IV. Complication quadruple

Diagnostic. Nous venons d'exposer avec assez de détails les caractères essentiels des abcès et des ulcères scrofuieux ; nous n'aurons, par conséquent, qu'à faire un très petit nombre de remarques pour i établir le diagnostic dans les cas douteux. Les abcès scrofuieux sedistinguent de ceux d'une nature purement phlegmoneuse par leur marche lente , par l'absence de rougeur ou par une teinte violacée particulière lorsque l'abcès siège dans le derme. Ils diffèrent des abcès tuberculeux par l'absence d'induration tuberculeuse à la base. Les ulcères et fistules de nature scrofuleuse se distinguent également des ulcères tuberculeux par l'absence de matière tuberculeuse; des ulcères syphilitiques, par l'aspect régulièrement arrondi un peu allongé de ces derniers , et surtout par l'absence ordinaire des accidents syphilitiques à l'époque où on observe le plus souvent les ul-i cères scrofuieux. On ne pourrait guère non plus, la plupart du temps, • 1rs attribuer à une syphilis congéniale , vu que ce n'est guère chez

1)1 1ISSI. CELLULAIRE SOI S-llUTANÉ , ETC. jJUl

les très jaunes entants que l'on observe ces lésions scrofuleuses, On pourrait enfin le plus; souvent distinguer les abcès, les ulcères et les fistules idiopathiques chez les scrofuleux, de ceux que l'on observe comme symptomatiques et consécutifs à une lésion du système osseux, en constatant par un examen bien attentif l'absence d'une affection de ce genre.

Pronostic. La diathèse ulcéreuse et pyogénique , lorsqu'elle se manifeste par des abcès et des ulcères multiples , est le plus souvent d'un assez mauvais augure , parce qu'elle atteste une profonde altération de l'économie. Il n'en est plus ainsi lorsque ces mêmes affections se montrent en petit nombre ou à d'assez longs intervalles. Le pronostic est également meilleur lorsque l'affection sous-cutanée constitue la seule lésion scrofuleuse, ou lorsqu'elle se trouve combinée avec des formes légères, que lorsqu'il existe en même temps des affections plus graves des os ou des articulations, ou des tubercules internes .

Même les tubercules glandulaires externes , en cas pareil , sont de mauvais augure , parce que dans ces circonstances on est en droit de craindre qu'il ne se développe plus tard des tubercules dans les poumons, dont la détérioration de la constitution favoriserait l'évolution.

Il faut enfin que le praticien soit prévenu de la ténacité et de la difficile curabilité des ulcères et des fistules d'origine scrofuleuse; cette difficulté est bien plus grande encore lorsqu'on ne veut obtenir la guérison que par les remèdes internes et les onguents , car nous verrons bientôt que les secours de la chirurgie, judicieusement employés, peuvent considérablement abréger la durée de ces affections.

A. Traitement général.

Quoique sous le rapport pathologique les abcès et les ulcères scrofuleux et tuberculeux diffèrent sur plus d'un point , leur traitement , cependant, principalement celui des ulcères, est à peu près le même • c'est pour cela que nous n'en avons pas parlé avec détail dans le chapitre des tubercules glandulaires externes. ^ Le traitement général , toujours si important lorsqu'un mal local n'est que la manifestation d'une affection générale et constitutionnelle, ne diffère cependant pas beaucoup de celui que nous avons déjà indiqué dans les précédents chapitres ; nous n'aurons par conséquent que peu de remarques à y ajouter.

MYÀ AFFECTIONS TUBERCUI.KUSES ET SCHOFUI.EUShS

Lorsque la constitution n'est pas encore trop détériorée , et qu'il existe surtout de nombreux ulcères sans suppuration abondante , et avec un bon état des organes digestifs , l'iodure de potassium en solution aqueuse simple est le meilleur remède interne à mettre en usage ; il ne convient pas lorsqu'il y a une suppuration abondante , et lorsque la diathèse purulente se manifeste par la formation d'abcès multiples et volumineux.

L'huile de foie de morue ne nous a point paru douée d'une action spéciale sur cette forme de scrofules; elle ne convient que lorsqu'il existe des complications avec des affections du système osseux ou des articulations 5 quelquefois ce moyen est utile aussi pour améliorer le mauvais état de la santé générale ; mais lorsque celui-ci dépend d'une suppuration copieuse et habituelle, nous donnons la préférence aux préparations de quinquina.

La poudre de l'écorce à la dose de 6 à J2 grammes par jour, est bien dans ces cas le meilleur moyen ; mais souvent elle n'est pas bien supportée ; il vaut mieux alors avoir recours à une décoction de quinquina mêlée avec partie égale de lait , ou à des pilules de sulfate de quinine, préparation dont les malades prendront de 20 à 40 centigrammes par vingt-quatre heures.

Parfois ni l'une ni l'autre de ces deux préparations n'est bien supportée, et dans ces cas-là, lorsqu'il s'agit surtout de très jeunes enfants , nous donnons la préférence à l'extrait mou de quinquina dans une eau aromatisée.

Voici une formule que nous avons souvent employée !

Extrait mou de quinquina 2 à 4 grammes.

Eau distillée 400 —

— de mélisse (ou de fleurs d'oranger). . \ S à 20 — Sirop de quinquina ou sirop d'écorces d'oranges. , 30 —

Le malade prend trois à quatre fois par jour une cuillerée à bouche de cette potion.

