CHAPITRE VI

Nous arrivons ici au sujet de beaucoup le plus important de tout ce que nous avons à dire sur la pathologie des scrofules. Non seulement le système osseux est un des systèmes le plus fréquemment malades chez les scrofuleux, mais c'est dans la nature de ces affections encore que gît en partie la question de l'essentialité ou de la non-essentialité des scrofules. Si l'on avait continué à envisager ces maladies des os comme provenant d'une simple carie ou nécrose développée sous l'influence d'une cause générale et constitutionnelle, la solution de la question en faveur de l'essentialité ne serait pas douteuse, parce que la multiplicité des lésions sur un grand nombre de points du squelette , si fréquente chez les scrofuleux, militait à elle seule en faveur d'une cause générale , qui , n'étant pas dans l'immense majorité des cas syphilitique, ne pouvait être que scrofuleuse. Mais depuis les beaux travaux de Lobstein , de Nichet , de Delpech, et surtout de M. Nélaton, sur les tubercules des os, on a eu assez généralement delà tendance à attribuer à peu près toutes les affections du squelette pendant l'enfance, le rachitisme seul excepté, à la diathèse tuberculeuse. Il est vrai que cette opinion n'a pas été partagée d'une manière aussi exclusive par les médecins les plus expérimentés de l'hôpital des Enfants, par MM. Guersant père et fils, M. Baudeloque et M. Blache; mais les chirurgiens des hôpitaux d'adultes, qui n'ont guère occasion d'observer sur une vaste échelle les affections scrotuleuses, ont accepté d'autant plus volontiers l'opinion de M. Nélaton , qu'il est souvent difficile de bien distinguer les diverses formes d'ostéite purulente de la tuberculisation , et que, d'un autre côté, celle-ci une fois admise comme seule affection pour les os comme pour les glandes, on est facilement à même, lorsqu'on ne fait qu'un examen superficiel, d'adopter l'opinion à la mode de la non-essentialité des scrofules.

Il est par conséquent nécessaire de soumettre la nature de ces lésions à un examen approfondi , et de faire la juste part aux affections inflammatoires, ainsi qu'à la tuberculisation que nous sommes

kH MALADIES DU SYSTBMH OSSF.UX Oflfefc LES SCRUPULEUX.

bien loin, du reste, de nier, mais dunt on a singulièrement exagéré la fréquence. Nous aurons donc, dans ce chapitre, pour double but de donner le résumé de toutes nos observations sur les maladies des os que l'on observe dans les scrofules , et sur le rapport qui en résulte entre celles-ci et les tubercules.

L'anatomie pathologique, qui doit ici être exposée avec une exactitude scrupuleuse , n'est compréhensible que par une appréciation philosophique de tous les éléments normaux de l'os. Or, celle-ci n'est guère exposée avec lucidité, même dans les meilleurs traités d'anatomie générale ; c'est parce qu'on ne connaît pas assez et la structure et la valeur des éléments normaux des os, qu'on est tombé dans de si nombreuses erreurs sur la pathologie de ces organes.

Lorsque nous avons été arrêtés pour la première fois par cette difficulté, il y a environ huit ans, nous avons bientôt reconnu qu'il n'y avait pas d'autre moyen, pour bien nous rendre compte de tous ces détails de la structure des os, que d'en étudier la formation primitive et embryogénique ; c'est alors que nous avons fait nos expériences sur la formation du cal , publiées depuis (1), et sur l'ostéogénie dans l'embryon des diverses classes des animaux vertébrés, recherches jusqu'à ce jour inédites.

Nous allons donc commencer ce chapitre par un exposé de nos recherches sur la formation et la structure des os.

§ Ier. Anatomie des affections du système osseux chez les scrofuleux.

A. Formation et structure normale des os.

Nous avons fait nos recherches embryogéniques sur toutes les classes des vertébrés 5 mais comme nous ne voulons pas faire ici un travail physiologique , nous nous contenterons de donner le résumé de nos études sur l'ostéogénie de l'oiseau, chez lequel nous avons pu suivre le développement dans tous ses détails, depuis la première apparition du rudiment du squelette jusqu'au moment de l'éclosion.

Après vingt-quatre heures d'incubation , on voit apparaître dans l'embryon du poulet les premières six paires de plaques vertébrales, dont la structure cependant ne montre rien de spécial ; elles se composent de ces globules que nous avons appelés organo-pl astiques , parce qu'ils s'observent dans tous les organes de l'embryon pendant

(1) Physiologie pathologique , Paris, 1845, t. II, pag. 435 et suiv.

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la première phase du développement. Le canal qui sépare ces plaques se ferme bientôt, et du troisième au quatrième jour on voit la corde dorsale, entre ces vertèbres rudimentaires, formée d'une espèce toute particulière de globules, pâles, transparents, de ^ de millimètre de diamètre, juxtaposés comme les cellules végétales et renfermant un petit noyau. Mais tout ce système vertébral , qui n'est que transitoire, n'est pas la partie essentielle à connaître pour l'ostéogénie définitive ; le développement entier du rachis est , du reste , trop complexe pour que nous puissions le suivre plus loin ici.

C'est dans le courant du cinquième jour que l'on commence à apercevoir les os des membres 5 leur délimitation précède le développement de leur structure particulière, et au moment de leur première apparition, on n'y reconnaît encore que des globules organo-pl astiques ; mais vers la fin du sixième jour, leur individualité physiologique est devenue tout à fait marquée. Les os se composent alors d'une gelée d'un blanc jaunâtre tirant légèrement sur le gris, d'une consistance cartilagineuse, molle, qui offre déjà la forme des os permanents, plate et presque encore membraneuse dans le crâne et le bassin, plus cylindrique et plus renflée dans les régions épiphysaires des os longs. On reconnaît sur ces derniers un périoste fibreux composé en partie de corps fusiformes. La substance osseuse ellemême montre deux éléments, une substance intermédiaire, dense et demi-transparente, et des corpuscules d'environ jj^ de millimètre, à contour très pâle , renfermant un noyau irrégulier et grenu. Ce sont les premiers corpuscules du cartilage. Il est à remarquer que déjà, vers la fin de ce sixième jour, l'os de la fourchette, qui correspond aux clavicules chez les mammifères, montre vers le milieu de ses deux branches un aspect gris, terne et nuageux, qui n'est autre chose, comme des études ultérieures nous l'ont prouvé , qu'un commencement d'ossification.

Déjà le jour suivant, l'ossification a fait de grands progrès, et l'on commence à apercevoir ces plaques ossifiantes dans le milieu de presque tous les os longs. C'est dans ceux du pied qu'elle est le moins avancée , et qu'on peut le mieux encore étudier la structure des cartilages primitifs. Les articulations sont déjà bien visibles, la substance intermédiaire du cartilage est peu apparente , les globules y sont très nombreux , toujours irréguliers , et ne font bien voir le noyau que par la compression. Mais il est à remarquer que dans quelques os longs, dans le fémur et le tibia surtout , ces globules montrent déjà dans leur groupement une disposition canalicuïaire,

la direction de ces canaux rudimentaires formant un réseau à mailles transversales. Les plaques ossifiantes se composent de granules très fins; la vascularité est encore peu prononcée dans l'os, et les premières plaques opaques des diaphyses ne paraissent pas se former sous l'influence de la vascularité ; elles semblent plutôt se former par suite d'un changement à la fois physique et chimique du cartilage ossifiant lui-même.

