C. Traitement chirurgical

La première question qui se présente ici est celle, si souvent dis*

cutée, du moment opportun pour ouvrir les abcès glandulaires. L'ancien précepte, déjà donné par Ambroise Paré, de les ouvrir le plus tard possible , a trouvé de nombreux partisans. On est même allé beaucoup plus loin, en recommandant de ne point ouvrir du tout ces abcès , mais de les abandonner tout à fait à la nature. On a été évidemment trop exclusif dans ce précepte. Il est certain que, lorsqu'il y a une grande quantité de matière tuberculeuse dans une glande, on aurait tort de faire une incision dès que la première fluctuation se serait manifestée , car la fonte du tubercule se fait mieux tant qu'il n'est pas en contact avec l'air. Cependant, il ne faut pas non plus trop tarder à ouvrir ces abcès , sous peine de voir la peau se décoller dans une grande étendue. En outre, il reste souvent au fond de ces tumeurs de la matière tuberculeuse qui ne se ramollit que très lentement, tandis que la partie plus superficielle s'étaitfondue avec assez de rapidité. Déplus, la même glande renferme, dans des cas assez fréquents, des tubercules à divers états, isolés les uns des autres : c'est ainsi qu'un tubercule cru peut persister dans le proche voisinage d'un tubercule suppuré de la même glande, et on attendrait longtemps, si l'on ne voulait ouvrir que lorsque la fonte totale de la glande se serait opérée. Le meilleur précepte, par conséquent, est de ne pas trop généraliser, et d'ouvrir de bonne heure ou tard, selon les circonstances, en pratiquant chaque fois une incision assez grande pour que le pus puisse s'écouler librement , en introduisant une mèche dans l'abcès pour empêcher la stagnation du pus et exciter le recollement des parois. Nous parlerons plus longuement du traitement de ces abcès ouverts , ainsi que de l'excision des parties décollées du derme, à l'occasion des abcès et des ulcères scrofuleux. Il nous reste à préciser ici les indications de l'extirpation des glandes tuberculeuses.

C'est surtout dans deux circonstances que cette opération nous paraît opportune :

1° Lorsque des glandes tuberculeuses exercent une compression sur les gros vaisseaux du cou , et produisent ainsi une gêne dans la circulation, cas, qui est, du reste, loin d'être fréquent.

2° Lorsque des glandes tuberculeuses indurées ne paraissent plus être que le reste d'une ancienne maladie, qu'elles sontplacées de façon à être pour le malade une véritable difformité , et qu'il n'existe plus aucun autre signe d'affection ni tuberculeuse ni scrofuleuse ; cette opération est souvent réclamée par les malades eux-mêmes, surtout par les femmes , quand elles ne parviennent pas à cacher l'existence

de ces grosseurs. Mais, il faut toujours se rappeler que si l'extirpation d'une ou de plusieurs glandes superficielles est une opération facile, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de paquets volumineux ordinairement entourés d'un fort développement vasculaire ; dans ce cas, en outre , les vaisseaux du cou sont déplacés et peuvent être facilement lésés lors même qu'on possède parfaitement l'anatomie chirurgicale de ces régions.

L'opération se fait de la manière suivante : Une incision longitudinale, ou pour les tumeurs volumineuses en forme de ou même une incision cruciale, met à nu les glandes engorgées. On écarte les bords de l'incision au moyen de crochets mousses , et on saisit les tumeurs avec des crochets pointus. Quelquefois leur énucléation peut presque se faire avec les doigts, mais lorsque tel n'est pas le cas, il ne faut jamais faire de grands efforts de traction, de crainte de tirailler les nerfs voisins ; et en se servant du bistouri, il est surtout essentiel que le tranchant suive toujours, autant que possible, la surface des tumeurs. On s'expose ainsi bien moins à des hémorrhagies. Lorsque ces tumeurs ont leur siège dans la région de la glande parotide, il faut bien faire attention de ne pas léser le nerf facial , accident qui peut entraîner la paralysie de la face du côté correspondant, et dont nous avons cité ailleurs un exemple. L'extirpation faite, on lie les vaisseaux , on réunit les bords de la plaie par des bandelettes agglutinatives , et on traite ensuite la plaie d'après les règles générales de la chirurgie.

En jetant un coup d'œil sur cet exposé thérapeutique, on trouvera facilement les indications pour le traitement des tubercules glandulaires dans les diverses phases de leur développement. Il serait superflu de revenir longuement sur ce point de notre sujet. Il va sans •dire, par exemple, que dans la tuberculisation glandulaire commentante et peu prononcée, on employera des remèdes généraux moins actifs et des topiques sous une forme plus douce et avec moins de (suite, que lorsque tout un collier de ces tubercules entoure le cou. On ■modifiera également le traitement selon que la disposition à la suppuration existe ou non. On n'extirpera ces glandes que lorsqu'elles Pie constitueront plus qu'un simple résidu de la maladie. En un mot, ■on adaptera toujours le traitement non seulement à la période dans laquelle se trouve cette affection, mais aussi à la constitution individuelle et aux circonstances hygiéniques dans lesquelles le malade «se trouve.

Il nous reste enfin à dire deux mots sur le traitement de l'hyper-

il h TUBERCULES ET SCROFULES DES GLANDES LYMPJUT. EXTERNES.

trophie simple des glandes lymphatiques superficielles, non accompagnée du dépôt de matière tuberculeuse.

Lorsque l'hypertrophie reconnaît pour cause la diathèse scrofuleuse , il faut mettre en usage le traitement général indiqué plus haut.

Quant au traitement local , il est à peu près le même que celui que nous avons indiqué pour l'engorgement tuberculeux des glandes qui , nous l'avons vu plus haut , agit plutôt sur les tissus engorgés autour des tubercules que sur ceux-ci. Mais hâtons-nous de dire que l'hypertrophie glandulaire ne peut se terminer par la résolution que tant qu'il n'existe qu'un engorgement simple et peu notable. C'est à cette période que les préparations iodurées , telles que la pommade d'iodure de potassium, ou celle de deuto-iodure de mercure, ou l'onguent mercuriel, ou l'application d'un emplâtre de Vigo, peuvent être réellement utiles.

