C. Affection tuberculeuse des os

Si les ostéites ulcéreuses, hypertrophiques ou mortifiantes se rencontrent sans tubercules, tous ces divers états morbides peuvent cependant reconnaître comme point de départ une affection tuberculeuse des os.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la trop grande facilité avec laquelle beaucoup de pathologistes de nos jours ont admis le dépôt de tubercules dans les os comme la cause la plus ordinaire de la carie et de la nécrose. Il est, par conséquent, nécessaire de soumettre de nouveau tout ce qui se rattache à cette question à une discussion approfondie. Avant de l'aborder, je donnerai un résumé succinct des doctrines de M. Nélaton sur ce sujet. C'est lui, en effet, qui a le mérite d'avoir le mieux étudié de nos jours tout ce qui se rattache à l'affection tuberculeuse du squelette. Nichet et Delpech avaient bien

(1) Op. cit., p. 228.

déjà avant lui attiré l'attention u>s pathologistes sur ces altérations et leurs conséquences. Lobstein, dont le nom n'est pas assez mis en avant, et dont les travaux ne sont pas suffisamment appréciés par rapport à la question qui nous occupe, avait déjà fort bien décrit les affections tuberculeuses du système osseux, et avait même, à notre avis, trop insisté sur la fréquence de ces maladies. Mais son ouvrage est entre les mains de peu de médecins , et ses études sur ce sujet n'avaient pas provoqué toute l'attention qu'elles méritaient. C'est donc la thèse de M. Nélaton, publiée en 1837 , que l'on peut envisager comme le point de départ des recherches modernes les plus importantes sur ces affections.

Avant d'entrer en matière, nous ferons observer que nous sommes loin de nier les faits énoncés par M. Nélaton. Ses observations nous paraissent bien et consciencieusement faites; seulement, comme il n'avait pas à sa disposition toutes les ressources et toutes les méthodes que la science a acquises depuis la publication de ses premiers travaux, et qui peuvent si largement contribuer à élucider les questions douteuses pour nos sens non armés, il n'est pas étonnant qu'il ait fait du résultat de ses observations une application plus étendue que celle que nous paraît comporter la réalité. Aussi nous semble-t-il que , soumises de nouveau à l'examen par toutes les méthodes exactes dont la science dispose aujourd'hui , les doctrines de M. Nélaton ne perdront rien de leur valeur, et, loin d'être renversées, elles seront, moyennant quelques restrictions, adoptées avec plus de sécurité, même par les esprits rigoureux, qui seuls doivent faire autorité dans la science.

M. Nélaton admet deux formes principales de tubercules des os; la première est le tubercule enkysté, la seconde l'infiltration tuberculeuse. Dans la première il faut distinguer le contenu et l'enveloppe : l'un est de la matière tuberculeuse d'un jaune terne et d'une consistance caséeuse; l'autre est constituée par un kyste, mou et gélatineux d'abord, fibreux, dense et vasculaire plus tard. Ce kyste occupe une cavité dans la substance osseuse qui l'entoure. Le volume de ces tubercules peut varier entre 5 à 6 millimètres et 2 à 3 centimètres. Ils sont généralement peu nombreux ; la surface périostale de l'os à leur niveau devient souvent le siège de dépôts de substance osseuse de nouvelle formation.

Ces tubercules jaunes tirent fréquemment , d'après M. Nélaton, leurorigine de granulations grises demi-transparentes. Plusieurs tubercules, déposés d'abord isolément, se réunissent ensuite pour former

bientôt ces niasses plus volumineuses qui finissent par s'entourer d'un kvste. Cependant le tubercule peut, dès sa première apparition, se montrer sous forme d'une matière jaune de consistance caséeuse.

Le tubercule suit dans les os les mêmes phases de développement qu'ailleurs; son ramollissement peut commencer par le centre ou par la circonférence ; l'inflammation s'établit dans ce cas tout autour, et il se forme ainsi un abcès qui tend à s'ouvrir en dehors de l'os ; on voit alors une fistule entretenir la communication avec le point de départ delà maladie. La matière tuberculeuse une fois éliminée par la suppuration , la paroi interne du kyste se recouvre d'une substance fibreuse qui peu à peu comble toute la cavité , et finit par amener une cicatrisation complète. Dans d'autres cas , il se forme au-devant des parties malades une espèce de poche qui se remplit de pus et de matière tuberculeuse ramollie ; c'est ce qu'on observe surtout dans la carie vertébrale.

L'infiltration tuberculeuse peut aussi , au début , se montrer sous forme de matière grise demi-transparente, mais bientôt elle passe à l'état d'infiltration jaunâtre, puriforme, accompagnée le plus souvent d'une hypertrophie interstitielle du tissu osseux. L'infiltration puriforme peut également amener la carie avec formation de fistules communiquant au dehors.

En résumé, M. Nélaton distingue dans les os le tubercule enkysté et l'infiltration tuberculeuse, l'un et l'autre présentant ordinairement l'aspect de la matière tuberculeuse jaune caséeuse, mais pouvant provenir d'un dépôt primitif de substance grise demi-transparente. Les os du squelette dans lesquels il a le plus souvent observé les tubercules , sont avant tout les vertèbres ; viennent ensuite les extrémités articulaires des os longs , puis leur portion diaphysaire, les os du carpe et du métacarpe, ceux du tarse et du métatarse, les phalanges des doigts et des orteils et les divers os plats.

En lisant les observations détaillées sur les tubercules des os , nous avons été frappé de la fréquence bien plus grande de la matière tuberculeuse ramollie que du tubercule cru, jaune, caséeux.

