IV. Complications quadruples

Diagnostic. Il n'est, en général, pas difficile à établir, parce qu'à l'exception de l'articulation iléo-fémorale , les autres articulations malades chez les scrofuleux sont assez superficiellement situées pour permettre de bonne heure un examen suffisant. Nous avons même vu plus haut , dans la description de la coxalgie , qu'au début seulement la douleur du genou pouvait induire en erreur sur le véritable siège du mal , si surtout on négligeait l'examen physique complet de tout le membre affecté. Il est plus difficile souvent de décider , l'arthrite chronique une fois reconnue , si elle tient ou non à une diathèse scrofuleuse. Ce doute ne serait, du reste, permis que s'il n'existait aucune autre manifestation de scrofules. Mais les malades ont-ils été ou sont-ils encore atteints de maux d'yeux , d'éruptions cutanées , de maladies du système osseux , de tubercules glandulaires ; l'élément étiologique scrofuleux ne saurait alors être contesté. ' '

L'âge du malade, l'enfance ou l'approche de la puberté, l'absence d'une violence extérieure, la marche de la maladie, parleraient aussi en faveur d'une cause scrofuleuse, lors même que l'affection articulaire en serait la seule manifestation. La maladie paraît-elle due à une chute ou à une contusion, il faut d'abord établir d'une manière incontestable qu'il y a une liaison de cause à effet entre la chute et l'arthrite ; il faut se rappeler, en outre, qu'une violence extérieure peu considérable chez un sujet d'une bonne constitution qui amènerait à peine une contusion passagère, peut avoir pour conséquence une tumeur blanche fort grave, s'il y a diathèse scrofuleuse.

Il est plus rationnel de conserver du doute, lorsque la nature scrofuleuse de l'arthrite n'est pas clairement démontrée : la marche ultérieure de la maladie éclairera le plus souvent le praticien.

L'arthrite chronique, d'origine scrofuleuse, offre une tendance pyogénique prononcée, ainsi qu'une disposition au développement de masses fongueuses et nbro-plastiques. Les fistules , chez les scrofuleux, se transforment Volontiers en ulcères qui peuvent acquérir des dimensions considérables. L'arthrite osseuse primitive, simple ou tuberculeuse, est également plus fréquente chez les scrofuleux, et la synovite n'y est souvent que secondaire, tandis que l'inverse a lieu dans les tumeurs blanches d'origine rhumatismale.

De toutes les arthrites des scrofuleux, la seule que l'on puisse confondre avec les affections extra-articulaires est la coxalgie ; et ici il peut y avoir surtout deux sources d'erreur : la carie du bassin et la sacro- coxalgie. La carie du bassin, affection pas très rare, simule très bien, à cause de son siège ,. une inflammation iléo-fémorale. Mais lorsque la carie siège tout à fait en dehors de cette articulation, les symptômes sont bien moins graves , la sonde fait souvent alors reconnaître le point précis de la carie ; les mouvements de l'articulation sont plus ou moins conservés ; les malades peuvent marcher sans trop de douleurs; la suppuration n'est ordinairement pas très abondante, et l'état général n'est pas profondément altéré. La sacrocoxalgie, peu connue des auteurs, a été bien décrite seulement dans ces dernières années par MM. Laugier et Nélaton.

En voici la symplomatologie d'après ce dernier auteur (1) :

« Hahn rapporte les symptômes de cette maladie à quatre périodes ; nous n'adoptons point sa division, qui ne nous paraît point reposer sur des phénomènes assez tranchés. Au début , le malade

(1) Traité de pathologie chirurgicale, t. II, p. 248 et 249.

PATHOLOGIE DE L'ARTHRITE CHRONIQUE. Ml

éprouve dans la hanche ou la région lombaire une douleur passagère qu'il prend pour un rhumatisme ; cette douleur augmente le soir, et rend la marche plus difficile : il se manifeste quelquefois pendant le jour un besoin d'étendre la colonne vertébrale, mouvement qui produit un soulagement momentané (Hahn). Ces symptômes, qui se succèdent à des intervalles d'abord éloignés , deviennent de plus en plus fréquents; la claudication devient plus prononcée, la douleur s'étend à la cuisse. Dans deux cas, M. Laugier l'a vue se faire sentir principalement au genou, comme dans la coxalgie. La pression exercée transversalement sur la crête iliaque ou le grand trochanter provoque une douleur au niveau de la symphyse sacro-iliaque ; aussi le malade ne peut-il plus se coucher sur le côté affecté. On trouve par le toucher une tuméfaction, une sorte d'empâtement au niveau de l'épine iliaque postérieure ; la pression dans cette région est douloureuse; la fesse est aplatie, le pli qui la sépare de la cuisse plus profond; l'extrémité malade est plus grêle, plus longue que celle du côté sain, ce qui tient à l'abaissement de la totalité de l'os iliaque; aussi la distance qui sépare la crête de cet os et le grand trochanter ne varie-t-elle pas. Hahn et Boyer insistent beaucoup sur le point mie nous aurons occasion de discuter en traitant de la coxalgie. Dans la station, le poids du corps porte toujours sur le côté sain, celui du côté malade étant placé dans une légère abduction, le genou un peu fléchi , la pointe du pied dirigée directement en avant (Hahn); selon Boyer, elle serait, au contraire, légèrement déviée en dehors . J'ai observé l'une et l'autre de ces positions. Les divers déplacements que nous venons de signaler sont plus prononcés après la marche qu'après le repos.

