu osseux lui-même celle qui se termine par exsudation purulente et ulcération consécutive, l'ostéite suppurative, et celle qui se termine par une nutrition exagérée des parties enflammées, l'ostéite hypertrophique. 11 est important de savoir que les abcès de l'os sont quelquefois enkystés et entourés d'une membrane pyogénique, altération qu'il faut distinguer des tubercules enkystés. La nécrose n'est qu'une terminaison de l'ostéite dans laquelle un certain nombre de vaisseaux s'oblitèrent et rendent par cela même la nutrition d'une partie de l'os impossible, portion qui se détache peu à peu et doit nécessairement être expulsée, soit par les efforts de la nature, soit par ceux de l'art. Du reste, ces trois formes diverses, l'ostéite suppurative, hypertrophique, mortifiante , peuvent se combiner entre elles de toutes les façons. L'hypertrophie de la membrane médullaire a pour effet une dilatation des aréoles de l'os et peut avoir pour conséquence l'altération que l'on a décrite sous le nom despina ventosa, dénomination sous laquelle on a quelquefois confondu des affections tout autres, telles que les exostoses et les enchondromes. Un caractère distinclif bien simple et qui n'est pas sans valeur pratique, c'est que la première de ces altérations rend l'os beaucoup plus léger, tandis que les deux autres le rendent beaucoup plus pesant qu'à l'état normal, ce qui fait qu'on peut quelquefois établir un diagnostic approximatif, rien qu'en pesant l'os malade avec la main.

Les tubercules des os , quoique plus rares que ne le prétendent quelques pathologistes modernes , se retrouvent cependant sous les formes diverses qu'a signalées M. Nélaton; on les observe principalement à l'état d'infiltration ou à celui de tubercules isolés. Leur diagnostic pendant la vie est d'autant plus difficile , qu'ils ne s'accompagnent d'aucun signe pathognomonique.

L'influence des localisations scrofuleuses dans le système osseux sur le pronostic dépend principalement de leur siège; c'est ainsi

qu'elle est plus grave dans le voisinage des articulations que dans le milieu des os longs, et plus grave surtout dans la hanche et dans les vertèbres que partout ailleurs. Dans les deux septièmes des cas observés par nous la carie était multiple. La suppuration qui accompagne la carie ou la nécrose peut provoquer une accélération habituelle du pouls sans qu'il existe d'autre signe de gèvye. Le travail réparateur qui a lieu dans la nécrose a des analogies nombreuses et bien manifestes avec l'ostéogénie primitive et la régénération de l'os dans les fractures, et lorsque celles-ci sont accompagnées de suppuration, l'analogie est plus grande encore. Les affections du système osseux chez les scrofuleux s'observent bien plus souvent compliquées avec d'autres formes de scrofules qu'avec des tubercules glandulaires externes, cette dernière complication s'est présentée à nous dans un septième des cas.

8° Les glandes lymphatiques superficielles se tuberculisent bien fréquemment pendant l'enfance , et nous avons déjà vu plus haut dans quelles erreurs graves étaient tombés les pathologistes qui envisageaient les tubercules glandulaires comme le type des scrofules, erreur qui a régné depuis Hippocrate jusqu'à nos jours dans les doctrines médicales et qui compte aujourd'hui encore de nombreux partisans. La matière tuberculeuse pourtant est, dans ces glandes dites scrofuleuses , la même que dans les autres organes. Cette tuberculisation des glandes lymphatiques du cou, de l'aine, de l'aisselle, etc., présente une tendance prononcée à provoquer une inflammation suppurative autour des tubercules , et donne ainsi lieu à des abcès, à des fistules et à des ulcères tuberculeux.

Lorsque la tuberculisation glandulaire se trouve chez un sujet scrofuleux, il ne faut pas pour cela la regarder comme une forme de scrofules, mais tout simplement comme une complication.

Les tubercules glandulaires externes peuvent exister seuls et sans complication scrofuleuse. Tels ont été les ^ des cent soixantequinze cas de tuberculisation superficielle qui se trouvent dans nos notes. Il en résulte que la tuberculisation glandulaire est loin d'être nécessairement liée aux scrofules.

D'un autre côté, sur les cent soixante-quinze cas , quatre-vingtdix-huit présentaient une complication scrofuleuse, ce qui prouve en faveur de l'affinité entre les scrofules et les tubercules glandulaires externes.

Ce même fait montre à côté de l'analogie une bien plus grande différence entre les deux maladies , lorsqu'on compare ce chiffre de

98 avec celui de 439 individus scrofuleux exempts de toute complication tuberculeuse, dont nous avons recueilli les observations.

Il existe une grande différence entre les tubercules glandulaires externes et les tubercules pulmonaires, quant à la marche et au pronostic ; les premiers durent généralement bien longtemps et guérissent dans bien des cas par l'élimination de la matière tuberculeuse, tandis que les tubercules pulmonaires ont une marche plus rapide et une terminaison souvent funeste.