Si nous comparons le résultat de nos propres recherches avec celui des travaux de M. Nélaton, nous nous trouvons d'accord sur les points les plus essentiels de la description anatomique , mais nous regardons la tuberculisation des os comme moins fréquente , chez les scrofuleux surtout , que l'ostéite non tuberculeuse avec ses divers modes de terminaison .

Nous avons , pour notre compte, observé le tubercule des os dans

JU2 MALADIES DU SYSTÈME OSSliUX CHEZ LES SCROPULEUX. deux circonstances bien différentes. Dans l'une, le tubercule des parties molles , après avoir contracté des adhérences intimes avec la surface de l'os , s'y était peu à peu creusé une cavité ou avait même fini par perforer l'os de part en part. C'est dans les côtes et à la face postérieure du sternum que l'on rencontre surtout cette forme. Dans l'autre, qui constitue plus particulièrement le tubercule de l'os, le point de départ est dans la substance de l'os lui-même. Nous l'avons vu tantôt sous l'aspect du tubercule jaune, caséeux, ferme, consistant, circonscrit ou diffus, formant une seule masse isolée ou plusieurs tubercules disséminés à travers le tissu spongieux ; tantôt sous l'aspect du tubercule plus mou, grumeleux, à demi ramolli et affectant alors volontiers les caractères de l'infiltration tuberculeuse. Nous avons vu aussi le tubercule prendre primitivement son point de départ dans la moelle qui fut ainsi transformée en une masse d'un jaune pâle, ferme, friable, sans que l'os en fut profondément altéré. Nous ignorons si cette forme de tubercule des os a déjà été décrite par les auteurs. Quant à la granulation grise, demi-transparente, et à l'infiltration grise, nous ne les avons jamais rencontrées dans les os ; cependant nous ne nous croyons nullement autorisé pour cela à en révoquer en doute l'existence.

L'altération secondaire du tissu osseux que nous avons vue survenir à la suite du dépôt tuberculeux a été très variable; nous avons observé la raréfaction, l'atrophie, jusqu'à la formation de cavités, et d'un autre côté, l'hypertrophie interstitielle à tous ses degrés, jusqu'à l'éburnation et la décoloration de l'os dans un certain espace autour du dépôt tuberculeux. De plus , nous avons vu survenir la carie et la nécrose avec toutes leurs variétés. Nous ajouterons enfin que chez déjeunes enfants nous avons constaté que le point du dépôt primitif de la matière tuberculeuse était quelquefois la surface de la zone cartilagineuse qui délimite l'extrémité épiphysaire des os.

Il faut que nous expliquions à présent pourquoi nous avons rencontré la tuberculisation des os dans une proportion moins fréquente que M. Nélaton.

Dans le principe, nous avons examiné un grand nombre d'os malades dans le but d'étudier l'affection tuberculeuse des os d'après l'excellente thèse de M. Nélaton ; mais en comparant les pièces avec ses descriptions, nous avons bientôt découvert plusieurs sources d'erreur que le microscope seul pouvait faire éviter. Car tout observateur impartial et expérimenté conviendra qu'il est souvent bien difficile, sinon impossible, de distinguer à l'œil nu du pus concret ,

plus ou moins épaissi et grumeleux de la matière tuberculeuse ramollie. Ce point seul devait jeter du doute sur tous les cas dans lesquels le tubercule n'existait point à l'état de crudité et avec i des caractères physiques tels que l'examen ordinaire ne pût pas \ trancher la question. Un grand nombre de ces cas, douteux pour l'étude à l'œil nu, fut donc soumis à l'investigation microscopique à laquelle je ne commençai à me livrer qu'après avoir chaque fois examiné soigneusement tout ce que l'œil non armé pouvait voir, et après avoir surtout multiplié les coupes de ces os dans tous les sens avec des scies d'excellente qualité , ce qui est de rigueur en circonstance pareille.

Le résultat de toutes mes analyses microscopiques dans des cas douteux a été : que plusieurs fois j'ai pu reconnaître distinctement la nature tuberculeuse de cette substance demi-liquide , d'un jaune pâle, de consistance inégale et grumeleuse. Plus souvent cependant, j'ai pu me convaincre que cette infiltration jaunâtre ou ces collections circonscrites et enkystées étaient essentiellement composées de globules de pus , tantôt facilement reconnaissables , tantôt visibles seulement, avec leurs noyaux, par l'addition d'un peu d'acide acétique ; ils étaient ordinairement mélangés avec du détritus osseux, ainsi qu'avec des globules purulents en voie de décomposition granuleuse ou d'infiltration graisseuse. J'ai enfin rencontré un j certain nombre de cas dans lesquels je suis resté dans le doute, après l'examen anatomique ordinaire, fait avec soin, et après l'étude microscopique aussi complète que l'état actuel de cet instrument le permet. C'est dans cette catégorie qu'il faut placer les cas dans lesquels la matière morbide était composée de globules pyoïdes altérés par la stagnation; la ressemblance avec les corpuscules du tubercule peut être telle dans ces cas, qu'on ne peut pas arriver à une solution du problème par cette voie. Je ne saurais assez insister sur ce fait qui montre combien le jugement peut parfois être difficile dans ces maladies, et personne, j'espère, ne contestera qu'il vaut infiniment mieux alors rester dans le doute que de classer ces cas d'après ses théories de prédilection ; le favoritisme d'opinion est assurément aussi fâcheux dans la science qu'en politique. 11 n'est, du reste, pas difficile de se rendre compte des raisons de l'insuffisance du microscope pour certaines de ces questions douteuses. Cette matière, qu'elle soit du tubercule, du pus ou un mélange de ces deux substances , a souvent été pendant longtemps stagnante dans les aréoles de 1' os ; le contact avec l'air dans la carie ou la nécrose, la présence

50-'l MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCKOKLLEUX. de nombreux vibrions clans du pus qui ne trouve pas un libre écoulement , la diffluence granuleuse commune aux globules du pus et du tubercule en voie d'altération , ce sont là tout autant de causes qui rendent alors cette substance méconnaissable, et la décision par le microscope tout à fait impossible.

