ANATOMIE DES ART11HOPATHIES

elle n'en différait que par le sang dont elle était pénétrée, et les vaisseaux capillaires qui s'étaient formés dans son épaisseur.

» Ces analyses, que nous avons répétées plusieurs fois, peuvent laisser des doutes sur la nature de la matière insoluble dans l'eau froide, dans l'eau bouillante, dans l'alcool et dans l'éther, que nous ayons considérée comme étant de la fibrine. Les expériences suivantes ne laissent aucun doute sur la justesse delà détermination que nous avons adoptée.

» Après avoir enlevé sur un membre qui venait d'être amputé des fongosités à la surface interne de la membrane synoviale du genou, nous les avons exprimées et séchées entre des linges , nous les avons fait macérer dans de l'eau distillée pour en extraire toute l'albumine soluble, puis nous les avons mises en digestion pendant vingt-quatre heures dans des solutions saturées de divers sels. Les solutions dont nous avons fait usage sont celles de chlorhydrate d'ammoniaque , de nitrate de potasse, d'iodure de potassium et de chlorure de sodium. Les fongosités s'y sont parfaitement dissoutes , et cette solution a précipité par les acides forts, par l'infusion de noix de galle, mais non par l'alcool. Les mêmes expériences, répétées sur la fibrine du sang, ont fourni les mêmes résultats (1). »

Nous ne contestons point le mérite de ces expériences chimiques , mais nous ne pouvons adopter la conclusion qu'en a tirée l'auteur; ices expériences ne prouvent autre chose que la richesse en fibrine ide ce tissu fongueux ou fibro-plastique. Mais il y a assurément bien ides différences entre ce tissu et la fibrine pure ; celle-ci n'a point ide structure cellulaire, et n'est guère capable d'arriver à une aussi icomplète organisation que celle du tissu fongueux ; il faudrait donc ladmettre que c'est de la fibrine fortement modifiée ; nous trouvons uilors dans la physiologie et la pathologie un grand nombre d' exemples pour prouver combien des modifications chimiques de la fibrine, en apparence peu considérables , amènent de différences tranchées déstructure. Ainsi, par exemple, la fibre musculaire est fortement fibrineuse, et pourtant bien différente, dans sa structure et ses, fonctions, de la fibrine du sang. Ainsi, le cancer et le tubercule montrent a l'analyse chimique une assez forte proportion de fibrine et d'albumine , et pourtant tout le monde connaît la tendance destructive de |ces maladies; la fibrine et l'albumine du sang sont au contraire les

(<) Bonnet, Traité des maladies des articulations, Paris 4 845 t I P i et 5. ' -' ■ ' *

éléments les plus nécessaires à l'entretien de la vie. Par conséquent, l'opinion d'après laquellele tissu fibro-plastique et fongueuxne serait que de la fibrine vascularisée , ne nous paraît ni prouvée ni même probable.

Le point de départ le plus fréquent du tissu fongueux est , comme nous avons vu, le tissu synovial; parfois il s'établit des adhérences si intimes que cette membrane n'est plus reconnaissable ; mais, par des coupes verticales, on peut souvent se convaincre que la membrane synoviale existe encore et n'est que légèrement épaissie; la masse fongueuse principale appartient alors aux tissus sous-jacents. Nous avons vu ce tissu fongueux atteindre jusqu'à 1 et 2 centimètres d'épaisseur. Lorsque la maladie rétrograde, le tissu fibro-plastique se transforme peu à peu en tissu fibreux que l'on peut reconnaître par la dissection , et même souvent déjà pendant la vie par le palper ; on trouve alors ces masses fongueuses remplacées par des pla- • ques irrégulières, indurées et comme cartilagineuses.