Si ces glandes engorgées résistent au traitement médical, on peut les abandonner à la nature dans deux circonstances, d'abord quand leur accroissement est lent et peu considérable , et leur position cachée, puis quand il existe une diathèse, une sorte de disposition générale à l'hypertrophie multiple des glandes lymphatiques, affection rare , mais dont nous avons cependant observé des exemples.

Lorsque ces tumeurs , au contraire , sont devenues volumineuses et constituent à la fois une gêne et une difformité pour les malades, lorsque les parties tégumentaires qui les recouvrent tendent à s'enflammer, il ne reste d'autre ressource que l'extirpation, qui doit être faite d'après les préceptes généraux applicables à l'extirpation des tumeurs.

Quant au traitement de l'engorgement inflammatoire, des abcès, des ulcères de ces glandes lymphatiques non tuberculeuses , nous aurons plus tard l'occasion d'y revenir avec détail.

Nous terminons ici la thérapeutique des affections glandulaires,. Avant de donner un résumé aphoristique de tout le contenu de ce chapitre , nous communiquerons quelques observations tout à fait sommaires pour faire ressortir par ces exemples quelques uns des principaux détails mentionnés ou analysés dans ce chapitre.

Ire Observation. Tubercules cervicaux , ophihalmie rebelle , plus fard développement de tubercules internes et d'une affection du cœur ; mort. Autopsie : tubercules dans les glandes lymphatiques des diverses régions du cou, dans une glande de Meibomius ; tu-

THÉRAPEUTIQUE DES TURERC.ULES ET DES SCROFULES. 175 hercules dans les glandes bronchiques et dans les poumons; hypertrophie du cœur, endocardite aiguë, kystes purulents à la surface interne du péricarde.

Une jeune fille de treize ans, d'une famille dans laquelle les affections tuberculeuses ne sont héréditaires ni du côté du père ni du côté delamère, avait été bien portante jusqu'à saneuvième année (1836). A cette époque , elle se fit sur la poitrine une brûlure d'une assez grande étendue; il s'ensuivit une suppuration très longue et abondante qui eut une influence fâcheuse sur toute sa constitution. Du reste, aucun secours de l'art n'avait été réclamé pour les suites de cet accident. Au commencement de 1838, je fus consulté pour la première fois pour cette jeune malade, atteinte alors d'une bronchite assez opiniâtre et qui ne cessa que vers le printemps. Déjà, à cette époque, les ganglions cervicaux commençaient à s'engorger : cependant sa santé continua à être assez bonne jusqu'à l'automne de 1S39 , époque à laquelle ses deux yeux furent affectés d'une ophthalmie, plus forte à l'œil droit , ayant surtout son siège dans la conjonctive oculaire et palpébrale, et provoquant de temps en temps la formation de phlyctènes et d'ulcérations superficielles au bord de la cornée ; la photophobie était assez considérable. Un traitement antiphlogistique local , de légers purgatifs , des dérivatifs , surtout des frictions d'onguent stibié derrière les oreilles , des fomentations sur les yeux avec une décoction émolliente et narcotique, ensuite des astringents , une solution de sulfate de zinc et plus tard de nitrate d'argent, amenèrent une guérison momentanée. Cependant, quelques mois plus tard , les maux d'yeux revinrent avec plus d'intensité et avec plus d'opiniâtreté , résistant à tous les moyens employés : les glandes du cou se tuméfièrent de plus en plus et en nombre toujours croissant. Il survint une éruption impétigineuse à la figure et au cou; la respiration s'embarrassa et la malade fut prise d'une toux sèche. Lamatité sous les clavicules ainsi que l'altération du bruit respiratoire dans la partie supérieure de la poitrine , en un mot, les signes connus de ces affections me firent reconnaître une affection tuberculeuse des voies respiratoires. L'application d'un séton à la nuque , l'emploi intérieur de la décoction de Zittmann, plus tard l'usage de l'iodure de potassium et de bains iodurés , ainsi que l'emploi local de divers collyres, n'amenèrent aucune amélioration ; la malade s'affaiblit et maigrit rapidement ; les maux d'yeux avaient un peu diminué, mais l'affection glandulaire continua à augmenter. A l'extérieur , l'affec-

176 TUBERCULES ET SCItOEULES DES GLANDES LYMPIIAT. EXTERNES.

tion tuberculeuse occupait , des deux côtés , les régions cervicale, axillaire et le pourtour des clavicules. Pendant les derniers jours de sa vie, la respiration était très gênée.

A la percussion, on constatait une matité plus étendue dans la région du cœur dont les battements étaient faibles, obcurs, très accélérés et irréguliers ; la toux était sèche, accompagnée de râle sibilant et sous-crépitant ; la malade eut des accès de suffocation, et, après une agonie assez prolongée, elle succomba le 26 mars 1841.

Autopsie faite trente-deux heures après la mort. Les parents de la malade ne m' ayant permis d'ouvrir que la poitrine , je n'ai pas pu examiner le cerveau et les organes abdominaux.

Les poumons adhéraient aux côtes dans bien des endroits ; la cavité de la plèvre et surtout celle du péricarde contenaient une quantité assez abondante de liquide séreux et transparent. Les poumons ne renfermaient que peu de tubercules crus. vers leur sommet; dans plusieurs endroits , ils étaient le siège d'une pneumonie lobulaire, et dans d'autres points ils étaient œdématiés. Dans les ganglions bronchiques , la tuberculisation était fort étendue , et des paquets volumineux de ces glandes entouraient la trachée artère , surtout vers la bifurcation des bronches. Quelques uns de ces ganglions montraient à leur surface une rougeur inflammatoire presque violette dans quelques endroits , et même dans une de ces glandes les vaisseaux capillaires se perdaient au milieu de la matière tuberculeuse , fait assez rare et exceptionnel. La substance tuberculeuse elle-même offrait ses caractères ordinaires : elle contenait proportionnellement beaucoup de substance hyaline et granuleuse ; quelques glandes ramollies présentaient le mélange des globules du pus avec ceux du tubercule.

