IV. Complication quadrupl

Diagnostic. La première question qui se présente lorsqu'on est appelé à traiter une maladie des os , c'est de savoir si elle est de nature scrofuleuse ou non. Les points qui peuvent guider pour établir cet élément étiologique, sont : la multiplicité des lésions, lorsqu'elle a lieu ; l'absence d'une cause syphilitique; l'existence d'une complication avec d'autres formes de scrofules ou leur existence antérieure ; l'absence enfin d'une cause extérieure, d'une violence, d'une contusion, etc. Le diagnostic devient plus difficile lorsque la maladie est bornée à un seul os et qu'elle constitue seule encore toute la manifestation du vice scrofuleux. Il faut alors examiner avec grand soin l'âge , la constitution, la santé antérieure du malade, celle de sa famille, etc. L'appréciation de tous ces éléments peut avoir une certaine valeur lorsqu'ils se trouvent réunis , sans qu'aucun d'entre eux soit d'une grande valeur pris isolément. Quant à la distinction entre les maladies du système osseux par cause scrofuleuse et celles qui sont la conséquence de la syphilis, il faut d'abord remarquer que celle-ci est plutôt une maladie de l'adulte , qu'on peut ordinairement faire remonter à des accidents primitifs ; que sa localisation dans les os se montre plutôt par un gonflement, par des exostoses que par la carie et la nécrose ; qu'on observe en outre dans ces circonstances un symptôme qui n'existe pas dans les scrofules, les douleurs ostéocopes

PATHOLOC.il!. 5Ù3

nocturnes; de plus, la syphilis constitutionnelle s'accompagne souvent d'ulcères à la gorge, deruptions cutanées à caractère particulier, etc. Il ne faut cependant pas perdre de vue que les deux maladies, la syphilis et la scrofule , peuvent exister ensemble, et que la première peut ranimer la seconde lorsqu'elle n'est pas complètement éteinte dans l'organisme.

Pendant longtemps on a cru que le rachitisme était une des formes de la scrofule. Nous avons bien cité nous-même dans nos tableaux statistiques quatre cas de rachitisme ; mais il y existait en même temps des localisations scrofuleuses de diverse nature, et l'affection des os y était une complication et nullement une manifestation des scrofules. Du reste , le rachitisme se montre de préférence pendant les premières années qui suivent la naissance , tandis que les scrofules s'étendent sur toute la première jeunesse. Le rachitisme n'a point de tendance pyogénique et ne se termine , ni par la carie , ni par la nécrose. Il déforme les os et surtout leurs extrémités articulaires, sans qu'on observe ni les symptômes, ni les lésions d'une phlegmasie. Il provoque si peu les accidents scrofuleux , que l'on n'observe que rarement les deux maladies chez le même individu , ce qui n'est, dans ce cas , que le fait d'une simple coïncidence. Le rachitisme une fois guéri laisse des difformités , mais il ne récidive guère, tandis que nous savons combien la guérison des scrofules est incertaine. Le rachitisme est une maladie de la nutrition des os; le système osseux est ici, pour ainsi dire, primitivement malade; tandis que, dans les scrofules, les maladies des os ne constituent qu'une des formes multiples de localisation d'un mal qui a sa source dans toute la constitution.

Quant aux caractères différentiels de la carie et de la nécrose , nous nous sommes longuement prononcé là-dessus dans le courant de ce chapitre. Nous répétons seulement qu'en thèse générale, dans la carie, on constate , en sondant, une surface fixe, mais rugueuse, inégale et comme vermoulue, tandis que, dans la nécrose, la sonde fait plutôt reconnaître une surface plus lisse et une portion d'os plus ou moins mobile. Quant aux exceptions à cette règle, nous les avons spécifiées plus haut.

Pronostic. Les maladies du système osseux doivent être comptées parmi les localisations les plus sérieuses de l'état scrofuleux , car, même dans les cas heureux où l'amélioration de l'état général ne mettrait plus aucun obstacle à la guérison du mal local, la structure du tissu osseux, son mode d'altération et de réparation, se prêtent

bien moins facilement à une prompte cicatrisation qu'une affection des parties molles. D'un autre côté, il est d'observation que, dans les scrofules , on arrive bien souvent à des guérisons inespérées dans des cas qui pendant longtemps offraient une apparence fort grave.

Parmi les affections du périoste, c'est surtout une inflammation aiguë ou subaiguë qui peut entraîner les plus fâcheux accidents par une suppuration étendue, diffuse et qui altère à la fois les parties molles et dénude l'os sur une partie de sa surface. Outre la nécrose consécutive qui survient lorsque le malade guérit des accidents immédiats, on observe quelquefois, dans ces circonstances, des accidents fort analogues à ceux du phlegmon diffus. Les périostoses et les exostoses offrent un pronostic favorable ; elles disparaissent, il est vrai, difficilement, mais en revanche elles incommodent peu les malades. La carie est un mal plus grave en lui-même ; cependant, quoiqu'elle soit d'une longue durée, le pronostic n'en est pas mauvais lorsqu'elle a son siège dans les os superficiels et surtout dans le milieu des os longs. La carie articulaire expose à de plus grands dangers ; la carie vertébrale enfin est de toutes celle dont le pronostic est le plus fâcheux, surtout lorsqu'on l'a laissée arriver à la deuxième période sans lui avoir opposé un traitement énergique. La nécrose ne devient un mal réellement dangereux que lorsque le séquestre est invaginé de façon à être d'une extraction très difficile, lorsque la suppuration qui en résulte est très abondante et qu'elle commence à affecter l'état général du malade. Un séquestre plus superficiel et non enchatonné donne un bon pronostic, en ce sens que, quoique la maladie soit longue, les seuls efforts de la nature parviennent ordinairement à éliminer la portion d'os détachée. La chirurgie, du reste, possède les moyens de hâter considérablement cette expulsion et surtout d'en faire l'extraction sans que cette opération offre par elle-même des inconvénients. Il va sans dire que les séquestres , dans les vertèbres, ne peuvent être extraits, et que la maladie de Pott, qu'elle se montre sous forme de carie, de nécrose ou de tubercules, présente toujours des caractères d'une extrême gravité peur le pronostic. L'âge influe peu sur le pronostic : nous avons vu de jeunes enfants guérir fort bien de maladies étendues et multiples du système osseux; d'un autre côté, nous avons vu la carie et la nécrose persister pendant longtemps après la période de 15 à 20 ans, après laquelle les scrofules deviennent pourtant de plus en plus rares. Il va sans dire enfin qu'ici la force de la constitution, quoique celle des scrofuleux ne soit jamais

bien bonne, établit encore des différences en ce sens qu'un enfant fort et bien nourri résistera mieux à la longue suppuration qu'entraîne la carie ou la nécrose , qu'un enfant chétif et faible , et placé dans de mauvaises conditions hygiéniques, d'autant plus que celles-ci exposent à la pourriture scrofuleuse, à la diathèse purulente et à d'autres accidents redoutables. Les complications modifient également le pronostic selon leur nature et leur gravité.

§ III. Traitement des maladies des os chez les scrofuleux.

S'il était nécessaire de donner des preuves sur la grande influence quel'anatomie pathologique, mieux étudiée que par le passé, a exercée de nos jours , tant sur les doctrines pathologiques que sur le traitement des maladies, la thérapeutique des affections du système osseux en fournirait assurément une démonstration incontestable. Les anciens et même encore les médecins du commencement de ce siècle traitaient la carie , par exemple , par les moyens les plus irritants, nous pourrions dire les plus incendiaires. Des teintures alcooliques concentrées , des acides minéraux, et le fer incandescent, tels étaient les moyens à l'aide desquels ils se proposaient de détruire laportion malade de l'os, et de transformer, comme ils le disaient, la carie en nécrose. Mais ils ne réfléchissaient pas sur la structure de l'os 5 ils ne se rendaient pas compte que, d'un côté, on ne peut pas à volonté violenter la nature dans la marche qu'elle imprime aux maladies, et que, substituer à point nommé la nécrose à la carie était chose impossible ; d'un autre côté, ils oubliaient que le nombre infini des anastomoses qui mettaient la portion cariée de l'os en communication avec tous les vaisseaux d'alentour, propageaient facilement au loin le travail destructeur de la phlegmasie , sans que les moyens soi-disant nêcrotisants pussent y mettre obstacle. Pour citer un autre exemple, les progrès fie l'anatomie pathologique moderne nous ont fait connaître avec une grande précision le mode de réparation du tissu osseux dans la nécrose, et tout ce qui se passe surtout dans l'invagination du séquestre. La chirurgie en a tiré un grand parti , et bien des cas, qui autrefois étaient condamnés au couteau à amputation, peuvent aujourd'hui offrir de beaux exemples de guérison par l'extraction des séquestres , opération à laquelle l'anatomie pathologique seule pouvait donner de la précision, et qui seule pouvait permettre la conservation du membre. Aussi traitons-nous aujourd'hui les maladies des os tout différemment que ne le faisaient nos prédécesseurs. On

s'abstient, en général , de tous les moyens irritants ; de plus la chirurgie, de nos jours , est essentiellement conservatrice là où souvent on ne trouvait autrefois de ressources que dans la chirurgie mutilante.

Nous allons passer successivement en revue le traitement général et local. A l'occasion de ce dernier, nous indiquerons à la fois les moyens de la thérapeutique médicale et les applications de la chirurgie, et nous indiquerons ensuite dans un court résumé le traitement propre aux diverses formes des maladies des os que l'on observe chez les scrofuleux.

A. Traitement général.

Avant d'aborder l'analyse des principaux moyens conseillés dans le traitement des maladies des os chez les scrofuleux, nous sommes obligé d'avouer que nous ne reconnaissons à aucun d'eux une action vraiment héroïque et constante sur ces affections, et qu'en outre le succès de plusieurs et des plus vantés a été à peu près nul dans notre pratique, quoique nous ayons cherché à bien choisir les cas, à mettre de la suite dans l'emploi de chaque médicament, et à les prescrire toujours sous une forme simple pour ne pas troubler le résultat de l'observation par l'emploi simultané de plusieurs substances actives.

1° L'huile de foie de mo?'ue est encore , de tous les médicaments internes, celui qui nous a fourni les meilleurs résultats dans le traitement de ces maladies. On nous accusera d'autant moins d'être partisan enthousiaste de ce moyen que dans les chapitres précédents nous avons toujours été sobre et sévère dans l'appréciation de ses propriétés thérapeutiques.

Dans un grand nombre de cas, nous avons obtenu des résultats incontestables par l'huile de foie de morue ; le changement qui s'opérait, après quelques semaines de son emploi, a été souvent si manifeste, qu'on ne pouvait pas y voir l'effet d'une simple coïncidence ; mais il faut que nous fassions observer tout de suite ici que le nombre des cas dans lesquels nous sommes resté pleinement satisfait de l'action de ce médicament, comparé avec celui des cas d'insuccès et d'action passagère ou presque nulle, est à peu près dans la proportion de 1 à 3. Nous avons toujours donné cette huile pendant plusieurs mois de suite , et ordinairement à la dose de 15 grammes , matin et soir. C'est surtout dans la carie que nous en recommandons l'emploi ; et bien que nous ayons eu à nous louer de ses effets dans

la carie du milieu des os longs et dans celle des os plats , c'est cependant clans celle des extrémités articulaires des os que nous en avons obtenu les meilleurs résultats. Son action sur la carie vertébrale nous paraît encore douteuse ; elle n'en exerce aucune enfin sur la nécrose, et rien ne prouve qu'elle soit à même de hâter l'expulsion des séquestres. C'est en améliorant l'état général et la nutrition tout entière, qu'elle peut avoir pour conséquence de stimuler la force réparatrice et cicatrisante des os ulcérés, et elle paraît exercer un autre effet, encore peut-être moins ,palpable, mais d'une grande valeur pour le praticien, c'est de prévenir de nouvelles localisations scrofuleuses sur d'autres points du système osseux en atteignant, pour ainsi dire, le mal dans sa racine, par son action salutaire sur la nutrition et toute la masse du sang.

2° Les préparations iodées doivent encore être comptées parmi les bons moyens à mettre en usage dans des circonstances à peu près analogues à celles que nous venons de mentionner j mais ici encore il faut se mettre en garde contre l'exagération de la valeur de ce médicament , qui n'est pas plus un spécifique pour les affections du système osseux que pour d'autres localisations scrofuleuses. Améliorer l'état général , sans neutraliser la cause spécifique des scrofules, voilà ce qu'on peut attendre de l'iode. On obtient parfois des guérisons complètes par l'usage longtemps prolongé de l'iodure de potassium , à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme , ou de deux à quatre cuillerées à soupe de sirop d'iodure de fer par jour. Dans d'autres cas, on voit survenir une amélioration assez notable, et c'est surtout par son alternance avec l'huile de foie de morue , qu'on le fait quelquefois réussir plus complètement que si l'on se bornait exclusivement à son usage. C'est environ dans un quart à un tiers des cas que nous avons observé une amélioration manifeste sous son influence ; nous nous trouvons ici encore parfaitement d'accord avec M. Baudelocque, qui résume ses recherches thérapeutiques sur ce point dans le passage suivant :

« Quatre guérisons seulement sur plus de trente caries , contre lesquelles l'iode a été administré, paraîtront, au premier abord, un résultat peu avantageux. Mais, en se reportant à ce que j'ai dit précédemment, en ajoutant à ces quatre guérisons douze autres cas dans lesquels il est survenu une très grande amélioration qui, généralement, permettait d'espérer uneguérison prochaine, on verra que 1 iode n'est pas moins efficace contre la carie qu'envers plusieurs autres formes de la maladie scrofuleuse , et qu'il a opéré une action

avantageuse sur la moitié au moins des malades qui ont été soumis à son usage. » (Op. cit., p. 387 )

3° Les feuilles de noyer sous forme de tisane nous paraissent un bon adjuvant des deux précédents médicaments. Nous n'en avons pas observé une action aussi énergique que quelques auteurs l'ont prétendu, et il ne nous a pas paru qu'un seul cas de guérison fût dû à l'influence de cette boisson ; aussi nous bornons-nous aujourd'hui à le faire entrer plutôt dans l'hygiène des malades , à peu près comme le café de glands, sans attendre de ce moyen seul une action curative.

4° Les amers et les toniques ont été préconisés par un grand nombre de praticiens comme les meilleurs moyens à opposer à ces affections. Nous ne leur reconnaissons d'autres vertus que de maintenir en bon état les forces digestives et d'améliorer ainsi l'état général qui devient dès lors plus capable de lutter contre les pertes journalières, conséquence d'une suppuration abondante et prolongée. C'est donc dans ces circonstances , et chez des individus affaiblis par la longue durée de la maladie, que leur usage peut avoir de l'utilité, surtout lorsqu'on n'est pas à même de procurer aux malades des bonnes conditions hygiéniques ; car pour nous la viande , le vin et un bon air, sont de meilleurs toniques que les amers et les ferrugineux.

Les médicaments fortifiants que l'on a conseillés dans ce but sont des infusions de petite centaurée, de quassia ou de houblon, dont on fait prendre aux malades trois à quatre tasses par jour ; les sirops de gentiane ou de quinquina; des pilules de sulfate de quinine , les pilules ferrugineuses de Vallet ; le sirop d'iodure de fer déjà mentionné plus haut, etc.

5° Les préparations de chaux ont été recommandées par quelques praticiens, mais plutôt par suite de vues théoriques, d'après la supposition que l'ulcération des os était la conséquence d'une quantité insuffisante de sels calcaires dans l'économie. On a recommandé, dans ce but, de faire boire aux malades une à deux livres d'eau de chaux par jour ; mais on ne fait entrer de cette façon qu'une petite quantité de sels calcaires dans le corps. En général, nous manquons encore de bons moyens pour faire entrer dans le sang une certaine quantité de sels calcaires, et il faudrait surtout expérimenter à cet effet les phosphates. Il est possible que, par la suite, on puisse en tirer un certain parti en thérapeutique; mais, dans l'état actuel de la science, nous ne sommes pas autorisé à envisager les préparations de chaux comme réellement salutaires dans les maladies des os chez les scrofuleux.

Ce qui prouve que c'est la théorie surtout qui fait les frais de cette prétendue action salutaire de la chaux, c'est que d'autres praticiens, partant du principe opposé que les sels calcaires existaient en quantité suffisante, mais qu'ils n'étaient pas assez complètement saturés d'acide phosphorique, ont plutôt préconisé ce dernier moyen comme un des spécifiques contre la carie. Cette théorie , bien que provenant d'un des premiers praticiens d'Allemagne , du professeur Rust de Berlin, n'en est pas moins fautive à nos yeux.

6° La garance a été aussi très vantée comme un spécifique contre la carie. On la prescrit en poudre à la dose de 2 à 3 grammes par jour, prise en plusieurs fois , ou en infusion, à la dose de 8 à 10 grammes de racine de garance pour 200 grammes d'eau, que l'on édulcore après filtration avec un sirop amer quelconque, sirop de gentiane ou de quinquina par exemple. On en fait prendre une cuillerée à bouche trois ou quatre fois par jour. Nous avons employé ce moyen sans l'ombre d'un succès , et nous soupçonnons fort qu'on a été guidé dans le choix de ce médicament , plutôt par la propriété dont il jouit de colorer les os en rouge, que pour avoir réellement observé une action curative sur les maladies du système osseux. C'est de cette façon, du reste, que beaucoup de médicaments se sont introduits dans la matière médicale. Qui ne sait que Yatropa mandragoraria. été vantée comme spécifique contre la stérilité que parce que sa racine a une ressemblance éloignée avec la forme du corps humain , bien entendu pour ceux qui voient avec les yeux de l'imagination, et le nombre n'en est pas petit.

7° L'assa-fœtida a surtout été préconisée comme spécifique contre la carie par les médecins d'Allemagne ; on n'a pas cherché à expliquer son action , mais beaucoup de voix se sont élevées en sa faveur, parmi lesquelles nous citerons celles de Baer, Rust, Hufeland, Ebermayer, etc. On prescrit ce médicament en pilules à la dose de 1 à 4 grammes par jour. Rust a combiné ce médicament avec l'acide phosphorique. Voici sa formule :

Assa-fœtida ] 4 2 grammes

Acide phosphorique ) de chaque.

Poudre de roseau aromatique , pour

faire 180 pilules q. s.

On saupoudre ces pilules avec de la racine d'iris, et on les enferme dans un flacon. Le malade en prend trois fois par jour de 5 à 10.

Cette formule a joui en Allemagne d'une grande vogue jusqu'à

ces dernières minées ; et quoique pour ma part je n'aie point obtenu de succès ni par Tassa- fœtida seul, ni par sa combinaison avec l'acide phosphorique, j'ai cru cependant de mon devoir de communiquer celte formule pour la mettre à la disposition des praticiens qui seraient tentés de la soumettre à une nouvelle expérimentation.

8° Divers remèdes métalliques ont été recommandés aussi contre les maladies des os , sans que l'expérience se soit prononcée en leur faveur. De ce nombre sont les préparations d'or vantées surtout par l'école de Montpellier, et par un médecin allemand, M. Hanke. Il en est de même du muriate de baryte dontHufeland s'est constitué le champion, je dirais presque le chevalier errant. La potasse caustique a été également préconisée dans le traitement de ces affections.

9° Parmi les remèdes végétaux préconisés , mais dont l'action est plus que douteuse sur le système osseux , nous citerons les bois dépuratifs , sudorifiques , la salsepareille , le-sassafras , le gaïac, la douce-mère, la décoction de Zittmann, le fenouil d'eau, l'onopordon acanthium, etc. Nous ajouterons enfin deux moyens qui viennent de trop bonne source pour ne pas mériter d'être de nouveau expérimentés , et sur lesquels nous manquons d'expérience personnelle. Ce sont l'extrait de sarment de vigne [extractum pamjnnorum vitis vinifercs) , à la dose de 8 à 12 grammes par jour, remède vanté par Uust et employé par lui sur la recommandation de P. Franck. Le second moyen préconisé au commencement de ce siècle par Gœlis , médecin distingué pour les maladies de l'enfance , c'est sa poudre antihectico-scrofuleuse dont voici la formule :

Baies de laurier torréfiées Noix de muscade ....

Corne de cerf calcinée. .

Bois de réglisse pulvérisé 24 grammes.

On donne aux enfants atteints de carie 2 à 3 cuillerées à café par vingt-quatre heures.

10° Les bains généraux doivent certainement être comptés parmi les meilleurs moyens pour combattre ces maladies, et nous avons pour ces cas une grande confiance dans les bains faiblement alcalins ou sulfureux. Nous n'ajoutons que de 30 à 60 grammes de souscarbonate de soude ou de potasse, ou 15 à 30 grammes de sulfure de potassium pour un bain d'enfant, et une quantité double pour un bain d'adulte. Nous avons généralement observé de bien meilleurs effets

8 grammes de chaque.

XMA1TEMCNT. 551

de ces moyens à faible dose qu'à dose élevée. Ce qui nous y a surtout engagé, c'est l'action salutaire et incontestable que nous avons observée des eaux de Lavey dans le traitement de la carie scrofuleuse, eaux minérales très faiblement sulfureuses qui nous ont paru bien plus utiles que des bains rendus beaucoup plus actifs par l'action de 120 grammes et au delà de foie de soufre. Les eaux de Schinznach sont également salutaires dans ces circonstances ; il en est de même des eaux minérales sulfureuses des Pyrénées : quant aux bains préparés avec les eaux mères , nous n'avons pas eu à nous en louer beaucoup dans les maladies des os , et contrairement à l'expérience des médecins de Kreuznach , nous avons été bien souvent obligé d'en cesser l'usage parce que ces eaux irritaient surtout les fistules et les ulcères extérieurs ; ce n'est qu'à faible dose, à celle de 4 ou 5 litres pour un bain d'adulte que nous les avons vues quelquefois réussir, mais généralement moins bien que les eaux sulfureuses faibles. Nous en dirons autant des bains de mer et des bains salés préparés avec du chlorure de sodium. Quant aux bains mercuriels renfermant de 8 à 15 grammes de deuto-chlorure de mercure par bain , nous n'en avons pas fait usage. Les bains iodés , d'après les formules de MM. Lugol (1) et Baudelocque , ont paru produire de bons effets entre les mains de ces deux célèbres praticiens.

11° L'hygiène des scrofuleux atteints de maladies des os doit d'autant plus fixer l'attention du médecin que de bonnes conditions extérieures sont sinon indispensables , au moins fort utiles dans le traitement de ces affections. Nous renvoyons au chapitre précédent pour les détails de nos préceptes à cet égard; nous dirons seulement en deux mots qu'un régime tonique et un air pur, ainsi que l'exercice en plein air, sont ici d'un grand secours ; avons-nous besoin d'ajouter qu'il faudra revenir à une diète plus ou moins sévère et au repos , chaque fois qu'un état phlegmasique intercurrent se sera déclaré avec quelque intensité. Quant à l'exercice, nous ferons observer que la plupart des lésions du système osseux privant bien moins les malades de la faculté de leurs mouvements qu'on ne le supposerait à priori, il ne faut les condamner au repos que lorsque l'exercice est réellement douloureux et nuisible ; c'est ce qui a lieu dans la seconde et la troisième période de la carie vertébrale et dans certaines formes de carie articulaire.

(1) Mémoires sur l'emploi de l'iode dans les maladies scrofuleiises, Paris, 4829, 1 830 , 1831, in-8.

B. Trailement'local.

Avant d'analyser les diverses indications à remplir, nous dirons seulement d'une manière sommaire que tous les bons esprits aujourd'hui ont compris que le traitement local de ces affections doit se tenir entre les limites des antiphlogistiques, des émollients et des altérants d'une action douce, et qu'il faut éviter soigneusement tout traitement irritant et incendiaire. Quant aux préceptes chirurgicaux, les règles sur le traitement des fistules et des ulcères résultant des maladies des os, ainsi que les règles relatives à l'extraction des séquestres, sont aujourd'hui bien fixées, et en dérogeant à ces principes on fait souvent plutôt preuve d'ignorance ou de maladresse , que du doute philosophique et d'une opinion mûrement réfléchie.

1° Les antiphlogistiques locaux ne trouvent naturellement leur emploi que d'une manière exceptionnelle. Ce sont surtout les deux circonstances suivantes qui en réclament l'usage : l'une est la périostite qui , à l'état aigu , demande de nombreuses applications de sangsues, et , à l'état chronique , rend l'emploi des ventouses scarifiées nécessaire. La seconde circonstance, c'est l'ostéite ou la carie articulaire. Il faut toujours bien surveiller cette forme des maladies des os chez les scrofuleux , de crainte que l'inflammation ne se propage à la membrane synoviale ; comme dans toutes les formes de scrofule , il survient de temps en temps dans l'inflammation chronique des divers éléments du tissu osseux des recrudescences d'un état aigu; dans ce cas-là encore il faut, lorsque les émollients ne calment pas l'intensité des symptômes , avoir recours aux sangsues ou aux ventouses.