Lorsque la membrane synoviale et son tissu sous-jacent sont hypertrophiés ou fongueux dans toute leur étendue, on voit quelquefois A< la membrane interne de l'articulation se dessiner à l'extérieur avec iî tous ses contours. Lorsqu'elle est très fortement distendue par du . liquide, elle peut s'éroder et s'ulcérer, verser une partie de son con- -> tenu dans le tissu cellulaire ambiant, et donner ainsi lieu à des ab- -;l cès, à des fusées purulentes, à des fistules.

Parfois des abcès dont l'origine est en dehors de l'articulation, peuvent éroder aussi la synoviale et la perforer de dehors en dedans. :

4° Altérations des cartilages.

Nous avons vu que les vrais cartilages des articulations ne peuvent s'enflammer; ils ne sont pas vasculaires, cependant leurs altérations sont assez variées. Peu après le début de la maladie, on les voit souvent perdre leur élasticité et leur aspect lisse et poli ; bientôt ils s'imbibent des divers liquides épanchés dans la cavité articulaire. C'est surtout leur imbibition rougeâtre , pas très rare , qui a fait admettre par les observateurs superficiels la possibilité de leur inflammation ; mais je n'ai jamais trouvé de vaisseaux dans ces circonstances ; et les expériences de M. Richet, ainsi que les miennes, ne m'ont laissé aucun doute sur l'extrême facilité avec laquelle ce tissu s'imbibe de toutes les matières colorantes. Bientôt ce cartilage ; s'érode à sa surface ; on y voit alors des pertes de substance irré-

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gulières faites comme par un emporte-pièce. M. Richet les a vus devenir plusieurs fois poreux sur toute leur surface, ce qui, pour lui, est la conséquence de l'ostéite. Les cartilages d'encroûtement peuvent, de cette façon, s'user presque complètement; parfois on les voit se détacher en totalité, et M. Richet cite un cas dans lequel un de ces cartilages est resté comme enroulé dans un coin de l'articulation. Lorsque le cartilage est ainsi détaché en totalité , on observe ordinairement à la surface de l'extrémité osseuse, ainsi dénudée, une couche de bourgeons charnus que quelques auteurs ont pris , bien à tort, pour un bourgeonnement de la membrane synoviale malade, laquelle, d'après eux, se continuerait (à l'état latent, bien entendu) derrière les cartilages.

5° Altérations des os.

Elles peuvent être primitives ou secondaires. C'est surtout chez les scrofuleux que l'ostéite articulaire devient souvent le point de départ de l'arthrite chronique. Nous reviendrons avec détail dans le chapitre suivant sur les principales altérations que l'on observe dans le système osseux chez les scrofuleux. Disons seulement ici que l'ostéite articulaire primitive se distingue par une très forte vasculairité, surtout lorsqu'elle a son siège dans les condyles des os longs. ICette inflammation s'accompagne de bonne heure d'un épanchement ide sérosité sanguine; d'où vient qu'au premier aspect ces os ont (souvent l'air d'être imbibés de sang. Les aréoles du tissu osseux se | dilatent , et toute l'extrémité osseuse, y compris la substance comipacte, devient largement poreuse. Les aréoles se remplissent ou Id'une infiltration purulente que l'on a décrite à tort comme tuberculeuse , ou de fongosités qui, en se développant , raréfient de plus <en plus l'os, et, en s'étendant vers la surface du tissu compacte, finis - Isent quelquefois par détacher le cartilage. Mais, outre l'ostéite fongueuse, on observe parfois dans ces extrémités articulaires la forme que nous appelons ostéite hypertrophique , forme qui se montre sous le périoste ou dans la substance de l'os lui-même, et produit à l'extérieur des stalactites osseuses , à l'intérieur l'hypertrophie concentrique et éburnée. Dans bien des cas , l'ostéite consécutive à l'arthrite chez les scrofuleux, se termine par la carie et par des fistules, par la nécrose et la formation de séquestres plus ou moins étendus. Souvent enfin, ce pus, sécrété dans les os enflammés, est versé dans P articulation, et donne lieu ainsi à une synovite secondaire. M. Ri-

chet a vu quelquefois cette ostéite se propager jusqu'à l'extrémité opposée de l'os ; il y avait alors une teinte rouge le long du canal médullaire, et par places même, des épanchements sanguins. Lorsque les extrémités articulaires des os sont devenues rugueuses , les os correspondants se soudent quelquefois entre eux, soit par des jetées osseuses, soit par des adhérences fibro-cellul aires ; ce qui donne lieu à la vraie ou à la fausse ankylose. Le frottement des surfaces articulaires peut aussi rendre ces os de nouveau plus ou moins lisses ; d'après M. Richet, il peut même se former alors un cartilage nouveau à leur surface.