La forme des scrofules qui nous occupe est une de celles où il faut être le plus sobre d'un traitement purgatif, et en général de tout ce qui peut affaiblir. Le calomel aussi ne convient qu'à dose altérante , et d'une manière tout à fait intercurrente lorsqu'il se forme des abcès dont la marche plus aiguë présente quelques uns des symptômes d'une inflammation phlegmoneuse. Nous avons enfin très peu de confiance pour tous ces cas dans l'emploi des autres remèdes van-

UU TISSU CEW.ll.AlKE SOUS-CUTANÉ, ETC. 303

tés contre les scrofules en général , et à part l'ioclure de potassium nous ne recommandons guère que les moyens capables d'influer favorablement sur la santé générale ; ce qui implique naturellement un régime tonique, du café de gland , de la bonne viande rôtie , du vin pur ou coupé avec de l'eau, et, en général, de bonnes conditions hygiéniques.

B. Traitement local.

Celui-ci , de beaucoup le plus important , peut offrir d'assez grandes variations , selon le caractère inflammatoire plus ou moins prononcé dans la formation des abcès , selon le genre de sécrétion des ulcères et selon l'état de leurs bords, qui, comme nous verrons tout à l'heure, nécessite souvent un traitement chirurgical.

Dans les cas rares où la formation d'abcès, surtout de ceux de la couche profonde du derme, s'accompagne d'une inflammation intense, il ne faut pas craindre d'avoir recours à une application de 8 à 10 sangsues, après avoir toutefois essayé l'application des émollients, dont il ne faut cependant jamais abuser dans les phlegmasies scrofuleuses. Nous préférons, dans ce cas, faire des frictions avec de l'huile d'olives ou avec de l'huile de camomille camphrée, plutôt que d'appliquer des cataplasmes de farine de lin , qui ont l'inconvénient d'injecter et de relâcher les tissus , et de favoriser ainsi le décollement consécutif à l'ouverture des abcès , décollement qui, lorsqu'il est d'une certaine étendue , est le plus grand obstacle à la guérison des abcès et des ulcères scrofuleux. Aussi , de tout temps , les bons praticiens ont-ils recommandé dans ces cas-là les cataplasmes préparés avec des plantes aromatiques , pratique que nous approuvons d'après notre propre expérience. Le thym, le romarin, la lavande, la marjolaine, les fleurs de camomille etc. , sont les moyens qui conviennent le mieux dans ces circonstances . Quant aux cataplasmes iodurés composés de farine de lin associée avec la teinture d'iode , proposés par plusieurs auteurs , nous avouons que ce mélange nous paraît trop hétérogène pour pouvoir être recommandé.

La collection purulente une fois bien formée , la question impor- 1 tante est de savoir quand et comment il faut lui donner issue , et I ici on se rappellera les différences que nous avons indiquées plus haut entre les formes que présentent les abcès scrofuleux. Lorsque

I l'abcès est superficiel, à caractère sub-aigu , accompagné d'une

II rougeur violacée et d'une augmentation de température à la surface,

ZOU AFFECTIONS TUBERCULEUSES ET saiOPULKljSES

il faut pratiquer une large incision dès que la fluctuation est bien manifeste, et maintenir l'ouverture béante en introduisant un linge cératé entre les lèvres de l'incision. Si on tardait trop , ou si on ne donnait issue au pus que par une petite incision , le décollement con- • sécutif serait beaucoup plus considérable. Il faut suivre les mêmespréceptes dans les abcès superficiels à marche plus lente. Nous avons; observé un cas dans lequel un abcès scrofuleux s'était formé sur le • trajet de la carotide , et était soulevé par chaque battement de l'artère ; en pareil cas, il faut ouvrir l'abcès de bonne heure, et ne pas? plonger le bistouri trop profondément pour éviter la lésion d'un grost vaisseau.

Quant aux abcès froids, ceux qui n'altèrent ni la couleur ni la température de la peau qui les recouvre , et qui souvent s'isolent,, pour ainsi dire, de toutes les parties ambiantes par un travail d'organisation de leur paroi interne , ce sont surtout ceux-là que les chirurgiens ont proposé d'ouvrir par plusieurs méthodes différentes : par le bistouri , par les caustiques , par les sétons , par des ligatures, etc. et ajoutons qu'il y a même un certain nombre de ces abcès qu'il est prudent de ne pas ouvrir du tout. Nous ferons enfin remarquer,avant d'analyser ces diverses méthodes, que nous ne parlons absolument ici que des abcès qui ne dépendent point d'une lésion profonde du système osseux, et qu'on ne saurait mettre assez de soin à distinguer les abcès froids idiopathiques des abcès par congestion. Dansle doute, du reste, on aura recours à l'excellente méthode de M. Guérin, à l'ouverture des abcès par la méthode sous-cutanée.

