C. Traitement local , médical et chirurgical

Si l'on voulait énumérer et analyser tout ce qui a été préconisé dans le traitement local de l'arthrite chronique des scrofuleux, on arriverait à une si longue liste de moyens divers, que l'on en tirerait difficilement un parti réellement utile pour la pratique. Il est par conséquent nécessaire de classer tous ces divers moyens d'après leur mode d'agir, et d'en préciser les indications et l'opportunité. Nous passerons ainsi successivement en revue les émollients, les réfrigérants, lesantiphlogistiques, les résolutifs, les excitants, les calmants, la compression , les révulsifs et les caustiques , et nous exposerons ensuite quelques points spéciaux de traitement , tels que celui des abcès , des fistules et des ulcères , celui de la contracture et de l'ankylose et les indications pour l'amputation. Nous terminerons enfin ce chapitre par une courte esquisse du traitement des diverses périodes de l'arthrite.

1° Les émollients doivent être employés avec beaucoup de réserve dans l'arthrite chronique. Nous en avons vu singulièrement abuser dans les hôpitaux, et nous répétons ici ce que nous avons eu déjà occasion de dire souvent, qu'il ne faut jamais trop relâcher les tissus chez les scrofuleux , vu que cette disposition n'existe déjà que trop naturellement chez eux. On comprend, d'après cela, que nous n'approuvions leùr usage que d'une manière intercurrente, soit pour calmer des douleurs vives, soit pour diminuer une tension inflammatoire prononcée, que l'on observe surtout lorsque des abcès se forment autour de l'articulation. Le meilleur émollient est toujours la farine de lin appliquée en cataplasmes , soit mise à nu sur la peau, soit recouverte d'une couche de mousseline fine. Lorsqu'on a affaire à une phlegmasie aiguë, il faut délayer la farine de lin avec une décoction de guimauve et de têtes de pavot, et employer les cataplasmes d'une manière continue , en les renouvelant trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Des douleurs vives réclameraient même le mélange de farine de lin avec l'herbe de jusquiame; ce qui vaudrait encore mieux, ce serait de délayer la farine de lin avec une dé-

coction concentrée de cette plante narcotique. Lorsque, au contraire, les symptômes phlegmasiques, tout en tendant vers la suppuration, offrent plutôt le caractère subaigu ou chronique, il vaut mieux ne pas mettre en usage les cataplasmes d'une manière continue, mais en mettre seulement un le matin et un le soir pendant une heure ou deux, ou les appliquer le soir et les laisser pendant la nuit. Dans ces cas, il serait également plus convenable de préparer les cataplasmes avec les substances aromatiques; de délayer, par exemple, la farine de lin avec une décoction de thym , de marjolaine , de lavande, etc. M. Viricel recommande , dans l'arthrite chronique du genou , les cataplasmes de milles-feuille , plante également aromatique, et il regarde aussi l'application de cendres chaudes comme utile dans cette affection. M. Bonnet insiste aussi sur la préférence à accorder aux cataplasmes toniques , et il recommande de les préparer avec des roses de Provins , avec la poudre des plantes aromatiques ou la farine de lin délayée avec de l'eau camphrée.

2° Les réfrigérants. Leur emploi , aujourd'hui très à la mode, a été depuis longtemps recommandé comme un bon topique dans ces affections articulaires, et déjà au commencement de ce siècle, Rust recommanda l'application de la neige ou de la glace dans la coxalgie commençante. La principale action des réfrigérants consiste dans la diminution de l'afflux sanguin et des douleurs locales ; ce moyen, convenablement appliqué et combiné avec un traitement hydrothérapique général , est capable d'exercer une action des plus salutaires sur la maladie articulaire. Si dans l'arthrite aiguë il est parfois nécessaire de recourir à l'action continue du froid (irrigations continues, application d'une vessie pleine de glace ou de linges imbibés d'eau froide), il vaut mieux d'un autre côté, dans l'arthrite chronique, n'employer le froid que deux ou trois fois par jour, pendant une heure chaque fois. On aura soin, dans l'un et l'autre cas , d'avoir de l'eau très froide, presque glacée, de conserver le moins d'humidité possible dans les compresses , et de les entourer ou d'un linge sec ou de taffetas ciré, pour ne pas répandre l'humidité dans le lit du malade.

3° Les aniiphlogistiques proprement dits, les émissions sanguines, ne doivent pas être trop épargnés dans le traitement de l'arthrite chronique des scrofuleux, et ici nous combattons de nouveau l'hématophobie exagérée de beaucoup de praticiens dans le traitement des scrofules. Lorsqu'on est appelé à donner des soins à un malade qui depuis peu de temps est atteint d'une arthrite, et que celle-ci est due à une chute ou à une violence externe, et qu'elle offre, en gé-

néral , un caractère aigu , il ne faut pas hésiter à appliquer un certain nombre de sangsues. La tendance prononcée à la pyogénie et à l'hypertrophie fongueuse et fibro-pl asti que, que l'on connaît aux inflammations des scrofuleux, impose même l'obligation d'y recourir pour enrayer cette maladie dès son début. Lors même que l'action des premières sangsues n'a pas été bien manifeste, il faut également y avoir recours à différentes reprises , à une distance de dix à quinze jours; on ne devra pas oublier que souvent, dans les cas où l'on n'en obtient pas un résultat immédiat , le malade ne reste pas moins sous le bénéfice de l'emploi de ce moyen , éminemment capable de modifier avantageusement la marche et la terminaison de la phlegmasie articulaire chronique. Pour un adulte, on pourra employer quinze à vingt sangsues chaque fois, ou, lorsque l'articulation est très profonde, comme celle de la hanche, on appliquera douze à quinze ventouses scarifiées. Pour un enfant approchant de la puberté, on mettra huit à douze sangsues chaque fois , et naturellement un nombre moins considérable chez de plus jeunes enfants. On surveillera attentivement l'effet de ces émissions sanguines sur l'état général de la santé, et si une débilitation considérable en était la conséquence, on n'y aurait de nouveau recours qu'autant que l'action locale aurait été très salutaire. Lorsque la santé générale n'est point très altérée, on pourra recourir quatre à cinq fois , et même.plus souvent, à ce moyen. Il ne faut jamais perdre de vue que, quel que soit l'état général de la constitution et du sang , les phénomènes locaux de l'inflammation consistent toujours dans une gêne et même une stagnation circulatoire grande et étendue, accompagnée d'exsudation avec tendance à l'organisation des produits ainsi déposés. Nous ne prétendons point cependant que l'état général ne doive point entrer en ligne de compte dans l'appréciation de l'emploi des moyens locaux; nous insistons seulement sur ce fait, qu'une constitution détériorée ne doit point empêcher d'ôter du sang localement, lorsqu'il y a des chances d'améliorer par là le mal local qui , à son tour, en s'amendant, peut modifier avantageusement la santé générale. C'est ce que nous observons souvent , lorsqu'on pratique une amputation pour une affection chronique d'une articulation ; car nous voyons des malades , émaciés et affaiblis avant l'opération, reprendre des forces et de l'embonpoint lorsque la cause locale de leurs souffrances est enlevée. Il reste enfin une dernière remarque à faire, c'est que le succès des émissions sanguines nous a paru plus avantageux dans l'ostéite articulaire que dans la synovite , surtout dans l'inflammation des

condyles da fémur ou de l'humérus; ce qui s'explique naturellement par la position superficielle de ces extrémités osseuses et par leur grande richesse en vaisseaux, ainsi que leur plénitude sanguine à l'état de phlegmasie.

4° Les résolutifs sont très généralement en usage dans la période des maladies articulaires, dans laquelle il existe déjà des produits d'exsudation et un engorgement des parties molles et osseuses. Nous pouvons les diviser en deux catégories. Les uns agissent plutôt comme altérants , tandis que les autres ont une action stimulante bien prononcée. Parmi les premiers , il y en aqui forment, pour ainsi dire , le passage entre les antiphlogistiques et les réfrigérants : tel est, par exemple, l'action des compresses imbibées d'eau saturnine. Les fomentations de Schmucker, composées de chlorhydrate d'ammoniaque et de nitrate de potasse dissoute dans de l'eau vinaigrée, agissent également dans un sens analogue. Les cataplasmes de boue minérale , les fomentations avec de l'eau salée ou avec les eaux mères des salines, sont déjà des résolutifs plus excitants. Chaque fois qu'il existe un épanchement articulaire prononcé , un engorgement osseux ou un dépôt fibro-plastique un peu notable autour des articulations malades, il faut avoir recours aux résolutifs plus actifs. Ici se placent en première ligne les frictions mercurielles dont il faut user largement au début de la maladie après l'emploi des antiphlogistiques, ou dès le début, lorsqu'aucune indication pour l'emploi de ceux-ci n'existe. On fera ces frictions deux fois par jour; on emploiera chaque fois de 8 à 15 grammes de cet onguent, que l'on doit toujours prescrire divisé par paquets. Il est bon de continuer ces frictions pendant 10 à 15 minutes chaque fois, et, pour activer l'absorption, on peut ensuite entourer l'articulation d'un cataplasme émollient, que l'on ôtera au bout d'une heure. Rust conseille de pousser ces frictions jusqu'à la salivation ; il est bon cependant de s'arrêter dès que ses premiers prodromes paraissent. Nous nous sommes déjà expliqué sur les causes qui, chez les scrofuleux , nous font soigneusement éviter la salivation.

Les préparations iodurées sont également des résolutifs bien appropriés. Toutefois je n'en ai pas observé un effet aussi puissant que par les frictions mercurielles. On mettra en usage la pommade d'iodure de potassium ou d'iodure de plomb , en mêlant une partie de ces substances avec 8 à 4 parties d'axonge, et l'on emploiera chaque fois de 4 à 8 grammes de ces pommades.

Le nitrate d'argent a été recommandé, dans ces derniers temps,

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par M. Jobert (de Lamballe) , comme un très bon résolutif dans le traitement des maladies chroniques des articulations. On commence par une pommade composée de 4 grammes de nitrate d'argent sur 30 d'axonge , et l'on frictionne, deux fois par jour , avec la valeur de 1 à 2 grammes. On porte successivement la dose du nitrate d'argent à 8 et à 12 grammes pour les 30 grammes d'axonge.

Les bains locaux peuvent, selon leur composition, être d'un grand secours comme résolutifs dans le traitement de l'arthrite chronique. Il n'y a que l'articulation coxo-fémorale sur laquelle ils ne peuvent être appliqués. Parmi les divers appareils proposés pour ces bains locaux, nous donnons la préférence à ceux de M. le docteur Charles Mayor (de Lausanne) , qui remplissent d'une manière à la fois ingénieuse et sûre les principales indications qu'on a en vue en les prescrivant, savoir : que la partie malade" soit autant que possible seule en contact avec le bain local ; que la position pour le prendre ne gêne pas le patient ; qu'il ne se répande pas'^de l'humidité sur son lit et sur ses vêtements , et que les parties médicamenteuses du bain pénètrent autant qu'il est possible dans la région articulaire sur laquelle elles doivent agir. Ces appareils peuvent être appliqués à l'épaule , au coude, à la main , aux bras en général , à la cuisse , au genou, à la jambe et au pied. Ils sont de fer blanc, qu'on peut vernir en dedans, si l'on emploie dans les bains des substances qui altèrent ce métal. Leur forme varie suivant les parties sur lesquelles on les applique : elle est cylindrique et plus large au milieu pour le coude ou le genou. On peut aussi unir ensemble de simples anneaux en fer blanc par un tissu imperméable, lorsqu'il s'agit de baigner une articulation en état de flexion permanente. L'appareil pour la main est un cylindre aplati, semblable à une petite boîte à herborisation ; celui pour le pied a tout à fait la forme d'une ample bottine. On peut , du reste, modifier la forme selon les indications. Chaque appareil aune ouverture supérieure par laquelle on verse le liquide du bain, et une seconde ouverture latérale ou inférieure pour le laisser s'écouler : l'une et l'autre sont fermées au moyen d'un bouchon en liège. On fixe ces appareils au-dessus de la partie sur laquelle on les applique, et si c'est au milieu d'un membre, on les fixe également au-dessous, ce qui n'est pas nécessaire pour la main et le pied. A cet effet, un morceau de vessie de porc trempée préalablement dans une solution d'alun, ou de la toile gommée, ou du taffetas ciré, est attaché solidement sur le rebord de l'appareil ; et lorsque celui-ci est convenablement placé , on mouille ce tissu imperméable, et on l'attache solidement

TRAITEMENT, 429 au moyen d'une bande roulée. L'appareil ainsi disposé, on y verse le liquide, en ayant soin de veiller à ce que l'appareil ne coule point.

Si je suis entré dans tous ces détails à l'égard de ces appareils, c'est que j'ai pu souvent me convaincre de leur utilité dans les maladies articulaires , et qu'on ne saurait réellement les remplacer par un meilleur mode d'administration des bains locaux.

Quant aux substances à employer dans ces appareils, nous commençons ordinairement par des solutions alcalines de 20-60 grammes de sous-carbonate de soude ou de potasse pour 2 litres d'eau et au delà. Plus tard nous substituons le sulfure de potassium aux carbonates alcalins. Nous avons employé aussi plusieurs fois du sublimé à la dose de 1 à 2 grammes par bain; et lorsque l'articulation est très sensible et le siège de douleurs vives, nous faisons dissoudre ces substances minérales dans une infusion de jusquiame. Nous conseillons ces bains généralement à la température de 35 à 40 degrés ; et comme il ne faut pas pour ces appareils une grande quantité d'eau, celle-ci se maintient pendant assez longtemps à la chaleur du corps. Les malades prennent ces bains pendant une heure, une à deux fois par jour ; nous les avons prolongés quelquefois pendant deux à trois heures, et au delà.

Parmi les résolutifs préconisés par les auteurs, il ne faut pas oublier les diverses espèces d'emplâtres. Ce sont les emplâtres de Vigo, les emplâtres préparés avec de la gomme ammoniaque et du vinaigre de scille, avec le camphre et l'opium, qui ont eu le plus de partisans. Quel que soit celui dont on se serve, on en entoure toute l'articulation et on le laisse pendant quinze jours sans y toucher. Au bout de ce temps, on le remplace par un autre, ou on l'ôte selon l'effet qu'il aura produit; Nous n'avons point observé que tous ces divers emplâtres , qui ne sont guère applicables d'ailleurs que lorsque la peau est intacte, aient eu une action bien prononcée. Ils ont de plus l'inconvénient d'empêcher qu'on ait recours à des moyens locaux plus actifs.

Les résolutifs excitants ne conviennent que lorsque l'inflammation articulaire a une marche tout à fait chronique, ou lorsque la maladie paraît à peu près terminée, et qu'il ne s'agit plus que d'en faire disparaître les suites ; de favoriser par exemple la condensation et la transformation fibreuse de dépôts fongueux, de diminuer une ankylose incomplète, ou de faire disparaître une simple roideur articulaire. Leur usage est contre-indiqué lorsque des abcès, des fistules et des ulcères existent dans le voisinage de l'articulation malade. Il ne faut cependant pas être ici trop exclusif ; et si le camphre, l'ammoniaque,

/i30 MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LKS SCROFULEUX.

les huiles essentielles , les douches de vapeur doivent être évités dans ces circonstances, on ne doit pas avoir les mêmes craintes pour l'emploi des douches pleines, pourvu qu'on ne les donne pas à une température trop élevée.

Le camphre, qui est un des résolutifs les plus généralement usités, s'emploie dans une solution alcoolique concentrée, 1 partie de camphre sur 4 parties d'esprit-de-vin rectifié, et même plus concentré encore. On en fera des frictions, et l'on en imbibera du coton ou de la ouate maintenue à demeure autour de la partie malade.

L'ammoniaque liquide, très usitée en Allemagne sous la forme de Uniment ammoniacal camphré, peut être mis en usage en combinaison avec une eau aromatique , telle que l'eau de mélisse ou l'eau de menthe, ou avec l'huile d'olive", en mêlant 1 partie d'ammoniaque avec 8 à 4 parties de ces divers liquides. Le liniment volatil des médecins allemands a la composition suivante :

Camphre ) 4 partie

Ammoniaque j de chaque.

Huile d'olive 8 parties.

Mais cette proportion est évidemment trop faible , et l'on pourra augmenter du double et du triple la quantité de l'une de ces deux substances actives ou des deux à la fois.

