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atteinte d'une carie de l'os pariétal : chez elle , en effet , les pulsations du cerveau s'observaient à la surface de l'os carié par la sortie saccadée du pus , chaque fois que celui-ci s'était amassé depuis quelques heures. L'absence complète d'accidents cérébraux graves, dans ce cas , ne pourrait s'expliquer que par l'établissement de ces adhérences en question.

De tous les os de la face , c'est l'os zygomatique qui est le plus souvent atteint de carie, affection qui, encore longtemps après la guérison , se reconnaît par des cicatrices adhérentes, et dans des cas pas très rares , même par la formation d'un ectropion consécutif à la rétraction et à la condensation du tissu inodulaire de la cicatrice de l'os carié. L'os maxillaire inférieur est plus souvent le siège d'une nécrose que d'une simple carie ; lorsqu'il est malade , on observe un tel engorgement , que les malades en deviennent tout à fait difformes ; la sortie des séquestres s'y opère bien lentement : c'est une des nécroses les plus tenaces , les plus chroniques. Les os du palais et de la partie postérieure du nez se carient aussi quelquefois, et donnent lieu à une odeur très fétide , désignée sous le nom de punaisie. La région temporale est plus rarement le siège de la carie que les parties intra-crâniennes de l'os temporal , le rocher. U affection de ce dernier os est fort grave, à cause de l'atteinte qu'elle finit par porter au cerveau, et nous l'avons vue plusieurs fois se terminer par la mort. Ce mal se caractérise par un écoulement beaucoup plus fétide qu'une otorrhée ordinaire. La surdité y est à peu près complète du côté affecté , la membrane du tympan est détruite , des parcelles d'os se trouvent mêlées à la matière sanieuse de l'écoulement, et quelquefois la destruction du nerf facial a pour suite une paralysie du côté correspondant de la face. Parfois cette carie se termine par des abcès mastoïdiens, et nous avons cru remarquer que cette terminaison était une des plus heureuses , et n'amenait point les accidents graves du côté du cerveau que nous venons de signaler.

Le sternum et les côtes sont quelquefois le siège de la carie et de la nécrose, et nous y avons observé deux fois comme cause de la carie, des tubercules primitivement déposés sur la partie postérieure du sternum , ou sur la plèvre pulmonaire , tubercules qui avaient fini par détruire une partie de l'os. Cette carie sternale est souvent accompagnée d'une suppuration fort abondante et d'ulcères parfois très étendus. Du reste, la carie de ces os n'est pas en elle-même une affection très grave. Dans des cas rares , il est vrai, on a observé des fusées purulentes dans la cavité de la poitrine qui ont eu des

conséquences fâcheuses , mais on général la carie , même de toute l'épaisseur de l'os, a bien moins d'inconvénients qu'on ne serait porté à le croire. D'abord la partie postérieure du sternum répond au médiastin et non aux plèvres; ensuite il s'établit, lorsque l'affection de l'os est étendue dans sa partie médiastine, un épaississement du tissu cellulaire qui cerne, pour ainsi dire, les collections purulentes. Le passage suivant deBoyer, cité aussi par Milsens (1), rend fort bien compte des efforts de la nature dans ces cas, pour empêcher des accidents graves.

« Dans tous les cas où l'affection a une grande étendue, il se forme des collections purulentes derrière le sternum ; les parties molles qui recouvrent la partie malade de cet os s'en- séparent ; les plèvres sont portées à une certaine distance , s'épaississent par l'inflammation , acquièrent même quelquefois avec le temps la solidité du cartilage ou comme des os , et forment ainsi comme une sorte de plastron dont la solidité remplace le sternum dans ses fonctions. De cette disposition résulte derrière l'os malade une cavité dont une paroi est formée par les plèvres et le médiastin réunis , épaissis , rendus plus compactes, et dont la circonférence est adhérente aux limites de la carie; en sorte que, malgré les apparences, il n'y a aucune communication avec la cavité des plèvres, et que le pus, qui séjourne le plus souvent derrière l'os affecté , n'est en contact ni avec le poumon , ni avec tout autre organe contenu dans la poitrine (2). »

La clavicule aussi se carie quelquefois ou devient le siège d'une nécrose chez des scrofuleux. Nous n'y avons autre chose à noter que l'innocuité habituelle de cette affection, malgré la proximité des organes de la respiration et des troncs vasculaires volumineux.

Nous passons aux affections des os des membres. Nous trouvons d'abord l'appendice des membres supérieurs, l'os qui correspond pour ainsi dire au bassin , l'omoplate , quelquefois atteint de carie et de nécrose ; nous n'avons pas vu que ces affections y fussent graves , et nous avons pu plusieurs fois extraire assez facilement des séquestres de l'omoplate. L'humérus est assez souvent malade chez les scrofuleux , mais bien plus rarement dans son extrémité scapulohumérale que dans son milieu, et surtout dans son extrémité inférieure. Les condyles de l'humérus , ainsi que la partie supérieure du cubitus , sont fréquemment malades ; ils le sont ordinairement en

(1) De la scrofule , Paris, 1 846, in-8.

(2) Boyer, Maladies chirurgicales, 2e édition, t. III, p. 524.

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même temps, et leur altération devient souvent le point rie départ d'une tumeur blanche du coude causée quelquefois par la présence de tubercules. On n'y rencontre guère des séquestres. Ceux que j'ai eu occasion d'extraire du bras avaient plutôt leur siège dans la continuité du cubitus ou du radius, et pour ces os ainsi que pour le tibia, j'ai été frappé de voir quelles dimensions considérables ces os extraits pouvaient avoir, sans que pour cela le membre en ait été notablement affaibli plus tard.

La main et surtout le carpe sont moins souvent malades, chez les scrofuleux, que le tarse. Les os métacarpiens et les phalanges des doigts se prennent plus souvent que les os du carpe ; on y observe surtout la carie avec ou snns engorgement notable des os ; la nécrose y est plus rare. On a évidemment exagéré en indiquant comme fréquent le spina ventosa des doigts chez les scrofuleux : c'est une affection qui n'est fréquente nulle part , et, comme nous l'avons déjà dit , on a souvent confondu sous ce nom les tumeurs cartilagineuses des phalanges. Lorsque la nécrose survient dans les doigts, on voit quelquefois sortir des phalanges presque entières ; la cicatrisation se fait avec raccourcissement et difformité , mais mieux cependant qu'on ne l'aurait supposé dans des parties dépourvues de tous soutiens osseux.

La carie du bassin est une affection bien plus fréquente que ne l'indiquent les auteurs, et en examinant attentivement tous les malades atteints de coxalgie, qui nous ont été adressés, nous avons pu reconnaître un certain nombre de fois une carie bornée à l'os iliaque, sans que l'articulation coxo-fémorale fût malade. Quant à la carie de celle-ci , nous en avons déjà parlé à l'occasion de la coxalgie et nous n'y reviendrons pas ici. Nous avons observé dernièrement un cas de carie et de nécrose du pubis.

Le fémur est tout aussi souvent malade dans sa partie moyenne et inférieure que dans l'articulation coxo-fémorale ; le mal est moins grave lorsqu'il siège dans la continuité de l'os ; la carie y est très opiniâtre et persistante. Nous avons cru remarquer qu'il arrive beaucoup plus souvent pour le fémur que pour les autres os, d'être affecté seul. Le fémur est quelquefois le siège d'un fort engorgement osseux, sans fistules ni ulcères : lorsque celles-ci existent, il n'est pas toujours aisé de décider si l'on a affaire à une carie ou à une nécrose. Le fait est qu'on pratique moins souvent l'extraction de grands séquestres du fémur que d'autres os longs ; en outre , nous avons vu guérir, sans sortie de séquestres, des affections du fémur qui pendant longtemps

nous ont paru dépendre d'une nécrose. Les musées d'anatomie pathologique montrent assez de cas, il est vrai, de nécrose du fémur, en sorte qu'on ne peut pas regarder l'affection comme rare ; mais l'enchatonnement fréquent de ces séquestres dans cet os fait qu'ils y restent quelquefois pendant toute la vie, sans avoir été diagnostiqués.