Il faut ouvrir ces abcès par le bistouri lorsqu'ils ne sont pas d'une dimension trop considérable et pas trop profondément situés . Le diagnostic de ces derniers offre quelquefois d'assez grandes difficultés: c'est ainsi qu'il nous est arrivé de reconnaître, comme cause d'un engorgement de la cuisse , un vaste et profond abcès de sa partiei supérieure qu'un examen très attentif seul pouvait faire reconnaître, vu la profondeur de la fluctuation, et qui, en effet, avait été méconnu par un fort habile praticien. Nous conseillons , en général, d'ouvrir ces abcès par une assez grande incision; le pus peut ainsi s'écouler librement , et l'expérience nous a démontré que l'inflammation consécutive de la paroi interne de l'abcès n'était guère a craindre, lorsqu'il s'agissait d'un abcès froid simple. Pour notre compte, nous regardons l'ouverture des abcès par le bistouri comme de beaucoup préférable, et nous ne mettons en parallèle que les cas dans lesquels il vaut mieux ne pas toucher du tout à ces abp&S

DU TISSU CELLULAIRE SOUS-UUTANK , LÏC. ,)0f>

L'inconvénient, en général, une fois l'abcès ouvert, est qu'il fournit pendant longtemps une suppuration plus ou moins abondante. Sa paroi interne, vascularisée et fortement organisée, devient une source de sécrétion purulente difficile à tarir. Si, par conséquent, un abcès profondément situé, nettement circonscrit, n'augmente pas de volume, s'il n'entlamme point les parties ambiantes et les téguments ; si le malade, d'une constitution détériorée, ne supportait pas bien une suppuration prolongée ; si, enfin, il y avait quelques soupçons qu'on eût affaire à un abcès par congestion, la meilleure méthode à suivre dans ces cas-là , est de ne pas y toucher. Nous avons observé un exemple assez curieux de ce genre; c'était sur une demoiselle de vingt ans qui depuis longtemps avait souffert de diverses affections scrofuleuses et de tubercules glandulaires externes. Cette jeune personne portait deux abcès, dont un, situé au-dessus du pubis, avait à peu près le volume d'un œuf de pigeon ; les téguments étaient rouges et enflammés , la fluctuation évidente Je le fendis dans toute sa longueur et je remplis la cavité de charpie ; après une suppuration de près de deux mois, il ne resta plus qu'une fistule superficielle, qui peu à peu se cicatrisa. Ceci n'offre rien de singulier, si ce n'est le heu même de l'abcès qui est assez rare; mais le fait plus intéressant que nous avons observé sur cette malade est qu'elle portait en même temps un abcès profond à la partie supérieure de la cuisse droite, un peu au-dessous du pli de l'aine, abcès qui pouvait avoir le volume d'une grosse pomme : il était bien circonscrit, sans inflammation ambiante et sans altération des téguments. Comme cet abcès ne gênait pas beaucoup les mouvements, que la malade n'en souffrait point et qu'il paraissait profondément situé , je le laissai sans y faire de traitement local. Depuis un an que j'ai pu suivre cette jeune personne, le mal n'a pas augmenté et la malade n'en est guère incommodée ; il est, en outre , très probable qu'elle porte cet abcès depuis bien plus longtemps que l'époque où mon attention y a été fixée.

Depuis les temps les plus reculés de la chirurgie , on a proposé d'ouvrir les abcès froids par les caustiques, soit par les cautères potentiels, soit par le cautère actuel. Aujourd'hui ce sont surtout les pâtes de caustique de Vienne et celle de Canquoin qui sont le plus généralement employées par les partisans de cette méthode, à laquelle nous reprochons de détruire inutilement une portion de la peau qui recouvre ces abcès, et d'amener ainsi des cicatrices difformes. NfOÙS disons inutilement, parce que si l'abcès est profondément situé,

30G AFFECTIONS TIIBERCUr.EUSl-S KT BCROFt&EDSES

les caustiques appliquas à sa surface n'agissent guère sur sa paroi interne, et lors même qu'on provoquerait cette inflammation, elle est loin d'avoir une influence toujours heureuse ; elle rend la suppuration sanieuse plutôt qu'elle ne favorise le recollement des parois de l'abcès ; et une inflammation qui n'aurait pas ce dernier résultat ne : constitue en réalité qu'un mal nouveau et sur-ajouté qui peut exposer 1 le malade à de graves accidents. Le meilleur moyen de cicatrisation consiste à remplir de charpie les cavités de ces abcès, lorsqu'on i peut y pénétrer assez profondément, de faire. des injections iodées i ou avec une solution de nitrate d'argent, lorsqu'ils sont profondé- •! ment situés et d'exciser les bords, s'ils sont superficiels.

Nous citerons enfin une méthode très vantée par Brédow 11) et qui est due à Langenbeck de Gœttingue , un des plus, célèbres chirur- • I giens d'Allemagne. Elle consiste dans l'application d'une ou de plu?4 sieurs ligatures à travers la tumeur dont la constriction graduelle ai pour effet de fendre peu à peu l'abcès et la peau qui le recouvre. 11 1 faut avoir à cet effet des aiguilles de diverses longueurs, selon la cir--j conférence de la base de la tumeur ; elles ne doivent pas être plus ~ u épaisses qu'une sonde ordinaire et être inunies d'une pointe en forme U d'un trois-quarts. On introduit dans le chas de l'aiguille trois à quatre U fils bien cirés, réunis en cordon, remplissant exactement l'ouverture faite par l'aiguille. On perce alors la base de l'abcès avec la pointée j que l'on fait ressortir au point opposé de la circonférence de cette base ; on noue ensuite les deux extrémités du fil ainsi introduit sous forme de séton, on empêche la sortie du pus parles petites ouver-b tures soit au moyen de charpie, soit par de petits morceaux d'em-JI plâtre de diachylon. On applique ensuite de la même façon une u seconde ligature qui croise la première à angle droit, et on en applique \ même trois à quatre pour des abcès volumineux.