Nous arrivons à présent à un des moyens les plus vantés parmi les résolutifs. Nous voulons parler des douches dont l'action est d'une utilité incontestable, quoique les médecins des eaux en aient souvent exagéré l'efficacité. Si je cherche à réduire à leur juste valeur ces exagérations, c'est que j'ai été à même déjuger de leur valeur réelle pendant les neuf ans que j'ai été à la tête de l'établissement thermal de Lavey . Ce que je dis ici n'a nullement pour but de jeter le blâme sur mes anciens collègues. Bien au contraire, j'ai reconnu que les eaux minérales constituaient une des plus précieuses ressources dans le traitement des maladies chroniques ; et comme les exagérations des balnéographes jettent facilement le doute dans l'esprit des observateurs sérieux , on réhabilite plutôt des ressources précieuses de thérapeutique en les dépouillant de tout éloge hyperbolique.

Les douches ont été recommandées pleines, chaudes ou froides, ou en vapeur. En général, elles nous paraissent convenir dans les cas d'arthrite osseuse, qui ne sont plus tout à fait à leur début, et dans lesquels la surface de l'os est ou intacte, ou le siège

de fistules superficielles. Nous ne les conseillons pas lorsqu'il existe une suppuration abondante. La synovite avec épanchement ne s'oppose, pas à leur emploi ; seulement l'action des douches est nulle lorsque des masses fongueuses considérables existent, et elle peut être fâcheuse lorsque les symptômes phlegmasiques ont encore une certaine intensité. Stimuler sans irriter doit être le but principal du traitement par les douches. La roideur articulaire et la demi-ankylose sont quelquefois modifiées très avantageu sement par leur emploi , tandis que leur action est nulle lorsque des jetées osseuses de nouvelle formation ont déjà soudé ensemble les os qui concourent à la formation de l'articulation. En un mot, les douches conviennent dans l'arthrite tout à fait chronique , mais dont les produits morbides sont encore susceptibles d'une résorption au moins partielle.

Il n'est certainement pas difficile d'établir de bonnes douches partout. Malheureusement, jusqu'à présent la plupart des médecins, ainsi que les propriétaires d'établissements de bains , n'ont pas encore compris que le succès des douches dépend en bonne partie des détails de leur administration. De tous les établissements de ce genre , le meilleur, sans contredit , est celui d'Aix en Savoie , et les nombreuses guérisons d'affections articulaires graves qui s'y observent chaque année nous paraissent bien moins dues à la qualité chimique de cette eau thermale qu'à leur excellent mode d'emploi. La force du jet n'est pas le point essentiel dans les douches, c'est bien plutôt la température qui doit être élevée de 45 à 50 degrés centigrades environ. On doit doucher d'abord toute la surface du corps avant de concentrer le jet sur l'articulation malade. Il faut commencer par les douches en arrosoir, et passer ensuite aux douches avec le piston ; il ne faut pas les prolonger au delà de 15 à 20 minutes. Le massage et les frictions sur la partie soumise à l'action de la douche pendant tout le temps de son administration en augmentent notablement l'efficacité. Le nombre de 25 à 30 douches constitue à peu près la moyenne d'une cure complète. Immédiatement après chaque douche, le malade doit être emmaillotté dans une couverture de laine , et être ainsi porté dans son lit. En y entrant, on lui fera boire une tasse de bouillon chaud ou d'une infusion de tilleul, pour exciter la transpiration, et ce n'est guère qu'au bout d une heure ou deux qu'il s'habillera et qu'il quittera le lit. Quoique grand partisan des douches froides , en général , nous donnons cependant la préférence aux douches chaudes dans le traitement de

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l'arthrite chronique. Les douches de vapeur ont l'avantage qu'on peut les faire prendre au malade dans son lit, en dirigeant le tuyau de l'appareil sous les couvertures, après avoir suffisamment isolé l'articulation ; mais nous les croyons bien inférieures en activité , pour ces maladies, aux douches pleines.

5° Les topiques calmants n'ont guère par eux-mêmes une action bien directe sur la marche de l'arthrite des scrofuleux; aussi ne peut-on en recommander l'usage qu'en combinaison avec les résolutifs et les autres moyens qui agissent plus directement. Il convient de les prescrire lorsque les malades souffrent beaucoup , et que les mouvements excitent des douleurs qui, sans l'emploi des calmants, les condamneraient à un repos absolu. On peut associer l'extrait de belladone pour un quart , ou l'extrait d'opium pour un huitième aux pommades ou aux liniments résolutifs. Le baume tranquille est parmi les calmants un des plus doux et des plus sûrs. On peut aussi mettre en usage la méthode endermique en entretenant un petit vésicatoire sur la plaie duquel on met tous les jours 2 à 3 centigrammes de sulfate de morphine , médicament encore plus commode à administrer lorsqu'il existe déjà quelque exutoire autour de l'articulation malade. On peut enfin prescrire des bains locaux calmants préparés avec des plantes narcotiques et employés au moyen des appareils de M. Charles Mayor fils (de Lausanne).

6° La compression a joui d'une grande réputation dans le traitement des affections articulaires chroniques depuis le commencement de ce siècle. Elle n'est praticable que dans la période tout à fait chronique ; mais ici elle réunit le triple avantage de dégorger les tissus, en exprimant l'infiltration séreuse, de diminuer l'abord du sang et de tenir l'articulation malade dans une parfaite immobilité. D'après cette action physiologique , on la mettra surtout en usage lorsque du tissu fongueux et fibro-plastique existe en quantité notable : les fistules et les ulcères autour de l'articulation ne sont nullement une contre-indication ; ils exigent seulement qu'on renouvelle le pansement plus souvent. L'appareil de Scott, tant prôné dans le traitement de l'arthrite chronique , agit bien plus par la compression que par le mercure qui y est simultanément employé. De tous les moyens compressifs le plus doux est celui qui consiste à entourer l'articulation d'une couche de coton ou de ouate, et à appliquer par-dessus une bande de flanelle. Cette bande sera de plus> en plus serrée, et l'on peut même l'ôter une fois ou deux par jour pour faire des frictions avec les résolutifs. Une fois que le malade y

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sera bien habitué , on laissera cet appareil à demeure et l'on ami donnera sa surface. Nous préférons les bandes en flanelle aux bandes en toile, parce quelles sont plus extensibles, ce qui fait qu'on risque moins d'exercer une compression trop forte. L'application de bandelettes de diachylon ou de bandelettes d'emplâtre de Vigo , imbriquées depuis un travers de main au-dessus jusqu'à un travers de main au-dessous de l'articulation , constitue , sans contredit, le moyen compressif le plus puissant. On recouvrira, du reste, ces bandelettes d'une bande convenablement serrée. Lorsqu'il y a suppuration, on les renouvellera tous les deux ou trois jours, sinon on les laissera pendant dix à douze jours en place avant de les changer. Lisfranc avait l'habitude d'exercer la compression au moyen de cônes d'agaric. Nous n'avons pas reconnu une grande utilité à ce procédé.

7° Les révulsifs sont des plus généralement employés dans l'arthrite chronique. Quoiqu'on ait exagéré leur efficacité , on ne saurait cependant pas s'en passer dans la thérapeutique des maladies articulaires. Ne voyons-nous pas, du reste, tous les jours des vétérinaires guérir des affections articulaires graves chez les chevaux par l'emploi méthodique des révulsifs1? Il faut même convenir qu'ils sont plus heureux dans le traitement de ces affections que les chirurgiens. Les révulsifs sont indiqués de préférence dans la seconde période de l'arthrite , dans laquelle les antiphlogistiques ne produisent plus d'action , et où la persistance du travail phlegmasique , l'engorgement et le dépôt des tissus accidentels font reconnaître la nécessité de déplacer le travail phlegmasique, et de favoriser la résorption des produits morbides en provoquant une sécrétion purulente sur les parties tégumentaires. Nous possédons , du reste , dans la classe des révulsifs tous les intermédiaires entre une action légère et superficielle, et une action à la fois énergique et profonde. Les vésicatoires sont les plus doux de ces révulsifs, car les sinapismes, d'une action trop passagère , ne peuvent point entrer ici en ligne de compte. On peutles employer comme vésicatoires volants, ou entretenir leursuppuration pendant un certain temps. Quant aux premiers, on en applique successivement un certain nombre à deux ou trois jours de distance , de 6 à 8 centimètres de largeur. Comme on ne les entretient pas, on se sert du cérat simple pour pansement. Un large vésicatoire entourant presque toute l'articulation malade, et entretenu pendant quelque temps, constitue un révuUif bien plus énergique. C'est surtout M. Velpeau, dont le nom est d'une si grande autorité en cotte

/l3ft MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCROEULKUX.

matière, qui insiste dans ses leçuns cliniques sur l'application de ces grands vésicatoires , dont la forme doit être naturellement variée selon le siège du mal. Un vésicatoire circulaire, par exemple, se- : rait inapplicable à la hanche , tandis qu'au genou et au coude il est facile à placer. Il faut toujours bien surveiller l'état de la vessie et des urines lorsqu'on met en usage ces grands vésicatoires, afin d'éviter la cystite cantharidienne ; on sait aujourd'hui qu'il n'est pas rare de trouver de l'albumine dans les urines après l'emploi des vésicatoires , ce qui tient le plus souvent à une phlegmasie passagère des voies urinaires.

Les frictions stibiées ont été préconisées par quelques auteurs ; elles constituent en effet un bon révulsif, mais qui ne réussit que lorsqu'il produit une éruption abondante de pustules et une vive inflammation cutanée , ce qui fait que ce genre de révulsion est des plus douloureux ; aussi faut-il s'en abstenir chez les personnes dont la peau est fine et irritable. L'existence de fistules, d'ulcères et d'abcès est également une contre-indication de ce moyen.

Nous arrivons à présent aux révulsifs par excellence dans le traitement des affections chroniques et rebelles des articulations , à la cautérisation, soit au moyen des caustiques chimiques, soit par le feu.

Parmi les caustiques chimiques, ce sont principalement la pâte de Vienne, le chlorure de zinc et les acides minéraux concentrés dont on peut se servir. La potasse caustique est aujourd'hui bien moins employée, vu que la poudre de Vienne peut parfaitement la remplacer, et n'a pas l'inconvénient de fuser auloin comme la potasse. On applique le caustique de Vienne sur une place dont l'étendue varie entre une pièce de 2 et une pièce de 5 francs ; on laisse agir la pâte caustique délayée avec de l'eau de Cologne ou de l'esprit- de- vin pendant un quart d'heure et bien au delà , on essuie la plaie et on la recouvre ensuite d'un morceau de sparadrap. L'escarre tombe ordinairement au bout de dix à quinze jours , la suppuration dure alors pendant six semaines à deux mois, et fait place ensuite à une cicatrice rétractée. Il faut employer un certain nombre de ces cautères, et en placer un au moins tous les huit à quinze jours pour entretenir à la fois une suppuration d'une certaine abondance, et une révulsion suffisamment énergique. Le caustique de Vienne solidifié par Filhos est plus approprié encore pour établir ces moxas. Il n'est pas douteux qu'on obtienne quelquefois par cette méthode de fort beaux résultats , mais il n'est malheureusement pas trop rare non plus de voir pratiquer l'amputation pour des maladies articulaires, quoique toute la région

TRAITP.MKNT. 'l'f>

malade soit presque recouverte de cicatrices de cautères, preuve irrécusable de leur fréquente infidélité. On a cherché la cause de l'insuccès de cette méthode dans un manque d'énergie de la réaction produite par le caustique chimique. C'est cequi a déterminé M. Bonnet à employer de préférence, dans ces cas, la pâte de chlorure de zinc. Comme nous n'avons pas d'expérience propre sur ce genre demoxas, nous citerons textuellement le passage de l'ouvrage de M . Bonnet (1), dans lequel il donne des détails sur ce mode d'emploi.

« On commence par limiter exactement , au moyen de deux bandelettes de diachylon , la partie de peau sur laquelle doit agir le caustique. Pour le genou on lui donnera environ 15 centimètres dans le sens vertical sur 1 centimètre de largeur. Ces préparatifs étant achevés de chaque côté de l'articulation , on applique sur toute la bandelette de peau circonscrite une légère couche de pâte de Vienne qu'on laisse quatre ou cinq minutes, puis on enlève le tout et l'on applique sur les escarres produites par le caustique de Vienne une bandelette de pâte de chlorure de zinc de 5 à 6 millimètres de largeur. Cette dernière application est fixée par une bande , et ne doit être enlevée qu'au bout de vingt-quatre heures. Rien n'est plus facile que de multiplier les raies de caustique au même point que l'on multiplie les raies de feu dans la cautérisation transcurrente.

* La mortification, par ce procédé, s'étend toujours plus loin qu'à la suite de la cautérisation transcurrente ; la peau est ordinairement mortifiée dans toute son épaisseur. Cependant, on pourrait facilement obtenir des escarres plus superficielles.

» La réaction inflammatoire qui s'établit autour des escarres déterminées par l'action de la pâte de zinc est remarquable par la promptitude de son apparition et par son intensité. En général, au bout de sept ou huit jours , le travail d'élimination est achevé et l'escarre se détache; les plaies longitudinales résultant de cette élimination , deviennent le siège d'un travail d'organisation des plus actifs , leur surface est rouge , ferme, et fournit une suppuration de bonne nature ; la cicatrice se forme, en général, très promptement ; elle est le plus souvent complète au vingtième ou au vingt-cinquième jour.

» Il est facile de comprendre, d'après ce que nous avons dit jusqu'ici , combien l'action de la pâte de chlorure de zinc est préférable à celle de la potasse et du caustique de Vienne, employés

(4) Traité des maladies d*s articulation* , Paris , 1846 , t. I , p. 150.

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isolément. Aussi ces deux derniers moyens me paraissent-ils devoir être, sinon complètement abandonnés , du moins restreints au petit nombre de cas dans lesquels on n'aurait en vue que l'établissement d'un exutoire à une certaine distance de l'articulation. »

Parmi les caustiques qui agissent essentiellement par leur propriété chimique, il ne faut pas oublier les acides minéraux concentrés, presque tombés en oubli et remis en honneur par M. Mayor père, de Lausanne, qui en a su tirer un grand parti. C'est après avoir employé ce moyen d'après cet habile chirurgien , et après avoir pu observer à l'hôpital de Lavey un certain nombre de malades traités par lui au moyen de la cautérisation par l'acide sulfurique, que nous avons pu reconnaître qu'il y avait dans son emploi des avantages réels. La réaction inflammatoire est plus forte que celle que produit la potasse caustique; ce moyen est de plus très commode à manier pour établir des raies multiples de cautérisation, dans le sens de la direction des muscles et de l'axe des membres , raies longitudinales dont on peut de cette façon entourer, pour ainsi dire, toute l'articulation. Nous avons vu des malades, atteints de coxalgie, auxquels M. Mayor, dont l'esprit était toujours tourné vers la plaisanterie, avait ainsi marqué , au moyen de l'acide sulfurique, les initiales de leur nom sur la région fessière. Voici le mode d'emploi de ces caustiques : on trempe une baguette de verre dans de l'acide sulfurique concentré , et on la promène longitudinal ement sur la partie de la peau que l'on veut cautériser ; on a soin qu'il y ait , autant que possible, une quantité égale d'acide partout, ce qui oblige d'y revenir à plusieurs reprises ; mais malgré cette précaution il s'accumule toujours une quantité plus considérable d'acide à l'endroit où l'on termine la raie. Pour prévenir les inconvénients qui en résulteraient, on absorbe ce liquide au moyen d'un tampon de coton. Lorsqu'on entoure ainsi l'articulation de cinq, six, huit et même dix raies d'acide, on obtient à la fois une réaction inflammatoire intense, et plus tard une suppuration abondante , et une amélioration sensible en est souvent la conséquence. Nous pouvons donc recommander ce procédé à toute l'attention des praticiens.