» L'allongement du membre persiste quelquefois pendant toute la durée de la maladie ; d'autres fois, à cet allongement succède un raccourcissement , nouveau point de ressemblance entre cette affection et la coxalgie; mais ce raccourcissement est, comme l'allongement, dû à un mouvement de totalité de l'os iliaque : celui-ci se trouve alors rapproché des dernières côtes. Le membre est toujours dans l'abduction , mais il peut facilement s'étendre , et dans la marche il repose sur le sol par toute l'étendue de sa face plantaire. On parle de malades qui présentaient alternativement, soit un allongement, soit un raccourcissement du membre. Tel était, par exemple, le malade , observé par Lhéritier , qui présentait un allongement de 2 pouces après quelques heures d'équitation , et un raccourcissement de 1 pouce j après une marche prolongée. Ce phénomène est

M2 MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCllOFULEUX.

attribué à un déplacement de l'os iliaque, déplacement qui s'opérerait dans l'articulation sacro-iliaque. Nous ne nions pas qu'il puisse en être ainsi ; cependant nous pensons qu'il ne faut accepter ces faits qu'avec une certaine réserve. Il pourrait, en effet, se faire que l'abaissement ou l'élévation de la crête iliaque dépendît d'une inclinaison de la totalité du bassin, comme nous le verrons dans la coxalgie.

» Tous les symptômes que nous venons de signaler se prononcent de plus en plus chaque jour ; la marche devient impossible , le malade est forcé de rester couché ; le décubitus dorsal , la cuisse légèrement fléchie, est alors la seule position qu'il puisse conserver. Cependant les mouvements imprimés à la cuisse continuent à s'exécuter d'une manière régulière, tant que le poids du corps ne porte pas sur l'extrémité malade.

» Au bout d'un temps variable , mais généralement assez long , huit , dix mois , un an , quelquefois même davantage , l'engorgement que nous avons dit exister dans le voisinage de l'épine iliaque postérieure prend plus de développement , la douleur augmente, un abcès se forme. Ce n'est pas toujours au niveau de l'articulation sacroiliaque que celui-ci se montre : tantôt le pus descend vers la tubérosité sciatique, et même clans l'épaisseur des muscles de la cuisse; tantôt il se porte en avant , et c'est dans l'aine qu'il vient se rassembler en foyer. Quoi qu'il en soit , la peau qui le recouvre rougit, s'ulcère, se perfore, le pus s'écoule, l'ouverture reste fistuleuse , et bientôt le malade est en proie aux accidents résultant de l'infection putride ou d'une abondante suppuration , et la mort ne tarde pas à venir terminer cette scène de douleur.

» Heureusement, la maladie n'a pas toujours une terminaison aussi funeste ; quelquefois on voit ses progrès s'arrêter à une époque peu avancée , et après la guérison il ne reste plus aucune trace de la maladie antérieure ; d'autres fois le déplacement persiste, il s'établit une ankylose, et le malade conserve une claudication en rapport avec l'étendue du déplacement. »

Pronostic. L'arthrite chronique doit être comptée parmi les formes les plus graves des scrofules , car elle peut compromettre non seulement l'intégrité d'un membre, mais même la vie du malade. 11 faut néanmoins convenir que l'arthrite chronique d'origine scrofuleuse est souvent bien moins grave qu'elle ne le paraître chirurgien y peut même admirer les grandes ressources de la nature, dans la guérison des cas en apparence désespérés , avec fistules et ulcères nombreux, altération des os et des parties molles, développement

PATHOLOGIE DE l'aKTHIUTE C.HUONIQUF. M 3

tibro-plastique considérable, etc. J'ai vu guérir complètement, sauf la difformité, un assez grand nombre de malades qui paraissaient réclamer impérieusement l'amputation. Lorsque les os sont le point de départ de la maladie, le pronostic m'a paru généralement meilleur que lorsque la synovite a été primitive. Ceci s'applique surtout au genou et au coude. La terminaison par ankylose est bien préférable à celle par suppuration ou développement fongueux. Le pronostic des affections de la hanche est généralement plus mauvais que celui des autres articulations ; car la suppuration y est souvent profonde et étendue, et l'on n'a point, dans l'immense majorité des cas, la ressource de l'amputation .