Pendant le huitième jour, nous n'avons guère noté de changement considérable ; mais du huitième au neuvième, le développement a fait des progrès importants, surtout dans les os longs, les os plats étant toujours arriérés pour l'ossification. Afin de donner une idée des progrès importants qui se sont opérés, nous allons décrire l'état du fémur à cette époque.

On distingue déjà très bien la tête, le col, le corps et les deux condyles. Si on le fend dans sa longueur, on constate le commencement d'un canal médullaire. Tout l'os est composé d'un réseau canaliculaire, les mailles ayant surtout une direction longitudinale correspondant à l'axe de l'os. Les canaux ont ^ de millimètre de largeur ; mais il y en a de plus étroits , et on distingue déjà deux systèmes de réseaux , dont l'un à mailles longues et plus spacieuses , l'autre à mailles plus serrées et à canalicules plus étroits. Les corpuscules du cartilage sont groupés d'une manière parfaitement conforme à la direction des canaux; l'ossification de la diaphyse consiste surtout dans le dépôt des granules opaques à l'intérieur des canaux ; on en voit également qui sont déposés dans les noyaux des globules cartilagineux. On observe donc à cette époque un mélange de tissu spongieux et réticulaire ossifiant et de tissu cartilagineux gélatiniforme , mais déjà canaliculé : c'est surtout à la limite des canaux remplis de sels calcaires qu'on observe le mieux des canaux transparents. Quant à la vascularité, c'est surtout dans les os du crâne qu'on la voit la plus prononcée.

C'est du dixième au onzième jour que les vaisseaux sanguins deviennent bien plus abondants dans tout le système osseux, et notamment dans le périoste , ce qui rend compte de la répartition égale de la nutrition, malgré la séparation alors existante entre la diaphyse ossifiée et les épiphyses encore en majeure partie cartilagineuses. En jetant un coup d'oeil sur tout le squelette, on est frappé de la solidité du tronc et des membres , qui contraste avec la mollesse du crâne et du bassin. Le système canaliculaire des os a pris beaucoup plus de netteté, et l'on voit déjà distinctement une

ANATOMliî. 481

fibration longitudinale fine autour des canaux des os longs , premier commencement de la structure lamelleuse de l'os.

Il est à remarquer que l'acide chlorhydrique, en dissolvant les sels calcaires, ramené l'os à l'état de cartilage ossifiant. La vascularité continue à être plus forte dans le crâne et les épiphyses , où l'ossification est très arriérée, que dans les diaphyses qui forment déjà un os dur et compacte.

Vers le douzième jour, la circulation du système osseux est beaucoup plus générale, et offre un fort bel aspect. Les canaux se dessinent et s'isolent de plus en plus, de même que les canalicules, ce qui établit des proportions analogues entre les grandes mailles longitudinales et les petites mailles en forme de réseau. L'ossification du crâne offre à cette époque un aspect curieux ; elle montre plusieurs centres distincts, c'est-à-dire plusieurs points dans lesquels des canaux remplis de sel calcaire d'une grande densité, sont entourés de canaux moins opaques, et de plus en plus transparents, à mesure qu'on s'éloigne de ces points. La vascularité n'y est pas plus prononcée que sur les autres points de l'os. Les vaisseaux paraissent occuper des gouttières creusées, pour ainsi dire, à la surface des canaux et des canalicules. Dans les parties les plus avancées du système osseux , les corpuscules cartilagineux, et principalement leurs noyaux, sont déformés, en partie remplis de granules calcaires , et montrent quelques prolongements fins et irréguliers. Dans le peu d'endroits, enfin, où le cartilage a presque encore sa forme primitive, ces globules montrent déjà leur groupement canaliculaire. Depuis ce moment-là jusque vers la fin du développement embryonal, il n'y a plus qu'un accroissement progressif des divers éléments déjà signalés. C'est ainsi qu'on observe, au dix-neuvième jour, dans les os du crâne, dépouillés de leur périoste, une fort belle vascularité; toutefois, dans ces points, les vaisseaux les plus fins n'ont guère au-dessous de de millimètre de largeur. L'aspect de l'os est strié, et par conséquent la disposition lamelleuse autour des canaux est plus évidente. Les corpuscules osseux prennent une forme de plus en plus étoilée, les épiphyses, beaucoup plus ossifiées, offrent des canaux longitudinaux et transversaux formant un réseau spongieux ; les diaphyses montrent sous le périoste un tissu plus compacte dû au rapprochement serré des canaux, qui ici , comme dans les parties moins denses, sont généralement accompagnés de divisions vasculaires à mailles correspondantes. Le canal médullaire , bien prononcé , est rempli par un tissu fibro-cellulaire très vasculaire, et renfermant beaucoup de vésicules graisseuses.

L'examen de tranches fines de tissu osseux montre line différence entre les sanaux calciphores qui offrent un aspect grenu, et leur entourage d'une apparence fibreuse due aux lamelles concentriques , de transparence presque vitreuse.

Si nous jetons enfin un coup d'œil sur la structure du système osseux au moment de l'éclosion du poulet, nous trouvons déjà, abstraction faite des épiphyses et de quelques autres parties fort incomplètement ossifiées, les os avec leurs caractères permanents. Prenons , par exemple , un os long tel que le fémur, nous y remarquons avant tout un périoste franchement fibreux recouvert de vaisseaux que l'on voit entrer dans l'os dans l'intervalle des canaux , et on distingue même très bien les vaisseaux nourriciers proprement dits à leùr volume plus considérable. Les canaux longitudinaux ont à ^ de millimètre de largeur et sont entourés d'une fibration parallèle à leur axe, due aux lamelles vitreuses vues de profil. Les corpuscules osseux, disposés comme nous l'avons indiqué précédemment, sont encore légèrement transparents dans leur milieu , mais très opaques et remplis de sels calcaires à leur circonférence , qui est irrégulièrement rayonnée, quoique les canaux calciphores y soient moins nombreux et moins prolongés que chez les mammifères adulies ; on reconnaît encore tous les passages entre les corpuscules de l'os et ceux du cartilage. Outre les canaux larges à mailles longitudinales , on voit beaucoup de canaux plus petits à mailles arrondies , surtout dans les épiphyses. Celles-ci sont plus ossifiées à la surface que dans l'intérieur, où cependant on découvre plusieurs axes verticaux remplis de sels calcaires, colonnes d'ossification pour ainsi dire , qui sont entourées d'un cartilage canaliculé et de ses corpuscules caractéristiques , rangés du reste dans la direction de ces mêmes canaux et montrant encore très bien leurs noyaux. Des vaisseaux longitudinaux descendent assez bas avec de nombreuses ramifications ; l'épiphyse est plus riche en vaisseaux que la diaphyse.