La cautérisation par le feu est plus énergique, et provoque une plus vive réaction que la cautérisation par les caustiques chimiques. C'est surtout vers la fin du siècle dernier que l'application du feu, au moyen du fer chauffé à blanc, a été plus généralement en usage qu'elle ne l'est aujourd'hui. On connaît généralement l'ouvrage de Percy {Pyrotechnie chirurgicale ) , et les éloges que donnait Rust à l'action du feu dans

les cas même les plus graves de carie articulaire , surtout dans la coxalgie. Ce moyen effraie le malade, quoique en réalité, il soit bien moins douloureux qu'on ne le pense à priori. Si l'on veut en obtenir un bon effet , il faut qu'on se serve d'un bon cautère cultellaire, chauffe à blanc; on l'applique bien verticalement et énergiquement. Chaque raie doit avoir au moins 1 décimètre et au delà de longueur. Si l'on en établit plusieurs , ce qui vaut toujours mieux que de n'en faire qu'une, il faut laisser assez de distance entre elles, environ 4 ou 5 centimètres, pour que la réaction inflammatoire de chaque raie ne se propage pas à la raie voisine. Elles doivent être plus profondes dans la région des articulations profondément situées , comme la hanche, que pour les articulations superficielles , telles que le genou et le coude. Il va sans dire qu'il faut les faire toujours, autant que possible, dans le sens de l'axe du membre. Lorsque les malades redoutent le feu, on emploiera le chloroforme pour faire cette application. Quelques chirurgiens préfèrent de nombreuses pointes de feu autour des articulations malades. Dans des cas moins graves enfin, on peut avoir recours à la cautérisation transcurrente. N'ayant pas employé nousmême cette forme de cautérisation actuelle, nous la recommandons plutôt d'après l'auteur que nous citons le plus volontiers pour tout ce qui a rapport aux maladies articulaires , d'après M. Bonnet qui s'exprime sur ce moyen de la manière suivante :

« Cautérisation transcurrente. — Ce mode de cautérisation consiste à produire, au moyen d'un cautère cultellaire, un certain nombre d'escarres linéaires autour des articulations malades. Les vétérinaires emploient presque constamment le feu de cette manière ; ils ont apporté dans leurs procédés un haut degré de perfection. Pour bien pratiquer la cautérisation transcurrente, on doit observer les règles suivantes :

» A. Le tranchant du cautère doit être légèrement mousse, et l'on doit avoir le soin, avant de l'appliquer, d'enlever avec la lime les scories ou l'oxide qui pourraient y être adhérents. La température doit en être portée jusqu'à l'incandescence.

» B. L'opérateur doit éviter avec le plus grand soin de diviser en totalité la peau. Pour cela, il passera le fer sur la partie, sans appuyer, et tracera rapidement le nombre de raies qu'il jugera nécessaire. Mais comme la cautérisation produite par ce premier passage du fer serait insuffisante , on devra se conformer à la pratique des vétérinaires. Ceux-ci attachent une grande importance à la chaleur qui résulte de l'emploi du fer rouge, et leurs procédés ont pour but

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de faire pénétrer cette chaleur le plus profondément possible. Pour cela, ils passent huit à dix ibis le fer rouge dans les mêmes raies , tout en ayant soin d'appuyer assez légèrement pour que la peau ne soit pas cautérisée dans toute son épaisseur. Ils ne s'arrêtent que lorsque les raies parcourues par le feu ont pris une teinte jaune dorée, et qu'il en suinte quelques gouttelettes d'une sérosité transparente. L'opération qu'ils pratiquent ainsi seprolonge près d'un quart d'heure. J'ai mis en pratique ces procédés sur l'homme, et je suis convaincu que ce n'est qu'à leur aide qu'on peut retirer tout le parti possible de la cautérisation transcurrente. Les douleurs qu'elle produit, ainsi appliquée, sont beaucoup moins vives qu'on ne pourrait le croire. Une fois que le premier contact du fer rouge a carbonisé le derme , le feu est aisément supporté, et son action se borne presque à faire pénétrer la chaleur dans des parties de plus en plus profondes.

» C. Le lieu sur lequel on doit faire passer les raies de feu n'est point une chose indifférente. En général , on doit surtout chercher à se rapprocher le plus possible de la cavité articulaire. C'est ainsi qu'au genou, par exemple, on devra les pratiquer sur les côtés de la rotule et au-dessus de cet os. Au poignet, ce sera la région postérieure qu'il conviendra de choisir. Au cou-de-pied , le lieu le plus convenable sera en avant et en arrière des malléoles, etc.

» D. Quant à la direction à donner aux cautérisations linéaires , elle doit présenter quelques variétés suivant la forme et la position de l'articulation. En général , on doit préférer la direction longitudinale, tant à cause de la moindre difformité delà cicatrice, qu'en raison de l'effet tonique résultant pour l'articulation malade de la constriction puissante opérée par la peau resserrée sous l'influence du feu. Cette compression momentanée, opérée sur l'articulation par le resserrement de la peau, serait beaucoup moins marquée dans le cas où les raies de feu auraient été faites indifféremment dans tous les sens (1). »

On voit que le principe de ce genre de cautérisation repose essentiellement sur la pénétration du calorique. M. Bonnet s'est livré à de nombreuses expériences sur cette action, encore peu étudiée, du feu. Ne pouvant pas rendre compte ici de ses recherches, qui sont trop en dehors du but de notre travail , nous recommandons particulièrement aux lecteurs ce passage de l'ouvrage de M. Bonnet (tome II, p. 158—162).

(<) Op. cit., t. I , p. 53- 55.

I HAI I liMfcJN T.

Les moxas avec le coton sont fréquemment employé» uusm dans le traitement de l'arthrite chronique. On peut en varier la forme et la substance de bien des manières différentes. Les meilleurs sont toujours ceux que l'on prépare avec des cylindres de coton roulés d'une manière très serrée dans de la bonne toile; mais il est bon de les faire volumineux, de 2 ou 3 centimètres et au delà de diamètre. Les moxas trempés dans une solution concentrée d'acétate de plomb sont également d'un emploi très commode. Nous renvoyons, du reste, pour déplus amples détails sur l'emploi du feu, aux traités spéciaux de chirurgie. Il nous reste enfin à dire un dernier mot, en parlant des révulsifs cutanés , sur l'opportunité des cautères permanents dans les régions articulaires On sait que ce mode est très usité dans le mal vertébral de Pott, et qu'on en obtient dans cette maladie des succès incontestables. Rust (1) recommandait dans la coxalgie l'établissement d'un cautère dans lequel on placerait journellement de six à quatorze pois, selon l'intensité de la maladie, et selon l'âge du malade. Il conseillait également d'établir pour la tumeur blanche du genou des cautères semblables des deux côtés du genou. Nous nous abstenons déjuger l'utilité de ces cautères permanents, ne les ayant mis en usage nous-même que rarement ; ils sont , du reste , presque abandonnés aujourd'hui dans le traitement de l'arthrite chronique , et peut-être à tort.

Nous venons de passer en revue les principaux moyens dont on peut se servir avec avantage dans le traitement des affections articulaires chez les scrofuleux; il nous reste à parler de quelques préceptes spéciaux relatifs à ces maladies.

1" Traitement des abcès, des fistules e,t des ulcères.

11 faut , avant tout , se rappeler ici qu'il y a deux causes d'erreur qui peuvent faire donner à tort des coups de bistouri dans le pourtour d'une articulation malade, sans qu'on ouvre réellement un foyer purulent. L'une, c'est la mollesse des tissus fongueux, qui peut parfaitement en imposer pour de la fluctuation; une incision, dans ce cas , a l'inconvénient de donner lieu à une fistule ou à un ulcère fongueux dont la cicatrisation est ensuite difficile à obtenir. L'autre source d'erreur est plus grave encore : c'est lorsqu'on prend un amas de synovie pour un abcès péri-articulaire. En faisant alors une incision, on ouvre directement l'articulation, ce qui peut avoir des conséquences fâcheuses. Il existe cependant aujourd'hui assez I; Arthrokakologie , Vienne, 184 7, in-4, fig.

kl\0 MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCROFULEUX.

d'exemples qui prouvent qu'une articulation même assez largement ouverte pour donner issue au mélange de pus et de synovie renfermés dans sa cavité , loin de donner toujours lieu à des accidents graves, est quelquefois suivie d'une amélioration notable. Toutefois, dans l'état actuel de la science , la règle générale est bien plutôt encore d'éviter, autant que cela se peut, d'ouvrir une articulation malade. Lorsqu'un examen attentif a démontré l'existence réelle d'un abcès qui ne communique pas directement avec l'intérieur de l'articulation , il faut l'ouvrir par une large incision , et donner ainsi un écoulement libre et facile à la suppuration. Les fistules et ulcères doivent être cautérisés tous les deux ou trois jours avec du nitrate d'argent ; lorsque les bords sont décollés, il ne faut pas craindre de les exciser pour empêcher la stagnation du pus. Quant aux abcès volumineux que l'on observe surtout autour de la hanche, on a conseillé de les ouvrir au moyen des caustiques , pratique contre laquelle nous nous sommes déjà prononcé dans un des chapitres précédents . Nous répétons que l'instrument tranchant est le meilleur moyen d'ouvrir les abcès, lorsqu'on ne veut pas les abandonner à la nature . Nous renvoyons, du reste, pour de plus amples détails sur ce sujet, au chapitre des abcès et des ulcères des scrofuleux, dans lequel nous avons longuement exposé leur traitement. C'est dans des cas d'abcès volumineux de ce genre que la méthode sous-cutanée de M. Jules Guérin pour ouvrir les abcès par congestion peut rendre de grands services.

2° Traitement de la contracture et de l'ankylose.

Avant que la chirurgie moderne eût réalisé les grands progrès dont elle est redevable à la ténotomie et à l'orthopédie opératoire, il n'était pas rare de voir des gens estropiés pour toute leur vie, par suite d'une arthrite chronique terminée par l'ankylose; et c'est surtout pour la rétraction du genou que le mal était grand, car non seulement ces membres ne pouvaient plus servir à rien , mais les malades seheurtaient partout, et ces extrémités roides et déformées leur étaient plus à charge que s'ils avaient une jambe de bois. Aussi pratiquait-on alors bien plus souvent l'amputation dans le traitement des tumeurs blanches qu'aujourd'hui , vu que même la terminaison la plus heureuse , celle par cessation de l'inflammation avec déformation des membres, constituait un mal fort incommode. Nous croirions donc laisser une grande lacune dans l'exposé du traitement de l'arthrite chronique des scrofuleux, si nous ne donnions pas quelques développements aux ressources de la science moderne contre la contracture et

TRAITEMENT. UUi

l'ankvlose consécutives à ces arthropathies. Nous emprunterons surtout les données suivantes à notre ouvrage publié en allemand, à Berlin (1848), sous le titre de Mémoires de chirurgie pratique et de physiologie pathologique, ainsi qu'à la Chirurgie opératoire de Dieffenbach (Berlin, 1845-48). Nous ne pouvons pas nous abstenir de reproduire ici une remarque sur l'historique de la question, savoir : que c'est un singulier abus de vouloir rechercher le germe de toutes les découvertes modernes dans les œuvres scientifiques des temps reculés , dans lesquels des notions incomplètes et des idées confuses ont donné lieu à des tentatives malheureuses qui ont plutôt enrayé l'idée nouvelle dans son développement qu'elles n'en ont favorisé l'application. Les essais malencontreux de ténotomie faits dans le xvri* siècle par Tulpius, par Job ab Meckern, par Heister, ne sont par conséquent pas plus le point de départ de l'orthopédie opératoire, que les allusions de Servetus sur la circulation du sang ne constituent la magnifique découverte de Harvey. La section même du sternomastoïdien par Dupuytren , ainsi que celle du tendon d'Achille par Tillenius, Sartorius, Michaëlis et Delpech, ne peuvent être regardées que comme des tentatives isolées qui, par le vice de leurs procédés , ont bien certainement retardé les progrès réels de la ténotomie. C'est donc aux chirurgiens modernes , et surtout aux efforts infatigables de M. J. Guérin, ainsi qu'aux travaux de MM. Bouvier et V. Duval en France, de Stromeyer et de Dieffenbach en Allemagne, que nous sommes redevables de toutes les belles ressources qu'offre aujourd'hui cette méthode. Malheureusement elle a plutôt perdu que gagné du terrain en France, à la suite des discussions très vives qui ont eu lieu sur ce sujet il y a quelques années (1), discussions dans lesquelles la passion a souvent altéré l'impartialité du jugement scientifique , et aurait mis en péril ces innovations si précieuses, si M. Guérin n'avait opposé à toutes les attaques auxquelles il a été en butte l'énergie et la persévérance indispensables pour faire triompher les conquêtes du génie de toutes les entraves que leur suscite l'envie. Mais les nombreux exemples de succès de l'application de la ténotomie à toute espèce de difformités des membres , dont nous avons été témoin dans les cliniques de M. Guérin et de Dieffenbach, nous donnent l'intime conviction que les générations futures compteront la chirurgie orthopédique parmi les plus belles conquêtes de la science moderne.

Les affections de la hanche , qui fournissent malheureusement un

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. VIII, p. 4 28 ; t. X, 196 et 279.

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assez fort contingent aux difformités consécutives à l'arthrite chronique , ne sont pas de celles qui retirent les résultats les plus complets de la ténotomie. Cependant Stromeyer a certainement bien mérité de la science en pratiquant la section des muscles rétractés et des aponévroses contracturées , dans les cas où un déplacement consécutif de l'os n'était pas la cause essentielle de la difformité. Les muscles qu'on coupe dans ces cas-là sont surtout la partie supérieure du muscle droit fémoral , du vaste externe , du couturier, ainsi que le muscle pectiné. Avant de pratiquer l'opération, on cherche à tendre ces muscles, et on les coupe ensuite d'après les procédés connus. En général, tout ce qui oppose une vive résistance à l'extension du membre, soit muscle, soit aponévrose, doit être coupé par le ténotome ; seulement il est bon de choisir, pour la section de chaque partie, un point à part pour l'introduction de l'instrument. Il vaut bien mieux multiplier ainsi ers points que de labourer le tissu cellulaire sous-cutané avec le ténotome, ce qui peut donner lieu à des abcès consécutifs et dangereux. Ces principaux obstacles à l'extension ainsi vaincus , on procède au pansement , on entoure la région de la hanche d'une couche assez considérable de charpie, et l'on enveloppe tout le membre d'une bande de flanelle , que l'on termine en haut par le spica inguinal ; et pour exercer ensuite une extension permanente, on emploie un appareil droit semblable à celui deHagedorn pour la fracture du col du fémur. Une longue attelle en acier, articulée au milieu, est placée du côté sain depuis le creux axillaire où elle s'appuie sur une espèce de crosse, jusqu'au pied, où une seconde attelle pour la fixation des pieds est jointe à la première, de façon qu'elle peut former à volonté avec celle-ci un angle droit ou un angle plus ouvert. Après que la longue attelle a été fixée convenablement autour du tronc et du membre sain , on fixe autour de l'articulation du pied du côté malade une large courroie bien rembourrée, qui prend son point de départ à la petite attelle, et qui, au moyen d'une vis, peut augmenter ou diminuer l'extension du membre tout entier, ayant ainsi pour point d'appui le côté sain, et pour point d'action la partie inférieure et le pied du membre malade. La possibilité de fléchir en avant ou en arrière la longue attelle augmente encore les avantages de tout l'appareil. Nous renvoyons, du reste, pour de plus amples détails sur ce sujet, à la chirurgie opératoire de Dieffenbach (Leipzig, 1845, t. I , p. 803-6). Cet auteur a obtenu plusieurs fois des succès bien marqués dans des cas semblables. Il cite entre autres celui d'un garçon de douze ans qui, à la suite d'une

IKAITEMISINT.

coxalgie, avait une contracture considérable de tout le membre inférieur, la cuisse surtout était très rapprochée du ventre. Après avoir coupé les points d'insertion du muscle vaste externe, du droit fémoral, du couturier et du pectiné, et après avoir mis en usage l'appareil sus-indiqué confectionné par M. Lutter de Berlin, qui excelle pour ce genre d'appareils, le malade fut si complètement guéri, que l' extrémité inférieure avait une direction tout à fait droite, et qu'au moyen d'une semelle épaisse, il pouvait parfaitement bien marcher.

Jusqu'à ces dernières années, on a cru que le déplacement de la tête fémorale une fois opéré, la réduction en était presque impossible. Les belles recherches de M. Humbert de Morley (1) tendent à prouver le contraire, et des chirurgiens d'une grande distinction et d'un esprit très sérieux se sont prononcés en faveur de ces résultats. Il y a donc là encore un véritable progrès , et nous répétons que si la chirurgie mutilante a, au premier abord, quelque chose de plus brillant , la chirurgie qui conserve doit être de plus en plus mise en honneur.