Je regrette de ne pas pouvoir baser toutes ces assertions sur une statistique étendue; mais malheureusement, j'ai souvent négligé de prendre des notes sur les nombreuses pièces que j'ai examinées depuis dix ans dans le but d'étudier les diverses formes d'altération du tissu osseux chez les scrofuleux. Les observations qui termineront ce chapitre jetteront , au reste, je l'espère, aussi quelque jour sur ce côté de la question.

Si le tubercule jaune consistant ou ramolli, et montrant encore des morceaux fermes ou des masses crétacées , rend le jugement facile , il n'en est plus de même lorsque cette bonne consistance est due plutôt soit à des concrétions pseudo-membraneuses , soit à des portions assez denses de la membrane médullaire infiltrée de pus. Dans ce cas , il est bon de délayer cette substance dans de l'eau, sur une plaque de verre.

Lorsqu'on a affaire à du tubercule, on peut facilement désagréger la substance en grumeaux multiples qui, au microscope, montrent les corpuscules propres aux tubercules. Lorsqu'au contraire, on a affaire à une portion de membrane médullaire infiltrée de pus , le contact avec de l'eau communique à celle-ci une teinte trouble, uniforme, et les lambeaux plus consistants offrent aux instruments de dissection une résistance élastique et au microscope une trame fibreuse infiltrée de globules du pus plus ou moins bien reconnaissables .

Lorsqu'on a sous les yeux une caverne osseuse qui renferme un séquestre , on peut ordinairement décider à l'œil nu ou au microscope si la substance qui infiltre les parois de la caverne ou la surface du séquestre renferme du pus ou du tubercule, ou l'un et l'autre. Les éléments distinctifs ne sont-ils pas suffisants, il vaut encore mieux enregistrer ces cas comme douteux.

Un fait digne de la plus grande attention, c'est que je n'ai jamais rencontré de la matière tuberculeuse dans l'intérieur d'un séquestre, abstraction faite de sa surface. Parmi les observations et descriptions générales que j'ai parcourues , je n'ai pas trouvé non plus d'exemple contraire à cette remarque. Nous voyons donc ici se passer un phénomène contraire à ce que nous constatons tous les jours dans la tuberculisation des parties molles 5 car ici les portions qui se déta-

client d'un ulcère tuberculeux des glandes ou des poumons (d'une caverne) renferment ordinairement, à n'en pas douter, de la substance tuberculeuse.

Nous avons vu plusieurs fois prendre pour un produit de la tuberculisation de l'os une cavité vide de la substance osseuse , revêtue ou non d'une paroi fibro-vasculaire pyogénique ; mais nous avons vu assez souvent des pertes de substance analogues, et même de véritables abcès enkystés se développer sous l'influence seule d'une ostéite suppurante simple, pour que nous puissions contester l'opinion qui envisage, comme creusées par un tubercule actuellement éliminé, toutes ces cavités vides de l'os. Ce serait comme si l'on voulait reconnaître, d'après l'aspect d'une cage vide , quel a été l'oiseau qui l'a habitée. Il va sans dire que le moindre reste de matière tuberculeuse non douteuse, et reconnue surtout comme telle par l'inspection microscopique, change ici tout à fait la face de la question, et fait fortement présumer que le creux que l'on a sous les yeux a été réellement produit par un tubercule.

La poche purulente que l'on rencontre si souvent au-devant des vertèbres atteintes de carie simple ou tuberculeuse renferme ordinairement un liquide assez épaissi qui contient toujours du pus concret ; mais pour décider s'il y a là, en outre, de la matière tuberculeuse crue ou ramollie, il est indispensable de faire l'examen physique et microscopique le plus attentif de cette substance, surtout lorsque les vertèbres malades n'ont pu montrer nettement si la dernière cause des lésions a été une phlegmasie simple ou une phlegmasie tuberculeuse. C'est dans la carie vertébrale que j'ai vu commettre les plus graves erreurs de diagnostic dues principalement à un examen insuffisant , ce qui est plus important pour la pathologie que pour la thérapeutique de ces affections , le traitement n'étant guère différent pour une carie vertébrale simple que pour la carie tuberculeuse. La quantité quelquefois très considérable d'une substance crémeuse et homogène fait déjà , par elle-même, présumer qu'il y a là pour le moins une grande partie de pus plutôt que du tubercule, vu que nulle part dans l'organisme le tubercule n'est déposé par masse homogène et consente aussi copieuse, tandis que pour le pus les dimensions de ces poches ne sont nullement démesurées ni exceptionnelles.

Le diagnostic entre le pus et le tubercule, dans les maladies des os, ne se borne pas aux cas seulement d'autopsie ou d'ablation d'un membre, mais on peut aussi en tirer un certain parti en examinant avec soin le pus qui sort des fistules et surtout des abcès au moment

;>Ub MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCHOKULEUX.

où on les ouvre ; et ici l'observation clinique m'a encore démontré la fréquence comparativement plus grande de la carie non tuberculeuse, car j'ai rarement constaté la présence de cette substance dans ces cas -là , et pourtant on a pu voir plus haut que lorsqu'on ouvrait un abcès d'une glande tuberculeuse, l'aspect du pus éclairait souvent le diagnostic en faisant reconnaître la matière du tubercule.

