JE K

ou . . .

Tableau synoptique de l'âge de 537 scrofuleuoc.

De 4 à 5 ans 69

Tableau synoptique de l'âge de 274 hommes.

Srrofnleux avec complications

Scrofuleux.

tuberculeuses.

Sommes.

5 ans

HTTOr.or.ll- DES TUBERCULES ET DES SCROFULES,

Tablemi synoptique de 2f> ! femmes scrofuleuses.

Scrofuleux

ScrofuUiK

avec tuurrrulea

Snuimr*.

5 ans

Si nous ajoutons, pour l'âge des tuberculeux, l'analyse numérique tirée des tableaux sur la mortalité genévoise, pendant les années 1842, 1843, 1844 et 1845, nous arrivons au chiffre de 1 ,055 en tout, dont nous allons réduire les proportions par rapport au chiffre de 1,000, en mettant en regard la même réduction opérée pour nos 537 scrofuleux. Voici ce tableau synoptique :

Tuberculeux.

Pour 1000.

Scrofuleux.

Pour 1000.

5 ans

Nous n'ajouterons que deux mots sur la fréquence comparative de la tuberculisation interne aux différents âges de l'enfance. Les auteurs qui se sont le plus occupés de cette question , MM. Lombard, Papavoine, Rilliet et Barthez, et Barrier, sont d'accord pour

CONDITIONS NORMALES DES SCROFULES Kl DB8 I l'IŒltCLl.KS. 61

reconnaître que c'est il»' (> à I 1 ans que se rencontre la plus grande* fréquence îles tubercules pendant le jeune âge; vient ensuite celui de 11 à lô, puis de S à ô, et enfin de 1 à 2 et demi. Il résulte, de plus, des recherches de BHliard et de M. Valleix (1), que les enfants nouveau nés sont presque exempts de cette maladie. Pour notre compte, nous n'avons constaté que deux ibis par l'autopsie l'existence d'une tuberculisation interne un peu étendue, chez des enfants au-dessous de six mois. Nous ne pouvons quitter ce sujet sans ajouter une remarque critique, par rapport aux tableaux qui relatent Pâge des phthisiques. En lisant les travaux des auteurs, on est frappé du grand nombre d'enfants chez lesquels l'affection tuberculeuse était peu prononcée ; c'est ainsi que nous trouvons, sur 75 sujets tuberculeux ouverts par Barrier, 32 cas qui étaient dans cette catégorie (2), Il deviendra essentiel, dans les travaux qu'on pourra entreprendre à l'avenir sur ce sujet, de séparer les cas de tubercules diffus et rares de ceux où l'affection sera intense , les cas de mort par le fait seul des tubercules de ceux où, des sujets ayant succombé à une autre maladie , présentent à l'autopsie quelques tubercules répandus accidentellement dans les poumons ou dans d'autres organes.

Nous terminerons enfin ce paragraphe en ajoutant le tableau de l'âge où la menstruation a paru pour la première fois chez 39 malades atteintes de scrofules, tableau d'après lequel l'existence des scrofules paraît retarder la puberté.

Réglée à 10 1/2 ans. . 1 fois.

— à 13 ans. ... 4

35 + 4 = 39 fois.

2° Sexe. L'influence du sexe sur la production des tubercules paraît varier d'un pays à l'autre : c'est ainsi qu'à Paris la prédomi-

I) Clinique d>-n maladie» de» nouveau.r-ncn , Paris, 1838 , p. (59, m-S. (t) Barrier, Maladies de l'enfance, Taris, 1845, t. [, p. 480.

Pas encore réglée.

2 fois.