L'ankylose incomplète, la contracture du genou est, sans contredit, celle qui offre les plus beaux résultats par le traitement combiné de la ténotomie et des bons appareils orthopédiques. Si nous poursuivons un peu plus loin que nous ne l'avons fait dans la partie pathologique les altérations que produit l'arthrite fémoro-tibiale, lorsqu'elle se termine par ankylose incomplète, nous trouverons que la suppuration autour de l'articulation, ainsi que l'inflammation qui l'a précédée , finit par fixer les extrémités tendineuses aux parties ambiantes; ces adhérences deviennent de plus en plus solides, les tendons et les aponévroses se contractent et se racornissent, et c'est ainsi que la jambe se rapproche de plus en plus de la cuisse, et que le talon parcourt un segment de cercle qui , peu à peu , le ramène presque à la région fessière ; lorsqu'on a laissé parvenir le mal à ce degré, tout le membre s'atrophie, l'ankylose devient complète, et les muscles, alors sans action, subissent la transformation graisseuse. On admet trois degrés de cette contracture du genou, savoir : la contracture à angle obtus, celle à angle droit, et la troisième à angle aigu. Il est vrai que cette division n'a pas une grande valeur physiologique ; mais elle n'est pas sans valeur pratique, vu que le degré de rétraction dé-

(4) Recherches et observations sur les luxations , Paris, 1835. Voyez comparativement Pravaz, Traité des luxations congénitales du fémur, Lyon, 4 847, in-4.

'iaa MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCROFULEUX.

cide de la curabilitéet de la force à employer pour le redressement. Outre la rétraction en arrière, on observe, dans quelques cas rares, la déviation par contracture du genou en dehors, qui donne lieu à une bien grande difformité, et dont nous citerons plus loin un exemple curieux. Voici la méthode de Dieffenbach pour redresser le genou ainsi incomplètement ankylosé. Le malade est couché sur le ventre et sur une table garnie d'un matelas sur le bord inférieur duquel doit reposer le genou à opérer, la jambe étant tournée en haut. Un aide écarte le membre sain , tandis qu'un autre saisit la partie inférieure de la jambe du côté malade pour tendre les parties à diviser. Il va sans dire que le bassin du malade doit être très solidement fixé par des aides. On commence par couper le tendon le plus saillant et le plus tendu : c'est tantôt le biceps , tantôt le semi -tendineux et le semi-membraheux ; on soulève un pli de la peau ; on y introduit le ténotome , et , après avoir passé pardessus le tendon , on le coupe de dehors en dedans. Le point le plus commode est à un pouce au-dessus de l'angle articulaire. Le ténotome retiré, on tend le genou de nouveau et plus fort, on coupe le tendon le plus résistant, et l'on continue jusqu'à ce que toute tension cesse. On passe ensuite une large serviette autour du genou pour empêcher la déchirure de la peau j cette serviette , convenablement fixée par des aides, l'opérateur fait exécuter avec une certaine force au membre des mouvements de flexion et d'extension , et ce sont surtout les premiers, même un peu exagérés, qui servent le mieux à rompre les adhérences anormales. Si l'on rencontre encore dans cette extension des obstacles dans le fascia , le muscle grêle et le couturier, on les coupe également dans l'endroit le plus tendu. Les cicatrices du pourtour du genou sont très gênantes pendant l'opération ; lorsqu'elles occupent une certaine étendue du côté de la flexion, on pratique, à un travers de main au-dessus du genou, une incision transversale, pour empêcher par là la déchirure de la peau. Les cicatrices , profondément adhérentes lorsqu'elles sont isolées et en petit nombre , doivent être également divisées par la méthode souscutanée.

Lorsque les muscles et les tendons , ainsi que le fascia, ont contracté de telles adhérences, que leur section sous-cutanée ne produit pas le résultat désiré, on coupera les muscles tendus un peu plus haut dans leur partie saine, en évitant toutefois avec soin les gros vaisseaux, et les nerfs.

Le pansement après l'opération est bien simple. On met des com-.

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presses imbibées d'eau froide sur les points d'introduction du ténotome, on entoure ensuite le genou de charpie et de compresses, puis on enveloppe tout le membre d'une bande de flanelle, et on le fixe ensuite à une gouttière en fer-blanc, garnie également en dedans de flanelle , laquelle s'étend depuis la moitié de la cuisse jusqu'à la moitié de la jambe. Cette gouttière étant droite, on remplit de charpie tout le vide qui se trouve entre sa concavité et le jarret. C'est surtout au-dessus et au-dessous de la rotule que les tours de bande qui fixent le genou à la gouttière doivent être le plus serrés, vu qu'ils y exercent une extension fort utile. Il faut laisser ce bandage en place pendant plusieurs semaines lorsque le malade ne souffre pas trop. Il est nécessaire de le renouveler plus souvent lorsqu'il s'établit de la suppuration. Il est bon de dilater dans ce cas les incisions pour que le pus trouve un libre écoulement. S'il reste encore un certain degré de contracture, on mettra en usage un appareil à extension fixé sur la cuisse et la jambe, et offrant dans son milieu une articulation au moyen d'une roue à crémaillère : on détend l'angle d'extension au moyen d'un tourne-vis. Lorsqu'on a pu employer un certain degré de force pendant l'opération, le traitement par la gouttière seule est souvent suffisant, et nous avons vu des membres contracturés , complètement redressés plus tard sans qu'on ait mis en usage d'autre pansement. On rencontre parfois des cas où la rétraction du genou est récente, et tient bien plutôt à des adhérences anormales de tissu cellulaire qu'à une rétraction tendineuse. C'est alors que le travail phlegmasique paraît arrêté dans l'articulation , qu'on peut recourir d'emblée à l'extension sans la faire précéder par la ténotomie. C'est dans ces cas aussi que des mouvements d'extension et surtout de flexion un peu forcée , et le massage convenablement fait tous les jours pendant vingt minutes à une demi-heure , peuvent contribuer à rendre , en grande partie, à l'articulation malade, sa souplesse et ses mouvements normaux.

L'ankylose du pied se fait rarement dans une position vicieuse ; il arrive toutefois que le talon est rétracté et la pointe du pied tournée en bas : il faut alors bien examiner si la cause de cette position vicieuse se trouve dans une soudure de l'articulation elle-même ou dans une rétraction du tendon d'Achille ; et c'est dans ce dernier cas seulement que la section de ce tendon et le traitement orthopédique consécutif, au moyen de la semelle de Scarpa , de la planche de Stromeyer ou de tout autre moyen capable de ramener le pied dans une

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position normale, doivent être mis en usage. Nous n'avons pas observé une seule fois la déformation du pied ressemblant au varus ou au valgus, à la suite de l'arthrite scrofuleuse. La ténotomie, si utile dans cette difformité, ne trouve par conséquent point d'application dans le mal qui nous occupe ici.

Nous avons vu plus haut que l'arthrite chronique humérocubitale était celle qui se terminait le plus fréquemment par ankylose complète. La cause principale, dans ces cas, se trouve dans le raccourcissement du muscle biceps, et cet obstacle levé, l'ankylose, dans l'articulation même , est ordinairement assez peu complète pour que le massage et des mouvements convenables puissent faire cesser à peu près complètement la roideur articulaire. L'opération en elle-même est facile; mais il faut être prévenu du grand danger qu'on court d'ouvrir l'artère brachiale.. Il faut par conséquent choisir le point où ce tendon est le plus superficiel et où un examen attentif peut déterminer rigoureusement ses rapports avec l'artère. C'est la partie tout à fait inférieure du tendon qui se trouve dans ces conditions. Voici de quelle manière Dieffenbach décrit son procédé opératoire : Il insiste avant tout sur la nécessité de couper le tendon de dedans en dehors. Le malade est assis sur une chaise; un aide embrasse des deux mains la partie moyenne de l'avant-bras pour faire saillir autant que possible le tendon du biceps; un second aide fixe le bras , après avoir soulevé un pli de la peau ; l'opérateur introduit à sa base le ténotome (celui à lame en forme de canif est le plus usité en Allemagne) , l'instrument est ensuite passé à plat sous le tendon , et une fois qu'il a dépassé celui-ci , on le soulève et l'on coupe, en le retirant, toute l'épaisseur du tendon , en pressant du pouce de la main droite sur l'endroit où l'on avait soulevé le pli avecla main gauche. Lorsque la rétraction musculaire a été la principale cause de la roideur articulaire, la section du muscle suffit ordinairement pour la faire cesser, et l'on peut immédiatement procéder au pansement; mais s'il existe en même temps une ankylose incomplète, on fait auparavant quelques mouvements de flexion et d'extension légèrement forcés; on ramène ensuite le bras à laposition qu'il avait avant l'opération; on couvre le point d'incision avec une compresse mouillée , et l'on applique une bande de flanelle en forme de 8 de chiffre. Il serait imprudent de faire trop tôt des tentatives d'extension, parce qu'on empêcherait ainsi les deux bouts du tendon de se rejoindre et la substance intermédiaire de se former. On emploie ensuite des appareils d'extension tout à fait analogues à ceux tttitéa

TRAITEMENT. hhl

pour le genou ; seulement, il faut y alterner la flexion et l'extension, et plus tard il est nécessaire d'ordonner aux malades des bains locaux émollients, des frictions avec des corps gras , et en général un traitement qui a pour but d'assouplir de plus en plus les mouvements articulaires. On voit, d'après cela, que si un traitement convenablement dirigé peut faire obtenir de fort beaux résultats, le coude est cependant l'articulation qui demande le plus de soins dans le traitement par l'orthopédie opératoire , et qu'il y a là trois grands écueils à éviter, savoir, la lésion des vaisseaux du pli du coude, la cicatrisation des deux bouts du tendon séparément, sans formation d'une substance intermédiaire , et la guérison de l'ankylose dans une trop forte extension.

3° Amputation.

Il nous reste un dernier point des plus importants à traiter, c'est celui qui est relatif aux indications de l'amputation dans les arthropathies chroniques. Nous ferons avant tout observer que la nature offre des ressources étonnantes et souvent inespérées, dans des cas en apparence fort graves d'arthrite chronique chez les scrofuleux. Il ne faut donc y avoir recours que lorsque tous les moyens curatifs ont échoué et que l'amputation est tellement urgente que, si on ne la pratiquait pas, le malade serait voué à une mort à peu près certaine.- Par conséquent il ne faut pratiquer l'opération que lorsqu'il existe des altérations notables dans les parties molles ou dures, des fistules nombreuses, une suppuration abondante, un état d'altération générale de la santé, lorsque les douleurs sont très vives et qu'il existe une tendance au dépérissement. Mais avant d'en venir là, il faut toujours s'être bien assuré qu'il n'existe point de tubercules pulmonaires. On doit être d'autant plus prudent dans le choix de cette ressource ultime qu'offre l'amputation, que l'articulation malade est plus rapprochée du tronc; il est infiniment rare qu'on la pratique pour une coxalgie dans l'articulation iléo-fémorale, quoiqu'il existe dans la sciencequelques cas de réussite. C'est surtout pour l'arthrite du genou et pour celle du pied qu'on est le plus souvent appelé à pratiquer l'amputation du membre. Pour cette dernière nous préférons, à l'amputation de la jambe pratiquée au lieu d'élection, l'amputation à la partie inférieure, vu les perfectionnements que l'on a apportés aujourd'hui dans la confection des pieds artificiels (1). L'arthrite chronique du coude réclame plus rarement l'amputation , surtout chez les enfants.

(1) Voyez le Mémoire de MM. Arnal et F. Martin (Mémoiresde l'Académie de médecine, Paris, 1843, t. X, p. 1.

maudiks articllaiiuîs <:ni:z LES scrofi i.r.ux.

Bien que nous soyons d'avis de ne pratiquer l'amputation , chez les scrofuleux , qu'à la plus urgente nécessité , nous avons cependant pu nous convaincre plusieurs fois combien des malades, dont la santé générale avait été profondément détériorée par des souffrances longues et intenses , sont revenus promptement à un état satisfaisant , une fois débarrassés de la source de toutes leurs douleurs. Nous avons aussi pu confirmer l'opinion, déjà plusieurs fois émise, que les individus débilités supportaient mieux l'amputation que les individus forts et robustes. Mais nous pourrions aussi rapporter un grand nombre de cas dans lesquels nous avons observé la guérison d'arthropathies pour lesquelles on avait été déjà sur le point de pratiquer l'amputation du membre. C'est ainsi que nous avons revu, peu de temps avant de quitter la Suisse, deux malades que nous avions soignés anciennement pour des tumeurs blanches des plus graves du pied , dont l'un avait guéri au point de pouvoir marcher avec facilité, tandis que l'autre n'en était empêché que par une rétraction du genou , qui était survenue à la suite de la position horizontale prolongée pendant plusieurs années. En thèse générale, c'est donc au tact et au jugement du chirurgien qu'il faut surtout abandonner la décision de cette opération , tout en donnant pour règle générale de la pratiquer le moins souvent possible; mais ici il faut bien tenir compte des conditions hygiéniques du malade. C'est pour cela qu'on est plus souvent forcé de pratiquer l'amputation pour les affections articulaires chroniques dans les hôpitaux que dans la pratique civile, vu qu'une suppuration abondante et un mauvais état général s'aggravent bien plus facilement dans l'air chargé des miasmes d'un grand hôpital que lorsque le malade est seul dans une chambre bien aérée et vit dans de bonnes conditions extérieures. Les ressources de l'orthopédie moderne font en outre rejeter aujourd'hui l'amputation dans bien des cas où on la pratiquait bien plus souvent autrefois, surtout pour le genou, parce que le membre ainsi conservé n'offrait aucune, utilité et causait souvent beaucoup de gêne au malade.

Si nous résumons à présent tous ces préceptes du traitement de l'arthrite chronique des scrofuleux , nous arrivons à la ligne de conduite suivante :

La première période réclame l'usage des antiphlogistiques , les purgatifs et le calomel à l'intérieur, les sangsues, les ventouses, les réfrigérants. A l'emploi de ces moyens succède celui des frictionsmercurielles. Les émollients ne sont employés que d'une manière

TIU1TEMEN I . 4^9

intercurrente. C'est vers la fin de cette période que l'on peut commencer l'iodure de potassium à l'intérieur.

Dans la seconde période, on sera sobre des antiphlogistiques, dont on réservera l'usage pour les exacerbations aiguës intercurrentes. Le malade prendra à l'intérieur alternativement l'huile de foie de morue et l'iodure de potassium, et parfois de petites doses d'opium lorsque les douleurs seront vives. Parmi les résolutifs, ce sont les frictions mercurielles, suivies plus tard de frictions avec les pommades d'iodure de plomb ou d'iodure de potassium , unies ou non aux calmants, qui seront surtout employées au début de cette seconde période. En cas d'insuccès, on passera aux révulsifs, aux vésicatoires, aux moxas et au feu. Lorsque la seconde période tend vers la guérison, on cherchera à diminuer l'engorgement et à assouplir l'articulation enroidie par l'emploi des résolutifs excitants. La compression trouvera sa place lorsque la seconde période offre une marche lente et des symptômes d'une médiocre intensité; elle parvient alors à réprimer l'accroissement des tissus fongueux , et parfois même à cicatriser les fistules et les ulcères.

Lorsque la troisième période est marquée par la cessation graduelle des symptômes phlegmasiques avec ankylose incomplète, on aura recours aux appareils orthopédiques, s'il n'y a point de rétraction tendineuse bien prononcée; lorsque celle-ci, au contraire, existe, l'orthopédie n'aura d'action qu'autant qu'elle sera précédée par la ténotomie. Le massage et les douches conviennent au commencement de cette période comme moyens essentiels, et plus tard comme adjuvants.

Dans la troisième période avec tendance destructive, suppuration abondante et mauvais état général, on donnera à l'intérieur alternativement l'huile de foie de morue, les amers et les toniques ; on procurera un libre écoulement au pus , on tiendra le malade dans un repos absolu ; les calmants généraux et locaux combattront les douleurs vives et intenses , et l'amputation restera comme dernière ressource.

Nous n'ajouterons rien ici pour le traitement des articulations diverses, vu que nous avons longuement insisté sur les modifications relatives ù la position , à la ténotomie, etc., et que pour le reste, le traitement tant local que général ne varie guère selon le siège du mal.

Avant de terminer ce chapitre comme les précédents, par un série d'aphorismes , expression de son principal contenu, nous allons

communiquer quelques observations qui feront ressortir plusieurs points intéressants relatifs à l'anatomie , à la pathologie et à la thérapeutique de l'arthrite chronique.

§ IV. Observations.