Lorsqu'on a bien suivi cette formation successive , on est en droit d'admettre quatre périodes dans l'ostéogénie. La première est une simple délimitation des os qui n'ont encore que la structure de la masse embryonnaire en général ; la deuxième est le développement d'une gélatine cartilagineuse renfermant des corpuscules particuliers et se délimitant de bonne heure d'une manière plus complète au moyen du périoste; la troisième période est celle où la substance cellulaire du cartilage se dispose par un mécanisme inconnu à former en partie un réseau canaliculé , les corpuscules étant alors groupés d'une manière conforme aux canaux : c'est dans cette troisième pé-

A.NATOMIE. k&l

riode que la vasculurisation des os fait le plus de progrès • la quatrième période, enfin , est celle où le dépôt calcaire se fait dans l'intérieur des canaux ainsi que dans les noyaux des corpuscules cartilagineux qui se transforment ainsi en corpuscules de l'os. En même temps tout ce qui reste de la substance intercellulaire entoure les canaux sous forme de lamelles concentriques et d'apparence vitreuse. On pourrait désigner ces quatre périodes sous les dénominations suivantes : la première serait celle de la délimitation ; la deuxième, celle de la formation du cartilage compacte et globulaire 5 la troisième, celle de la formation des canaux dans le cartilage ; et la quatrième serait celle de la calcification. Nous avons vu, du reste , qu'on observait sur le squelette du même embryon tous les états à la fois, selon qu'on examinait des os différents. C'est ainsi, par exemple, que l'os de k fourchette est déjà en partie calcifié le septième jour, tandis que les épiphyses des membres sont encore en majeure partie cartilagineuses à l'époque de l'éclosion.

La structure de l'os à l'état de sa formation complète , si difficile à comprendre pour celui qui n'a pas lui-même examiné sur la nature les détails de sa composition, devient, d'après l'exposé embryologique que nous venons de faire, très facile à saisir; et nous espérons que ces notions précises sur la structure rendront également sa pathologie bien plus simple, bien plus aisée à comprendre, tout en démontrant que nous rencontrons ici les mêmes phénomènes pathologiques que l'on observe dans les altérations des parties molles.

Nous allons donc esquisser rapidement la structure de l'os normal chez l'adulte.

Le périoste, cette expansion fibreuse qui revêt partout la surface de l'os , a pour but de le délimiter de tout ce qui l'entoure ; c'est à sa face externe que s'attachent les muscles , et qu'ont lieu toutes les communications vasculaires et nerveuses avec les parties fibro-cellulaires ambiantes. Aussi Bichat l'appelait-il le centre du tissu fibreux. Outre son action protectrice, le périoste remplit un rôle bien plus essentiel encore pour l'os; il sert, pour ainsi dire, de membrane d'expansion à de très nombreux vaisseaux qui de sa face externe entrent, par une multitude d'ouvertures, dans l'os. Il donne passage, en outre, à l'artère nourricière, il se prolonge lui-même par une foule d'ouvertures dans l'intérieur de l'os, dont il cloisonne la substance de toutes parts , et il communique ainsi avec le tissu fibro-cellulaire qui revêt toutes les aréoles osseuses, ainsi que le canal médullaire, et qui n'en diffère que par une structure fibreuse plus lâche , par une grande abondance de tissu graisseux et par une vascularisation en-

L\8l\ MALADIES DU SYSTÈME oS.SLl.V CHl.Z MiS SCHOl'ILLUX.

core plus forte. La circulation dans l'os se fait au moyen de petites artérioles qui entrent depuis le périoste par la surface et par l'artère nourricière ; celle-ci traverse obliquement la partie corticale de l'os, et arrivée dans le canal médullaire, se divise en deux branches principales qui vont chacune vers l'une des épiphyses, au moins pour les os longs, et qui se divisent dans tous les sens pour les os plats. De nombreuses anastomoses ont lieu entre tous ces vaisseaux qui forment ainsi un réseau capillaire abondant , et se réunissent pour former de petites veines dont une partie retourne vers le périoste par les mêmes ouvertures qui ont donné passage aux artérioles, et dont une autre partie forme le tronc de la veine nourricière qui sort par le canal oblique sus-mentionné. Toutes les mailles de l'os sont ainsi entourées de capillaires ; en outre , des vaisseaux plus volumineux traversent les os dans bien des endroits ; bon nombre de canaux renferment , d'après mes recherches récentes , des vaisseaux dans leur intérieur. La partie médullaire de l'os est au moins aussi richement pourvue d'artères que la surface de l'os, et déjà par cette raison seule, l'opinion qui veut que la surface serve à l'accroissement et à la membrane médullaire, à la résorption du tissu osseux, est tout à fait inadmissible, sans compter qu'elle est journellement mise en défaut par les phénomènes de la réparation de l'os dans la nécrose. Quant aux sinus veineux, que G. Breschet a si bien décrits dans le diploë des os plats , ils sont trop généralement connus de tous les anatomistes pour que nous ayons besoin d'en parler ici.

Après avoir indiqué la charpente molle fibro-vasculaire de l'os , nous arrivons à sa partie dure et calcifiée. Celle-ci se compose de canaux , de lamelles et de corpuscules. Quant aux canaux et aux canalicules , nous avons vu qu'ils tiraient leur origine de ceux du cartilage. Nous avons insisté sur le fait que le mécanisme de la formation de ces canaux nous était tout à fait inconnu , pour montrer que nous ne partageons point l'opinion de quelques auteurs, partisans outrés de la théorie de la cellule, qui prétendent avoir observé la formation de ces canaux par confluence des cellules cartilagineuses. Quoi qu'il en soit, nous avons observé ces canaux aussi bien dans la production accidentelle et dans la formation primitive de l'os que dans l'os à l'état fait. C'est de leur groupement et de leurs interstices que dépend l'état plus ou moins compacte de la substance osseuse. Ainsi on les voit très étroitement serrés les uns contre les autres, et presque se confondre dans la substance corticale , offrant des mailles longitudinales dans la diaphyse des os longs, des mailles irrégulières dans les autres os ; c'est surtout dans ce qu'on appelle la substance

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spongieuse de l'os , dans les épiphyses , dans les os courts du tarse et du carpe que ces canaux forment un réseau fin, fragile, d'une apparence assez élégante à mailles plutôt arrondies. Les lamelles vitrées entourent comme des tubes concentriques les canalicules , lamelles qu'on reconnaît surtout sur des coupes horizontales, sous forme d'anneaux plus ou moins irréguliers , mais montrant une disposition concentrique parallèle aux rangées des corpuscules osseux ; disposition que M.Henle a si bien figurée dans son Traité aV anatomie générale . Les corpuscules osseux sont chez l'homme adulte d'une forme irrégulière, un peu allongée , et offrent surtout fort bien les petits prolongements fins , linéaires , au point que le corpuscule avec ses prolongements ressemble presque à une petite araignée. Ce sont ces rayons que Mùller a décrits sous le nom de canaliculi chalcophori. Quant à la disposition de ces corpuscules, elle est tantôt régulière, tantôt tout à fait dépourvue d'un type fixe. La structure microscopique des lamelles enfin offre un tissu presque transparent , grenu çà et là. Elles sont surtout abondantes à la surface de l'os. Nous • voyons donc encore ici que, quelle que soit la différence entre les os du squelette, leur structure se réduit à la partie fibro- cellulaire et vasculaire , et au tissu dur composé de canaux, de lamelles et de corpuscules. On arrive ainsi à donner pour définition générale del'os, la calcification d'une substance gélatineuse particulière , appelée cartilage , calcification qui se fait dans les canaux et dans les corpuscules , tandis que ce qui reste de cette substance cartilagineuse se dessèche , pour ainsi dire , et entoure les canaux sous forme lamelleuse.