62 ÉTIOLOGIE DES TUBERCULES ET DES SCOOI'ULES.

nance est pour le sexe féminin, et M. Louis se prononce sur cette question d'une manière positive, en disant qu'il serait difficile de mettre en doute qu'en France, et à Paris en particulier, la phthisie ne soit moins fréquente chez les hommes que chez les femmes, et dans une proportion assez considérable (1). M. d'Espine n'est pas arrivé au même résultat , et dans son travail sur la mortalité genévoise (Genève, 1847) il indique, sur 680 décès par suite de tubercules , 346 hommes et 334 femmes. Voici comment il s'exprime sur cette question (page 36) :

« Le nombre des décès masculins est un peu supérieur à celui des féminins et celui des citadins à celui des campagnards. Cette loi des sexes et de l'habitation se retrouve dans l'analyse des années 1838 à 1841, non seulement en prenant les résultats en bloc , mais en prenant les années individuellement. Il est difficile de ne pas attacher quelque importance à la légère prédominance des décès tuberculeux masculins sur les féminins , à cause de sa persistance chaque année. Nous savons que sur l'Angleterre prise en masse, les décès par phthisie sont chaque année plus nombreux chez les femmes que chez les hommes, et que M. Louis a trouvé sur 123 phthisiques observés à la Charité de Paris dans deux salles , l'une d'hommes , l'autre de femmes , d'un égal nombre de lits , 53 hommes et 70 femmes, D'autre part, la ville de Londres, en 1839, 1842, 1843, 1844, donne constamment , pour 37 décès phthisiques masculins , 33 féminins , rapport qui conserve une légère prédominance aux hommes , en tenant compte même de la mortalité un peu moins considérable chez les femmes que chez les hommes. Nous avons trouvé le même rapport des sexes pour Manchester, Salford et Liverpool en 1839. Il est possible que l'influence des sexes , tout en étant fixe pour un même lieu , varie d'un pays à un autre quant à la phthisie. »

Nous trouvons un résultat tout à fait analogue dans un travail récent publié dans le Journal médical de Prague, t. XVIII, p. 127 à 155, par M. Dietrich. 11 a trouvé, sur 403 autopsies de tuberculeux, 217 hommes et 186 femmes. Nous citerons son tableau synoptique des sexes en entier, vu qu'il analyse les proportions à tous les âges.

(1) Recherches sur la phthisie , 2' édition, Paris, 4 84 3 , p. 578.

Enfants nouveau nés

Hommes. Femme». Total.

De 2 mois à 1 an

De I an à 2 ans 2 1 3

2 ans 1/2 à 5 * 6 10

5 ans à 10 3 5 8

Il résulte clairement de ce tableau qu'il existe des différences pour les sexes dans les divers âges. Ce fait est bien plus prononcé encore pendant l'enfance, comme le prouve incontestablement le passage suivant de MM. Rilliet et Barthez (1). « Nous trouvons que de 1 à 2 ans 1/2 les garçons se tuberculisent plus facilement que les filles dans une assez forte proportion : c'est le contraire de 3 à 5 ans ; mais ici la différence est peu importante. De 6 à 10 ans 1/2 les deux sexes sont également sujets à se tuberculiser ; mais de 11 à 15 ans, c'est-à-dire à l'approche et au moment de la puberté, la maladie chronique sévit bien plus fréquemment chez les enfants du sexe féminin. »

Quant aux tubercules glandulaires externes , la différence que nous avons notée par rapport au sexe n'est pas bien grande : sur 175 malades , il y a eu 89 hommes et 86 femmes.

Pour les scrofuleux proprement dits , nous n'avons non plus trouvé de différence notable pour les deux sexes , car, sur les 537, nous avons 274 hommes et 263 femmes ; mais si cette différence pour les scrofules en général est presque imperceptible , il n'en est plus de même pour les diverses formes de scrofules. Les maladies des os seules ne présentent guère sous ce rapport de différence palpable ; mais les affections articulaires offrent presque un tiers de cas de plus pour les hommes que pour les femmes, tandis que les mala-

(1) Maladies des enfants , Paris, 4 843 , t. III, p. 4 23.