2° Les émollients ne doivent point être d'un emploi habituel dans les diverses formes d'ostéite. Leur usage ne convient que d'une manière passagère , lorsqu'il y a une augmentation de douleur et de tension , lorsqu'il se forme un abcès et lorsqu'une suppuration de bonne nature diminue et devient rougeâtre et sanieuse. L'abus des cataplasmes a l'inconvénient d'amollir et d'empâter les tissus , d'augmenter sans utilité la suppuration et de favoriser le développement des bourgeons charnus fongueux et blafards. Parfois on se trouve fort bien, lorsque les symptômes phlegmasiques ne sont que d'une médiocre intensité, de préparer les cataplasmes avec des substances aromatiques, point sur lequel nous avons donné des détails suffisants dans le chapitre précédent.

3° Les résolutifs, d'une si grande utilité dans le traitement de i l'arthrite chronique , ne trouvent dans l'ostéite qu'un emploi restreint. Les frictions mercurielles sont indiquées dans les inflammations subaiguës du périoste ou des extrémités articulaires des os ; ' leur usage doit dans ces cas-là être précédé de celui des antiphlogistiques et des émollients. Les frictions iodurées , soit avec l'iodure de potassium , soit avec l'iodure de plomb (4 grammes de l'une ou de l'autre de ces substances sur 30 grammes d'axonge) , sont d'un emploi plus général et combattent avantageusement les engorgements des parties molles, du périoste ou de la surface de l'os, que l'on rencontre sifréqueinmentdans l'ostéite chronique, et qui se trouvent même dans le voisinage des fistules et des ulcères; aussi l'existence de ces symptômes n'est-elle pas une contre-indication à l'emploi de ces moyens.

4° Les bains locaux sont assurément une des plus précieuses ressources dans le traitement de l'ostéite chronique et surtout dans la carie , chaque fois que le siège du mal en permettra l'emploi, ce qui est surtout le cas pour l' avant-bras et la main, pour la jambe et le pied, parties qui, du reste, sont si souvent affectées. On peut les appliquer ou au moyen des appareils de M. Charles May or, décrits dans les précédents chapitres, ou au moyen de petites baignoires ou de petits baquets. Ceux dont nous nous servons le plus souvent sont les bains locaux alcalins ou sulfureux ; on ajoute pour un bain alcalin local 2 à 4 gram. de potasse caustique , ou 8 à 12 gram. de sous-carbonate de potasse ou de soude, ou pour un bain sulfureux la même quantité de sulfure de potassium. Ces bains doivent être tièdes , d'environ 35 degrés centigrades , et être pris matin et soir pendant une heure. On peut y ajouter des substances narcotiques, comme , par exemple , une infusion de feuilles de laurier-cerise ou de jusquiame lorsque les douleurs sont vives, ce qui est rarement le cas dans les maladies des os chez les scrofuleux , si ce n'est dans la carie vertébrale , à l'occasion de laquelle nous parlerons avec plus de détails de l'emploi de ces moyens. Les bains locaux mercuriaux préparés avec 1 ou 2 grammes de sublimé corrosif nous ont paru plusieurs fois utiles, surtout dans la carie des os du pied ; toutefois , nous ne les avons pas mis assez souvent en usage pour avoir une opinion bien arrêtée sur leur opportunité dans ces affections. Quant aux bains locaux aromatiques , nous ne les avons jamais prescrits contre la carie ; pourtant ils offriraient probablement les mêmes avantages que les cataplasmes aromatisés.

5° Les douches ont surtout été recommandées dans le traitement des maladies des os par les médecins des eaux minérales, et comme j'ai été dans cette position moi-même pendant longtemps, j'ai pu étudier d'une manière assez complète leur mode d'agir sur ces affections. Je les crois sans utilité contre la carie et la nécrose en ellesmêmes , mais elles peuvent convenir dans des engorgements osseux qui ont leur siège dans le voisinage des articulations , lorsqu'ils ne sont accompagnés que d'un degré très modéré d'inflammation. Nous donnons la préférence aux douches pleines sur les douches de vapeur.

Si les préceptes que nous venons de communiquer s'appliquent à la fois aux maladies des os , dans lesquelles l'état des téguments est intact , et à celles où il existe des ulcères et des fistules , nous allons à présent parler plus spécialement du traitement de la carie. Nous avons déjà vu plus haut que pendant longtemps on traitait la carie par des acides et des teintures alcooliques. Quoique nous en rejetions complètement l'emploi, nous croyons cependant utile, pour être complet, de faire ici l'énumération de tous ces divers moyens , parce qu'on les rencontre à chaque page dans tous les ouvrages anciens sur ces maladies.

On peut les diviser dans les catégories suivantes : a , les teintures alcooliques de myrrhe, d'aloès, de benjoin, d'euphorbe, d'eau-devie camphrée , d'infusion de sabine avec de l'esprit-de-vin ; b , les huiles éthérées et l'éther sulfurique; c, les acides nitrique ou phosphorique dilués (une partie sur 6 ou 8 parties d'eau) , l'acide pyroligneux ; d, les caustiques métalliques tels qu'une solution de nitrate d'argent, une solution de sublimé ou de proto-nitrate de mercure, qui a été en grande faveur dans le siècle passé : sa prétendue action de transformer la carie en nécrose lui a même valu le nom de liqueur exfoliative de Belloste ; e , la cautérisation avec le fer incandescent.

Si, après cette digression plutôt historique , nous revenons aux moyens aujourd'hui en usage dans le traitement de la carie, nous arrivons avant tout aux injections.

6° Les injections sont surtout mises en usage pendant que les malades sont plongés dans un bain ; on remplit une seringue de l'eau du bain , et l'on en fait plusieurs injections dans les fistules. Quant aux injections astringentes et irritantes, on les a généralement aban- • données. Mais, quelle que soit la nature du liquide dont on se sert pour faire des injections , nous les rejetons, pour notre compte, complètement ; nous n'en avons jamais observé des effets salutaires,

TRAITEMENT. 555 et nous avons vu survenir à leur suite plusieurs fois des accidents inflammatoires assez graves.

7° Les astringents ont été vantés comme fort utiles dans la carie, c'est surtout la décoction des feuilles de noyer qu'on a le plus employée sous forme de fomentation ; on s'est aussi servi dans le même but d'une décoction d'écorce de chêne ou de saule , ou même de quinquina , ainsi que de diverses substances aromatiques , telles que le roseau aromatique, le scordium , les camomilles , diverses espèces de plantes de la famille des Labiées , etc. Nous en avons abandonné l'usage depuis longtemps comme parfaitement inutile. Quelques autres moyens ont été vantés d'une manière empirique, tels sont les sucs de plantin ou de chélidoine en application locale ; nous ne les avons pas même essayés , parce qu'en général on ne guérit pas la carie avec tous ces prétendus spécifiques locaux ; et sur le grand nombre de moyens de ce genre vantés dans le cours des siècles , pas un seul n'a pu soutenir sa réputation éphémère.

8° L'ouverture des abcès est un point qui mérite la plus sérieuse attention dans le traitement des maladies des os. Si l'on voulait attendre ici, comme pour les tubercules glandulaires, que l'abcès s'ouvrît de lui-même, on s'exposerait à de graves accidents. En thèse générale, dès qu'on sent la fluctuation sur le trajet d'un os, il faut faire une incision suffisamment longue et profonde pour évacuer le pus , et pour lui procurer un libre écoulement ; sans cela on s'exposerait à un décollement ultérieur du périoste et à des progrès rapides delà suppuration dans tout le pourtour du point carié. Il n'est pas besoin do dire que ces règles ne s'appliquent point aux abcès par congestion , sur le compte desquels nous aurons occasion de revenir plus tard en parlant du traitement de la carie vertébrale. Nous pouvons déjà dire ici qu'il vaut mieux y toucher le moins et le plus tard possible. Ajouterons-nous aussi que pour les abcès ordinaires du périoste et de l'os nous rejetons tout autre moyen d'ouverture que le bistouri.

9° Le traitement des fistules et ulcères qui succèdent à ces abcès, et qui sont entretenus par la carie ou la nécrose, réclament, en général, un traitement des plus simples. C'est dans ces circonstances que les bains locaux alcalins ou sulfureux sont le plus utiles. Pour ce qui est du pansement lui-même, nous préférons un pansement soit à sec, soit fait avec du cérat simple ; lorsque des fistules étroites s'opposent à la libre sortie du pus , il faut les élargir suffisamment; faire des contre-ouvertures s'il existe des trajets prolongés sous les téguments, ou mieux encore couper les ponts de peau minés par la

suppuration. L'excision des bords décollés des ulcères est également de rigueur. Une propreté extrême dans les pansements est indispensable et d'une grande importance, surtout dans les hôpitaux. Quant aux pièces de pansement , nous mettons sur la même ligne la méthode de pansement ordinaire et celle de M. May or père, qui consiste à étendre le cérat sur de la mousseline et à recouvrir la surface non cératée d'une couche de ouate ou de coton ; le tout est entouré d'une compresse et fixé au moyen d'un triangle ou d'une cravate ordinaire. Cette méthode a l'avantage de permettre de faire des pansements très rapides et très peu coûteux, et elle ne le cède en rien quant à son utilité au mode ordinaire de pansement avec du linge troué et de la charpie. Bien souvent nous préférons même le pansement avec la charpie sèche au cérat. Lorsque les fistules et les ulcères ont un aspect blafard et fongueux, et sécrètent un pus mal lié et grisâtre, nous nous trouvons assez bien de l'emploi de la pommade de précipité rouge; et lorsque des exsudations pultacées, grisâtres, de mauvais aspect, recouvrent ces plaies, le meilleur moyen pour les déterger est le jus de citron. Nous avons déjà dit plus haut que, quelle que fût la nature des fistules et des ulcères que nous observions chez les scrofuleux , nous nous trouvions fort bien des cautérisations avec du nitrate d'argent réitérées tous les deux ou trois jours; dans la carie, il est bon surtout d'enfoncer le crayon aussi profondément que possible dans la fistule. Il arrive quelquefois que, l'os étant peu malade, les fistules et les ulcères deviennent fongueux et végétants, et résistent à tous les moyens indiqués ; dans ces circonstances , nous nous sommes plusieurs fois fort bien trouvé de faire un pansement compressif , soit simplement avec une bande roulée , soit au moyen de bandelettes de sparadrap appliquées de la même façon que dans le traitement des ulcères atoniques de la jambe.

10° Les exutoires ne sont guère en usage que dans la carie de l'oreille interne et dans la carie vertébrale. Quant à la première, nous en avons déjà parlé à l'occasion de l'otite interne ; pour ce qui a rapport à la maladie de Pott, nous en parlerons plus loin avec détail.

11° Opération des séquestres. Les opinions des chirurgiens sont encore très divisées aujourd'hui sur la conduite à tenir, lorsqu'on a constaté l'existence des séquestres. Les uns conseillent de les enlever le plus promptement possible , tandis que d'autres voudraient qu'on n'y touchât presque point. Abstraction faite des cas de séquestres invaginés , où il faut nécessairement agir, les chirurgiens

qui temporisent nous paraissent plus dans le vrai que les premiers; et nous pouvons encore maintenir aujourd'hui l'opinion que nous avons émise dans le passage suivant (1).

« Ayant eu occasion de voir un très grand nombre de maladies du système osseux , et ayant pu surtout comparer les résultats de la méthode expectante avec ceux d'une chirurgie active et l'extraction prompte des séquestres , je suis arrivé à me former la ligne de conduite suivante : Dans la grande majorité des cas , il vaut mieux abandonner à la nature l'expulsion des os nécrosés , et n'agir que lorsque les séquestres ont acquis assez de mobilité pour qu'on puisse espérer d'en opérer l'extraction au moyen d'incisions convenables , et sans employer des efforts de traction trop violents ; et même en cas pareil, lorsque le séquestre a commencé à se détacher, sans cependant pouvoir être extrait aisément , il vaut mieux l'ébranler tous les jours avec peu d'efforts, et agrandir suffisamment l'ouverture par laquelle il doit passer : on prépare ainsi sa sortie sans action violente, et on l'extraira facilement au bout de quelque temps sans s'exposer à des accidents et à un travail réparateur troublé dans la partie de l'os qui doit rester. Nous citerons un exemple à l'appui de ce précepte :

» Un enfant de huit ans , d'une constitution scrofuleuse , était atteint, depuis près de deux ans , d'une nécrose du tibia accompagnée de fistules, et d'un mauvais aspect des parties molles, ulcérées, qui, en même temps, étaient engorgées, décollées par places, fongueuses, douloureuses, saignant facilement. A son entrée à l'hôpital de Lavey, où je l'ai gardé pendant neuf semaines, on sentait avec la sonde une esquille mobile qui fut extraite ; elle était longue de 3 centimètres , mince, pointue, hérissée de beaucoup de prolongements en forme d'aiguilles ; mais au fond d'un ulcère qui se trouvait sur le milieu du tibia , on sentit une esquille volumineuse fort peu mobile résistant aux efforts d'extraction. Tous les jours , à ma visite, j'essayais de l'ébranler, soit avec des pinces , soit avec les doigts , soit enfin en me servant d'une spatule comme levier. Plusieurs débridements furent faits. Le séquestre se détacha d'abord en haut , beaucoup plus tard en bas , et il put finalement , et sans grand effort , être enlevé au bout de cinq semaines. 11 avait un décimètre de longueur, et était formé par un des bords et deux des faces du tibia. Pour combler plus rapidement cette perte de substance, je fis un

(1) Physiologie pathologique , Paris, 4 845 , t. I , p. 245.

pansement compressif de bandelettes imbriquées et d'une bande roulée. La plaie marcha rapidement vers la cicatrisation ; le tibia resta encore gonflé au-dessus et au-dessous de la perte de substance, mais l'enfant put bien marcher, et la guérison fut cumpK.te au bout de quelques mois.

.. Nous avons remarqué que, lorsqu'on enlevait une trop grande partie des os longs , et au delà des limites des séquestres , les membres perdaient de leur solidité, et que des malades atteints de nécrose des os delà jambe, et qui pouvaient encore assez bien marcher avant l'opération , ne pouvaient plus le faire pendant un laps de temps assez long après ces opérations trop étendues. Dans les cas où le séquestre central d'un os est recouvert seulement par une surface d'os percée de trous , à travers lesquels on sent un séquestre mobile, on doit en opérer l'extraction soit au moyen de couronnes de trépan, soit par la gouge et le maillet; mais souvent aussi, en I cas pareil, l'os troué non nécrosé, qui recouvre le séquestre, s'altère peu à peu, et celui-ci peut alors être poussé à la surface. Lors- I que le séquestre est enchatonné par de la substance osseuse de nouvelle formation, et qu'il est lui-même volumineux , il vaut encore mieux aussi abandonner le mal à la nature que de compromettre le membre malade, et même la vie par des tentatives chirurgicales imprudentes. Le fait est que dans les maladies des os , en général , le chirurgien qui sait attendre, en employant un traitement rationnel , I obtiendra souvent des succès inespérés. »

Pour l'opération des séquestres invaginés et pour les indications de l'amputation, nous nous appuierons de l'autorité de MM. Jules Cloquet et A. Bérard. Nous ne partageons pas leur opinion par rapport à la prompte extraction des séquestres superficiels ; niais quant aux séquestres enchatonnés, nous n'avons trouvé nulle part les préceptes pour leur extraction mieux établis que dans les lignes qu'on va lire :

« Mais il n'en est pas de même lorsque le séquestre estinvaginé et entouré d'un os nouveau. Non seulement alors il faut attendre que la partie morte soit mobile , mais il faut que le nouvel os ait acquis assez de solidité pour se passer de l'espèce d'attelle que lui fournit le séquestre, pour résister à l'action des muscles, et soutenir le poids du corps , s'il s'agit du membre inférieur. Or ce n'est qu'au bout d'un temps considérable que la nouvelle substance osseuse peut aussi suppléer l'ancienne, et conséquemment le chirurgien doit toujours attendre tant que la santé du malade ne souffre pas de ce retard.

Cette temporisation aura môme l'avantage de permettre au séquestre de diminuer graduellement , et aux cloaques de se multiplier ou de s'agrandir. Toutefois , il arrive un moment où le nouvel os ayant acquis une solidité suffisante, le séquestre étant d'ailleurs mobile, on peut agir pour enlever celui-ci. Ici encore, dans une telle circonstance, il vaut mieux agir si la mortification n'est ni trop profonde , ni trop étendue; car, en abandonnant le malade à la nature, ainsi que le voulaient Delpech et M. Janson, on l'expose aux accidents d'une suppuration interminable. Si même le séquestre n'est pas suffisamment mobile, on peut chercher à l'ébranler par des tractions ménagées. Une fois l'opération jugée convenable, on s'assure de nouveau de l'état des séquestres , de la position des cloaques, et l'on opère au niveau de l'ouverture la plus large, la plus voisine d'une des extrémités de l'os, et principalement de l'extrémité inférieure.

» La partie malade étant convenablement placée et maintenue par des aides , on fait , avec un bistouri droit ou convexe, deux incisions semi-elliptiques , proportionnées aux dimensions présumées du séquestre, réunies à leurs extrémités , et circonscrivant un espace où se trouve au moins la fistule qu'on a choisie ; on enlève la peau et les parties molles comprises dans la double incision. Quelquefois une seule division suffit , ou sans produire de perte de substance on peut inciser en T ou faire tomber deux traits perpendiculaires sur l'incision moyenne, puis disséquer les lambeaux. Parvenu à l'os , ainsi mis à découvert , le chirurgien examine si l'ouverture de l'os nouveau est capable de recevoir des pinces, et de donner passage au séquestre ; dans le cas contraire, qui est le plus fréquent , on peut essayer de l'agrandir avec un trépan perforatif , ou bien, si cela ne doit pas suffire, appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan, suivant le besoin, en ayant soin d'anticiper sur l'ouverture. Avec un fort bistouri , une petite scie ou, ce qui vaut mieux, des cisailles , la gouge et le maillet, on emporte les points intermédiaires entre les couronnes ; ensuite on va à la recherche du séquestre, au moyen de fortes pinces ; on juge alors si l'ouverture est suffisante, ou s'il y a lieu de l'agrandir. L'extraction est souvent difficile, à cause de l'enchatonnement , de la forme irrégulière du séquestre ; à cause aussi de la direction parallèle à l'ouverture, et par conséquent défavorable, dans laquelle on est obligé de faire les tractions ; plusieurs fois il est arrivé que le séquestre , s'étant coudé et presque brisé , a pu être extrait plus facilement , au moyen de l'espèce de levier formé par une de ses extrémités. D'ailleurs les tractions doivent être ménagées, gra-

duelles, prudentes ; trop violentes et brusques, elles exposent à détacher quelque fragment qui irait s'implanter dans les parois du nouvel os, ou se perdre dans sa cavité, et entretiendrait longtemps encore la maladie; ou bien, ainsi qu'on l'a vu, il peut détruire par des frottements la couche de parties molles qui sert de périoste interne à l'os nouveau, et amener la gangrène de celui-ci. Il faut craindre aussi de faire une trop grande perte de substance, parce que l'os de nouvelle formation , trop affaibli , ne pourrait résister soit même aux efforts de traction pendant l'opération, soit plus tard à l'action des muscles, ou aux usages qu'il est chargé de remplir.

» Quelquefois une seule tentative ne suffit pas pour extraire toute la partie nécrosée : il peut y avoir deux séquestres , l'un mobile , l'autre adhérent. Dans ce cas , une nouvelle opération devra être pratiquée plus tard , à une époque variable ; et si l'on juge convenable de se servir de la même ouverture, la, seconde tentative ne devant pas être trop éloignée, on pourra la maintenir béante et empêcher la cicatrisation.

» Après l'opération, il survient ordinairement une suppuration qui dégorge le membre et entraîne de légères exfoliations qui se font sur les bords de la division de l'os. Gelui-ci s'affaisse insensiblement, ses parois se rapprochent un peu , le fond de la plaie se couvre de bourgeons charnus , et il se forme une cicatrice toujours déprimée , en raison de la perte de substance à l'os , la reproduction ne se faisant point en ce lieu. On ne permettra l'usage du membre que longtemps après la guérison , surtout si l'on a opéré sur l'inférieur, car il faut qu'il ait acquis assez de solidité pour supporter le poids du corps. C'est pour n'avoir pas tenu compte de celte règle qu'on a vu l'os se courber ou se fracturer dans l'endroit affaibli par l'opération.

» Il est des cas fâcheux, où la suppuration ayant été très abondante , le sujet, doué d'une mauvaise constitution , est arrivé à un grand état de faiblesse, et cependant la fixité du séquestre ne permet pas au chirurgien de tenter son extraction. L'homme de l'art doit craindre alors de se laisser dépasser par les progrès du mal, calculer les forces du patient, prévoir au juste le moment précis où la temporisation devient funeste et choisir entre elle et l'amputation du membre. Ici le praticien a besoin d'une grande sagacité. D'autres cas encore , où l'affection siégeant trop profondément sur la limite d'une grande articulation , l'ablation totale est le dernier moyen de salut; d'autres enfin, en plus petit nombre il est vrai, où même cette

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ressource est enlevée, et où il n'y a plus qu'à adoucir et à prolonger une existence qu'on ne peut sauver (1). »

Si nous jetons à présent un coup d'oeil sur le traitement des diverses affections des os chez les scrofuleux, nous arrivons avant tout à l'inliammation aiguë ou subaiguë du périoste. Au début, le traitement doit être antiphlogistique ; une application de 8, 12 à 15 sangsues , selon l'âge du malade, doit être faite sur la partie phlegmasiée ; puis les cataplasmes et les bains émollients doivent être mis en usage. La diète doit être sévère; on donnera intérieurement le calomel ou des purgatifs doux; le repos est nécessaire pendant cette période. Cette inflammation est-elle passée à l'état chronique, sans qu'il existe encore de la suppuration , on appliquera de temps en temps des ventouses scarifiées sur la région engorgée. On fera des frictions avec l'onguent mercuriel tant qu'on sera un peu rapproché de l'état subaigu ; on les remplacera plus tard par les frictions iodurées. Les émollients doivent être appliqués bien plus passagèrement : on pourra, en revanche, passer aux bains locaux ou généraux, alcalins ou sulfureux; et c'est enfin, lorsque l'affection a passé à l'état tout à fait chronique que les douches peuvent être utiles. On donnera à l'intérieur alternativement l'huile de foie de morue et l'iodure de potassium. Lorsque l'ostéite a passé à l'état de suppuration et d'ulcération, on continuera à peu près le même traitement interne, en y joignant la tisane de feuilles de noyer, en remplaçant l'iodure de potassium par l'iodure de fer, lorsque le sujet est faible et présente une abondante suppuration. On s'adressera aussi tour à tour, dans ces circonstances, aux amers, aux toniques, aux ferrugineux . Dans le traitement local , on aura soin de faire observer une grande propreté et de favoriser le libre écoulement du pus. Les abcès seront ouverts de bonne heure et largement ; on dilatera les fistules, et lorsque quelque obstacle s'opposera à la libre sortie du pus, on pratiquera les incisions et contre-ouvertures nécessaires. C'est dans ces cas surtout que les bains locaux et généraux sont d'une grande utilité. Le pansement des plaies sera fait en général avec de la charpie sèche. Veut-on se servir d'un onguent , on choisira de préférence le cérat simple; on le remplacera d'ailleurs par l'onguent du précipité rouge , lorsque les bourgeons charnus sont blafards et fongueux et la suppuration d'un mauvais aspect. On peut aussi avoir recours alors au jus de citron qui est également un fort bon détersif; on s'abstiendra, par contre, de toutes les substances irritantes, telles

(<) Dirlicmnnire de médecine, t. XX, p. 406-408.

.r)62 MALADIES DU SYSTEME OSSElîX CHEZ LES SCHOKULEUX.

que les teintures alcooliques , les acides dilués, etc. On traitera les ulcères rebelles par la compression , soit au moyen d'une bonne couche de charpie sèche fixée par une bande roulée un peu serrée, soit au moyen de bandelettes de sparadrap ; on cautérisera 2 ou 3 fois par semaine les fistules et les ulcères ; on permettra autant que possible l'exercice en plein air'aux malades, et l'on aura soin de leur prescrire un régime tonique. Lorsqu'on aura constaté qu'on a affaire à une nécrose , on abandonnera le mal à la nature , tout en suivant le traitement que nous venons d'indiquer; mais on ne fera des tentatives , pour extraire le séquestre , que lorsqu'on se sera assuré qu'il offre déjà un certain degré de mobilité. On cherchera pendant quelque temps à l'ébranler tous les jours , et l'on fera l'opération lorsqu'on croira le travail de réparation circonvoisine suffisamment avancé. A-t-on affaire à un séquestre invaginé , on le dégagera au moyen de couronnes de trépan, et parla gouge et le maillet, instruments avec lesquels on pratiquera une ouverture suffisante pour pouvoir opérer l'extraction de l'os nécrosé. L'amputation enfin sera réservée pour les cas rares et exceptionnels, dans lesquels les secours thérapeutiques auraient échoué, ou des opérations partielles ne pourraient point être utiles , et le mal local menacerait d'entraîner la perte de l'individu.