Nous renvoyons, du reste, pour de plus amples détails histologiques sur la structure de l'os à l'excellent travail de Miescher : De inflammatione ossnim eorumque anaiome generali , Berolini , 1836 , ainsi qu'au Traité d' anatomie générale de Henle (1). On y trouvera un grand nombre de faits intéressants qui doivent nécessairement manquer ici, où, nous occupant spécialement de la pathologie , nous n'avons pu indiquer que les points les plus généraux et les plus importants de la structure des os. Nous arrivons à présent à 1 anatomie pathologique du système osseux et à la description de ses altérations que l'on observe chez les scrofuleux.

Nous allons passer ici successivement en revue l'inflammation de l'os avec ses terminaisons différentielles : l'hypertrophie , la suppu-

(I) Traduit de l'allemand par A. -J.-L. Jourdan , Paris, 1 843, 2 vol. in-8 , fi>.

A 8 6 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROrULEUX.

ration , la carie et la nécrose; nous parlerons après de l'hypertrophie non inflammatoire , et nous discuterons ensuite la grave question des tubercules du système osseux.

B. Inflammation du système osseux.

Remarques générales. La phlegmasie avec ses diverses terminaisons est , sans contredit , la maladie des os la plus fréquente chez les scrofuleux. On a rarement occasion d'en observer le premier degré, si ce n'est dans quelques cas d'arthrite chronique dans lesquels l'affection, ayant son principal siège dans les parties molles , a occasionné de grands ravages qui ont nécessité l'amputation, et n'a atteint les parties osseuses qu'en dernier lieu. C'est ainsi que j'ai pu étudier l'ostéite commençante dans l'épiphyse fémorale et dans les os du tarse. Il est, en outre, important de distinguer ici l'inflammation du périoste et de la surface de l'os , de celle qui a son siège dans les parties profondes. Quel que soit le point de départ, le premier effet anatomique de la phlegmasie est une très forte injection vasculaire qui à la surface interne du périoste forme de très beaux réseaux .. tandis qu'à la surface ou à l'intérieur de l'os on observe plutôt une rougeur diffuse dans laquelle on ne distingue pas bien à l'œil nu les arborisations vasculaires ; la difficulté est encore augmentée par l'épanchement d'un sérum rougeâtre qui donne à l'os une teinte rouge presque uniforme. Dans les os courts, cette teinte est générale, tandis qu'à la surface des os longs, on aperçoit plutôt des îlots rougeâtres entourés d'une coloration normale.

Ce premier commencement de l'inflammation est donc à peu de chose près dans le sj^stème osseux et dans son enveloppe, ce que nous le voyons être dans les parties molles. Mais à mesure que l'inflammation fait des progrès, nous arrivons à quelques caractères spéciaux qui s'expliquent facilement par la composition anatomique des os. Ainsi, par exemple, l'inflammation suppurative persiste dans l'intérieur des os bien plus fréquemment à l'état d'infiltration qu'à celui de foyer circonscrit. Au dehors, au contraire, la suppuration tend toujours à la formation d'un ulcère qui, se propageant aux parties molles, a pour effet la formation de ces fistules si longtemps intarissables. De plus, l'exsudation plastique s'y transforme directement en substance osseuse de nouvelle formation, au lieu de rester à l'état fibrineux, comme dans d'autres tissus. Mais avant de suivre plus l'un ces phénomènes phlegmasiques , il est essentiel d'envisager séparément l'inflammation du périoste, celle de l'os et celle de la membrane médullaire.

1° Inflammation du périoste. Quoique fréquente chez les scrofuleux, elle s'y montre rarement à l'état aigu, et le plus souvent elle suit la marche ]en|;e et chronique des scrofules en général. Aussi , comme on a rarement occasion d'en observer les premières périodes, n'avons-nous pu les connaître que par des expériences sur les animaux. Outre sa grande vascularité , cette membrane en elle-même s'épaissît plus ou moins et de bonne heure; elle se décolle de la surface de l'os dans une certaine étendue, de même qu'à sa surface externe elle contracte des adhérences avec les tissus ambiants. La périostite se termine alors ou par suppuration ou par une exsudation vraiment ostéopl astique. Dans le premier cas, le pus est d'abord versé à la surface de l'os où il n'est pas rare qu'il produise une carie superficielle due surtout au décollement périostal. Ces abcès s'ouvrent ordinairement au dehors, et il s'en développe habituellement plusieurs les uns après les autres. On observe, lorsqu'il s'établit ainsi des fistules, un épaississement fibro-plastiquedu périoste lui-même et des végétations vasculaires provenant de la partie malade de l'os. Il n est pas rare de rencontrer autour de ces parties en suppuration du tissu osseux nouvellement formé, en quantité quelquefois assez notable, entre le périoste et l'os : c'est à ce dépôt osseux qu'est dû l'engorgement si fréquent des parties osseuses entourant les fistules qui correspondent aux points cariés.

La périostite , lorsqu'elle ne se termine pas par suppuration , a pour effet une exsudation remplissant tout le vide qui existe entre elle et la portion décollée de l'os, exsudation d'abord gélatineuse, ensuite cartilagineuse, et qui bientôt devient un tissu osseux nouveau , en parcourant à peu près les mêmes phases que nous montre le développement embryogénique de l'os. Les vaisseaux du périoste envoient de nombreux rameaux dans ce tissu , qui , par la ténuité de ses réseaux ossifiants, offre un aspect fort élégant, et ne paraît composé, pendant le premier temps, que de lamelles osseuses fines, verticales ou obliques. A mesure que l'ossification fait des progrès, ce tissu devient plus dense et se rapproche davantage de la structure de la portion corticale de l'os. Mais quoi qu'en aient dit quelques auteurs, il est à peu près toujours aisé de reconnaître le bord primitif de l'os ; seulement, la partie superficielle de lasubstance nouvelle, devenant elle-même plus compacte, forme quelquefois comme une couche corticale plus extérieure. Il est rare de voir cotte substance osseuse nouvelle, que l'on a désignée sous le nom

de sécrétion périostale, atteindre une épaisseur au-dessus de 1/2 à

J r entimètre ; parfois elle entoure une portion de la circonférence

km MALADIIiS DU SYSTÈME USSLUX CHLZ, 1,LS SCUOFULLUX.

de l'os sur une coupe transversale, comme un étui incomplet, comme le segment d'un anneau concentrique. On l'observe de préférence autour des extrémités articulaires des os longs. Il faut enfin signaler une terminaison plus rare de la périostite chronique : c'est l'hypertrophie considérable du périoste lui -même , qui alors peut acquérir une épaisseur de 7, 8, jusqu'à 10 millimètres, et offre comme un aspect lardacé.