Quoique pendant l'enfance la tuberculisation des glandes lymphatiques soit de beaucoup l'affection la plus fréquente de ces ganglions lymphatiques , on tomberait cependant dans une exagération fâcheuse, si l'on envisageait comme tuberculeux tous les engorgements de glandes lymphatiques que l'on observe chez les scrofuleux ; ces glandes sont souvent simplement tuméfiées , et peuvent même s'enflammer et suppurer dans cet état sans' contenir pour cela un atome de matière tuberculeuse. Dans d'autres cas, elles peuvent aussi s'hypertrophier sans subir un travail phlegmasique. Il est encore à remarquer que les tubercules de ces glandes de la surface échappent à la loi posée par M. Louis , d'après laquelle les poumons sont ordinairement tuberculeux, lorsque d'autres organes renferment des tubercules ; mais il est vrai de dire que M. Louis n'applique sa loi que passé l'âge de quinze ans, et il résulte de nos observations que la tuberculisation glandulaire externe se rencontre de préférence entre cinq et vingt ans; et, pour les jeunes filles , même le plus souvent entre cinq et quinze ans.

9° La tuberculisation interne est, d'après ce que nous venons de dire , une affection essentiellement différente et indépendante des scrofules proprement dites ; elle constitue , du reste , une altération spéciale de l'économie aussi indépendante de l'état phlegmasique que de l'état scrofuleux : le tubercule est un produit organisé en ce sens qu'il est composé de globules particuliers; mais il est dépourvu de vaisseaux, ce qui a pour double effet d'amener tout autour de lui une augmentation de la vascularité et de nécessiter avec le temps une altération intrinsèque de la substance du tubercule lui-même qui, dans des cas heureux , se sèche et laisse comme résidu les sels de cette matière sous forme crétacée , mais qui , dans la majorité des cas, se ramollit et produit dans son voisinage un état inflammatoire qui tend à la fonte purulente et ulcéreuse. Nous avons déjà vu , à l'occasion des membranes muqueuses , que, par suite de l'altération consécutive de l'économie tout entière , cette diathèse phlegmasique

SIÈGE ET AFFECTIONS DES SCROFULES ET DES TUBERCULES. 03 et ulcéreuse pouvait même se manifester sans être provoquée par un dépôt tuberculeux. Les phlegmasies secondaires sont surtout graves dans les séreuses et les muqueuses; elles le sont moins dans les organes parenehymateux.

Les tubercules internes débutent le plus souvent par le sommet des poumons ; ils ont de la tendance à se multiplier et à se généraliser. Cette tendance est plus prononcée pendant l'enfance que chez l'adulte. Le dépôt de cette substance a une prédilection marquée pour le tissu cellulaire de tous les organes , qu'il se trouve soit dans les organes parenehymateux, comme entre les bronches et les vaisseaux des poumons, soit entre les cylindres médullaires des centres nerveux, soit dans le voisinage des membranes séreuses du cerveau , de la poitrine et de l'abdomen, soit entre les tuniques muqueuses et musculaires des membranes muqueuses , soit enfin entre les tubes ou autres éléments glandulaires des divers organes sécréteurs de l'économie. C'est dans les poumons et le péritoine que le dépôt tuberculeux s'accompagne le plus souvent de substance mélanique; et comme celle-ci , d'après toutes les recherches modernes , ne doit être qu'une transformation de l'hématine , nous sommes à nous demander si cette matière mélanique ne prendrait pas sa source dans le contenu des nombreux vaisseaux oblitérés par suite du dépôt tuberculeux.

L'altération profonde de la nutrition et le dépérissement rapide sont les conséquences les plus ordinaires de la tuberculisation interne un peu abondante ; la diminution des parties musculaires, y compris le cœur, ainsi que la disparition des éléments gras , en est également la suite : une partie de ces derniers éléments stagne , pendant ce travail d'absorption , dans la substance du foie et produit un état gras de cet organe ; mais quels que soient les ravages produits par la tuberculisation interne , il ne paraît pas cependant que la matière tuberculeuse ait par elle-même une action toxique \ sur l'économie , vu l'innocuité de cette matière lorsqu'elle est dé- 1 { posée , même en quantité notable , dans les glandes lymphatiques superficielles, ou lorsqu'elle n'existe qu'en petite quantité dans les poumons et les glandes bronchiques.

, Nous nous abstenons d'entrer dans des détails symptomatolo- "giques des diverses altérations, tant scrofuleuses que tuberculeuses, que nous venons de passer en revue ; les chapitres spéciaux de cet ouvrage en traiteront d'une manière détaillée. Notre but, ici, a été plutôt de tracer à grands traits une esquisse rapide de la

5& ETIOLOGIE DES TURERCULES ET DES SCROFULES.

physiologie pathologique des scrofules et des tubercules, et des rapports nosologiques qui existent entre ces deux ordres d'affections.

Nous passerons actuellement à leur étiologie, que nous traiterons avec plus de détails, vu que nous n'y reviendrons presque plus dans les chapitres spéciaux, et que les résultats de nos recherches sur ce sujet s'appliquent d'une manière générale aux diverses formes de localisation de ces maladies .