6/l ÉT10L0G1E DES TUBERCULES ET DES SCROFULES.

dies de la peau ont été de plus d'un tiers plus fréquentes chez les dernières. Les maux d'yeux ont été de -~ plus fréquents chez les femmes , tandis qu'une proportion inverse se trouve du côté des hommes pour les abcès et les ulcères : ainsi prédisposition égale pour les maladies des os ; prédisposition plus grande des hommes pour les maladies articulaires, les abcès et les ulcères ; prédisposition plus grande du sexe féminin pour les maux d'yeux et les maladies de la peau.

3° Tempérament. On a singulièrement exagéré dans l'étiologie des scrofules et des tubercules l'influence que l'on attribuait au tempérament lymphatique. Nous ferons d'abord observer qu'il n'y a rien de plus vague et de plus élastique que la définition que l'on donne des diverses espèces de tempéraments. Quant au tempérament lymphatique en particulier, nous trouvons qu'il est impossible d'y rattacher des caractères nets et précis. Je ne crois pas qu'on ait jamais déterminé la quantité comparative de lymphe chez un certain nombre d'individus ; on n'est par conséquent pas en droit de dire qu'un homme a plus de lymphe qu'un autre , lorsqu'on ne s'appuie, pour en déterminer la quantité, que sur des caractères très variables et dont rien ne prouve la corrélation avec la lymphe, tels que le teint, la couleur des cheveux et des yeux , etc.

Nous avons constaté les scrofules et les tubercules tout aussi souvent chez des individus bruns que chez des blonds , chez des malades à traits fins que chez d'autres à visage épaté , chez des individus d'un esprit vif aussi bien que chez ceux d'un esprit lent et paresseux : chez bon nombre d'entre eux le teint était brun, parfois très blanc et très fin, mais la plupart du temps il n'offrait rien d'extraordinaire. Quant à la couleur des cheveux et des yeux, nous avons trouvé une proportion à peu près égale entre les bruns, les blonds et la teinte intermédiaire. Rien , par conséquent, dans l'état actuel de la science, ne prouve que le tempérament influe sur la prédisposition aux scrofules ou aux tubercules.

4° L'habitude extérieure du corps a été également invoquée par un grand nombre de pathologistes, comme prédisposant tout particulièrement aux scrofules ou aux tubercules.

Hufeland caractérise de la manière suivante celle qu'il dit appartenir aux scrofules, et son avis a naturellement fait autorité : « Une tête de grande dimension, surtout dans sa partie occipitale, le cou gros et court, les tempes déprimées, de larges maxillaires, une face bouffie avec tuméfaction très prononcée de la lèvre supérieure et du

nez; des cheveux blonds, une peau blanche et belle avec des joues roses , des yeux bleus à large pupille , tout le corps replet et bien nourri ; mais des chairs flasques , l'abdomen plus saillant qu'à l'état normal, des saignements fréquents du nez ; une disposition habituelle aux amas de mucosités et aux vers dans le tube digestif, ainsi qu'à la blennorrhée des poumons et de la muqueuse nasale; des alternatives de diarrhée et de constipation; un esprit vif et précoce , mais de la lenteur et de l'irrégularité dans le développement physique , comme pour la marche et la première dentition (1). •>

Les hommes sérieux qui se sont occupés de ces maladies, ne peuvent voir dans cette description pittoresque que de la poésie et du roman, et ces lignes ne témoignent guère d'une expérience médicale de cinquante années de pratique.

Voici les réflexions que notre propre observation nous a suggérées à ce sujet :

Ce tableau est avant tout très chargé : il y a surtout un singulier mélange de caractères tout à fait accidentels avec d'autres qui ont une valeur plus réelle , tels que l'épaississement de la lèvre supérieure et du nez, la bouffissure de la face, l'élargissement de la région sous-maxillaire, etc. ; mais cet aspect extérieur est l'exception et non la règle chez les scrofuleux , et nous le rencontrons dans une proportion pour le moins aussi grande chez des individus atteints de tuberculisation glandulaire externe , sans complication scrofuleuse. Nous l'avons en outre observé plusieurs fois chez des crétins qui n'étaient ni scrofuleux ni tuberculeux, et si nous analysons les chiffres auxquels nous a conduit l'observation pour les scrofuleux proprement dits, nous ne trouvons, dans nos notes, que 81 malades sur 537 qui présentaient cet aspect extérieur désigné comme habitus scrofuleux, 36 fois chez les hommes et 45 fois chez les femmes , et dans ce nombre de 81 nous comprenons 18 individus qui avaient, en même temps, des tubercules glandulaires. 11 résulte donc de cette analyse que ce n'est que dans un peu plus d'un septième des cas que l'on observe ce cachet particulier de l'aspect extérieur, qui , par cela même, perd toute valeur pathognomonique.