2° Ostéite. La phlegmasie primitive du tissu osseux lui-même, qui débute , comme nous avons vu plus haut , par une hypérémie considérable et l'exsudation d'un sérum rougeâtre, s'accompagne assez fréquemment de petites hémorrhagies capillaires , phénomène dont nous avons indiqué la fréquence dans les phlegmasies les plus diverses. Dans ses progrès ultérieurs, l'ostéite peut suivre la même marche que la périostite et se terminer comme elle, soit par suppuration , soit par hypertrophie; souvent ces deux modes de terminaison se combinent. On peut donc distinguer deux formes principales , l'ostéite suppurative et l'ostéite hypertrophique , qui correspondent à peu près à l'ostéite raréfiante et à l'ostéite condensante de M. Gerdy , noms qui nous paraissent exprimer moins bien la nature physiologique de ces affections , qui , en outre , se trouvent rarement bien nettement séparées.

L'ostéite suppurative montre, dans ses divers degrés de développement, les phénomènes anatomiques suivants : les vaisseaux fortement hypérémiés , ne pouvant plus se dégorger par une circulation régulière , éprouvent une véritable stase sanguine : de là résulte le double phénomène de l'exsudation et de la diminution notable de la nutrition. Cette diminution est encore augmentée par la dilatation des vaisseaux, qui compriment ainsi les lamelles osseuses et favorisent leur disparition, de même que nous observons en grand la disparition du système osseux lorsqu'une tumeur quelconque le comprime. Comme en même temps tout le tissu cellulaire , qui entoure les vaisseaux de l'os, augmente de volume, il résulte du concours de toutes ces circonstances que les aréoles osseuses se dilatent en même temps que les canalicules deviennent plus minces et plus fragiles, ce qui produit la raréfaction inflammatoire du tissu osseux si bien décrite par M. Gerdy. Arrivée à ce degré, l'ostéite peut encore devenir hypertrophique; car si la circulation , un peu plus tard, se rétablit sans qu'il y ait eu exsudation purulente , la nutrition , un moment diminuée, reprend bientôt une nouvelle vigueur; de nouvelles couches de tissu osseux sont déposées autour des canalicules amincis ; ainsi bientôt ce tissu acquiert non seulement sa consistance normale.

mais il finit souvent par la dépasser, ce qui peut même produire par la suite une condensation notable de l'os. Celle-ci, du reste, n'a nullement besoin d'être précédée de la raréfaction , et lorsque la gêne circulatoire n'est pas allée jusqu'à la stase sanguine, nous observons d'emblée une véritable hypérémie nutritive , à laquelle on pourrait même souvent disputer le caractère phlegmasique. C'est à la suite de ce genre d'hypérémie qu'on observe, surtout dans l'intérieur de l'os, l'hypertrophie concentrique la plus considérable, ce que les auteurs allemands ont décrit comme une sclérose. Observons tout de suite ici que l'ostéite hypertrophique, ainsi que l'hypertrophie non inflammatoire, sont plus rares chez les scrofuleux que l'ostéite suppurative, par la raison toute simple que les maladies scrofuleuses, en général, ont une tendance pyogénique assez prononcée partout où elles se montrent; mais quelquefois, et ce cas n'est même pas très rare non plus, une portion d'os carié, même profondément située, est entourée d'une substance osseuse hypertrophiée, fait qui correspond à celui, signalé plus haut , de carie superficielle entourée de couches osseuses de nouvelle formation, de sécrétions périostales. Il y a alors combinaison entre la forme fréquente et la forme plus rare d'ostéite scrofuleuse, entre la forme suppurative et la forme hypertrophique. Avant d'aller plus loin, nous pouvons déjà dire ici qu'en général les affections des os, chez les scrofuleux , n'offrent aucun caractère de spécificité absolue , et que l'expression d'ostéite des scrofuleux leur serait plus applicable que celle d'ostéite scrofuleuse proprement dite.

• Lorsque la phlegmasie du tissu osseux est arrivée , dans sa première période, à une hypérémie avec raréfaction, il est très fréquent, chez les scrofuleux, de voir survenir la suppuration; celle-ci peut affecter des formes différentes. Au milieu des parties les plus rouges et les plus injectées, on voit apparaître des points jaunes qui bientôt augmentent d'étendue. Il se forme ainsi une infiltration purulente , siégeant le plus souvent dans le tissu spongieux; elle survient même quelquefois dans du tissu osseux, qui, après avoir été raréfié, a subi un certain degré d'hypertmphie aréolaire. Dans ces circonstances, le pus se trouve divisé sur cette espèce de crible osseux, et il peut ressembler à l'infiltration tuberculeuse, au point que M. Nélaton en a fait une forme particulière du tubercule des os sous le nom d'infiltration puriforme. Cependant des recherches fort attentives nous ont démontré qu'il ne s'agissait le plus souvent, dans ces circonstances, que d'une véritable suppuration , et, malgré les altérations que les globules purulents subissent ordinairement par une longue stagnation

aaO MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULEUX.

dans le tissu osseux , le microscope nous y a montré plusieurs fois , d'une manière incontestable, l'existence des globules purulents ou pyoïdes. Cette infiltration purulente peut se faire jour au dehors, quel que soit son siège, et nous observons ajors les phénomènes de carie que nous allons décrire tout à l'heure.

Il arrive quelquefois qu'au milieu du tissu osseux raréfié par l'inflammation , le pus forme un dépôt , un véritable abcès circonscrit comme dans les parties molles , et lorsqu'il se trouve placé au centre d'une portion d'os épais et à surface compacte, il peut persister pendant longtemps sans se faire jour au dehors. C'est alors qu'il survient dans les os ce que l'on a fréquemment l'occasion d'observer dans les parties molles ; il se forme à la circonférence du foyer une véritable membrane pyogénique , qui peu à peu se vascuiarise et cerne pour ainsi dire l'abcès ; et si le pus, avec le temps, perd une partie de sa fluidité, nous concevons facilement qu'on puisse prendre ces abcès pour des tubercules enkystés. Assez souvent le microscope lèvera les doutes; s'il en reste, les autres caractères du pus concret éclaireront quelquefois l'observateur , sinon il vaudra mieux regarder le diagnostic comme douteux que de déclarer le mal d'une nature tuberculeuse sans posséder les éléments nécessaires pour décider incontestablement la question ; car on sait que l'examen microscopique le plus attentif ne saurait, dans bien des cas, éclairer l'observateur, lorsque la matière tuberculeuse ou le pus ont subi une altération notable par leur longue stagnation, par leur contact avec l'air, par la présence de nombreux vibrions ou par toute autre cause, fait qui s'applique aux os encore plus qu'aux autres parties de l'économie. Comme ce point nous paraît d'une haute importance pathologique, nous citerons le passage suivant de X Anatomie pathologique de Rokitansky (tom. Il, pag. 177), que nous sommes heureux de trouver en tous points conforme au résultat de nos propres observations. « La suppuration dans les os spongieux peut avoir pour effet une condensation de tissus, qui, dans des cas rares, a pour effet d'enkyster un foyer purulent au milieu d'une substance osseuse compacte. Ce kyste est revêtu dans son intérieur d'une membrane fibro-celluleuse, riche en vaisseaux et ressemblant aux parois closes des abcès des parties molles. Brodie et Mayo ont observé des abcès de ce genre dans les extrémités du tibia. On les a aussi observés dans la substance compacte du milieu de cet os, et Arnolt en a signalé clans le fémur. »

Pour notre compte , nous avons vu de ces abcès dans plusieurs

points des extrémités des os des membres, et nous avons eu l'occasion d'en ouvrir plusieurs fois à la surface du tibia, où ils s'étaient creusé une cavité d'environ 1 centimètre de profondeur.