Les diverses complications peuvent également influer sur lamarche de la maladie, influence surtout fâcheuse lorsque, outre l'affection articulaire, il existe quelque suppuration abondante, ou que, chez le même individu, plusieurs articulations sont à la fois malades. Dans ces cas, chacune de ces arthrites ne conduit guère à la période destructive, mais il peut en résulter par la suite des ankyloses multiples qui sont toujours très gênantes et ordinairement sans ressource.

L'arthrite chronique qui se développe pendant l'enfance, et en général avant la puberté, donne moins de crainte que celle qui survient plus tard. C'est pendant les premières années de la vie qu'on observe souvent les guérisons les plus inespérées , même de la coxalgie ; mais à cet âge on peut craindre le retour de la maladie scrofuleuse , sous une autre forme et sur d'autres points. La complication avec des tubercules glandulaires n'est pas en elle-même grave; mais lorsqu'il existe des tubercules du côté des poumons, la maladie est ordinai rement mortelle, et dans ces cas -là, de l'avis général des chirurgiens, on est même privé de la ressource de l'amputation. L'arthrite qui dépend d'un tubercule de l'os dans le voisinage de l'articulation malade est surtout grave, lorsqu'en se ramollissant, le tubercule verse le produit de sa fonte dans la cavité articulaire. Parmi les signes locaux qui rendent le pronostic fâcheux , il faut compter les abcès et les fistules en grand nombre, surtout s'il y a une communication avec la cavité articulaire. Des douleurs vives , et pendant longtemps continues , ainsi que des mouvements plus étendus qu'à l'état normal , sont également des symptômes fâcheux. Une altération profonde de l'état général est d'un pronostic moins mauvais en l'absence de tubercules pulmonaires, que si l'on en a constaté la présence. Il en est de même quand l'articulation est placée de façon à ce que l'amputation peut être pratiquée ; dans ces

Mft MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCROFULEUX.

cas, l'état général peut redevenir tout à fait satisfaisant, une fois la cause des souffrances enlevée. Il est toujours bien difficile de savoir d'avance, pendant la première et la seconde période, si la maladie se terminera ou non par ankylose plus ou moins complète ; par conséquent , le pronostic sera douteux, lors même que la marche de la maladie serait en apparence bénigne, tant qu'on n'aura point d'indices certains sur cette tendance curative. L'ankylose incomplète offr« aujourd'hui un pronostic bien meilleur qu" autrefois ; caries progrès de la chirurgie moderne nous fournissent, dans la ténotomie et les appareils mécaniques perfectionnés ? des ressources précieuses contre des difformités qu'on devait surtout regarder comme fâcheuses lorsque l'ankylose s'était opérée dans une position vicieuse , par exemple , à angle droit pour le genou , ou dans l'extension pour le coude.

L'appréciation de toutes ces circonstances doit toujours être présente à l'esprit du praticien ; elle lui montrera en même temps à quel point il doit être réservé dans son jugement, chaque fois qu'il s'agira de se prononcer sur l'issue probable d'une maladie articulaire chez un scrofuleux.

§ III. Traitement de l'arthrite chronique chez les scrofuleux.

Ici encore, la règle la plus générale est de mettre toujours en équilibre le traitement général qui a pour but d'améliorer la constitution, et le traitement local qui doit plutôt parer aux accidents. Nous passerons donc successivement en revue le traitement général médical et hygiénique, et l'emploi des moyens locaux fournis en partie par la médecine, et pour une bonne part aussi empruntés à la chirurgie. Nous terminerons cette revue thérapeutique par une esquisse rapide du traitement différenciel selon les diverses périodes de la maladie et selon les différentes articulations malades.

A. Traitement général, médical et hygiénique.

1° L'huile de foie de morue est, sans contredit, le moyen le plus actif et le plus salutaire que l'on puisse mettre en usage contre les arthropathies des scrofuleux. J'en ai obtenu pour ma part de si beaux succès, que je regarde presque son emploi médical comme une des conquêtes les plus utiles de la médecine moderne. Mais ici il faut que d'emblée nous établissions une distinction entre l'arthrite primitivement osseuse et celle qui a son point de départ dans la membrane

synoviale. C'est dans la première forme surtout que l'huile de foie de morue nous a paru utile.