Nous arrivons au traitement de la carie vertébrale. Nous insistons de nouveau sur la nécessité d'agir énergiquement dès le début. Ce premier temps perdu ne peut souvent plus être réparé. Lorsqu'on est assez heureux pour pouvoir reconnaître le mal dès sa première manifestation, on ne craindra pas d'appliquer sur la portion douloureuse de la colonne vertébrale un grand nombre de sangsues. A-t-on affaire à un jeune enfant au-dessous de 5 ans, on ne pourrait guère en mettre que de 4 à 6 à la fois ; on en mettra le double chez des enfants plus rapprochés de la puberté , et de 15 à 20 chez l'adulte. Selon les forces du sujet et selon l'effet obtenu, on y aura recours, au début, tous les 8 à 15 jours pendant les premiers mois ; en même temps on fera des frictions mercurielles matin et soir de 4 à 8 grammes , dans le voisinage des vertèbres malades; on les poussera jusqu'à un commencement de salivation. Dès le début, le malade sera condamné au repos, dans le décubitus dorsal ou mieux encore dans le décubitus abdominal, d'après M. Guérin. La diète sera d'abord antiphlogistique et par la suite plus nourrissante. On apaisera les vives douleurs, chez les enfants, par le sirop de pavot dont on donnera une cuillerée à café le soir, et chez l'adulte par les pilules de 3 à

5 centigrammes d'extrait d'opium, dont on fera prendre également une le soir. On aura recours de bonne heure à l'huile de foie de morue et à l'iodure de potassium.

La maladie a-t-elle passé à la seconde période , qui souvent se traduit par la manifestation de la gibbosilé , le moyen à mettre en usage avant tout est l'application des exutoires. Les vésicatoires ont ici une action trop faible et trop peu profonde. 11 faut donc, dès le principe, s'adresser à des moyens plus énergiques et avoir recours aux raies de feu ou à la cautérisation avec l'acide sulfurique, ou bien à de nombreux moxas appliqués successivement autour du siège principal de la maladie. Le meilleur moyen, sans contredit, est l'application de cautères que l'on entretiendra pendant longtemps en état de suppuration au moyen de petits pois : on en établira au moins 1 ou 2 de chaque côté du point douloureux de l'épine, et l'on mettra 3 ou 4 pois par cautère; il ne faut pas craindre d'aller à 16, à 20 pois et au delà, et d'entretenir cette suppuration pendant longtemps encore , lors même qu'une amélioration sensible se sera montrée sous l'inlluence de ces cautères, car nous savons combien ce mieux est souvent peu durable; il faut même les entretenir encore pendant quelques mois après la disparition des principaux symptômes alarmants. Lorsque les douleurs seront vives, on aura encore de temps en temps recours à quelques ventouses scarifiées sur les côtés de l'épine dorsale, ainsi qu'aux frictions iodurées autour des vertèbres gonflées ; on se trouvera bien aussi de faire prendre au malade des bains sulfureux ou faiblement salés. Lorsqu'on jugera que les malades peuvent rester levés pendant une partie de la journée, on aura soin que l'épine dorsale soit soutenue par quelque bon appareil orthopédique qui empêchera qu'elle ne supporte le poids du corps. Nous renvoyons, pour de plus amples détails sur ce sujet, à l'excellent ouvrage de M. Bonnet (1).

La maladie a-t-elle passé à la troisième période, à une suppuration abondante qui se manifeste par les abcès par congestion , on entretiendra également les cautères, on mettra les malades à un régime plus analeptique , on usera plus largement des opiacés pour apaiser les souffrances; intérieurement, on fera alterner l'huile de foie de morue avec les préparations de quinquina. C'est ici que nous devons traiter la question de l'opération des abcès par congestion.

La diversité des méthodes montre déjà toute la gravité du pro-

(1) Traité des maladies des articulations , Paris, 1846, t. II, p. 453, article Déplacement de la colonne vertébrale.

ù6k MALADIES DU SYSTÈMÇ OSSEUX CflKZ LES SCUOHI.KUX.

blême : les uns ont voulu qu'on ouvrît ces abcès par une ponction ordinaire ou sous-cutanée , les autres ont proposé les caustiques ; Lisfranc a préconisé l'ouverture par une large incision et l'application consécutive de sangsues tout autour pour empêcher l'inflammation du foyer. Nous avouons que, pour nous, les abcès par congestion sont de véritables noli me iangere. Les résultats de cette opération sont si peu satisfaisants, qu'il vaut infiniment mieux les abandonner tout à fait à la nature. Ce précepte nous paraît de rigueur tant que la peau qui les recouvre est intacte ; lors même que celle-ci commence à s'enflammer, nous préférons encore l'expectation à toute autre méthode et nous laissons l'abcès s'ouvrir spontanément. Il est certain qu'en ouvrant ces abcès de bonne heure, on cause souvent des accidents et l'on n'amende jamais par cette manière d'agir le mal principal ; au contraire, celui-ci guéri, les abcès peuvent passer à l'état d'une collection de pus concret , grumeleux , sans aucun inconvénient pour l'organisme , cernés qu'ils sont de tous côtés par des parois organisées et revêtues d'une membrane pyogénique. Lorsque la nécessité existe , d'ouvrir un de ces abcès , la méthode de M. Guérin, de les vider par une ponction sous-cutanée, nous paraît de beaucoup la meilleure.

Lorsque l'on a le bonheur de voir la carie marcher vers la guérison , il faut redoubler de précautions , non seulement surveiller attentivement le malade , mais continuer pendant longtemps encore l'usage interne des dépuratifs , entretenir les cautères , éviter tout mouvement de l'épine qui pourrait déranger le travail curatif , en un mot , ne jamais croire trop tôt à la guérison ; il vaut mieux dans ces cas pécher par excès de prudence dans le traitement, que de se laisser tromper par la marche insidieuse de la maladie , dont le médecin serait dupe et le malade victime.

Nous attachons, comme on le voit, une très grande importance à l'histoire des maladies du système osseux des scrofuleux , non seulement à cause de l'intérêt qu'elle offre par elle-même , mais bien plus encore à cause de sa valeur comme une des principales bases de la théorie de l'essentialité des scrofules. Aussi nous voyons-nous obligé de rapporter ici un bien plus grand nombre d'observations et de faits particuliers que dans les chapitres précédents. Pour ne pas dépasser cependant les limites que nous pouvions assigner à cette partie de notre travail , nous rapporterons en abrégé plusieurs de nos observations recueillies avec beaucoup de détails. D'autres manquent, il est vrai, d'une foule de renseignements in-

dispensables pour constituer fies observations complètes ; mais en revanche les lésions du système osseux y ont été étudiées avec un soin tout particulier, ce qui leur laisse toujours de la valeur pour la partie anatomo-pathologique de ces questions. Un résumé, placé à la fin de tous les faits que nous allons rapporter , fera ressortir les points les plus essentiels. Nous ferons seulement observer d'avance que nous présenterons d'abord des cas de maladies non tuberculeuses des os , sans qu'il existât de tubercules dans des organes internes. Les deux faits empruntés à M. Baudelocque et un des faits puisés dans l'ouvrage de M. Milcent (1) montrent à la vérité des tubercules ganglionnaires superficiels et externes , mais toujours estil qu'on n'y peut point attribuer les lésions du système osseux à un dépôt tuberculeux. 11 en sera de même des cas de tuberculisation interne ou externe accompagnés d'affections non tuberculeuses des os , que nous rapporterons ensuite ; nous terminerons cette partie clinique en communiquant un certain nombre de faits de véritables tubercules des os qui auront en même temps l'avantage de montrer, par quelques exemples , plusieurs des principaux caractères anatomiques de la tuberculisation des os , et de faire ressortir l'impartialité avec laquelle nous admettons l'existence de ce mal, chaque fois qu'il y a assez d'éléments pour dissiper les doutes et pour permettre de se prononcer positivement sur la nature ou l'origine tuberculeuse de l'ostéite et de ses diverses terminaisons.

§ IV. Observations.

XXIe Observation. Scrofules chez un enfant de dix ans et demi; début de la maladie il y a dix-huit mois ; carie de plusieurs os des membres supérieurs et inférieurs et de la clavicule gauche ; inflammation aiguë des méninges des ventricules du cerveau. Mort au bout de sept jours. Autopsie : épanchement trouble dans les ventricules latéraux ; forte vascularitè de V arachnoïde qui revêt ces cavités ; absence complète de tubercules dans tout le corps ; carie simplement ulcéreuse et non tuberculeuse dans tous les os affectés.

La petite fille de dix ans et demi , qui fait le sujet de cette observation , est née de parents chez lesquels je n'ai point pu découvrir de disposition héréditaire ni pour les scrofules ni pour les tubercules. Le père se porte bien. La mère , après avoir été bien portante jusqu'à l'âge de trente-trois ans, est morte d'une inflammation céré-

(l) De ht ic/ofute, Paris ; 1816, in-8.

brale. 11 n'y a pas eu de phthisie ni dans la famille paternelle ni dans celle de la mère. Les parents de la jeune malade ont eu cinq enfants, dont l'un est mort à l'âge de six semaines , on ne sait pas de quelle maladie; trois autres se portent bien, le cinquième enfin est celle dont nous allons nous entretenir.

Cette petite fille a joui d'une bonne santé jusqu'au printemps de 1845 , environ dix-huit mois avant sa mort. Après avoir eu pendant plusieurs mois un grand nombre de furoncles sur diverses parties du corps, plusieurs os se sont successivement cariés ; c'était d'abord le radius et le cubitus de l' avant-bras gauche à quelques travers de doigt au-dessus du poignet , ensuite la clavicule et le petit doigt du côté gauche ; depuis trois mois seulement l'avant-bras et le pied droit se sont aussi cariés à leur tour. Pendant tout ce temps la santé générale n'a pas beaucoup souffert , la suppuration n'a pas été bien abondante; l'enfant a un peu maigri, mais* elle ne présentait, du reste , aucun symptôme de tuberculisation.

A son entrée à l'hôpital de Lavey , elle se trouvait dans l'état suivant : son extérieur ne présentait guère les signes d'une altération profonde de la santé ; elle avait une belle figure , ronde , bien proportionnée , des cheveux et des yeux d'un brun foncé , un bon teint; ni le nez , ni la bouche ne présentaient le moindre signe du gonflement que l'on a désigné comme caractéristique de l'habitus scrofuleux , les paupières n'étaient nullement rouges ni injectées ; aucune glande du cou n'était engorgée.

Elle ne présentait à son entrée d'autres lésions que celles du système osseux. On pouvait, en sondant les plaies, se convaincre de l'existence de la carie à l'avant-bras gauche où plusieurs fistules entourées de chairs fongueuses et blafardes conduisaient aux os cariés, rugueux et inégaux à leur surface ; il en était de même pour l'autre bras, pour la clavicule , le petit doigt et le pied malades. Partout il y avait un léger engorgement des parties molles autour des portions d'os malades ; parmi les fistules bon nombre conduisaient à l'os, cependant plusieurs se perdaient dans les parties molles ; toutes rendaient un pus jaunâtre, peu consistant et peu riche en globules ; les fistules saignaient facilement lorsqu'on les touchait avec la sonde ; les organes de la poitrine et de l'abdomen n'offraient rien de morbide à l'examen. La malade ne souffrait pas beaucoup , mais elle offrait l'accélération du pouls, à 96 pulsations par minute, que nous avons souvent observée chez les scrofuleux atteints de plaies en suppuration , sans qu'il y eût pour cela véritablement de la fièvre.

Sept jours avant sa mort la malade fut prise de frissons suivis de chaleur et d'un mal de tête très violent, elle eut dès le début des vomissements verdâtres. Après avoir été assez agitée pendant les premières vingt-quatre heures , elle tomba dans un coma profond , son intelligence se troubla dès le début, et ce n'est que de loin en loin qu'elle en montra quelque lueur. Pendant la nuit elle eut, durant les deux ou trois premiers jours , une grande agitation et du délire, soupirant et criant de temps en temps. Les pupilles, d'abord contractées , se dilatèrent et restèrent fort peu sensibles à la lumière; il n'y eut point de strabisme. Les traits eurent l'expression hébétée particulière qui accompagne l'abolition de l'intelligence ; la petite fille avait pendant toute la maladie la figure assez colorée , et surtout vers le soir les pommettes plaquées et violettes ; vers la fin seulement il survint quelques symptômes convulsifs de mouvements involontaires des muscles de la face ; elle n'eut point de convulsions générales , ni de paralysie des membres, si ce n'est pendantles dernières heures de la vie. La fièvre a été ardente depuis le début jusqu'à la fin; le pouls avait toujours de 112 à 1 20 pulsations et jusqu/à 130 vers le soir ; ce n'est que vers la fin qu'il devint un peu irrégulier. 11 y avait eu anorexie complète , mais les boissons qu'on ingérait dans la bouche étaient avalées avec avidité. Les vomissements, au nombre de cinq à six par jour, n'ont pas persisté au delà du troisième jour; il y avait de la constipation au début, et nous ne pûmes plus juger ensuite de la qualité des évacuations alvines à cause du traitement purgatif mis en usage. Le coma était devenu de plus en plus profond et permanent. La malade succomba à la fin du septième jour après le début delà maladie.

Le traitement a consisté dans l'application réitérée de sangsues aux tempes et aux apophyses mastoïdes, en applications réfrigérantes sur la tête , vésicatoires et sinapismes aux membres inférieurs , et à l'intérieur dans l'usage du calomel à dose purgative.

U autopsie fut faite trente-six heures après la mort ; le tempsn'étant pas très chaud : 12 degrés Réaumur (fin de septembre), i\ n'y eut point d'altération cadavérique notable.

Après avoir enlevé la boîte du crâne , nous trouvons d'abord le» vaisseaux des méninges gorgés de sang , un peu de sérosité dans la grande cavité de l'arachnoïde; mais nulle part, malgré les recherches les plus minutieuses, de traces de granulations tuberculeuses. Il va sans dire que nous avons aussi cherché à la base du crâne et dans les scissures de Sylvius , etc. 11 n'y eut point d'épanchement puru-

lent non plus , ni ù la base du crâne, ni à la surface du cerveau , ni dans la grande cavité de l'arachnoïde. L'inflammation avait été tout à fait centrale , et c'est clans les ventricules latéraux et leurs parois que nous rencontrons les principales lésions. D'abord les membranes qui les tapissent sont très rouges , injectées , épaisses et comme rugueuses au toucher à leur surface; la sérosité que renferment les ventricules ne dépasse pas pour les deux la valeur d'une cuillerée à bouche, mais elle est trouble, d'un jaune terne, comme mélangée de pus ; les parois des ventricules, ainsi que le septum lucidum , sont tout à fait ramollis , presque diffluents , et forment , quant à leur consistance, un contraste frappant avec celle de la surface du cerveau et des hémisphères , qui est ferme et naturelle.

Tout le cerveau ainsi que le cervelet , coupés par petites tranches, ne montrent nulle part vestige de tubercules.

Nous examinons ensuite avec attention le'larynx, la trachée artère , les bronches , les poumons ; nous n'y trouvons point de lésions , et nous constatons avec la même surprise que pour les méninges et le cerveau , qu'aucun de ces organes ne contient de tubercules. Même absence de tubercules dans les glandes lymphatiques, bronchiques, mésentériques superficielles. L'estomac et les intestins n'offraient rien de particulier, si ce n'est une plus vive injection par places , et partout dans l'intestin grêle un liquide verdâtre dont la coloration est due probablement aux doses assez fortes de calomel que l'enfant avait prises.

Nous avions là une bonne occasion pour étudier les lésions du système osseux. Aussi, après avoir fait l'autopsie, nous eûmes soin d'étudier d'abord sur place les fistules, et d'enlever ensuite les parties cariées des os pour en faire un examen plus approfondi.

Sur aucun point de toutes ces portions d'os malades il n'y avait trace de tubercules. Toutes les diverses parties cariées montraient une raréfaction du tissu aréolaire et une diminution telle de leur consistance , que l'on pouvait faire des coupes dans le milieu de l'os avec le scalpel. Les aréoles les plus superficielles étaient d'un jaune pâle ; celles qui étaient plus profondes avaient une teinte rougeâtre, elles étaient assez généralement infiltrées d'un pus encore assez liquide dans lequel on put reconnaître un bon nombre de globules , et en outre beaucoup de petites parcelles minérales. Dans quelques aréoles, il y avait des végétations fongueuses et fibro-pl astiques qui revêtaient aussi les trajets fistuleux dont quelques uns cependant étaient plutôt tapissés d'un tissu cellulaire infiltré de pus. Les aréole

OBSERVATIONS. 569 raréfiées montraient les corpuscules des os altérés et transparents, et la partie lamelleuse plus feuilletée et plus cassante qu'à l'état normal. Les divers éléments fibro-plastiques offraient les caractères que nous leur avons assignés plus haut. Les coupes d'os montrent la membrane médullaire et la moelle dans leur état normal; mais dans aucun endroit il n'y avait là ni tubercule gris demi-transparent, ni tubercule jaune caséeux.

En résumé , nous avons donc sous les yeux] un cas dans lequel depuis dix-huit mois un assez grand nombre d'os se sont successivement cariés, évidemment sous l'influence d'une diathèse générale; car, comment se rendre compte autrement de la multiplicité des lésions éloignées, du reste, les unes des autres. La jeune malade meurt d'une maladie intercurrente, et à l'autopsie nous ne trouvons de tubercules ni dans les organes intérieurs , ni dans les glandes, ni dans les os. Donc peut-on, en saine pathologie, attribuer toute cette succession de phénomènes morbides à une diathèse tuberculeuse î Nous ne le pensons pas.

XXIIe Observation. Carie et nécrose de l'os malaire et de plusieurs côtes ; absence de tubercules dans les os malades et dans tous les viscères. (Fait observé en commun avec M. Roccas , interne à l'hôpital des Enfants. )

Une petite fille, âgée de quatre ans, sur les antécédents de laquelle il n'y a point de détails, si ce n'est que la maladie des os remonte à un an environ au moment de sa réception à l'hôpital, porte sous l'œil gauche une plaie fistuleuse, par laquelle s'échappe, en comprimant, une faible quantité de pus et de sang. Avec le stylet, on arrive sur une surface rugueuse , non mobile. D'autres plaies fistuleuses existent sur le côté droit du thorax, au niveau des sixième et neuvième côtes. La suppuration y est plus abondante. État général bon d'ailleurs ; appétit, pas de dévoiement ni de toux. (Infusion de feuilles de noyer; huile de foie de morue, 30 grammes par jour, etc.)

Au commencement de janvier, environ neuf mois après l'entrée de la malade à l'hôpital, la partie malade de l'os malaire commença B montrer de la mobilité ; le foyer purulent, au niveau de la neuvième côte, a pris des dimensions considérables; la suppuration y est abondante.

Le 18 janvier, elle est prise d'un mouvement fébrile peu intense accompagné de toux et d'anorexie; la surface de son corps, et surtout 1p thorax, deviennent très sensibles ; il semble qu'il y ait immi-

nence d'érysipèle. Pendant cinq à six jours , cet état de malaise persiste sans aggravation ; mais , le 24, il se montre une éruption rubéolique sur toute la surface du corps , éruption bien marquée en général. Dès lors le mouvement fébrile est plus intense , l'anorexie est complète, la toux persiste. L'examen de la poitrine n'offre rien de particulier. (Solution de sirop de gomme, potion gommeuse ; sinapismes aux membres inférieurs; diète.)

Le 2 février, la malade a beaucoup d'oppression ; la respiration est très accélérée, la toux persistante et continuelle. (Potion gommeuse avec 20 grammes de sirop d'ipécacuanha et 40 centigrammes de poudre d'ipécacuanha.) Malgré l'action du vomitif, l'oppression augmente, l'enfant est affaissée ; la suppuration dans les plaies a toujours persisté. L'enfant meurt le 4 février à une heure du matin, sans convulsions ni délire.

Autopsie faite le 5 février. Rien de pathologique dans le cerveau. Les plèvres offrent quelques adhérences faibles à gauche, tandis qu'à droite, sur le côté où existent les lésions osseuses, l'adhérence est complète et générale.

Le poumon droit est engoué dans la plus grande partie de son tissu, lequel, un peu friable, est encore perméable à l'air; mais dans l'eau il surnage. Le poumon gauche est le siège d'un engouement dur ; il ne crépite pas et ne se laisse que difficilement pénétrer par le doigt; cependant, plongé dans l'eau, il surnage encore. Les poumons, examinés avec le plus grand soin, ne montrent pas un seul tubercule ; il n'y en a pas non plus dans les ganglions bronchiques qui ont seulement une teinte violacée un peu foncée.

Le cœur est pâle et exsangue , sain du reste ; il en est de même de la rate et des reins. L'estomac est sain; sa muqueuse normale, du reste, offre par places quelques arborisations vasculaires plus prononcées. Les glandules isolées du duodénum et de l'iléum, à partir de son milieu, sont saillantes et développées ; les plaques de Peyer sont rosées et légèrement saillantes, du reste, à l'état normal. Dans le gros intestin jusqu'à l'S iliaque, ces glandules sont plus développées encore, et montrent à leur centre une espèce de petit creux.

Description des Usions osseuses. Avant de décrire les altérations des os eux-mêmes, nous indiquerons les solutions de continuité qui leur correspondent extérieurement. L'une a son siège sous l'œil gauche et va du trou sous-orbitaire à la pommette. Une autre au niveau de la sixième côte , en avant, correspond à un séquestre logé dans la cavité de l'os. Une troisième, un peu en arrière et en bas, en rap-

OBSIiH VAT10NS. 571

port avec plusieurs côtes, correspond à un loyer assez considérable, lequel provient d'une lésion osseuse des neuvième et dixième côtes. Enfin , une quatrième siégeait au niveau de l'os iliaque du même côté, mais ne correspondait qu'à un ancien abcès froid sans lésion osseuse. 11 existait enfin une légère courbure rachitique des jambes en dedans.

L'affection de l'os malaire offre les caractères suivants : sur son côté externe, près de l'apophyse zygomatique, se trouve une cavité irrrégulièrè , remplie de pus et d'une substance jaunâtre et élastique qui . au microscope, se montre tout entièrement composée de concrétions pseudo-membraneuses et purulentes , et qui est entourée de pus liquide. Ces divers éléments purulents entourent un séquestre irrégulier de 5 ou 6 millimètres de longueur et de largeur sur 2 ou 3 d'épaisseur ; sa couleur est d'un blanc mat ; il offre son tissu osseux légèrement raréfié et décoloré. Après avoir bien nettoyé la cavité qui renfermait ce séquestre, on constate que l'os malaire est carié à toute cette surface ; absence de tubercules dans cet os.

La sixième côte commence à être malade à 1 centimètre de distance de son insertion sternale 5 elle renferme sur son côté externe une cavité de 15 millimètres de long sur 10 de haut; le bord supérieur de cette côte offre, à ce niveau, une échancrure de 11 millimètres de long. Cette cavité costale renferme un séquestre de 6 millimètres de long sur 4 de large, et autant d'épaisseur. Les parois de la cavité sont recouvertes de pus , sous lequel l'os à nu montre une surface lisse, compacte, rouge par places, décolorée dans d'autres; absence de tubercules dans cette côte, ainsi que dans celles dont nous allons décrire les altérations. La sixième côte, fenduepar son milieu, montre la substance osseuse centrale moins compacte que celle qui correspond à la cavité décrite, et moins encore que celle de tout le reste de sa surface, sur laquelle on constate une périostite chronique avec formation osseuse nouvelle de plusieurs millimètres d'épaisseur.

Les neuvième et dixième côtes sont tellement rapprochées l'une de l'autre , que l'altération que nous allons décrire paraît leur appartenir en commun. Une dissection attentive nous fait cependant constater pour l'une d'elles un état d'intégrité parfaite. Le périoste, qui recouvre le côté interne des côtes de toute cette région , a contracté des adhérences intimes avec la plèvre costale. Il est très épaissi , rouge et injecté ; son épaisseur varie entre 1 et 2 millimètres. A sa face interne, on trouve au niveau de la dixième côte une membrane pyogénique. La côte elle-même renferme une cavité de 4 centimètres

de long; l'os y est détruit, et son milieu, seul intact, forme une c rête longitudinale , et divise la cavité en deux compartiments ; le tissu osseux y est condensé. La cavité renferme, outre du pus liquide, un grand nombre de séquestres dont le plus volumineux a 3 centimètres de longueur; ils sont tous minces, d'un tissu compacte, alternant avec des espaces raréfiés, d'un blanc jaunâtre, décoloré. Ces séquestres , bien lavés dans l'eau , ne montrent dans leur substance qu'une infiltration purulente, mais nulle part les éléments de la substance tuberculeuse.