Dès le lendemain de l'opération le malade éprouve des douleurs 1/ assez vives dans la tumeur, et la peau de la surface rougit ; on serre alors plus fort les ligatures , tout en empêchant encore la sortie du pus par les ouvertures qui cependant commencent à en laisser suinter une certaine quantité. Au bout de quelques jours le pus devient plus ; épais , plus jaune, offrant toutes les qualités du pus louable. On pour- i rait déjà fendre l'abcès à cette époque; mais on fait mieux de serrer davantage ces ligatures à mesure que l'abcès se vide. C'est ainsi : que de jour en jour l'état de l'abcès devient meilleur, de bonnes gra- :

(1) Des maladies scrofuleuses , pages 161 et 162

nulations surgissent de son fond , et lorsqu'à force de serrer les ligatures la peau a été entièrement fendue, on n'a plus sous les yeux qu'un abcès peu profond et offrant un bon aspect. 11 va sans dire que l'efiet est moins favorable lorsque l'abcès dépend d'une lésion du système osseux ou lorsqu'il est trop profondément situé pour que les ligatures puissent provoquer une inflammation plastique.

Il est possible que cette méthode soit fort bonne; mais ne l'ayant pas expérimentée nous-même, nous nous abstenons de la juger.

Nous avons vu plus haut qae les abcès scrofuleux , qu'ils soient cutanés , sous-cutanés ou plus profonds , phlegmoneux eu froids, se transformaient le plus souvent en ulcères ou en fistules , et c'est de leur traitement que nous allons nous occuper à présent.

Le nombre des topiques recommandés dans le traitement des ulcères scrofuleux est si considérable qu'il en résulterait une grande confusion, si on voulait les enumérer les uns à la suite des autres sans les classer; mais on peut le faire d'une manière simple et facile en les coordonnant suivant les indications différentielles à remplir, et en reléguant dans la catégorie des moyens empiriques ceux qui ne se rattachent à aucun but spécial.

1° L'ulcère peut offrir une surface irritée, ses bords sont tuméfiés, rouge et sensibles, la température est élevée à son pourtour, le fond, d'un rouge blafard ou violacé , saigne facilement et sécrète iin pus sanieux , séreux et rougeâtre. Cei état d'irritation des ulcères scrofuleux n'est guère habituel, et se montre d'une manière intercurrente soit après l'ouverture des abcès phlegmoneux, soit bar suite d'un travail inflan matoire dans les environs de l'ulcère, poit sous l'influence d'une disposition érysipélateuse , soit enfin à I approche d'une affection gangréneuse ou de la pourriture scro- (uleuse, si bien décrite par M. Guersant père. C'est dans ces cas ftue les émollients , des cataplasmes ou des fomentations et surtout I application de compresses imbibées d'eau blanche , le pansement |vec du cérat simple ou avec du cérat saturnin, conviennent le mieux, fct il peut même parfois devenir nécessaire de placer quelques sang- Jues au pourtour de l'ulcère.

\ 2° Le plus souvent l'ulcère scrofuleux offre plutôt les caractères J un ulcère atomque; ses bords, d'une teinte violacée, sont décollés, ' tond déprimé est recouvert d'exsudations fibrineuses et purulentes un jaune verdâtre, ou plutôt encore il est fongueux, offrant des ranulations blafardes, molles, peu sensibles et tendant à s'élever -dessus du niveau de la peau ; c'est surtout dans ces ulcères ato-

308 AFFECTIONS ICRliltCUt.hUSKS ET SCBOFUIiKUSES

niques qu'un traitement excitant, astringent ou caustique trouve soi! emploi.

Nous plaçons en première ligne la cautérisation avec le nitrate d'argent en substance , faite profondément et répétée régulièrement: tous les deux à trois jours. Pendant les dernières années de notre direction de l'hôpital de Lavey, nous avons constaté l'efficacité de ce: moyen dans un bien grand nombre de cas, et nous avons été frappé, de voir combien on pouvait obtenir de succès par ce moyen si simple lorsqu'il est employé avec énergie et avec persévérance : déjà aui bout de deux à trois cautérisations le fond de l'ulcère se déterge et s'égalise, et si on a soin d'exciser la peau décollée tout autour, on arrive bientôt à la cicatrisation. Aussi préférons-nous de beaucoup; le nitrate d'argent en substance à sa solution même concentrée, de même qu'aux pâtes caustiques de sublimé ou de Vienne recommandées par quelques auteurs dans le traitem£nt des ulcères scrofuleux; Si on voulait se servir d'un caustique plus énergique que le nitrate d'argent , nous donnerions la préférence au caustique de Vienne solidifié par Filhos.