Pour nous tenir en garde contre toute exagération , nous sommes obligé de dire que si, dans un assez grand nombre de cas, le succès de ce médicament a dépassé nos espérances, dans un bon nombre de cas pourtant , son action a été ou très passagère , ou presque nulle.

Elle nous a paru plus utile dans les cas où des fistules et abcès existaient autour de l'articulation, que lorsqu'il y avait un engorgement notable des os, ou un développement fibro-pl astique étendu, ou un épanchement considérable dans la cavité articulaire.

Nous avons cru observer que les articulations dont les maladies sont généralement plus graves, comme c'est le cas pour la hanche, étaient moins favorablement influencées par ces médicaments que d'autres articulations.

C'est dans l'arthrite tibio-tarsienne que j'ai obtenu les plus beaux succès dans ce genre. Il est essentiel de donner l'huile de foie de morue avec beaucoup de suite pendant des mois entiers , pendant une année et au delà, en interrompant son usage de temps en temps. Nous dépassons rarement la dose de deux à trois cuillerées à bouche, ce qui fait environ 30 à 45 grammes par jour. Lorsqu'on en donne de plus fortes quantités , on ne peut pas en continuer l'usage pendant aussi longtemps. Nous avons déjà cité plus haut le rapport des médecins suisses sur l'action de l'huile de foie de morue ; ils ont été généralement d'accord sur l'utilité de ce moyen dans les arthrites d'origine scrofuleuse ; et c'est surtout mon ami, M. de Castella, médecin de l'hôpital de Neuchâtel , qui insiste le plus sur ce fait. Je puis d'autant mieux rendre témoignage de la vérité de ces éloges, que dans un de mes voyages à Neuchâtel, j'ai vu les cas qu'il a mentionnés dans son Mémoire.

Voici le passage très sommaire de ce rapport : » Les engorgements des articulations sont l'autre forme des scrofules où les bons effets de l'huile se font surtout sentir. Le Mémoire de M. de Castella, de Neuchâtel, contient cinq observations remarquables de ce genre. La première a pour objet un enfant de douze ans, atteint de spina ventosa ; la deuxième, un enfant de onze ans atteint de carie scrofuleuse de l'articulation tibio-tarsienne du côté gauche; la troisième, une jeune fille de treize ans, atteinte également de carie tibio-tarsienne ; la quatrième , un cas de carie vertébrale avec abcès chez un adulte ; enfin , la cinquième , une nécrose

du tibia gauche avec gonflement (3ps condyles du fémur. Ces cinq cas ont été guéris sous l'influence de l'emploi de l'huile brune de foie de morue à la dose de 2 à 3 onces par jour. Le traitement hygiénique est le seul qui ait été employé concurremment (1). »

2° Les préparations iodurèes viennent en seconde ligne. On ne peut méconnaître leur action souvent salutaire ; mais les résultats favorables qu'on en obtient ne sont pas, à beaucoup près, aussi fréquents que par l'huile de foie de morue. Elles conviennent plutôt dans la période sub- aiguë , ou chronique avant qu'il y ait eu de grands ravages dans l'articulation malade. Une forte suppuration, un mauvais état général contre-indiquent l'usage de l'iode dans ces maladies, et c'est souvent dans ces circonstances que. l'huile de foie de morue produit les meilleurs résultats.

Nous donnons ordinairement l'iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour ; nous en continuons l'usage pendant un mois, six semaines, et après l'avoir interrompu pendant quelque temps, nous y revenons de nouveau pendant le même laps de temps. Nous avons surtout obtenu des effets marqués en alternant l'huile de foie de morue et l'iodure de potassium. Bien qu'il soit difficile dans ces circonstances de déterminer auquel de ces deux moyens on doit l'amélioration, ilnous a cependant paru qu'on obtenait plus d'effet de cette combinaison que de l'huile administrée seule. Nous déplorons, du reste, de nouveau ici, le manque d'indications précises pour la plupart des médicaments en général, que l'on met en usage dans les maladies chroniques.

3° Les mercuriaux et les purgatifs. Les premiers , et surtout le calomel, n'ont pas une action directe sur l'élément étiologique de la maladie; mais leur usage convient principalement dans la période inflammatoire aiguë ou sub-aiguë de la maladie , et plus tard dans les exacerbations sub-aiguës intercurrentes. On peut donner, dans ces cas, le calomel comme altérant à la dose de 5 centigrammes deux à quatre fois par jour, ou comme purgatif, à la dose de 15 centigrammes, le soir avant le coucher; le lendemain matin, à jeun, on donnera alors de 15 à 30 gram. d'huile de ricin, ou quelques verres d'eau de Sedlitz ou de limonade magnésienne : on répétera cette purgation tous les deux, trois ou quatre jours. On pourra aussi donner tous les jours une à deux cuillerées à café d'un mélange de parties égales de magnésie calcinée et de rhubarbe.

