PATHOLOGIE DE L'ARTHRITE CHRONIQUE

ainsi que par l'atrophie de tuit le membre inférieur, atrophie qui survient, en général, à la suite d'une inaction musculaire prolongée. La cuisse est plus ou moins fléchie sur le bassin, la jambe sur le genou. Cette terminaison est pour le moins aussi fréquente chez les scrofuleux que celle que nous allons décrire. Enfin, à mesure que la suppuration tarit, l'état général s'améliore et redevient normal, pourvu que la diathèse scrofuleuse se soit épuisée. Cependant , nous avons vu plusieurs fois cette diathèse se fixer de nouveau sur une ou plusieurs autres parties du corps , après avoir cessé de sévir sur la région coxo-fémorale.

Lorsque vers la fin de la deuxième période la tendance pyogénique prédomine, nous arrivons à celle qui est de toutes la plus fâcheuse.

D. Troisième période à tendance destructive. La suppuration devient plus abondante ; les altérations profondes, sur lesquelles nous avons donné plus haut quelques détails anatomiques , surviennent dans l'intérieur de l'articulation. La capsule, distendue par le liquide synovial et purulent, perd son élasticité et devient de moins en moins apte à retenir la tête du fémur dans la cavité articulaire : cette tête, ainsi que la cavité cotyloïde, se carient; la région fessière devient flasque, à moins qu'elle ne soit tendue par le mouvement de rotation en dedans et celui de l'adduction. Comme la suppuration, le ramollissement et la carie ont fait des ravages considérables dans l'articulation, les rapports naturels des os s'altèrent bientôt ; et la destruction de la cavité cotyloïdienne étant surtout fréquente sur son bord externe et supérieur, c'est par ce côté que la tête du fémur quitte le plus souvent le cotyle. Elle traverse la capsule altérée et ramollie, et vient se placer dans la fosse iliaque externe, où. elle peut se fixer par des adhérences, et se creuser même une espèce de nouvelle cavité, toujours, au reste, fort imparfaite ; alors le raccourcissement est bien réel , augmenté qu'il est par la position vicieuse du membre. Il est facile de le mettre hors de doute par la mensuration, dont nous croyons qu'on a beaucoup exagéré les difficultés. Une fois bien connues , les causes d'erreur , telles que la déviation et la torsion du bassin, les changements apparents de longueur, selon la direction et la rotation, selon le rapprochement ou l'éloignement de la cuisse de l'axe du corps , sont faciles à éviter, et si l'on prend pour point de départ des points osseux fixes et bien délimités, et qu'on place autant que possible le membre sain dans la même position que le membre malade , on peut presque toujours arriver à des résultats très nets et très positifs. Aussi sommes-nous convaincu que, si la mauvaise

o9b MALADIES ARTICULAMES CHEZ LES SCRUPULEUX.

appréciation ries causes d'erreur a rendu jusqu'à ces dernières années les données des auteurs sur l'allongement et le raccourcissement fort incertaines, aujourd'hui, au contraire, on exagère singulièrement la difficulté de ce mode d'examen.

Si le déplacement de la tête du fémur en haut et en dehors n'est pas la terminaison la plus fréquente de la coxalgie, c'est cependant de tous les déplacements le plus ordinaire ; celui qui se fait en bas sur la fosse obturatrice, et l'enfoncement de la tête dans le fond du cotyle, ne sont que des accidents rares et exceptionnels.

La coxalgie peut devenir mortelle par l'abondance de la suppuration , par l'intensité de la fièvre , par la continuité des souffrances , par le dépérissement général , sans que la tête du fémur quitte la cavité articulaire. Ce déplacement une fois opéré, tantôt il survient une amélioration notable, tantôt la maladie continue à suivre la marche destructive. D'autres fois, la suppuration est abondante pendant quelque temps encore, puis elle diminue graduellement , et le malade se rétablit. Il existe aujourd'hui plusieurs faits dans la science, dans lesquels la désarticulation du fémur dans la hanche a été pratiquée avec succès sur des enfants atteints d'une coxalgie assez avancée. Nous en avons vu un exemple à l'hôpital de Berne , chez M. le professeur Demme , qui a eu l'obligeance de nous le faire voir pendant notre passage dans cette ville, en automne 1845.

