I. Troubles de la circulation

Nous ne parlerons pas ici de la congestion simple, trop passagère pour constituer une maladie ; nous arrivons de suite aux diverses formes d'inflammation de la peau.

1er ordre. Inflammation non exsudative circonscrite par places ou par taches. Elle est accompagnée de rougeur et de gonflement, avec ou sans augmentation de température , suivie plus tard d'une légère desquamation mais sans exsudation humide. Parmi les éruptions de cause miasmatique , la rougeole et la roséole appartiennent a cet ordre. Parmi les éruptions chroniques non miasmatiques, souvent causées par une irritation extérieure, nous comptons l'érythème. Dans cet ofdre de la première classe , le siège de la congestion inflammatoire est dans le réseau vasculaire le plus superficiel qui se trouve sou>i l'épidémie et qui entoure les papilles. Il va sans dire qu'il est di< toute nécessité de tenir compte de l'étiologie des dermatoses, e) qu'il faudra toujours distinguer celles de nature miasmatique, les * xanthèmes, de celles qui sont simplement inflammatoires ; cej endant, dans une classification anatomo-pathologique des maladii s de la peau , il est essentiel de tenir compte du siège précis et d«? la nature intime des altérations.

2e oit d ri . Inflammation superficielle non exsudative et diffuse du derme ] ,a rougeur, dans ces affections, est plus prononcée et plus étendue ; al le peut encore ici passer complètement sans ou avec très peu d'exsi) dation , mais alors la desquamation est toujours très étendue et l'épiderme se détache par grands lambeaux. Parmi les exanthème! aigus , nous rangeons dans cet ordre de la première

classe la scarlatine qui, comme les dermatoses miasmatiques en général , offre une première période d'incubation et de prodromes (peut-être de localisation sur les muqueuses) avant de se localiser sur la peau ; c'est surtout la membrane muqueuse de la partie supérieure du tube digestif qui est affectée dans la scarlatine, tandis que dans la rougeole c'est de préférence la membrane muqueuse des organes respiratoires ainsi que la conjonctive oculaire. On ob- . serve, dans la scarlatine, bien plus souvent qu'on ne l'a prétendu, des \ points de la peau qui sont le siège d'une inflammation exsudative . Il y a presque toujours des vésicules parmi les plaques rouges ; il en est souvent de même dans la rougeole. C'est cette forme que l'on a assimilée à tort , suivant nous , avec la scarlatine miliaire ou rougeole compliquée de miliaire. Il n'y a là que des degrés plus ou \ moins intenses de l'inflammation dermatique. Pendant ces derniers mois, j'ai eu à traiter un assez grand nombre de scarlatines, et j'ai pu me convaincre que l'existence même de nombreuses vésicules ne changeait en rien le pronostic de la scarlatine et n'offrait de l'intérêt que sous le rapport de la morphologie pathologique. L'érysipèle doit également être placé ici : c'est une dermatite superficielle qui quelquefois peut s'étendre assez loin en profondeur et qui constitue ainsi le passage à l'ordre suivant par les exsudations séreuses qui se voient à sa surface, surtout lorsqu'il a son siège à la figure. L'érisypèle phlegmoneux en diffère en ce que l'inflammation est alors beaucoup plus profonde et s'étend au tissu cellulaire sous-cutané.

3e ordre. Inflammation papillaire non ezsfyd&tive superficielle . Au lieu d'occuper des surfaces plus ou moins étendues de la couche sous-épidermique de la peau, l'inflammation superficielle du derme peut occuper un grand nombre de points circonscrits, très rapprochés les uns des autres ; elle offre alors un gonflement proportionnellement plus considérable, sans se terminer cependant par l'exsudation; elle n'est suivie que d'une légère desquamation et accompagnée ordinairement d'une très vive démangeaison. Cette affection a probablement son siège dans les papilles de la peau et dans leur pourtour. Dans cet ordre se range le prurigo, inflammation peu intense, occupant des groupes isolés de papilles, surtout sur la partie externe du tronc et des membres et sur la peau des organes génitaux. Dans le lichen, les groupes de papilles malades sont ordinairement plus volumineux, plus rouges, et beaucoup plus rapprochés les uns des autres.