Quant au pansement des ulcères scrofuleux, c'est, dans bien de.c cas, au moyen le plus simple que nous donnons la préférence, c'est; à-dire à la charpie sèche qui absorbe la suppuration et excite de bonnet granulations ; si celles-ci offrent un aspect fongueux, nous nous sen vons avec avantage de la pommade d'oxyde de zinc ou de celle dd précipité rouge ; de l'une ou de l'autre 4 grammes, sur 30 gramme* de cérat simple. La pommade de calomel remplit cette même indij cation ; souvent il vaut mieux en saupoudrer la plaie que d'incorpo. rer ces substances dans un corps gras. Les préparations iodurées n; sont guère employées comme pansement ; il n'y a que la solutio concentrée d'iode et d'iodure de potassium (1 partie de chacune su 2 parties d'eau distillée) , l'iode caustique, que M. Lugol a intro duite dans la pratique ; mais nous préférons de beaucoup le nitrat d'argent, qui remplit toutes les indications. Lorsque l'ulcère a pluté le caractère atonique sans bourgeonnement végétant , le moyen qi nous a le mieux réussi après le nitrate d'argent, c'est le jus de citro que l'on exprime à l'état frais sur l'ulcère à chaque pansement ; ces un détersif qui mériterait un emploi plus général , et dont on rc lègue à tort l'usage pour les cas de gangrène scrofuleuse ou d pourriture d'hôpital. La pommade de précipité rouge est égalen t i utile dans ces circonstances.

On peut aussi avec avantage imbiber la charpie de vin aromataqu

DU TISSU CELLULAlIlli SOUS-CL TANlî , ETC. 309

ou d'une infusion de camomille , ou d'une décoction du plantes aromatiques ou astringentes , telles que celles de roseau aromatique, de quinquina, d'écorce de chêne, de châtaignier, de brou de noix , etc.

La plupart des moyens empiriques ont été surtout recommandés dans cette forme si fréquente des ulcères scrofuleux. En voici quelques uns des principaux : le jus du plantain lancéolé, surtout vanté par Rust; le vin camphré, l'eau chlorurée, la créosote, étendue d'alcool , la liqueur de Kœchlin, ayant pour principe actif les sels de cuivre, l'hydrocyanate d'or recommandé par Pourché, la poudre de charbon ou celle de rhubarbe vantée par Gœlis, le suc frais de laitue [lactuca sativa) recommandé par Hunter, une pommade composée de fiel de bœuf, de camphre et d'huile de naphte, préconisée par Hufeland, le borax avec le miel rosat et l'extrait de ciguë prôné par Sprengel. On a même recommandé d'attacher des colimaçons sur ces ulcères pour faire jouir les malades du bénéfice de leur mucus. Toutes les formes d'onguent digestif et les térébenthacés soit seuls , soit mêlés avec les préparations d'iode, ont également eu leurs partisans. Nous n'entrons pas dans des détails sur tous ces moyens, que nous regardons généralement comme inutiles.

3° L'ulcère putride dont nous avons plus haut indiqué les principaux caractères, réclame également l'emploi du jus de citron, fraîchement exprimé, ou des tranches de citron privées de leurs zestes et fixées sur les ulcères. De la charpie imbibée de chlorure de protoxide de sodium ou de la poudre de charbon ou de quinquina, soit seule , soit mêlée avec du camphre , peuvent aussi être fort utiles contre la pourriture scrofuleuse, qui, lorsqu'elle détruit promptement les surfaces sur lesquelles elle siège , ne peut quelquefois être enrayée que par une profonde cautérisation avec le fer incandescent.

Nous avons déjà parlé plusieurs fois de l'excision de toutes les portions décollées de la peau dans le traitement des ulcères scrofuleux : c'est ici le moment de revenir avec quelques détails sur ce point important. Un auteur qui a, un des premiers, beaucoup insisté sur ce point, est Dzondi, qui, en 1821, publia sur ce sujet un mémoire dans le journal l'Esculape, 1" vol., 2° cahier, p. 161. Plusieurs chirurgiens ont également insisté sur ce point important : parmi eux nous citerons Chelius ; mais celui à qui revient le plus grand mérite pour la généralisation de cette méthode est sans contredit Baudelocque (1).

(I) Eludes sur les scrofules, Pans, 1834. pages 327 à 32'J.

310 AFFECTIONS TUBERCULEUSES ET SCROFULEUSES

Voici le passage de son ouvrage , qui exprime ses idées sur cette matière :

•< La destruction de la peau doit être soumise à des règles , à des principes qu'il ne sera pas inutile de faire connaître. On ne doit jamais l'opérer avant que le fond du foyer ne soit disposé à se cicatriser, c'est-à-dire avant que l'engorgement glanduleux ait disparu. Én agissant ainsi différemment, il arrive que non seulement la cica- • trisation ne se fait pas, mais encore que la peau se décolle de nou- • veau à la circonférence de l'ulcère , à mesure que la résolution de ■ l'engorgement a lieu ; de telle sorte qu'on se trouve obligé de recourir à une seconde opération, à la destruction de la peau qui s'est décollée en dernier lieu. C'est une chose remarquable que cette séparation de la peau, sans qu'elle ait été soulevée par du pus, sans qu'il se soit . rien amassé au-dessous d'elle. Il semble qu'en pareil cas la résolu- ■ tion de l'engorgement s'opère par la destruction des parties.