On a attribué une influence bien grande aussi à l 'habitus phthisique sur le développement des tubercules internes. Voici comment s'exprime sur cette prédisposition tuberculeuse Hufeland , que nous

(1) Hufeland, Manuel de médecine pratique , fruit d'une expérience de cinquante ans, Paris, 1848, p. 464.

regardons comme le représentant de cette école peu exacte qui, pour le diagnostic, se fie au coup dœil, et dont la thérapeutique est un mélange d'hypothèses , d'optimisme et de polypharmacie : « Elle se caractérise par une poitrine plate , retrécie latéralement et dans le sens antéro-postérieur ; les omoplates sont saillantes et tournées en dehors ; le cou est long et grêle ; le corps élancé , les dents sont très blanches ; il existe une grande irritabilité du système vasculaire et des poumons, de là la rougeur circonscrite des pommettes (ce que l'on a appelé les roses de la phthisie) ; après les repas la figure devient ordinairement rouge et animée , les mains sont chaudes. Ces malades toussent facilement; ils ont un tempérament sanguin irritable , mais une indifférence et une incurie marquées pour leur santé , et principalement pour tout ce qui a rapport aux poumons , ayant toujours la tendance à rapporter leur maladie à une autre partie du corps. » [Op. cit., pages 291 et 382.)

Nous trouvons ici la même confusion et la même absence de toute précision que nous avons signalées à l'occasion de l'habitus scro frileux , et aujourd'hui, où la précieuse découverte de Laënnec et les utiles travaux des modernes , de M. Louis en particulier, permettent de diagnostiquer la phthisie souvent très près de son début , il est facile de reconnaître dans la description de Hufeland les caractères de la phthisie déjà bien déclarée ; il a pris pour une des causes caractéristiques de la phthisie ce qui n'en est que l'effet. Sa description est encore inexacte lorsqu'il s'agit d'établir des caractères généraux. On rencontre bien quelquefois dans la pratique et dans les hôpitaux des phthisiques auxquels le tableau tracé par Hufeland est applicable ; mais , mis en ligne avec ceux chez lesquels un bon nombre , si ce n'est la plupart , de ces caractères manquent , ces malades ne constituent réellement que l'exception, et non la règle.

5° Constitution. Les auteurs modernes qui ont écrit sur la phthisie ont tous été préoccupés de la question de savoir si les individus à constitution faible étaient plus disposés à devenir phthisiques que ceux doués d'une constitution plus ou moins forte. Cette question a même été résolue d une manière tout à fait différente par les divers auteurs ; mais ici nous arrivons de nouveau à une difficulté assez grande, et dont on n'a pas suffisamment tenu compte, c'est l'absence de toute définition nette et invariable pour les divers degrés de force et de vigueur de la constitution. Quels sont, en effet, les caractères qui

CONDITIONS NORMALES 1>ES SCROFULES ET DES TUBERCULES. ()7 peuvent servir île base dans cette appréciation comparative ? Est-ce l'embonpoint? Cela n'est guère admissible, puisque la sécrétion graisseuse abondante n'est nullement le cachet d'une nutrition énergique. Sont-ce les. forces physiques et musculaires? Mais tout le monde sait combien elles varient selon l'exercice , l'alimentation et l'hygiène en général. Nous ne nions pas, pour cela, qu'on ne puisse déterminer approximativement si un individu est cloué d'une constitution forte ou faible; mais on voit, d'après les remarques précédentes, qu'il n'est pas toujours aisé de trancher la question. Il faut, pour cela , un examen sérieux et approfondi , même chez des individus bien portants ; à plus forte raison doit-on souvent rester dans le doute quand les malades ne se présentent à l'observateur que lorsqu'ils sont déjà atteints depuis quelque temps d'une affection tuberculeuse. Il devient alors bien difficile de dire si la constitution étant faible elle l'a toujours été , ou si elle l'est seulement devenue par suite des progrès de la phthisie.