XIIIe Observation. Arthrite chronique tibio-tarsienne ; amputation de la jambe ; guêrison.

Un jeune homme , âgé de vingt et un ans , d'une constitution faible , est né d'une mère habituellement bien portante qui vit encore. Le père, âgé de quarante-sept ans, est depuis quatre ans atteint d'une maladie de poitrine qui a commencé par une forte hémoptysie , et lui a occasionné souvent des douleurs thoraciques , une toux habituelle avec expectoration et qui l'a réduit à un degré assez avancé de marasme. Nous n'avons point de renseignements précis sur la santé des parents du côté de sa mère. La grand'mère, du côté paternel , est morte d'une affection chronique de la poitrine, le grand père hydropique. On serait donc porté à présumer que du côté paternel il existe une disposition tuberculeuse. Le malade a encore quatre frères et sœurs vivants ; il en a perdu quatre , un à l'âge de neuf mois , dont nous ignorons la maladie , deux qui sont morts d'affections cérébrales un peu prolongées, l'un et l'autre à l'âge de six ans. Son frère aîné, enfin, est mort il y a neuf mois à l'âge de vingt-trois ans, atteint de phthisie pulmonaire. Les quatre frères et sœurs encore vivants se portent bien .

Notre jeune malade a été bien portant jusqu'à l'âge de cinq ans, époque à laquelle il a eu la rougeole, qui ne lui a point laissé de suites fâcheuses. A sept ans il a eu une inflammation de poitrine traitée par plusieurs applications de sangsues, et qui a duré pendant quinze jours. Il s'est ensuite bien porté jusqu'à treize ans. De treize à quinze il a souvent eu mal à la tête ; de quinze à vingt ans il s'est bien porté. Il n'a pas grandi trop vite, car il est de taille moyenne, et ce n'est qu'à dix-huit ans qu'il est arrivé à lataille qu'il a à présent.

Le malade offre l'aspect d'une constitution débilitée et quelques indices de ce qu'on a désigné sous le nom d'habitus scrofuleux. Il a des cheveux bruns , point de barbe ; ses yeux sont d'un bleu grisâtre, les cils sont longs et fins, le nez et la lèvre supérieure sont d'une épaisseur assez notable, telle qu'on l'observe plus fréquemment chez les scrofuleux que chez ceux qui ne le sont pas ; son teint est pâle , sa figure est ronde ; il n'est en général pas maigre.

Sa maUdie actuelle remonte à six mois. A cette époque il a éprouvé , sans setre exposé à un refroidissement et sans qu'il puisse indiquer aucune cause , une douleur vive et continue dans le carpe et dans la région métacarpienne de la main droite , que la pression , du reste, n'augmentait pas; la main fut alors légèrement tuméfiée. A la suite de frictions avec une pommade dont il ignore la composition, le mal se dissipa pour paraître sous la même forme à l'autre main; mais bientôt le mal de la main gauche se dissipa comme celui de la main droite. Malheureusement au bout de peu de temps il reparut au pied gauche avec plus d'intensité. L'affection des mains offrit cela de particulier, qu'elle était peu douloureuse le jour, mais donnait lieu à des souffrances vives pendant la nuit, au point de le priver de tout sommeil.

Les recherches les plus attentives n'ont point pu nous faire découvrir dans ce mal la moindre cause syphilitique , et le jeune malade , très peu porté pour les femmes , peu développé sous le rapport sexuel , affirme n'avoir jamais eu de maladie vénérienne. Les changements atmosphériques n'influaient aucunement non plus sur l'intensité des douleurs et sur la tuméfaction.

Un mois environ après l'apparition des premières douleurs articulaires , le pied gauche commença à devenir malade; il y éprouva au début les mêmes douleurs nocturnes , siégeant surtout dans la région du tarse. Mais bientôt les douleurs devinrent continues; l'engorgement à cette époque était peu considérable. Au commencement, le malade pouvait encore marcher, mais il traînait le pied, qu'il n'appuyait que faiblement sur le bord interne. Trois semaines après que le pied avait commencé à se prendre, le malade a été obligé de s'aliter, et n'a plus quitté le lit depuis. L'engorgement augmenta rapidement, surtout à la partie postérieure et inférieure du pied et autour de la malléole interne. Après que les douleurs et l'engorgement eurent augmenté graduellement pendant trois mois , un premier abcès se forma sur le côté interne du tarse, qui donna issue à une assez grande quantité de pus ; le malade en fut sensiblement soulagé. Mais au bout de quelques jours les douleurs reparurent , l'enflure augmenta de nouveau, et il se forma successivement un assez grand nombre d'abcès qui furent ouverts par le bistouri , et dont plusieurs s'ouvrirent spontanément; la suppuration devint très abondante, la partie supérieure du pied, moins malade auparavant, s'engorgea aussi. Le traitement mis en usage n'eut aucune influence apparente sur la maladie. L'amputation resta le seul moyen à tenter. Avant

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de la pratiquer l'état local était le suivant : Le pied malade, mesuré comparativement avec l'autre, était deux fois plus volumineux; des ouvertures fistuleuses plus ou moins étendues existaient tout autour de la partie inférieure de la jambe et de la partie supérieure du pied. La jambe était très maigre, la partie supérieure du pied très tuméfiée, plus fortement du côté interne. La partie supérieure du pied mesurée sur son milieu , sans compter le talon , avait 25 centimètres de circonférence. Sur le côté interne se trouvent cinq fistules dont une se perd dans un ulcère externe de plus de 2 centimètres de largeur. A la partie supérieure du bord interne du pied se trouvent également deux fistules : il y en a une sur le trajet du premier os métatarsien; sur le côté externe se trouve aussi un ulcère d'environ 2 centimètres , et entre celui-ci et la malléole externe se voient encore trois ouvertures fistuleuses. En sondant les diverses plaies on n'arrive point sur les os, si ce n'est qu'on découvre quelques points cariés des os métatarsiens. On constate en sondant que toutes les autres fistules et les autres ulcères se perdent dans les parties molles, et l'on y arrive à une couche très épaisse d'un tissu mou et élastique qui entoure partout les jointures. Les ulcères fistuleux un peu plus étendus montrent des granulations d'un rouge pâle ou livide et d'un aspect fongueux. Les petites fistules montrent aussi une auréole livide, et les ouvertures fistuleuses elles-mêmes offrent la teinte jaune de l'infiltration purulente.

La mobilité du pied avait bien diminué , mais point en proportion avec l'étendue du mal. La partie antérieure du pied , les orteils et la région métatarsienne, qui étaient les plus rapprochés du siège du mal , n'offraient rien d'anormal.

A cet état local se joignait l'état général suivant : Le malade avait une fièvre continue et ardente avec exacerbation du pouls le soir; le pouls était de 100 le matin, et atteignait jusqu'à 120 pulsations le soir; à part la fréquence, il n'offrait aucun caractère anormal ; il y avait des sueurs nocturnes , il ne toussait point , et la poitrine, examinée avec le plus grand soin par l'auscultation et par la percussion , ne montra rien de morbide. Il avait peu d'appétit, une soif ardente, et depuis peu une diarrhée liquide pas trop fréquente, deux ou trois garde-robes par vingt-quatre heures survenant surtout pendant la matinée, et accompagnées d'assez fortes douleurs de ventre. L'abdomen, du reste, n'était pas douloureux à la pression. Les urines étaient troubles et foncées, les forces diminuaient de jour en jour, la maigreur, comme nous l'avons

OBSEUVATIONS. /l53

dit, n'était pas très grande; les douleurs dans le pied avaient diminué depuis la formation des fistules et des ulcères. Après que l'état des organes digestifs eut été amélioré d'abord par l'usage des poudres de Dower, et ensuite par une décoction de columbo avec de la teinture d'opium et de la teinture d'écorce d'oranges amères , le malade était assez bien remis de son dérangement d'entrailles pour que l'amputation put être pratiquée. Elle fut faite au lieu d'élection, dans le mollet. Nous communiquerons plus loin l'état du malade après l'opération , qui, du reste, amena un heureux résultat. Il nous reste avant tout à décrire le pied malade.

Examen de la pièce vingt heures après V amputation. Le temps étant froid, le pied n'avait presque point subi d'altération cadavérique. Les tendons, les nerfs et les vaisseaux du pied sont sains , mais toutes les parties aponévrotiques et ligamenteuses qui se trouvent entre la peau et les os, et qui entourent les jointures, sont notablement altérées , très épaissies et transformées en un tissu fongueux , surtout à leur surface externe. Ce tissu est très vasculaire par places, d'un aspect gélatiniforme et jaunâtre dans d'autres. La partie vasculaire de ce tissu offre un aspect lisse, d'un rouge vif , comme velouté , dans lequel l'œil nu discerne déjà de nombreux points et lignes rouges de vascularité, qui, examinés au microscope, montrent outre les vaisseaux des cellules pâles en petit nombre , renfermant un noyau et ayant ^ de millimètre. On y voit un bien plus grand nombre de noyaux fibro-plastiques de ^ de millimètre avec leurs nucléoles caractéristiques. Dans d'autres endroits le tissu est tout à fait composé de corps fusiformes , et dans quelques portions il est plus franchement fibreux. Le tissu fibro-plastique, décoloré et gélatiniforme, montre à peu près les mêmes éléments, mais en outre beaucoup plus de parties graisseuses sous forme de gouttelettes , ou renfermées dans de petites vésicules.

Entre la peau et les articulations il existe par places une couche de tissu fongueux et fibro-plastique qui a jusqu'à 3 centimètres d'épaisseur; ce même tissu recouvre la surface du périoste de la partie antérieure de l'astragale et de l'os cuboïde. Les diverses fongosités des ulcères montrent les mêmes éléments histologiques. La partie infiltrée de pus qui se trouve dans les trajets fistuleux montre en proportion peu de globules de pus bien caractérisés , et beaucoup plus de noyaux fibro-plastiques.

Les os offraient l'état suivant : les deux malléoles étaient saines, le calcanéum était recouvert à sa surface antérieure d'une couche de

U5li MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCROFULEUX,

tissu fibro-plastique velouté; il en était de même de la partie de l'astragale tournée du côté du seaphoïde , ainsi que de la partie antérieure et supérieure de l'os cuboïde. Les trois os cunéiformes étaient très mous , le troisième seul était carié à sa surface. Tous les os du tarse , examinés un à un et sciés dans divers sens, montraient une diminution notable dans leur consistance , au point que les petits os pouvaient facilement être coupés avec le scalpel. A part une rougeur assez prononcée dans l'intérieur de plusieurs d'entre eux, il n'y avait ni carie ni nécrose, et nulle part dépôt de tubercules, que nous avons cherché vainement aussi dans les diverses parties molles malades. Les cartilages n'ont pas présenté d'altérations notables. La membrane synoviale était, comme les téguments, englobée au milieu de cette masse considérable de tissu fongueux. Il n'y avait ni pus ni d'autre liquide en quantité notable dans la jointure tibio-tarsienne.

Le jeune homme se trouva assez bien après l'opération; l'affection gastro-intestinale céda bientôt d'une manière complète. A part les sensations de douleur que les amputés croient éprouver dans le membre coupé , il ne souffrit guère ; la fièvre traumatique était très modérée, et la levée du premier appareil montra un bon état de la plaie ; la réunion par première intention s'était opérée sur les bords. Déjà , au bout de cinq ou six jours , on commença à donner au malade des aliments un peu substantiels , du pain et un peu de viande, outre trois potages par jour, etc. La suppuration prit un bon caractère et n'était guère très abondante , les ligatures se détachèrent au bout de huit jours. La diarrhée, revenue quinze jours après l'opération , céda à la diète et aux moyens indiqués plus haut. Les granulations prirent plus tard un aspect blafard, mais elles s'améliorèrent promptement après l'application de charpie trempée dans une décoction de quinquina et de teinture de myrrhe. On ordonna un régime de plus en plus tonique: le malade fut nourri de viandes succulentes , on lui donna du vin en petite quantité , etc. La fièvre cessa complètement au bout de trois semaines , le malade reprit bonne mine, et au bout de six semaines la plaie était cicatrisée , offrant un bon moignon.

XIVe Observation. Arthrite chronique fémoro-tibiale; amputation; examen anatomique de la pièce.

Nous rapportons ici cette observation, quoiqu'on ne soit pas précisément en droitde regarder cette maladie comme scrofuleuse. Mais

bien que les caractères anatomiques pour lesquels nous citons surtout ce fait n'aient rien de spécial pour les scrofules , il peut cependant offrir quelque intérêt comme exemple de dissection d'un genou atteint d'une inflammation chronique.

Charvin (Julien) , âgé de trente-deux ans , journalier, né à Saint- Julien (en Savoie) , a encore son père, qui paraît bien portant; sa mère est morte à quarante-huit ans , après trois jours de maladie ; il a perdu aussi un frère et une sœur en bas-âge. Il a eu la petite vérole à l'âge de trois ans, et la rougeole à huit ans. Son enfance a été, du reste , exempte de toute maladie chronique. Jusqu'à dix-huit ans sa santé a étégénéralement bonne; depuis dix-huit jusqu'à vingt-neuf ans il a été sujet à avoir souvent des douleurs de ventre , qui cependant ne l'empêchaient pas de se livrer à ses occupations de cultivateur. Depuis cinq ans il a changé d'état, et il est venu en France pour travailler comme journalier.

Sa maladie actuelle remonte au commencement de 1847. Ayant alors eu de l'ouvrage chez un repasseur de couteaux , il était obligé de tourner la roue pendant une partie de la journée. C'est à ce mouvement que le malade attribue les premières douleurs qu'il éprouva dans le genou. Il est difficile d'admettre cette cause sans qu'il existât une prédisposition particulière , car les remouleurs ne sont pas plus sujets aux tumeurs blanches que les ouvriers qui exercent une autre profession. Quoiqu'il en soit, les douleurs augmentèrent assez rapidement pour que, vers la fin du mois de février, le malade commençât déjà à être boiteux. En même temps son genou se tuméfia , et c'est depuis le milieu de mars qu'il n'a plus pu marcher, et qu'il a été obligé de s'aliter.

Un traitement antiphlogistique et le repos absolu n'ayant amené aucune amélioration dans son état , il vint à Paris au mois de juin 1847, et il entra à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau.

On employa successivement les émollients , les vésicatoires , plus tard la compression au moyen de bandelettes de sparadrap, et une amélioration sensible parut d'abord suivre ce traitement. Malheureusement, elle ne fut pas de longue durée; on eut alors recours à l'application de nombreux moxas autour du genou. Malgré ce traitement énergique la maladie alla en empirant ; les douleurs devinrent de plus en plus intenses et continues, au point de priver le malade presque complètement de sommeil. 11 eut souvent des soubresauts pendant la nuit , les tendons du pourtour de l'articulation se rétrac-

tèrent au point que la jambe fut peu à peu fléchie à angle droit sur la cuisse. Le genou , très tuméfié et douloureux à la pression , était incapable de tout mouvement spontané. Le malade perdit l'appétit , et une fièvre habituelle s'établit.

Pendant l'hiver il a beaucoup toussé , et il a plusieurs fois craché du sang 5 mais comme il a les gencives gonflées et violacés, il est possible que ce sang provînt des gencives. Mais quoi qu'il en soit, le malade présente les signes de tuberculisation commençante , et si à la rigueur on pouvait attribuer la perte des forces et la maigreur à la maladie articulaire, l'auscultation et la percussion cependant fournissent des signes plus positifs. On constate de la matité sous la clavicule gauche , une respiration rude avec expiration. prolongée, et l'on entend sous la clavicule droite du râle sibilant et quelques craquements de râle sous -crépitant. Je n'ai pas pu bien examiner la partie postérieure de la poitrine , vu que le malade , à cause de son affection articulaire, ne quittait qu'à grand'peine le décubitus dorsal. Les organes de la digestion n'avaient pas trop souffert , l'appétit s'était conservé, les garde-robes étaient régulières. Le pouls habituellement de 112 à 120.

La marche toujours progressive de l'affection articulaire malgré l'emploi d'un traitement rationnel et énergique, la tuméfaction et l'endolorissement de l'articulation, la rétraction delà jambe, l'impossibilité de tout mouvement , le mauvais état général du malade ne laissèrent guère d'espoir qu'il guérît de son arthrite, et le 15 avril l'amputation dut être pratiquée. Avant de décrire la pièce, nous dirons seulement que le malade a guéri de son amputation, et que nous avons constaté la persistance des signes fournis par l'auscultation du côté de la poitrine.