[1) Schweizcrishe Zeitschrifl fur Médecin. Zurich, -1846, p. 347.

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4° Les amers et les toniques n'ont guère de prise sur la maladie en elle-même, et n'ont absolument d'autre effet que de contribuer à soutenir l'état général contre l'action débilitante d'une suppuration très abondante . Ce ne sont donc que des moyens très accessoires à mettre en usageàlafin delà deuxième oupendant la troisième période de la maladie.

On peut choisir parmi eux le quassia , la gentiane, la mousse d'Islande, les diverses préparations de quinquina, etc. Il est à remarquer que le sulfate de quinine est surtout utile contre les sueurs nocturnes, souvent si incommodes lorsque la fièvre est intense.

5° Le muriate de baryte, préconisé par Rust et Hufeland (1) dans l'arthrite chronique des scrofuleux, ne m'a jamais paru exercer la moindre action sur ces affections.

6° L'extrait de sarments. de vigne [extractum pampinorum vitis viniferœ) a été préconisé par M. Hauser comme exerçant une action très salutaire dans la coxalgie; il le donne à la dose de 8 à 16 grammes par jour. Nous n'avons jamais mis en usage ce médicament; nous ne pouvons pas, par conséquent, juger sa valeur dans ces maladies.

7° Les calmants n'ont aucune action directe sur le fond de la maladie; mais l'arthrite chronique est souvent très douloureuse, quoiqu'elle le soit moins chez les scrofuleux que dans d'autres circonstances ; et comme des souffrances vives et prolongées altèrent rapidement l'état général de la santé, on ne saurait se passer de l'usage interne des narcotiques. Il faut cependant se rappeler ici qu'il est bon d'être réservé dans leur emploi pour les jeunes enfants : on leur donnera tout au plus de temps en temps une à deux cuillerées à café de sirop diacode, le soir avant le coucher. Quant aux malades qui ont passé douze à quinze ans, on ne doit pas craindre de calmer leurs douleurs , autant que faire se peut , par l'usage de l'opium ; on prescrira une ou deux fois par jour une pilule contenant 3 centigrammes d'extrait gommeux ; on peut d'ailleurs porter cette dose plus loin, selon les circonstances. Les opiacés conviennent également, lorsqu'il existe une diarrhée colliquative, symptôme qui n'est pas très rare dans les suppurations abondantes et prolongées. L'opium est, du reste , dans toutes ces circonstances, le calmant par excellence. Lorsqu'on le donne pour arrêter le dévoiement, il sera utile de l'associer à l'extrait de monésia ou au diascordium dont on pourra donner 20 à 30 centigrammes par jour.

[\) Traité de la maladie scrofuleuse , Paris, 4 821 ; in~8.

8° Les bains généraux ont été très vantés dans le traitement de l'arthrite chronique, comme en général dans toutes les affections d'origine scrofuleuse ; mais ici il s'agit surtout de bien poser les indications. Au début, lorsque la maladie offre une marche subaiguë, ou même lorsque , dans la marche chronique, l'articulation malade est d'une très vive sensibilité , il ne faut faire usage que de bains adoucissants, soit d'eau pure, soit d'eau de son, soit de bains gélatineux ou amidonnés ; il est essentiel que ces bains ne soient alors que tièdes. Leur température ne dépassera pas 32 à 33 degrés centigrades. Si le malade s'y trouve bien, on peut les prolonger pendant une heure ou deux, et même en faire prendre tous les jours pendant trois semaines , un mois et au delà. Il faut que le praticien soit prévenu du fait, qu'au sortir du bain l'articulation malade paraît souvent plus tuméfiée qu'à l'entrée, résultat du à un simple effet d'imbibition, et qui cesse au bout de quelques heures. Lorsque la maladie dure depuis un certain temps , on peut recourir à des bains plus actifs , en commençant par ceux de sous -carbonate de soude ou de potasse (120 à 250 grammes par bain). On passera plus tard au sulfure de potassium à la dose de 60 à 120 grammes pour chaque bain.