L'extrémité articulaire inférieure du fémur s'engorge souvent chez les scrofuleux et donne lieu à une tumeur blanche osseuse primitive ou compliquée de tumeur blanche des parties molles du genou. C'est l'engorgement des condyles mêmes qui devient le plus souvent la cause de la déformation du genou : car si les deux condyles sont gonflés , la jambe se rétracte facilement en arrière ; si c'est le condyle interne, la jambe est déjetée en dehors ; en dedans, au contraire, lorsque c'est le condyle externe qui est gonflé. Les ulcères que l'on observe sur ces régions ne sont pas toujours causés par la carie seule, mais quelquefois par la distension de la peau qui recouvre les os gonflés, et qui, une fois ulcérée, se cicatrise difficilement et s'ulcère volontiers de nouveau.

Les os de la jambe sont souvent l'un et l'autre cariés et nécrosés; la tête du tibia est fréquemment engorgée sans qu'il existe ni carie ni nécrose. Nous avons cependant vu une fois pratiquer une amputation de la cuisse pour une prétendue tumeur blanche du genou, dans lequel la dissection nous a montré l'articulation saine et pour seule lésion morbide un séquestre de la tête du tibia. Les malléoles sont plus souvent engorgées que cariées et participent souvent , dans cet état, à la carie des os du tarse.

Le tarse est fréquemment malade chez les scrofuleux ; il est tantôt le siège d'une carie, tantôt celui d'une nécrose; celle-ci est surtout fréquente dans le calcanéum , duquel on peut quelquefois extraire des séquestres, opération qu'il ne faut cependant pas trop se presser défaire, parce que, d'un côté, la nature en facilite l'expulsion lorsqu'on attend, et que, d'un autre côté, l'opération faite intempestivement produit quelquefois une telle inflammation de tout le pied qu'on est forcé de pratiquer l'amputation de la jambe.

Les os métatarsiens et les orteils sont fréquemment malades chez les scrofuleux , et souvent le siège d'une affection longue et difficile à guérir. Malheureusement l'amputation y a rarement un plein succès , non seulement parce que le mal se reproduit ailleurs , mais aussi par cette raison plus importante que souvent l'os métatarsien se carie lorsqu'on ampute l'orteil; la maladie, en effet, qui existait avant l'opération , devient après bien plus étendue et plus intense.

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7° Carie vertébrale.

Nous regrettons de ne pouvoir parler que très en abrégé de cette maladie qui depuis longtemps a fixé spécialement notre attention. Nous allons d'abord passer en revue les principaux symptômes ; nous étudierons ensuite leur groupement et les diverses périodes de cette affection .

Les premiers signes de quelque importance se manifestent dans le rachis; c'est surtout la douleur qui fixe d'abord l'attention; elle marque ordinairement le point de départ du travail phlegmasique. On peut l'observer sur tous les points de l'épine dorsale , depuis le voisinage du trou occipital jusqu'au sacrum et le coccyx. Fixe ordinairement dans un espace restreint , elle varie considérablement d'intensité ; tantôt passagère et excitée seulement par les mouvements et par la pression , elle est , dans d'autres circonstances, vive et revient par accès; dans d'autres encore, elle est de bonne heure continue , offrant des degrés variables d'intensité. Les variations atmosphériques ne montrent pas une influence marquée; les douleurs se manifestent chez quelques malades de préférence pendant la nuit. Il est très important de s'assurer de bonne heure si cette douleur appartient réellement aux vertèbres. Il faut soulever la peau dans les points qu'on examine et la presser pour être sûr qu'on ne se laisse pas tromper par une névralgie superficielle. Il faut ensuite examiner les nerfs inter-costaux correspondants depuis leur sortie de la colonne vertébrale jusqu'à un décimètre au moins de distance sur leur trajet, pour éviter toute confusion avec une névralgie intercostale. Il faut ensuite palper avec soin toutes les parties musculeuses qui longent les vertèbres , afin de ne pas prendre un rhumatisme musculaire pour une ostéite vertébrale. Les sources d'erreur écartées , on procède à l'examen des vertèbres qui sont le siège de la douleur. 11 faut se souvenir ici que , chez beaucoup de personnes, la pression sur plusieurs apophyses épineuses est douloureuse sans qu'il existe une inflammation vertébrale ; il faut, par conséquent, examiner non seulement les apophyses épineuses, mais aussiles apophyses transverses ; il est bon d'exercerune percussion assez forte sur tous ces points pour voir si l'on produit un retentissement plus profond de la douleur du côté du corps des vertèbres. 11 est enfin essentiel d'examiner avec un soin minutieux, soit par la percussion plus ou moins forte, soit par la pression, l'origine posté-

rieure de toutes les côtes qui avoisinent les vertèbres douloureuses. Il va sans dire, enfin, qu'il faut également étudier avec attention les parties ligamenteuses qui réunissent entre elles les apophyses épineuses, parties qui peuvent être douloureuses sans que la douleur parte de l'os. Ce n'est pas une vaine minutie qui nous fait insister sur tous ces points. Nous avons été plusieurs fois témoin d'erreurs graves commises par des médecins habiles, erreurs qui tenaient à un défaut de soin et d'exactitude dans l'examen local. 11 est certain que le début de beaucoup de maladies n'est latent que parce que notre attention ne se porte pas suffisamment sur les symptômes qui pourraient le faire reconnaître. On ne saurait donc mettre assez de soin à examiner l'épine dorsale dans une inflammation commençante des vertèbres, car c'est le moment où la thérapeutique peut déployer efficacement toutes ses ressources , tandis que plus tard, lorsque la gibbosité et la paralysie existent, l'insuccès de tout traitement, dans un grand nombre de cas, n'est malheureusement que trop reconnu. Il faut enfin examiner le dos non seulement dans la position calme et fixe , mais aussi pendant qu'on fait exécuter aux malades des mouvements de flexion et de latéralité.

Le point qui a de tout temps fixé le plus l'attention des médecins, dans la maladie de Pott, c'est la saillie des vertèbres , la gibbosité. Mais il n'est pas très rare de ne la voir survenir à aucune époque de la maladie. On l'observe plus fréquemment lorsque le mal a son siège dans la région dorsale et dans la lombaire, que lorsque c'est à la nuque. Elle survient la plupart du temps d'une manière lente et graduelle, et ne fixe malheureusement l'attention, dans des cas assez nombreux, que lorsqu'elle est déjà prononcée. Chez quelques malades , elle se produit d'une manière brusque et presque subite. La difformité se manifeste ordinairement en arrière, elle est assez rarement latérale. Il est un signe qui l'accompagne presque toujours, et qui est d'autant plus précieux qu'il existe même sans que la gibbosité de l'épine se soit opérée, je veux parler de la déformation des côtes. La partie du thorax correspondant à la carie vertébrale paraît comme écrasée dans le sens de son axe longitudinal ; de là proviennent et une plus forte saillie et un plus grand rapprochement des côtes ; l'espace intercostal est parfois effacé à un tel point que les côtes se touchent par leurs bords dans une certaine étendue. Quelques malades accusent dans la portion altérée un craquement osseux particulier, que je n'ai pas observé moi-même, mais qui a été constaté par des observateurs très dignes de foi, parmi lesquels nous citerons M. Louis,

dont le Mémoire sur les altérations de la moelle, dans la carie vertébrale (1) , mérite toute l'attention de ceux qui s'occupent sérieusement de l'étude de cette maladie. Ces craquements ont été même perçus par l'auscultation.