Après cette description succincte de la coxalgie, il nous reste un dernier point fort important à exposer, c'est le siège précis des fistules et des abcès qui sont la conséquence de l'arthrite iléo-fémorale, et la détermination au moins approximative de leur origine, selon leur siège. Nous laisserons parler ici M. Bonnet dont nous avons pu confirmer la rigoureuse exactitude , pour toutes les données qu'il a si bien formulées dans le passage suivant :

« Les parties de la capsule qui se perforent le plus ordinairement sont celles que distend et que comprime la tête du fémur. Si cet os est porté dans la rotation en dehors, sa tête appuie contre la partie antérieure et interne de la capsule, et c'est cette partie qui s'ulcère et livre passage à la suppuration. Si le fémur est porté dans la rotation en dedans, sa tête comprime la partie postérieure de la capsule : c'est en arrière alors que l'ulcération s'opère.

* Lorsque, par suite des conditions physiques que je viens d exposer, la capsule articulaire s'ouvre à sa partie antérieure et interne, le pus se répand dans la gaîne des psoas et iliaque. Une fois arrivé dans cette gaîne, la marche qu'il suit offre de nombreuses variétés :

PATHOLOGIE DE l' ARTHRITE CHRONIQUE. 397

tantôt il se porte en haut, du côté du bassin, tantôt il ulcère en bas la cavité qui l'a reçu ; tantôt cette ulcération se fait en dedans , tantôt en dehors. S'il remonte dans le bassin en suivant le trajet des muscles, il va former des tumeurs dans la fosse iliaque. J'ai même vu un cas où, dans cette marche ascendante, il était allé jusqu'au-dessus de l'os des iles et s'était fait jour en arrière de cet os. S'il suit une marche inverse, il descend le long de la gaîne des psoas et iliaque et va s'ouvrir en arrière ou en dehors de la cuisse , comme on le voit pour certains abcès qui proviennent de la colonne vertébrale. Lorsque la gaîne des psoas et iliaque s'ulcère en dehors, le pus, après avoir glissé entre le triceps et le crural antérieur, se répand sur les côtés de ce muscle. Enfin , s'il perce en dedans la gaîne des psoas et iliaque, il parcourt un trajet plus ou moins long à travers les muscles de la partie interne de la cuisse.

». De toutes ces directions la plus ordinaire est celle que prend le pus lorsqu'il remonte dans la fosse iliaque. Ce fait ne doit pas être perdu de vue lorsqu'on cherche à diagnostiquer des maladies de la hanche, car des fluctuations impossibles à reconnaître, tant que l'on pratique le toucher seulement sur la cuisse, deviennent très évidentes si l'on place une main sur la fosse iliaque et l'autre sur le pli de l'aine. Il est facile alors de faire onduler le liquide que contient le fascia iliaca et de le faire passer alternativement de la partie supérieure à la partie inférieure du ligament de Fallope.

» Lorsque, par suite de la compression exercée par la tête du fémur sur la face postérieure de la capsule articulaire, celle-ci s'ulcère en arrière, le pus se trouve en avant des muscles de la région pelvitrochantérienne. Dans quelques cas rares, il fuse le long de ces muscles jusque dans le bassin ; le plus souvent il les traverse, arrive au-devant du grand fessier, dissèque ce muscle dans une étendue plus ou moins grande, et, suivant le trajet du nerf sciatique, il se fait jour en arrière de la cuisse, un peu au:dessous de la fesse.

» Toutes les perforations que nous venons d'indiquer comme pouvant exister indépendamment les unes des autres, se trouvent quelquefois réunies. Ces cas s'observent surtout lorsque des altérations considérables dans la capsule fibreuse et les parties molles environnantes ont altéré leur résistance normale.

» Le diagnostic des abcès qui proviennent de la hanche est très difficile , impossible même, tant qu'ils restent profondément situés. On ne peut les reconnaître que lorsqu'ils deviennent sous-aponévrotiques ou lorsqu'ils sont engagés dans les gaînes des muscles super-

388 MALADIES ARTICULAMES CHEZ LES SCROEULEUX.

fioiels. Si l'on sent une fluctuation qui, réunie aux signes des abcès, fasse reconnaître une suppuration profonde autour de la hanche, le diagnostic peut encore être très embarrassant.

