PATHOLOGIE DE E* ARTHRITE CHRONIQUE

complètement. On a désigné ces déplacements sous le nom de luxations spontanées ; il est plus simple et préférable de leur donner celui de déplacements , parce que le mécanisme de leur développement, les altérations que subissent les os et les parties molles, sont en tous points différents de ce qui se passe dans une luxation consécutive à une violence extérieure, ou dans une luxation congéniale qui n'est au fond qu'un vice de conformation. Si l'on voulait étendre le terme de luxation à tous les changements de rapport des extrémités osseuses d'une articulation, on pourrait tout aussi bien appeler luxation le résultat d'une résection, que celui d'une destruction d'une bonne portion du cotyle, de la tête du fémur et de l'altération consécutive de leur rapport de position.

f. Le changement de consistance des parties molles de la jointure constitue souvent un signe précieux; l'engorgement au début est mou et plus ou moins élastique , rarement avec infiltration œdémateuse; on n'observe de l'empâtement que lorsqu'il se forme un abcès. Un amas considérable de synovie donne plutôt lieu à de la fluctuation que l'on peut constater par le déplacement des liquides au moyen d'une pression alternée sur les divers points de l'articulation. Il n'est pas rare d'observer, dans ces tissus engorgés, une espèce de fausse fluctuation due à la mollesse et à l'infiltration séreuse du tissu fibro-plastique ; l'absence de déplacement du liquide et la résistance toute locale à la pression peuvent cependant éclairer le chirurgien dans ces cas douteux. Il est d'autant plus essentiel d'éviter cette erreur de diagnostic que, lorsqu'on fait mal à propos une incision dans ces tissus , celle-ci se transforme ordinairement en fistule très difficile à cicatriser. On observe quelquefois autour du genou des plaques irrégulières, dures, plus ou moins aplaties, d'une induration presque cartilagineuse , qui, par leur forme plate et diffuse, se distinguent des ostéophytes et des corps cartilagineux; elles sont formées par du tissu fibro-plastique devenu fibreux. J'ai constaté une fois de véritables ostéophytes sur le rebord antérieur des condyles du fémur ; ils étaient évidemment , dans ce cas, les restes d'une ancienne arthrite.

B. Changements physiologiques.

a. Les mouvements sont troublés de bonne heure dans une articulation enflammée. Us ne sont d'abord gênés qu'à la suite d'un exercice prolongé ; parfois cette gêne est plus grande au commence-

ment et cesse plutôt par l'exercice. Mais bientôt ce trouble est plus manifeste et les mouvements perdent à la fois de leur force et de leur précision. C'est alors que les malades, sans souffrir autrement, sont plus maladroits dans leurs mouvements et font plus facilement des chutes qui peuvent aggraver plus promptement leur maladie. Après avoir été légère et intermittente pendant quelque temps, la gêne des mouvements va en augmentant ; les douleurs qu'ils excitent contribuent à réduire peu à peu les articulations malades presque à l'immobilité. Mais ici encore nous rencontrons des différences bien notables, selon les diverses articulations malades. La claudication est, par exemple, un des premiers et des plus constants symptômes de la coxalgie , tandis que la tumeur blanche du genou , chez les scrofuleux, peut durer pendant un certain temps sans trop gêner la marche. J'ai vu aussi des malades atteints d'une arthrite tibio-tavsienne , avec des abcès et des fistules dans les parties molles, qui continuaient à marcher presque sans boiter, Quant à la jointure du coude, c'est une de celles dont les mouvements sont de bonne heure très gênés lorsqu'elle est le siège d'une arthrite chronique. Il y a enfin dans les articulations malades une altération pire que la gêne ou même l'abolition des mouvements , c'est une étendue exagérée de ces mouvements : les ligaments alors sont ordinairement altérés au point qu'ils ne retiennent plus les parties sur lesquelles ils s'attachent; cet état est toujours fort grave.

b. Les altérations de la sensibilité ne sont pas moins importantes à étudier que celles des mouvements ; mais quels que soient le genre de douleurs et la période de leur apparition, dans les arthropathies chroniques, elles sont, en général, moins prononcées chez les scrofuleux que lorsqu'il existe un autre élément étiologique. Les douleurs manquent ordinairement au début, à l'état de repos ; elles sont seulement excitées alors par les mouvements, soit spontanés , soit imprimés au membre malade par le chirurgien qui l'examine. La pression les fait aussi reconnaître de bonne heure. Déjà à cette époque, on observe de temps à autre des douleurs spontanées qui deviennent par la suite de plus en plus rapprochées. Dans la coxalgie, les douleurs se font sentir plus vivement, au début, dans des parties éloignées que dans la partie malade elle-même. Ce fait, sur la cause duquel les pathologistes sont si peu d'accord , est loin d'être aussi trompeur qu'on l'a prétendu. Il suffit, dans l'immense majorité des cas, d'examiner avec soin l'articulation iléo-fémorale et celle du genou pour reconnaître laquelle des dçux est le véritable siège du travail phlegmaj