XXIIIe Observation. Carie vertébrale avec séquestre ; poche prévertébrale , abcès par congestion. Mort. Autopsie : pneumonie vesiculaire ; description des éléments microscopiques et de la structure en général de cette carie vertébrale, du séquestre et des éléments purulents qui en proviennent. "

Nous ne rapportons cette observation , ainsi que la suivante , que dans le but de démontrer la nature non tuberculeuse de la carie vertébrale dans ces deux cas ; aussi passerons-nous rapidement sur tous les points qui n'ont pas un rapport direct avec ce sujet.

Un homme, âgé de quarante-cinq ans, que jen'aiobservé que pendant les derniers jours de sa vie, était d'un extérieur tout à fait maladif, pâle, maigre, portant sur sa figure l'empreinte de la souffrance. Depuis assez longtemps il avait éprouvé des douleurs lombaires qui étaient devenues de plus en plus vives et continues. Plus tard, un engorgement de plusieurs vertèbres lombaires, à commencer par la première, s'était manifesté et avait donné lieu par la suite à une déviation latérale à droite; les autres vertèbres, tout en étant douloureuses à la pression, ne montraient point de ramollissement évident à leur partie postérieure, ce qui nous fit supposer que le siège principal de la carie, indubitable par l'existence d'un abcès par congestion , devait être à la partie antérieure de la colonne vertébrale. En effet, dans l'aine droite, on sentait une fluctuation obscure qui fit reconnaître aisément un abcès par congestion. Le malade étant très affaibli et près de sa fin , on n'ouvrit point cet abcès. Depuis plusieurs mois les signes d'une paraplégie incomplète s'étaient peu à peu développés ; il avait beaucoup de peine à se tenir sur ses jambes et il ne pouvait point marcher, bien qu'il fût encore capable de les remuer dans son lit; il éprouvait une sensation de constriction autour de la partie inférieure de l'abdomen ; en outre il était habituellement constipé et éprouvait quelque gêné dans l'émission des urines.

Déjà depuis quelques semaines, le patient qui, à mesure que la carie fit des progrès et que la collection purulente de l'aine augmenta de volume, avait maigri et perdu les forces d'une manière assez rapide, commença à éprouver de la gêne dans la respiration. Mais ce n'est que pendant les derniers jours de la vie qu'il eut les signes positifs d'une inflammation aiguë , d'une pleuropneumonie qui le fit succomber au bout de peu de jours. Cette affection était accompagnée d'oppression, de toux et de l'expectoration de crachats jaunâtres et gluants , d'une augmentation de la fièvre que le malade avait déjà auparavant. L'examen de la poitrine par l'auscultation et la percussion n'a pu être pratiqué que d'une manière assez incomplète à cause des souffrances et de la faiblesse du malade, c'est assez pour que nous en omettions les détails. Cette inflammation des voies respiratoires fit succomber le malade.

U autopsie fut faite trente-deux heures après la mort, par un temps froid, au mois de décembre : il n'y eut point d'altérations cadavériques capables de troubler l'aspect des lésions observées par la. dissection du cadavre.

Nous ne trouvions que deux lésions bien appréciables , l'inflammation pulmonaire et la carie vertébrale avec son entourage. Tous les autres organes étaient dans leur état normal. Nous notons ceci en particulier pour la moelle épinière qui, même là où elle traversait les vertèbres cariées , était sans altération aucune non seulement à l'examen par l'œil nu, mais aussi à l'investigation microscopique, si ce n'est une légère diminution de consistance ; elle n'était point aplatie d'avant en arrière.

Le lobe inférieur d'un poumon (j'ai oublié de noter si c'était le poumon droit ou le poumon gauche ) était le siège d'une pneumonie qui présentait une forme bien singulière et bien embarrassante au premier aspect. On y voit une quantité de granulations d'un gris jaunâtre, entourées d'une très forte vascularité et d'un tissu pulmonaire à l'état d'hépatisation lobulaire rouge; toutes les fibres pulmo^naires renferment dans leurs interstices et dans leurs aréoles les globules granuleux particuliers que nous avons constamment rencontrés dans l'hépatisation rouge des poumons.

Ces granulations, qui , à un examen superficiel, ressemblaient à des tubercules, offraient les caractères suivants : en les coupant par leur milieu, elles se montrent composées d'une paroi qui garde sa disposition ronde et béante après la section , et dont tout le contenu se compose d'un liquide séreux, de granules moléculaires, de globules

574 MALADIES Dli SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROPULBUX.

pyoïdi s et de globules du pus; on y voit quelques vésicules finisseuses, mais nulle part trace d'élément tuberculeux.

En enlevant cette couche liquide , on trouve la surface interne de la paroi vésiculaire assez lisse , recouverte seulement de quelques tlocons pseudo-membraneux. Ces vésicules varient entre le volume d'une petite tête d'épingle et celui d'un grain de chanvre ; sous le microscope , on peut en suivre quelques unes jusqu'à des petites bronches remplies de la même masse d'exsudation. Cette pneumonie offre donc un exemple intéressant d'inflammation simultanée du tissu cellulaire extra-vésical des poumons, lobulaire il est vrai, et surtout de la surface interne des vésicules.

Revenons à l'examen des os malades. C'étaient les trois premières vertèbres lombaires qui étaient le siège de l'altération ; il existait une perte de substance assez considérable dans la partie antérieure de ces vertèbres; leur tissu était raréfié , comme atrophié; leurs mailles étaient infiltrées de pus, et elles contenaient des cavités plus ou moins considérables , dans lesquelles on trouvait des morceaux d'os détachés, ayant jusqu'au volume d'une petite noix ; leur surface et le tissu ambiant des vertèbres étaient ramollis et pouvaient être coupés avec un scalpel. De la partie cariée de la vertèbre la plus malade , celle qui contenait une excavation du volume d'une noix, part un canal qui , à quelques lignes de là , aboutit à une poche de plusieurs pouces de diamètre remplie de pus concret. De la partie inférieure de cette poche part un trajet fistuleux de plusieurs lignes de diamètre, qui aboutit à la collection purulente qu'on avait reconnue dans l'aine droite, et qui se trouve dans la gaîne des muscles psoas et iliaques. Dans son intérieur, il est tapissé par une membrane pyogénique de 1 ou 2 millimètres d'épaisseur, d'un rouge pâle par places, d'un gris ardoisé dans d'autres, ayant dans une certaine étendue une apparence veloutée ; plissée et se détachant facilement des parties sous-jacentes.

Le pus de l'abcès , ainsi que celui de la poche prévertébrale, est liquide, très séreux , d'un jaune pâle , contenant , outre les globules du pus, beaucoup de vésicules graisseuses. La densité du pus concret varie entre une consistance grumeleuse et celle d'une crème très épaisse. Le sérum du pus a été presque complètement résorbé ; on y trouve surtout : 1° les globules du pus de 0mm, 008 à 0mm, 011 avec leurs noyaux etleurs autres caractères ; 2° de grands globules granuleux de 0mm, 02 à 0mm, 025 et beaucoup de vésicules graisseuses. Dans quelques endroits, la consistance du pus concret est telle qu'on

OIISKRVATIONS. 575

peut l'inciser avec un scalpel. Son intérieur, d'un blanc jaunâtre assez homogène, montre par places une trame fibrincuse probablement due à de la fibrine coagulée.

Les parties des vertèbres dans lesquelles il n'y a pas encore d'ulcération montrent également quelques endroits ramollis, jaunâtres, entourés d'un développement vasculaire assez considérable; ils contiennent un liquide dans lequel le microscope fait reconnaître beaucoup de globules de pus soit à l'état tout à fait complet, soit p)us petits et sans noyaux.

Dans l'interstice qui sépare les deux vertèbres les plus malades, le disque intervertébral a disparu : il y a là un liquide rouge qui recouvre les surfaces rugueuses ; il est composé de débris d'os, de sels calcaires amorphes et d'un liquide mêlé de globules de sang et de globules de pus.

La membrane pyogénique contient beaucoup de vaisseaux dont, les plus petits ont 0œm, 025 de largeur ; leur direction , partout plus ou moins longitudinale, correspond à l'axe du trajet fistuleux. La trame dans laquelle se trouvent ces vaisseaux est fibreuse ; les fibres sont longitudinales, parallèles, offrant un aspect irrégulièrement grenu; elles ont de 0mm,002 de largeur, quelques unes paraissent tortueuses.

La fistule contient dans son intérieur des globules du pus , des globules granuleux et graisseux, des parcelles calcaires amorphes, et quelques morceaux d'os, dont un d'un demi-pouce de longueur, sur 3 ou 4 lignes de largeur, se trouve au milieu du pus concret.

XXIVe Observation. Carie des premières vertèbres cervicales , avec destruction assez considérable de plusieurs vertèbres cervicales; formation de séquestres , suppuration tout autour. Mort très prompte à la suite d'un mouvement de la tête. Autopsie: maladie du cœur; inflammation, suppuration des vertèbres; absence complète de tubercules, soit dans les os , soit dans d autres parties.

Nous n'avons pas vu cet enfant pendant sa vie, nous avons seulement assisté à son autopsie, et pendant qu'on la faisait nous avons pu recueillir quelques renseignements sur sa maladie. Aussi cette note, peu détaillée, manque -t-elle de valeur comme observation • mais tout incomplète qu'elle est , ce n'est pas moins un fait très important pour l'anatomie pathologique de la carie vertébrale car les lésions y ont pu être étudiées en détail par l'autopsie et par l'exa-

576 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCÛOFULEUA. men microscopique ultérieur, et en même temps, en examinant tous les organes, nous avons pu nous convaincre de l'absence non douteuse de tout dépôt tuberculeux.

Une petite fille de douze ans avait été depuis un an dans la division de M. Jadelot, à l'hôpital des Enfants. On avait diagnostiqué une carie des vertèbres cervicales que la simple vue avait déjà montrées gonflées et saillantes , sans incurvation toutefois. En outre, la suppuration , bien plus près de la surface dans les vertèbres cervicales que dans celles de la région thoracique ou lombaire, s'était fait jour directement au dehors. A la hauteur de la quatrième vertèbre cervicale se trouvait une cavité purulente , communiquant par un trajet court et direct avec la vertèbre ulcérée correspondante. L'enfant avait toujours été couchée sur le côté droit , et les mouvements de la tête étaient très douloureux. Je me rappelle fort bien que M. Jadelot nous dit à l'autopsie qu'il avait eru que cette petite fille était cyanotique à cause de la gêne de la respiration et des étouffements qu'elle avait éprouvés, et à cause de l'aspect grêle, mince et allongé que présentaient les phalanges de ses doigts, signes que l'on a considérés bien à tort comme des symptômes pathognomoniques de la cyanose. A la suite d'un mouvement de la tête, l'enfant fut prise subitement de convulsions qui, au bout de quelques heures, se terminèrent par la mort.

A l'autopsie, nous trouvâmes, outre les signes d'une carie vertébrale , sur les détails de laquelle nous reviendrons tout à l'heure, une hypertrophie notable avec dilatation du ventricule gauche du cœur 5 ses autres cavités , ainsi que le péricarde et son contenu séreux, n'offraient rien departiculier. Les poumons examinés du sommet à la base par des coupes pratiquées dans tous les sens étaient sains ; impossible d'y découvrir de la matière tuberculeuse. Il n'y en avait pas non plus dans les glandes lymphatiques du mésentère, des bronches, de la région cervicale. Dans celle-ci on voyait bien quelques glandes tuméfiées, mais non tuberculeuses. Les organes abdominaux n'en renfermaient pas de traces non plus.

Le cerveau était d'une bonne consistance. A sa partie supérieure droite les méninges offraient une injection veineuse plus prononcée que de l'autre côté ; un épanchement de sérosité lactescente existait dans la grande cavité de l'arachnoïde. La moelle épinière était saine.

La carie des vertèbres cervicales supérieures avait son siège à leur partie antérieure ; elle s'étendait depuis la dernière jusqu'à la première, ne s'arrêtant en haut qu'aux condyles du trou occipital.

OBSERVATIONS. f>77

Le mal avait principalement son siège dans le corps des vertèbres, et ne setendait que peu vers les apophyses. Les portions d'os cariées montraient dans les divers endroits le tissu spongieux des vertèbres raréfié, ramolli, si peu consistant, qu'on pouvait le couper avec un scalpel ; elles étaient infiltrées de pus liquide dans bien des endroits, offrant dans quelques places des morceaux de vertèbres à moitié ou aux trois quarts détachées, et dans d'autres des morceaux d'os volumineux, libres de tous les côtés, ayant tous les caractères des séquestres vertébraux ; ils étaient baignés et infiltrés de pus. Partout les portions cariées des vertèbres étaient entourées d'un tissu jaune lardacé qui offrait à l'œil nu et au microscope tous les caractères du tissu fibro-plastique mêlé avec les éléments du pus. En coupant ces vertèbres dans plusieurs sens, et en examinant l'intérieur des séquestres, on ne rencontre nulle part de la matière tuberculeuse.

XXVe Observation. Carie vertébrale , hémoptysie. Caverne pulmonaire sans tuberculisation ambiante. (Observé en commun avec M. Roccas. )

Une petite fille , âgée de cinq ans et demi , entre à l'hôpital des Enfants le 25 septembre. Cette enfant, disent les parents en l'apportant, n'a jamais été bien portante; elle est d'ailleurs fort chétive pour son âge , paraît ne pas avoir cinq ans , et porte sur tout son corps des traces de rachitisme ; sa poitrine est légèrement déformée, et ses membres ont la courbure ordinaire des rachitiques.

A son entrée, elle porte au cou, à gauche, une petite plaie , avec gonflement léger des ganglions voisins. Cette plaie, d'ailleurs, ne fournit presque pas de suppuration. La petite malade a de la peine à maintenir sa tête dans la rectitude. L'épine dorsale offre dans sa partie dorsale une saillie peu marquée d'ailleurs , un peu douloureuse, mais seulement à la pression, n'empêchant pas la marche. La maigreur est très marquée; l'appétit est bon cependant : il faut dire aussi qu'elle a presque continuellement un peu de dévoiement ; elle tousse toujours, mais fort peu. (Pour modifier son état général, on lui fait prendre de l'huile de foie de morue.)

Au bout de trois semaines de séjour à l'hôpital , en raison de sa faiblesse, on lui fait garder le lit.

Au l" janvier, je la trouve à peu près dans le même état qu'au moment de son entrée , seulement un peu plus faible et plus maigre peut-être.

Le 11 janvier, elle est prise tout à coup d'hémoptysie, et crache

plein un crachoir du sang spumeux et rutilant. (Potion avec eau de Rabel et extrait de ratanhia. )

L'hémoptysie s'arrête, grâce à cette potion; mais elle reparaît encore le 20 janvier, quoique bien moins forte. (Des sinapismes suffisent pour la faire cesser.)

Enfin, elle crache encore un peu de sang le 22 janvier, et s'éteint ' peu à peu le 26 janvier, sans présenter d'autres symptômes que ceux d'un affaissement progressif.

Autopsie faite le 27 janvier. — Cerveau. Substance cérébrale peu consistante, vaisseaux exsangues. Plèvres sans adhérences, sauf sur un point, à gauche et en arrière.

Poumons. Le poumon droit n'offre qu'un peu d'engouement en arrière et inférieurement.

Le poumon gauche présente à la partie supérieure de son lobe moyen une lésion fort intéressante. En ce point, en effet, existe une caverne d'environ 2 centimètres -| de diamètre, parfaitement vide, sans communication évidente avec les bronches. — Cette cavité, qui s'appuyait directement sur la paroi thoracique postérieure où elle adhérait si fortement qu'elle s' est ouverte par les tractions nécessitées pour déplacer le poumon , était aussi formée , en partie du moins, aux dépens du tissu du poumon , dont la substance en ce point se trouve taillée à pic.

Les parois de cette cavité sont parfaitement lisses et légèrement rosées ; et au point qui correspond avec le tissu pulmonaire sain desenvirons, la paroi, plus accidentée, offre au-dessous de sa surface, qui est sans orifice, trois petites lignes rouges se croisant, et formées évidemment par de petits filets de sang coagulés dans les vaisseaux. La partie du poumon faisant paroi était plus blanchâtre dans l'étendue de 4 ou 5 millimètres. Inférieurement, le même poumon engoué présentait en quelques points des noyaux d'hépatisation. Absence de tubercules dans les deux poumons.

Le péricarde renfermait environ un demi- verre de liquide. Rien au cœur.

Le foie était gonflé et volumineux. Rien dans la rate. Reins à l'état normal.

Intestins, un peu de vascularisation dans le colon. Les bras et les jambes ainsi que la poitrine offrent la déformation ordinaire des rachitiques.

La plaie du cou est très légère et presque cicatrisée.

Examen de la lésion vertébrale. La carie vertébrale a fait son

plus grand ravage dans les troisième et quatrième vertèbres dorsales. I<a partie inférieure del'uneetla moitié supérieurede l'autre ont complètement disparu. Elles sont remplacées par une caverne qui représente la forme d'un cône tronqué , dont la partie la plus large offre 12 millimètres de hauteur, tandis que le sommet du cône n'en offre que 5. Sur un des côtés de cette caverne, on remarque à peu près dans son milieu une espèce de pont osseux de tissu compacte, ayant 2 à 4 millimètres d'épaisseur sur 5 à 6 de largeur et autant de longueur, offrant un aspect vermoulu et un tissu aréolaire raréfié , comme on l'observe en général dans les os cariés. Les cartilages intervertébraux au-dessus et au-dessous de la partie malade sont parfaitement normaux. Entre la deuxième et la troisième, ainsi qu'entre la troisième et la quatrième vertèbre, se trouvent deux petits séquestres placés en dehors et à gauche, à peu près à la racine des apophyses transverses : l'un est irrégulier et a environ 5 millimètres en tous sens; l'autre est arrondi, ayant 8 millimètres de haut et de large sur deux seulement d'épaisseur ; il est troué dans son milieu. La quatrième apophyse transverse est complètement séparée du corps vertébral correspondant. La grande caverne vertébrale montre , patplaces, des prolongements osseux qui la traversent dans le sens de sa hauteur, sous forme de pont.

Le périoste correspondant à la lésion vertébrale est décollé et épaissi; il a au moins 2 millimètres d'épaisseur au niveau de la caverne osseuse. Il est d'un gris verdâtre; cette même teinte se retrouve dans toute la cavité osseuse, ainsi que dans la partie correspondante du canal vertébral, et à la surface externe de la dure-mère rachidienne. La moelle épinière, à ce niveau, est sensiblement ramollie sans avoir changé de couleur.

Toute cette matière d'un gris verdâtre est composée d'un pus en partie décomposé, dans lequel on reconnaît peu de globules intacts et quelques globules et noyaux fibro-plastiques provenant du périoste malade ; on y trouve de plus beaucoup de vibrions et un très grand nombre de cristaux prismatiques tronqués, probablement de phosphate de chaux.

Quoique nous ayons examiné cette colonne vertébrale avec le plus grand soin et dans toute son étendue, nous avons cependant constaté l'absence bien positive de toute matière tuberculeuse. Ajoutons enfin que In tissu osseux des autres vertèbres est tout à fait sain , et qu'autour de la caverne seulement il est plus compacte et plus condensé qu'à l'état normal.

XXVIe Observation. Carie des deux premières vertèbres cervicales et de la face inférieure de l'os occipital. Nécrose du premier métacarpien gauche. (Observé en commun avec M. Roccas. )

Un petit garçon, âgé de sept ans , entre à l'hôpital des Enfants , le 9 mars. Cet enfant, maigre et chétif à son entrée, était pourtant d'une bonne santé habituelle. Il n'a pas eu d'autres maladies que celle dont il dit souffrir depuis un an. C'est, en effet, à cette époque qu'il fait remonter le début de sa douleur au cou, et il est impossible de rattacher ce début à quelques circonstances extérieures de quelque valeur. Quant à la plaie fistuleuse qu'il porte à la main gauche, autour du pouce, elle ne remonte qu'à trois mois.

A son entrée, il offre une déviation marquée de la tête sur la colonne vertébrale ; sa tête se porte ou plutôt est portée en avant, en haut et à gauche. Il élève sa tête et son cou tout d'une pièce , mais sans tenir sa tête ; il ne peut non plus faire exécuter à sa tête de mouvements de rotation. La nuque présente un pli à la hauteur de la première vertèbre cervicale. On remarque aussi, en arrière du cou, la cicatrice de deux cautères. Le malade ressent des douleurs vives quand on presse sur la nuque. M. Guersant dit apercevoir une grosseur dans la région postérieure du pharynx. La parole paraît essoufflée.

Quelques jours après son entrée, l'enfant est mis à l'usage de l'eau de Wildegg , que M. le docteur Bécourt a envoyée à M. Guersant pour en faire l'essai. Il en prend d'abord trois, puis quatre cuillerées par jour jusqu'à la fin de juin.

A cette époque, l'affection n'a pas fait de progrès très sensibles, mais elle n'apasnonplus rétrogradé. La plaie fistuleuse de la main, pansée avec de la charpie trempée dans l'eau de "Wildegg, n'a pas mauvais aspect, il est vrai, mais elle est restée à peu près stationnaire.

Au commencement de juillet , une inflammation circonscrite se . déclare à la partie latérale gauche du cou, et quelques jours après on lui ouvre un abcès en ce point. Cette ouverture reste fistuleuse.

La tumeur rétro-pharyngienne , qui est alors plus perceptible , rend sa respiration plus difficile, plus anxieuse. Il produit pendant son sommeil un bruit de ronflement, très intense. Pourtant depuis son entrée son appétit n'a pas cessé un instant d'être très satisfaisant. Il mange toujours fort bien.

La déformation du cou augmente. Il continue à parler fort mal et difficilement, mais il ne dépérit pas trop.

OBSERVATIONS* 581 Après cinq mois de séjour à l'hôpital, tous ces symptômes sont à peine un peu plus prononcés. La plaie fistuleuse du cou fournit toujours peu de pus. Seulement l'appétit du malade n'est plus aussi bon. Il est pris aussi de temps en temps de dévoiement; la maigreur devient plus manifeste. Quant au cou, il semble s'effacer et gagner en épaisseur ce qu'il perd en hauteur. Un gonflement assez marqué se montre sur les bords de l'ouverture fistuleuse.

Vers la fin d'août, une nouvelle tumeur commençait à faire saillie à la partie latérale gauche du cou en avant, et au-dessus delà plaie fir-tuleuse qui existe déjà. Cette tumeur, douloureuse à la'pression,' est un peu fluctuante. On applique d'abord des cataplasmes, puis une incision donne issue à du pus et montre qu'on avait affaire à un nouvel abcès.

Dès lors , la suppuration devient plus abondante, les accidents généraux deviennent plus prononcés et plus continus. L'appétit persiste un peu, mais le dévoiement est à peu près continu. Il survient de la fièvre tous les soirs. La difficulté de respirer s'exagère de plus en plus ; la parole devient inintelligible.

Au commencement d'octobre, un œdème d'abord faible se manifeste, puis l'infiltration séreuse envahit peu à peu toute la surface du corps; de plus l'oppression devient de plus en plus forte. Sans présenter de nouveaux symptômes , le malade succombe le 18 octobre, à deux heures du matin.

Autopsie faite le 19, à 10 heures du matin. La cavité des plèvres et la cavité du péritoine sont remplies d'une quantité assez notable de sérosité citrine, transparente.

Poumons. Parfaitement libres et sans adhérences dans la cavité pleurale où ils sont comprimés par la sérosité , les poumons sont sains dans la plus grande partie de leur étendue et renferment tout au plus deux petites tumeurs grosses comme de petites lentilles , qui ressemblent aux granulations tuberculeuses en voie de transformation crétacée; seulement la partie postérieure et inférieure de chaque poumon est gorgée de sang , son tissu s'est altéré , le doigt le pénètre et le déchire facilement. Cette lésion pourrait bien d'ailleurs n'être survenue que dans les derniers moments de la vie.

Cœur. Il n'offre rien de pathologique à examiner.

Foie. Ce viscère, d'un volume fort considérable, présente aussi une sorto de dureté marquée. Le tissu paraît également tendu, comme turgescent. Coupé par tranche, il laisse échapper des gouttelettes de sang fort nombreuses. Sa couleur normale n'est pas changée , elle a

pris seulement une teinte plus foncée. Sa coupe montre également dans le tissu un aspect granité bien marqué, circonstance que l'on met mieux en lumière en raclant la surface avec le scalpel. Son poids est en rapport avec la turgescence de l'organe. Partout, du reste, le foie aies mêmes caractères, partout il est dur, tendu, turgescent ; toutefois son tissu laisse facilement pénétrer le doigt et se déchire.

Rate. Saine.

Reins. Le rein droit est à peu près sain, c'est-à-dire qu'il présente seulement les traces d'une légère congestion.