4* ordre. Inflammation exsudative superficielle du derme. Les trois ordres précédents n'étaient point ou étaient peu accompagnés

d'exsudation, ou, lorsqu'il y en avait, elle était très peu appréciable. Dans ce quatrième ordre nous rangeons les inflammations exsudatives que l'on a décrites comme affections vésiculeuses de la peau. L'inflammation exsudative superficielle soulève l'épiderme qui recouvre les capillaires affectés de stase inflammatoire et qui fournissent la matière de l'exsudation. L'étendue de ce soulèvement épidermique varie selon celle des points affectés, depuis le volume d'un grain de millet dans la miliaire jusqu'à celui de vessies volumineuses comme dans le pemphigus et le rupia. La paroi supérieure de ces vésicules , quelle que soit leur étendue , se compose uniquement d'épiderme et surtout de sa couche superficielle ordinairement un peu desséchée. Le liquide renfermé dans ces vésicules ou vessies contient beaucoup de granules moléculaires, des globules de pus incomplètement formés et de jeunes cellules épithéliales. Les vésicules , ayant perdu leur cohésion vasculaire avec les parties sous-jacentes, se mortifient et forment avec leur contenu des concrétions désignées sous le nom de croûtes, qui bientôt se détachent et dans lesquelles l'examen microscopique fait voir un mélange d'éléments d'épiderme , de pus, et en outre de matières grasses sortant des conduits excréteurs des glandes sébacées de la peau. Dans l'herpès , les vésicules sont disposées par groupes sur un fond plus ou moins rouge et enflammé. Dans l'eczéma, il n'y a point de groupement régulier, mais l'inflammation paraît déjà un peu plus profonde, ce qui a pour effet de : rendre la couche épidermique des vésicules généralement plus épaisse, ainsi que les croûtes qui leur succèdent; cependant l'élément épidermique prédomine encore de beaucoup sur l'élément purulent. Au bout d'un certain temps, l'eczéma chronique provoque une hypertrophie diffuse plus ou moins étendue de la superficie du derme.

M. Biett a placé la gale dans cette classe des dermatoses ; cela nous paraît erroné. Cette maladie doit plutôt être rangée parmi les affections parasitiques de nature animale , vu qu'elle est produite par la présence de sarcoptes sur un grand nombre de points de la surface de la peau.

L'éruption miliaire est une affection bien plus souvent symptomatique qu'essentielle. Les sudamina de la fièvre typhoïde sont si peu colorés à leur base qu'on n'y voit guère de traces d'inflammation. La varicelle , placée également ici par Biett , ne doit point être séparée des pustules de la vaccine , de la varioloïde et de la variole qui forment ensemble un groupe naturel de maladies de la peau, et

qui trouveront leur place dans le 5° ordre de cette classe ; le rupia) enfin et le pemphigus n'offrent de particulier que la grande étenaue du soulèvement épidermique.

5° ordre. Inflammation exsudative plus profonde , pustuleuse. Lorsque l'inflammation exsudative prend son origine dans les couches plus profondes du derme , nous observons , au lieu de la vésicule,, une pustule à parois épaisses, une inflammation plus intense de sa base, un contenu plus franchement purulent; dans les croûtes consécutives, il y a du pus desséché en plus forte proportion que de l'épiderme ; c'est par suite de cette prédominance du pus que ces croûtes sont plus épaisses, plus grumeleuses, plus cassantes et stratifiées d'une manière bien moins régulière que dans les inflammations vésiculeuses. Dans la pustule nous voyons, pour ainsi dire, se passer sous nos yeux une bonne partie des phénomènes qui accompagnent ordinairement l'inflammation phlegmoneuse et la formation des abcès. Il y a, au début , de la plénitude dans les capillaires, de la rougeur, survient ensuite l'exsudation et la stase sanguine, puis l'épanchement purulent(cmi se creuse une place en écartant les parties entre lesquelles se fait son dépôt^C'est ainsi que se forment ces petites collections purulentes désignées comme pustules ; puis arrive la mortification des parties (très peu étendue dans les pustules où la circulation est éteinte) ; les parties mortifiées sont éliminées sous forme de croûtes mélangées avec les éléments du pus. Parmi les exanthèmes d'origine miasmatique, le groupe des maladies varioliques trouve naturellement ici sa place. Le tj-pe de cet ordre de dermatite , lorsqu'elle ne reconnaît point de cause miasmatique, est l'impétigo. C'est bien à tort que l'on a placé leporrigo favosa dans cette classe , car, comme nous le verrons plus tard, c'est une maladie essentiellement parasitique, tirant son origine d'un champignon qui se développe surtout à la surface du cuir chevelu et se répand dans la peau. L'acné est tantôt une inflammation pustuleuse du tissu du derme , tantôt une inflammation purulente d'une ou de plusieurs glandes sébacées ; quelquefois même on y rencontre un petit animal . de la tribu des tardigrades ressemblant aux sarcoptes. L'ecthyma est l'inflammation pustuleuse du derme dans laquelle la base de la pustule est le plus enflammée, et cette affection forme ainsi le passage à l'ordre suivant.