Lorsque le mal de Pott a son siège à la partie supérieure de l'épine dorsale et surtout dans le voisinage de la tête, ces pauvres malades offrent un aspect particulier, qui de tout temps a frappé les observateurs : la tête occupe une position fixe , le menton est rapproché du sternum , et lorsque les malades veulent tourner la tête , ils font ce mouvement avec le tronc tout entier; pour économiser même ces mouvements de latéralité, qui leur sont toujours pénibles, ils embrassent avec le regard un segment de cercle bien plus étendu qu'on ne le fait à l'état de santé, ce qui donne quelquefois à ce regard quelque chose de strabique. Un autre signe caractéristique est celui-ci : lorsque ces malades veulent se lever dans leur lit , ils soutiennent la nuque avec la paume de la main. C'est qu'un instinct fort juste les avertit qu'un mouvement inconsidéré peut avoir les conséquences les plus fâcheuses ; car il n'est pas très rare , dans ces circonstances , de voir , par un mouvement brusque de la tête , l'apophyse odontoïde, déjà presque détachée, se redresser et produire une déchirure de la partie supérieure de la moelle épinière , et tuer le malade au bout de quelques minutes ou de quelques heures passées ordinairement dans des convulsions.

Lorsque la carie a son siège à l'épine dorsale, elle donne souvent lieu, au début, à des douleurs épigastriques, à un sentiment de constriction de la base du thorax , à des douleurs intercostales et à un sentiment de dyspnée indépendant de tubercules pulmonaires. La carie lombaire provoque souvent aussi un sentiment de constriction autour du bas-ventre , comme si le malade avait ces parties comprimées par un cercle de fer; le ballonnement du ventre et des douleurs abdominales, sans qu'il existe de phlegmasie intestinale, s'observent également dans ces circonstances.

Les altérations de l'innervation jouent, en général, un rôle des plus importants dans le mal vertébral de Pott. Des douleurs de diverses espèces, une augmentation ou une diminution notable de la sensibilité, des altérations presque constantes de la motilité forment le cortège le plus habituel de cette cruelle affection. Lorsque le mal a son siège dans la région cervicale, il n'est pas rare de le voir occasionner

(i) Mémoires ou Recherches unatomico-patholoyiques, Paris, 1826.

5'2U MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ, LES SCHOl'ULEUX.

une gêne assez considérable de la déglutition, ce qui tient tantôt à des symptômes paralytiques, tantôt aux abcès qui se forment derrière le pharynx. Ces malades sont aussi en proie à des douleurs vives et continues de la tête, qui diminuent souvent par la suite

Lo rsque l'affection des os a atteint les dernières vertèbres cervicales ou les premières dorsales, c'est surtout dans les membres supérieurs qu'on observe les divers symptômes de paralysie du mouvement et du sentiment ; le siège du mal vertébral est-il plus bas, c'est aux membres inférieurs que survient la paralysie, plus tard à la vessie et au rectum, et parfois dans les quatre membres. Quant aux altérations du mouvement, on n'observe d'abord qu'une simple faiblesse ; les malades sont facilement fatigués, leur démarche devient incertaine et vacillante , et ils cherchent à renforcer les membres inférieurs en appuyant les mains sur les cuisses. Lorsque ce sont les membres supérieurs , c'est surtout dans les avant-bras et dans les mains que la faiblesse se manifeste en premier lieu. Chez quelques malades , la paralysie ne va jamais beaucoup plus loin , quoique la maladie se termine d'une manière fatale , c'est qu'alors la moelle épinière n'est que faiblement comprimée. Mais le plus souvent la paralysie du mouvement fait des progrès ; la marche, d'abord incertaine, devient bientôt impossible. Les mouvements ne s'exécutent plus sous l'influence de la volonté; en revanche, il y a encore des mouvements involontaires , des crampes , des ressauts , et même des mouvements assez étendus des membres, lorsqu'on chatouille la plante des pieds, ce qui tient à ce qu'on a désigné sous le nom d'action réflexe de la moelle épinière. En même temps que la motilité se perd, le malade éprouve dans les jambes un sentiment d'engourdissement, des fourmillements, quelquefois comme des pincements, plus rarement des douleurs névralgiques ou comme rhumatismales. Quant au sentiment en lui-même, il peut rester intact dans les membres paralysés ; mais, dans quelques cas, on trouve la sensibilité notablement diminuée , tandis que dans d'autres elle est exagérée d'une manière passagère ou plus prolongée.

Parmi les symptômes les plus incommodes de cette maladie, il faut compter les altérations des fonctions de la vessie et du rectum. L'émission des urines, chez quelques malades, est ralentie, cet état peut aller jusqu'à la rétention. Chez d'autres malades, il y a incontinence; parfois l'émission des urines est involontaire et a lieu par regorgement, la vessie étant trop pleine; mais elle ne se débarrasse ainsi que d'une faible partie de son contenu. Il faut être prévenu de cé

fait afin de ne pas omettre de sonder les malades en pareil cas. Du reste, la percussion de la région vésicale fera toujours juger du degré de plénitude de cet organe.

• Quant aux fonctions du rectum, leurs troubles se prononcent surtout par une constipation de plus en plus opiniâtre ; à mesure que la maladie fait des progrès, elle est précédée parfois d'une alternative de constipation et de diarrhée. Dans un petit nombre de cas, la diarrhée survient surtout pendant les derniers temps. La paralysie complète du sphincter est rare.

Parmi les conséquences fréquentes et généralement fâcheuses de la carie vertébrale, il faut compter ces collections purulentes si étendues qui , se manifestant souvent dans un endroit éloigné du siège de la carie, ont été désignées sous le nom, du reste peu significatif, d'abcès par congestion. Le nom d'abcès ossifluents, par lequel les désigne M. Gerdy , nous paraît bien mieux choisi et bien plus rationnel. Quant à l'origine, au développement et au trajet que parcourent ces collections purulentes, nous en trouvons une description si complète dans le Traité de chirurgie de M. Nélaton (t. II, pages 109-111) , que nous ne pouvons donner au lecteur une meilleure idée de tout ce qui a rapport à ces abcès qu'en transcrivant tout ce passage :

« Ces abcès se montrent très fréquemment dans cette affection ; cependant ils ne sont point constants : il n'est pas très rare de ne point les voir se développer lorsque les vertèbres ne présentent que la forme enkystée de l'affection tuberculeuse ; mais ils sont inévitables à la suite de l'infiltration , qui , comme nous l'avons vu, amène toujours à sa suite la formation de séquestres. Ils présentent d'ailleurs ici les dispositions que nous avons décrites précédemment (voy. Abcès par congestion , p. 82) : tantôt ce sont des poches suspendues à la colonne vertébrale par une sorte de collet ou de pédicule étroit ; tantôt c'est une vaste excavation purulente qui correspond à l'angle rentrant formé par la jonction des deux tronçons de l'épine au niveau des vertèbres détruites. Cette excavation se trouve limitée en avant par le ligament vertébral antérieur commun , qui , offrant plus de résistance que le périoste des faces latérales des corps vertébraux, forcele pus ou la matière tuberculeuse à refluer sur les côtés de l'épine, de sorte que la poche se trouve subdivisée en deux loges qui communiquent ensemble par un canal intermédiaire.