Dans le rein gauche, on voit dans certains points des traces non équivoques d'inflammation ancienne. Dans ces points, en effet, le tissu a perdu sa nuance ordinaire pour prendre une teinte lie de vin foncée. Les vaisseaux sont bien plus développés en ce point qu'ailleurs. Le tissu même paraît avoir subi un commencement d'hypertrophie ; aussi le rein a-t-il perdu sa forme naturelle .

Rien dans les uretères ni dans la vessie.

Le tube digestif n'a point été examiné ; le cerveau non plus.

Au niveau des vertèbres malades , on voit latéralement deux ouvertures fistuleuses communiquant avec les os malades par un trajet très sinueux dont il est très difficile , avec un stylet , de suivre les détours.

Les os malades sont séparés et soumis à un examen spécial. En voici le résumé :

La surface inférieure de l'occiput est rugueuse, inégale, dépourvue de son périoste, superficiellement cariée. La partie antérieure et latérale des deux premières vertèbres est superficiellement cariée et raréfiée ; il y a une perte de substance dont il nous serait difficile d'apprécier l'étendue, vu que la difficulté d'enlever toute la portion malade et la fragilité des os cariés ont eu pour conséquence un léger endommagement de toutes ces pièces.

L'intervalle entre les deux portions d'os malades , est, ainsi que leurs surfaces , recouvert d'un tissu fongueux et fibro-plastique dont la coloration varie entre le jaune rosé et le rouge foncé ; sa consistance est molle et élastique ; il est lobulé, et forme une couche mince par places. Dans de certaines parties il a plusieurs millimètres d'épaisseur, ce qui est surtout le cas au-devant de la portion antérieure de la dure-mère qui , à ce niveau, adhère à ce tissu, et offre une injection rougeâtre, tandis qu'elle est grise en dedans au point correspondant. La partie postérieure des membranes , ainsi que toute la partie cer-

vicale de la moelle épinière, est saine. Le tissu fibro -plastique offre ses caractères ordinaires. Les vertèbres cervicales, coupées par le milieu, ne montrent point d'altérations clans leur corps. Nous constatons partout l'absence de tubercules dans le tissu de ces os.

N'oublions pas de noter que des jetées osseuses de nouvelle formation unissaient fermement le condyle gauche de l'occipital avec le condyle correspondant de l'atlas.

Ce même sujet avait une nécrose fort curieuse du premier métacarpien. La surface articulaire supérieure est intacte et fait partie d'un séquestre qui comprend tout l'os jusqu'à l'épiphyse inférieure : nous constatons une infiltration purulente, avec décoloration , raréfaction manifeste du tissu osseux dans ce séquestre. La partie inférieure de l'os forme, au moyen du périoste ossifié, une espèce de capsule cylindrique qui emboîte le séquestre, et qui en bas se termine en culde-sac en se continuant directement dans l'épiphyse cartilagineuse en partie ossifiée. Cette capsule est revêtue en dedans d'une membrane pyogénique décolorée. En dehors, elle a une structure fibreuse (éléments du périoste) ; elle est formée dans son milieu par un tissu osseux d'environ 2 millimètres d'épaisseur, compacte et encore décoloré. Toute la surface interne de la capsule est baignée de pus. Absence de tubercules dans cette pièce.

Nous ne pouvons nous abstenir de rappeler, à cette occasion, la XXe observation, rapportée dans le chapitre relatif aux maladies articulaires. C'est une arthrite chronique occipito-atloïdienne qui avait simulé tous les symptômes d'une carie vertébrale cervicale, et dans laquelle les lésions osseuses , superficielles et peu étendues , n'avaient évidemment aucun rapport avec un dépôt tuberculeux dont il n'existait pas de trace non plus , ni dans les poumons , ni dans les autres organes.

XXVII* Observation. Carie de T articulation du coude , des deux tibias , des deux péronés , du calcanèum , de [astragale , du troisième métacarpien et de la première phalange correspondante. Mort par épuisement. Autopsie. Absence de tubercules dans les organes internes ; lésion de la carie non tuberculeuse , foie gras.

Un petit garçon , âgé de huit ans , sur la maladie duquel nous n'avons que peu de renseignements, a succombé à l'hôpital des Enfants , dans le service des scrofuleux , à une affection du système osseux accompagné d'une abondante suppuration , d'une forte fièvre

58/l MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ, LES SCKOFULEUX.

et pendant les derniers temps d'une diarrhée rebelle. Nous regrettons d'avoir si peu de renseignements sur ce cas intéressant.

L'interne de service , M.Dolier, qui a fait l'autopsie , m'a affirmé n'avoir point trouvé de tubercules dans les organes internes, et avoir surtout examiné soigneusement sous ce rapport les poumons.

Quant aux os , il me les a tous apportés , et l'investigation la plus attentive à l'œil nu et au microscope, ainsi que de nombreuses coupes pratiquées avec la scie dans plusieurs sens , m'ont montré dans tous ces os malades une raréfaction du tissu spongieux , une coloration assez intense, des parties cariés etérodées sur un grand nombre de points de la surface de ces os , sans que ces endroits sciés aient conduit à des dépôts tuberculeux. Ce n'est qu'à la partie inférieure d'un des condyles de l'humérus que j'ai vu un séquestre à peu près détaché, et autour de lui une petite cavité capable de loger une noisette , et tapissée d'une couche pseudo-membraneuse recouverte par places de grumeaux de pus concret. Dans tous ces os c'étaient surtout les parties épiphysaires qui étaient les plus malades , les plus vermoulues et même dans quelques endroits trouées par des fissures qui , de la surface , s'étendaient vers le centre de l'os. Le calcanéum et l'astragale sont cariés sur une grande partie de leur superficie et raréfiés dans tout l'intérieur ; il y a au centre de l'astragale une petite cavité du volume d'un petit pois , anfractueuse et irrégulière, tapissée et remplie par la membrane médullaire et la moelle, qui a sa consistance et sa couleur normales. Le tiers inférieur du péroné montre sur toute sa surface une couche de substance osseuse de nouvelle formation ayant de 2 à 4 millimètres d'épaisseur, et présentant un tissu spongieux et aréolaire vers la surface ancienne de l'os ; tandis que la surface nouvelle , la couche la plus externe de ces sécrétions périostales, est devenue un tissu osseux compacte comme l'est en général celui de la superficie des os longs.

La phalange malade était cariée et comme vermoulue sur tout l'extérieur, et plusieurs trous communiquent avec le canal médullaire qui est en partie rempli d'une substance d'un blanc mat , friable , occupant la place de la moelle , entremêlée de grumeaux ressemblant à du pus concret , et montrant des éléments microscopiques qui , comme l'aspect à l'œil nu , laissent des doutes sur la nature tuberculeuse ou purulente de cette matière.

Le foie était gras ; rien dans les reins ni dans la rate. Les intestins n'ont pas été examinés.

OBSERVATIONS. 585 Nous avons ici sous les yeux un cas dé carie multiple qui, tout en laissant des doutes sur l'altération d'un seul des os examinés , montre cependant dans tous les autres d'une manière incontestable l'absence de toute production tuberculeuse , et en admettant même que la matière trouvée dans la phalange fût de nature tuberculeuse, ne dépasserait-on pas les bornes d'un raisonnement sain , en tirant de là la conclusion que toutes les autres altérations de ces os étaient dues à une diathèse tuberculeuse ?

XXVIIIe Observation. Tumeur blanche du genou ayant nécessite l'amputation du membre. Ostéite du fémur et du tibia ; absence de tubercules dans tous les organes, constatée par l'autopsie. (Fait observé en commun avec M. Lebret.)

Jacquemin ( François) , âgé de quatorze ans , passe le 19 février de la division des scrofuleux dans le service de chirurgie.

Vacciné , né de père et mère bien portants , ayant quatre frères également bien portants , cet enfant n'a eu que la rougeole, pour toute maladie aiguë, avant le début de sa tumeur blanche. En décembre 1843 , sans claudication ni aucune douleur préalable , il fait une chute sur le genou gauche. Quoique souffrant quelquefois en ce point, il n'a boîtéque longtemps ensuite sans détermination précise. Des cataplasmes, des frictions excitantes, l'huile de foie de morue, ont été prescrits depuis trois ans. Depuis son admission à l'hôpital, en février 1848 , le genou a augmenté notablement de volume , surtout dans le courant d'une scarlatine ; des abcès , comme il s'en était déjà formé , du reste , ont été ouverts : on a mis le malade à l'iodure de potassium. Une plaie ulcéreuse a envahi les parties molles progressivement à la face interne du genou malade. La voix est cassée , liasse depuis quatre ou cinq mois, et les apparences extérieures témoignent d'un dépérissement sensible ; toutefois il n'y a point de toux ni de sueurs nocturnes ; l'état de la poitrine n'offre rien de particulier.

Le genou droit semble ankylosé ; la jambe est fléchie sur la cuisse, presque à angle droit; au-dessus de la rotule se voit comme une tumeur indépendante des os, dure, recouverte de la peau tendue et dure. En dedans existe une ulcération de quatre travers de doigt au moins dans tous les sens , ù bords irrégulièrement découpés , au fond de laquelle se voit une portion de l'extrémité inférieure du fémur dénudée au milieu de parties molles fongueuses, noirâtres ou êanierises, développant une odeur fétide nui generis. 11 n'y a pas

d'autre lésion ailleurs. Les souffrances sont aiguës, croissantes; 1 enfant en a perdu tout sommeil depuis six nuits ; dans l'avantdernière a lieu une hémorrhagie dans la plaie ; c'est une petite tranche artérielle qui donne , et qu'on a de la peine à réprimer par le tamponnement.

Le 20 février , amputation au tiers moyen de la cuisse par la méthode à lambeaux, et avec l'emploi du chloroforme. A part un peu d'assoupissement, le reste de la journée se passe convenablement.

Le 21 , le sommeil a été bon ; 120 à 130 pulsations ; l'état du moignon est satisfaisant. (Sirop de quinquina, bouillon.)

Le 22, il y a eu des frissons marqués durant la nuit, de la diarrhée; le pouls est fréquent et misérable; faiblesse notable. (Même prescription et potion avec alcoolature d'aconit, 1 gramme.)

Le 23 , il y a une légère hémorrhagie du moignon bientôt suspendue; les forces tendent à se relever. Mais le surlendemain, frissons et faiblesse , faciès terreux ; de la diarrhée. On change les bandelettes du moignon, qui a un aspect assez bon. (Même prescription ) .

Le 27, durant la visite, survientune hémorrhagie abondante, dont on ne s'aperçoit que lorsqu'une quantité de sang, de deux palettes environ, a déjà coulé; la pâleur est excessive , l'état syncopal imminent. M. Guersant se décide à lier la fémorale assez haut; l'hémorrhagie s'arrête , mais malgré des moyens toniques l'enfant succombe trois heures après sans convulsions, sans agonie.

L 'autopsie , pratiquée le 1er mars, n'a présenté que des organes complètement exsangues, de la sérosité abondante dans les méninges ; aucune trace de résorption purulente. L'artère fémorale profonde naissait au-dessous de la ligature, qui avait brisé les tuniques interne et moyenne.

A Y examen des pièces, le tissu cellulaire et la couche graisseuse sous-cutanée des parties molles étaient confondus en une masse comme lardacée; les muscles de la jambe et de la cuisse étaient décolorés ; du pus sanieux , sanguinolent , remplissait les interstices musculaires au-dessus de genou ; au niveau du condyle interne, on trouvait une sorte de collection de pus et de tissus en débris putréfiés. Nous devons encore faire remarquer la résistance des ligaments croisés, seuls persistants dans l'article.

Examen de V altération des os. 1° Le tibia montre dans ses 7 centimètres supérieurs tous les caractères d'une ostéite ; l'hypérémie y est telle, qu'en pressant sur sa partie inférieure, on fait sortir de

très nombreuses gouttelettes sanguines par toutes les ouvertures de l'os qui donnent passage aux vaisseaux. On y voit de plus une rougeur vive , principalement dans les interstices des aréoles ; elle est moins vive dans les 2 centimètres supérieurs , ainsi que dans l'épiphyse, séparée de sa diaphyse par une zone cartilagineuse de 1 à 2 millimètres d'épaisseur. Le tissu de toute la partie supérieure de l'os est raréfié. Le cartilage diarthrodial a presque complètement disparu dans toute la partie supérieure de l'os ; il est intact tout autour du bord de la partie verticale de l'os ; à la limite cependant de la portion horizontale, le cartilage offre un aspect réticulé, son tissu n'ayant disparu que dans les mailles de ce réseau , où l'os est complètement dénudé et offre une raréfaction non douteuse. Dans un endroit une fistule de 5 millimètres de largeur, recouverte de pus, a l'air de s'enfoncer vers l'intérieur de l'os; ce point, divisé par un trait de scie, ne montre cependant qu'une lésion superficielle , et fait constater l'absence de toute matière tuberculeuse. Dans d'autres endroits l'os, également dénudé, est d'un jaune rosé, mais son tissu est plutôt condensé ; sur une partie enfin delà surface d'os dépouillée de cartilage on ne voit que des bourgeons charnus , jaunâtres et blafards, composés d'éléments fibro-plastiques et recouverts de pus.

2° Le fémur montre également de la raréfaction jusqu'à la surface de la section de l'os ; cette raréfaction , accompagnée d'une vive rougeur, est tout aussi manifeste dans les 6 centimètres inférieurs de l'os que dans le tibia, et autant dans l'épiphyse que dans la diaphyse. Les altérations du cartilage et de la surface inférieure, de l'os sont les mêmes que celles que nous venons de décrire pour le tibia , seulement elles occupent un espace bien moins considérable sur la portion horizontale du cartilage , tandis qu'elles remontent plus haut à la face postérieure et externe de l'os. Dans cet endroit se trouve aussi une fistule qui, examinée de plus près, montre les dispositions suivantes : Un morceau d'os rouge, raréfié, décoloré par places, irrégulier, de 8 à 12 millimètres dans ses divers sens, est en partie détaché et mobile , encore adhérent par places au tissu osseux environnant ; sa surface est baignée d'une petite quantité de pus. C'est un séquestre incomplètement détaché , une nécrose commençante. La surface inférieure du fémur enfin qui, déjà à l'extérieur, est d'un rouge prononcé sur 1 décimètre de hauteur environ, montre les caractères non douteux d'une inflammation de la surface de l'os. En dehors de la substance corticale normale dé l'os on voit du tissu osseux de nouvelle formation, de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur,

tranchant par sa structure aréolaire sur l'aspect compacte de l'ancien os , et offrant également à sa limite externe un tissu compacte, mais d'une épaisseur moindre que la couche compacte primitive.

3° La rotule n'offre pas d'altération marquée.

Voilà donc huit faits de carie non tuberculeuse chez des enfants qui non seulement ne présentaient point de tubercules dans les os malades , mais pas même dans tout le reste de leur corps examiné à l'autopsie avec le plus grand soin par rapport à cette lésion.

Nous citerons ici , en outre , quatre autres observations empruntées à deux auteurs qui se sont spécialement occupés de l'étude des scrofules , savoir, MM. Baudelocque et Milcent. Le premier de ces auteurs nous inspire surtout une grande confiance par l'esprit juste avec lequel il a su tirer parti de sa vaste expérience. Dans l'ouvrage de M. Milcent nous trouvons, malgré le mérite bien réel que nous lui reconnaissons , une assez grande confusion d'idées sur la nature des tubercules et des scrofules , mais les deux faits que nous allons lui emprunter n'en sont pas moins importants et dignes de toute attention .

Nous commencerons par les deux faits rapportés par M. Baudelocque , en citant en même temps les quelques remarques qui les précèdent (1).

« Il est bien certain que l'on rencontre très fréquemment des tubercules chez les scrofuleux , beaucoup plus fréquemment chez eux que chez des individus qui n'ont présenté aucune trace d'écrouelles ; mais il est bien certain aussi que les tubercules ne se montrent pas exclusivement chez les scrofuleux , qu'on voit souvent succomber aux désordres occasionnés par la présence de tubercules des malades qui n'ont jamais présenté de symptômes de scrofules : laphthisie pulmonaire en fournit des exemples fréquents. Enfin, il n'est pas moins certain que l'on peut périr de la maladie scrofuleuse sans qu'ily ait un seul tubercule. Cela n'est pas très rare , et j'ai pu le constater encore dernièrement sur deux enfants scrofuleux morts dans mes salles. Un de ces enfants , âgé de douze ans , était à l'hôpital depuis un an. Il avait autour du cou plusieurs fistules qui se rendaient à des ganglions suppnrés et détruits en partie. Il avait, en outre, une carie très étendue du cubitus gauche, avec commencement d'altération de l'articulation du coude ; la face dorsale de la main du

( I ) Études sur les causes, la nature et le traitement de la maladie scrofuleuse, Paris, 1834, p. 296-298.

OBSERVATIONS. j89

même côté était occupée par un ulcère , au fond duquel tous les os du carpe et les trois premiers os du métacarpe étaient dénudés et cariés. On voyait à la cuisse droite plusieurs fistules qui se rendaient sur le fémur dénudé, et carié dans l'étendue de plus de 4 pouces. L'articulation tibio-tarsienne était en partie détruite ; l'astragale était en partie nécrosé , le calcanéum réduit à trois fragments inégaux baignant dans le pus, le cuboïde malade, la partie inférieure du péroné et du tibia frappée de mort. La gangrène s'était emparée de toutes les parties molles qui environnaient les ulcères du pied et du coude.

» Malgré des désordres aussi étendus, malgré l'ancienneté du mal qui remontait à plusieurs années , on ne trouva aucun vestige de tubercule. Le cerveau, les poumons, les glandes bronchiques, celles du mésentère , les viscères de l'abdomen , tout fut examiné avec le plus grand soin.

» Même résultat, quant à l'absence des tubercules, chez un autre enfant âgé de dix ans, qui était à l'hôpital depuis onze mois et qui avait succombé à une carie de l'articulation numéro -cubitale, compliquée de la gangrène des parties molles. Il y avait sous l'aisselle un engorgement considérable des ganglions lymphatiques au milieu desquels on ne trouva pas un atome de matière tuberculeuse.

Voici à présent les deux faits rapportés par M. Milcent (1).

4 0 Scrofule. Carie simple des côtes ; vaste clapier.

Le 17 juin 1845 est entré à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint- Laurent, n° 8, le nommé Ader, tailleur, âgé de vingt-six ans.

Résumé de celte observation. « Ce jeune homme n'a pas d'antécédent de famille qu'on puisse rapporter à la scrofule ; lui-même dit s'être toujours très bien porté , cependant il se rappelle avoir eu des glandes dans le voisinage de l'oreille et dans l'aine ; depuis il s'est livré avec excès aux plaisirs vénériens. Il y a un an, il s'est manifesté un engorgement ganglionnaire au côté gauche du cou, puis un autre au côté droit. Ces engorgements ont suppuré , se sont ouverts et cicatrisés après quelque temps , puis le malade a été pris d'un gonflement douloureux dans l'aisselle droite; une collection purulente s'est formée , la tumeur s'est ouverte, un écoulement purulent s'est établi et persiste.

(4) De la scrofule, Paris, 4 840, p. 218-224.

» Le malade s'est affaibli depuis ce temps, il a maigri un peu. Il y a quinze jours, son état s'est aggravé : il est survenu de la fièvre, l'affaiblissement augmente; la fièvre est plus forte, la face s'altère, enfin le malade meurt.

» Autopsie. L'aspect du cadavre n'est pas celui d'un corps amaigri ; il existe une infiltration générale qui donne l'apparence d'un embonpoint modéré. Deux cicatrices d'écrouelles ulcérées au cou.

On ne trouva d'altération appréciable dans aucun viscère, nulle trace de tubercules ; les poumons sont parfaitement sains ; point de pleurésie.

». La seule lésion est celle qui a été constatée pendant la vie : c'est une carie des premières côtes droites. Yoici l'état des altérations.

» A la partie supérieure latérale droite de la poitrine existent deux ou trois ouvertures fistuleuses qui communiquent dans un vaste clapier plein de pus mal lié ; les parois de ce foyer sont tapissées d'une fausse membrane épaisse et fortement organisée, surtout du côté de la plèvre à laquelle elle adhère et avec laquelle elle se confond. Le travail de formation pseudo-membraneuse , qui a eu lieu dans ce point, s'est étendu dans les interstices des lobes et des lobules pulmonaires , où la plèvre épaissie envoie des prolongements cellulofibreux d'une certaine épaisseur.

» Les deux premières côtes sont affectées de carie, à peu près dans l'étendue de leurs deux tiers antérieurs, dont les parties les plus altérées baignent dans le pus , et dont les parties les moins malades sont séparées du foyer par les parois pseudo-membraneuses de ce même foyer.

» La première côte présente dans toute son épaisseur les caractères de la carie, c'est-à-dire la raréfaction et le ramollissement du tissu osseux, qui a pris une teinte noire et friable, et dont les cellules, augmentées de capacité, présentent une infiltration rouge , et dans quelques points purulente. Sur les limites extrêmes du mal, en avant, au voisinage du cartilage et en arrière, existe autour de l'os, et surtout à la partie supérieure et interne , un commencement de travail réparateur, un rudiment d'os nouveau.

" La deuxième côte était également cariée et présentait l'aspect que nous avons décrit plus haut, mais dans une plus grande étendue, surtout sur sa face externe et sur son bord inférieur ; mais sur son bord supérieur et sur sa face interne existait une couche épaisse de tissu osseux de nouvelle formation, d'un aspect grenu et irrégulier à

l'extérieur, recouvert en partie par la fausse membrane du kyste et en partie confondue avec elle.

» La coupe de la côte (fendue à l'aide d'un gros couteau) faisait encore mieux voir la disposition réciproque des parties. Au-dessus et au dedans des points cariés existait, sous forme de masse amorphe et non disposée en couches stratifiées, le tissu nouveau tranchant parfaitement sur l'os malade et séparé même de lui par une ligne de tissu compacte non altéré.

» Un examen moins approfondi aurait pu faire prendre cette couche osseuse nouvelle pour une infiltration tuberculeuse de la côte avec hypertrophie interstitielle; mais sa coloration grise un peu rosée, ne présentant pas l'aspect mat propre aux transformations tuberculeuses , sa situation en dehors de l'os auquel elle n'était que juxtaposée, l'aspect grenu de la surface libre , ne permettaient pas une pareille confusion. »

2° Nombreux abcès; carie osseuse avec tubercule au voisinage; carie avec infiltration purulente et séquestre ; éta t sain de tous les organes viscéraux.

" Le 17 septembre 1845, est entré à l'hôpital Saint-Louis le nommé Malmeza (Bernard), journalier, demeurantrueïirechappe, 12.

» Le père de ce malade a toujours été et est encore bien portant. La mère est morte en accouchant de son onzième enfant. De ces onze enfants six seulement vivent encore et jouissent d'une bonne santé ; le genre de mort des autres n'est pas cpnnu du malade qui nous donne ces renseignements.

» Quant à lui, il a toujours habité la campagne et dit s'être toujours bien porté. Il n'est malade que depuis deux ans. Son mal a commencé par un abcès au mollet gauche. Cet abcès ne s'est fermé qu'après quinze à vingt mois. Six mois environ après son apparition, il s'en était développé un autre à la partie inférieure de la jambe droite.

» L'hiver suivant, une nouvelle affection se manifesta : le doigt médius de la main gauche devient le siège d'un gonflement qui donnait au doigt l'aspect fusiforme caractéristique de ces sortes de lésions, s'étendait depuis le métacarpe jusqu'à la dernière phalange.

» La peau qui recouvre la partie affectée est d'un rouge livide et percée de quelques orifices fistuléux.

.. Au niveau du troisième métacarpien , sur le dos de la main droite, s'observe une ulcération fistuleuse.

592 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES sCROFULEUX.

•- Un abcès s'est récemment développé au pied droit, sur la première phalange du pouce.

» Depuis que le malade est entré à l'hôpital, plusieurs abcès se sont encore formés. On en ouvre un qui siège au niveau de la région sous-claviculaire droite - il en sort, avec une assez grande quantité de pus épais et bien lié, une masse blanchâtre et grumeuse qu'on prendrait au premier abord pour de la matière tuberculeuse; mais bien lavée sous un filet d'eau, cette masse est reconnue n'être qu'un paquet de tissu cellulaire, dont les mailles étaient infiltrées de pus et qui flottait au milieu du foyer.

» L'état du malade empire de jour en jour : pouls fréquent, manque d'appétit, soif vive.

» Plusieurs cicatrices d'anciens abcès se rouvrent et donnent du pus. Un gonflement douloureux s'observe sur la partie latérale externe du genou; le faciès est altéré , les extrémités s'œdématient , et le malade meurt dans le courant de décembre.

» Autopsie trente-six heures après la mort. Le cadavre présente déjà des traces de putréfaction ; il n'offre pas les caractères de l'émaciation.