6° ordre. Inflammation profonde du derme ; inflammation tuberculeuse. Lorsque l'inflammation du derme a son siège dans ses couches plus profondes , elle est ordinairement circonscrite , occupant

tantôt un seul point, tantôt un certain nombre de points à la fois. Le type le plus simple de cette inflammation est le furoncle qui se termine toujours par une suppuration profonde. Nos recherches sur cette maladie nous ont prouvé que l'espèce dè bourbillon qui en sort ordinairement vers la fin , n'est pas exclusivement formé par du tissu nécrosé de la peau, comme on l'a cru, maispar une exsudation fibrineuse infiltrée de pus. C'est dans les tubérosités gommeuses d'origine syphilitique que nous avons observé une certaine quantité de fibres cellulaires nécrosées et passées par la suppuration. Les autres formes d'inflammation tubéreuse du derme (tubercules de la peau, Biett) n'ont guère de tendance à la suppuration, et lorsque la phlegmasie y passe à l'état chronique, elle se termine le plus souvent par une hypertrophie locale et circonscrite. Nous reviendrons plus loin sur cette forme, nous ferons seulement remarquer ici que la circulation , souvent incomplète dans les tissus hypertrophiés , donne quelquefois lieu , dans ces petites tumeurs , à des ulcérations superficielles et rebelles. C'est dans cette catégorie que peuvent se classer plusieurs formes de lupus.

II. Altérations de la sécrétion et de la nutrition de la peau.

1er ordre. Dermatoses squameuses. Toutes ces maladies se distinguent par une surabondance de sécrétion épidermique sur des surfaces plus ou moins étendues, qui cependant ne sont point ordinairement le siège d'un engorgement bien appréciable , vu qu'une bonne partie de l'épiderme , ainsi surabondamment sécrétée, se détache constamment soit sous forme d'une poussière farineuse, soit sous celle de squames plus ou moins circonscrites , soit enfin sous celle de lambeaux irréguliers et étendus. Cette augmentation de sécrétion peut exister sans traces apparentes d'inflammation , comme c'est le cas dans le pityriasis et dans l'ichthyose : dans cette dernière les squames épaisses prennent quelquefois un aspect tout à fait corné. Nous plaçons dans cette catégorie une autre affection , incomplètement décrite par les auteurs , que nous avons plusieurs fois observée , et qui incommode beaucoup les malades qui en sont atteints : c'est une espèce d'hypertrophie peu épaisse mais étendue de l'épiderme, surtout de celui des membres. La peau devient luisante; elle prend l'aspect du parchemin , elle paraît divisée en compartiments irréguliers et polygonaux. On n'y observe guère de desquamation. Les malades ont toujours une sécheresse fort incom~

mode! sur cette partie malade de la peau ; en pressant sur 1'épiderme on y produit de nombreuses rides qui lui donnent un aspect froncé. Les malades y éprouvent un sentiment habituel de froid , surtout désagréable pendant l'hiver. Il paraît que les glandules sudoripares et sébacées y sont altérées dans leurs fonctions. ^ Dans \a{lepra vulgaris]{B\ett) il existe également une sécrétion exagérée d'épiderme, et une desquamation continuelle, mais le mal y est tout à fait circonscrit , affectant volontiers la forme annulaire ; la base des portions malades de la peau y est dure et rouge. Dans le psoriasis enfin , l'élément inflammatoire est bien plus prononcé encore , et l'exfoliation épidermique a lieu sur des plaques rouges et enflammées qui sécrètent souvent une sérosité plus on moins puriforme.

2* ordre. Tumeurs épidermiques . Lorsque l'hypertrophie de la couche superficielle ou de la couche papillaire plus profonde du derme est tout à fait circonscrite et locale, bornée le plus souvent à un seul point de la surface du derme, il se forme une tumeur dans laquelle on ne trouve d'autres éléments qu'une vascuiarité plus ou moins prononcée de l'épiderme considérablement hypertrophié et les papilles de la peau souvent très volumineuses. Lorsqu'il n'y a qu'un simple tassement de nombreuses couches d'épiderme superposées, il se forme ce que l'on appelle les callosités de la peau. Les cornes sont aussi composées de couches superposées d'épiderme ; mais ici c'est plutôt la surface épidermique interne d'un follicule de la peau qui devient le point de départ de ce mal, vu que c'est toujours dans l'intérieur d'un de ces follicules hypertrophiés qu'on leur voit prendre leur point de départ.