» Le trajet que suivent ces abcès migrateurs doit surtout nous occuper ici . Quelques auteurs ont pensé qu'il existe un rapport constant

52() MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULliUX.

entre Je point d'origine de l'abcès et le chemin qu'il parcourt pour venir faire saillie au dehors. L'observation nous a plusieurs fois démontré qu'il existe à cet égard des exceptions qui, sans être communes, ne sont cependant point très rares. Ce trajet varie suivant le point d'origine de l'abcès | et d'abord, disons que tous ceux qui reconnaissent pour point de départ une altération des apophyses épineuses, des lames ou des masses latérales des vertèbres, se portent généralement en arrière, où ils forment souvent une saillie au niveau du point altéré de l'os, ou à une certaine distance au-dessous de ce point, sans qu'il soit possible de formuler, pour ce qui les concerne, aucune proposition générale. Mais lorsque la source de ces abcès se trouve dans une altération des corps des vertèbres, voici ce que l'on observe le plus souvent.

» 1° Si l'abcès a pris naissance dans la région cervicale, il proémine d'abord en avant, en repoussant les muscles longs du cou et l'aponévrose qui les recouvre ; il en résulte une tumeur qui repousse la paroi postérieure du pharynx , et s'avance soit vers les fosses nasales , soit vers l'isthme du gosier , soit vers le larynx , et peut produire la suffocation par suite de la compression qu'il exerce à l'entrée des voies aériennes. Mais, arrêté dans son développement par l'insertion inférieure de ces muscles, et par la lame aponévrotique qui sépare le cou de la poitrine, il s'étale sur les parties laté' raies de l'épine , et vient se montrer en dehors du muscle sternomastoïdien dans la région sus-claviculaire. Ces abcès s'introduisent donc difficilement dans la poitrine par son orifice supérieur ; cependant cela n'est pas sans exemple : ainsi , MM. Cayol , Chélius , Gooch, Tavignot, ont vu de ces abcès venir s'ouvrir au sommet de l'un des poumons. Si le pus vient de la partie inférieure de la région, il suit quelquefois le trajet du plexus brachial , et descend dans le creux axillaire en passant derrière la clavicule.

» 2° Si le pus provient des vertèbres dorsales, il glisse ordinairement sur les côtés de l'aorte , passe entre les piliers du diaphragme, côtoie les vaisseaux , parvient dans la région iliaque en suivant l'artère iliaque primitive , franchit les limites que lui oppose la poche de se répandre dans le tissu cellulaire qui sépare le péritoine de l'aponévrose; c'est peut-être là le cas le plus commun. Parvenue dans ce point , la collection purulente présente ordinairement une dilatation qui explique facilement la disposition de la région et la laxité du tissu cellulaire sous-péritonéal ; puis, continuant à grandir, l'abcès tend à s'engager dans l'infundibulum des vaisseaux cru-

raux, cas le plus ordinaire, ou dans le canal inguinal, ce qui est rare ; il vient encore faire saillie à la partie externe de la fosse iliaque en dedans de l'opiné antéro-supériéure. D'autres fois, au lieu de suivre le trajet que. nous venons d'indiquer, le pus s'engage d'abord au-dessous de l'arcade, que le muscle diaphragme offre pour le passage du (muscle psoas, s'introduit dans la gaine de ce muscle, et se conduit ultérieurement comme nous le dirons en parlant des abcès de la région lombaire. Dans quelques cas, le pus qui a suivi le trajet de l'aorte continue à descendre dans le bassin , soit en longeant la face antérieure du sacrum , ou l'S iliaque du colon , et vient s'ouvrir dans le rectum ou former une collection plus ou moins considérable dans la région ano-périnéale. On l'a vu également sortir de l'excavation pelvienne par la grande échancrure sciatique , en longeant le faisceau des nerfs et vaisseaux fessiers, ou en suivant le trajet du grand nerf sciatique. On possède quelques observations d'abcès symptomatiques d'une affection de la région dorsale du rachis , qui sont venus se montrer à la partie antérieure du thorax, en suivant un des espaces intercostaux ; mais ces faits , ainsi que plusieurs de ceux que je viens de rapporter ci-dessus, sont très rares.

» 3° Si la source du pus se trouve à la région lombaire , l'abcès pourra suivre la partie inférieure de l'aorte, l'artère iliaque, en un mot, se conduire de la même manière que les abcès de la région dorsale, si le point qui fournit le pus occupe la partie antérieure du corps de l'os. Mais s'il en occupe les parties latérales, qui sont, comme on le sait, recouvertes par les insertions du muscle psoas, le liquide s'introduit tout de suite entre les fibres musculaires , les écarte , les refoule excentriquement, de manière à convertir la totalité du muscle en une vaste poche remplie de pus ; la collection purulente se propage ainsi jusqu'au petit trochanter, et tend à venir faire saillie à la partie postérieure et supérieure de la cuisse , entre le grand trochanter et l'ischion. On a vu plusieurs fois les abcès qui avaient suivi cette marche s'ouvrir dans l'articulation coxo-fémorale à la faveur de l'ouverture qui fait souvent communiquer cette articulation avec la bourse séreuse placée sous le muscle iliaque.

» Les rapports des abcès symptomatiques contenus dans la fosse iliaque, et qui viennent passer sous l'arcade crurale, ne sont pas les mêmes dans tous les cas. Ce point d'anatomie pathologique a été étudié avec beaucoup de soin par M. Tavignot (Mémoire cité) , dont je transcris ici la description :

« Lorsque le pus s'est répandu dans le tissu cellulaire sous -péri-

tonéal, la collection purulente occupe les trois quarts internes de 1 echancrure antérieure du bassin, l'abcès passe au-devant de la gaîne du psoas iliaque, et au-devant de la gaîne des vaisseaux fémoraux qui restent placés en arrière ; on ne sent donc plus les battements de l'artère fémorale. Mais quand le pus s'est introduit dans le muscle psoas ou dans sa gaîne , il conserve avec les vaisseaux les mêmes rapports qu'affecte le psoas , c'est-à-dire qu'il se trouve placé en dehors de ces vaisseaux. Il n'est pas extrêmement rare de voir alors la collection purulente soulever l'artère crurale qui se trouve placée au-devant de la paroi antérieure du foyer, comme l'a signalé Dupuytren.

» Disons enfin, pour terminer ce qui est relatif au trajet des abcès vertébraux, que si le pus est fourni par la face postérieure du corps des vertèbres , il est versé dans le canal vertébral , qu'il parcourt dans une certaine étendue , jusqu'à ce qu'il vienne sortir par un des trous de conjugaison ou par un des trous sacrés antérieurs ou postérieurs. »

Il y a un genre d'abcès par congestion qui n'est pas mentionné dans les lignes précédentes , et qui , quoique rare , est un des faits les plus curieux de l'anatomie pathologique. La poche purulente prévertébrale contracte quelquefois des adhérences avec la plèvre , et plus tard avec le poumon ; c'est ainsi que la cavité purulente peut d'abord s'ouvrir dans le tissu pulmonaire, et plus tard se vider par les bronches. C'est dans ces cas qu'on a observé quelquefois une expectoration qui renfermait des parcelles d'os. Nous n'avons pas vu nous-même des faits de ce genre , mais nous en avons trouvé plusieurs dans les auteurs. C'est ainsi que la 5e observation du Mémoire cité de M. Louis offre l'exemple d'une de ces poches purulentes creusées dans le poumon et renfermant des esquilles. M. Triquet , interne des hôpitaux, a communiqué (1) un fait dans lequel la malade atteinte de carie vertébrale avait rendu pendant quelque temps des fragments d'os par l'expectoration, ce qui s'expliqua à l'autopsie par la communication du poumon gauche avec la poche purulente provenant de la fonte et de la nécrose des vertèbres.

Le cas le plus curieux de ce genre que nous connaissions est celui rapporté par M. Piédagnel (2). C'est le cas d'un jeune homme de vingt ans , qui avait déjà eu le mal de Pott pendant l'enfance , mal

(1) Bulletin de la Société anatomique , t. XXII , p. 450.