Les ganglions cervicaux étaient entourés d'une membrane cellulaire très vasculaire, montrant à l'extérieur des taches jaunes qui correspondaient à des tubercules de l'intérieur, circonscrits par des vaisseaux hypérémiés. Sur une coupe fraîche , quelques unes de ces glandes accusaient parfaitement la structure fibreuse aréolaire de leur état normal, et beaucoup de ces aréoles étaient remplies de matière tuberculeuse jaune et caséeuse, dont quelques ganglions étaient tellement farcis qu'ils n'avaient conservé de leurs éléments normaux que l'enveloppe cellulaire. Les globules du tubercule y étaient volumineux, ayant en moyenne 0,mni01.

A la conjonctive palpébrale il existe un développement notable des glandes de Meibomius : au bord de la paupière inférieure gauche se

trouve une petite glande du volume d'une lentille, toute remplie d'une matière tuberculeuse ramollie, dont le microscope montre distinctement les éléments caractéristiques. Nous nous demandons si la matière tuberculeuse n'existe pas quelquefois dans les glandes des paupières chez les individus atteints d'ophthalmie scrofuleuse , et chez lesquels on rencontre bien souvent des tubercules dans les glandes du cou, des bronches et de divers autres organes.

Nous avons trouvé dans cette autopsie une autre altération assez curieuse. Les symptômes que nous avons observés pendant les derniers jours de la vie firent supposer une affection du cœur, qui en effet était malade ; il était très volumineux et hypertrophié, et de plus le siège d'une endocardite. L'endocarde était injecté , ramolli et épaissi , recouvert par places de fausses membranes. Dans le ventricule gauche on voyait sur plusieurs points de sa surface de petits kystes parfaitement clos , formés par une substance fibrineuse audehors et contenant un liquide purulent dans leur intérieur. Ce pus, du reste, ne renfermait presque point de globules, mais beaucoup de petits granules.

IIe Observation. Ophihalmie , abcès sur diverses parties du corps pendant V enfance, engorgement tuberculeux au cou depuis l'âge de vingt et un ans ; extirpation j/p plusieurs de ces tumeurs à vingt-quatre ans ; depuis cinq ans formation d'une nouvelle tumeur , extirpation, guèrison locale.

Une femme âgée de vingt-neuf ans, née de parents bien portants, affirme qu'il n'y a point eu de cas ni de scrofules ni de tubercules dans sa famille. Elle offre toutes les apparences extérieures d'une bonne santé ; elle est brune, elle a des cheveux châtains, un teint coloré, des yeux bruns, une figure ronde; ni le nez ni les lèvres n'offrent l'enflure qui caractérise l'habitus scrofuleux.

Pendant son enfance elle a eu souvent des ophthalmies qui avaient plutôt leur siège dans les paupières que dans les membranes de l'œil lui-même : c'était tantôt l'un, tantôt l'autre, parfois les deux veux à la fois qui étaient malades.

Les yeux étaient alors habituellement collés- le iîiatin par une matière purulente ; actuellement ils ne montrent plus d'autres traces des anciennes inflammations qu'une légère rougeur aux bords libres des paupières ; elle a eu , de plus , pendant son enfance , plusieurs abcès sur diverses parties du corps, qui, du reste, n'ont pas suppuré pendant longtemps ; elle a été réglée à l'âge de seize ans, et, après

178 TUnF.RCUr.ES UT SCROFULES DUS GLANDES J.YMPHAT. EXTERNES.

quelques irrégularités au commencement , elle l'a toujours bien été depuis lors.

Depuis huit ans elle a commencé à avoir des engorgements tuberculeux dans les glandes lymphatiques du cou , qui cependant ne se sont jamais abcédés. Ces tumeurs lui étant surtout désagréables à cause de la difformité à laquelle elles donnaient lieu, elle en ht extirper plusieurs à l'âge de vingt-quatre ans.

Depuis cette époque, il s'est de nouveau formé une tumeur glandulaire près de l'angle de la mâchoire inférieure, du côté droit du cou. Comme la malade jouissait , du reste , d'une bonne santé , et que cette grosseur, devenue saillante , était très visible et difforme , elle résolut de la faire extirper également.

Une incision transversale, parallèle à la branche. horizontale de la mâchoire, mit à nu la tumeur qui, saisie ensuite avec des érignes , fut facilement extraite ; une artère coupée pendant l'opération fournit un jet de sang assez fort pour nécessiter la ligature. La plaie fut réunie par des bandelettes agglutinatives et recouverte de charpie. La réunion se fit en grande partie par première intention, et la suppuration étant peu considérable , la malade fut assez promptement rétablie. La cicatrisation était complète au bout de quinze jours. La tumeur, examinée une heure après l'opération, se trouva composée de deux glandes tuberculeuses dont l'une avait le volume d'une grosse fève et l'autre celui d'une aveline; leur intérieur était rempli de matière tuberculeuse entourée par places de substance glandu laire saine ; l'une des glandes contenait plusieurs tubercules , dans l'intervalle desquels le tissu glandulaire n'offrait point d'altération, pas même une injection plus vive qu'à l'état normal. Ces tubercules étaient d'un jaune pâle, d'une bonne consistance, d'un aspect homogène et lisse sur une coupe fraîche. La matière tuberculeuse de l'autre glande était en voie de ramollissement, d'une consistance pulpeuse, mais nulle part mêlée avec du pus. L'examen microscopique montra dans l'une et l'autre des globules tuberculeux de ^ à Tso de millimètre , bien distincts , contenant des granules moléculaires dans leur substance et offrant des contours irrégulièrement anguleux dans les tubercules crus ; ils se rapprochaient davantage de la forme ronde dans la substance tuberculeuse ramollie, dans laquelle la matière interglobulaire , ordinairement assez solide, s'était presque liquéfiée.