Si, dans les circonstances que nous venons de passer en revue, le pus résultant de l'ostéite peut rester pendant longtemps renfermé et caché, pour ainsi dire , dans l'économie , la terminaison de beaucoup la plus fréquente cependant de la suppuration osseuse est l'ulcération, qui tend non seulement à amener le pus à la surface de l'os, mais même à la surface cutanée du corps. C'est cette terminaison si ordinaire de l'ostéite que l'on a désignée sous le nom de carie. On a cru pendant longtemps qu'il y avait là une maladie tout à fait particulière des os, différente de l'inflammation du tissu osseux, opinion que nous ne saurions partager et qui nous paraît même difficile à soutenir dans l'état actuel de la science.

L'examen des os cariés qui ont établi des communications fistuleuses au dehors montre les particularités suivantes : Au milieu des parties rouges et hypérémiées de l'os se trouvent des portions privées de leur périoste et offrant une surface inégale et rugueuse sur laquelle on voit les arêtes irrégulières des petits canaux en partie brisés et détruits. Les aréoles osseuses sont dilatées et remplies par le pus qu'y retient la membrane fibro-cellulaire revêtant la paroi interne de ces aréoles. Il y a toujours dans ces cas une disparition lente et graduelle de substance osseuse, une nécrose pour ainsi dire moléculaire , dont l'effet se montre par la perte d'un bon nombre de canaux et par la dilatation des aréoles. Le plus souvent la carie, qui établit des communications au dehors , est accompagnée de la formation d'un tissu dont la nature intime est peu connue. C'est ce tissu fongueux que M. Lisfranc appelait tissu muqueux accidentel, parce qu'il avait une ressemblance, assez éloignée il est vrai, avec le tissu d'une membrane muqueuse. Ce tissu n'est autre chose que le fibro-plastique dont nous avons déjà parlé longuement à l'occasion des maladies articulaires, et qui accompagne, en général, l'exsudation dans les phlegmasies chroniques ; seulement il subit des modifications selon son origine ainsi que par son contact habituel avec l'air. Cette substance forme des végétations d'un jaune rougeâtre, lobulées, molles, saignant facilement à cause de leur richesse vasculaire, et faisant ordinairement suinter de leur surface un liquide purulent. Ce tissu est, du reste, passablement élastique Lorsqu'on l'examine avec un grossissement microscopique de 50 diamètres, on le voit en majeure partie composé de vaisseaux entrelacés, surtout de capillaires, tortueux et de calibre inégal, tout autour desquels se trouve

'l92 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCRUPULEUX.

une substance demi-transparente , fibreuse par places, grenue dans d autres. Lorsqu'on l'examine ensuite avec un grossissement de 500 diamètres, on reconnaît les globules, les noyaux et les corps fusiformes propres au tissu fibro -plastique, avec prédominance toutefois de l'élément globulaire. Des recherches attentives nous ont conduit à l'opinion qu'il prend le plus souvent son origine dans un bourgeonnement du tissu fibro - vasculaire qui revêt les aréoles osseuses. Ce sont les vaisseaux de cette substance qui sécrètent continuellement le pus que l'on observe toujours dans les fistules des os cariés ; rapprochées de la surface du derme , ces végétations tabulées s'épanouissent à la surface où on les voit quelquefois former de petits champignons vasculaires recouverts de matière d'une exsudation purulente. Lorsque le point carié est situé plus profondément, le trajet des fistules subit l'organisation fibro-vasculaire propre aux membranes pyogéniques et aux fistules en général. Quant au rebord saillant de leur ouverture extérieure, il n'est nullement constant; c'est surtout une erreur répandue dans le temps par Rust et son école que, d'après l'aspect extérieur d'une simple fistule, on pouvait déterminer si elle correspondait à une portion d'os carié ou d'os nécrosé. En réalité , on ne peut souvent pas même déterminer si une fistule aboutit à un os malade ou si elle va se perdre tout simplement dans les parties molles. Il n'est pas rare d'observer dans les environs de la partie cariée la surface de l'os recouverte de tissu osseux nouvellement formé; dans d'autres cas, l'intérieur de ces os, audessous de la partie cariée , est hypertrophié dans toutes ses aréoles. Chez quelques malades enfin, l'ostéite profonde peut se propager tout le long du canal médullaire, d'après les observations de M. Richet, et retentir ainsi, dans un os long, d'une extrémité articulaire à l'autre. Il décrit aussi comme produit de l'ostéite une transformation graisseuse particulière accompagnée de très peu d'hypérémie, qu'il a surtout observée dans l'extrémité articulaire du fémur, où cette altération est devenuele pointde départ d'une tumeur blanche. Voici le passage par lequel M. Richet termine ses remarques sur cette altération particulière :

« Ce liquide oléagineux qui imbibe toutes les cellules, cette friabilité, cette augmentation des cellules, cette atrophie des lames compactes, tout n'annonce-t-il pas que l'os a subi accidentellement une dégénérescence graisseuse analogue à celle qu'on rencontre ordinairement chez les vieillards? Or, ces dégénérescences excluent de l'os toute vitalité ; il ne reçoit plus que des vaisseaux sanguins insuffi-

ANATOMIK. ^93 gants : dès lors la lamelle compacte et le cartilage , à peine nourris, s'altéreront, tendront à s éliminer, et pour accomplir ce phénomène la vie languissante de l'os, un instant réveillée , donnera naissance à cette sécrétion sanguinolente que nous avons constatée dans les cellules spongieuses avoisinant la lamelle compacte.

.. Quoi qu'il en soit de l'explication que je propose ici, il n'en reste pas moins ce fait : c'est que cette altération donne naissance à des tumeurs blanches , qui méritent d'autant mieux d'être étudiées , qu'avec une apparence bénigne elles sont cependant très dangereuses, à ce point qu'elles nécessitent l'amputation (1). »

Nous avons observé dernièrement un fort beau cas d'ostéite hypertrophique et suppuration de l'astragale et du calcanéum avec infiltration graisseuse abondante , occupant les deux tiers environ de chacun des deux os.

Rokitansky signale un état analogue en s'appuyantsur les observations de Delpech, Bérard, Pouget, Sanson etMiescher. Quant au pus formé par la carie , nous en parlerons dans la partie symptomatologique de ce chapitre.