Quant aux scrofules , l'observation impartiale m'a nettement démontré qu'on n'était pas en droit d'indiquer une constitution faible comme prédisposant à ces maladies ; car, en faisant abstraction de l'altération de la santé par une suppuration abondante et prolongée , ou par une fièvre qui a duré pendant un certain temps , etc., nous avons trouvé généralement que la constitution des scrofuleux n'offrait rien de remarquable , et que l'on y rencontrait à peu près les mêmes variations que sur un nombre analogue d'individus non scrofuleux. M. Louis, de son côté, paraît aussi révoquer en doute l'influence bien marquée de la constitution sur le développement de la phthisie, à en juger du moins par le passage* suivant :

« Toutefois on devra mettre cette opinion en doute si l'on se rappelle l'analyse des faits rapportés au sujet de la marche de la ma- » ladie , de laquelle il résulte que la phthisie a parcouru ses diverses » périodes aussi rapidement chez les individus forts que chez les indi- » vidus faibles , et même plus vite chez les premiers que chez les se- » conds. » ( Op. cit., page 579.)

Les auteurs plusieurs fois cités qui ont écrit sur la phthisie pendant l'enfance accordent bien une influence beaucoup plus grande à la faiblesse de la constitution comme prédisposant aux tubercules ; mais il ne faut pas oublier qu'ils ont puisé leurs matériaux à l'hôpital des Enfants, à Paris, et ce n'est assurément pas dans un hôpital d'une grande ville, où on ne reçoit généralement que des enfants de la classe pauvre , et qui passent leur enfance dans les plus mauvaises

(i8 ÉTI0L0G1E DES TUBERCULES ET DES SCROFULES.

conditions hygiéniques d'air et de nourriture, que l'on peut puiser la solution définitive de cette question.

Pour nous , la prédisposition résultant d'une constitution faible n'est donc qu'une possibilité que des observations ultérieures pourront infirmer aussi bien que confirmer. Dans l'état actuel de la question , on serait tout aussi bien autorisé à dire que c'est la prédisposition tuberculeuse qui rend la constitution faible , que la faiblesse de la constitution qui prédispose aux tubercules. Mais chaque fois que dans les sciences exactes on laisse un champ aussi vaste à la dialectique, les preuves sont nécessairement faibles et mal établies.

6° Hérédité. Nous arrivons ici à une des questions les plus graves et les plus importantes dans l'étiologie des tubercules et des scrofules , et ici encore nous insisterons, avant d'entrer en matière, sur quelques unes des principales difficultés que l'on rencontre lorsqu'on veut juger cette question d'une manière impartiale.

Avant tout, nous ferons remarquer qu'il n'y a rien de plus vague que le mot hérédité. Lorsqu'un sujet contracte une maladie dont son père ou sa mère ont été atteints , cela peut avoir lieu dans des circonstances très diverses : avant de décider alors si c'est une simple coïncidence ou une corrélation de cause à effet, on s'assurera d'abord si réellement un des parents a eu la maladie en question ou s'il n'y a pas eu erreur de diagnostic ; le diagnostic même bien établi, on considérera si la maladie de l'ascendant a préexisté ou non à la procréation de l'enfant; il faudra ensuite savoir si, la maladie étant postérieure à la naissance de l'enfant, elle a tenu à des causes accidentelles ou à une prédisposition. Toutes ces questions sont faciles à résoudre pour l'homme qui se contente de renseignements vagues ; elles deviennent d'une difficulté extrême dès qu'on veut se soumettre au doute philosophique et à une certaine sévérité dans l'examen des faits. Du reste , nous ne venons d'indiquer que quelques unes des difficultés, et il y en a bien d'autres et de bien plus grandes encore. Si les renseignements positifs sont souvent insuffisants chez des malades intelligents et bien intentionnés, leur valeur devient nulle lorsque la bonne foi et le jugement , ainsi qu'une mémoire fidèle, ne viennent pas en aide à l'individu qu'on questionne. Ce que nous venons de dire s'applique tout aussi bien aux résultats négatifs : pour ceux-ci , la peur des malades nous induit souvent en erreur. Tel individu , par exemple , atteint d'une affection tuberculeuse des poumons , cherchera , s'il a perdu son père de la même maladie , à expliquer d'une tout autre façon cette mort, parce qu'il sent que la