C'est dans ces cas que les bains sulfureux naturels peuvent également être fort utiles. L'action de tous ces bains est presque nulle dans la tumeur blanche un peu avancée des parties molles ; mais on peut avec avantage en prescrire l'usage lorsqu'une ostéite scrofuleuse a été le point de départ de l'affection articulaire. Nous ajouterons qu'il faut renoncer aux bains, lorsque tout déplacement du malade est très douloureux et que les ulcères , les fistules , tous les points en suppuration en un mot , paraissent fortement irrités par leur action. Ce précepte s'applique particulièrement aux bains salés simples, ou iodés et bromurés, qui jouissent d'une certaine vogue dans le traitement de l'arthrite d'origine scrofuleuse. Les bains salés domestiques, préparés avec 3 à 6 livres de sel pour un bain de 50 à 100 litres , doivent être préférés comme le moyen le plus simple et le plus facile à mettre partout en usage ; les bains de mer ne conviennent guère que dans la convalescence . Pendant la première période de la maladie, leur action est souvent trop stimulante ; les bains proparés avec les eaux mères des salines, qui renferment le chlorure de sodium en petite quantité, mais le chlorure de magnésium en bien plus plus forte proportion, et en même temps des sels d'iode et de brome, ont été très préconisés, dans ces dernières années, dans le traitement de ces affections. J'en ai fait grand usage à Lavey, et quoique j'en

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aie quelquefois obtenu de beaux succès , je ne puis pas y voir un moyen héroïque, ni même d'une activité bien constatée. Il m'a paru en outre que ces bains irritaient les fistules et les ulcères , lorsqu'on ajoutait les eaux mères à trop forte dose. 3 à 4 litres pour un bain d'enfant, 8 à 10 pour un bain d'adulte , m'ont semblé une bonne dose moyenne. Les médecins de Kreuznach insistent beaucoup plus sur la valeur thérapeutique des bains préparés avec les eaux mères dans les tumeurs blanches d'origine scrofuleuse. Il est possible que cette divergence de résultats tienne à la composition chimique différente de ces eaux mères qui renferment surtout une quantité prodigieuse de brome. M. Prieger, de Kreuznach, recommande en même temps l'emploi local de la boue minérale, soit comme bain local, soit comme cataplasme ; cet auteur dit même avoir obtenu de ce traitement de bons résultats dans l'ankylose incomplète, qu'il a vue quelquefois disparaître, d'autres fois s'améliorernotablement. M. Engelhardt, médecin de Kreuznach, que nous avons déjà eu occasion de citer, accorde également de grands éloges à l'action des eaux mères dans les affections des os et des articulations. Voici le passage de son livre sur les eaux de Kreuznach qui traite de cette question : « Parmi les maladies les plus dangereuses , les plus opiniâtres et les plus affligeantes par leurs suites , et qui ont leur principe dans les affections scrofuleuses, on peut placer en première ligne celles dont nous allons parler. Elles se manifestent tantôt par de simples enflures du périoste et des os mêmes , tantôt par des ulcères aux os ou par la carie, par i le dépérissement de quelques parties d'os, tantôt encore par le renflement des articulations , par l'épaississement des cartilages qui les j entourent ; et si, dans les chances les plus favorables, on est assez 1 heureux pour prévenir la mort , les suites ordinaires de ce mal sont t pourtant la roideur d'articulations partielle ou de membres entiers, le raccourcissement d'une jambe, la courbure de l'épine dorsale et la i perte de membres entiers par l'amputation. Depuis que l'iode a été | découvert et qu'il a été employé méthodiquement dans ces maladies, les médecins sont à même de diminuer le nombre des cas qui pourraient avoir une issue funeste. Faut-il attribuer aux seuls principes d'iode les heureux résultats de nos bains dans cette maladie \ C'est ce que je ne veux pas décider ; du moins est-il certain que leurs vertus sont merveilleuses et qu'ils se montrent efficaces là même où l'iode employé seul ne pourrait l'être. Cependant ils ne peuvent guérir toutes les suites de cette maladie : on ne peut faire rentrer un os qui a été déboîté à la suite d'affections scrofuleuses dans la cavité glé-

noïdale , le membre reste raccourci ; la seule chose qu'on puisse faire est d'empêcher le mal de se propager et de lui ôter son caractère dangereux 5 la colonne vertébrale aussi conserve sa courbure et exige d'autres remèdes : toutefois on peut arrêter les progrès de cette courbure. Sans employer des moyens locaux appliqués sur la partie malade, on voit s'opérer des changements favorables; il reste à savoir si même les tumeurs blanches qui surviennent aux genoux (ce sont des renflements des parties membraneuses qui entourent les os et qui sont ordinairement accompagnés d'affection des os mêmes), et contre lesquelles on emploie ces remèdes locaux, ne pourraient pas être guéries sans avoir recours à ces remèdes (1). »

Nous avons cité à dessein ce passage, parce que la confusion qui y règne dans la partie pathologique doit nous faire accepter avec réserve l'énoncé des beaux succès obtenus par l'auteur dans le traitement de ces affections toujours si difficiles à guérir. Nous ne pouvons enfin passer sous silence les bains de sublimé, très vantés par quelques praticiens dans le traitement de cette forme d'arthrite. La dose est de 4 à 8 grammes de deutochlorure de mercure pour un bain d'adulte, et du quart à la moité pour un bain d'enfant.