» De nombreux abcès existent, les uns peu volumineux , les autres très vastes , surtout le dernier qui est survenu. Ces abcès sont pour la plupart sous-cutanés, fistuleux, quelques uns en voie de cicatrisation. Presque tous ces foyers, dont le pus s'est écoulé en grande partie au dehors , sont remplis de sanie purulente , quelques uns de sang fluide et noirâtre. La peau qui les recouvre présente une teinte bleuâtre, violacée, comme celle des ecchymoses. Les points principaux où siègent ces foyers sont la région sus et sousépineuse droite, pectorale droite, la région fessière du même côté, le cou-de-pied droit , le bras gauche , la région sous-claviculaire droite et la partie externe du genou gauche. Aucun de ces abcès ou des trajets fistuleux qui s'y rendent ne pénètre jusqu'aux os sousjacents, dont l'état sain est constaté avec soin. Le plus vaste et le plus récent des foyers, qui s'étend en dehors du genou gauche , depuis la partie externe de la cuisse jusqu'au-dessous et en arrière de l'articulation, ne contenait que du sang noir de couleur louche. Les muscles profonds étaient disséqués, mais aucune partie du fémur, du tibia ou de la tête du péroné n'était à découvert, et ces os n'étaient nullement affectés.

» Le doigt médius de la main gauche et le troisième métacarpien de la main droite présentaient , le premier un gonflement fusiforme

OBSERVATIONS. .r)9:i

avec plusieurs trajets fistuleux , le second , un gonflement considérable correspondant à une ulcération ouverte sur le dos de la main.

» Ces deux parties , séparées du sujet, ont dû être étudiées avec un soin tout particulier.

» Coupé avec un fort couteau dans le sens de sa longueur, le doigt médius présentait à considérer les parties molles gonflées , indurées, traversées de trajets fistuleux.

n L'articulation de la première avec la deuxième phalange était le siège de graves désordres.

» La tête de la première phalange, noire, ramollie, friable, infiltrée de pus , était complètement détachée de la diaphyse et à l'état du séquestre. L'inflammation qui s'était développée dans l'articulation s'était propagée , comme toujours, suivant les couches vasculaires. L'épiphyse, complètement isolée par un cercle inflammatoire, avait dû nécessairement passer à l'état de séquestre et se détacher. Les parties voisines du reste de la phalange, c'est-à-dire l'extrémité adjacente de la diaphyse, présentaient encore des traces de ce cercle inflammatoire; elles étaient rouges, injectées , de couleur lie de vin, ramollies , friables , cariées en un mot. La tête correspondante de la deuxième phalange présentait seulement le commencement du travail morbide qu'avait subi la première, et qui était arrivé à un degré plus avancé ; la surface articulaire seule était ramollie et détruite en partie.

>< 11 y avait de plus, sur la moitié de la première phalange et à son centre, un tubercule gros comme une petite amande, reconnaissable à sa couleur blanc jaunâtre et mate , et tranchant d'une manière très nette sur le tissu osseux, qui était sain tout autour et qui ne présentait les désordres décrits ci-dessus qu'à un centimètre et demi audessous. Ce tubercule , qui n'était pas encore ramolli et qui était parfaitement séparé des autres points affectés , paraissait n'avoir qu'un rapport de simple coïncidence avec l'affection articulaire.

» Le troisième métacarpien de la main droite, incisé dans le sens longitudinal , présentait une augmentation de volume considérable due à un dépôt osseux de nouvelle formation environnant l'os de tous côtés et se confondant avec lui, si ce n'est en arrière, où une large ouverture laissait voir une masse osseuse mortifiée formant séquestre. Vu par l'intérieur de l'os, ce séquestre, de la grosseur d'un gros dé à jouer, était infiltré de pus présentant une couleur gris verdâtre (bien distincte de la teinte blanc jaune et mate de l'infiltration

59k MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULEUX.

tuberculeuse) , était friable, et les vacuoles osseuses y paraissaient plus grandes et les cloisons plus minces.

» Ce séquestre se distinguait, du reste, des séquestres d'une véritable nécrose en ce que, dans certains points, la limite des parties malades et des parties saines n'était pas tranchée, que le mal s'étendait dans quelques parties , tandis que , dans d'autres points , il y avait séparation complète et isolement par des rudiments de fausse membrane, mais non pas un kyste pseudo-membraneux complet. »

Après ces faits, qui ont de commun l'absence plus ou moins complète de dépôts tuberculeux, nous allons rapporter une seconde série d'observations dans lesquelles nous verrons une tuberculisation de divers organes coïncider avec des affections du système osseux et des articulations , dans lesquelles l'examen nécropsique lé plus soigneusement fait n'a point pu faire découvrir de dépôt tuberculeux. Dans le résumé, nous discuterons la valeur de ces faits par rapport aux doctrines que nous professons.

XXIXe Observation. Femme de trente-sep. ans; engorgements tuberculeux et ulcères au cou, ophthalmie pendant l'enfance depuis l'âge de six jusqu à quinze ans . Santé passable jusqu à dixhuit mois avant sa mort ; depuis cette époque développement successif de carie du poignet et de plusieurs doigts, tumeur blanche du genou, et pendant les dix derniers mois environ développement d'une tuberculisation pulmonaire et intestinale compliquée de dysenterie. Mort. 4 l'autopsie, tubercules pulmonaires avec cavernes ; ulcération dans le larynx , ulcères tuberculeux dans l'intestin grêle; tubercules dans les glandes cervicales et bronchiques ; en outre lésions non tuberculeuses de la carie, de la nécrose, de ï affection articulaire du genou, ainsi que les lésions ordinaires de la dysenterie dans le gros intestin.

Une femme, âgée de trente-sept ans, blanchisseuse, présente les attributs d'un tempérament éminemment scrofuleux. Elle porte sous la mâchoire des cicatrices, traces d'abcès ganglionnaires dont elle a été affectée pendant son enfance. Les cheveux sont châtains, sa peau blanche , ses chairs molles , ses muscles modérément développés ; outre les abcès indiqués, elle était sujette pendant son enfance à des inflammations des yeux; son œil gauche aurait été malade depuis l'âge de six ans jusqu'à quinze ; maintenant il n'en porte point de traces. Elle a été souvent atteinte d'esquinancies. Sa mère a vécu jusqu'à un âge avancé; son père est mort dans sa trente-neuvième

OBSEllYATIONS. 595

année d'une maladie pendant laquelle il toussait et crachait beaucoup ; elle a plusieurs frères et sœurs qui tous jouissent d'une bonne santé , aucun d'eux ne tousse habituellement. Elle a eu neuf enfonts, le dernier il y a deux mois. Il ne lui en reste plus que deux, les autres sont morts dans les quatre premiers mois qui ont suivi la naissance , excepté un seul qui est mort à l'âge de quatre ans. La nourriture de cette femme a toujours été suffisante , mais peu substantielle; elle mange habituellement des légumes. En bonne santé , elle ne gagnait que deux francs par jour, et avec ses faibles moyens elle était obligée de pourvoir à ses besoins et à ceux de ses deux enfants. Elle habite une chambre à un étage élevé, non humide, assez spacieuse. Lors de son avant-dernier accouchement, il y a deux ans, elle se portait bien encore. Il y a dix-huit mois , elle eut ce qu'elle appelle une goutte sciatique. Son genou gauche était gonflé, elle éprouvait des douleurs depuis ce point jusqu'à la hanche. Cette maladie la força à se rendre à l'hôpital, et elle entra dans le service de M. Clément à la Pitié, où elle resta un mois environ. Ces douleurs cédèrent et ne laissent aujourd'hui aucun symptôme morbide dans les parties qui en étaient le siège. Mais peu de temps après sa sortie de l'hôpital, l'articulation radio- carpienne droite devint malade; quinze jours après le doigt annulaire du même côté fut envahi ; le médius gauche se prit aussi. La malade consulta des médecins qui prirent l'affection dont elle était atteinte pour la goutte; elle ne fit aucune médication active; elle devint enceinte il y a onze mois. Les premiers mois de sa grossesse se passèrent bien , elle continuait à travailler de son état de blanchisseuse. Mais le cinquième mois, son genou droit devint le siège de douleurs, se gonfla ; les autres articulations devinrent en même temps plus malades. Elle fut obligée de cesser son travail, continua toutefois de marcher avec un bâton jusqu'à son accouchement qui fut heureux. Son enfant était fort; les suites de couches n'offrirent rien de remarquable. Depuis son accouchement son état a continué de s'aggraver, elle n'a plus pu se tenir sur sa jambe. A son entrée à l' Hôtel-Dieu (division de M. Louis j , le 15 août 1846, nous la trouvons dans l'état suivant :

Amaigrissement sensible. La malade fait remonter le début de sa maladie à dix-huit mois. La main droite, un peu fléchie sur les os de l'avant-bras et portée dans l'adduction, est immobile, la malade ne peut lui imprimer de mouvements. Le poignet est gonflé; sur sa face postérieure existent deux tumeurs : la première , ovalaire, large de 4 centimètres , est recouverte d'une peau d'un rouge brun, elle

ôiK> MALADIES DL SYSTEME OSSEUX CHEZ LES -,CUOEULEUX.

est fluctuante ; la seconde est de 3 centimètres de diamètre environ ; la pression est douloureuse sur l'une et sur l'autre. L'annulaire du même côté est gonflé depuis l'articulation métacarpo-phalangienne jusqu'à la troisième phalange inclusivement. 11 présente une tumeur un peu fusiforme, aplatie d'avant en arrière, sans altération de couleur à la peau , indolente , un peu fluctuante sur les parties latérales. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont libres, tandis que les mouvements sont nuls dans l'articulation de la première avec la deuxième phalange. Du reste, on n'y constate pas de crépitation. Du côté gauche, le doigt médius est également gonflé depuis la deuxièmejusqu'àla troisième phalange ; il présente la même forme, la même apparence que le précédent ; le mouvement spontané y est impossible. Enfin l'articulation du petit doigt avec le métacarpien , ainsi que ce dernier os , sont atteints d'altérations analogues aux précédentes.

Le genou du côté droit, fléchi sur la jambe, est gonflé, douloureux ; la peau est tendue, luisante, les saillies effacées; la malade tient le membre incliné sur son côté externe , elle ne peut lui imprimer de mouvements , et lorsqu'on essaie de le tendre , on lui fait éprouver des douleurs assez vives. Du reste , on n'y constate nulle part de crépitation, il n'y existe pas de fistule.

La malade n'éprouve dans toutes les jointures que des douleurs de médiocre intensité ; elle dort assez bien la nuit , conserve un peu d'appétit, n'a pas de dévoiement; elle tousse, mais rarement; elle souffre de la poitrine depuis une époque qu'elle ne peut préciser, mais qui ne remonte pas au-delà de son accouchement; jamais elle n'a craché de sang. A l'auscultation, on ne constate rien de morbide en avant; mais en arrière, au sommet gauche, on entend quelques craquements après la toux , il existe un peu moins de toux à ce niveau qu'à droite. Pouls à 90, pas de chaleur. Prescription : infusion de houblon, deux pilules de proto-iodure de fer de 1 décigram. chaque ; une portion .

La malade reste dans le service du 15 août au 10 décembre, époque à laquelle elle succombe. Pendant ce temps les deux tumeurs du poignet, les tumeurs des doigts, s'ouvrent successivement et donnent issue à une sanie de mauvaise nature , et, à travers les ouvertures fistuleuses, on peut voir les os dénudés et cariés.

Le genou devient plus douloureux , augmente de volume , deux applications successives de sangsues calment à peine les douleurs ; la fièvre se manifeste dès les premiers jours d'octobre , avec des re-

doublements le soir ; le 5 de ce même mois le dévoiement survient pour ne plus cesser. En même temps la toux augmente, l'émaciation fait des progrès; par l'auscultation on constate les progrès de l'altération tuberculeuse des poumons ; enfin la malade succombe le 10 décembre. Les médications employées ont été le proto-iodure de fer que l'on a porté jusqu'à la dose de 6 décigrammes et continué jusqu'au 5 octobre ; le dévoiement étant alors survenu et consistant dans des selles glaireuses teintes de sang, cette médication est suspendue. M. Louis change la tisane de houblon et la remplace par une solution de sirop de coing ; il donne en même temps des opiacés en potion, puis en lavements.

Autopsie faite quarante-cinq heures après la mort. Rigidité cadavérique peu prononcée, marasme assez avancé. L'examen des ouvertures fistuleuses du poignet montre que les fistules situées à la partie postérieure et interne de l'articulation radio-carpienne et sur la partie interne du quatrième métacarpien aboutissent à un foyer commun ; on constate également de nouveau à la main gauche l'existence de fistules sur le trajet des os de l'index et du médius; on constate de plus, sur le trajet du muscle sterno -mastoïdien gauche, des cicatrices très anciennes, blanches, froncées, ridées, un peu enfoncées, de forme irrégulière, de 3 ou 4 centimètres de longueur sur 1 ou 2 de largeur, et l'on trouve, sur toute la région antérieure du cou, des ganglions contenant de la matière tuberculeuse.

Le larynx, dont la muqueuse est recouverte d'un mucus verdâtre et puriforme, montre, sur la réunion des cordes vocales, en avant , une ulcération de 5 ou 6 millimètres de largeur sur 4 de hauteur ; la membrane muqueuse tout autour est injectée, épaissie, non ramollie ; la muqueuse trachéale est légèrement injectée.

Le poumon gauche est adhérent dans toute son étendue; le poumon droit adhère principalement en bas, au sommet il renferme une caverne anfractueuse pouvant loger un œuf de dinde et séparée. de la plèvre costale seulement par une couche de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur, d'un tissu gris rosé induré. Cette caverne est recouverte intérieurement d'une fausse membrane et remplie d'un mucus puriforme.

Tout le poumon gauche offre un tissu brun, friable, non crépitant, allant au fond de l'eau, et ne montrant que très peu de portions de lissu d'apparence saine; dans la partie inférieure de ce poumon, on trouve des tubercules jaunes caséeux, par places, l'infiltration tuberculeuse et quelques petites cavernes capables de loger une aveline.

Le poumon droit montre dans le lobe supérieur de nombreux points

tuberculeux infiltrés de mélanose , et une caverne du volume d'une grosse noix, dont la paroi interne est recouverte d'une fausse membrane sous laquelle s'aperçoit une membrane fibro-vasculaire de nouvelle formation, organisée sur une assez grande étendue : le lobe inférieur montre également un certain nombre de lobules infiltrés de tubercules et de mélanose ; mais le tissu ambiant est crépitant, peu engoué, et offre presque un état normal.

La muqueuse bronchique est généralement injectée, non épaissie, non ramollie ; elle offre au-dessous de la division principale une ulcération d'un millimètre et demi d'étendue. Les ganglions bronchiques sont très engorgés , noirs , tuberculeux , surtout autour de la bifurcation .

Le péricarde adhère au cœur dans toute son étendue et d'une manière solide. Le cœur est normal, il renferme dans sa cavité droite une gelée noirâtre ; du côté gauche se trouvent en outre des caillots de fibrine.

Le foie est très développé ; il a 28 centimètres de hauteur, 30 de largeur, et 83 millimètres d'épaisseur ; il est jaune, piqueté de rouge, à granulations bien distinctes , graissant fortement le scalpel et le papier. La vésicule biliaire renferme une bile normale, abondante et d'un vert foncé.

L'estomac montre une muqueuse grise dans toute son étendue, et un état mamelonné prononcé tout le long de la grande courbure ; sa surface interne est recouverte d'un mucus filant. Les intestins sont sains jusqu'à la moitié inférieure de l'intestin grêle. De là jusqu'au cœcum on voit un certain nombre d'ulcères tuberculeux, dont quatre assez volumineux ont jusqu'à *2 centimètres d'étendue. La valvule iléo-cœcale montre une large ulcération à bords taillés à pic et d'un fond rougeâtre. La membrane muqueuse du cœcum et du colon, dans sa partie supérieure, est d'un rouge marbré qui fait place à une injection rouge uniforme, à mesure qu'on se rapproche du rectum où elle prend une teinte lie de vin. La muqueuse est ramollie dans presque tout le gros intestin, et recouverte par places de fausses membranes.

Tous les autres organes internes n'offrent rien de morbide.

Dans le genou malade la tête du tibia est déjetée en dehors et repose sur le condyle externe du fémur. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané n'offrent point d'altération; la membrane synoviale, épaissie et fortement injectée , est recouverte extérieurement d'un tissu fongueux et lardacé , qui par places est d'une teinte jaune, ce

qui est dû à la présence du tissu adipeux. Les cartilages et les os, examinés avec le plus grand soin, ne montrent rien d'anormal ; nulle part on ne découvre de traces de matière tuberculeuse ni clans les os, ni dans les parties molles. L'articulation renferme une synovie trouble et peu abondante.

Le point , pour nous , le plus important de cette autopsie . était l'examen des os malades et des parties molles environnantes. Voici ce que nous avons pu observer à leur égard :

La phalange cariée d'un des doigts montre une de ses extrémités articulaires presque complètement détruite , la perte de substance occupe à peu près le tiers de l'os entier. Sa surface est inégale et rugueuse ; dans l'intérieur, on trouve plusieurs petits séquestres ; le tissu compacte est très aminci, et l'intérieur de l'os renferme, outre les portions osseuses détachées, du pus mêlé d'éléments graisseux et de fragments calcaires. On y voit aussi des cristaux prismatiques ù trois faces , allongés , tels que nous en avons souvent rencontrés dans le pus de la carie.

Les fongosités , les fistules qui correspondent à cet os malade, sont formées par du tissu cellulaire condensé, vascularisé et infiltré de globules graisseux, purulents et fibro-pl astiques. Les autres phalanges malades offrent des pertes de substance moins considérables : on y constate la même absence de matière tuberculeuse. Elles sont dépouillées de leur périoste sur une bonne partie de leur surface, qui est rugueuse, inégale, comme vermoulue. En général, le tissu osseux de toutes ces phalanges malades est raréfié , infiltré de pus liquide dans ses aréoles, et offre tous les caractères de la carie. Quant aux poignets , le radius et le cubitus sont sains; les os de la première rangée du carpe sont superficiellement cariés à leur face antérieure ; il en est de même des os de la seconde rangée ; seulement les points cariés sont plus nombreux ; toutes les parties molles qui entourent ces os sont très vasculaires, elles montrent dans bien des endroits un tissu fongueux présentant généralement les altérations qui résultent d'un travail phlegmasique chronique.

Comme nous nous attendions à trouver des tubercules dans la profondeur de ces os, vu que le sujet en avait montré dans beaucoup d'autres organes, nous avons coupé et scié tous ces os dans des sens différents; mais partout nous y avons constaté la même absence de matière tuberculeuse.

XXXe Observation. Carie de l'oreille interne, paralysie de la f ace accidents cérébraux^ Mort. Tubercules dans les glandes cervicales , bronchiques et mésentériques , ramollissement du cerveau à sa base , carie avec destruction d'une partie du rocher, sans qu'il y ait de tubercules.

Un petit garçon, âgé de deux ans, était couché dans une des salles de l'hôpital des Enfants , dans le service des scrofuleux. N'ayant pas pu avoir des renseignements ni sur sa santé antérieure, ni sur celle de sa famille, je me vois forcé de me borner à décrire son état tel que je l'ai observé pendant les derniers jours de sa vie. Il était blond; il avait les yeux bleus, le teint bon, le nez large, la lèvre supérieure épaisse. Il ne parlait presque pas, et était alternativement dans un état d'assoupissement profond ou dê plaintes et de gémissements. Il avait ordinairement les yeux à moitié fermés. Nous avons omis d'examiner si les pupilles étaient dilatées ou non. Il n'avait point d'appétit, mais demandait souvent à boire 5 il était dans un état de maigreur assez prononcé ; le côté gauche delà face, celui qui correspondait à la carie de l'oreille interne, était paralysé; la bouche était tordue, la joue flasque et pendante, l'oreille malade était le siège d'un écoulement purulent très abondant qui avait corrodé et ulcéré une bonne partie du pourtour de l'oreille. On sentait des ganglions engorgés et tuberculeux autour des deux oreilles ,. et surtout près de l'angle de la mâchoire et tout près de l'oreille malade. L'examen de la poitrine et de l'abdomen ne fit rien découvrir de morbide, seulement le foie parut plus développé qu'à l'état normal. Le pouls était petit et accéléré, l'enfant avait de la fièvre, sa peau était brûlante.

Les symptômes cérébraux allèrent en augmentant pendant les derniers jours; la respiration s'embarrassa, il survint des symptômes d'irritation du larynx , une grande gêne dans la respiration , une toux sèche, rauque et fréquente, et, en général, des phénomènes simulant le croup : c'est avec ces symptômes d'une gêne de plus en plus croissante de la respiration , et dans un coma profond , interrompu seulement par les mouvements de toux , que l'enfant succomba.

L'autopsie, faite trente-huit heures après la mort, ne présente rien d'extraordinaire dans l'habitus extérieur, la rigidité cadavérique était peu prononcée. Le crâne, ouvert avec soin, ne laisse pas

apercevoir d'épanchement purulent considérable ; la partie supérieure du cerveau est congestionnée, niais du reste saine ; les méninges, ainsi que la substance cérébrale, ne montrent rien d'anormal; la substance du cerveau et celle du cervelet, examinées dans toute leur étendue , ne contiennent nulle part des tubercules , ni aucune altération autre que celle de la base que nous allons décrire.

La partie inférieure du lobe postérieur gauche, la plus voisine du cervelet , offre une teinte verdâtre et purulente , sans qu'il y ait ni épanchement, ni foyer purulent; la substance cérébrale est, dans toute cette partie , comme infiltrée de pus et ramollie. On peut facilement la râcler avec le scalpel , et en faisant une incision dans la substance, on voit que cette altération est superficielle, occupant à peine un quart de pouce de profondeur, sur environ un pouce et demi de longueur et autant de largeur. Au-dessus de cette couche verdâtre et purulente se trouve la substance cérébrale également ramollie, mais très rouge et très vasculaire, tout aussi ramollie qu'à la surface. A mesure qu'on se rapproche de l'intérieur, la pulpe cérébrale reprend son aspect normal et sa consistance ordinaire. Au microscope toute cette substance ne montre plus que des fragments des fibres cérébrales réduits pour la plupart en granules , ce qui rend la structure primitive méconnaissable. La vascularité y est aussi considérablement augmentée ; le pus qui infiltre cette partie ramollie se reconnaît beaucoup mieux à l'œil nu qu'au microscope, car ses globules sont décomposés en granules, et l'on n'en voit plus qu'un très petit nombre de complets.

Il aurait été difficile de se rendre compte de cette lésion du cerveau sans examiner attentivement les parties environnantes. On voit alors que la partie de la dure-mère qui se trouve entre la portion malade du cerveau et celle de la base du crâne est considérablement épaissie, elle a de 2 à 4 lignes d'épaisseur. On n'y trouve pas une forte vascularité, mais une infiltration purulente et surtout une augmentation notable de ses éléments fibreux ; sur sa partie inférieure, là où elle est en contact avec la partie malade des os, elle est recouverte d'une sanie comme gangréneuse et verdâtre, qui au microscope ne montre que des vestiges décomposés de pus et de détritus osseux.

C'était surtout dans le rocher et dans l'apophyse mastoïde que se trouvait le siège principal du mal. On y voyait déjà, avant d'avoir enlevé la portion malade , une carie profonde, surtout à la base du roch< ; ; les nerfs qui traversent l'os temporal étaient désorganisés

602 MALADIES DU SYSTEME OSSEUX CHEZ LES SCllOKULEUX.

et réduits , au point où ils pénètrent dans l'os, surtout dans le canal de Fallope, en une pulpe méconnaissable. Une cavité anfractueuse et irrégulière existe dans la partie la plus malade de l'os; elle est presque entièrement remplie par une substance brunâtre , comme gangréneuse, mêlée de pus et d'une partie filandreuse élastique. Examinée au microscope avec le plus grand soin , on ne la trouve nulle part composée de matière tuberculeuse, et l'on n'y observe autre chose qu'un détritus de parcelles d'os , soit à l'état de lamelles transparentes , soit à l'état de fragments de substance osseuse; le pus y est réduit à l'état granuleux , les globules ayant en majeure partie disparu ; cependant on voit un certain nombre de noyaux libres et quelques globules de pus complets. N'oublions pas de noter que cet os tout entier présentait une fétidité extrême et l'odeur caractéristique de la gangrène.