mort du père par phthisie bien constatée , sera un mauvais antécédent pour le pronostic de sa propre maladie.

Les renseignements sont donc souvent infidèles , et si l'on veut arriver à quelques notions plus précises, il faut avoir suivi soi-même la santé d'un certain nombre de familles et soumettre, pour ainsi dire, la santé de chaque famille et de chacun de ses membres à une discussion sévère. Fort même de ces détails plus exacts, on n'arrive pas encore à la certitude de l'hérédité. Nous savons que dans les grandes villes, un sixième des morts survient par les affections tuberculeuses ; nous savons de plus que, dans presque tous les pays de nos climats tempérés , les scrofules sont à peu près endémiques : ces deux circonstances prouvent combien il est difficile de faire la part des influences endémiques, de la prédisposition générale et des causes particulières, et de réduire en même temps l'hérédité à sa juste valeur.

Avant d'entrer dans les détails, nous pouvons déjà dire que l'hérédité n'est nullement la dernière cause , mais plutôt un des effets des tubercules et des scrofules , dont la dernière cause réelle nous est tout à fait inconnue. Si nous voulons juger la question avec impartialité, nous ne devrons dire autre chose, si ce n'est que, beaucoup d'individus étant atteints de ces maladies , il arrive qu'un certain nombre de ces individus ont des enfants qui ont la même maladie qu'eux. Ce résultat pourrait paraître peu satisfaisant ; mais il vaut mieux rester dans le vrai et avouer son ignorance que de la cacher sous des hypothèses et des raisonnements vagues et insuffisants.

Nous avons recueilli des renseignements détaillés sur 132 familles d'individus scrofuleux ou tuberculeux ; sur ce nombre, il y en a 64 atteintes de scrofules compliquées ou non de tubercules glandulaires externes ; les autres ont des tubercules purs, soit pulmonaires, soit glandulaires , sans complication scrofuleuse. Nous pourrons éliminer avant tout 87 familles , sur les 132 , dans lesquelles un examen attentif nous a démontré l'absence de toute hérédité ; dans ces 87 familles , il y avait 29 scrofuleux purs, 12 atteints de scrofules et de tubercules externes, et 46 atteints de tuberculisation sans complication scrofuleuse.

Voici la distribution des 45 individus dont les familles présentaient l'hérédité scrofuleuse ou tuberculeuse : 1° 11 malades, dont 8 scrofuleux et 3 scrofuleux et tuberculeux, étaient issus de familles scrofufeuses ; 2" 23 malades , dont 3 scrofuleux , 8 scrofuleux et tuberculeux, et 12 tuberculeux sans complication scrofuleuse, étaient issus

de parents tuberculeux ; 3" 11 malades, dont 4 scrofuleux et 7 scrofuleux et tuberculeux , étaient issus de familles dans lesquelles les scrofules et les tubercules étaient héréditaires. Il résulte de ces chiffres que les parents scrofuleux ou scrofuleux et tuberculeux ont de préférence, lorsque la maladie se transmet par hérédité , des enfants scrofuleux avec ou sans complication tuberculeuse externe , tandis que la prédominance tuberculeuse se trouve chez des individus issus de familles tuberculeuses.

Voici le tableau synoptique de toutes ces diverses catégories :