Nous ferons enfin observer à ceux qui s'étonneraient que du pus fût capable de s'altérer au point de ressembler à du tubercule ramolli , qu'il est facile d'en avoir la preuve par une expérience bien simple et à la portée de tout le monde. Prenez du pus de bonne qualité et versez-le sur un filtre qui ne laisse passer que le sérum , tout en retenant les globules en majeure partie, vous verrez naître sous vos yeux, pendant que vous suivrez cette opération, pendant que vous verrez passer à travers le filtre un sérum liquide, combien la substance qui reste offre de plus en plus de la ressemblance avec de la matière tuberculeuse ramollie. Eh bien, ce qui arrive au pus sur votre filtre, se passe journellement dans le sein de l'économie. Le pus qui ne peut pas se faire jour au dehors cède peu à peu par absorption la majeure partie de son sérum , et comme les globules ne peuvent pas être absorbés comme tels, leur agglomération devient de plus en plus dense et grumeleuse ; ce qui arrive encore bien plus facilement lorsque ce pus se trouve dans la substance spongieuse des os , et surtout lorsqu'il y a en même temps une hypertrophie interstitielle. Le pus est alors placé comme sur un filtre naturel ; aussi est-ce cette forme d'infiltration purulente que l'on confond le plus souvent avec la matière tuberculeuse. J'en ai vu encore dernièrement un exemple frappant. M. Nélaton me pria d'examiner un calcanéum présentant une infiltration jaune et puriforme ; à l'œil nu il aurait été difficile de décider s'il y avait là du tubercule ou du pus : cependant le microscope leva les doutes, et je pus montrer à M. Courtin, interne de M. Nélaton, que les globules de cette infiltration étaient ceux du pus, et identiquement les mêmes que ceux que je prenais pour la comparaison sur une plaie fraîche tout à fait superficielle d'une inflammation du pourtour d'un ongle. Je ferai enfin remarquer que chez quelques animaux, chez les lapins , par exemple , le pus, surtout celui des viscères, foie, reins, etc., est tellement épais, que sans le secours du microscope, il offre une assez grande ressemblance avec du tubercule ramolli.

11 résulte donc pour nous , de l'appréciation de tous ces faits , que si la tuberculisation des os ne saurait être niée, et si elle n'est pas

même une affection très rare, cependant l'examen le plus attentif, fait à l'œil nu et au microscope, montre que l'ostéite non tuberculeuse est plus fréquente chez les scrofuleux.

§ II. Pathologie des maladies des os cher les scrofuleux.

Comme nos recherches anatomiques, nos recherches pathologiques nous ont montré que les affections du système osseux observées chez les scrofuleux ne sont pas à beaucoup près aussi fréquemment de nature tuberculeuse qu'on l'a prétendu dans ces derniers temps. Nous allons donc faire précéder la symptomatologie des diverses affections du système osseux par quelques remarques pathologiques sur cette même question.

Un des caractères les plus essentiels des maladies tuberculeuses en général est la multiplicité des dépôts autour des foyers de l'excrétion tuberculeuse primitive. C'est ainsi que l'on rencontre rarement un tubercule glandulaire isolé et seul. Il est tout aussi rare de ne trouver qu'un, deux ou trois tubercules dans les poumons ou les méninges. Dans les affections scrofuleuses du système osseux , nous trouvons fréquemment , il est vrai, des altérations sur divers points du squelette, mais leur marche est bien différente de celle de la tuberculisation, car nous ne trouvons que des points tout à fait circonscrits, dans lesquels nous observons tous les phénomènes de l'inflammation des os ; et dans bien des cas où nous avons eu occasion de vérifier par l'examen anatomique l'existence des altérations dont nous avions observé les symptômes , nous avons trouvé une altération ulcéreuse circonscrite , avec raréfaction et destruction de l'os , sans trace de dépôt multiple de tubercules.

Nous avons vu, en parlant de la tuberculisation glandulaire, que le dépôt tuberculeux, une fois effectué, ne pouvait guère se résorber ; ou il était éliminé par la suppuration, ou il persistait pendant longtemps sans changement bien notable. Aussi observons-nous dans les tubercules non suppurés, accessibles au toucher, un engorgement toujours appréciable, et lorsqu'il se dissipe, nous trouvons la raison des progrès graduels de cette disparition de la dureté dans l'élimination de la matière tuberculeuse , que nous voyons sortir par les abcès, les fistules et les ulcères. Rien de pareil n'a lieu dans les os, dont le pus n'a que rarement offert à notre examen de la véritable matière tuberculeuse. La substance caillebottée qui sort quelquefois des abcès du périoste, et les concrétions que l'on trouve sur les ul-

cères d'os cariés, ne nous ont montfé le plus souvent que des coagulations fibrineuses parsemées de globules de pus, mais nullement des éléments du vrai tubercule. On ne peut donc pas expliquer l'absence de tout engorgement et sa disparition, lorsqu'il a existé, par l'élimination de la matière tuberculeuse. Un autre fait important, que tous les praticiens peuvent observer, est celui-ci : les engorgements des extrémités articulaires des phalanges des doigts et des orteils, engorgements fréquents chez les scrofuleux , se dissipent assez souvent complètement sous l'influence d'un traitement par l'iode et par l'huile de foie de morue ; cette disparition s'opère, dans ces cas, sans suppuration, ce qui n'a rien d'étonnant lorsqu'on envisage le mal comme le commencement d'une inflammation scrofuleuse, qui peut se terminer par résolution. Mais ce fait serait tout à fait exceptionnel, si ces engorgements provenaient d'un dépôt tuberculeux. Car comment se rendre compte alors de la disparition complète du mal? Est-ce que les tubercules glandulaires, pulmonaires ou méningiens, disparaissent d'une manière analogue? Certainement aucun bon pathologistene soutiendra une opinion semblable.