Examen de la jnèce. Le genou a à peu près le double du volume de celui de l'autre côté ; il est irrégulièrement bosselé , se rapprochant cependant de la forme sphérique ; les cicatrices rétractées des moxas augmentent encore ces irrégularités. C'est surtout sur les deux côtés du ligament rotulien et dans le creux du jarret qu'on sent le plus de tissu fongueux. Il est à remarquer qu'en disséquant la peau on trouve de nombreuses adhérences assez vasculaires entre la surface inférieure des moxas et les tissus sous-jacents.

En ouvrant le genou, on trouve partout entre la capsule articulaire et la membrane synoviale une couche de tissu lardacé jaunâtre, peu vascuîaire , de près de 2 centimètres d'épaisseur, infiltré d'une quantité considérable de sérosité transparente. La membrane syno-

OBSKRVATIONS. /|57

viale est généralement injectée et épaissie , elle a environ 1 millim. d'épaisseur, et outre sa vascularité uniforme d'un rouge velouté , on remarque à la surface interne de cette membrane de nombreux prolongements polypiformes vers l'intérieur de la cavité articulaire. Le tissu fongueux a surtout son siège dans le tissu cellulaire sous-synovial ; les ligaments y sont méconnaissables , l'on ne reconnaît que par-ci, par-là des traînées blanchâtres de leur tissu fibreux.

Quant à la surface interne de la synoviale, elle avait généralement perdu son enduit épithélial , et elle offrait une surface inégale et finement grenue. L'injection , quoique générale, était plus foncée par places , et dans plusieurs endroits on constatait des ecchymoses assez étendues.

Les cartilages d'encroûtement étaient érodés dans bien des endroits, et l'on trouvait en outre sur un des condyles du fémur une fissure longue et étroite qui laissait pénétrer la sonde dans le tissu osseux raréfié , lequel , du reste , était sain et ne renfermait pas de tubercules ; en général , l'examen de tous les os de l'articulation n'y démontrait point les caractères anatomiques prononcés de l'ostéite.

Le contenu liquide de l'articulation était formé par une petite quantité de synovie trouble et rougeâtre sans mélange de pus.

Le tissu fongueux qui entourait partout la membrane synoviale se composait essentiellement de tissu fibro-pl astique , dans lequel il était facile de reconnaître , au moyen du microscope , toutes les formes intermédiaires entre les globules, les corps fusiformes et les fibres. Nous ne pouvons enfin pas passer sous silence que la cavité articulaire avait considérablement diminué de volume.

XV» Observation. Diathèse scrofuleuse invétérée ; carie ; fistules et ulcères scrofuleux des bras, des mains et du pied gauche ; arthrite chronique du genou gauche ; nombreuses cicatrices de carie et d'ulcères scrofuleux ; engorgement du foie et de la rate.

Quoique cette observation ne présente autre chose que la s}'inptomatologie , nous la citons cependant ici pour montrer de quelle complication de symptômes scrofuleux l'arthrite chronique peut s'accompagner, lorsque son élément étiologique est de nature scrofuleuse.

Raymond (Marianne), de Valeyres, canton de Vaud , âgée de trente-deux ans , a été bien portante jusqu'à l'âge de quinze ans , époque à laquelle elle a eu la rougeole. A la suite de cette maladie.

elle a toussé pendant longtemps , et c'est depuis cette époque aussi qu'elle a toujours été atteinte de gastralgie. Elle a commencé à avoir ses époques à l'âge de treize ans, et d'une manière fort irrégulière. Ses règles n'ont jamais été abondantes ; elle a été plusieurs fois pendant trois ou quatre mois sans les avoir.

C'est à l'âge de vingt et un ans que les accidents scrofuleux ont commencé à se développer. La maladie a débuté par le système osseux et par une carie de plusieurs doigts de la main droite. Il est sorti plusieurs esquilles, surtout des phalanges du petit doigt, qui est toujours resté malade. L'année d'après, la main gauche est devenue également le siège d'abcès, de fistules et de carie, et bientôt après il est survenuune série d'accidents analogues au pied droit, sans que la malade en fût bien gênée pour la marche. Après que cette affection du système osseux eut duré pendant cinq ans , la santé générale s'améliora notablement , au point de permettre à la malade de pouvoir travailler, soit à coudre, soit à repasser.

Lorsqueje vis lamalade pour la première fois àl'hôpitalde Lavey, au mois de juin 1845 , elle était de nouveau beaucoup plus malade depuis quatre mois, et de nouvelles fistules se montraient à la main gauche. C'est alors aussi que le genou gauche a commencé à être douloureux et à se tuméfier, et bientôt les signes d'une arthrite chronique, d'une tumeur blanche , sont devenus de plus en plus manifestes. Lamalade alors n'a plus pu marcher ; elle a été obligée de s'aliter, sauf à marcher de temps en temps un peu avec des béquilles.

A l'entrée de la malade à l'hôpital, le 5 juin 1845 , elle offre l'état suivant :

Elle est pâle et maigre , quoique la maigreur soit loin d'être très avancée. Malgré ses nombreuses plaies, sa figure n'offre pas 1 expression de la souffrance , et sa disposition d'esprit est calme et apathique. Le genou malade est considérablement engorgé et chaud. La peau qui le recouvre est luisante , et montre un fort développement veineux. Tout le pourtour de l'articulation offre au palper une rénitence élastique, et l'on sent que toute la région articulaire , y compris le creux du jarret, est occupée par du tissu fongueux etlardacé. Au-dessus de la rotule et à la partie supérieure de la tête du tibia, on remarque des cicatrices adhérentes à l'os. Toute la partie engorgée aune forme ovoïde , et si, après avoir examiné l es parties molles, on compare les dimensions des os avec celles du genou sain , on constate un engorgement notable de la tête du tibia et des condyles du fémur. La rotule est déplacée , poussée en dehors ; c'est tout autour

d'elle que les douleurs sont, le plus vives. Le creux du jarret , quoique occupé aussi par des tissus accidentels, permet cependant encore de sentir tous les tendons. La jambe est fléchie sur la cuisse sous un angle d'environ 120 degrés.

Il y a sur le côté radial de la partie inférieure de l'avant-bras gauche un ulcère de près de 15 millim. de diamètre , se trouvant sur le trajet de l'apophyse styloïde du radius , ulcère recouvert de bourgeons charnus, fongueux, eten partie de fausses membranes purulentes. Les bords de cet ulcère sont calleux et comme taillés à pic ; autour de ces bords on voit deux fistules qui se perdent dans les parties molles Le poignet, de ce côté, est complètement ankylosé 5 sur le dos de la main existent plusieurs cicatrices adhérentes aux os ; presque toutes les phalanges du troisième et cinquième doigt sont cariées et ramollies, et 'eur surface est recouverte de chairs fongueuses. Le coude de ce côté est à demi-anl<ylosé, et l'avant-bras dans la position demi-fléchie. Au-dessus du coude se trouve un abcès glandulaire circonscrit.

Le bras gauche est moins malade que le droit. L'articulation du coude est libre dans ses mouvements, quoique le condyle interne soit tuméfié et entouré de fistules et de cicatrices. L'articulation du poignet est incomplètement ankylosée. Plusieurs des os qui concourent à sa formation sont cariés, et il existe sur le trajet des os métatarsiens et des doigts des fistules et des cicatrices semblables. Vers l'angle de la mâchoire inférieure du côté droit il y a également des cicatrices adhérentes à l'os , résultant de plaies d'où dans le temps trois esquilles d'os sont sorties.

Toute la région sous-maxillaire présente des ganglions tuberculeux très durs et de nombreuses cicatrices. La tête est rapprochée de la poitrine, par suite d'une rétraction des deux muscles sternomastoïdiens.

Il y a également des fistules sur plusieurs points de la jambe droite, dont quelques unes se perdent dans les parties molles, tandis qu'une correspond à une partie cariée du tibia. A la partie inférieure des deux malléoles de la jambe gauche, existent aussi de chaque côté plusieurs ulcères fistuleux qui correspondent à des portions cariées de ces os. Il en est de même des deux premiers orteils du pied de ce côté, et les os y sont tellement ramollis, qu'il est facile d'écraser leurs canalicules avec la sonde.

La poitrine, examinée avec soin parla percussion et par l'auscultation, n'offre rien d'anormal ? surtout aucun signe d'une affection

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tuberculeuse. L'appétit, la digestion, les évacuations alvines sont dans leur état normal; les forces sont assez satisfaisantes, le pouls à 96 pulsations par minute. Le foie et la rate sont engorgés au point de dépasser le rebord des fauses côtes de trois travers de doigt. La maigreur n'est pas bien prononcée, et les membres supérieurs sont proportionnellement plus maigres que les inférieurs. Quoiqu'il n'y ait point de redoublement fébrile le soir, le sommeil est habituellement agité.

Pendant les sept semaines que j'ai gardé cette malade à l'hôpital, elle a pris soixante bains sulfureux. J'ai cautérisé toutes les plaies deux fois par semaine, et le genou étant surtout la partie qui la faisait le plus souffrir, j'ai été obligé de prescrire plusieurs applications de douze à quinze sangsues. Pendant ce traitement, qui était aidé par l'usage intérieur de l'huile de foie de morue, son état général s'est sensiblement amélioré, et un certain nombre de ses fistules et ulcères se sont cicatrisés ; l'ankylose ancienne du coude droit avait même un peu diminué, au point qu'elle pouvait porter la main à la bouche, ce qu'elle n'avait pas fait depuis quatre mois. L'état du genou n'avait, du reste, pas changé. Cette amélioration s'est soutenue pendant près de huit mois, les époques ont même été régulières pendant ce temps; la cicatrisation des ulcères a encore fait des progrès , mais la tumeur blanche du genou a continué à la faire souffrir; et lorsque j'ai revu cette malade au mois de juin 1846, j'ai pu constater, outre les signes déjà énoncés d'arthrite chronique, un épaississement considérable de toute la membrane synoviale , qui se dessinait , pour ainsi dire, à travers la peau. Une fluctuation bien manifeste dans l'articulation fit supposer qu'il y avait un fort épanchement synovial , probablement mêlé de pus et de fausses membranes. Pendant un mois que j'ai gardé de nouveau cette malade à l'hôpital , le genou droit a commencé à devenir aussi le siège d'une arthrite ; il s'y est même formé un abcès superficiel , qui s'est ouvert au travers d'une ancienne cicatrice. Pendant son séjour à l'hôpital , elle eut un catarrhe pulmonaire qui céda aux adoucissants et à l'élixir parégorique. L'examen de la poitrine fit encore reconnaître l'absence des tubercules. La malade fut de nouveau mise à l'usage de l'huile de foie de morue et des bains sulfureux, qui cette fois ne parurent point modifier son état. Ayant quitté le canton de Vaud peu de mois après, j'ai perdu cette malade de vue, mais je n'en ai pas moins cru devoir citer ce fait curieux par la multiplicité des manifestations morbides.

OKSEKVATION.S.

XVIe Observation. Arthrite chronique du coude droit chez deux

f rères jumeaux .

Les deux frères Gay, âgés de dix ans , sont entrés à l'hôpital de Lavey, en juin 1845, présentant l'un et l'autre une inflammation chronique du coude droit. Ces deux enfants se ressemblaient beaucoup, et ne présentaient ni l'un ni l'autre l'aspect extérieur de la constitution scrofuleuse. Du reste, l'un des malades était atteint de son arthrite depuis deux ans, l'autre seulement depuis deux mois. Le premier présente une arthrite terminée par ankylose incomplète dans la position à angle droit , avec supination forcée en dedans et rétraction du tendon du biceps. La partie supérieure du cubitus et l'olécrâne sont notablement engorgés. Il y a sur le trajet de ce dernier un ulcère d'environ 2 centimètres de diamètre, qui a son siège dans les parties molles. On peut encore imprimer à l'articulation quelques mouvements , et en palpant avec soin on constate qu'il n'existe point de tissu lardacé tout autour, et que les parties molles qui entourent l'articulation ne sont plus tuméfiées. Il n'y a qu'une suppuration très peu abondante, provenant de l'ulcère superficiel que nous venons de signaler. L'état général de la santé est satisfaisant ; et comme nous avons pu réussir, au moyen de bains , de cautérisations et de pansements avec la pommade de précipité rouge , à amener la cicatrisation de l'ulcère, il ne restait plus que l'ankylose à traiter ; il n'existait , du reste, aucune autre manifestation du vice scrofuleux. Le malade prétend que son mal de coude lui est survenu après qu'un de ses camarades lui a tiré fortement le bras en le prenant par la main. Toutefois , un interrogatoire attentif rend cette cause plus que douteuse ; mais quoi qu'il en soit , on ne serait guère autorisé à regarder ce fait comme une arthrite d'origine scrofuleuse, si l'on n'avait pas sous les yeux l'exemple de son frère jumeau. Celui-ci porte à l'angle gauche de la mâchoire inférieure, depuis plusieurs mois , un engorgement glandulaire, probablement de nature scrofuleuse, qui s'est abcédé, et dans lequel la suppuration persiste. Très peu de temps après l'apparition de cette grosseur, le coude droit a commencé à s'engorger, à devenir le siège de douleurs assez vives et à donner lieu bientôt à la formation d'un abcès. Lors de l'arrivée de ce jeune malade à l'hôpital, on constate qu'il existe un double engorgement des parties osseuses , de la portion inférieure de l'humérus et surtout de l'olécrâne, et , en outre, un engorgement mou

/(6'2 MALADIES ARTICULAIRES CHEZ l.V.S 8CR0FULEUX.

et élastique de toutes les parties molles de l'articulation. Il y a à côté de l'oîécrâne une fistule d'où l'on fait sortir, par la- pression, un liquide séreux et gluant qui présente les caractères du liquide synovial purulent. Une autre fistule existe un peu plus haut, de l'autre côté de l'oîécrâne ; le pourtour des deux fistules est rouge et sensible à la pression. Le pouls est petit et accéléré, de 108 à 112 pulsations par minute. Le bras n'est que légèrement rétracté; on peut faire exécuter des mouvements à l'articulation , mais ils excitent une assez vive douleur. L'état général de la santé n'est, du reste, pas mauvais , et aucun organe intérieur ne présente des signes d'une affection morbide. Pendant le temps que j'ai gardé ce jeune malade à l'hôpital, son mal a plutôt augmenté ; et malgré deux applications de sangsues, l'une de huit et l'autre de douze; malgré le repos de l'articulation malade, l'usage intercurrent du calomel et de légers purgatifs , et l'emploi prolongé d'une solution d'iodure de potassium, la tuméfaction, ainsi que la suppuration, a augmenté, les douleurs sont devenues plus continues , et l'état général a plutôt empiré, et c'est dans cet état que le malade a quitté l'hôpital. Son arthrite était surtout fort grave, à cause des abcès qui paraissaient provenir directement de l'articulation.

Ces deux faits, que nous donnons, du reste, comme de simples notes fort succinctes et nullement comme des observations complètes, offrent cependant quel que intérêt, vu que pour expliquer la nature de la maladie, l'un est le complément de l'autre, et ils montrent en même temps combien une analogie dans quelques S};mptômes , ici bien manifeste, peut être accompagnée en même temps de différences non moins incontestables.

Nous citons les deux observations suivantes pour montrer les ressources de la ténotomie dans l'arthrite chronique qui s'est terminée par la rétraction de la jambe. Nous les avons observées l'une et l'autre dans la clinique de Dieffenbach, à Berlin.

XVIIe Observation. Ankylose incomplète du genou à angle droit; ténoïomie; extension forcée; traitement orthopédique consécutif; guérison.

Un jeune Polonais , âgé de vingt-six ans , d'une forte constitution, avait eu pendant son enfance, avant l'âge de quatre ans , une arthrite chronique du genou qui s'était terminée par ankylose incomplète. La santé générale du malade se conserva bonne, mais le genou devint le

siège d'une rétraction tendineuse qui peu à peu plaça la jambe à angle droit avec la cuisse. L'impossibilité de se servir de ce membre eut pour suite une atrophie de toute la jambe, et même, jusqu'à un certain point , un arrêt local de développement , vu qu'elle resta plus courte et beaucoup plus maigre que l'autre. Il n'y avait point de cicatrices autour du genou ; on sentait distinctement , à la partie postérieure et inférieure du fémur, les tendons rétractés et saillants. Il n'y avait naturellement rien autre à faire pour remédier à cette incapacité de se servir de la jambe, que d'opérer la ténotomie et de faire l'extension forcée.