Nous avons donc dans cette observation un exemple frappant de la lenteur de la marche et de l'innocuité du dépôt tuberculeux dans

les glandes lymphatiques externes, tant que les organes internes et surtout les poumons restent intacts. Ce fait est encore curieux en ce qu'il nous montre un exemple de ramollissement tuberculeux bien manifeste sans traces d'inflammation , nouvelle preuve que le ramollissement du tubercule est une altération en elle-même tout à fait indépendante de l'inflammation et de la formation du pus.

IIIe Observation, l'uberculisation très étendue des glandes du cou avec suppuration et élimination de masses tuberculeuses considérables.

Un jeune homme, âgé de dix-sept ans, qui avait perdu son père de la phthisie pulmonaire, et deux frères et deux sœurs en bas âge dont la maladie lui est restée inconnue , est né d'une mère actuellement bien portante.

Jusqu'à sa quinzième année, il dit avoir joui d'une bonne santé. A cette époque, il commença , sai s cause bien appréciable, à avoir des engorgements tuberculeux dans les glandes du cou , affectant toujours le côté droit de cette région. Au bout de deux mois , les premières tumeurs s'abeédèrent : il se forma ainsi tout un chapelet de glandes tuberculeuses , d'abcès et d'ulcères depuis la région parotidienne jusqu'à la clavicule ; les bords des ulcères étaient d'un rouge brunâtre , minces , décollés , troués par places ; le fond était jaunâtre , comme lardacé , formé de matière tuberculeuse infiltrée de pus. L'état général de la santé n'avait pas beaucoup souffert au commencement; mais il y eut de bonne heure une accélération à peu près constante du pouls et souvent des mouvements fébriles , du reste sans type fixe. J'eus avant tout soin d'enlever toutes les portions décollées de la peau. Je mis en même temps en usage un traitement interne , composé d'iodure de potassium alterné avec l'huile de foie de morue.

Pendant cinq mois , le malade alla beaucoup mieux et les parties malades étaient revenues à un aspect beaucoup plus naturel ; mais au bout de ce temps, il s'opéra un nouveau dépôt tuberculeux très étendu dans les glandes du cou jusqu'aux clavicules, et de nouveau de nombreux abcès et ulcères succédèrent à la fonte tuberculeuse. Le malade maigrit , perdit ses forces; la poitrine commença à se prendre; il y eut de la matité sous les clavicules, une expiration prolongée , une respiration inégale sous les deux clavicules , point de râle ni altération dans le retentissement de la voix, en un mot une

180 TUI'.KKCUUvS ET SCROFULES DÈS GLÀNBE6 I.Y.MI'II AT. EXTERNES.

infiltration tuberculeuse commençante au sommet des poumons. Il ne toussait cependant pas toujours ; il n'eut que de temps en temps une toux sèche pendant huit à quinze jours , après quoi il resta assez longtemps sans tousser. La fièvre devint à peu près continue : 96 à 100 pulsations dans la matinée, 108 à 112 dans la soirée. Le malade , que j'ai perdu de vue depuis lors , aura probablement succombé à l'affection tuberculeuse devenue générale; mais le fait pour lequel je citerai ici toute cette note, c'est l'élimination de masses assez considérables de matière tuberculeuse crue , en partie infiltrée de pus et partiellement ramollie. A chaque visite , il y en avait sur les pièces de pansement, et ce qui me frappa surtout, c'est qu'un jour je vis sous un pont de peau mince et décollée un tubercule tout entier presque libre et détaché, et je n'eus qu'à faire une petite incision pour le faire sortir en entier : il avait le volume d'une fève, plus de deux centimètres de longueur. sur dix à douze millim. d'épaisseur et de largeur ; il avait tout à fait la forme d'une glande lymphatique, dont il était, pour ainsi dire, l'empreinte intérieure; sa consistance était bonne, sa couleur d'un blanc jaunâtre; il était composé de globules tuberculeux encore bien joints ensemble parla matière intercellulaire, mais dans un commencement de ramollissement par places , nulle part cependant infiltrée de pus. Ici encore je pus me convaincre que les éléments microscopiques de ce tubercule glandulaire étaient tout à fait les mêmes que ceux que j'ai souvent trouvés dans les tubercules des poumons et des autres organes.

IVe Observation. Tubercules glandulaires externes en quantité très considérable ; plus tard tuberculisation pulmonaire et bronchique, albuminurie ; mort.

Un jeune homme, âgé de douze ans , d'une famille dans laquelle je n'ai pu découvrir, ni du côté du père ni de celui de la mère, d'antécédents scrofuleux ou tuberculeux , a joui d'une santé remarquablement bonne jusque vers le milieu de l'été de 1844. Après avoir eu , à cette époque , pendant quelque temps , beaucoup de malaises sans caractère bien défini, il se manifesta, dans l'espace de quelques semaines , un très grand nombre de tumeurs glandulaires dans la région du cou et dans les deux aisselles. Un traitement ioduré énergique fut mis en usage tant à l'intérieur qu'à l'extérieur et n'eut aucun résultat avantageux ; bien au contraire , les engorgements glandulaires allèrent toujours en augmentant. C'est au commence-

ment de septembre 1844 que le malade me fut amené. Je constatai, à cette époque, l'état suivant : le teint du malade était pâle; il avait les cheveux et les yeux châtains; la maigreur pas très avancée ; les forces avaient considérablement diminué ; toute la région du cou ainsi que les deux creux axillaires renfermaient un si grand nombre de tumeurs glandulaires que la difformité qui en résultait était on ne peut plus grande; le cou avait à peu près doublé dans le sens de la largeur; les bras étaient écartés du corps par suite de l'engorgement des aisselles ; les muscles pectoraux étaient soulevés par des paquets de glandes malades, au point de présenter presque la forme bombée du sein des jeunes filles ; les paquets glandulaires se prolongeaient jusque sous les omoplates, et on pouvait fort bien distinguer que ces engorgements siétendus étaient formés par de petites tumeurs ovoïdes variant de volume, depuis celui d'une fève jusqu'à celui d'un œuf de pigeon, d'une dureté demi-élastique au toucher et entourés de tissu cellulaire induré. Malgré l'étendue énorme des tumeurs glandulaires externes, je ne pus, à cette époque, découvrir ni signes physiques ni signes rationnels d'une tuberculisation interne. La figure était habituellement un peu bouffie, tant qu'il n'exista pas d'œdème; le pouls était accéléré, 96 par minute : il n'y avait, du reste, pas d'autres signes de fièvre; absence de soif et de chaleur brûlante de la peau , appétit ordinaire, selles régulières; le malade pouvait marcher pendant une demi-heure sans être trop fatigué; le sommeil était généralement assez bon