Il n'est pas rare de voir, dans les maladies scrofuleuses des os, une carie, par exemple, guérir assez promptement dans un os et se montrer bientôt après dans un second , disparaître encore sur celui-ci pour reparaître ailleurs. Les cicatrices , dans ces cas, adhèrent à l'os, qui souvent ne présente pas un engorgement notable ni pendant la durée de la carie, ni après la cicatrisation. Or, si le mal, dans ces cas, dépendait d'un dépôt tuberculeux, comment pourrait-on se rendre compte de l'absence de tout engorgement, de l'absence de toute sortie de matière tuberculeuse, de cette guérison souvent rapide et bien plus prompte que celle des ulcères tuberculeux en général ?

Ainsi la nature circonscrite des maladies scrofuleuses des os, l'absence habituelle de matière tuberculeuse dans les os et dans le pus qui en sort, la possibilité de leur prompte guérison , avec ou sans suppuration, sans sortie de tubercules, tous ces faits prouvent jusqu'à l'évidence qu'on est tombé dans l'exagération en désignant comme tuberculeuses toutes les affections scrofuleuses des os. Nous croyons être bien plus dans le vrai en affirmant que dans les scrofules des os, le dépôt de tubercules est l'exception et non la règle.

Nous dira-t-on , après cela, que les scrofules des os, n'étant pas de nature tuberculeuse, ne sont qu'une simple inflammation des os? Cette manière de voir est facilement réfutée par le fait que souvent

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plusieurs os du squelette , très éloignés les uns des autres , sont en même temps malades chez les scrofuleux , et par cet autre fait que les scrofules des os alternent bien souvent avec d'autres formes de scrofules telles que les maux d'yeux, les affections cutanées ou articulaires, les abcès et ulcères multiples, etc., etc.; qu'il faut par conséquent admettre l'existence d'une diathèse générale et constitutionnelle.

Si enfin nous jetons un coup d'oeil sur l'opinion des divers pathologistes par rapport aux tubercules des os , nous trouvons d'abord que pas un ne s'est aidé des recherches microscopiques; ensuite nous trouvons, surtout parmi les partisans de la tuberculisation, les chirurgiens qui , ne voyant pas un très grand nombre d'enfants, sont bien moins aptes à faire la part exacte aux scrofules et aux tubercules. La tuberculisation osseuse a aussi une grande faveur auprès de la jeunesse médicale. On croit exprimer par là quelque chose de plus positif qu'en parlant d'une ostéite , d'une carie, d'une nécrose ordinaire. Cependant la plupart du temps on néglige , dans ces cas , le seul moyen qui permette de se décider avec connaissance de cause : c'est de soumettre les pièces à un examen sévère, prolongé et aidé de toutes les ressources que les sciences physiques nous offrent. Si, d'un autre côté , nous voyons quels sont les partisans de notre manière de voir , nous y rencontrons les praticiens les plus expérimentés dans les maladies de l'enfance , ceux même qui depuis de longues années ont dirigé le service des scrofuleux à l'hôpital des Enfants de Paris. Les noms de MM. Guersantpère et fils, Baudelocque etBlache, sont assurément ici de grandes autorités. Parmi les internes qui ont étudié sérieusement ces questions dans le même hôpital, nous en connaissons plusieurs également d'un grand mérite, qui sont arrivés par de nombreuses recherches au même résultat que nous. De ce nombre sont MM. Malespine, Legendre, Hérard, Roccas, etc. Ces deux derniers surtout ont étudié avec un soin particulier les lésions du système osseux chez les scrofuleux, et bien souvent nous avons examiné ces pièces ensemble. Quant à MM. Rilliet et Barthez, ils ne décrivent pas la maladie scrofuleuse dans leur excellent ouvrage. Il est impossible de rendre un hommage plus sincère à leur livre que nous ne le faisons ; mais malgré notre estime profonde pour ces deux médecins, nous sommes forcé d'avouer que , pour la question des scrofules, nous sommes d'une opinion tout à fait opposée à la leur. Ces auteurs , dont les. connaissances sont si approfondies sur la plupart des autres questions d'anatomie pathologique , nous pa-

missent incompétents pour les maladies des os , comme on peut en juger par le passage suivant , où ils disent en parlant des tubercules du rocher : « Dans aucun des quatre faits que nous avons observés , l'altération de l'os ne nous a paru semblable à la carie. Le tissu osseux n'était ni noir, ni mou, ni crépitant, mais seulement infiltré de pus et séparé en séquestres volumineux (1). »

Nous arrivons à présent à la symptomatologie des maladies des os chez les scrofuleux ; et comme ces affections , situées ordinairement à la surface du corps, sont faciles à reconnaître dans la majorité des cas , nous serons concis dans leur description ; nous ne nous étendrons plus longuement que sur la seule de ces maladies dont le diagnostic offre souvent plus de difficultés, je veux parler de la carie vertébrale.