Cette opération fut faite de la manière suivante :

Le malade fut couché sur le ventre, de façon que le genou malade dépassât le bord inférieur de la table garnie d'un matelas sur lequel il était couché , la jambe malade étant tournée en haut. Un aide fixa le corps et surtout la cuisse, pendant qu'un autre aide, en tirant sur la jambe, tendit ainsi les tendons que l'on devait couper. Ce furent ceux des muscles semi-tendineux , semi-membraneux et du biceps , ainsi que le fascia cruralis, qui furent sucessivement coupés de dehors en dedans ; pour chaque tendon le ténotome fut introduit par une ouverture particulière. A mesure que les obstacles à l'extension furent ainsi levés, l'aide tira plus fortement sur la jambe ; et après que l'opération eut été terminée, on fit d'abord des mouvements de flexion forcée qui déchirèrent d'anciennes adhérences , on exécuta ensuite des mouvements d'extension également forcée. Pour empêcher des lésions des parties superficielles , on entoura le genou d'une serviette dont les deux bouts furent tirés en sens différents par des aides.

Après l'opération , on recouvrit toute la partie postérieure du genou de compresses imbibées d'eau froide ; puis on appliqua une bande de flanelle tout autour du genou, que l'on fixa ensuite sur une gouttière en fer-blanc, après avoir placé un gros tampon de flanelle bien plié dans la région du jarret. 11 est à remarquer que déjà après les premières tentatives d'extension, la jambe était presque revenue à sa direction normale.

La réaction inflammatoire après l'opération fut très peu considérable, et l'on n'eut pas même besoin d'avoir recours aux appareils mécaniques. Tout le traitement orthopédique consista à diminuer la hauteur du tampon de flanelle dans la gouttière, et à rapprocher de plus en plus la partie inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe, et de cette façon le genou lui-même, du fond de la gouttière.

/»()/) MALADIES AKTICULAIKES CHEZ LES SCUOFIJLKLX.

Au bout d'un mois , la guérison fut si complète, que le malade pouvait très bien marcher ; le membre inférieur avait une direction parfaitement droite. Le genou était naturellement roide et très peu capable de flexion , mais le malade pouvait se servir fort bien de ce membre, qui pendant plus de vingt ans lui avait été tout à fait inutile.

XVIIIe Observation. Rétraction du genou à angle droit, la jambe étant tournée en dehors ; difformité considérable avec ankylose complète; rupture de ï ankylose sans tènotomie ; redressement du membre dans la direction rectiligne.

Un j eune Danois , âgé de vingt-six ans , d'une forte constitution , avait une contracture du genou tellement difforme, que lorsqu'il se montrait dans les rues de Berlin, on faisait foule autour de lui pour le voir marcher; c'est de cette façon que l'attention de Dieffenbach avait été attirée sur lui. Le célèbre chirurgien avait vu ce pauvre jeune homme dans les rues de Berlin, poursuivi par la populace qui, comme c'est l'habitude du peuple de cette ville, faisait de cette difformité l'objet d'insultes et de railleries. Pour le soustraire à cette sorte de persécution, Dieffenbach le fit monter dans sa voiture et l'amena à la clinique , où il lui proposa de le guérir de sa difformité , ce qu'il fit en effet d'une manière aussi ingénieuse que hardie et avec un plein succès. J'avoue que de lûtes les opérations que j'ai vues dans divers pays , c'était bien une des plus remarquables ; j'ajouterai que malgré la beauté du résultat de cette opération, je ne conseillerais pas à d'autres chirurgiens de suivre un pareil exemple ; car des tentatives analogues ont souvent entraîné la mort, et j'ai vu moi-même quelques mois plus tard un cas semblable opéré par M. Dieffenbach de la même façon , et où l'amputation de la cuisse a dû. être pratiquée quelques jours après.

Revenons à notre observation.

Le malade avait joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de quatorze ans, à l'exception d'un abcès qu'il avait eu à la tête à dix ans, et qui avait guéri au bout de peu de temps. A quatorze ans, il fit une chute sur le genou, qui, outre la forte contusion de l'articulation, lui occasionna une plaie au-dessus de la rotule du côté externe , et qui fournit pendant longtemps une assez abondante suppuration. L'arthrite consécutive à la chute passa bientôt à l'état chronique, et 1 inflammation se propagea même à toute la cuisse, qui resta pendant

longtemps enflée, et devint le siège d'un abcès très considérable, dont on voit encore la cicatrice, du reste, non adhérente à l'os. Le malade resta, à cette époque, plusieurs mois à l'hôpital de Copenhague, et en le quittant la suppuration avait cessé , mais le genou était ankylosé et avait déjà alors de la tendance à être plutôt tourné en dehors qu'en arrière , difformité qui augmenta considérablement avec les années.

A son entrée à la clinique de Berlin, le malade montre l'extérieur d'une bonne santé, et, à l'exception du mal local, il ne présente rien d'anormal. Le bassin, ainsi que l'articulation coxo- fémorale , est dans son état physiologique ; la rotule est placée en dehors et étroitement unie au condj'le externe , qui paraît avoir éprouvé une diminution notable de volume ; la jambe , complètement tournée en dehors, fait avec la cuisse un angle de 100 degrés ; le creux du jarret a à peu près complètement disparu ; la tête du tibia est étroitement soudée avec le fémur, et l'on dirait que celui-ci a été anciennement le siège d'une fracture , car il forme avec le corps du tibia un angle obtus, et il est entouré d'une masse irrégulière de substance osseuse de nouvelle formation. Le tibia est, du reste, hypertrophié dans toute sa longueur; la jambe n'est pas atrophiée, tandis que la cuisse est plus mince que celle du côté sain ; le mollet est tout à fait placé en haut et en dehors, et c'est la partie supérieure de ce muscle qui comble en partie le creux du j arrêt. Le tendon d 'Achille est raccourci au point que le pied forme un pied équin au deuxième degré ; le péroné n'offre rien d'anormal , seulement sa partie supérieure est cachée sous un gros paquet musculaire et ne peut point être sentie. Lorsque le malade est debout , la jambe placée en dehors se trouve à un pied de distance du sol; cependant il a pris l'habitude de marcher en posant le pied à plat par terre , au moyen d'une assez forte contorsion des membres, en pliant fortement le membre sain, en écartant considérablement les cuisses et en abaissant le bassin du côté malade.

On peut se faire une idée , d'après cela, de l'aspect bizarre qu'il devait offrir en marchant.

L'opération fut pratiquée de la manière suivante : Le malade étant placé sur la table d'opération, la cuisse fut fixée au moyen de courroies sur une gouttière en bois , très épaisse, garnie de flanelle mouillée, de façon que la partie externe et postérieure fût dirigée en haut ; des aides fixèrent le tronc ; un aide fut assis à cheval sur lacuisse ainsi fixée. La jambe était, de la sorte, dirigée en haut ; on l'entoura de serviettes, dont on confia les chefs à six aides qui

tirèrent de toutes leurs forces de haut en bas. Après plusieurs tractions inutiles , on entendit un craquement qui permit déjà d'étendre un peu la jambe ; on réitéra les tractions qui donnèrent lieu à un second bruit semblable au premier; et en persévérant dans cette extension forcée, on parvint à ramener peu à peula jambe dans larectitude et à la replacer dans l'extension sur la cuisse. Le membre fut placé sur une gouttière de fer-blanc garnie de flanelle , surtout dans la région du jarret, et de simples cravates y fixèrent la jambe et la cuisse. Quelques heures après l'opération , on pratiqua une abondante saignée, et le soir on donna au malade une petite dose de morphine. La réaction inflammatoire, après l'opération, fut très peu considérable , et en maintenant pendant plusieurs semaines la jambe dans l'appareil sus-indiqué , une nouvelle ankylose s'opéra dans la direction rectiligne du membre. On avait, du-reste, pu se convaincre immédiatement après l'opération que les bruits qu'on avait entendus provenaient de la déchirure d'adhérences dans l'articulation même et nullement d'une fracture d'os. Il est probable qu'en faisant plus tard la section du tendon d'Achille, on facilitera encore bien plus la marche ; mais déjà l'opération que nous venons de décrire a eu pour résultat de faciliter considérablement la marche , qui pouvait s'effectuer sans ces affreuses contorsions du tronc et des membres, auxquelles il avait été obligé d'avoir recours auparavant. Il ne lui restait , en effet, de son ancienne difformité, que la roideur ou l'ankylose du genou dans l'extension, à peu près à 180 degrés.

XIX* Observation. Arthrite chronique du genou ; amputation de la cuisse ; hypertrophie partielle du fémur ; tubercules dans la tête du tibia , communiquant avec V articulation ; mort par infection purulente ; phlébite des veines du cerveau.

Les détails de cette observation, pendant la vie du malade, ainsi que ceux de l'autopsie , m'ont été communiqués par M. Roccas, interne à l'hôpital des Enfants. Quant à la pièce provenant de l'amputation, nous l'avons examinée et décrite ensemble.

Un jeune garçon, âgé de neuf ans et demi, est malade depuis le mois de juin 1847. Il dit avoir fait, à cette époque, une chute sur le genou et avoir reçu, peu de temps après , un coup de pierre dans la même région ; il a cependant continué à marcher, seulement il boitait un peu.

Le 6 janvier, il se frappe assez fortement le genou à l'angle du

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pied d'une table; dès lors il ne peut plus marcher. Malgré tous les moyens employés (sangsues, vésicatoires, fer rouge, frictions mercurielles et iodurées), la maladie fait des progrès : le genou et les parties voisines au-dessus et au-dessous se gonflent , la tuméfaction devient de plus en plus considérable; au-dessus du genou , des fistules s'ouvrent des deux côtés et laissent échapper un pus sanieux et fétide. Au-dessous, les fistules se trouvent du côté interne, il y en a aussi dans le creux du jarret à la partie interne ; enfin, plus bas, le tibia lui-même est dénudé à sa face interne, dans une certaine étendue.

L'enfant tient son membre inférieur dans la demi-flexion ; les mouvements de flexion et d'extension sont possibles, mais douloureux.

On fait aussi exécuter au genou des mouvements de latéralité bien marqués et qui déterminent une certaine douleur. D'ailleurs la simple pression du doigt sur toute la région malade fait beaucoup crier le malade. A son entrée, la suppuration est abondante et fétide; pourtant la santé de l'enfant n'a rien de fâcheux.

Il a bon appétit, ne va qu'une fois à la selle par jour ; point d'accélération du pouls, ni sueurs , etc. Il ne tousse pas non plus, respire librement, sa poitrine résonne bien ; seulement il est pâle et amaigri. Le sentiment de sa position donne à l'enfant une sorte de mélancolie pénible; il réclame' lui-même l'amputation.

L'amputation est pratiquée le 11 septembre. L'enfant est préalablement soumis à l'inhalation du chloroforme ; au bout de 3/4 de minute il est insensible.

Amputation au milieu de la cuisse par la méthode à lambeaux, etc.

L'examen anatomique de la pièce démontra les lésions suivantes : La membrane synoviale présente environ 1 millimètre d'épaisseur; elle est d'un jaune rosé et médiocrement injectée , montrant des vaisseaux à mailles larges, dont les plus fins ont j$ de millimètre de largeur. Sa substance est composée d'éléments fibreux et fibroplastiques ; nous n'avons point pu juger de son contenu , vu que l'articulation avait été ouverte avant notre examen. Le tissu soussynovial adhère intimement par places à la membrane synoviale, tandis que, dans d'autres , elle peut en être séparée : ce tissu offre un aspect fongueux, jaunâtre, mou et élastique, et une épaisseur qui varie entre 4 et 6 millimètres. Au microscope, ce tissu cellulaire altéré se montre composé de fibres , de globules pâles et de corps fusiformes.

C'est dans les os que nous trouvons les altérations les plus inté-

MALADIES ARTICULAIRES CHEZ LES SCROFULEUX. ressântes. La rotule offre un aspect troué et vermoulu par places à sa face interne , il en est de même de la surface libre du cartilage épiphysaire de l'un des condyles du fémur ; les trous de ces espaces vermoulus varient depuis 1/4 jusqu'à 2 millimètres de diamètre et renferment une substance demi-liquide rougeâtre. L'altération du cartilage est bien plus profonde encore sur la tête du tibia : il y est complètement usé sur un quart de son étendue; l'os y est tout à fait à jour, et laisse voir sa substance spongieuse érodée et cariée.

Au centre de cette portion, se trouve une fistule qui conduit dans une cavité dont nous parlerons tout à l'heure. Disons d'abord qu'à la périphérie de la tête de l'os, le cartilage existe encore, mais tellement.parsemé de pertes partielles de substance, qu'il offre plutôt l'aspect d'un réseau de canaux séparés par des aréoles et des mailles. Sur un côté de la surface de la tête existe une couche de bourgeons charnus , blafards , qui a 2 centimètres environ de long sur 1 de large.

Le tibia, fëndu dans toute sa longueur et coupé dans des directions obliques diverses, montre immédiatement au-dessous de la surface libre de la tête -une cavité irrégulière de 15 millimètres de haut sur 8 de large et 9 de profondeur, qui n'est point revêtue d'une membrane fibro-celluleuse. Sur ses parois, on remarque une matière demiliquide par places , grumeleuse dans d'autres , d'un blanc jaunâtre , entremêlée de plusieurs petits séquestres dont le plus grand atteint à peine le volume d'un petit pois. Cette substance montre un mélange de pus et de matière tuberculeuse ramollie que le microscope fait reconnaître comme telle.

Le périoste, tout autour de la surface, était notablement épaissi; il offrait une teinte jaune rosée, et était recouvert, du côté de la cavité tuberculeuse, d'un mélange de substance tuberculeuse et de fausses membranes.

Cet épaississement du périoste va en diminuant à mesura qu'on s'éloigne de la tête du tibia , et se perd complètement à 5 centimètres au-dessous. La tête du péroné est gonflée, mais elle n'est pas malade.

Quelques portions du tissu osseux , qui entourent le foyer tuberculeux , sont décolorées et ont subi un travail d'hypertrophie interstitielle. Le fémur offre une autre altération fort remarquable, qui commence à 4 centimètres au-dessus de son extrémité articulaire et se termine seulement à 15 centimètres au-dessus, et qui consiste dans

une périostite hypertrophique. Cette lésion est surtout prononcée vers son milieu, et l'os y est entouré dans les trois quarts de sa circonférence d'un tube concentrique de substance osseuse de nouvelle formation , qui a jusqu'à 8 millimètres d'épaisseur, et dont la délimitation la plus extérieure est formée par une couche compacte de 2 millimètres d'épaisseur, tandis que du tissu osseux spongieux occupe la partie intermédiaire entre l'écorce primitive du fémur et la surface de nouvelle formation. Le périoste correspondant est épaissi et injecté , et offre à sa surface externe un petit foyer purulent qui communique avec une fistule externe.

En résumé , nous avons affaire ici à une arthrite chronique qui nous paraît due en partie au développement d'un tubercule sous la tête du tibia. La synoviale et son tissu ambiant sont épaissis, les cartilages érodés, troués et en partie usés, et le fémur hypertrophié dans un tiers de son étendue et sur les deux tiers de sa circonférence. Son tissu est généralement plus rouge et plus vasculaire qu'à l'état normal.

Ce malade a succombé quinze jours après l'opération. Pendant ce temps , on a observé une toux habituelle , de la diarrhée, une infiltration des membres et une fièvre assez forte , surtout durant les derniers temps pendant lesquels il eut aussi des vomissements et une fois un accès convulsif. Nous passons rapidement sur ces détails ainsi que sur ceux de l'autopsie , vu que nous n'avons cité ce fait que comme exemple d'une arthrite tuberculeuse.

A l'autopsie on a trouvé des granulations tuberculeuses au sommet des deux poumons ; il y avait sur le bord tranchant du lobe inférieur gauche une plaque pneumonique à l'état d'hépatisation rouge, occupant environ le volume d'une noix ; le lobe inférieur droit n'offrait que de l'engouement. Un épanchement séreux assez abondant existait dans les deux plèvres et dans le péritoine. Les méninges étaient également le siège d'une infiltration séreuse; plusieurs des veines de la surface du cerveau renfermaient du pus, et leurs parois

étaient épaissies (phlébite). La substance cérébrale était très molle,

mais n'offrait rien d'anormal d'ailleurs.