» On peut se demander si l'abcès que l'on a sous les yeux provient de l'articulation elle-même, s'il s'est formé primitivement entre les faisceaux musculaires ou s'il provient de la colonne vertébrale , de l'ischion ou du grand trochanter affecté de carie. Il est difficile d'établir un parallèle entre tous ces cas si divers et qui offrent euxmêmes de nombreuses variétés : qu'il nous suffise de dire quels signes font présumer que l'abcès sous-cutané a son point de départ dans l'articulation de la hanche.

» Lorsque les abcès, devenus accessibles au toucher, proviennent de l'articulation iléo-fémorale, la hanche offre , en général, une tuméfaction manifeste sur toutes ses faces ; la cuisse esc maintenue avec plus ou moins de fixité sur le bassin, et, suivant la position où elle se trouve, elle est allongée ou raccourcie. En même temps il est quelquefois possible de reconnaître, par le craquement que déterminent les mouvements de la cuisse, que les cartilages articulaires sont absorbés, qu'il y a ulcération des surfaces articulaires ou même luxation. Dans ces cas, l'on ne peut douter que l'articulation elle-même ne soit malade et qu'elle n'ait été probablement le point de départ des abcès.

» Lorsque aucun des signes que nous venons d'énumérer n'existe, qu'il n'y a aucune altération de la colonne vertébrale, aucune paralysie, on peut présumer que les abcès se sont formés primitivement dans les parties molles qui entourent la hanche ; mais je dois dire qu'en général on doit rester incertain sur cette détermination : il est des abcès froids provenant de la hanche elle-même et qui ne s'accompagnent ni d'allongement, ni de raccourcissement, ni de fixité du fémur sur le bassin , en un mot d'aucun des signes qui font présumer des maladies de l'articulation iléo - fémorale. On verra plus loin l'histoire de quelques malades chez lesquels j'ai ouvert de grands abcès sous-aponévrotiques de la hanche ; j'ai introduit le doigt dans leur cavité, j'ai reconnu les anfractuosités au milieu desquelles pénétrait la suppuration , et après cet examen qui devait éclairer le diagnostic, je suis resté cependant incertain sur le point de départ de la suppuration (1). »

(<l) Bonnet, Maladies des articulations, Paris, 4 845 , t. II, p. 374-377.

PATHO'LÛGIE DE L'AKTHKITK CM IïO N iOUt.

2° Arthrite chronique fémoro-tibiale.

Cette affection est si facile à diagnostiquer, et a été le sujet d'un si grand nombre de travaux, que nous glisserons rapidement sur sa description générale pour n'indiquer que les principaux caractères ; et d'abord, il faut distinguer la forme qui prend son origine dans le système osseux, de celle qui débute par les parties molles. C'est, lorsqu'il s'agit des arthrites scrofuleuses, un point d'une grande importance.

1° La maladie prend-elle son point de départ dans les parties osseuses, c'est de préférence dans les condyles du fémur que siège l'inflammation, plus rarement dans la tête du tibia. L'affection débute par une gêne dans les mouvements; le malade éprouve plus de difficultés pour plier le genou que pour l'étendre. Contrairement à l'opinion émise par la plupart des auteurs, cette ostéite est, au début, très peu douloureuse chez les scrofuleux; les mouvements seuls, surtout ceux de la flexion , excitent momentanément quelques souffrances ; on ne tarde pas à constater un gonflement des extrémités osseuses, reconnaissable à l'œil nu ou au toucher, et dont le degré est facile à déterminer par le compas d'épaisseur, en le comparant avec celui du côté opposé. J'ai observé que c'était le condyle interne du fémur par lequel commençait le plus souvent cette ostéite. La température du genou est peu élevée, le creux du jarret moins effacé que dans l'arthrite des parties molles. A mesure que le mal fait des progrès, la conformation extérieure du genou s'altère , le gonflement osseux se manifeste davantage , les rapports des extrémités articulaires changent ; on trouve souvent la jambe déjetée en dehors, résultat dû à ce que le condyle interne du fémur tuméfié pousse la tête du tibia en bas et en dehors. Lorsque toute l'extrémité inférieure du fémur est engorgée , il n'est pas rare de voir la surface articulaire du tibia poussée en arrière; cet effet, joint à la flexion qui courbe alors la jambe, par rapport à la cuisse, finit par produire la contracture du genou. La cuisse alors s'atrophie; la jambe est tantôt atrophiée, tantôt légèrement œdématiée. L'ankylose survient d'une manière complète ou incomplète; elle a lieu quelquefois dans une direction rectiligne ; d'autres fois, dans une flexion plus ou moins prononcée du membre. Tels sont les phénomènes que l'on observe dans 1 ostéite hypertrophique. Lorsque au contraire la phlegmasie du tissu osseux tend à la suppuration, les produits d'exsudation finissent par