Après avoir enlevé et lavé l'os , nous détachons de sa surface interne tout son contenu. Nous y trouvons la membrane médullaire de l'os infiltrée de pus et d'un détritus gangréneux ; les cellules mastoïdiennes en contiennent autant que le rocher et les autres parties de l'os temporal scié dans plusieurs sens. Le rocher se montre compacte dans sa partie inférieure ; à sa partie supérieure , ainsi que dans la partie mastoïdienne de l'os temporal , la substance est plus poreuse, mais ne montre nulle part des tubercules. Il n'y a qu'un seul endroit, du volume d'un petit pois, dans lequel on pourrait soupçonner l'existence d'un tubercule ; cependant en examinant de plus près , et surtout au moyen du microscope, on peut se convaincre qu'il n'y a pas là du véritable tubercule , mais rien que les éléments du pus, des débris d'os , de grands lambeaux de la membrane médullaire et une quantité notable de cristaux de cholestérine ; cette place arrondie de l'os n'est, du reste, point circonscrite , mais communique de tous les côtés avec les aréoles du tissu spongieux de l'os , qui dans cette portion ovoïde sont détruites plus que partout autour.

Ainsi l'examen le plus attentif nous montre dans cette carie de l'os l'absence d'éléments tuberculeux.

Nous trouvons cependant des tubercules dans d'autres organes. Beaucoup de glandes cervicales en renferment ; dans quelques unes ils existent à l'état ramolli, dans la plupart à l'état cru et caséeux; ils montrent leurs globules caractéristiques , corpuscules irréguliers à contours marqués , contenant des granules dans leur intérieur, n'étant nullement altérés par l'acide acétique, ce qui , au contraire.

est le cas pour le puo que l'on rencontre dans les os malades ; ce pus se dissout à peu près complètement dans l'acide, tandis que les globules du tubercule y conservent parfaitement leurs caractères ordinaires. Les glandes .bronchiques sont aussi fort tuberculeuses , les glandes mésentériques le sont à un degré bien moins prononcé. Le larynx n'offre pas la moindre altération , quoiqu'il ait été pendant la vie le siège de phénomènes morbides. Ceux-ci dépendaient, à ce qu'il paraît, d'une altération de l'innervation de la glotte.

Les poumons ne renferment point de tubercules. A leur partie inférieure, ils offrent l'engouement qui provient de la paralysie des organes respiratoires survenue à la fin de la vie. Le cœur n'offre' rien d'anormal. Le foie est gras et volumineux. La rate, ainsi que le tube digestif et les organes urinaires, ne montre aucune altération notable.

XXXIe Observation. Ostéite du tibia ; arthrite du genou. Mort par infection purulente ; infiltration tuberculeuse des poumons. f Fait observé en commun avec M. Roccas.)

Un jeune garçon , âgé de huit ans , entre à l'hôpital des Enfants le 20 septembre 1847. Habituellement bien portant, il n'a eu , d'après les renseignements donnés par ses parents, d'autre maladie qu'une éruption au cuir chevelu , à l'âge de six ans.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital il a commencé à éprouver des douleurs dans le genou droit, qui cédèrent à une application de sangsues et à l'usage de cataplasmes émollients. Un mois plus tard le genou gauche a commencé à être malade , et malgré le repos et l'usage des émollients le mal alla rapidement en augmentant.

A son entrée, l'enfant , bien qu'un peu pâle , n'a pas l'air maladif; il est sans fièvre, ne tousse pas et a bon appétit. Le genou gauche est le siège de douleurs vives et continues ; il est tuméfié, et l'on sent sur un point une fluctuation encore obscure ; il se plaint de nouveau de douleurs dans le genou droit. Cette douleur simultanée dans les deux genoux fait d'abord croire à une affection rhumatismale. On prescrit le sulfate de quinine dont la dose est successivement portée jusqu'à 60 centigrammes par jour, pendant huit jours, mais sans succès. On emploie alors successivement des frictions ioduréeset des vésicatoires volants qui exercent une influence salutaire sur les douleurs et la tuméfaction , sans faire disparaître cependant la fluctuation qui devient , au contraire , de plus en plus manifeste , et se circonscrit au-devant de la tubérosité du tîbia. Un mois environ après

6l)/j MALADIES UU SYSTEME OSSEUX CHEZ LES SCBOFULËUX.

l'arrivée du malade à l'hôpital, cet abcès est ouvert et donne issue à du pus d'un assez bon aspect. Pendant quelques jours le malade est soulagé , la suppuration n'est que modérément abondante. Mais vers la fin d'octobre il survient de la douleur, de la rougeur et du gonflement dans toute la région poplitée ; on fait des frictions mercurielles et l'on applique des cataplasmes. Un nouvel abcès se forme sur le côté externe du genou ; on fait une incision sur ce point qui donne issue à une grande quantité de pus sanieux et fétide. La fièvre est continue. Deux jours après on constate de la tuméfaction sur la face dorsale de la main , au-dessus de l'articulation du poignet gauche (frictions mercurielles sur ce point). Le lendemain, des douleurs semblables surviennent au coude gauche (on prescrit des pilules d'extrait de quinquina). Deux jours plus tard le genou droit se prend ; la fièvre devient de plus en plus intense ; perte complète de l'appétit , assoupissement ; le pouls devient de plus en plus misérable. Le 13 novembre on ouvre l'abcès qui s'était formé au poignet gauche; l'état général s'aggravant de plus en plus, la suppuration devient fétide, au point de nécessiter un pansement chloruré. La langue devient sèche et collante , des fuliginosités se montrent aux lèvres et aux gencives; l'assoupissement alterne avec de l'agitation et du délire ; le malade devient d'une telle sensibilité , que dès qu'on le touche il pousse des cris. Enfin, il succombe le 16 novembre, à six heures du soir.

Autopsie faite trente-huit heures après la mort. — Nous passons rapidement sur tout ce qui n'a pas un rapport direct avec l'altération du système osseux que nous décrirons avec détail.

Le cerveau et le cœur sont sains , les plèvres offrent quelques adhérences en haut , surtout à gauche ; les poumons contiennent quelques granulations grises au sommet , plusieurs abcès métastatiques et une hépatisation rouge dans le bobe inférieur gauche. Le foie renferme aussi quelques petits abcès métastatiques , et quelques tubercules sous son enveloppe péritonéale; l'épiploon renferme de nombreux petits tubercules jaunes entourés de mélanose. Le rein gauche est fortement hypérémié , la muqueuse intestinale est saine. Un simple abcès existe au niveau du poignet gauche.

Description des deux genoux. — Genou droit. A la partie interne et supérieure du genou, une altération dans la couleur de la peau fait soupçonner une altération plus profonde; aussi, en plongeant le bistouri en ce point , on fait jaillir du pus. Là, la dissection attentive des parties molles montre un foyer purulent qui n est nul-

OBSERVATIONS. &().'> lement en communication avec la cavité articulaire du genou. Celleci, ouverte sur un autre point, nous offre tous les caractères d'une articulation saine. Quant au foyer, il est bien limité et est long d'environ 6 centimètres et large de 3 ou 4 centimètres. Seulement, à la face interne du condyle interne sur laquelle il repose, est un orifice anormal. Cet orifice, le stylet nous l'apprend, appartient à un trajet long de 1 ou 2 centimètres. Le stylet est arrêté par un corps dur dans lequel il ne peut pénétrer, et auquel il ne peut non plus imprimer aucun mouvement; il n'y a donc point là de séquestre.

Pratiquant une coupe verticale de l'os, du condyle interne au condyle externe, le trait de scie passant par l'orifice signalé , nous découvrons l'affection osseuse, cause première des autres altérations.

En effet, au point de réunion de l'épiphyse et de la diaphyse , mais plutôt dans la diaphyse, surtout postérieurement , on voit une masse osseuse blanchâtre trancher sur le fond rouge environnant. Cette masse, grosse comme une petite noix et de forme un peu irrégulière, adhère intimement avec le tissu osseux d'alentour, dans la plus grande partie de son étendue. Mais à la partie interne et postérieure, vers le point correspondant à l'orifice déjà signalé, la masse osseuse blanchâtre est séparée de l'extrémité du condyle interne, encore cartilagineuse, par un espace vide, large de 3 à 4 millimètres, qui règne aussi sur le périoste de la partie postérieure, correspondante au creux poplité. Ce périoste, érodé sur un point, dans cette partie, offre à la sortie du pus un nouvel orifice.

Cet espace vide , qui semble formé par la résorption de la zone cartilagineuse, se termine à la partie inférieure et externe de la lésion, au niveau de la ligne de démarcation de l'épiphyse et de la diaphyse. Cette ligne d'ailleurs se trouve détruite postérieurement, et l'on voit dans la partie de l'épiphyse correspondante, une masse osseuse blanchâtre moins considérable et moins bien limitée qui offre les mêmes caractères que ceux de la masse diaphysaire altérée. Antérieurement, la ligne de démarcation existe, et l'on voit contiguës les deux masses blanchâtres assez bien limitées , séparées par la zone cartilagineuse altérée.

Ces masses osseuses blanchâtres ont pour caractères ; leur couleur d'abord, puis la dureté de leur tissu compacte, rugueux au toucher, faisant entendre un bruit sec, si on les frappe ; offrant, en un mot . tous les caractères d'un tissu osseux hypertrophié , condensé.

Le pourtour de ces masses est également altéré; il offre dans l'espace de 4 ou 5 millimètres une couleur rouge foncée, un excès de

vascularisation. Il n'y a ni raréfaction, ni ramollissement notable du tissu osseux. Les cellules osseuses sont peut-être légèrement agrandies. Dans la partie diaphysaire, la masse blanchâtre est séparée de la substance corticale compacte , un peu amincie , par une couche assez Inince de cellules osseuses injectées. Dans l'épiphyse. cette injection du tissu osseux, environnant la masse blanchâtre, est marquée sur quelques points seulement , et dans d'autres , le tissu osseux de la masse se confond par des dégradations successives avec le reste de l'épiphyse. A la périphérie, le cartilage épiphysaire est, au contraire, intimement uni avec la masse blanchâtre dans laquelle on constate qu'il envoie de nombreux prolongements.

Notons en finissant que l'orifice signalé tout d'abord s'est formé aux dépens de l'épiphyse. En ce point , la paroi cartilagineuse semble avoir été enlevée comme avec un emporte-pièce.

En arrière , la masse blanchâtre, mise à nu sous le périoste détaché , a un aspect rugueux ; tout autour le périoste adhère très fortement.

Les parties où l'os est rugueux ne sont plus au niveau et offrent un enfoncement en rapport avec la perte de substance que l'os a subie en ce point. Les bords en sont taillés à pic, et tout autour la surface osseuse a une teinte rosée que l'on retrouve à un moindre degré dans le périoste correspondant.

Genou gauche. La tuméfaction est peu considérable , elle a beaucoup diminué dans les derniers instants de la vie. Au dehors, on signale deux solutions de continuité produites par deux incisions faites du vivant de l'enfant, la première au niveau de la tubérosité du tibia, la seconde à la face antérieure et externe du condyle externe.

Ces incisions nous conduisent à travers des parties molles, altérées , disséquées en quelque sorte par l'action du pus qui les souille encore, lésions que nous indiquons seulement pour mémoire, parce qu'elles ne sont que la conséquence d'autres lésions plus profondes et plus intéressantes.

Tibia. A la face antérieure, au niveau de la tubérosité , est un orifice oblique et que le stylet ne peut parcourir. Au-dessous de cet orifice, l'os est dénudé dans une assez grande longueur (15 à 20 centimètres). Quant à la largeur, la dénudation occupe toute la face antérieure. Seulement les limites que le périoste a posées à ladénudation de l'os, près de l'épiphysé, .sur les bords de la face antérieure, n'existent pas un peu plus bas , ce qui fait que la suppuration a pu

l'aire le trou de l'os, et l'a dénudé, en effet, tout entier jusqu'à une petite distance de l'épiphyse.

La surface de l'os dénudé offre en avant quelques taches d'un rouge foncé , nuance, à laquelle participent des lambeaux de périoste adhérents en ces points, et un aspect rugueux marqué ; à la face externe quelques orifices de grandeur anormale; et enfin à la face postérieure, et surtout à l'extrémité de la diaphyse, quelques petites taches d'un rouge violacé, et un très grand nombre d'orifices de grandeur ordinaire , ceux destinés aux branches vasculaires.

Le périoste, nous l'avons dit, manque dans beaucoup de points. 11 n'enveloppe l'os entier qu'à la hauteur de l'épiphyse où il adhère principalement à la partie cartilagineuse de cette épiphyse. Sur le bord interne et externe où on le trouve encore, il est tantôt à l'état normal, tantôt injecté, tantôt même recouvert de fausses membranes.

Puis nous faisons une coupe verticale de l'os , d'avant en arrière; cette coupe nous montre :

1° La destruction de la substance cartilagineuse qui lie la diaphyse à l'épiphyse , destruction marquée par un espace vide de 4 à 5 millimètres, entre l'épiphyse et la diaphyse, et qui existe dans presque tous les points. Le cartilage qui constitue la tubérosité non encore ossifiée , séparé en grande partie de la diaphyse , leur sert d'intermédiaire dans d'autres points.

2° La diaphyse. — a. Substance compacte. A la partie postérieure de l'os, elle est à l'état normal, à 5 ou 6 centimètres de son extrémité. Un peu plus haut , elle a acquis une épaisseur un peu plus grande que la normale. Enfin , dans sa partie terminale, elle dépouille peu à peu son caractère de substance compacte pour prendre celui d'une substance celluleuse à mailles serrées, comme on le voit dans les tissus hypertrophiés. A la partie antérieure , elle a pris un développement très considérable. Si à 7 centimètres environ de l'extrémité de la diaphyse, elle a déjà 6 millimètres d'épaisseur, tandis que la postérieure en a 3 tout au plus, un peu plus haut elle a environ 8 millimètres. Mais à 2 ou 3 centimètres de l'extrémité diaphysaire, la substance compacte cesse pour ainsi dire d'exister, ou plutôt se transforme en un tissu celluleux condensé qui, occupant toute la largeur de l'os, se confond par conséquent avec la substance spongieuse modifiée. Elle n'a plus le caractère de la substance compacte ordinaire, tel qu'on le retrouve postérieurement. Un peu celluleuse à sa portion interne et

sur quelques points à sa superficie , elle n'est pas lisse et polie dans ses parties les plus compactes , niais offre des stries assez marquées dirigées dans le sens longitudinal d'une manière irrégulièrement oblique.

b. Substance spongieuse. Le canal médullaire, qui n'existe à peu près en entier qu'à 5 centimètres de l'extrémité diaphysaire, cesse tout à fait au-dessous.

Ce canal est rempli surtout aux dépens de la partie antérieure. La substance d'ailleurs qui remplit tout le cylindre osseux n'a pas tout à fait le caractère spongieux normal. Elle est , en effet, surtout sur les côtés de la ligne médiane , formée par une réunion de cellules très serrées les unes contre les autres , au point qu'on ne voit pas dans certains endroits les petits trous qui caractérisent le tissu celluleux. Les cellules sont plus grandes quand on s'éloigne de l'extrémité diaphysaire, et qu'on se rapproche du canal médullaire. Mais dans ces points mêmes il faut signaler quelques noyaux d'injection entremêlés de substance osseuse dure, et un peu plus bas dans la moelle elle-même de petits abcès bien limités par une sorte de fausse membrane et remplis d'un liquide qui, examiné au microscope, a les caractères du pus et non du tubercule.

3° L'épiphyse est séparée de la diaphyse par un intervalle dont nous avons parlé déjà, et séparée même de la partie antérieure et externe de la masse cartilagineuse qui l'enveloppe en entier, sauf la face qui regarde la diaphyse ; c'est par cette masse qu'elle est, dans les autres points, maintenue en sa place. Le moyen d'union de l'épiphyse avec le cartilage environnant est un tissu verdâtre , mou , facilement friable, et qui diminue à mesure qu'on s'éloigne de la diaphyse et qu'on se rapproche de la surface articulaire.

Dans les points en rapport avec le cartilage articulaire , là où ce cartilage n'a pas été détruit, l'épiphyse adhère à ce cartilage par un tissu qui, dans l'espace de 2 ou 3 millimètres offre un o injection très prononcée. Sa nuance d'un rouge violacé tranche avec la couleur blanchâtre du reste de l'épiphyse. Dans ces points qui étaient en rapport avec le cartilage maintenant détruit, l'épiph}'se présente un tissu celluleux , serré , blanchâtre , qui est d'ailleurs le même dans toute la profondeur de la masse épiphysaire, avec cette différence que les parties centrales semblent encore plus compactes que les parties périphériques. C'est ce que montre l'absence des petits orifices au centre , orifices qu'on voit en abondance sur les bords. Si l'on frappe sur ce tissu , on entend un bruit sec.

4° Le cartilage. Quant à la masse cartilagineuse qui entoure l'épiphyse presque dans tous les sens , elle sera décrite avec l'articulation du genou. L'autre qui sert surtout d'enveloppe latérale à l'épiphyse et à la diaphyse qu'elle unit, est en rapport par sa face externe avec le périoste auquel elle est intimement unie. Par sa face interne elle adhère àl'épiphyse et à la diaphyse, ne faisant qu'un avec elles en temps ordinaire , séparée ici dans quelques points de l'une et de l'autre , d'un aspect humide et jaunâtre là où elle n'adhère plus , baignée qu'elle était par le pus, plus blanche dans les autres points. Si l'on essaie de séparer le cartilage de la diaphyse, une partie de la surface osseuse est entraînée par le cartilage, et l'os dans ces points offre des îlots rougeâtres correspondant aux plaques osseuses qu'a emportées le cartilage. L'adhérence est donc très forte malgré l'altération des parties.

Fémur. Nous avons dit que par une incision faite sur la face externe du condyle externe, il avait longtemps coulé du pus en abondance ; la dissection des parties molles du creux poplité nous a montré que la suppuration provenait de la cavité articulaire ouverte en plusieurs points et en arrière et sur le côté externe.

Un examen attentif nous fait voir aussi que le fémur n'est nulle part dénudé. Son périoste est partout à l'état normal et adhérent. Mais en dehors du périoste, dans le creux du jarret, et à la face antéro-externe du fémur, il existe, au milieu du tissu cellulaire et graisseux, des foyers purulents qui tous vont aboutir à l'articulation du genou.

Malgré l'intégrité du périoste et du cartilage articulaire qui répond , pour ainsi dire , de l'intégrité du fémur, on pratique une coupe perpendiculaire et latérale , c'est-à-dire de haut en bas et de dedans en dehors , pour examiner l'état du tissu osseux.

La substance compacte, non plus que la spongieuse, ne présente rien d'anormal , sauf sur un point. C'est précisément le point correspondant à celui où siégeait la maladie de l'os au genou droit. * 4»

Dans le condyle interne, au point de la jonction de la diaphyse et de l'épiphyse, l'os a une teinte violacée en certains points , pâle dans d'autres , tandis que partout ailleurs la coupe osseuse offre une teinte rosée uniforme. La substance compacte de la diaphyse n'est qu'à l'état rudimentaire, et n'a qu'une couche très mince. La partie correspondante à l'épiphyse se fond peu à peu avec je cartilage, et a encore quelques points cartilagineux dans son tissu. Do plus sur le

bord do la diaphyse, le périoste présente une épaisseur triple de son épaisseur normale.

Toutefois , je n'oserais affirmer que ce soit là un état pathologique, et je serais plus porté à rapporter cet état anormal à la période d'hypérémie physiologique nécessaire à l'ossification , laquelle est une des phases de cette évolution.

Cavité articulaire du genou. Elle contenait, au moment de la mort, une certaine quantité de sérosité purulente , assez fétide ; mais perforée, comme elle l'était, sur plusieurs points, elle n'était nullement distendue par les liquides. Seulement sa surface, au moment de l'autopsie, est encore humectée par le peu de fluides purulents qu'elle renferme.

Les ligaments latéraux , un peu relâchés , ne sont pas du tout altérés. Le ligament rotulien n'est un peu altéré qu'à son insertion inférieure. Quant aux ligaments croisés , ils sont altérés , disséqués à leur insertion tibiale , à moitié détruits. Leurs lambeaux nagent dans le pus à la partie postérieure de l'articulation.

La membrane synoviale offre sur tous les points des altérations : sa surface est partout le siège d'une injection , plus marquée dans certains points, avec de nombreuses arborisations. Sur d'autres points la synoviale est recouverte d'une sorte de couche pseudo-membraneuse , formée d'un tissu mou , friable et comme macéré dans la suppuration. C'est surtout ce que l'on voit à la paroi postérieure de la cavité qui correspond au creux, poplité.

Le tissu sous-séreux a , dans beaucoup de points , une épaisseur de 2 ou 3 millimètres. Au-devant de la cavité, près de la rotule , ce tissu sous-séreux , doublé de tissu cellulaire , présente une couche de substance lardacée qui a près d'un centimètre d'épaisseur.

Surfaces articulaires. — Les condyles du fémur offrent des surfaces cartilagineuses qui ont perdu un peu de leur poli. Il y a quelques points rouges sur la partie antérieure du condyle interne , et sur la partie postérieure des deux condyles on voit un certain nombre de trous plus ou moins grands, comparables à des piqûres d'épingle.

La surface articulaire du tibia , plus voisine de la lésion osseuse primitive , présente aussi des altérations plus importantes. Toutefois, elles ne portent pas , ou très peu, sur la cavité interne qui est seulement un peu dépolie et très mince au milieu , et offre aussi un certain nombre d'orifices assez petits et clair-semés.

Dans la cavité glénoïde externe les désordres sont pins grands : en arrière, on voit des saillies et des enfoncements avec plusieurs orifices assez semblables à des cicatrices de piqûres de sangsues : avant, le tissu cartilagineux est ramolli. Les trous qu'on y remarque plus grands , plus nombreux , plus irréguliers , se rapprochent de la forme de petits ulcères. }?lus près de l'épine du tibia le cartilage détruit laisse à nu la substance osseuse épiphysaire.

L'épine du tibia , peu marquée encore , est recouverte d'un cartilage qui est couvert lui-même d'un tissu ligamenteux épaissi par de fausses membranes superposées. Au-devant de l'épine est un orifice de 5 ou 6 millimètres de diamètre par lequel le foyer purulent a dû pénétrer de l'intérieur du tibia dans la cavité articulaire du genou, et qui fait communiquer cette cavité articulaire avec l'espace vide entre le tissu osseux de l'épiphyse et le cartilage qui l'entoure. En arrière également de l'épine du tibia, le tissu osseux épiphysaire est à nu , et l'état rugueux de sa surface montre qu'il a dû baigner quelque temps dans le pus. Cette dénudation du noyau osseux de l'épiphyse ne surprendra nullement, si l'on songe qu'un des principaux effets de la maladie du tibia a été d'isoler presque complètement ce noyau osseux, et de la diaphyse, et du cartilage péri-épiphysaire, si je puis ainsi dire.

XXXII' Observation. Tumeur blanche du coude. Amputation du bras. Pourriture d'hôpital. Mort. Pneumonie lobulaire, tubercules pulmonaires, pêriostite ossifiante et suppurative. Ostéite condensante de la portion inférieure du radius. ( Fait observé en commun avec M. Roccas. )

Une petite fille, âgée de trois ans, entre à l'hôpital des Enfants | aux scrofuleuses ) , le 21 août 1848.

Non vaccinée, elle n'a d'autre maladie que celle qui l'amène à l'hôpital. En mai 1848 , on s'est aperçu que le bras droit était gonflé, et cela sans cause connue. On a fait d'abord un traitement peu efficace, puis on l'a fait entrer à l'hôpital. (Infusion de feuilles de noyer, huile de foie de morue, pansement simple.)

Au 1" janvier, la malade avait au coude droit une plaie, grande comme une pièce de 5 fr. ; d'ailleurs, les mouvements de l'articulation huméro-cubitale sont faciles.

10 janvier. La plaie prend un mauvais aspect; pendant plusieurs jours elle est pansée avec de la charpie imbibée de chloroforme; pas d'amélioration.

18 janvier. Cautérisation énergique avec le nitrate acide de mercure; mais la plaie devient de plus en plus profonde, la région du coude est tout entière le siège d'une rougeur et d'un gonflement considérables. Mouvement fébrile intense, point d'appétit.

21 janvier. Elle passe en chirurgie pour subir l'amputation du bras ; elle a alors , au niveau de l'articulation du coude , une large plaie de la grandeur de la main, d'aspect noirâtre. Gonflement œdémateux de presque tout le bras.

22 janvier. Chloroformisation ; insensibilité après cinq inspirations ; amputation au tiers supérieur du bras par la méthode à deux lambeaux.

L'autopsie du bras amputé montre que l'articulation est saine , mais qu'il existe une altération sur un des points de la partie inférieure de l'humérus.

23 janvier. Les selles sont sanguinolentes.

Bientôt la plaie prend un mauvais aspect. La pourriture d'hôpital se déclare, et, malgré le sirop de quinquina à l'intérieur, et à l'extérieur , le jus de citron , le chloroforme , la poudre de quinquina mélangée au camphre , l'onguent digestif et la cautérisation au fer rouge, la plaie n'est point modifiée. L'état général s'altère, et la mort arrive le 8 février 1849.