1° Inflammation du périoste. Rarement aiguë et idiopathique, elle présente le plus souvent la marche lente et insidieuse que nous connaissons déjà à la plupart des inflammations chez les scrofuleux ; mais qu'elle débute subitement ou d'une manière plus lente, on la reconnaît de bonne heure à une douleur locale, diffuse, se répandant le long de la surface d'un os ; douleur spontanée, plus souvent sourde que vive , et presque toujours augmentée par la pression. La peau qui recouvre la partie malade est ordinairement rouge et injectée. Nous avons vu confondre, à cause de cela même, la périostite avec l'érysipèle. En même temps, l'os paraît gonflé à sa superficie ; ses arêtes et ses saillies sont comme masquées. En se prolongeant, cette phlegmasie peut se terminer par exsudation ostéoplastique ; c'est alors que les stalactites de nouvelle formation se développent entre le périoste et la surface de l'os. La tuméfaction persiste , mais la rougeur de la peau disparaît. Il est plus fréquent de voir la périostite se terminer par suppuration. Alors on découvre de bonne heure de l'empâtement dans les parties molles , qui bientôt montreront une fluctuation d'abord obscure], et ensuite de plus en plus manifeste. Il est essentiel de reconnaître ces abcès de bonne heure , parce qu'il ne faut pas tarder de les ouvrir ; sans cela des altérations assez considérables peuvent survenir dans l'os lui-même. Il est du reste rare, quelques précautions que l'on prenne, lorsqu'on a affaire à une périostite suppurante, qu'il ne survienne pas de la carie. Quant aux fis-

(1) Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants, t. III, p. H95 et 596.

tules qui succèdent aux abcès, elles n'offrent rien de caractéristique. Elles peuvent quelquefois s'élargir en ulcères comme toutes les fistules que l'on rencontre chez les scrofuleux. L'état général de la santé ne souffre guère lorsque la périostite affecte une marche lente , et ne s'accompagne point d'une suppuration abondante et diffuse. Dans les circonstances inverses , la fièvre est intense ; la propagation de la phlegmasie aux parties voisines met les jours du malade en danger, et peut entraîner toutes les funestes conséquences que nous observons dans le phlegmon diffus. Des abcès moins considérables et bien circonscrit du périoste se forment presque sans retentissement sur l'état général, si ce n'est une certaine accélération du pouls.

2° Ostéite. Nous avons vu plus haut que l'inflammation du tissu osseux lui-même pouvait exister avec ou sans ulcération , et c'est cette dernière forme qui, bien plus rare , mérite cependant de fixer un instant notre attention. Quoique la carie et la nécrose soient plus fréquentes chez les scrofuleux, nous avons pourtant observé , dans des cas pas trop rares, des engorgements du tissu osseux, qui, malgré leur longue persistance , n'ont jamais montré de tendance à la suppuration. C'est dans cette catégorie qu'il faut placer le gonflement des condyles de l'humérus et du fémur, et celui de malléoles dans les arthrites chroniques. Chaque fois que nous avons eu l'occasion d'examiner l'état de ces os, à la suite d'une amputation rendue nécessaire par de profondes altérations des parties molles , nous avons rencontré les lésions propres à l'ostéite hypertrophique. Quelquefois l'inflammation se propageait le long du canal médullaire à une assez grande distance. Cette forme d'ostéite est en elle-même peu douloureuse, et, abstraction faite des maladies plus graves avec lesquelles elle coïncide , et des changements physiques de l'os dans sa forme, dans son volume et dans ses rapports articulaires, l'ostéite hypertrophique ne donne guère lieu à des symptômes particuliers. Elle est, du reste, loin d'être bornée aux extrémités articulaires, et nous l'avons observée plusieurs fois dans les diaphyses des os longs, surtout dans le fémur et le tibia.

L'ostéite suppurative est de beaucoup la forme la plus fréquente que l'on observe chez les scrofuleux. Elle peut échapper quelquefois, il est vrai , même à une investigation attentive ; mais ce n'est que dans des cas de peu d'importance et d'une nature tout à fait locale, comme par exemple lorsqu'un abcès enkysté, cerné de toutes parts, strictement localisé, existe au centre d'une partie de l'os. Ordinairement le pus, soit qu'il infiltre la substance spongieuse, soit qu'il

prenne son origine d'un point plus rapproché de la surface, a constamment de la tendance à se faire jour au dehors ; et si les premiers signes rationnels de la carie , tels que la douleur dans un. point fixe, un léger engorgement soit de l'os , soit des parties molles , peuvent faire défaut pour le diagnostic, la carie est ordinairement plus facile à reconnaître, une fois qu'il s'est formé un abcès. Celui-ci est assez strictement localisé, et déjà, avant qu'on l'ouvre, on sent à travers sa surface une altération du point correspondant de l'os ; mais dès que le pus s'est écoulé au dehors , la sonde fait reconnaître la partie malade de l'os comme inégale, rugueuse, dépressible, parfois comme vermoulue. Il est vrai que le trajet des fistules est quelquefois sinueux, et qu'il est alors difficile d'arriver à la surface malade de l'os; mais ces cas ne sont pas les plus communs. Dans les os superficiels , on observe bientôt un autre fait caractéristique : c'est le développement des bourgeons fongueux, fibro-pl astiques et vasculaires, qui prennent leur origine dans les aréoles osseuses, et s'épanouissent à la surface sous forme de fongosités rougeâtres et comme veloutées. Il ne faut pas cependant attribuer à ces fongosités une valeur pathognomonique ; car l'ouverture fistuleuse externe peut être lisse et décollée ; elle peut former un cercle proéminent , elle peut être cachée, pour ainsi dire, par les fongosités au milieu desquelles l'œil attentif reconnaît l'ouverture fistuleuse seulement comme un petit pertuis , sans qu'on soit pour cela en droit de préjuger la nature de l'altération osseuse. Nous insistons d'autant plus sur cette remarque, que plusieurs auteurs ont cru pouvoir juger, d'après l'aspect des ouvertures fistuleuses, si les os malades étaient cariés ou nécrosés. Nous verrons bientôt qu'il n'y a, en réalité, un aspect caractéristique que dans les fistules qui correspondent à des cloaques d'os. Le gonflement que l'on remarque quelquefois autour de ces fistules tient au dépôt de substance osseuse nouvelle à la circonférence des parties vermoulues, pour ainsi dire, par la carie. Celle-ci n'est pas généralement douloureuse chez les scrofuleux ; elle l'est surtout peu , lorsqu'elle occupe les diaphyses ; elle l'est un peu plus dans les épiphyses, et ce n'est que dans la carie -vertébrale que les douleurs peuvent atteindre un haut degré d'intensité. Les parties molles et la peau qui entourent les fistules ne montrent guère d'altérations notables.