Avant de parler del'anatomie pathologique de la nécrose, il nous reste à dire quelques mots de l'inflammation de la membrane médullaire , affection que M. Nélaton a décrite sous le nom d'ostêo* myèlite. C'est cette affection qui constitue en partie ce que quelques auteurs ont désigné sous le nom de jpaedarthrocace , maladie à laquelle il faut en outre rapporter les cas de raréfaction inflammatoire du tissu spongieux avec boursouflement considérable de l'os; on a même décrit sous ce même nom de paedarthrocace des tumeurs cartilagineuses , de véritables enchondromes. Il va sans dire qu'un nom aussi vague doit être complètement rejeté de même que son synonyme sjnna ventosa, qui dérive de l'idée fautive que ces os boursouflés renfermaient de l'air. L'inflammation de la membrane médullaire peut donner lieu , soit à la carie , soit à une formation osseuse nouvelle ; mais un fait qui n'est pas encore suffisamment apprécié , c'est son hypertrophie. Dans ces cas cette membrane fine •et mince prend une épaisseur de 3 à 4 millimètres et au delà. Son tissu est formé alors par un mélange d'éléments fibreux et fibroplastiques ; de nombreux capillaires dilatés se ramifient sur ses parois ; les aréoles remplies de moelle graisseuse , vasculaire et rougeâtre sont considérablement dilatés , au point d'arriver jusqu'au volume d'un petit pois et même d'une noix aveline. En même temps

(1) Annales de la chirurgie française et étrangère, Paris, 1844, t. XI, p. 144 et 4 45.

494 MALAD1IÏS DU SYSTÈME OSSIiUX (JHEZ LES SCRObULI.l X.

les parois osseuses de ces aréoles sont hypertrophiées. Lorsque cette affection acquiert un certain degré de développement, le périoste devient à son tour hypéréinié , et des stalactites osseuses de nouvelle formation se développent entre sa face interne et la surface de l'os. Comme ce mal se montre de préférence dans les extrémités articulaires, il peut aussi déterminer des tumeurs blanches, qui, parfois, nécessitent l'amputation, mais il n'a guère de tendance ni à la carie ni à la nécrose.

De la nécrose. Quoique nous n'envisagions la nécrose que comme un effet de l'ostéite et comme une de ses terminaisons , nous y reconnaissons cependant des particularités assez importantes pour nous y arrêter un peu plus longuement. Si elle touche à l'ostéite par son origine , la réparation de l'os , après la formation du séquestre, la met , d'un autre côté , en rapport avec les- grands phénomènes de l'embryogénie et de la régénération du tissu osseux.

Pour montrer d'abord les liens qui unissent, la nécrose à l'ostéite, nous croyons ne pas aller trop loin en disant qu'un observateur attentif trouvera tous les passages entre la nécrose moléculaire qui accompagne la carie, les lamelles superficielles d'os exfoliés, les séquestres seulement détachés par un point de leur circonférence et les séquestres volumineux et complètement libres enfin, dont l'expulsion naturelle ou avec le secours de l'art devient une nécessité.

La formation de la nécrose, par rapport à la carie, nous paraît se faire de la manière suivante : Lorsque par suite de l'inflammation de l'os un certain nombre de vaisseaux capillaires ou de vaisseaux plus volumineux est mis hors d'état de servir à la circulation, sans que la circulation collatérale, au moyen des anastomoses, puisse rétablir l'intégrité de la nutrition, les parties qui ne reçoivent plus d'éléments nutritifs doivent nécessairement se mortifier. Lorsque cet arrêt circulatoire se borne plutôt au système capillaire et qu'il se développe une ostéite ulcéreuse , on ne voit que des fragments de canaux et des lamelles peu considérables de tissu osseux sortir avec le pus. Mais si cet arrêt circulatoire frappe des vaisseaux plus volumineux et une portion plus étendue de tissu osseux, il survient ce qui a lieu partout où la circulation ne peut plus avoir lieu, savoir la mort partielle, de même que l'arrêt de la circulation tout entière a pour effet la mort générale. La nutrition ne pouvant plus s'opérer dans cette portion d'os, l'organisme cherche à l'éliminer. Cela ne se fait, du reste, point en vertu d'une loi spéciale de prévoyance de la nature, mais tout simplement parce que l'entretien normal de toutes les pàrtiésde l'organisme consiste en ce que de nouvelles molécules nutritives sont

ANATOMIE. U9ï>

toujours amenées aux tissus éh même temps qu'une partie de leurs molécules s'absorbe et disparaît de l'économie par les diverses voies d'excrétion. Ce travail de nutrition et d'absorption ne pouvant plus avoir lieu dans l'os nécrosé , une ligne de démarcation doit nécessairement s'établir, parce que tout autour le travail nutritif et réparateur ne peut entretenir, absorber et renouveler les tissus que jusqu'à la limite de la substance osseuse mortifiée dans laquelle ne se prolonge plus aucune anse vasculaire capable de servir au passage du sang. Ainsi disparaissent d'abord tout autour de l'os frappé de mort les liens fibro- cellulaires et vasculaires , et comme il s'opère à la limite un travail très actif de circulation et de formation de bourgeons charnus , les canalicules osseux qui ont fini par être la seule communication avec l'os ambiant sain , sont peu à peu brisés ; c'est ainsi que la portion mortifiée, séquestrée, finit par s'isoler entièrement.

Il n est pas rare de voir survenir la nécrose autour de portions osseuses notablement hypertrophiées , et on comprend qu'un épaississement notable des canaux et des canalicules osseux soit capable d'amener l'oblitération d'un grand nombre de vaisseaux capillaires.

Sous le rapport pratique il est de la plus grande importance de distinguer la nécrose superficielle et externe de la nécrose profonde et interne, quoique , physiologiquement parlant, le mécanisme de leur formation et celui de leur réparation aient la plus grande analogie.

La nécrose superficielle que l'on appelle exfoliation lorsqu'il y a seulement des lamelles minces de tissu qui se détachent , s'observe surtout sur les os plats, et s'accompagne d'un travail réparateur assez simple et assez facile à comprendre. Des bourgeons charnus se forment non seulement à la périphérie, mais partout au-dessous de la portion d'os à éliminer; c'est cette couche que l'on a désignée sous le nom de membrane granuleuse. Si son examen anatomique à l'œil nu ne démontre, au premier abord, qu'un tissu vasculaire sécrétant du pus et une substance fibrineuse dans l'intervalle des vaisseaux , un examen plus approfondi fait cependant découvrir dans la couche granuleuse une fonction complexe. Elle sécrète une substance gélatineuse d'un jaune rougeâtre qui bientôt prend un aspect d'un blanc mat lactescent et une consistance plus dense, en un mot lés caractères du cartilage; bientôt des réseaux osseux se répandent à travers cette substance de nouvelle formation qui, d'abord très rouge et très vasculaire , prend peu à peu les caractères du tissu osseux. Tant que le séquestre est en contact avec la couche granuleuse , il entrave ce travail réparateur et excite plutôt la suppuration;

aussi fait-il des progrès r.ipides dès que le séquestre est éliminé ou enlevé. 11 y a là donc une véritable régénération et non une simple cicatrisation comme beaucoup d'auteurs l'ont cru à cause de l'enfoncement des cicatrices consécutives à la nécrose, fait dont M. Miescher (1) donne une explication satisfaisante, en l'attribuant tout simplement au vide produit par la sortie de l'os altéré , et à la condensation cicatricielle du cartilage dans la transformation osseuse définitive.