Le foie, la rate et les reins étaient sains , l'estomac également ; il

y avait une ulcération dans le gros intestin près de la valvule iléo-

cœcale ; la muqueuse intestinale n'a point été examinée avec tout le

soin désirable.

Le moignon disséqué n'offre point d'abcès dans son voisinage; la veine fémorale est saine, l'artère est enflammée, ronge dans toute sou

étendue; ses parois sont épaissies : cet état inflammatoire est plus prononcé près du moignon . L'os est rouge dans tout son bord externe ; Je périoste est très épaissi, rouge, et se détache facilement. Il y a près de l'extrémité de l'os coupé une addition de tissu osseux, rouge, provenant du périoste enflammé. L'os scié en deux présente un tissu noirâtre. Dans son milieu, le tissu spongieux est détruit et remplacé par une gelée rougeâtre, sanguinolente.

XXe Observation. Arthrite chronique occipito-atloïdienne .

Ce fait m'a été communiqué, ainsi que les pièces provenant de l'autopsie, par M. Roccas , avec lequel j'ai fait l'examen anatomique des lésions.

Une petite fille, âgée de cinq ans, entre à l'hôpital des Enfants le 11 décembre 1848. Sa mère dit qu'à" part le mal actuel, dont le début remonte à trois ans environ , elle s'est toujours bien portée.

A son entrée , elle porte la tête enfoncée dans les épaules , et lui fait exécuter fort difficilement des mouvements de rotation ; mais elle la fait mouvoir facilement en exécutant des mouvements de totalité. Elle souffre dans la région du cou, mais ces douleurs ne sont pas très marquées ; elle a bon appétit, point de diarrhée; la poitrine est en bon état. On prescrit l'huile de foie de morue. Pendant les premiers huit jours de son séjour à l'hôpital, elle a encore pu se lever, mais ensuite elle a été obligée de garder le lit. Depuis le 26 décembre, elle commence à avoir des accès fébriles le soir. Au commencement de janvier se manifeste une collection purulente sur le côté externe et supérieur du bras gauche , qui s'ouvre spontanément le 5 janvier. La tête reste toujours inclinée en avant et à gauche.

Après une amélioration momentanée pendant la première quinzaine de janvier, elle est reprise le 16 d'un mouvement fébrile intense accompagné de céphalalgie, d'anorexie, d'une accélération considérable du pouls ; de pius, elle éprouve une difficulté à parler qu'elle n'avait pas les jours précédents. Ces symptômes généraux persistent les deux jours suivants ; le 19 apparaît un érysipèle à l'avant-bras, qui continue sa marche sans que le mouvement fébrile diminue. Le 23, le gonflement et la rougeur de l'avant-bras diminuent sensiblement ; mais, le 24 au soir, l'enfant est prise d'une paralysie de tout le côté gauche, et la difficulté de parler, qui avait toujours per-

sisté, devient extrême. La malade succombe le lendemain sans avoir présenté de nouveaux symptômes.

Autopsie faite le 28 janvier. — Cerveau. Sur la face convexe des hémisphères, et surtout auprès de la ligne où se rencontrent les glandes de Facchioni, l'arachnoïde a perdu sa transparence, et si l'on cherche à en enlever un fragment, il semble qu'avec l'arachnoïde on enlève aussi une fausse membrane sous-jacente composée d'une substance fibrineuse et comme gélatineuse qui ne pénètre pas d'ailleurs dans les circonvolutions cérébrales.

La substance cérébrale , ferme et résistante , sur tous les points offre à la coupe un piqueté rouge fort abondant, qui se couvre immédiatement de nombreuses gouttelettes de sang. A la base du cerveau, dans l'hexagone artériel , l'arachnoïde a également perdu sa transparence. Le cervelet et la protubérance présentent le même aspect sablé.

Poumons et plèvres. Absence de toute altération, absence surtout de tout dépôt tuberculeux , dont on ne découvre pas de traces non plus dans les glandes bronchiques. Il n'y a que quelques faibles adhérences de la plèvre au sommet du poumon droit.

Le cœur est sain ; le foie est très volumineux, d'une couleur foncée, gorgé de sang ; mais il ne présente aucune altération de structure. Il en est de même des reins; la rate est à l'état normal. Le tube digestif ne montre point d'altérations pathologiques non plus.

Le foyer purulent du bras gauche , signalé pendant la vie , ne communiquait point avec une lésion osseuse; il était circonscrit dans les parties molles de cette région.

Les parties qui avaient été le siège de l'érysipèle sont encore tuméfiées et présentent de l'infiltration.

Examen de V altération vertébrale et de la moelle. Un examen bien attentif ne nous a fait constater dans cette pièce d'autres lésions que le dépôt de masses fongueuses et fibro-plastiques entre la surface inférieure de l'occiput et la surface supérieure de l'atlas. Toutes les parties ligamenteuses paraissent transformées en un tissu accidentel qui, au microscope, offre tous les caractères du tissu fibro-plastique que l'on rencontre autour des articulations malades.

La seule lésion osseuse que nous ayons constatée est la carie de l'apophyse articulaire supérieure du côté droit , dont le cartilage a totalement disparu et se trouve remplacé par un tissu osseux à mailles élargies et raréfiées, d'une consistance tellement molle, qu'on peut facilement les couper avec le scalpel. Ce tissu est recouvert à

sa surface de bourgeons charnus à structure également fibro-plastique.

La moelle allongée, ainsi que la moelle épinière, est saine, et la colonne vertébrale n'est nullement endommagée dans cette région. L'apophyse odontoïde est également saine; il en est de même de l'atlas, à l'exception de l'apophyse articulaire malade que nous venons de décrire.

On trouve autour de la lésion vertébrale un certain nombre de ganglions lymphatiques engorgés qui ne montrent cependant qu'une simple tnméfaction , indépendante de tout dépôt tuberculeux. Le plus grand de ces ganglions a à peu près le volume d'une amande de dimension moyenne ; il montre dans son intérieur une cavité capable de loger une noisette, qui renferme du tissu glandulaire nécrosé dans lequel l'examen microscopique fait reconnaître les globules caractéristiques du parenchyme glandulaire mêlés de quelques éléments purulents.

§ "V. Résumé.

1° Le tissu cellulaire qui entoure les articulations , le tissu soussynovial et l'extrémité articulaire des os , sont seuls susceptibles d'un travail phlegmasique parmi toutes les parties qui concourent à la formation des articulations.

2° Les parties ligamenteuses, les ligaments externes , la capsule, les ménisques et les ligaments inter-articul aires dépourvus de vaisseaux, ne sont point susceptibles de s'enflammer, mais bien de s'altérer par une viciation de leur nutrition .

3° Les cartilages d'encroûtement ne peuvent pas non plus devenir le siège d'un travail phlegmasique. Leurs principales altérations d'aspect et de structure ne sont que tout à fait secondaires aux lésions qui se manifestent dans les os ou dans les parties molles.

4e Les maladies articulaires des scrofuleux consistent ordinairement en une inflammation chronique qui n'a point de caractères spécifiques , mais qui s'accompagne souvent d'ulcères superficiels.

5° Les parties blanches de l'articulation ne s'enflamment point , mais perdent leur élasticité, leurs fibres se ramollissent , se disjoignent et se couvrent de tissu fibro-plastique.

6° La membrane synoviale enflammée perd son aspect lisse, prend un aspect papillaire , velouté et devient d'un rouge plus ou moins vif ; on y observe quelquefois des ecchymoses ; de plus . elle montre

des prolongements lobulaires. La synovie devient trouble et rougeâtre , quelquefois très abondante , souvent mêlée de pus et de fausses membranes.

7° Le tissu cellulaire sous-synovial devient le siège d'un dépôt fibro-plastique plus ou moins abondant, tantôt rouge et vasculaire, tantôt plus pâle et se rapprochant de l'état fibreux. Les parties adipeuses qui entourent l'articulation peuvent également s'infiltrer d'éléments fibro-pl astiques.

8° L'érosion de la membrane synoviale dans l'arthrite chronique a lieu tantôt de dehors en dedans , tantôt en sens inverse. Les cartilages perdent leur élasticité , s'érodent et s'altèrent de plus en plus sans être enflammés.

9° L'ostéite, tantôt primitive, tantôt secondaire , se montre ou sous la forme suppurative, ou sous la forme hypertrophique , plus rarement sous celle de la nécrose , et parfois elle dépend d'un^dépôt^ tub^çjilÊUx

10° L'anatomie morbide de la coxalgie démontre qu'il s'y développe bien moins de tissu fongueux que dans d'autres articulations , mais on y observe plus souvent un déplacement dû à la carie et quelquefois à un amas de synovie ; l'ankylose est une de ses terminaisons plus rares.

11° L'arthrite du genou montre pour lésions principales des fistules autour de la rotule , un dépôt abondant de tissu fongueux , une altération à peu près constante des cartilages, et une ostéite tantôt ulcéreuse, tantôt hypertrophique.

12° L'arthrite tibio-tarsienne montre peu de liquide dans l'articulation, beaucoup de tissu fongueux, écartement avec augmentation de volume des malléoles , et souvent une altération des os du pied.

13° L'arthrite numéro- cubitale offre souvent la carie des condyles, et se termine plus fréquemment qu'aucune autre arthrite par ankylose accompagnée d'une rétraction du biceps.

14° Les symptômes de l'arthrite des scrofuleux sont ordinairement latents pendant quelque temps, et varient selon le siège, dans la manifestation de la chaleur, de l'augmentation de volume , de la déformation et des déplacements. Le développement d'une grande quantité de tissu fongueux donne quelquefois lieu à une fluctuation trompeuse.

15" Les mouvements dans l'arthrite chronique éprouvent de bonne heure des altérations. Les douleurs ne sont pas très intenses , et les malades tendent à s'y soustraire en cherchant une position

dans laquelle ils appuient peu sur les parties malades. Dos mouvements d'une étendue exagérée indiquent des altérations graves.

16° L'altération de la santé générale dépend , dans ces arthropathies, de l'intensité de la maladie locale, de l'abondance de la suppuration , du degré de la fièvre et des douleurs. La coxalgie est sous ce rapport la localisation la plus fâcheuse.

17° La marche de ces maladies chez les scrofuleux est ordinairement lente , offrant souvent cependant des exacerbations intercurrentes d'un état phlegmasique plus ou moins aigu.

18° L'arthrite iléo-fémorale débute par une claudication légère , des douleurs spontanées aux genoux, tandis qu'on ne les excite à la hanche que par la pression et les mouvements. Bientôt le pli fessier s'efface , et toute cette région devient tendue et douloureuse ; l'allongement du membre, au début, n'est qu'apparent : il est dû à l'abaissement du bassin et à la rotation du membre en dehors ; dans des cas plus rares, il est cependant réel. Plus tard le raccourcissement qui survient, tient le plus souvent à une rotation en dedans avec adduction du membre. La terminaison par ankylose est bien plus heureuse que la terminaison par suppuration , qui peut entraîner l'érosion de la membrane synoviale , une carie étendue , un déplacement avec raccourcissement réel, et en dernière analyse la mort.

19° L'inflammation osseuse du genou s'accompagne d'un gonflement des parties osseuses avec déformation, et d'une suppuration médiocrement abondante due à la carie. L'inflammation des parties molles est plus grave, vu que l'intérieur de l'articulation s'altère alors bien plus profondément , et son retentissement sur l'état général nous a paru ordinairement plus fâcheux. Le diagnostic de l'arthrite tibio-tarsienne et de celle de l'articulation huméro- cubitale , est toujours facile à établir à cause de la position superficielle de ces parties.

20° L'arthrite des scrofuleux est plus rarement compliquée de tubercules glandulaires que de localisations scrofuleuses proprement dites ; elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. C'est entre cinq et quinze ans qu'on l'observe le plus souvent; elle est plus fréquente après la puberté que pendant la première enfance. Le pronostic nous a paru plus favorable chez lçs jeunes enfants qu'après la puberté.

21° Il n'est pas très rare de voir plusieurs articulations se prendre successivement chez les scrofuleux. La durée la plus fréquente de la maladie , en général , est entre un et trois ans.

22° Pour déclarer une arthrite comme étant d'origine scrofuleuse, il faut tenir compte de l'âge des malades, de la tendance pyogénique, de la tendance aux dépôts fongueux, de la diathèse ulcéreuse, de l'affection concomitante des os qui entourent l'articulation, et des autres formes de scrofules antérieures ou coexistantes avec l'arthrite, et prendre surtout en considération l'ensemble de la constitution.

23° L'arthrite , quoique la localisation la plus grave des scrofules, guérit souvent chez les scrofuleux. La terminaison par ankylose nous paraît la plus heureuse. Les signes du plus mauvais augure sont : les abcès et les tubercules qui communiquent avec l'intérieur de l'articulation, des douleurs vives et continues, des mouvements plus étendus qu'à l'état normal , et enfin des symptômes fébriles et colliquatifs \ en un mot , un mauvais état général.

24° Le traitement général doit se composer surtout de l'emploi de l'huile de foie de morue alternée avec les iodures. Les purgatifs et les mercuriaux ne conviennent que dans les exacerbations intercurrentes; les amers et les toniques agissent plutôt sur l'état général, lorsque la suppuration est très abondante ; les calmants sont nécessaires lorsque les douleurs sont très vives. Les bains adoucissants, alcalins, et plus tard sulfureux ou salés, peuvent quelquefois rendre de bons services ; l'hydrothérapie enfin, surtout combinée avec l'usage interne de l'huile de foie de morue ou des iodures , peut modifier avantageusement toute la constitution.

25° La position d'une articulation malade est à régler avec beaucoup de soins ; l'articulation doit être immobilisée sans priver cependant le malade de tout exercice. La position la plus avantageuse est généralement celle qui est intermédiaire entre la pronation et la supination. La demi-flexion est surtout utile pour la hanche et le coude; l'extension convient mieux pour le genou. L'hygiène dans ces maladies doit être bonne , tonique , sauf le traitement des exacerbations intercurrentes.

26° Le traitement local est pour le moins aussi important dans ces affections que la médication générale. Il faut s'abstenir de l'abus des émollients , et restreindre leur usage à l'état phlegmasi que aigu. Les cataplasmes aromatisés sont préférables aux simples émollients.

L'application de sangsues ou de ventouses est trop svstématiquement rejetée par beaucoup de praticiens dans le traitement des scrofules ; nous y avons eu souvent recours avec succès, surtout dans l'arthrite osseuse, ainsi que dans les accidents, les chutes par

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exemple, auxquels ces malades sont souvent exposés par suite de la maladresse de leurs mouvements.

27° Les résolutifs conviennent surtout dans l'arthrite chronique , lorsque toute acuité dans les symptômes a cessé ; les plus utiles sont les frictions mercurielles ou iodées et les bains locaux pris avec de bons appareils. Les frictions ammoniacales et camphrées ainsi que les douches conviennent contre la roideur articulaire et dans les cas où des dépôts fongueux existent autour de l'articulation malade, sans donner lieu à des accidents phlegmasiques prononcés ni à une suppuration abondante.

28° La compression est également d'un grand secours dans les arthrites superficielles accompagnées , soit d'un gonflement osseux, soit d'un dépôt fongueux abondant.

29° Les révulsifs ne conviennent que dans la seconde période de la maladie; les vésicatoires volants ne sont utiles que dans des cas légers ; les frictions stibiées sont trop douloureuses , sans être d'une action assez sûre : les moxas sont bien les meilleurs révulsifs, mais il ne faut pas se dissimuler que leur action salutaire fait souvent défaut. On peut les établir avec du feu ou d'après la méthode de M. Bonnet , qui consiste dans l'emploi combiné de la pâte de Vienne et du chlorure de zinc.

30° Il faut ouvrir largement les abcès superficiels , mais ne pas se laisser tromper par la fluctuation due à un amas de synovie , ou à des dépôts fongueux très mous. Il faut exciser les portions décollées de peau, et cautériser fréquemment les trajets fistuleux.

31° La contracture et la déformation des membres consécutives à l'arthrite peuvent être modifiées d'une manière fort avantageuse par la ténotomie et un traitement orthopédique convenable; c'est surtout pour la rétraction du genou que ce traitement est efficace.

32° L'amputation ne doit être pratiquée que lorsqu'elle constitue la seule chance de salut pour le malade; et il faut se rappeler que chez les scrofuleux, chez les enfants surtout, les maladies articulaires en apparence les plus graves peuvent se terminer par la guérison.

MALADIE* Dl SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCUOFULEL'X.