On a souvent parlé de la nature spécifique du pus osseux ; mais ici encore nous sommes obligé de nous élever énergiquement contre toute valeur pathognomonique de ce signe ; sa nature sanieuse et sa propriété de noircir la sonde , loin d'être la règle, ne sont

que l'exception. Ce pus peut être séreux ou plus ou moins crémeux et épais. Lorsqu'il correspond à des parties tuberculeuses , des grumeaux de cette substance sont mélangés avec le sérum et les globules purulents; des parcelles osseuses s'y rencontrent fréquemment. Souvent le microscope les reconnaît là où l'examen ordinaire ne les ferait pas constater ; mais tous ces caractères si variables ne répondent pas à des altérations particulières. La carie affaiblit peu la force des membres qui en sont atteints ; des mouvements modérés ne fontpas beaucoup souffrir les malades. Quant à la santé générale, elle est peu troublée dans la carie des os superficiels ; mais elle est profondément altérée lorsque ce sont les vertèbres, le rocher, la tête fémorale, etc., qui sont malades , ou lorsqu'une carie épiphysaire, au lieu de s'ouvrir au dehors, a versé son produit purulent dans une articulation. Dans toutes les autres circonstances, lorsque la carie existe sans autre complication grave, nous n'avons guère observé les signes d'une fièvre habituelle, celle-ci n'est survenue que d'une manière intercurrente et lorsqu'il se formait des abcès profonds ; mais nous avons trouvé le pouls chez beaucoup de ces individus habituellement accéléré , de 100 à 108 pulsations par minute , sans qu'il existât d'autres signes de fièvre. Ce fait nous a vivement frappé, parce que nous l'avons bien souvent noté chez des individus qui n'offraient à l'examen le plus attentif d'autre cause de cette accélération de la circulation qu'une suppuration osseuse même peu abondante. La carie est une maladie ordinairement longue chez les scrofuleux , elle change volontiers de place, et la guérison dans un point est souvent suivie de l'apparition du même mal dans une autre partie du corps. Lorsqu'elle guérit , les bourgeons fongueux se rétrécissent et montrent à leur surface des places d'un blanc grisâtre ; bientôt ils subissent la transformation fibro-cellulaire. En se rétractant de plus en plus , les fistules plus lisses et plus unies contractent des adhérences dans leurs bords et dans leurs parois ; c'est ainsi que leur trajet se comble, lorsque la suppuration s'est éteinte dans la partie malade de l'os. Ces cicatrices restent toute la vie adhérentes à la surface de l'os ; et pendant les premiers temps qui suivent la cicatrisation, il faut être sur ses gardes , et ne pas se hâter de considérer la guérison comme définitive ; car il n'est pas très rare de voir, un peu plus tard, un nouvel abcès se former, devenir fistuleux, et rester pendant un certain temps en état de suppuration .

3° De la nécrose. Cette terminaison si fréquente de l'ostéite est, toutes choses égales d'ailleurs, un mal plus grave que la carie, parce

que celle-ci peut se cicatriser sans difficulté , tandis qu'un os , dont une partie est nécrosée, ne peut se cicatriser que lorsque le séquestre est expulsé, et ce séquestre peut , lorsqu'il est enchatonné, entretenir pendant un temps infini une suppuration abondante, et braver tous les efforts de la nature. Aussi ces cas nécessitent-ils des opérations plus étendues, et quelquefois même l'amputation.

Nous ne décrirons pas les premières périodes de la nécrose , ce sont celles de l'ostéite , et nous ne pensons pas qu'il soit possible de reconnaître la tendance de la phlegmasie de l'os à la mortification partielle, avant que le séquestre soit au moins en partie formé. C'est donc surtout à connaître la présence et la position du séquestre que se bornent les signes propres à la nécrose. Il y a ici trois questions à résoudre : 1° Existe-t-il ou non un séquestre? 2° Le séquestre est-il libre à la surface de l'os? 3° Le séquestre est-il enchatonné et entouré d'un os nouveau? Il n'est pas toujours aisé de répondre à la. première de ces questions , parce que les fistules qui correspondent aux os malades n'ont pas toujours un trajet assez direct pour permettre à la sonde d'y parvenir. D'un autre côté, il ne suffit pas de sentir l'os dénudé pour décider qu'il y a nécrose. Il faut constater avant tout que la sonde arrive directement à l'os, ce dont on peut se convaincre par le son qu'il donne lorsqu'on le frappe avec la sonde par des petits coups secs. L'os dans ce cas-là est plutôt lisse qu'inégal. Cependant les séquestres lamelleux et superficiels présentent parfois cette dernière disposition. Un second caractère, et de beaucoup le plus important , est la mobilité de l'os dénudé qu'on sent avec la sonde ; ici le moindre mouvement de bascule que l'on imprime à l'os indique sa mobilité.