9° L' hydrothérapie est sans contredit une des plus précieuses ressources que l'on puisse mettre en usage dans le traitement général des affections articulaires d'origine scrofuleuse. Nous rappellerons en deux mots que, d'après la méthode de Priesnitz, à la fois la meilleure dans ce genre et la plus généralement employée, on enveloppe les malades étroitement dans des couvertures de laine ; on excite une abondante transpiration, soit par le seul contact de la laine avec la peau , soit en faisant boire abondamment de l'eau fraîche. Après qu'ils ont transpiré ainsi pendant plusieurs heures, on leur fait prendre un bain froid par immersion , qui tonifie la peau relâchée par cette abondante transpiration. Parmi les auteurs les plus dignes de confiance qui recommandent le traitement par l'eau froide dans les maladies articulaires des scrofuleux, nous citerons M. Bonnet, de Lyon, qui, dans son excellent ouvrage sur les maladies articulaires, y insiste d'une manière spéciale. Nous n'avons cependant pas pu confirmer un fait signalé par lui, l'insupportable fétidité de l'exhalation cutanée des scrofuleux soumis à ce traitement .Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'on ne peut mettre en usage ce traitement, toujours assez fatigant et pendant lequel les malades perdent journellement une

(4) Engelhardt, Essai sur les eaux de Kreuznach, etc.

TRAITEMENT. U'2l assez grande quantité de liquides par la transpiration cutanée, que si la constitution offre encore un certain degré de vigueur. Par conséquent, une fièvre habituelle, une suppuration abondante, un mauvais état général sont autant de contre-indications pour l'hydrothérapie. Il est bon aussi de ne pas trop prolonger cette cure, il suffit ordinairement d'un mois à six semaines ; il vaudrait mieux y recourir à différentes reprises, à quelques mois d'intervalle, que de trop affaiblir les malades par un traitement trop prolongé. On n'a pas besoin d'aller chercher bien loin les établissements destinés spécialement à ce traitement. Tout praticien qui aura bien étudié cette méthode saura la mettre en usage partout et avec une grande facilité , surtout dans les hôpitaux. On peut ajouter de l'iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes à un gramme dans l'eau que les malades boiront pendant qu'ils transpirent dans les couvertures. La cure hydrothérapique terminée, on fera bien de soumettre les malades à l'usage de l'huile de foie de morue. La combinaison de ces trois moyens bien surveillés est capable de produire de très beaux résultats.

B. Traitement hygiénique.

Un traitement général bien ordonné et des moyens locaux appliqués avec opportunité ne sauraient suffire, dans ces maladies, sans un traitement hygiénique convenable. Nous entendons ici par hygiène la position, la direction des mouvements et l'exercice des malades, ainsi que les conditions hygiéniques plus générales, telles que le régime et l'air.

1° La position est surtout de la plus haute importance, non seulement pour diminuer les douleurs, mais aussi pour empêcher par la suite la mauvaise direction des membres, si l'affection vient à se terminer par ankylose. En thèse générale , pour qu'une position soit bonne dans l'arthrite , il faut que les tendons et les ligaments qui entourent la capsule articulaire soient autant que possible dans un état de relâchement , et que les parties osseuses intra- articulaires n'appuient pas avec trop de force sur un point fixe de la capsule. La demi-flexion , ainsi que le milieu entre la pronation et la supination , constitue la position la plus opportune, pourvu que l' ankylose survenant plus tard ne donne pas une direction vicieuse aux membres. Cette position convient très bien dans l'arthrite huméro-cubitale. La position du genou doit être, au contraire, autant que possible , dans l'extension , que l'on peut favoriser en plaçant tout le milieu du membre abdominal dans une gouttière