L'ostéite secondaire survient surtout après l'usure et l'absorption des cartilages. Les extrémités osseuses , devenues inégales et rugueuses, se recouvrent parfois de bourgeons fongueux; d'autres fois , ces aréoles raréfiées s'infiltrent de pus , on les trouve alors minces, fragiles et décolorées Le périoste du pourtour du cartilage d'encroûtement devient-il le siège de l'inflammation secondaire , on y observe de la vascularité , du gonflement , et le développement local de corps cartilagineux ossifiants qui peuvent faire saillie dans l'articulation, et qui parfois s'en détachent et tombent dans sa cavité : quant au déplacement des extrémités osseuses par suite de l'arthrite chronique, il tient autant à l'altération des ligaments et des parties molles qu'à celle des extrémités osseuses elles-mêmes. Les tubercules enfin, déposés dans les extrémités articulaires, peuvent devenir, par leur évolution successive, le point de départ d'une arthrite chronique; c'est toutefois une affection bien plus rare qu'on ne l'a cru pendant ces derniers temps. L'anatomie pathologique de l'arthrite chronique , que nous venons d'exposer, s'applique plus ou moins bien à toutes les articulations; ajoutons cependant quelques détails sur celles qui sont le plus fréquemment affectées chez les scrofuleux.

1° L'articulation iléo-J emor aie offre surtout quelques altération particulières dans la maladie que l'on a designée sous le nom de coxalgie. Les parties externes présentent rarement des ulcères étendus, mais bien plutôt des abcès ou des fistules qui ont surtout leur siège à la partie postérieure et supérieure de la hanche, comme a la région inguinale. Les parties ligamenteuses et la capsule y sont,^ en général, plus profondément altérées que dans d'autres jointures ; c'est aussi principalement à sa partie supérieure et postérieure qu'elles se rompent pour donner passage à la tête du fémur qui sort de sa cavité. La membrane synoviale offre tous les degrés de phlegmasie : des

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fausses membranes , des fongosités, etc. ; mais la quantité de tissu fibro-plastique y est comparativement moins grande qu'au genou et au pied. Le contenu de la membrane synoviale est parfois un amas considérable de liquide synovial, souvent mêlé de pus. L'accumulation de ces liquides peut avoir pour effet de repousser la tête du fond de la cavité cotyloïde ; d'autres fois , elle peut , par la distension de lacapsule, en occasionner la rupture, et produire, comme conséquence, des abcès péri-articulaires ou le déplacement de l'os, facilité d'ailleurs par l'altération et la destruction du ligament rond. Le paquet graisseux qui se trouve au fond de la cavité cotyloïde, et que l'on a mal à propos désigné sous le nom de glande synoviale , est souvent gonflé et s'infiltre de pus, ou peut en partie se transformer en tissu fibro -plastique. Les cartilages diarthfodiaux, celui du rebord et du fond du cotyle, et celui de la surface convexe de la tête du fémur, subissent surtout des altérations dues à la macération. On n'observe guère leur chute complète comme pour le genou ou le pied. La carie, qu'elle soit primitive ou secondaire, occupe de préférence la partie externe et supérieure, et quelquefois le fond du cotyle, assez souvent aussi la tête du fémur. C'est la destruction simultanée de la surface de ces deux os qui est la cause la plus fréquente du déplacement, lequel ordinairement a lieu en arrière et en haut , plus rarement en bas et en dedans sur la fosse obturatrice ; parfois même cette tête tronquée s'enfonce dans le bassin, à travers le fond carié de la cavité cotyloïde. Au lieu de la destruction par la carie, on peut observer, au contraire, soit une augmentation de volume de la tête de l'os , soit une augmentation de surface pour le cotyle lui-même , ce qui tient à la production de substance osseuse nouvelle du pourtour de la tête et du rebord cotyloïdien . Lorsqu'il y a luxation en arrière et eh haut, la tête de l'os se creuse quelquefois une cavité dans la face externe de l'os iliaque; des adhérences fibro-cel lui aires s'établissent tout autour entre les deux os , au point de constituer presque une espèce de capsule de nouvelle formation, et c'est dans ces cas qu'il se forme une articulation nouvelle, qui, du reste, est toujours fort incomplète et tout à fait rudimentaire.