(2) Bulletin de la Société anatomique, t. XV, p. 14.

PATHOLOGJR. ;Ï29 qui s'était plus tard arrêté pour revenir pendant les dernières années de sa vie. Environ deux, ans avant sa mort il commença à rendre par l'expectoration des calculs de matières tophacées blanches , crayeuses , et parfois des portions osseuses du volume d'un pois, quelquefois des fragments plus gros ayant jusqu'eà 4 et 5 lignes de longueur , et présentant un tissu spongieux en tout semblable h celui des vertèbres. Pendant deux ans que je l'observai, dit l'auteur, j'estime qu'il rendit par l'expectoration 3 pouces cubes au moins de cette substance. Le rapport de l'autopsie est si curieux et offre surtout un exemple si rare d'une formation nouvelle de vertèbres dans une grande étendue , que nous croyons nécessaire de le citer textuellement :

« Le cadavre portait environ 4 pieds , mais le peu de développement de la longueur du corps tenait surtout au thorax, les quatre membres avaient une longueur beaucoup plus grande que ne le comportait la longueur totale du corps, les parties génitales étaient prodigieusement développées. Le tronc offrait en arrière et en haut une gibbosité considérable, commençant à l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale qui était dirigée directement en haut ; audessous de la bosse, qui comprenait neuf vertèbres du dos, la colonne vertébrale s'enfonçait tout à coup pour se porter en avant , et formait alors en arrière une cavité énorme pouvant recevoir les deux poings : il semblait que la nature avait été obligée de porter la partie inférieure du dos et les lombes en avant pour balancer la direction considérablement forcée en arrière de la partie supérieure de la colonne vertébrale et permettre la station. Aucune incurvation n'avait lieu latéralement. Les sept côtes supérieures étaient tellement rapprochées qu'elles se touchaient par leurs bords. Les trois premières chevauchaient même légèrement l'une sur l'autre : il n'existait donc plus d'espaces intercostaux. De plus , les côtes avaient subi une sorte de torsion par suite de laquelle la partie supérieure du sternum était légèrement enfoncée , tandis que son extrémité inférieure était fortement dirigée en avant , à tel point que l'appendice xyphoïde présentait son extrémité inférieure directement en avant, faisait saillir la peau et donnait à la face antérieure du tronc la forme d'un triangle, dont l'angle de réunion , saillant en avant , se portait en haut et en bas vers les clavicules et le pubis. Ce thorax était , sans contredit , le plus difforme que j'aie constaté.

» A l'intérieur, la cavité thoracique n'était pas moins viciée dans sa forme. Son axe vertical était dirigé d'arrière en avant et de haut

en bas , et devenait presque horizontal ; de sorte que les poumons , logés dans la partie supérieure de chaque côté, se trouvant en arrière, et le cœur volumineux occupant sa partie antérieure , il semblait que cette cavité avait éprouvé un mouvement de bascule qui portait son extrémité supérieure ou son sommet en arrière et sa base en avant.

» La colonne vertébrale, sciée longitudinalement sur la ligne médiane, offrait, depuis la septième vertèbre cervicale inclusivement jusqu'à la huitième du dos , un seul os, les corps de ces vertèbres étant presque complètement soudés ensemble. Dans quelques points, on pouvait encore distinguer par une ligne de substance compacte les limites de chacune d'elles. Mais vers la partie supérieure , on n'arrivait à déterminer leur nombre que par l'examen des apophyses épineuses et transverses et de l'articulation des côtes ; on ne voyait non plus aucune trace de cartilage intervertébral. Le tissu de ce nouvel os était compacte et dur ; les cellules du corps des vertèbres semblaient avoir été remplies par une matière jaunâtre qui se serait durcie , ossifiée elle-même. La forme de ces vertèbres réunies donnait au canal vertébral un aspect remarquable ; il était droit au cou, puis , arrivé à sa septième vertèbre , il se portait tout à coup en arrière et en haut , à angle presque aigu ; il remontait ainsi dans un trajet d'environ deux pouces , puis redescendait en s'arrondissant pour se porter en avant et en bas ; ainsi il présentait deux excurvations, une antérieure et inférieure, et une postérieure et supérieure . Cependant , malgré ce trajet bizarre , il conservait partout son calibre, et la moelle épinière n'était nullement comprimée : aussi avonsnous vu que le malade n'avait point offert de paraplégie.

» Au-dessous de la courbure de ces os ainsi soudés , et du côté droit, il existait dans toute l'épaisseur du corps des vertèbres une cavité capable de contenir un petit œuf; elle était assez régulièrement arrondie et renfermait un liquide épais , de consistance de bouillie, rouge, visqueux, avec une assez grande quantité de portions d'os , variables pour leur grosseur depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un pois. Lorsqu'on les cassait, on reconnaissait facilement la structure des os ; les uns étaient aréolaires à l'extérieur ; d'autres , les plus gros , offraient du tissu osseux compacte à leur surface ; enfin, quelques uns semblaient complètement formés de cette dernière substance.

» Sur la partie latérale antérieure du corps des vertèbres, la cavité présentait une ouverture d'un pouce environ de diamètre, et son

PATHOLOGlb".

pourtour donnait naissance à une membrane qui , en se rétrécissant , formait un canal de 4 à 5 lignes de diamètre et de 2 pouces environ de longueur, qui allait s'aboucher directement avec l'extrémité de la bronche droite. Ainsi une communication directe existait de l'intérieur de la cavité à la trachée-artère. Un autre canal était creusé dans le lobe supérieur du poumon qui avait perdu sa texture naturelle , et n'était plus qu'un composé de tissu cellulaire et de filaments fibreux, renfermant des concrétions tophacées, intimement unis ensemble. Cette transformation faisait naître l'idée d'anciennes excavations tuberculeuses vides , à parois froncées, cicatrisées.

» La membrane muqueuse de la bronche se continuait dans le canal de nouvelle formation, allait ainsi adhérer au pourtour de la cavité osseuse, et se prolongeait un peu dans son intérieur ; elle était d'un rouge violet ; à sa surface se voyait du liquide semblable à celuj contenu dans la caverne des vertèbres , ainsi que des portions osseuses ; une de ces dernières, grande comme une pièce de cinq sous, était arrêtée dans la bronche. Cet état rendait parfaitement raison de l'origine des portions osseuses expectorées pendant la vie.; et la présence des concrétions tophacées dans l'excavation trouvée au sommet du poumon droit ne laissait pas plus de doute sur la source des calculs rendus par la même voie.

>< On trouvait aussi autour de la bronche des glandes, dont quelques unes avaient le volume de gros haricots, complètement formées de substance calcaire blanche ; leur surface était dure et ne se laissait point entamer par le scalpel, il fallait la casser pour constater leur composition ; dans leur intérieur, elles offraient moins de résistance.

» A l'extrémité de la bronche, à l'endroit où elle se divise, dans l'intérieur du poumon, existait un tubercule du volume d'une petite noix et complètement calcaire , offrant à sa surface une sorte de coque très résistante ; la matière qu'elle renfermait était d'autant plus dure qu'on l'examinait plus près de la surface ; le centre ressemblait, pour la couleur et la consistance, à de la moelle de sureau pressée entre les doigts.

" Un semblable tubercule existait dans le lobe inférieur du poumon de ce côté; le reste de cet organe était sain; enfin, vers le niveau de la cinquième ou sixième vertèbre dorsale, se voyait dans le corps des vertèbres une autre cavité s'ouvrant dans le canal vertébral , mais sans communication avec l'intérieur de la dure-mère. Cette cavité était remplie par de la matière tophacée, semblable à

celle des tubercules bronchiques et du poumon, mais moins dure et n'ayant pas encore la consistance calcaire.