Ce jeune homme m'avait été adressé pour prendre à Lavey les bains salés avec les eaux-mères ; mais tel ne fut pas mon avis , et je ne cachai pas dès le commencement aux parents , que cette maladie devait probablement se terminer d'une manière fatale , qu'il n'y avait qu'un traitement palliatif à faire, et qu'il fallait éviter surtout toute médication capable d'aggraver le mal. Malgré cet avis on ne voulut point avoir fait un long voyage sans essayer des bains salés qui durent être abandonnés au bout de huit jours , le malade se sentant très oppressé et très mal à l'aise dans le bain ; j'envoyai alors ce jeune enfant à la montagne pour vivre dans un air pur, pour boire le bon lait que l'on trouve dans les vallées alpestres, et je me bornai en général à des prescriptions hygiéniques ; mais l'air de la montagne fut très mal supporté, le malade y eut de fréquents accès d'étouffement qui cessèrent dès qu'il fut revenu dans la plaine. Cependant, malgré ces dispositions à l'oppression, l'auscultation et la percussion ne démontrèrent point encore de tuberculisation pulmonaire ou bronchique ; il n'y avait point de toux ; l'op-

pression disparut peu à peu, et malgré que les tumeurs augmentassent encore , l'état général de la santé devint assez bon sous l'influence d'une bonne hygiène.

Devant passer cet hiver à Paris , je remis le malade entre les mains d'un confrère et je ne le revis qu'au printemps suivant. L'hiver n'avait pas été mauvais : l'appétit s'était bien conservé, la maigreur n'avait pas fait de progrès, le mal local aussi était resté à peu près au même point. On avait prescrit pendant l'hiver l'huile de foie de morue, et dans le but d'amener à la suppuration une partie de ces tumeurs, on avait fait sur plusieurs d'entre elles une application de pâte caustique de Vienne , qui cependant n'agit que sur la peau , sans que les glandes engorgées montrassent la moindre disposition à suppurer.

Déjà au premier printemps on s'aperçut que les tumeurs augmentaient partout ; c'est alors aussi que survint de la toux , d'abord . rare, ensuite de plus en plus fréquente, accompagnée souvent d'op- • pression et de douleurs thoraciques vagues , mais peu intenses ; ; le pouls redevint fréquent , habituellement à 100 pulsations par : minute, et lorsque je revis le malade, au mois de mai , je pus constater les signes physiques d'une tuberculisation pulmonaire; la i partie antérieure et supérieure de la poitrine ne put guère être exa- ■ minée à cause des paquets glandulaires volumineux et étendus qui : couvraient cette région ; mais c'est surtout en arrière en haut que lai respiration était bronchique des deux côtés, accompagnée de quelques ? bulles de râle muqueux; l'expiration y était prolongée; les parties I moyennes et inférieures résonnaient bien et n'offraient encore rien d'anomal. Pendant les deux mois que le malade resta confié ài mes soins, les tubercules pulmonaires s'étendirent de plus en plus,, ce que l'on pouvait suivre au moyen de l'auscultation et de la percussion. Les tumeurs extérieures allèrent toujours en augmentant, et il survint un œdème d'abord léger qui bientôt devint général, et' auquel, un mois plus tard, se joignit un épanchement dans la cavité' péritonéale. Ce pauvre enfant était hideux à voir par le volume énorme qu'offrait son corps par suite des engorgements glandulaires et de l'infiltration œdémateuse générale; l'appétit se perdit, la toux devint de plus en plus fréquente , l'oppression habituelle; les selles restèrent régulières et il y eut plutôt de la disposition à la constipation. Pendant le dernier mois de la vie, les urines, quoique peu diminuées en quantité , étaient troubles et blanchâtres, et en les traitant par l'acide nitrique et par l'ébullition, j'y constatai

une quantité notable d' albumine. Le pouls resta toujours entre 104 et 11 2 , et le malade , après setre graduellement affaibli, succomba au commencement d'août 1845 , environ 14 mois après le début de la maladie.

L'autopsie ne fut point autorisée ; nous avons cependant cru devoir rapporter ici ce fait qui , sans contredit , offre un exemple d'une des affections glandulaires les plus étendues que l'on puisse observer pendant l'enfance. L'autopsie n'ayant pu être faite, on pourra nous contester peut-être la nature tuberculeuse de ces engorgements; cependant l'hypertrophie glandulaire simple n'acquiert guère une aussi grande étendue , et surtout en aussi peu de temps ; quant au cancer primitif des glandes lymphatiques , il est rare à tout âge , et n'a jamais été observé , que nous sachions , pendant l'enfance. Du reste, l'absence de toute douleur spontanée dans les tumeurs glandulaires de notre jeune malade , témoignerait aussi contre cette dernière manière de voir.

Ve Observation. Tumeur tuberculeuse volumineuse sur les parois de la poitrine et dans l aisselle, suppuration ; guèrison.

Au mois de mai 1S38, je fus consulté pour une jeune personne de dix-sept ans , qui présentait toutes les apparences d'une belle santé; bien réglée depuis deux ans. Depuis un an et demi environ elle s'était aperçue qu'il commençait à se former une tumeur du côté gauche du thorax , qui peu à peu s'était considérablement accrue sans que cependant aucun trouble fût survenu dans la santé générale , et sans qu'il se fût effectué aucune autre localisation morbide.