Lorsque l'ankylose survient avant qu'il y ait déplacement , la soudure entre les deux os a lieu tantôt par des adhérences cellulaires, tantôt par des jetées osseuses. L'éburnation de ces Surfaces, qui n'est pas rare chez les vieillards , ne s'observe guère pendant l'enfance. Nous avons enfin observé deux fois une tumeur blanche tuberculeuse de l'articulation iléo-fémorale.

2° Le genou est très souvent le siège de l'arthrite chronique; la plupart même des descriptions an atomiques de la phlegmasie chronique des articulations en général , ont été faites d'après des observations faites sur les tumeurs blanches du genou. Le siège le plus fréquent des fistules et des ulcères est au-dessus de la rotule ou sur les côtes du tendon rotulien ; on ne les observe guère dans le jarret. Lorsque les os sont malades , les fistules se trouvent ou sur le trajet des condyles ou au-devant de la tête du tibia. C'est dans le genou qu'on observe les plus profondes altérations de l'appareil ligamenteux , un gonflement considérable, une infiltration séreuse, la transformation fibro - plastique , un ramollissement tel que les mouvements deviennent beaucoup plus étendus qu'à l'état normal. C'est aussi dans le tissu sous-synovial de cette jointure que l'on observe le plus fort développement du tissu fongueux fibro-plastique. La synoviale du genou est également celle sur laquelle on suit le mieux toutes les phases de cette phlegmasie, ses différentes teintes et ses exsudations diverses ; c'est la jointure par excellence pour bien observer les fausses membranes articulaires ; il n'est pas très rare non plus de la voir s'éroder et donner lieu à des fusées purulentes, à des abcès et à des fistules , qui s'ouvrent ordinairement à la partie supérieure du genou. Dans cette articulation on constate aussi les lésions les plus variées des cartilages , toutes celles à péu près que nous avons énumérées plus haut : leur imbibition, leur ramollissement, leur érosion, leur aspect troué et vermoulu, leur chute et même leur disparition complète. Là eneore les os sont assez souvent cariés à leur surface, infiltrés de pus ou recouverts de fongosités lorsque l'ostéite est secondaire; est-elle primitive, on les trouve gonflés, injectés, raréfiés ou condensés dans une étendue plus ou moins grande : alors aussi l'on peut observer la carie ou la nécrose sous toutes les formes et à tous les degrés. L'éburnation des surfaces articulaires est quelquefois la conséquence de l'usure des cartilages qui bien souvent encore amène l'ankylose complète ou incomplète. Du reste, cette dernière, il faut en être prévenu, peut avoir lieu sans lésions bien profondes de l'intérieur de l'articulation, et être occasionnée plutôt par le racornissement et des adhérences anormales des tendons, des ligaments et des aponévroses.

3° Uartlvrite iibio-tarsienne se distingue surtout par une forte tuméfaction de la partie antérieure de l'articulation. Les deux malléoles sont ordinairement plus écartées et plus volumineuses qu'à l'état normal : les fistules et ulcères y sont nombreux et occupent tout