Si la nécrose qui se développe dans les parties profondes de l'os offre bien plus de difficultés pour l'expulsion du séquestre, le mécanisme de la réparation est cependant le même. Quant à l'origine de ce genre de nécrose, elle se comprend aisément. Elle tire souvent sa source d'une inflammation de la membrane médullaire, dans laquelle des vaisseaux proportionnellement assez volumineux peuvent , en s'oblitérant, intercepter la circulation dans une certaine étendue de l'intérieur d'un cylindre osseux. On sait, du reste, que M. Flourens (2) et Troja, déjà avant lui, ont produit cet état en détruisant la membrane médullaire dans une certaine étendue. On la rencontre plus souvent dans le milieu des os longs ; et c'est même ici qu'on l'observe proportionnellement dans la plus grande étendue, surtout dans le sens de la longueur, occupant jusqu'à la moitié et au delà, la longueur totale de l'os, et parfois même une bonne partie de sa circonférence. C'est ainsi que nous avons extrait plusieurs fois chez les scrofuleux des séquestres qui montraient l'arête et deux faces d'un os à forme triangulaire. On serait surpris de voir que , dans ces cas, les individus auxquels on avait fait l'extraction de portions d'os aussi volumineuses, pussent conserver de la force dans le membre malade, si l'on ne se rendait pas compte du mode de réparation qui remplace la partie de l'os sortie, par de la substance osseuse nouvelle. S'il n'y avait que cicatrisation fibro-cellulaire au lieu d'une véritable régénération, certainement ces membres seraient le siège de fractures au moindre effort violent. Mais dans ces cas encore, l'expulsion du séquestre, quoique moins aisée que l'exfoliation des lames superficielles, ne rencontre point d'obstacles sérieux. La formation de l'os nouveau pousse l'os détaché vers la surface; la suppuration qui s'établit tout autour élargit les fistules extérieures, et rend bientôt facile l'extraction de l'os à l'aide de quelques manœuvres chirurgicales bien simples.

(1) De inflammatione ossium , Berolini, 1 836 , in-4.

(2) Théorie expérimentale de la formation des os, Paris , 1847, in-8.

Les cas les plus embarrassants sont ceux dans lesquels le séquestre se trouve de toutes parts entouré d'une substance osseuse intacte , ainsi que ceux dans lesquels le périoste étant bien conservé, le travail réparateur s'est fait surtout par sa face interne. Dans ces deux cas, en effet, le séquestre se trouve comme emprisonné; les bourgeons charnus s'élèvent alors dans toute la circonférence de la cavité qu'il occupe. Tout un cylindre d'os nouveau peut ainsi se former peu à peu autour de l'os ancien, ce qui rend bien au membre sa solidité, mais s'oppose, dans la majorité des cas, à l'expulsion de l'os devenu corps étranger. Une des ressources précieuses en pareille circonstance consiste dans les trous qui perforent la substance de l'os nouveau, et que depuis Troja on a appelés cloaques. Parfois un séquestre peut s'engager dans une de ces ouvertures, l'élargir peu à peu, et trouver par là une issue. Cela n'a toutefois lieu que d'une manière exceptionnelle; ordinairement il faut, dans ces cas , avoir recours à des couronnes de trépan, à la gouge et au maillet, pour dégager le séquestre. Quant à l'origine de ces cloaques, sur laquelle on a tant discuté, l'opinion émise par Miescher nous paraît la plus admissible : il les attribue à la suppuration , qui , ayant lieu d'une manière continue dans la couche granuleuse, cherche à se faire jour au dehors, ce qui peut se faire avec une assez grande facilité, tant que l'os nouveau est peu solide et très vasculaire. Ces trous donnent issue au pus , se transforment peu à peu en ouvertures plus régulières, et forment ainsi les cloaques. Cet auteur a même remarqué sur les animaux chez lesquels la formation d'un os nouveau n'était pas accompagnée de suppuration, chez les pigeons, par exemple, que le séquestre se détachait dans l'intérieur de l'os de nouvelle formation sans que celui-ci offrît de ces cloaques. Il existe encore une opinion ' bien répandue parmi les chirurgiens : c'est la possibilité de la résorption d'une partie du séquestre; on se fonde surtout sur ce fait, que la cavité est souvent bien plus grande que la portion d'os détachée qu'elle renferme. Quoique le fait soit exact , on en tire , ce nous semble , une conclusion hasardée ; car c'est plutôt la continuation du travail phlegmasique qui agrandit la cavité, sans que le séquestre diminue notablement. Plusieurs auteurs, et entre autres M. Nélaton, signalent le fait , que l'os nouveau est parfois plus long que l'ancien. Cela n'a rien d'étonnant pour quiconque connaît l'exubérante plasticité de l'os dans tout travail réparateur.

Les altérations qui distinguent l'os nécrosé des parties saines de

l'os, et qui probablement surviennent en majeure partie avant qu'il soit entièrement détaché, sont les suivantes :

1° Le tissu aréolaire, et surtout les lamelles qui entourent les canaux, perdent leur continuité.

2° Les canaux longitudinaux offrent sur toute la circonférence du séquestre des extrémités irrégulières , et comme résultant d'une brisure. Nous avons quelquefois trouvé des trous sur plusieurs points de leur longueur. Nous ignorons jusqu'à quel point ce fait était pathologique.

3° Le périoste et la membrane médullaire ne se reconnaissent plus, et paraissent ou enlevés ou desséchés. Ces os mortifiés semblent aussi dépourvus de vaisseaux perméables ; le microscope nous a fait voir dans des coupes fines de nombreux vaisseaux complètement oblitérés, et remplis d'un plasma rougeâtre. Quant à l'infiltration purulente d'une partie de la surface, elle ne provient que des parties environnantes de l'os, qui, par la présence du séquestre comme corps étranger, sont entretenues dans un état d'inflammation chronique suppurative ; aussi les voyons-nous souvent guérir promptement, se combler de substance osseuse, nouvelle , et se cicatriser dès que le séquestre est extrait.

Lorsque la nécrose a lieu dans les os courts et spongieux, comme les vertèbres, le calcanéum, etc., les séquestres ont une forme plus irrégulière , une surface moins compacte, une structure plus finement spongieuse ; en général , ils sont toujours en rapport avec la forme externe de l'os. Nous avons fendu et scié dans tous les sens un grand nombre de séquestres, et nous n'avons point, jusqu'à présent, rencontré de matière tuberculeuse dans leur intérieur.

Quant à la fréquence comparative de la nécrose, les auteurs sont à peu près d'accord sur l'ordre suivant: tibia, fémur, humérus, mâchoire inférieure (cette dernière se nécrose surtout fréquemment chez les ouvriers employés à la fabrication des allumettes phosphoriques) , avant-bras , clavicules, péroné, métatarse et tarse, métacarpe. On ne peut placer ici les vertèbres, parce qu'on y observe tantôt la carie, tantôt la nécrose, tantôt la tuberculisation, et l'on n'a pas encore fixé le chiffre de leur fréquence comparative. Dans les extrémités articulaires des os longs, la nécrose est plus rare que la carie ; nous avons cependant vu pratiquer mal à propos des amputations dans des cas où l'examen de la pièce après l'opération a montré, comme cause unique des accidents articulaires graves, l'existence d'un séquestre dont l'extraction aurait dû être faite et aurait épargné une grande mutilation.