raréfier notablement le tissu osseux : l'engorgement alors est un pur effet de l'hypérémie inflammatoire ; les aréoles du tissu spongieux, en se raréfiant , deviennent plus fragiles , et opposent ainsi , de moins en moins, de la résistance à l'ulcération de l'os et à la formation des abcès et des fistules. Celles-ci se transforment quelquefois en ulcères plus ou moins étendus , tant sous l'influence de la diathèse scrofuleuse que par suite de la distension de la peau consécutive à un engorgement considérable de l'os. L'étendue et l'intensité de l'inflammation provoquent tantôt la carie, tantôt la nécrose. Celle-ci est cependant beaucoup plus rare, et c'est dans la tête du tibia que nous avons vu les séquestres les plus volumineux. La suppuration n'est, en général, pas très abondante ; peu à peu elle peut tarir et se terminer par une guérison rarement complète , accompagnée le plus souvent d'un certain degré d'ankylose."

La forme de beaucoup la plus grave de l'ostéite articulaire du genou est celle qui , après avoir été bornée pendant quelque temps au système osseux, finit par provoquer une inflammation de la membrane synoviale. Alors des épanchements purulents se forment dans l'articulation; du tissu fongueux se développe dans toutes les parties environnantes ; l'apparition de douleurs vives, de la fièvre, ainsi que l'altération de la santé générale, conduisent dès lors ou à l'amputation, ou à une terminaison plus fâcheuse encore.

Nous avons observé enfin des cas dans lesquels ces accidents étaient dus à des tubercules ramollis, dont la substance, primitivement déposée dans les os, s'était épanchée dans l'articulation.

2° Lorsque la membrane synoviale est le point de départ de là phlegmasie chronique , il y a de bonne heure aussi de la gêne dans • les mouvements qui sont douloureux ; en même temps des douleurs spontanées, sourdes d'abord, et beaucoup plus intenses par la suite, se manifestent sur un point de la jointure ou sur une plus grande étendue. La température du genou est, dès le début, augmentée ; le simple toucher fait déjà constater cette augmentation de chaleur. La tuméfaction commence par le pourtour de la rotule , soit par ses deux côtés, soit par sa circonférence supérieure au-devant des condyles ; le creux du jarret se combleet disparaît de bonne heure, fait que nous avons souvent observé, et que nous sommes étonné de voir si peu mentionné dans les auteurs. La tuméfaction, toujours molle et élastique, augmente et offre souvent au palper la sensation d'une fausse fluctuation. Lorsque les os deviennent, clans ces cas , le siège d'une phlegmasie secondaire, le gonflement finit par occuper toute la région articulaire.

PATHOLOGIE DE I.'ARTHIUTK Cil ilONIQLlE. £|01

La rougeur ne survient, le plus souvent, qu'au moment où des abcès se forment ; ceux-ci ont leur siège primitif dans les parties péri-articulaires bien plus souvent qu'ils ne proviennent de la perforation de la membrane synoviale. Lorsque ce dernier accident arrive, il a ordinairement lieu dans la partie de cette membrane placée sous le triceps fémoral. M. Bonnet donne à ce sujet quelques bons indices pour reconnaître le point de départ de ces abcès. Voici ce qu'il dit :

« Après les développements que nous venons de donner sur le trajet des abcès qui proviennent du genou, on voit que, connaissant la partie extérieure où aboutit un trajet fistuleux, on peut juger dans ! quel lieu la synoviale est ulcérée. Ainsi, quand l'ouverture fistuleuse est à la partie supérieure et interne du genou, on peut présumer que la synoviale s'est ulcérée autour de la partie supérieure de la rotule. On se rappelle que, lorsque l'ulcération se fait dans ce point, le pus glisse entre le fémur et le triceps , et traverse celui-ci en dedans plutôt qu'en dehors.

