PATH0L0G1K DE L'ARTHRITE CHRONIQUE. UOZ

observé les ulcères les plus étendus, de 3, 4, 5 centimètres carrés, et au delà. Pour en citer quelques exemples, je trouve dans mes notes celui d'une tumeur blanche du pied , dans laquelle la région malléolaire externe était le siège d'un ulcère de plus de 3 pouces d'étendue; il présentait dans son milieu une fente aboutissant à une fistule de 15 lignes de profondeur et arrivant à l'os dénudé. Il y avait en outre, du côté de la malléole interne, un ulcère d'environ 1 pouce carré, au milieu duquel se trouvait également une fistule de 1 pouce de profondeur, mais aboutissant aux parties molles seulement. Chez un autre malade, la fluctuation trompeuse du tissu fongueux avait fait croire à l'existence d'un abcès ; un chirurgien y fit une incision : il n'en sortit point de pus, mais il s'y développa un champignon vasculaire d'une grosseur considérable. La même malade portait de l'autre du côté du pied un ulcère de près de 3 pouces de longueur sur 2 de largeur.

Les fistules offrent dans cette maladie un pourtour fongueux 5 leur trajet montre une infiltration jaune et purulente. A mesure que ces altérations se produisent, la jambe maigrit et le pied s'œdématie , surtout à sa partie postérieure. L'étendue des ulcères , le grand développement des tissus fongueux , l'altération croissante des os et des parties molles, l'abondance, souvent bien marquée de la suppuration, portent ordinairement une atteinte profonde à la santé générale; de là une fièvre continue, de l'agitation, de l'insomnie, des sueurs nocturnes, de l'anorexie, de la diarrhée, de la maigreur, une faiblesse extrême, etc., et la nécessité de l'amputation ou la mort. Nous avons cependant observé plusieurs fois des guérisons , même dans des cas en apparence aussi désespérés ; nous reviendrons encore sur ce point en parlant des indications de l'amputation. Les déplacements dans cette articulation si serrée sont assez rares ; une destruction considérable des ligaments pourrait seule permettre une déviation en dehors ou en dedans ; nous avons observé plusieurs fois aussi une rétraction du tendon d'Achille. Dans un cas nous avons vu survenir une ankylose presque complète du genou à la suite d'une tumeur blanche du pied , ankylose consécutive à l'immobilité prolongée, et qui a persisté après la guérison tout à fait inespérée , de l'arthrite tibio-tarsienne.

4° Arthrite chronique huméro -cubitale.

Nous avons été frappé, de la fréquence de cette affection chez les scrofuleux; nous verrons bientôt que cette articulation est aussi

UOh MALADIES ARTICULAIRES 0HB2 LES SC110FULKUX.

fréquemment malade chez eux que celle de la hanche, et presque autant que celle du genou.

La maladie débute ordinairement par une gêne dans les mouvements et par des douleurs articulaires ; celles-ci , de bonne heure , s'accompagnent d'un engorgement qui se montre surtout dans les condyles de l'humérus, lorsque cet os est le point de départ de l'arthrite. Est-ce au contraire la membrane synoviale, c'est alors des deux côtés de l'olécrâne qu'on observe d'abord des bourrelets saillants , lesquels bientôt augmentent de volume et offrent les caractères des engorgements fongueux. L'épanchement de synovie ne peut guère être considérable dans cette articulation. L'arthrite humérocubitale est celle dans laquelle on observe le plus tôt la rétraction ; on voit de très bonne heure l' avant-bras se fléchir sur le bras , et prendre la position intermédiaire entre la prbnation et la supination. L'arthrite huméro-cubitale est tantôt peu douloureuse , tantôt accompagnée de douleurs intenses. La formation des abcès et des fistules y donne lieu à des souffrances assez vives, parce que cette partie n'est pas très riche en tissu cellulaire. Les fistules correspondent souvent à la carie des condyles. Dépendent-elles d'un abcès des parties molles ou de l'érosion de la membrane synoviale, c'est sur les côtés de l'olécrâne ou dans la région du triceps brachial qu'elles siègent. La rétraction de l' avant-bras , dans tous ces cas, tient plutôt à un raccourcissement du biceps qu'à l'ankylose, laquelle , toute fréquente qu'elle soit , ne survient ordinairement que plus tard. Lorsque les parties osseuses et les parties molles sont prises à la fois , toute la région articulaire prend un aspect globuleux ou fusiforme. La rétraction et la flexion forcée sont ici bien moins fâcheuses que ne le serait l'immobilité à l'état d'extension ; le membre fléchi peut encore rendre des services aux malades: mais il faut pour cela que la flexion ne soit pas trop incomplète , que la soudure articulaire , par exemple , se rapproche plus ou moins de l'angle droit, ce qui permet aux malades de porter la main à la bouche. Nous avons vu le plus souvent ces soudures s'opérer sous un angle beaucoup plus obtus. Les déplacements ne peuvent pas être aussi étendus dans cette arthrite que dans celle de la hanche ou du genou; on voit rarement le radius se luxer en arrière. Quant aux rapports de l'humérus avec le cubitus , ils n'éprouvent d'autres changements que ceux produits par la torsion et la flexion forcée de l' avant-bras. Cette maladie ne conduit à l'amputation que lorsqu'il existe une suppuration abondante intra-articulaire , et même dans