» Il n'y a pas de règle tellement absolue qu'il ne soit quelquefois avantageux de s'en écarter : c'est ainsi qu'il m'est arrivé, rarement il est vrai , de déroger au précepte que je viens d'établir : dernièrement encore j'ai fait pratiquer l'excision d'une grande étendue de peatt décollée, quoiqu'il y eût encore de l'engorgement au-dessous. L'opération fut faite à un garçon d'environ quatorze ans , qui était à l'hôpital depuis plus de trois ans pour des ulcères scrofuleux, occupant tout le côté droit du cou depuis la partie postérieure de l'oreille jusqu'au-devant du larynx. La peau était violacée, repliée sur ellemême en différents endroits , percée de plusieurs ouvertures par où s'écoulait chaque jour un pus très abondant et très fétide. Après avoir administré le quinquina et les antiscorbutiques pendant deux m dis, toute la peau décollée a été enlevée. Le vaste ulcère qui en est résulté a marché très rapidement vers une cicatrisation qui est aujourd'hui très avancée : l'engorgement a diminué. Il est possible qu'il reste deux ou trois ouvertures fistuleuses peu profondes qui exigeront plus tard une nouvelle excision : cet inconvénient serait très minime, comparé à l'avantage obtenu par la suppression d'une suppuration nuisible par son abondance et sa fétidité. Il a fallu a peine quinze jours pour parvenir à un résultat qui, sans l'excision, se fût fait attendre des années. »

Nous n'observons pas aussi strictement le précepte donné par M. Baudelocque d'attendre que le fond de l'ulcère se soit détergé; nous croyons au contraire qu'à mesure que le décollement s'opère, il faut le poursuivre avec l'instrument tranchant et exciser ces par-

ties, soit au moyen de ciseaux courbes sur le plat, soit au moyen du bistouri, car le pus stagnant empêche l'ulcère de se déterrer à cause de cette peau décollée qui le recouvre , et dont la surface inférieure se transforme même volontiers en membrane pyogénique; il est en outre essentiel de fendre tous les ponts de peau qui , se trouvant entre des ulcères voisins, sont également minés par la suppuration, et il ne faut en général pas reculer devant la dénudation des tissus dans unfe certaine étendue. On coupe ainsi quelquefois des vaisseaux dilatés delà peau, et la petite hémorrhagie qui en est la conséquence dégorge d'une manière salutaire cette peau violacée ; on parvient, du reste , toujours facilement à arrêter le sang. Nous trouvons l'excision tellement simple et naturelle dans ces cas, que la destruction de ces bords décollés au moyen des caustiques nous paraît pour le moins parfaitement inutile. Tous ces préceptes , du reste, s'appliquent aussi bien aux ulcères tuberculeux qu'aux ulcères purement scrofuleux.

Nous allons citer un exemple de cette méthode qui a été suivi d'un succès assez complet.

XIIe Observation. Ulcères tuberculeux volumineux au cou , excision de toutes les parties décollées de la peau, élimination de la matière tuberculeuse ; guèrison.

Une demoiselle, âgée de vingt-quatre ans, offrant l'aspect d'une bonne santé, d'une famille dans laquelle il n'y a ni affection scrofuleuse ni affection tuberculeuse, et dont je connais moi-même plusieurs membres parfaitement bien portants et robustes, a joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de treize ans. Elle remarqua pour la première fois alors une grosseur sous le menton qui , pendant un an et demi , resta à l'état d'une induration parfaitement indolente. A cette époque, elle eut pour la première fois ses règles, qui depuis lors sont toujours venues très régulièrement, mais toujours alors en très petite quantité.

Loin d'exercer une heureuse influence sur l'affection glandulaire, la menstruation, à son apparition, coïncida plutôt avec le ramollissement et la suppuration de la dureté. Il se forma un ulcère qui ne fut cicatrisé qu'au bout de deux ans, après que toute la matière tuberculeuse fut éliminée.

La malade, dont la santé générale n'avait du reste point été alté-

312 AFFECTIONS TUBERCULEUSES ET SCHOFULEUSES

rée, resta parfaitement bien portante jusqu'à l'âge de vingt et un ans. Le mal alors reparut avec bien plus d'intensité que la première fois, et il se développa successivement et presque sans interruption, sur le côté gauche du cou, une série de tumeurs glandulaires tuberculeuses, qui toutes se transformèrent en abcès et en ulcères.

Je vis la malade pour la première fois le 5 juin 1845. Elle offrait, à en juger par la figure, l'apparence de la plus belle santé. Elle est blonde, a des yeux bleus, de longs sourcils, un beau teint et des traits fins, n'offrant nullement les signes de l'habitus scrofuleux. A la voir habillée et le cou bien couvert , on l'aurait à peine soupçonnée malade ; mais en ôtant sa mentonnière, on était péniblement surpris de la voir atteinte d'une affection tuberculeuse des glandes du cou, qui avait déjà fait de grands ravages. Dans la région parotidienne gauche se voyaient de nombreux engorgements tuberculeux en partie en voie d'ulcération , un des ulcères avait environ 2 centimètres de largeur. Sous le menton se trouvaient également plusieurs ulcères tuberculeux reposant sur des glandes indurées. Les bords des ulcères étaient ici, comme sous l'oreille gauche, décollés dans une certaine étendue, d'un rouge livide et violet ; leur fond était recouvert d'une masse comme lardacée, d'un jaune verdâtre, sous laquelle on apercevait de la matière tuberculeuse en voie de décomposition et infiltrée de pus. Je mis le traitement suivant en usage : 1° excision complète de tous les bords décollés des ulcères ; 2° pansement simple avec du cérat ; 3° tous les deux jours, cautérisation avec le nitrate d'argent; 4° bains salés et iodés; 5° à l'intérieur, alternativement , l'iodure de potassium et l'huile de foie de morue.