» Ces diverses productions, de même nature, peuvent et doivent expliquer l'issue par l'expectoration de cette quantité considérable de matière tophacée". Admettre que le sommet du poumon droit a été détruit par des tubercules analogues à ceux existants n'est pas , je pense, forcer l'analogie, puisque le tissu qui a résisté à sa désorganisation en renferme encore une notable quantité.

» Des tubercules existaient dans le rein gauche. »

L'influence du mal local sur l'état général de la santé est toujours assez prononcée dans la carie vertébrale. 11 est rare que la -fièvre ne se joigne pas de bonne heure aux douleurs spinales.; dans des cas exceptionnels, elle peut même précéder, sinon l'existence, au moins la manifestation des signes locaux. Souvent peu intense dans le commencement de la maladie , elle devient de plus en plus continue vers la fin, et montre souvent des redoublements journaliers qui donnent à ces accès quelque ressemblance avec ceux de la fièvre intermittente. Les forces et l'embonpoint diminuent ordinairement, quoique la carie vertébrale par elle-même ne réduise pas à beaucoup près les malades à ce degré de marasme que l'on observe dans la phthisie pulmonaire et dans l'infection cancéreuse avancée. La fièvre et les douleurs troublent le sommeil, et souvent la digestion, ce qui fait dépérir les malades plus rapidement. Le délire et les symptômes cérébraux, en général , ne surviennent qu'exceptionnellement vers la fin.

Il va sans dire que dans les cas de complication de tubercules pulmonaires , les symptômes de cette affection se mêlent à ceux de l'affection des vertèbres. Nous n'entrerons ici, à ce sujet, dans aucun détail ; les symptômes de la phthisie seront analysés avec soin dans le chapitre suivant.

Il ne faut pas perdre de vue que la carie vertébrale est susceptible de guérir; on voit alors peu à peu tous les symptômes s'amender, et le malade revenir à une santé passable, tout en gardant le plus souvent pour toute la vie une difformité dans la portion malade de l'épine dorsale.

On peut grouper tous les symptômes de la maladie en quatre périodes. La première est celle de l'hypérémie inflammatoire, caractérisée par des douleurs spinales fixes , assez vives, augmentant par la pression et la percussion et accompagnées de symptômes névralgiques, d'une sensation de constriction dans diverses régions du

PATUOLOGIE. 533

corps, d'une diminution des forces et de l'embonpoint, et d'une tendance prononcée à la fièvre. Les malades éprouvent de bonne heure quelques difficultés dans les mouvements ; leur marche devient incertaine , vacillante; ils se fatiguent facilement. Si l'inadvertance fait souvent méconnaître le début de la première période , on commettra bien moins souvent cette méprise si l'on se tient sur ses gardes en taisant un examen local attentif chaque fois qu'un malade se plaint de douleurs fixes dans le dos accompagnées d'un affaiblissement notable de la motilité. On pourrait, à la rigueur, confondre dans ces circonstances la maladie dont il s'agit avec une myélite chronique, mais le traitement étant à peu de chose près le même, une pareille méprise serait bien moins fâcheuse que si l'on méconnaissait l'existence d'une maladie grave de la colonne vertébrale, jusqu'au moment où les malades présentent déjà une excurvation dorsale.

La deuxième période ou période de suppuration se manifeste par des signes ordinairement non équivoques. La fixité des douleurs, la sensation de constriction, les symptômes paraly tiformes , accompagnés d'engourdissement et de fourmillement dans les membres affaiblis, la déformation si fréquente d'un point de l'épine dorsale, la fièvre ordinairement assez marquée, l'apparition, assez commune dans ce cas, des abcès par congestion, des altérations qui surviennent dans les fonctions du rectum et de la vessie ne rendent le diagnostic que trop clair.

La troisième période, que l'on pourrait appeler période de colliquation , est caractérisée par l'aggravation de tous les symptômes précédents; la manifestation très fréquente de tubercules pulmonaires, la déformation des côtes, leur saillie et leur rapprochement, soit simultanément avec la gibbosité , soit même dans les cas où celle-ci manque ; les craquements que l'on observe quelquefois dans les os malades , la paralysie de plus en plus étendue et complète, quoique parfois moins prononcée lorsque 1-a moelle est peu comprimée , les abcès qui augmentent de volume ou qui s'ouvrent au dehors, tous ces signes indiquent une marche fâcheuse de la maladie; et après un épuisement profond et de vives souffrances la mort vient clore la scène. Cette terminaison fatale est hâtée quelquefois par des inflammations aiguës des organes de la respiration , ou par un déplacement subit de l'apophyse odontoïde, lorsque le mal a son siège dans la partie supérieure de la région cervicale.

La quatrième période qui pourrait être désignée sous le nom de période curât iw , et que l'on n'observe que trop rarement , est ca«

ractérisée , comme nous l'avons d^i à dit, par une diminution des symptômes paralytiformes et de la fièvre, par la cessation des douleurs spinales, et par une amélioration de plus en plus sensible de l'état général. Les abcès par congestion, enkystés et isolés, peuvent même persister quelquefois sans de graves inconvénients, et se transformer peu à peu en pus concret. Lorsque le mal a son siège au dos ou aux lombes , l'incurvation de l'épine persiste, tandis qu'à la nuque on observe quelquefois une ankylose sans déplacement , sorte de soudure qui peut maintenir la tête pendant toute la vie dans une position vicieuse; dans l'abaissement, par exemple, le menton rapproché du sternum.

Quant à la fréquence relative de l'affection dans les divers points de la colonne vertébrale , c'est sans contredit la région dorsale qui est le plus souvent le siège du mal de Pott , au moins dans la moitié des cas d'après nos observations , tandis que l'autre moitié se distribue sur les vertèbres cervicales et lombaires avec une proportion un peu plus forte pour les premières.

Si nous cherchons à nous rendre compte de la corrélation qui existe entre les symptômes principaux et les lésions , nous trouvons avant tout que l'hypérémie inflammatoire du tissu osseux des vertèbres , qu'elle soit primitive ou consécutive à des tubercules, correspond aux premières douleurs spinales ; et ici on observe tantôt la raréfaction, tantôt une légère hypertrophie interstitielle du tissu spongieux qui ordinairement est beaucoup plus rouge qu'à l'état normal. La seconde période se caractérise par l'inflammation suppurative, par la carie ou par la nécrose ; on trouve alors les aréoles osseuses remplies de pus plus ou moins altéré et les séquestres libres ou incomplètement adhérents ; en outre, le pus s'épanche au-devant des vertèbres où l'on voit se former les poches prévertébrales , entourées d'une membrane pyogénique. La destruction du corps des vertèbres amène leur affaissement, en même temps que les apophyses épineuses se redressent et deviennent plus saillantes , à moins que des jetées osseuses de nouvelle formation ne préviennent l'affaissement, et par conséquent la difformité. Lorsque la destruction du corps des vertèbres s'accompagne de la formation de nombreux» petits séquestres, et que les disques intervertébraux s'altèrent profondément , on peut observer pendant la vie ce craquement dont nous avons parlé , et qui ressemble à la crépitation que l'on constate dans les fractures. L'affaissement vertébral, ainsi que les poches purulentes prévertébrales, compriment le plus souvent la moelle d'avant en arrière dans

le point malade, et finissent par amener un ramollissement ordinairement incolore, quelquefois accompagné d'une plus forte vascularité. Les poches purulentes renferment un pus plus ou moins concret j parce qu'il reste renfermé dans l'organisme à l'état stagnant pendant plus ou moins longtemps. Il est bien plus liquide, lorsque de longs trajets, revêtus dans leur intérieur d'une membrane pyogénique vasculaire , se prolongent du côté de la région inguinale; ce sont en partie les vaisseaux des parois de l'abcès qui transsudent continuellement du pus dans ces cas. Celui-ci se distingue par de petits fragments osseux que le microscope fait aisément reconnaître lorsque l'examen à l'œil nu même n'en dévoile pas l'existence. La formation d'une quantité considérable de pus rend facilement compte de la fièvre, tandis que la compression de la moelle explique suffisamment les divers symptômes de paralysie. La communication d'un foyer vertébral avec les bronches explique l'expectoration de fragments osseux. La guérison enfin a sa traduction anatomique : c'est une réparation osseuse semblable à celle que nous avons décrite dans la nécrose; elle se termine par la soudure des vertèbres, ou par l'épanchement d'un tissu fibrineux dans les cavernes vertébrales , épanchement dont la substance devient de plus en plus solide et résistante. Lorsque la moelle épinière n'a pas été fortement comprimée, la paralysie peut par la suite disparaître complètement. Quant aux affections concomitantes, elles se traduisent anatomiquement par les lésions que nous leur connaissons ailleurs.