PATHOLOGIE DE L* ARTHRITE CHRONIQUE. ZlO 5

un cas désespéré de ce genre M. Nélaton a obtenu un fort beau succès par la résection. Les ulcères sont généralement moins étendus autour du coude qu'autour du pied; pourtant nous avons observé plusieurs fois un , deux ou plusieurs ulcères de 2 à 3 centimètres carrés autour des condyles de l'humérus.

La tumeur blanche huméro-cubitale offre donc les particularités suivantes : elle s'accompagne de bonne heure de la rétraction de l'avant-bras ; il y existe rarement des amas abondants de liquide dans la cavité articulaire ; elle altère moins la santé générale que les arthrites précédemment décrites ; la troisième période y présente plus souvent la tendance curative avec ankylose et rétraction des tendons, que la tendance destructive avec altération des ligaments, des extrémités osseuses, etc. Nous avons vu plusieurs fois les deux coudes pris chez le même sujet, coïncidence bien plus rare pour les autres articulations, à moins qu'on ne confonde avec l'arthrite chronique la tendance générale à l'ankylose qui s'observe quelquefois , et qui est une tout autre maladie.

Nous terminerons cette description de l'arthrite des scrofuleux par l'analyse statistique de 119 observations recueillies en majeure partie à Lavey . Sur ces 119 malades il y en a eu 71 du sexe masculin et 48 du féminin ; sur ce nombre , 9 seulement étaient compliqués de tubercules glandulaires et autres.

Tableau synoptique de ces 119 cas.

Scrofuleux. Scrofuleux et tuberculeux. Total.

Hommes. ... 66 5 71

Femmes. ... 44 4 48

Ces cas étaient distribués d'après l'âge de la manière suivante : il y en avait 9 , c'est-à-dire à peu près ^ , avant l'âge de cinq ans. La plus grande fréquence se rencontrait entre cinq et quinze ans , savoir , 70 en tout , ce qui fait les ^ ; sur ce nombre 31 se trouvaient avant 10 et 39 après dix ans. Ainsi , pour être rigoureusement exact , il faut dire que c'est plutôt entre dix et quinze ans que nous rencontrons la plus grande fréquence. De quinze à vingt il y a encore 19 cas, c'est-à-dire i. De vingt à trente-cinq le nombre est le même qu'entre quinze et vingt ; mais il est distribué sur un espace de temps beaucoup plus long; les cas sont par conséquent plus rares. Après trente-cinq ans, nous n'avons noté que deux cas en tout.

Zl06 MALADIES ARTICULAIRES CHEZ. LES SCROFULEUX.

Nous excluons naturellement de ces tableaux tous les cas d'arthrite chronique , dans lesquels nous n'avons pu constater une cause scrofuleuse. Remarquons que pour l'âge nous n'avons pas trouvé de différence par rapport aux sexes , ainsi que cela est arrivé pour les formes de scrofules précédemment analysées. Comme le nombre d'individus atteints en même temps de tubercules n'était pas grand, nous n'en avons pas fait un tableau spécial ; nous l'avons simplement mis en parenthèse à côté des chiffres correspondants des scrofuleux non tuberculeux. Les chiffres en dehors des parenthèses indiquent la somme et des scrofuleux sans complication tuberculeuse, et de ceux chez lesquels cette complication existait.

Avant de communiquer ce tableau, nous ferons encore remarquer que le pronostic nous a paru plus favorable chez les malades audessous de quinze ans que chez ceux qui étaient plus âgés. En général , la plasticité morbide plus grande chez les enfans est compensée par une faculté d'absorption des parties morbides bien plus active aussi que chez l'adulte.

Tableau synoptique de la distribution selon l'âge dans ces 4 4 9 cas.

Age.

Hommes.

Femmes.

Total.