Je constatai l'existence d'une tumeur qui occupait tout le côté externe du sein gauche ; tumeur dure , bosselée , diffuse , très peu mobile, ayant de 5 à 6 centimètres de largeur sur 12 à 13 centimètres de longueur, et qui se perdait dans le creux axillaire gauche où elle était entourée de plusieurs petites tumeurs glandulaires du volume d'une petite noisette. Le bon état de la santé générale, le peu de développement des glandes mammaires qui, du côté malade surtout, ne faisaient pas partie delà tumeur, me firent diagnostiquer une tumeur tuberculeuse. Je conseillai l'usage d'un traitement ioduré prolongé, un régime tonique , et j'eus surtout soin de prévenir la mère delà malade que cette affection , peu dangereuse en elle-même, serait très longue , et qu'il se trouverait probablement des chirurgiens qui lui proposeraient l'extirpation, à laquelle je l'engageai à

s'opposer avec fermeté ; ce que j'avais prévu ne tarda pas à se réaliser. Après avoir suivi mon traitement pendant six mois , les parents , impatients de ne voir que très peu de changement , allèrent consulter M. Mayor père , à Lausanne , qui n'eut rien d'autre à leur proposer que l'extirpation; les parents refusèrent. Plus de deux ans après ma première consultation , on m'amena de nouveau cette jeune personne : la tumeur, qui était restée stationnaire pendant longtemps, avait considérablement augmenté depuis deux mois 5 elle était devenue très douloureuse ; des douleurs et de la gêne dans les mouvements s'étaient manifestées aussi dans le bras ; la malade eut souvent des frissons et une disposition à avoir de la fièvre; elle avait maigri et perdu en partie sa fraîcheur. L'examen de la poitrine me fit constater l'absence de toute affection tuberculeuse , et tous ses malaises paraissaient se rapporter à sa tumeur qui offrait une fluctuation ohscure et profonde ; elle était d'autant plus difficile à bien constater, que ftëïïte la tumeur se trouvait au-dessous du muscle grand pectoral ; mais comme tous les symptômes ne pouvaient se rapporter qu'à un travail de suppuration , il ne me resta bientôt plus de doute sur l'existence d'un abcès volumineux et profond que je me décidai à ouvrir. Après avoir fait une incision de 2 centimètres de long sur le milieu de la tumeur, et dans la direction des fibres du pectoral qui, dans l'incision, fut coupé dans toute son épaisseur, je sentis au fond de la plaie une fluctuation manifeste ; j'y fis d'abord une simple ponction avec la pointe du bistouri, et voyant qu'il en sortait du pus , je dilatai cette ouverture sur une sonde cannelée dans une étendue correspondante à l'incision superficielle : il en sortit près d'un demi-litre d'un pus de bon aspect, mais ténu et séreux, qui tenait en suspension de nombreux grumeaux tuberculeux. Après l'évacuation de ce foyer, toute la région thoracique gauche, très bombée auparavant, s'affaissa. J'introduisis une mèche dans le fond de la plaie, et je fis un pansement ordinaire avec de la charpie.

La suppuration , après avoir été très abondante pendant quelques semaines , diminua peu à peu ; les parois du foyer se recollèrent en partie , mais pendant près de deux ans il y resta un suintement et une ouverture fistuleuse. Il s'était formé également plusieurs petits abcès dansles glandes de l'aisselle qui s'étaient aussi transformés en fistules, et ce n'est que dans le courant de l'année 1843 que la guérison fut complète, la suppuration s'étant arrêtée et la dureté autour des fistules s'étant dissipée : c'est à cette époque que la malade se maria , et lorsque je quittai le canton de Vaud , en automne 1846,

j'appris, par un membre de sa famille que je soignais alors, que la santé de la jeune malade avait toujours été bonne depuis cette époque.

VIe Observation. Paquets de glandes lymphatiques hypertrophiées dans la rèyion parotidienne gauche ; extirpation , guèrison locale incomplète.

I n jeune homme âgé de vingt ans, d'une constitution assez bonne, blond à yeux bleus, teint pâle, embonpoint médiocre, ne présentant pas les signes externes de l'habitus scrofuleux, est né d'une mère bien portante qui vit encore; il a perdu son père d'une affection tuberculeuse qui avait commencé par une hémoptysie. Durant son enfance il a eu pendant longtemps mal aux yeux , surtout aux paupières , tantôt à l'œil droit , tantôt au gauche ; les paupières sont restées rouges et disposées à l'inflammation. A cette époque il les avait habituellement collées le matin par une exsudation purulente ; il n'a du reste aucune tache ni cicatrice sur la cornée. Il a quelquefois eu de légères éruptions à la peau , mais passagères. Il n'a jamais eu ni plaies ni abcès; la poitrine ainsi que la santé générale ont toujours été en assez bon état. Il a encore un frère et une sœur qui se portent bien.

Depuis sa première enfance il a été sujet à des engorgements glandulaires sur diverses régions du corps , qui ne se sont jamais abcédés , et qui consistaient , d'après le dire du malade, en tumeurs peu volumineuses, mobiles, non douloureuses.

Ces petites grosseurs , pendant les premières années , se dissipaient ordinairement au bout de quelque temps.

II se rappelle distinctement avoir eu depuis l'âge de dix ans une tumeur de ce genre derrière l'oreille gauche , où est actuellement le siège de son mal principal. Cette grosseur augmentait lentement chaque fois qu'il prenait froid, elle devenait alors momentanément douloureuse et s'engorgeait davantage ; elle se dissipait ensuite au bout de quelques jours. Au mois de mai 1840, il commença un traitement par l'huile de foie de morue qu'il continua pendant dix-huit mois , au bout desquels les grosseurs avaient sensiblement diminué ; mais elles augmentèrent, dit-il, dès que le traitement fut .interrompu. Depuis trois ans cependant il n'y eut plus de mouvement rétrograde. La tumeur grandit lentemenl, il est vrai, mais d'une manière continue.