Le changement obtenu fut bien notable et se montra dès les premiers temps du traitement. Le fond tuberculeux se détergea , surtout là où les bords des ulcères avaient été enlevés ; le pus, auparavant d'un aspect sanieux et renfermant de nombreux grumeaux tuberculeux, devint lié et de bonne nature. J'avais examiné à différentes reprises les organes respiratoires, ainsi que les organes abdominaux, sans y découvrir quoi que ce soit de morbide. Après une amélioration lente et sensible, tous les ulcères furent cicatrisés au commencement de février 1846. Mais ce ne fut qu'un court répit, et déjà à la fin de février une nouvelle tumeur glandulaire se montra au-dessus de la clavicule gauche qui, très dure au début, augmenta rapidement de volume et commença à s'abeéder vers la fin de mars. Les progrès du mal furent rapides, et bientôt la région sus-clavicu-

laire gauche offrit un mélange hideux de tumeurs tuberculeuses et d'ulcères profonds de mauvais aspect; sur la peau violette largement urinée dans divers sens se voyaient quelques ponts intacts au milieu de quelques ulcères plus découverts. En tout, le mal parut plus grave que l'année précédente. Dans cet état, la malade revint se mettre sous ma direction le 30 juin 1846.

La suppuration était profuse et sanieuse, l'aspect général de la malade était toujours bon , elle n'avait pas maigri , mais les souffrances et le chagrin d'une rechute si grave l'avaient rendue extrêmement irritable ; elle avait parfois des accès hystériques ; elle disait avoir de temps en temps de la fièvre ; la poitrine avait continué à être en bon état.

Mon premier soin fut d'enlever de nouveau toutes les portions de peau décollées et de couper tous les ponts qui séparaient les divers ulcères, ces parties ne servant qu'à entretenir la stagnation d'un pus sanieux sur le fond des ulcères. Je mis ainsi à nu et je réunis en un seul ulcère une surface de plus de trois pouces carrés , d'une circonférence du reste tout à fait irrégulière. La clavicule se trouvait au fond de l'ulcère, heureusement pas tout à fait dénudée et recouverte encore par une couche de tissus de 3 à 4 millimètres d'épaisseur et garnis de bourgeons charnus. En faisant l'opération, surtout en coupant un des ponts de substance cutanée qui séparait lies ulcères supérieurs des inférieurs , quelques petites artères jaillirent ; une fut liée , les autres tordues , le sang dans les autres points s'arrêta par l'application de linges imbibés d'eau froide. Plus tard , pour activer le travail d'élimination , j'enlevai des masses d'aspect lardacé qui recouvraient le fond de l'ulcère ; l'examen microscopique y démontra clairement les globules du tubercule, en partie déjà déîsagrégés et boursouflés, en partie encore intacts, tous plus altérables par l'acide acétique qu'à l'état de crudité ; partout cette masse {était infiltrée de pus. Je prescrivis le même traitement que l'année {précédente , en ajoutant pour pansement l'onguent mercuriel au précipité rouge (une partie de précipité sur 8 d'axonge) , onguent qui {déterge fort bien les ulcères tuberculeux. Les masses tuberculeuses Jdu fond furent éliminées en partie par l'altération que leur fit éproujver le pus, en partie par l'ulcération des brides qui les retenaient au jfond de l'ulcère, et par la formation de granulations de bonne nature |en dessous. C'est ainsi que s'opéra peu à peu la cicatrisation complète de ces ulcères si étendus. Cependant j'ose à peine espérer que ptte guérison soit de plus longue durée que ne l'a été la première .

à IU AFFECTIONS TUHliRCULEUSES ET SCKOFULEUSES

quoique j'aie mis la malade à un régime convenable, à l'usage prolongé des préparations d'iode alternées avec l'huile de foie de morue. Je lui ai de plus établi au bras gauche un cautère renfermant plusieurs pois. La suite montrera la marche ultérieure de cette maladie. Toutefois, tout incomplet qu'il est, ce fait nous a fait voir de quelle manière la nature , aidée par l'art , procédait à la guérison de ces ulcères étendus, à bords minés et décollés.

Lorsque des abcès scrofuleux sous-cutanés se sont transformés en ulcères fistuleux, il est essentiel de fendre cette ouverture étroite pour avoir accès au fond de ces cavités; il ne faut même pas reculer devant l'excision de tout ce qu'il est possible d'enlever sans s'exposer à des accidents. En tout cas, l'ouverture fistuleuse dilatée, il faut cautériser l'intérieur tous les deux ou trois jours avec le nitrate d argent et le panser avec la pommade de précipité rouge

Si l'on ne peut pas pénétrer assez profondément avec le crayon de nitrate d'argent , il faut faire des injections avec de la teinture d'iode étendue d'eau, avec une solution concentrée de nitrate d'argent ou avec une solution faible de potasse caustique.