Nous avons observé tout dernièrement un cas de fausses cornes. C'était une tumeur papillaire de la lèvre dont la surface était couverte de deux cornes coniques et pointues qui n'étaient autre chose qu'une croûte composée d'épiderme groupé sans type régulier.

Lorsque nous avons enfin à la fois hypertrophie des papilles, delà couche superficielle du derme et une vascuiarité plus ou moins prononcée , il se forme de ces tumeurs qui, susceptibles de s'enflammer et de s'ulcérer, ont été souvent confondues avec le cancer. On observe parfois une sécrétion anormale d'épiderme dans les mailles du tissu du derme lui-même. Nous en avons même rencontré dans les os, dans les corps caverneux et dans les glandes lymphatiques. Nous récusons ici d'avance le reproche d'avoir pris des cellules cancéreuses pour de l'épiderme. Nous croyons avoir étudié cette question d'une

manière plus approfondie que la généralité des pathologistes , et même des micrographes modernes. M. Dietrich , de Prague, en a également rencontré dans l'intérieur d'os malades.

3e ordre. Développement pigment aire local de la peau. Lorsque la couche épidermique qui renferme le pigment est le siège d'une plus forte coloration , ou lorsque les globules pigmentaires proprement dits existent en plus grande quantité, il se forme des taches brunes accompagnées souvent d'une augmentation de vascularité sous-épidermique, ce qui forme les nœvus colorés érectiles.

4e ordre. Hypertrophie circonscrite de la couche, vasculaire sous-épidermique . La dilatation locale et circonscrite d'un groupe de vaisseaux , ou capillaires ou plus volumineux , de la surface du derme , mal ordinairement congénial , constitue les petites tumeurs désignées sous le nom de tumeurs érectiles ; elles s'accompagnent le plus souvent d'une formation nouvelle de tissu cellulaire en plus ou moins grande quantité dans les intervalles des vaisseaux dilatés, ce qui a fait donner à ces tumeurs le nom de téli-angiectasie par les auteurs allemands.

5e ordre. Tumeurs glandulaires de la peau. Les glandes sébacées du derme sont très sujettes à s'engorger et même à s'hypertrophier, et il survient alors ordinairement une occlusion transitoire ou définitive de leur conduit excréteur. Lorsque des groupes entiers de ces glandes s'engorgent à un léger degré, ils forment ce que l'on a appelé les comedones. Si , par contre, une glande sébacée seule ou plusieurs glandes , éloignées les unes des autres , se distendent , et que peu à peu leur conduit excréteur disparaisse, pour ainsi dire, il se forme des tumeurs enkystées susceptibles de prendre un assez grand développement, tumeurs que l'on a désignées sous les noms de loupes, de tannes et d'athéromes. Il faut distinguer ces tumeurs des kystes séreux qui, du reste, sont ordinairement sous-cutanés, et des grosseurs que nous appelons tumeurs enkystées composées , qui montrent à leur surface interne une couche épidermique , des poils , des glandes, etc., et qui ont le plus souvent leur siège au-dessus des sourcils.

6* ordre. Hypertrophie du derme. Lorsque c'est le réseau profond des fibres du derme, qui est le siège d'une augmentation d'afflux nutritif, d'hypertrophie, nous avons, lorsque le mal est diffus et étendu, ce que l'on a décrit comme éléphantiasis des Arabes. Lorsque le siège de l'hypertrophie est moins étendu , plutôt rouge et enflammé, lorsque dans son épaisseur il existe des tubérosités dont

la surface tend à s'ulcérer, nous avons une des formes les plus fréquentes du lupus. Lorsque l' hypertrophie locale et tubéreuse n'a ni base enflammée ni tendance ulcéreuse à la surface , le mal se rapproche du léontiasis ou éléphantiasis des Grecs 5 nous manquons toutefois de recherches qui nous soient propres sur cernai assez rare dans nos climats. On rencontre toujours dans le tissu hypertrophié du derme une quantité assez notable d'éléments graisseux et fibroplastiques. Ce que l'on a décrit sous le nom de kéloïde n'est ordinairement qu'une hypertrophie locale unique ou multiple prenant souvent son origine dans du tissu cicatriciel.

7e ordre. Cancer de la peau. Jusqu'à présent nous n'avons parlé que des altérations des parties normales de la peau ; le cancer en diffère en ce que sa nature intime consiste dans la formation d'un élément nouveau , étranger à l'organisme sain , hétéromorphe en un mot. On rencontre dans la peau toutes -les formes du véritable cancer : le squirrhe, l'encéphaloïde, le colloïde, le cancer mélané, etc. , quoi qu'en ait dit M. Mayor fils (de Genève) , qui a prétendu que le cancer de la peau affectait toujours la forme épidermique.