A son entrée dans la clinique chirurgicale de M. le professeur Dieffenbach , h Berlin , où j'ai observé ce malade , il avait, comme

nous venons de le mentionner plus haut , bonne mine, et, à l'excep- • tion de son mal local, une bonne santé générale.

La tumeur siégeant derrière l'oreille gauche et à la partie inférieure et postérieure de la joue, mesurait dans les divers sens un diamètre de 4. à 5 centimètres ; la peau qui la recouvrait était normale; ; la grosseur, d'une consistance plutôt molle, offrait au toucher une surface inégale , et paraissait composée d'une foule de petites bosselures, ce qui déjà avant l'opération me fit supposer que c'était un engorgement d'un paquet de glandes lymphatiques. Il se plaignait d'avoir l'ouïe plus dure de ce côté que de l'autre. Du reste, il n'éprouvait ni douleur ni aucune autre incommodité.

L'extirpation fut faite de la manière suivante : au moyen d'une incision longitudinale on fendit les téguments ; la grosseur fut ensuite saisie et attirée par des crochets aigus , tandis que la peau fut écartée de chaque côté avec des crochets mousses. Tout le paquet glandulaire fut ainsi enlevé ; trois pelites artères durent être liées , et la plaie lut réunie au moyen de bandelettes de sparadrap. La guérison locale ne se fit pas longtemps attendre, mais après la cicatrisation de la plaie on sentit qu'il restait encore des ganglions engorgés dans les parties profondes du cou , ce qui engagea M. Dieffenbach à soumettre le malade à un traitement ioduré.

J'examinai la tumeur fraîche, et déjà au premier aspect je pus y reconnaître une agglomération de glandes lymphatiques hypertrophiées , dont le volume variait entre celui de très petits haricots et celui de fèves plus grandes ; elles étaient unies entre elles par du tissu cellulaire très lâche. Plusieurs de ces glandes étaient d'une teinte rosée, tandis que d'autres plus pâles paraissaient comme demitransparentes. Leur consistance était élastique et assez ferme. Avec des grossissements microscopiques faibles on reconnaissait dans leur substance des réseaux vasculaires , et un tissu fibreux disposé par faisceaux parallèles à l'axe des glandes. On voyait avec des grossissements plus forts des fibres fines et ondulée s entre lesquelles se trouvait un mélange de globules glandulaires et d'éléments fibroplastiques. Nulle part il n'y eut de matière tuberculeuse.

VIIe Observation. Hypertrophie d'une glande lymphatique au bras , prise pour un abcès à cause de sa fluctuation apparente ; ancienne affection de la hanche, nécrose de la clavicule.

Nous ne citons cette note, tout à fait succincte, que pour prouver que des glandes lymphatiques hypertrophiées peuvent en iiu-

poser quelquefois pour des abcès , et induire le chirurgien en erreur pour la conduite à tenir.

Un jeune homme âgé fTe quinze ans , né de parents robustes et sains, n'ayant qu'une sœur -qui se porte bien, a eu depuis plusieurs années une série d'affections scrofuleuses diverses. 11 a eu d'abord une carie coxo-fémorale qui s'est terminée par une ankylose et une guérison incomplète laissant tout le membre inférieur droit faible, atrophié et raccourci. Il a eu ensuite un assez grand nombre d'abcès froids sur divers points des membres. Depuis deux ans il est atteint d'une nécrose de la clavicule gauche , de laquelle je lui ai extrait plusieurs séquestres. Il est pâle, maigre , faible; ses cheveux et ses sourcils sont bruns ; ses yeux d'un brun clair : il n'offre point les signes de l'habitus scrofuleux 5 sa figure est allongée et niaigre. Il ne tousse pas ; la poitrine, examinée avec soin, paraît baine. Il a de temps en temps de la diarrhée , et en général un appétit irrégulier. Ce malade portait au bras droit deux tumeurs, dont l'une sur sa face antérieure , du volume d'une petite pomme , recouverte d'une peau saine, montre une fluctuation manifeste ; l'autre , du voiume d'une aveline, est située un peu plus en arrière, et montre aussi une fluctuation , mais plus obscure.

Je commençai par ouvrir la première, et il en sortit un pus très séreux ne renfermant que quelques flocons caillebotés et fibreux , ainsi que des grumeaux de pus concret. Le microscope n'y fit point découvrir de globules tuberculeux. Voulant aussi ouvrir l'autre tumeur , j'y fis une incision, mais il n'en sortit point de pus , et une substance molle d'un jaune rosé vint faire saillie dans laplaie. Ayant reconnu mon erreur, je vis qu'il n'y avait autre chose à faire que d'extirper cette petite tumeur; j'allongeai la plaie et j'excisai la grosseur au moyen de ciseaux courbes. Son examen après l'opération me démontra que c'était une glande hypertrophiée , composée d'un tissu fibrineux et vasculaire , et renfermant beaucoup de globules glandulaires.

La plaie résultant de cette opération se cicatrisa sans entraves ; celle de l'incision de la première tumeur, qui avait été un abcès froid, donna avant de se fermer issue à plusieurs petites esquilles d'os.

J'ai perdu de vue ce malade depuis cette époque (été 1846) , et je ne saurais rendre compte de la marche ultérieure de sa maladie,

Ç IV. Résum ■ et conclusions de ce chapitre. I. Anatomie.

1° Ce que l'on a décrit comme affection scrofuleuse des glandes lymphatiques , est le plus souvent unetuberculisation de ces glandes.

2* La matière tuberculeuse y est identiquement la même que dans tous les autres organes. Peu disposée au ramollissement et à la suppuration dans les glandes mésentériques , elle l'est davantage dans les glandes bronchiques et bien plus encore dans les ganglions lymphatiques superficiels.

3° Dans ceux-ci l'inflammation et la formation du pus a lieu dans les tissus glandulaires qui entourent les tubercules, qui , euxmêmes , ne sont altérés que secondairement.