à 5 ans

Nous avons déjà parlé plus haut de la fréquence relative des affections scrofuleuses dans les diverses articulations. Classées d'après le rapport de fréquence, elles donnent les proportions suivantes. Le plus grand nombre de cas se trouve pour l'articulation du pied, savoir : 32 sur 114. Dans cinq cas nous n'avons pas précisé le siège, par conséquent nous les omettons. Ce chiffre de 32 fait donc à peu près les f . Il est curieux que sur les 32 cas , il y en ait 19 chez les femmes et 13 seulement chez les hommes , quoique nous rencontrions

l'AlllOLOGJli DE L'AHTHlUTli CHRONIQUE, 407

sur les 114 cas 67 hommes et 47 femmes seulement. En second lieu, vient pour la fréquence l'articulation du genou; nous l'avons trouvée 31 fois malade, ce qui fait à peu près la même proportion que pour le pied. Nous l'avons notée 23 fois chez les hommes , et 8 fois chez les femmes . ce qui établit pour les premiers une bien plus forte proportion .

La hanche a été en tout 21 fois malade , 13 fois chez les hommes et 8 fois chez les femmes , en tout passé -fa. La même proportion existe pour le coude. Nous ne trouvons plus que 4 cas pour le poignet et un seul pour l'épaule, et 4 fois enfin nous avons noté des affections sur plusieurs jointures à la fois chez le même individu. C'est ainsi que nous avons trouvé : 1° l'ankylose du genou et l'engorgement du coude ; 2° une tumeur blanche du coude et du poignet ; 3° un gonflement du genou , avec tumeur blanche des deux coudes; 4° l'ankylose des deux genoux et des deux articulations coxo-fémorales. Parmi les cas d'affection de la hanche, nous avons observé une fois un mal assez curieux: c'était un relâchement complet de toutes les parties molles de la jointure , sans qu'il y ait eu ni paralysie du membre, ni inflammation de la hanche. Ce fait nous rappelle celui d'une jeune fille atteinte d'otorrhée et de déformation du bassin, qui avait un tel relâchement de l'articulation sternoclaviculaire gauche , qu'elle pouvait luxer et remettre à volonté la tête de la clavicule. Nous ajouterons enfin que depuis que nous avons fait des relevés de nos observations , nous avons vu 2 fois chez des scrofuleux une arthrite chronique occipito-atloïdienne qui simulait tous les symptômes de la carie vertébrale.

Tableau synoptique de tous ces cas de maladies articulaires.

Hommes

Femmes.

Tolal.

4° Affection de l'articulation du pied. . . .

— du genou . . .

— de la hanche.

fc —

— du coude . .

— du poignet . .

— de l'épaule . .

7° Affections

La durée de la maladie a été notée dans 86 cas , 57 fois chez les hommes et 29 fois chez les femmes. Sur ce nombre un peu moins

/l08 M AL A DI liS ARTICULAIRES CHEZ LES SCHOl'LLEUX.

de }, c'est-à-dire 12 en tout, avaient été malades depuis moins de neuf mois; chez 14, c'est-à-dire un peu moins de y, l'affection avait duré de neuf mois à un an. C'est d'un an à deux ans que nous rencontrons la plus grande fréquence, savoir : le chiffre de 31 se composant de 18 pour les hommes et de 13 pour les femmes, ce qui fait, en somme, près des |. Cependant plus de f des cas avait duré au delà de deux ans , et nous avons même noté jusqu'à neuf ans de durée ; tout en prenant comme moyenne la durée d'un à deux ans , nous trouvons cependant un plus grand nombre de cas dans lesquels la durée a été au-dessus de deux ans qu'il n'y en a au-dessous d'un an. La différence de durée par rapport aux sexes n'a pas été très appréciable.

Tableau synoptique de la durée.

Durée.

Hommes.

Femmes.

Total.

3 à 6 mois

9 mois à 1 an

1 à 2 ans

» .,]:Ifjh

Nous arrivons à présent aux complications des maladies articulaires. Celle d'une seule forme de scrofules à côté de l'affection articulaire s'est rencontrée 55 fois. Sur ce nombre, les affections des os ont été les plus fréquentes ; il y en a eu en effet 34. Après le système osseux venaient les ulcères et les abcès qu'on voyait soit dans le voisinage des articulations malades , soit sur d'autres régions du corps, soit enfin multiples sur beaucoup de points à la fois. Les affections des yeux et de la peau étaient plus rares. En fait de complication double , les maladies du système osseux accompagnées d'ulcères et d'abcès ont été encore les plus fréquentes.

Quant aux complications triples et quadruples , elles n'ont guère offert de particularités marquantes ; nous passerons donc tout de suite au tableau des complications de toutes ces formes diverses.