La marche et la durée de la carie vertébrale sont variables. Cette affection est souvent mortelle dans l'espace d'un an et au-dessous ; alors on observe une continuité et une aggravation croissante dans les principaux symptômes. Lorsque la maladie dure pendant deux ou trois ans et au delà, on constate ordinairement des alternatives d'une marche d'apparence fâcheuse et d'une amélioration notable, qui, en se prolongeant quelquefois pendant des mois entiers, berce le maladed'illusionsetpeut même tromper le médecin qui ne se méfie pas assez du caractère insidieux de la maladie. Il est vrai que quelquefois la guérison se réalise, mais ce n'est là qu'une rare exception. Le début est parfois en apparence peu grave et presque latent ; la maladie paraît alors se développer rapidement avec tousses principaux symptômes. Il faut donc être prévenu que les diverses périodes dont nous admettons l'existence peuvent varier considérablement en longueur et en intensité.

L'influence du sexe ne paraît pas douteuse pour la carie vertébrale ;

l)6b MALADIES DU SYSTÈME OSSKLX. CHEZ LES SCUOFULEUX.

et quoique nous n'ayons pus observé la grande prépondérance de cette maladie chez les femmes, que plusieurs auteurs ont signalée, nous avons cependant trouvé dans nos notes les f seulement chez les hommes et les f chez les femmes. Par rapport à lage, nous trouvons ici encore un nombre bien moins grand pendant la première enfance, et même jusqu'à l'âge de 15 ans nous n'avons rencontré que f des cas. Plus fréquente de 15 à 20 ans, l'affection atteint son maximum de 20 à 30. Nous avons observé en tout la moitié des cas entre 15 et 30 ans. Passé cet âge, le mal vertébral dePott devient beaucoup plus rare et l'on en rencontre des exemples jusqu'à un âge fort avancé, passé 60 ans. Au total , la fréquence , après 30 ans , est à peu de chose près la même qu'avant 15 ans.

Si nous passons à présent à l'analyse de nos observations sur les maladies des os , nous sommes avant tout frappé par leur nombre proportionnellement bien considérable, et nous n'hésitons pas à dire que les maladies du système osseux constituent la localisation la plus fréquente des scrofules.

Le nombre total des scrofuleux atteints de maladies des os était de 302 , ce qui fait presque la moitié des 614 cas , si nous y comprenons les 77 cas dans lesquels des tubercules glandulaires existaient sans complication scrofuleuse proprement dite ; si nous déduisons de nos 614 observations ces 77 cas, les 302 font presque les f des 537 cas qui restent des scrofules compliquées ou non de tubercules. Nous ne trouvons pas dans nos notes une bien grande différence par rapport au sexe ; les deux chiffres sont de 159 pour les hommes et de 143 pour les femmes. Sur ces 302 cas, nous trouvons 41 compliqués de tubercules glandulaires externes , savoir, 21 pour les hommes et 20 pour les femmes. Il est intéressant de voir encore ici qu'à peine \ des cas de carie scrofuleuse est accompagné de tubercules glandulaires, et que la forme la plus fréquente des scrofules, celle des os, ne se complique qu'exceptionnellement avec l'affection tuberculeuse.

Avant d'aller plus loin , jetons un coup d'œil sur la distribution numérique, selon les sexes, avec ou sans tubercules.

Hommes.

Femmes.

Scrofules.

Nous arrivons à présent à l'examen des diverses formes de ma-

PA THOLOGIE. 537

ladies scrot'uleuses des os, qui se sont présentées à notre observation. Sur les 302 cas, nous les avons notées 300 fois, savoir, 159 fois pour les hommes et 141 fois pour les femmes. Si nous commençons par les os du crâne , nous trouvons 9 cas , ainsi pas tout à fait 3^, tant pour les os du crâne que pour les os de la face. Les parties affectées étaient l'os pariétal, l'os frontal, le maxillaire inférieur, l'os malaire, le temporal , le rocher, ainsi que les os du palais. Le sternum, les côtes , l'omoplate et la clavicule étaient 12 fois malades , ainsi à peu près 3^. La carie vertébrale s'est montrée 25 fois, ce qui constitue une des affections des os les plus fréquentes chez les scrofuleux, savoir. de la somme totale. Les membres supérieurs, l'humérus, le cubitus, le radius, les os du carpe, du métacarpe et des doigts étaient en tout 44 fois malades, ainsi passé sur ces 44, chez 19 le mal a eu son siège à la main et aux doigts, ce qui montre que la partie inférieure de l'extrémité supérieure est plus souvent malade que sa partie supérieure et moyenne. 5 fois nous avons trouvé le bassin malade : c'étaient ces cas que l'on confondait, comme nous l'avons dit plus haut, avec la coxalgie. 11 est à remarquer que 4 de ces 5 cas se sont rencontrés chez les femmes.

Les membres inférieurs étaient sans contredit les parties le plus fréquemment atteintes : nous en comptons 114 cas , ainsi passé |. Sur ce nombre, 31 avaient leur siège au fémur, 37 au tibia, 1 seul cas au péroné , cependant le péroné était plus souvent malade ; mais comme il l'était rarement seul, ces cas se retrouveront dans la catégorie des caries multiples. Nous notons en tout 45 cas pour les os du tarse, du métatarse et des orteils. 4 fois nous avons noté le rachitisme sans autre maladie du système osseux, comme complication des scrofules. Nous avons enfin à noter 87 cas de carie multiple, ainsi plus des f .

Il est essentiel d'entrer dans quelques détails pour cette dernière catégorie, cnr nous verrons bientôt, en parlant des complications que l'on rencontre dans les maladies scrofuleuses des os, qu'un assez grand nombre de ces cas paraît exister#sans autre forme de scrofule ; mais comme chez un certain nombre de ces malades la carie était multiple, l'existence d'une cause constitutionnelle nous paraît y être hors de toute contestation.

