PATHOLOGIE DE L'ARTHRITE CHRONIQUE

ajouter ensuite des détails sur quelques uns des symptômes les plus essentiels.

A. Début. Au moment de l'invasion, les malades ont souvent déjà éprouvé quelques autres manifestations des scrofules qui sont guéries ou existent encore. Il n'est pas très rare cependant de voir l'affection articulaire être la seule localisation de cette maladie ; on pourrait alors quelquefois être embarrassé par rapport au diagnostic. Cependant l'âge du sujet, l'aspect général de la constitution, la marche de la maladie; en un mot, l'appréciation de tous les phénomènes morbides éclairera ordinairement l'élément étiologique.

Un des premiers signes par lesquels se manifeste la coxalgie est une légère claudication. Lesmalades évitent de bonne heure de s'appuyer, en marchant, sur le membre du côté malade; aussi traînent-ils un peu la jambe et le pied. Les douleurs, au début, se montrent plutôt au genou qu'à la hanche ; et alors, quoique le genou soit quelquefois sensible à la pression, on n'y observe cependant ni roideur ni engorgement : au contraire, tout mouvement imprimé à l'articulation coxo-fémorale est douloureux ; la pression excite également des douleurs dans tout Je pourtour de l'articulation malade. La coxalgie est de toutes les affections articulaires celle qui s'accompagne de meilleure heure du dérangement de l'état général; on observe quelquefois un mouvement fébrile et un malaise général notable dès la première apparition de la maladie, surtout lorsqu'elle offre d'emblée une tendance pyogénique. Les symptômes généraux surviennent beaucoup plus tard, et d'une manière moins intense, lorsque l'arthrite tend moins à la suppuration qu'à l'ankylose.

B. Période d'accroissement. Les douleurs de la hanche deviennent de plus en plus manifestes ; elles sont surtout excitées par la marche et par la pression ; elles persistent souvent même à l'état de repos : parfois elles sont plus vives pendant la nuit que pendant le jour ; la marche devient de plus en plus difficile, la claudication, par conséquent, plus évidente. Tout le pourtour de la hanche est tendu , surtout àla région fessière, qui plus tard s'aplatit et devient plus flasque ; alors aussi le pli de la fesse n'offre plus la même direction que celui de l'autre côté et s'efface de plus en plus. L'allongement apparent, qui a été signalé par quelques auteurs, comme accompagnant cette seconde période, manque aussi souvent qu'il existe : il est surtout très rare qu'il soit réel; le plus souvent, il tient à l'abaissement du bassin de ce côté, et en mesurant attentivement, on trouve l'épine iliaque antérieure et supérieure de 2 à 3 centimètres, et au delà, plus

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bas que du côté sain ; sa distance du genou n'a pas changé. La rotation de la cuisse en dehors est capable aussi de simuler l'allongement. Parfois il est réel et consécutif à un amas de liquide dans l'articulation, fait qu'on ne saurait révoquer en doute, quoique très rare.

Bientôt les malades souffrent tellement en marchant, qu'ils ne peuvent plus quitter le lit , et qu'ils font tout au plus quelques pas avec des béquilles. La fièvre alors devient de plus en plus continue ; des frissons fréquents indiquent la formation du pus. La suppuration a-t-elle lieu dans les parties superficielles , elle se manifeste par l'empâtement, l'endolorissement dans un point limité sur lequel la rougeur devient plus intense et s'accompagne de fluctuation. A-t-elle lieu dans l'articulation , il est souvent bien difficile dé la constater par l'examen physique ; mais que les abcès soient superficiels ou profonds, qu'ils s'ouvrent spontanément ou par le secours de l'art, la suppuration est toujours, pendant quelque temps, très abondante ; ce qui tient en partie à l'abondance du tissu cellulaire dans toute la région coxo-fémorale. Il est souvent bien difficile d'arriver par la sonde au point de départ de la suppuration, à cause de la sinuosité des trajets qui transmettent le pus au dehors.

La maladie peut s'arrêter dans cette période ; après être restée stationnaire pendant quelque temps , elle diminue graduellement et marche jusqu'à un certain point vers la guérison , ce qui constitue la période à tendance curative.

C. Troisième période à tendance curative. Chez les enfants très jeunes la coxalgie, même accompagnée de suppuration, peut, lorsqu'aucun déplacement n'a eu lieu dans l'articulation, se terminer par une guérison à peu près complète; les mouvements alors se rétablissent dans toute leur intégrité. Mais passé l'âge de cinq ans , il est rare d'observer un autre mode de guérison que celui par ankylose plus ou moins complète : la suppuration tarit peu à peu, les ulcères et les fistules se cicatrisent ; mais les mouvements de l'articulation sont à peu près entièrement abolis. A cette époque, la rotation en dehors, fréquente dans la seconde période, a fait place à la rotation en dedans; l'abduction est aussi remplacée par l'adduction. L'ankvlose qui s'est opérée dans cette position vicieuse est par cela même accompagnée d'un raccourcissement, lequel, joint à la saillie plus forte du grand trochanter, peut faire admettre à des observateurs inattentifs l'existence d'une luxation en haut et en dehors. Le raccourcissement du membre est ensuite encore augmenté par la rétraction des muscles et des aponévroses de la partie supérieure de la cuisse,