Les ulcères scrofuleux , dans le traitement desquels on a négligé l'excision et la cautérisation , guérissent souvent en laissant des cicatrices très difformes et dans lesquelles il y a surtout des bourrelets saillants et rouges , qui , lorsqu'ils se trouvent au cou ou à la figure , y occasionnent une véritable difformité : il faut les exciser , car en réunissant ensuite les bords de la plaie, on obtient une cicatrice linéaire au lieu d'une cicatrice rugueuse , large, inégale et difforme. Lorsque l'on a affaire à du tissu modulaire d'une certaine étendue et d'un mauvais aspect , on peut le faire disparaître par plusieurs opérations successives dans le genre de celles que nous avons indiquées plus haut en parlant de la méthode opératoire de Dieffenbach , dans les cas de lupus étendu. Rust recommande de détruire ces cicatrices par des caustiques, ce qui ne nous paraît pas rationnel, vu que ceux-ci laissent toujours des cicatrices ridées, froncées et généralement assez laides.

Résumé.

1° La matière tuberculeuse est rarement déposée dans le tissu cellulaire sous-cutané ; les scrofules, par contre, se localisent souvent dans les couches profondes du derme et dans le tissu cellulaire sousdermatique.

2° Les abcès delà partie profonde de la peau ont quelque ressemblance avec des abcès phlegmoneux , ils en diffèrent par leur rougeur violette , par leur circonscription bien délimitée et par leur transformation ultérieure en ulcères à bords décollés et à fond sale et fongueux.

3° Ce sont surtout les abcès sous-cutanés qui constituent les abcès froids des scrofuleux ; leur intérieur se recouvre, aù bout d'un certain temps . d'une membrane pyogénio-ue , et leur pus renferme le plus souvent des masses caillebottées qui ne sont autre chose que des coagulations fibriheuses renfermari t des globules purulents.

4° Quel que soit le point de départ des abcès scrofuleux, ils tendent toujours à se transformer en ulcères et en fistules.

5° La pourriture scrofuleuse , surtout fréquente pendant la mauvaise saison et dans les salles d'hôpital, commence par un endolo- Hssément des ulcères ou fistules et par une disposition hémorrhagique ; mais bientôt ces surfaces ulcérées se recouvrent d'une couche grisâtre et pultacée. et la perte de substance s'étend en largeur et en profondeur. Au bout de huit à dix jours le mal s'arrête, mais quelquefois il affecte une marche plus grave et peut même se terminer par là mort.

6° Les abcès et ulcères scrofuleux existent ordinairement sans complication tuberculeuse, ils ont bien plus souvent leur siège aux membres qu'au cou. En général , il faut cesser de confondre les ul< cères scrofuleux avec les ulcères tuberculeux.

7° L'âge de la plus grande fréquence de ces affections est entre cinq et quinze ans ; mais on les rencontre bien plus fréquemment après quinze qu'avant cinq ans.

8° Si les abcès et les ulcères constituent quelquefois la seule manifestation des scrofules , nous les àvons cependant vus bien plus souvent coexister avec les scrofules dans d'autres parties , surtout avec celles du système osseux et des articulations.

9° Leur pronostic n'est mauvais que lorsqu'il existe une abondante suppuration et dès abcès ou ulcères multiples , ou lorsqu'il y a en même temps quelque complication grave.

10° Le traitement général doit avoir pour base une bonne hygiène. L iodure de potassium ne convient que lorsque la suppuration n'est pas trop abondante et la constitution pas trop détériorée. L'huile de foie de morue n'est bonne que contre quelques complications. Le quinquina rend de bons services dans la diathèse purulente. De

316 AFFECTIONS TUIlli KCULEUSES ET SCROtMj tlîUSBS , ETC.

toutes ces préparations la plus facile à supporter est l'extrait mou de quinquina.

11 ' Il est rare que les abcès scrofuleux réclament un traitement antiphlogistique j en tout cas , il faut éviter l'abus des émoliients, et lorsque les cataplasmes sont nécessaires , il les faut préparer de préférence avec des plantes aromatiques.

12° Les abcès des couches profondes du derme qui offrent quelque apparence phlegmoneuse doivent être ouverts largement et de bonne heure.

13° Quant aux abcès froids , on peut ne pas les ouvrir lorsqu'ils sont bien circonscrits, qu'ils ne gênent pas les malades et qu'on veut éviter une suppuration prolongée; mais lorsqu'on les ouvre, il vaut bien mieux le faire par le bistouri que par les caustiques.

14° La méthode de Langenbeck, qui consiste à les ouvrir par des ligatures, nous paraît digne d'être soumise' à une nouvelle expérimentation.

15° Les ulcères scrofuleux doivent être traités différemment selon le degré de réaction locale. L'ulcère irrité réclame l'emploi passager des émoliients et même des antiphlogistiques ainsi que des pansements avec des compresses imbibées d'eau blanche , avec du cérat simple ou avec du cérat saturnin.

16° La forme la plus fréquente, celle de l'ulcère atonique, réclame des cautérisations souvent réitérées avec le nitrate d'argent et des pansements , soit avec de la charpie sèche , soit avec l'onguent de zinc ou avec celui de précipité rouge. Le jus de citron constitue, dans ces cas, un fort bon détersif; le vin aromatique, des décoctions toniques et astringentes, peuvent également y trouver leur emploi.

17° L'ulcère putride est amandé par l'emploi du jus de citron, de la liqueur de Labarraque , de la poudre de charbon ou de quinquina, et réclame au besoin la cautérisation avec le fer incandescent.

18° Il est enfin très essentiel d'exciser à temps les bords décollés des ulcères scrofuleux et de couper les ponts de peau minée ; les cicatrices difformes enfin doivent également être excisées.