» Lorsque des trajets fistuleux s'ouvrent à 1 pouce ou 2 au-dessous de la partie supérieure du tibia, la synoviale est ulcérée derrière ou sur les côtés du ligament rotulien ; et s'ils se terminent sur les côtés du mollet, on doit présumer qu'ils viennent delà partie postérieure de la synoviale.

» On trouve quelquefois réunis sur un même sujet la plupart des trajets fistuleux que nous venons de décrire (1). »

Lorsque les cartilages subissent les altérations que nous avons décrites plus haut, les mouvements produisent une crépitation particulière ; lorsqu'ils sont en partie détruits, les douleurs augmentent beaucoup : cela tient en grande partie à ce que les extrémités osseuses, dénudées et souvent cariées, plongent directement dans une synovie purulente , et subissent un frottement qui n'est plus mitigé par la présence du cartilage. Dans un cas, nous avons trouvé l'explication de douleurs très violentes : dans ce fait assez curieux, un trajet purulent s'étendait autour du nerf poplité , et avait provoqué un travail phlegrnasique à sa surface. La rotule devient fixe et paraît souvent augmentée de volume. Dans cette forme d'arthrite, la jambe se rétracte ordinairement aussi ; elle est souvent infiltrée et œdématiée. Pendant les progrès du mal local, l'état général se détériore de plus en plus , et l'amputation devient nécessaire , si aucune complication interne ne s'y oppose. Il ne faut cependant pas trop se presser de

(l) Traité des maladies des articulations, t. II, p. 231 et 232.

la pratiquer, parce que l'on observe chez les scrofuleux, plus que chez d'autres, des cas en apparence désespérés, qui plus tard se terminent pourtant par la guérison complète. La suppuration alors se tarit , les fistules se cicatrisent , le tissu fongueux se transforme en tissu fibreux , dur et cartilaginiforme ; les douleurs et la fièvre cessent, et peu à peu les forces et l'embonpoint reviennent.

Nous ferons enfin observer que l'on rencontre toutes les combinaisons intermédiaires possibles entre ces deux formes principales de l'arthrite du genou.

3 Arthrite chronique tibio-tar sienne.

Cette affection si fréquente, et souvent si grave, commence ordinairement par une douleur fixe ou dans un point de la région tibiotarsienneou dans toute l'articulation. Les mouvements sont gênés de bonne heure, en sorte que les malades, évitant d'appuyer le poids du corps sur le pied malade, font souvent des mouvements incertains et comme en tâtonnant. De là vient qu'ils se donnent facilement des entorses auxquelles ils attribuent ensuite toute leur maladie. Le gonflement ne tarde pas à se manifester, surtout autour des malléoles, ainsi que dans le tissu cellulaire situé autourdu tendon d'Achille et à la racine du pied. Les douleurs deviennent plus vives 5 la marche est bientôt impossible, du moins sans béquilles. Plus tard, la région articulaire montre de la rougeur et de l'empâtement , signes précurseurs de la suppuration ; les malléoles paraissent plus écartées et plus volumineuses que du côté sain ; l'engorgement des parties molles s'accompagne de la formation d'un tissu fongueux abondant. Les mouvements sont plutôt gênés par la douleur que par les obstacles matériels; lorsque, en effet, le chirurgien imprime des mouvements au pied, on peut se convaincre qu'il n'y a à cette époque ni amas de synovie ni adhérences anormales. Au moment où les abcès commencent à se former autour des articulations , les douleurs atteignent leur maximum d'intensité ; elles vont en décroissant, à mesure que • les abcès et les fistules se multiplient, reparaissent de nouveau avec plus d'intensité lorsque de grands ravages ont eu lieu dans l'articulation et dans son pourtour, et lorsqu'une recrudescence sub-aiguë a lieu au milieu de la marche ordinairement chronique de la maladie. Les fistules et les abcès se forment tantôt sur le trajet des os , soit . des malléoles , soit des os du tarse, et même des métatarsiens, tantôt de préférence dans les parties molles , ou indistinctement dans les uns et dans les autres. C'est dans la région des malléoles que j ai