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sique. Les douleurs sont augmentées, chez quelques malades, parle changement de température, par le froid et l'humidité ; chez d'autres, par la chaleur du lit. Le repos , au début, les apaise , lorsque c'est le mouvement qui les a excitées; mais bientôt elles reviennent indépendamment du mouvement . Sourdes d'abord, elles peuvent acquérir une grande intensité. Dans le commencement, elles sont souvent fixes dans un point bien circonscrit, mais bientôt elles occupent à peu près toute la région articulaire et peuvent même s'étendre au membre tout entier. Il faut cependant être'sur ses gardes pour ne pas juger d'après la douleur seule de la gravité de l'inflammation articulaire 5 car non seulement elle varie selon les individus, mais elle se complique même quelquefois de névralgies péri- articulaires dont il est bon de signaler l'existence pour éviter cette erreur de diagnostic.

c. La position que prennent les malades à l'état de repos mérite aussi toute l'attention du chirurgien. Ils cherchent instinctivement à s'appuyer le moins possible sur les parties affectées et à éviter surtout toute tension musculaire. La claudication, dans la coxalgie, la rotation de la cuisse en dedans ainsi que l'adduction sont la conséquence de ces précautions instinctives : c'est pour cela aussi que les malades cherchent la demi-flexion dans l'arthrite du genou, et outre celle-ci, le milieu entre la pronation et la supination, dans celle du coude.

d. Les parties superficielles subissent des changements que nous avons déjà indiqués dans la partie anatomique; ajoutons seulement que les membres voisins de l'articulation malade éprouvent et des altérations fonctionnelles et une profonde altération de nutrition. L'atrophie est surtout fréquente au-dessus de l'articulation malade; elle ne survient ordinairement dans le membre situé au-dessous qu'après une tuméfaction et une infiltration œdémateuse légère dont la durée a été plus ou moins longue.

Quant aux changements de longueur, raccourcissement ou allongement , réels ou apparents , nous en parlerons à l'occasion de la coxalgie : c'est la seule, en effet, de toutes les arthrites dans laquelle l'appréciation de ces symptômes ait une grande valeur.

Si nous cherchons à présent à envisager les symptômes selon les diverses parties anatomiques qui forment les articulations, nous arrivons ou groupement suivant :

1" Les parties extérieures, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, sont bien rarement le point de déport de la maladie, ils le sont plus souvent toutefois chez les scrofuleux que chez d'autres; leur

àW) MALAD1KS AimCULAlHES CHEZ LES SC110KULEUX.

engorgement , leur tension , leur endolorissement t correspondent à une inflammation-plus profonde. Quant aux ulcères et aux abcès, effets assez ordinaires de ['arthrite, il n'est pas toujours facile de déterminer leur point de départ

2° On peut également être embarrassé de décider si l'arthrite a pris son origine clans la membrane synoviale ou dans les extrémités osseuses. Cette distinction est presque impossible lorsqu'il s'agit d'une articulation profonde, comme celle de la hanche, par exemple. Il y a des auteurs qui admettent et décrivent avec tous leurs symptômes quatre espèces différentes d'arthrite : telle est entre autres la description de la coxalgie que nous avons trouvée dans une monographie toute récente de cette maladie par M. Hauser qui admet quatre espèces : 1° coxalgie externe, 2° affection primitive de l'os, 3° inflammation de la membrane sjmoviale , 4° une inflammation primitive des cartilages. Ces quatre espèces, établies et différenciées quant à leur symptomatologie, sont exposées d'après des vues théoriques plutôt que d'après l'observation clinique ; bien plus , une d'elles, celle qui consisterait dans l'inflammation des cartilages , est anatomiquement impossible.

Quant à l'articulation du coude et à celle du pied , l'arthrite chronique y est toujours accompagnée d'un gonflement des os voisins, et il est souvent impossible de décider s'il y a eu là une synovite ou une ostéite primitive. Parmi les grandes articulations, celle du genou est presque la seule dans laquelle cette distinction puisse être bien établie. La membrane synoviale est-elle primitivement malade, l'engorgement des parties molles est beaucoup plus considérable, et l'on sent alors à travers la peau ces masses de tissu fongueux. Cette membrane se dessine-t-elle au dehors dans une bonne partie de son étendue et y a-t-il en même temps une forte consistance élastique sur toutes ses parties saillantes , on peut en conclure qu'il y a à la fois engorgement de la synoviale et de ses tissus ambiants et un amas de liquide dans son intérieur. Si au contraire une des extrémités osseuses est le point de départ de la tumeur blanche, les parties molles sont peu engorgées , tandis que le toucher et la simple vue ainsi que la mensuration avec le compas d'épaisseur mettent hors de doute l'augmentation du volume de l'os; plus tard les signes de la carie et de la nécrose viennent de plus en plus confirmer ce diagnostic.

3° Quant aux parties blanches et aux cartilages , leurs altérations, toujours secondaires, donnent également lieu à des symptômes

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qui peuvent faire deviner lenv genre d'altération. L'usure des cartilages, par exemple, provoque une crépitation particulière Le racornissement des ligaments et la contracture des tendons se traduisent par l'immobilité incomplète, tandis que le ramollissement et la destruction partielle des parties blanches rendent les mouvements beaucoup plus étendus , phénomène dont nous avons signalé plus haut toute la gravité.