4° De même que les scrofules , en général , ont une prédilection pour les parties superficielles du corps , de même les tubercules aussi occupent de préférence chez les scrofuleux les parties de la surface , et plus rarement les organes internes.

5° La tuberculisation glandulaire n'est pas une forme, mais une complication des scrofules ; elle les accompagne souvent, mais elle y manque plus souvent encore.

6° Les affections non tuberculeuses des glandes lymphatiques sont plus rares chez les scrofuleux que les tubercules glandulaires.

7° On observe cependant chez eux deux formes de maladies différentes de ces ganglions superficiels : dans l'une on les voit s'enflammer, suppurer et se transformer souvent en ulcères ; dans l'autre ils deviennent le siège d'une hypertrophie.

8° Les trois principaux éléments que l'on rencontre dans ces glandes hypertrophiées sont des vaisseaux, du tissu fibreux ou Jibro-plastique , et des globules glandulaires. La prédominance de l'un ou de l'autre de ces éléments détermine l'aspect et la consistance de ces tumeurs.

9° L'hypertrophie glandulaire se rencontre aussi chez des individus non scrofuleux , s'observe assez fréquemment chez les scrofuleux ; il faut donc être sur ses gardes pour ne pas regarder comme tuberculeux tous les engorgements glandulaires que l'on rencontre chez ces derniers.

RlUUMK BT CONCLUSIONS. 18S> II. Palhologic.

10° Les tubercules, glandulaires externes peuvent exister seuls, sans complication scrofuleuse ; c'est ce qui a eu lieu dans les ^ des 175 faits analysés.

11° Il en résulte que la tuberculisation glandulaire est loin d'être nécessairement liée à l'existence des scrofules.

12° Comme cependant , sur les 175 observations, 98 accusaient l'existence simultanée des scrofules, on doit en conclure que la tuberculisation glandulaire se combine fréquemment avec les scrofules.

13° Nous avons vu toutefois que sur les 614 cas qui forment l'ensemble du matériel de nos observations sur les scrofules et sur les tubercules glandulaires, ces derniers manquaient 439 fois.

14° Il existe une grande différence pour la marche et le pronostic entre les tubercules déposés dans les glandes externes et ceux des poumons ; les premiers peuvent durer pendant bien longtemps sans inconvénients graves , et ils guérissent souvent par élimination de la matière tuberculeuse , tandis que dans les poumons cette affection suit ordinairement une marche beaucoup plus rapide , et se termine le plus souvent d'une manière funeste.

15° La santé des familles d'individus atteints de tuberculisation glandulaire n'offre rien d'assez constant pour permettre d'en tirer des conclusions. Au contraire, le développement souvent spontané de ces maladies prouve que l'hérédité n'est nullement la règle. On peut cependant dire que, par le fait qu'il y a des familles dans lesquelles les scrofules et les tubercules se propagent alternativement par hérédité, ou naissent alternativement d'une manière spontanée , l'analogie des deux affections est prouvée ; mais vouloir, comme on l'a fait, en tirer la conclusion de leur identité, serait évidemment une exagération .

16° Par rapport au pronostic des tubercules glandulaires , nous ne les avons jamais vus amener par eux-mêmes une terminaison fâcheuse , et , lorsque telle était l'issue de la maladie, cela était dû au développement simultané des tubercules dans les organes internes. Aussi ce fait n'est-il nullement une preuve de la liaison nécessaire entre les tubercules glandulaires externes et les tubercules pulmonaires , puisque c'est la bien faible partie des malades atteints de ces deux affections à la fois qui succombe, tandis que la majorité vit

pendant longtemps avec cette affection ries glandes superficielle» , les organes internes restant sains,

17° La loi établie par M. Louis, que lorsqu'il y a, passé l'âge de quinze ans , des tubercules dans quelque organe , il s'en trouve toujours dans les poumons , ne nous paraît pas applicable à la tuberculisation glandulaire externe.

18° La maladie glandulaire paraît souvent complètement guérie, ' sans qu'on soit pour cela à l'abri d'un retour de ce même mal, retour qui a quelquefois lieu après bien des années d'une guérison apparente.

19° Le pronostic est meilleur lorsque les complications scrofuleuses sont légères , telles que les affections de la peau et des membranes muqueuses , que lorsque ce sont les os et les articulations qui sont malades.

20° Une très grande abondance du dépôt tuberculeux rend le pronostic doublement grave, d'abord à cause de ladiathèse bien prononcée et ensuite à cause de la compression des' vaisseaux et des nerfs.

21° La suppuration des glandes tuberculeuses est loin d'être d'un pronostic fâcheux , c'est, au contraire, la seule voie d'élimination sûre de la matière tuberculeuse qui peut aussi , il est vrai , se sécher et devenir crétacée , mais dont la disparition complète par absorption me paraît pour le moins problématique.

22° Elle est d'un bon augure , lorsque des morceaux crétacés sortent par des fistules tuberculeuses. La diathèse, en pareil cas, tend ordinairement à s'éteindre, au moins pour le moment.

23° Le pronostic est meilleur chez les individus qui approchent de la vingtième année que chez ceux qui se trouvent encore au commencement ou au milieu de l'enfance , vu qu'après l'âge de vingt ans cette maladie devient bien plus rare qu'avant, et que sa plus grande fréquence se rencontre surtout entre cinq et vingt ans. Il est vrai que chez les jeunes filles la fréquence est déjà moins grande entre quinze et vingt ans que chez les garçons. En général, et chez ces derniers surtout , la puberté n'exerce pas une influence aussi favorable qu'on l'a prétendu.

24° C'est encore une erreur que d'attribuer aux saisons une influence certaine sur l'amélioration ou sur l'aggravation de ces affections.

25° L'absence de l'habitus scrofuleux ne rend nullement le pronostic plus favorable ; la complication syphilitique le rend plus fâcheux, parce que la syphilis peut réveiller ou même développer la diathèse tuberculeuse,