Les cas do carie multiple étaient les suivants :

I. Hommes. Les parties malades étaient : 1° plusieurs doigts, 2e les os des deux jambes, 3" l'omoplate, les côtes et un bras, 4° les gros orteils et les deux cottdes, 5° un coude, une main , un péroné,

6° les deux mains, les deux coudes, 7° un radius et les deux coudes, 8° un fémur et un péroné, 9° les os des deux bras , 10° un fémur, les deux tibias et le tarse d'un seul côté , 11° un pied et le sternum, 12° le cubitus, le tarse et le métatarse, 13° les deux mains, les deux pieds et un humérus, 14° le tarse, un orteil et les deux bras , 15° l'humérus, le cubitus, un os métacarpien et un petit doigt, 16° les deux tibias , 17° - 19" le tibia et le péroné , 20° le pied et l'omoplate , 21" plusieurs os métacarpiens, 22» gonflement d'un radius, carie des deux astragales, 23° l'humérus droit et l'os malaire gauche, 24° les deux os de l'avant-bras , 25° les deux os de la jambe, 26° le pied gauche et l'index droit, 27° plusieurs doigts, l'humérus, le carpe et le pied, 28° les deux os de la jambe droite et le tibia gauche, 29° l'avant-bras , le carpe et plusieurs doigts , 80° plusieurs doigts et la malléole interne , 31° les deux os de l'avant-bras, la jambe gauche et le pied droit, 32° un pied, un genou et un os métacarpien, 33° le gros orteil et le radius, 34° l'os malaire et le tarse, 35° le tibia et le pied , 36° la main et le pied , 37° le coude , l'os frontal et l'os malaire, 38° les deux mains, 39° le tibia et le péroné, 40 l'os malaire et la main , 41° - 43° carie multiple sans détermination exacte du siège.

II. Femmes. Les parties malades étaient : 1° la main, le pied, l'avant-bras, les doigts , 2° le tibia et le péroné , 3° le bras et le coude, 4° la main, le tibia , le péroné droit et le pied gauche, 5° carie successive du bras , de l'humérus , du cubitus et du pied, 6° les deux pieds, le petit doigt droit, 7° le tarse et le tibia , 8° le fémur et le coude, 9° les bras et plusieurs doigts, 10° successivement carie du piedet du bras, 11° l'olécrâne etle pied, 12° carie successive du pouce, du pied, du bras et des os de la figure, 13° les membres supérieurs et inférieurs, 14° les os du métacarpe et du métatarse, 15° la main et le coude droit, 16° un bras et un pied, plusieurs doigts, 17° le tibia, le péroné, le pied et l'os malaire , 18° l'omoplate et le pied, 19° les bras et les jambes, 20° bras, avant-bras, clavicule, 21° gonflement de l'os frontal, carie du tarse , 22° carie des deux cubitus, 23° l'humérus et la clavicule, 24° le radius et les deux pieds, 25" plusieurs vertèbres et côtes, 26° les deux pieds, 27° le fémur et la main gauche , 28" l'humérus , le coude et la main droite, 29° le pied et la main , 30° le pouce et le tibia, 31° le maxillaire inférieur et la main gauche, 32" le cubitus et le péroné, 33° l'humérus et un os métacarpien, 34° les deux os de la jambe, 35° les deux pouces, 36° engorgement du radius, carie delà main gauche, 37° carie d'un

métacarpien et d'un métatarsien , 38° le maxillaire inférieur et le sternum , 39° la clavicule et le cubitus , 40° carie de tous les os de l'articulation du genou, 41° carie à latête et auxmembres, 42° carie du radius et du pouce, 43" carie du radius et de deux métacarpiens, 44° carie du quatrième doigt et du bras droit.

Le tableau synoptique ci-après montrera les diverses proportions numériques de toutes les affections du système osseux que nous avons observées chez les scrofuleux.

Nous y avons intercalé en parenthèse les cas de complication tuberculeuse, soit interne, soit externe :

Tableau synoptique des affections scrofuleuses des os.

4° Os du crâne et de la figure. . .

2° Sternum, tibia, omoplate et clavicule

3° Vertèbres .

4° Humérus

S0 Cubitus

6° Radius

7° Coude

8° Main , carpe et métacarpe . . .

9° Doigts

4 0° Bassin

4 4° Fémur

4 2° Tibia

13° Péroné

1 4° Pied , tarse et métatarse . . . .

4 5° Orteils

4 6° Rachitisme

17° Affection d'os multiple

Hommes.

Femmes.

Total.

Un coup d'œil sur les détails que nous venons de communiquer suffit pour montrer sous quelles formes variées les maladies des os peuvent se montrer chez les scrofuleux.

Si nous passons à présent à l'examen de leur proportion selon l'âge, nous trouvons d'abord chez les hommes, sur 159 cas, presque { , savoir, 24 avant 1 âge de 5 ans , 37, presque \ entre 5 et

SUO MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCttOFULEUX.

10 ans ; le plus grand nombre, celui de 42, passé \, se trouve entre 10 et 15. Après 15 ans le chiffre diminue.

Nous trouvons encore 27 cas entre 15 et 20. Entre 20 et 25 la diminution devient très marquée et nous n'y voyons plus que 8 cas, et de 25 à 45 il n'y en a que 19 en tout. La plus grande fréquence se rencontre donc entre 5 et 15 ; cependant une forte proportion avant 5 et entre 15 et 20 ans, mais après 20 ans les cas deviennent plus rares.

11 n'y a pas une bien grande différence pour les chiffres par rapport aux sexes. Chez le sexe féminin, seulement, le nombre est plus petit avant 5 et après 15 ans , et la plus grande fréquence se trouve condensée entre 5 et 15 ans ; il y a pourtant encore cette différence qu'entre 20 et 30 ans la fréquence est plus grande chez les femmes que chez les hommes : elle est de 20 chez les femmes , de 13 chez les hommes, bien que le nombre total des hommes soit plus considérable que celui des femmes.

Si nous jetons enfin un coup d'oeil sur l'ensemble des 302 ans, nous ne trouvons pas de grandes particularités à noter séparément, et un coup d'oeil sur le tableau synoptique ci-après le fera suffisamment ressortir. Nous avons ajouté en parenthèse les cas de complications tuberculeuses, tout en les comprenant dans l'addition des chiffres en dehors des parenthèses.

Age.

Hommes.

Femmes.

Total.

5 ans

La durée a été notée dans 168 cas. Sur ce nombre, elle s'est rencontrée 24 fois au-dessous de 9 mois, 26 fois entre 9 mois et un an, 37 fois entre un et deux ans , 26 fois entre deux et trois , 13 fois entre trois et quatre , 12 fois entre quatre et cinq, 13 fois entre cinq et six, et 17 fois entre six et dix , ce qui ne nous montre guère des proportions différentes de celles que nous avons signalées anténeu-

rement. Quant aux différences qu'il y a entre les deux sexes, elles ne nous ont paru qu'accidentelles.

Nous réunissons tous ces chiffres dans le tableau synoptique suivant :

Durée.

Hommes.

Femmes.

Total.

4 à 6 mois

9 mois à 4 an 47 (2)

Ci c

4 à 2 ans

Si nous passons à présent en revue les complications des maladies scrofuleuses des os, nous trouvons encore en premier lieu les complications avec une seule forme de scrofules. Les cas assez nombreux dans lesquels il n'existait aucune complication de ce genre étaient souvent, comme nous l'avons dit plus haut, ceux de carie multiple.

Les maladies des articulations ont été une complication fréquente, 18 fois chez les hommes et 13 fois chez les femmes ; c'étaient des arthrites d'une intensité plus ou moins notable , ayant tantôt leur siège dans les parties superficielles, tantôt dans la membrane synoviale ou dans les os.

Les abcès et les ulcères scrofuleux ont été rencontrés 17 fois chez les hommes et 37 fois chez les femmes ; leur chiffre total dépasse donc de beaucoup celui des maladies articulaires. Les ophthalmiess'y sont rencontrées en tout 22 fois, 11 fois chez les hommes et autant de fois chez les femmes. Les maladies de la peau existent en tout au nombre de 13, dont une assez curieuse d'éléphantiasis.

Une complication double a été notée en tout 45 fois , une corn plication triple 5 fois en tout , une seule fois une complication de 4 formes différentes de scrofules à la fois. Le tableau synoptique suivant fera ressortir ces différences.

f>/|2 MALADIES DU SYSTEME OSSEUX CHEZ LES SCROFI LEUX.