en fer-blanc doublée de ouate et sur laquelle on fixe la partie inférieure de la cuisse et la, partie supérieure de la jambe, soit au moyen de quelques courroies, soit par des bandes. Dans la coxalgie , il est essentiel de s'opposer à l'adduction et à la rotation en dedans, parce que, dans cette position, la capsule articulaire est beaucoup plus tendue, et la tête du fémur s'appuie alors contre sa partie supérieure et postérieure. Il y a deux moyens ici pour donner une meilleure position : l'un est de tenir le membre malade dans l'extension, en fixant autour du bassin une longue attelle qui s'étendrait depuis le flanc du côté sain jusqu'au talon , et à laquelle serait fixée à angle droit une second attelle percée de trous de distance en distance et à laquelle on fixerait les deux pieds. Il faudrait toujours avoir soin de fixer le pied du côté malade , de façon qu'il fût tourné en dehors , parce que cette position s'oppose à la rotation de la cuisse en dedans. C'est à peu près l'appareil recommandé par Hagedorn et par Dzondi dans le traitement de la fracture du col de fémur. Un autre appareil, également convenable et qui met tous les muscles du membre malade dans un état de relâchement, c'est la suspension des deux membres inférieurs sur un double plan incliné : cet appareil de suspension , qui n'est autre que la planchette de Sauter modifiée par Mayor et appliquée aux deux membres, permet de fixer solidement dans une position voulue les deux pieds, d'empêcher le raccourcissement, ainsi qu'une rotation vicieuse. On peut varier la flexion de l'appareil et même l'étendre complètement. Il n'est pas besoin d'ajouter qu'il doit être assez largement échancré à son extrémité supérieure pour que le malade puisse aller facilement à la selle. Je préfère, dans ce cas, l'appareil en bois à l'appareil en fil de fer ; tandis que les gouttières en fil de fer peuvent très bien être appliquées aux articulations du genou, du coude et du pied, droitespour le genou, coudées à peu près à angle droit pour ces deux autres articulations.

2° Les mouvements ont été regardés comme nécessaires par quelques auteurs dans les maladies articulaires, tandis qu'ils ont été tout à fait proscrits par d'autres. Il est certain que, pour les scrofuleux, la privation de tout mouvement entraînerait nécessairement une altération profonde de l'état général de la santé, et rien de plus fâcheux pour eux qu'un repos trop prolongé et non interrompu. Mais il faut distinguer ici entre le repos du corps tout entier et celui de l'articulation malade. Tant que les mouvements ne sont pas douloureux, on peut permettre aux malades de se servir des membres affectés , ce qui a surtout peu d'inconvénients pour le bras et pour la

jambe; mais dès que les mouvements commencent à devenir douloureux, il vaut mieux tenir l'articulation malade dans l'immobilité, sans condamner cependant les malades à un repos absolu. Il faut les faire marcher avec des béquilles lorsque ce sont les articulations des membres inférieurs qui sont prises. Les malades jouissent , de cette façon, sans le moindre inconvénient, de tous les bénéfices de l'exercice en plein air. L'immobilité forcée de l'articulation, pendant que le malade marche, est difficile à effectuer dans la coxalgie; mais dans l'arthrite du genou, du pied et du coude, il est facile de l'obtenir au moyen d'un bandage inamovible fait avec des bandes et des gouttières en carton préalablement amidonnées ou dextrinées. Malheureusement , lorsque la maladie a fait de grands progrès, lorsque les douleurs sont devenues continues et augmentent par le moindre mouvement, lorsque la suppuration est abondante et que les forces sont notablement déprimées, la position horizontale est seule supportée ; mais ce n'est que dans ces circonstances fâcheuses qu'il faut renoncer à l'exercice et au mouvement. Lorsqu'il existe une tendance prononcée à l'ankylose, il est nécessaire, tout en tenant l'articulation à l'état de repos pendant la marche , qui ne doit se faire qu'à l'aide de béquilles , de lui faire subir un exercice journalier ; le malade étant couché, le chirurgien imprimera à la jointure des mouvements en sens divers, tout en ayant soin de les faire avec douceur, et l'on aidera l'action de ce mouvement artificiel par un massage convenablement fait. Il est bon que le chirurgien montre aux personnes qui entourent le malade la manière de faire cet exercice local, car on n'en obtient vraiment de bons résultats que lorsqu'on y met beaucoup de régularité et de suite.

3° Lerègime, dans l'arthrite des scrofuleux, doit être, comme pour les scrofules en général , habituellement substantiel et tonique. On est bien forcé de temps en temps, lorsque des symptômes inflammatoires se manifestent avec une certaine intensité, de mettre le patient à une diète plus sévère , mais il ne faut jamais l'y laisser trop longtemps. Lorsque la suppuration est abondante, il faut réparer ces pertes journalières par une alimentation convenablement restaurante. Quant au choix des aliments, nous n'entrerons pas, à ce sujet, dans des détails, vu que tout ce que nous avons dit là-dessus dans les chapitres précédents s'applique également ici.

4° L'air, pour ces malades , doit être pur et de bonne qualité , et chaque fois qu'on pourra les placer dans de bonnes conditions hygiéniques, si celles au milieu desquelles ils ont vécu jusque là étaient

mauvaises, ce changement seul influera déjà de la manière la plus favorable sur le fond de la constitution ; ils doivent passer l'été à la campagne ou au bord de la mer, et vivre le plus possible en plein air. M. Bonnet recommande , d'après M. Viricel, le Nestor de la médecine lyonnaise , l'insolation comme particulièrement utile dans le traitement des maladies articulaires chroniques.