Quant à la seconde de ces questions, on reconnaît la position superficielle de ce séquestre dans le trajet court et direct que parcourt la sonde. S'il existe plusieurs fistules sur l'étendue de l'os nécrosé on s ent qu'en introduisant deux sondes par des ouvertures différentes , on imprime des mouvements en divers sens à l'os altéré. Le toucher de tout le pourtour montre l'os moins gonflé que clans les séquestres emprisonnés , ne formant surtout pas ce cylindre volumineux qui est alors caractéristique ; souvent même on peut délimiter par le palper la position du séquestre par rapport à l'os environnant.

Le séquestre est-il entouré de l'os nouveau? Il est surtout d'une grande importance de s'en rendre un compte exact. Dans ces cas, la maladie est longue et tenace , la suppuration est bien plus abon-

dante que dans les cas précédents , le membre est volumineux et l'os surtout paraît notablement augmenté de volume dans toute sa circonférence. Les cloaques de l'os nouveau communiquent avec la peau externe par des fistules courtes, dont l'ouverture est ronde et offre des bords renversés. Souvent la peau de tout le membre est injectée et épaisse. En sondant, on a la sensation de pénétrer dans une cavité assez vaste, et de n'arriver qu'un peu plus profondément à l'os détaché ; en examinant au moyen de deux sondes on parvient quelquefois à imprimer au séquestre des mouvements, mais profonds et généralement peu étendus.

-Malgré tous ces signes il ne faut pas perdre de vue que , dans la pratique , les cas ne sont pas rares où le diagnostic offre beaucoup de difficultés.

La réaction de la nécrose sur la santé générale dépend surtout de l'abondance de la suppuration ; lorsque celle-ci est copieuse et prolongée, elle peut amener un état d'épuisement qui aurait même une terminaison lâcheuse , si l'art n'intervenait pour opérer la sortie du séquestre. Une fois celui-ci complètement éloigné, on est souvent frappé de voir avec quelle rapidité la suppuration s'arrête, et avec quelle facilité la cicatrisation a lieu. On est étonné aussi de ce que les membres , siège d'une nécrose même étendue , peuvent beaucoup mieux servir aux mouvements qu'on ne le croirait à priori. La marche surtout est ordinairement peu entravée , lors même qu'il existe des séquestres volumineux dans les os longs des membres inférieurs; la force réparatrice de l'organisme dans la nécrose est telle, que la sortie d'un os nécrosé volumineux peut avoir lieu sans diminution notable des mouvements et de la force des membres. Nous n'avons observé le contraire que chez quelques malades auxquels M. May or père, de Lausanne, avait enlevé intempestivement de grandes étendues d'os pour hâter la sortie du séquestre, et avait commis la double faute d'avoir opéré trop largement et d'avoir enlevé surtout les séquestres avant que le travail réparateur fût assez avancé : cette conduite a eu pour conséquence d'affaiblir tellement les membres de ces pauvres malades , qu'ils ne pouvaient plus marcher sans béquilles.

4° Les tubercules des os ne se font pas reconnaître, au moins dans l'état actuel de la science, par des signes particuliers. Si l'on admettait avec M. Nélaton leur extrême fréquence, les signes précédemment indiqués sur l'ostéite et leurs terminaisons s'y rapporteraient naturellement. Mais telle n'est pas notre opinion, et dans les cas

observés par nous nous n'avons pas pu reconnaître de signes spéciaux à cette affection. Il va sans dire que si le pus provenant d'une suppuration du tissu osseux offrait les caractères physiques et microscopiques du pus tuberculeux , il ne pourrait point rester de doute à cet égard. Nous avouons qu'il y a là une lacune dans la science , mais elle ne pourra être comblée que lorsque nos connaissances anatomiques sur ce point auront plus de précision.

5° U hypertrophie de la membrane médullaire est plus rare chez les scrofuleux que les affections que nous venons de mentionner. Elle se distingue par un boursouflement de l'extrémité osseuse, accompagné d'une légèreté caractéristique de l'os, dont le poids, lorsqu'on tient le membre malade dans la main , ne paraît nullement en rapport avec son volume ; ce qui s'explique par la dilatation considérable des aréoles du tissu spongieux. Cette affection est bien plus rarement accompagnée d'abcès et d'ulcères que les autres maladies des os. L'amincissement de l'os est quelquefois tel, qu'on a prétendu sentir même une espèce de crépitation analogue au bruit du parchemin, lorsque l'on comprimait la surface de ces os malades, signe que nous n'avons pas observé nous-même.

Nous ne parlerons pas ici du diagnostic des exostoses et des ostéophytes , parce que d'un côté il est facile de les reconnaître par le toucher, et que d'un autre côté leur existence, bien plus rare chez les scrofuleux que dans d'autres maladies , rend leur description tout à fait superflue dans un ouvrage spécialement destiné à l'étude des maladies scrofuleuses et tuberculeuses.

6° Des divers points du squelette malade chez les scrofuleux. Nous allons donner ici une analyse brève et rapide du résultat de nos observations sur les divers os dont nous avons observé les altérations chez les scrofuleux. Quant à la multiplicité et aux combinaisons de ces altérations , il en sera question plus loin. Les généralités indiquées plus haut s'appliquent , du reste , à tous les points à peu près du squelette. La carie vertébrale seule demandera quelques détails symptomatologiques un peu plus circonstanciés.

La carie des os du crâne n'est pas fréquente chez les scrofuleux, elle n'offre de gravité que lorsqu'elle traverse la boîte crânienne, et établit ainsi une communication avec la surface des méninges; mais il se forme heureusement , dans ces cas , des adhérences entre la dure-mère et le pourtour de la partie cariée de l'os , ce qui préserve la surface du cerveau des fusées purulentes. Nous avons observé un fait fort curieux de ce genre , c'était celui d'une jeune fille