A l'autopsie : pneumonie lobulaire circonscrite, hépatisation rouge et grise avec quelques tubercules miliaires. Le foie est gras. La rate hypertrophiée est très consistante. Rien ailleurs , excepté au bras gauche où existe un abcès avec une lésion osseuse qu'il nous reste à décrire.

C'est à 15 millimètres de distance de l'extrémité du radius I que se trouve un renflement fusiforme de cet os sur une étendue de 25 millimètres , espace dans lequel son épaisseur a augmenté environ de moitié. En pratiquant une coupe au niveau d'une fistule osseuse qui communiquait avec un abcès, on trouve tout l'espace indiqué rempli par une masse d'un jaune terne, et assez homogène, qui, au premier aspect, ne ressemble pas mal à une infiltration tuberculeuse; mais, en examinant de plus près, on peut se convaincre aisément qu'il ne s'agit en réalité que d'une ostéite condensante, et que toute cette partie, bien nettoyée, est formée par du tissu osseux très compacte, d'une dureté homogène, oblitérant en totalité le canal médullaire, n'offrant que des réseaux osseux à mailles rares et étroites. Toute cette partie, quiestlesiége de l'ostéite hypertrophique, est d'un blanc mat, et sa décoloration tranche surtout avec la partie

épiphysaire de l'os, qui, aux trois quarts ossifiée, montre des réseaux beaucoup plus fins, à mailles bien plus grandes et entourées de toutes parts d'un tissu fibreux très vasculaire. Toute la partie corticale de l'os est ainsi uniformément épaissie, mais il existe en outre une périostite ossifiante, et à la surface interne du périoste épaissi et vasculaire se trouve, sur toute l'étendue, une plaque osseuse de 1 ou 2 millimètres d'épaisseur, lisse à sa surface convexe, et légèrement raboteuse à sa surface concave. C'est entre cette plaque et la surface de l'os que s'est trouvée la collection purulente mentionnée. L'os, dans cet endroit, offre un aspect finement grenu, comme mamelonné, mais beaucoup plus compacte que dans la carie ordinaire. La couche demi-liquide granuleuse , d'un blanc jaunâtre, qui se trouve entre la plaque osseuse périostale et la surface mamelonnée que nous venons de décrire, présente au premier abord quelque ressemblance avec du tubercule ramolli ; mais en examinant ce tissu au microscope, on reconnaît bientôt un tissu fibroïde entouré et infiltré de grumeaux sans forme distincte , dont quelques uns ressemblent aux corpuscules du tubercule, mais que l'acide acétique fait complètement disparaître. Il est donc infiniment probable qu'il n'y a là autre chose que le tissu fibro-cellulaire qui revêt les aréoles de l'os, et qui se trouve infiltré d'un pus altéré à globules déformés, et que nous n'avons affaire qu'à une ostéo-périostite , hypertrophique vers le centre de l'os et suppurative vers sa circonférence.

XXXIIIe Observation. Tubercules dans les glandes lymphatiques et les poumons , gangrène de la bouche , carie des os du pied, lésions constatées par l'autopsie.

Nous ne donnons qu'un résumé extrêmement succinct de cette observation, vu que nous ne la citons que comme un exemple de plus d'une carie non tuberculeuse chez un sujet tuberculeux.

Un garçon, âgé de dix ans, était entré, il y a quatre mois, à l'hôpital des Enfants , pour une carie des os du pied. Pendant les deux derniers mois il eut la coqueluche, et pendant les derniers jours de sa vie une gangrène spontanée des joues , du voile du palais et des amygdales, affection à laquelle il succomba au bout d'une semaine. A l'autopsie on trouva , outre les tubercules des poumons et'des glandes lymphatiques , les lésions propres à cette espèce de gangrène buccale , un détritus pigmenté et verdâtre , de nombreux cristaux , des corps baccillaires particuliers , et une quantité innombrable de petits vibrions.

Les os du pied, surtout l'astragalp, le calcanéum et les os cuboïdes , ainsi qu'un des métatarsiens , offraient les altérations de la carie à tous les degrés, l*ar places, on voyait une ostéite avec injection et raréfaction du tissu osseux ; dans d'autres endroits, il y avait des érosions ulcéreuses superficielles ; et dans la substance du calcanéum , une perte de substance assez considérable capable de loger une petite noix, sans qu'il y ait eu de séquestre. Tous ces os malades et les parties molles de leur pourtour étaient infiltrés de pus , et il était impossible d'y trouver trace de matière tuberculeuse, quoique nous l'ayons recherchée avec soin.

XXXIV* Observation. Tubercules ]3ulmonaires et glandulaires extérieurs dans l'aisselle, nécrose du calcanéum. Mort. Tubercules dans les organes internes et dans les glandes axillaires; séquestre dans le calcanéum, excavation dans l'os ; absence complète de tubercule dans l'os.

Nous ne rapporterons de cette observation que les détails de la maladie de l'os, le reste n'offrant pas un grand intérêt ni sous le rapport du diagnostic ni sous celui de l'anatomie pathologique.

Un garçon de huit ans et demi avait présenté les signes non équivoques d'une tuberculisation pulmonaire et intestinale, qui, au bout de quelques mois, l'a conduit au dernier degré du marasme. En même temps la matière tuberculeuse se déposa dans les glandes axillaires et cervicales où il se forma des abcès et des fistules. Peu de temps après le début de l'affection tuberculeuse , le pied est devenu malade, les malléoles et la jointure tibio- tarsienne se sont engorgées, et c'est sur le calcanéum que ce mal local s'est principalement fixé. Quatre trajets fistul eux se sont successivement formés autour de la partie postérieure du pied, et l'on reconnut pendant la vie l'existence d'un séquestre.

L'enfant succomba. A l'autopsie on trouva des altérations tuberculeuses ordinaires dans les organes internes et dans les glandes lymphatiques superficielles.

Le pied de cet enfant nous offrit un exemple bien frappant de carie non tuberculeuse chez un sujet tuberculeux.

Tous les os du tarse, du métatarse , ainsi que les malléoles , sont d'un rouge foncé dans leur intérieur. Dans les malléoles, on voit encore distinctement la jonction cartilagineuse des épiphyses. Tous ces os, sciés par le milieu et examinés avec soin, ne montrent pas traces de matière tuberculeuse ; leur surface articulaire est recouverte, soit de ligaments, soit de la membrane synoviale ramollis ; cette dernière

est infiltrée de pus et épaissie; l'astragale, ainsi que la malléole péronéale, est érodé et carié à sa surface. C'est le calcanéum qui, parmi ces divers os, est le plus malade. Il loge dans son intérieur un séquestre de forme très irrégulière, ayant en tout au moins le volume d'un œuf de pigeon, libre dans tout son pourtour, d'un jaune sale et grisâtre, très poreux, recouvert de pus et de sanie. Sorti de sa cavité et scié par le milieu, il n'offre point de matière tuberculeuse dans son intérieur qui est généralement infiltré de pus; la cavité qui le renferme est tapissée par places d'une pseudo-membrane verdâtre purulente; elle est rugueuse et généralement infiltrée de pus. Le tissu osseux y est très poreux et friable, et dans quelques endroits on voit des végétations fongueuses delà membrane médullaire. Dans le pourtour de la jointure, au bas de la malléole tibiale, il y avait une place qui, au premier abord, ressemblait à de l'infiltration tuberculeuse; l'examen microscopique montra qu'il n'y eut là que du tissu adipeux avec ses lobes et ses vésicules caractéristiques.

Le pus de toutes ces parties montre peu de globules intacts et offre les caractères de la sanie ordinaire , savoir, les passages intermédiaires entre les globules intacts et leur diiïluenceen granules moléculaires. Ce pus est très riche en matière graisseuses ; on y rencontre, de plus, beaucoup de débris calcaires durs, transparents, opalisants.

Le tissu osseux, dans cette ostéite scrofuleuse , est partout mou, facile à couper avec le scalpel, les aréoles sont agrandies et infiltrées ou de pus ou de graisse , les corpuscules propres à l'os ont perdu leur forme caractéristique, leurs rayons et leur contenu opaque. En général, ce tissu osseux est plus stratifié ou montre mieux sa stratification autour des canaux que l'os sain et plus compacte.

Il n'y a nulle part de la matière tuberculeuse, ni autour du séquestre, ni dans les parties molles du pied malade , ni dans tous les autres os du pied sciés et examinés avec le plus grand soin. Le microscope n'en montre pas plus les éléments caractéristiques que l'examen à fœil nu.

XXXVe Observation. Carie vertébrale , abcès à la fesse , pneumonie. Mort. Tubercules peu nombreux dans les poumons , abondants dans les ganglions abdominaux ; carie de la dernière vertèbre lombaire., de toute la surface antérieure du sacrum, ainsi que dune partie de l'os des iles du côté droit ; carie superficielle du fémur droit. (Fait observé en commun avec M. Roccas.)

tfri jeune gardon, âgé de dix ans et demi, entre à l'hôpital des

Enfants pour un abcès à la fesse. Lps parents prétendent que cet abcès était dû à une chute qu'il aurait faite sur la fesse , en se balançant; cependant l'enfant n'en avait point parlé, et tous les détails donnés à ce sujet laissent des doutes sur l'influence de cette chute sur l'abcès en question. On ne s'aperçut d'une grosseur à la fesse que huit jours avant l'entrée du malade à l'hôpital. A son entrée, l'abcès présente les caractères des abcès chauds, chaleur, gonflement assez étendu, douleurs. L'enfant est pâle , mais l'examen des organes ne fait point reconnaître de symptômes d'une affection interne bien caractérisée. Pendant les premiers jours on prescrit les cataplasmes et les bains , puis on ouvre l'abcès avec le bistouri et l'on donne issue à quelques cuillerées d'un pus de bonne nature.

Pendant les jours suivants la fièvre est assez vive, le malade se plaint de douleurs de tête et d'anorexie, la suppuration devient abondante et fétide , et au bout de huit jours on s'aperçoit pour la première fois, en faisant le pansement, qu'il existe une saillie à la partie inférieure de la colonne vertébrale. Bientôt après la santé générale commence à s'altérer de plus en plus, le malade maigrit, le pus conserve ses mauvais caractères ; un autre abcès se forme à l'aine droite et est ouvert par le bistouri, il s'y établit une ouverture fistuleuse.

Il survient successivement de la diarrhée, une gêne habituelle de la respiration sans qu'on ait cependant pratiqué l'auscultation avec soin ; la maigreur fait des progrès, il s'établit une infiltration déplus en plus prononcée des membres inférieurs ; le malade succombe dans le dernier degré de marasme , environ six mois après son entrée à l'hôpital. Nous regrettons que le malade n'ait pas été observé avec plus de détails pendant la vie.

A l'autopsie faite trente-six heures après la mort, on trouve une pneumonie chronique dans divers points des deux poumons ; le tissu pulmonaire y est d'un gris jaunâtre et beaucoup plus ferme et résistant que dans l'hépatisation rouge ; dans un endroit il y a une collection purulente du volume d'une petite noix et non entourée de tubercules. Quelques granulations tuberculeuses rares sont disséminées dans les deux poumons. Il y a quelques adhérences à droite , plus fortes et plus étendues à gauche.

Le foie est volumineux, décoloré; les reins sont dans leur état normal , le cerveau ne montre d'autre altération qu'une abondante suffusion séreuse sous-arachnoïdienne. On trouve dans l'abdomen, le long de la colonne vertébrale, des masses nombreuses de glandes lymphatiques tuberculeuses , dont trois compriment tout à fait la

veine porte et la veine cuve inférieure, dans l'intervalle desquelles elles sont placées. Un autre ganglion tuberculeux, situé dans la région de la petite courbure de l'estomac, comprime un point du lobe de Spiegel dans lequel il s'est creusé une excavation.

Le tube digestif offre par places une arborisation vasculaire prononcée, mais nulle part une altération de la membrane muqueuse.

Examen des altérations du système osseux. Les vertèbres lombaires sont examinées extérieurement et sciées par le milieu : les trois premières montrent une parfaite intégrité ; la troisième , sans offrir d'altération profonde, montre dans toute sa moitié inférieure la teinte gris noirâtre que l'on rencontre si souvent dans la carie vertébrale. Le disque intervertébral, entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire , ainsi que la cinquième vertèbre elle-même , a totalement disparu ; il ne reste plus de cette dernière que quelques fragments adhérents à la face supérieure du sacrum, ainsi que deux séquestres détachés de toutes parts , baignés de pus et situés dans des cavités qui, en partie, correspondent à leurs contours externes. La grande cavité vertébrale a près de 2 centimètres de hauteur. On ne reconnaît, sur ses parois, que des rugosités osseuses baignées de pus et de grumeaux pseudo-membraneux. Cette vaste cavité est fermée latéralement par un épaississement notable du périoste transformé en un tissu lardacé, d'un gris noirâtre, dont l'épaisseur varie entre 5 et 8 millimètres.

Les séquestres n'offrent rien de particulier quant à leur structure ; leur tissu surtout n'est que peu raréfié; l'un a près de 2 centimètres de longueur sur 1 de largeur et 8 millimètres d'épaisseur ; l'autre séquestre a des dimensions moins considérables et une forme irrégulière.

Il n'existe point dans cette vaste cavité osseuse de membrane pyogénique organisée, excepté dans quelques points où l'on en voit des vestiges entourés de petits séquestres.

Toute la partie antérieure du sacrum est superficiellement cariée ; le périoste y manque dans la plus grande étendue, et ce n'est qu'au niveau des deux dernières vertèbres coccygiennes qu'il persiste et forme une couche lardacée , épaisse , qui recouvre une portion d'os plus profondément cariée et renfermant quelques petits séquestres décolorés.

En haut et à droite , la carie du sacrum se continue sur lapartie voisine de l'os des iles et y occupe un espace de 3 centimètres de long sur 2 de large; toute la lamelle compacte y est détruite, en

sorte que du côté de la partie saine de l'os la séparation est limitée par un rebord de 3 millimètres d'épaisseur.

L'examen microscopique ne démontre point , dans le liquide qui infiltre les aréolës osseuses , lés éléments du tubercule; on n'y reconnaît que des globules de pus altérés. Lors même, qu'abstraction faite de l'examen microscopique, on admettrait qu'il y a existé antérieurement des tubercules, ce serait une supposition tout à fait gratuite, vu que même l'examen à l'œil ne saurait en découvrir de traces, ni dans la partie cariée, ni dans la coupe de toute cette partie inférieure de la colonne vertébrale. Au milieu du pus de la cavité osseuse on reconnaît les cristaux prismatiques que nous avons souvent trouvés dans ces circonstances.

La mùelle épinière est notablement ramollie et rouge au niveau de là dernière vertèbre lombaire, et la queue .de cheval offre également une mollesse anormale.

Le fémur droit offre, au-dessous du petit trochanter, une carie superficielle sur une étendue de 3 centimètres de long sur 1 de large. L'os scié à ce niveau ne présente cette altération que tout à fait à la superficie de sa substance corticale et compacte ; son intérieur est sain.

XXXVIe Observation. Tubercules pulmonaires, fistules ■pleurobroîichiques, inflammation commençante de plusieurs vertèbres.

Une femme de vingt -trois ans était atteinte, depuis plusieurs années , d'une affection tuberculeuse pulmonaire. Arrivée presque au dernier degré de la maladie, elle est entrée à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gendrin , où j'ai eu occasion de l'observer pendant le printemps de 1843. A son entrée à l'hôpital elle présentait l'état suivant :

Sur la partie latérale droite du cou, dans le creux qui se trouve au-dessus de la clavicule , l'air s'échappe pendant les mouvements respiratoires par une large fistule ; le souffle y est assez fort pour éteindre une chandelle. Au niveau de la quatrième côte se trouve une ouverture du sternum d'environ 14 millimètres de largeur, dans laquelle la substance de l'os manque, comme si elle eût été enlevée par un emporte-pièce. Par cette fistule, l'air s'échappe, et l'on voit au fond le poumon à nu , ayant contracté des adhérences avec le pourtour de la fistule. A un pouce en dehors du sternum , entre la quatrième et la cinquième côte à droite , existent des fistules semblables. Nous ne nous étendrons pas sur les symptômes de la maladie

qui n'offrent rien de particulier. Après s'être graduellement affaiblie, la malade a succombé le 11 mars 1843.

Autopsie. De larges excavations tuberculeuses se trouvent au sommet des deux poumons, et surtout dans le poumon droit. A une petite distance de la bifurcation des bronches , sur la partie gauche de la trachée, se trouve une ulcération à long diamètre vertical de 12 millimètres environ de longueur sur 7 de largeur, traversant un ganglion bronchique ulcéré; de là part un trajet fistuleux contournant la partie postérieure de la trachée et venant s'ouvrir sur là partie latérale droite du col. Le poumon droit a contracté en avant des adhérences avec la plèvre costale ; au niveau des trajets fistuleux, on trouve des excavations dans lesquelles des tuyaux bronchiques, taillés à pic, viennent s'ouvrir et communiquer à l'extérieur au niveau du sternum et de l'intervalle de la quatrième et de la cinquième côte. Les adhérences dans ces points sont fibreuses, résistantes. Les poumons des deux côtés sont farcis , du sommet à la base , de tubercules miliaires ; çà et là existent quelques excavations. Il n'y a aucune trace de pneumo-thorax ; les ganglions bronchiques tuberculeux sont très volumineux ; les intestins contiennent quelques ulcérations tuberculeuses; le foie n'a subi aucune altération, seulement la bile de la vésicule est décolorée et un peu aqueuse.

Cette même malade offrait un commencement d'ostéite vertébrale.

Les trois premières vertèbres dorsales étaient saines , soit dans leur tissu spongieux, soit dans les ligaments qui les recouvraient. De la quatrième à la dixième vertèbre il y avait une altération superficielle de l'os ; les disques intervertébraux avaient en partie disparu, et l'on voyait à leur place des rainures profondes ; les ligaments de la partie antérieure des vertèbres étaient aussi en bonne partie détruits, et le périoste ramolli pouvait presque partout être raclé avec le scalpel ; il était infiltré de sang. La surface antérieure des vertèbres était d'un gris noirâtre, inégale ; il y existait un commencement de raréfaction des aréoles à aspect tout à fait réticulaire. Les petits vaisseaux qui passent du périoste dans les porosités de l'os étaient remplis d'un sang noirâtre, tout à fait coagulé dans quelques uns. La colonne vertébrale sciée dans toute sa longueur n'offrait aucune altération profonde , surtout point de traces de tubercules , et l'affection qu'on remarquait à la surface de quelques vertèbres ne s'étendait qu'à une profondeur de 2 ou 3 millimètres; on y constate une teinte grise noirâtre et une porosité plus grande que

dans le reste du corps des vertèbres. La moelle épinière était saine.

Nous allons rapporter ici le résumé très succinct de deux autres faits de carie non tuberculeuse des vertèbres chez des sujets scrofuleux. L'abondance de nos matériaux sur les maladies des os nous oblige , à notre regret , de n'en citer que les points essentiels par rapport à la question de la nature de l'altération osseuse.

XXXVIIe Observation. Carie non tuberculeuse des vertèbres chez

un phthisique.

Un enfant de quatre ans avait présenté pendant la vie des symptômes de phthisie pulmonaire et de carie vertébrale. A l'autopsie , nous trouvons les deux dernières vertèbres cervicales et les cinq premières thoraciques atteintes de carie, et plusieurs d'entre elles ont même éprouvé une destruction telle qu'on voit la moelle épinière au fond des cavernes osseuses. Dans le tissu cellulaire, audevant des vertèbres, existe une collection purulente assez abondante. Les vertèbres malades sont généralement poreuses, et dans plusieurs endroits on reconnaît des séquestres entièrement détachés. Il est curieux que la moelle épinière ne paraisse pas malade au milieu de toutes ces lésions. Cet enfant portait des tubercules dans les poumons et dans les ganglions bronchiques.

Quelques portions des vertèbres sont très vasculaires ; d'autres , déjà ramollies, s'en vont en partie en détritus. La disposition concentrique des lamelles osseuses s'y perd ; les corpuscules de l'os y sont transparents, à contours diffus. La membrane médullaire offre, dans beaucoup d'endroits, une décomposition de ses fibres, et elle y est transformée en une masse gélatineuse et tremblotante, infiltrée de globules de pus. Les ligaments qui se trouvent au-devant des vertèbres malades ont subi les mêmes altérations; le pus offre beaucoup de globules granuleux et des globules pyoïdes. Mais malgré l'existence des tubercules dans les organes de la respiration, nous n'en trouvons pas trace dans les parties cariées des vertèbres. Du côté gauche , à la partie inférieure du cou, se trouve un trajet fistuleux qui correspond à la portion supérieure des os cariés ; tout autour d'elles se voient quelques ganglions engorgés, mais non tuberculeux. La peau ulcérée autour de la fistule est amincie, privée de son épiderme, mais elle montre, du reste, sa trame fibreuse ordinaire.

XXXVIII4 Observation. Carie lombaire, phtliisie pulmonaire.

Une femme de trente -cinq ans succombe à une carie vertébrale avec abcès par congestion. Dans le poumon gauche, nous trouvons, à l'autopsie, quelques tubercules ramollis et une petite caverne à peu près du volume d'une noix.

Un long trajet fistuleux s'étend de la partie inférieure de la cuisse, le long du mucle psoas, vers la partie malade de la colonne vertébrale, surtout altérée dans ses dernières vertèbres lombaires. Dans ce canal fistuleux se trouvent engagées plusieurs esquilles osseuses ; ses parois , ainsi que le tissu qui les entoure , sont infiltrées d'un liquide purulent rougeâtre. La lésion des vertèbres consiste en formation de séquestres et de cavernes. Dans quelques parties les aréoles de l'os sont infiltrées de pus et raréfiées , tandis que d'autres aréoles montrent plutôt une condensation éburnée. Le pus qui entoure ou qui infiltre ces diverses parties est altéré, très graisseux et granuleux , ne montrant que fort peu de globules du pus bien nets. Nulle part, l'examen le plus attentif ne fait découvrir, ni à l'œil nu ni au microscope, les éléments du tubercule dans ces diverses portions d'os malades.

Comme les cas d'autopsie de carie non tuberculeuse, chez des sujets d'ailleurs tuberculeux, ne sont pas très fréquents dans la science, nous allons emprunter le fait suivant à l'ouvrage de M. Baudelocque (1).

« Une jeune fille, âgée de neuf ans , se trouvait à l'hôpital depuis le 15 juin 1830. Elle se présenta à mon observation dans l'état suivant, le premier avril : le pied droit a trois fois le volume du pied gauche , les téguments qui le recouvrent sont d'un rouge livide, percés de six ouvertures fistuleuses par où s'écoule une sanie abondante et fétide. Un stylet introduit dans les fistules rencontre partout les surfaces osseuses inégales. En comprimant d'un côté à l'autre ou de haut en bas , on détermine une crépitation, un bruit que je ne puis mieux comparer qu'à celui qui résulte du frottement de plusieurs noix renfermées dans un sac.

» Au côté gauche du cou existe une masse glanduleuse , dure , indolente, mobile, du volume d'un gros œuf. Au-dessous de l'angle gauche de la mâchoire, se voient des ulcères fistuleux, qui suppurent abondamment, et dont les bords décollés sont d'un rouge vio-

(<) Op. cit., p. 399

lacé. L'apparition de ces divers maux remonte à environ trois ans. Il y a longtemps que la jeune malade tousse ; elle a un dévoiement habituel, une fièvre continuelle : pâle, amaigrie, dans le marasme, elle ne quitte pas le lit depuis plusieurs mois.

« L'engorgement du cou , lu toux fréquente contre-indiquaient l'amputation de la jambe. Je n'avais aucun espoir de sauver cette malade. Je cfus cependant devoir combattre le dévoiement avec d'autant plus de raison , qu'il épuisait davantage les forces, et que les moyens' que je me proposais d'employer devaient tendre à diminuer la toux, à modérer la fièvre. Je prescrivis une décoction de riz édulcorée avec le sirop de coing , un demi-gros de diascordium par jour, une nourriture très peu abondante et composée de fécules. Je fis baigner le pied matin et soir, afin de prévenir un trop long croupissement du pus. On se servait pour ces bains d'eau de cendres.

» Au mois de mai, j'avais obtenu un mieux sensible dans l'état général. Je fis donner trois bains d'iode chaque semaine; je recommandai que, pendant le bain, on injectât les trajets fistuleux. Enfin le dévoiement s'arrêta entièrement le 17 mai. La fièvre avait disparu, et la toux était beaucoup moins forte et moins fréquente. Le 26, j'administrai l'eau minérale iodée, en commençant par 1 once matin et soir ; la dose fut augmentée graduellement. Le 18 juin , elle était de 8 onces par jour ; les pédiluves dans l'eau de cendres, les bains d'iode, les injections de même nature dans les trajets fistuleux, avaient été continués. Tous les jours la malade était conduite au jardin, où elle passait plusieurs heures; elle s'y promenait à l'aide de béquilles. Le pied avait perdu beaucoup de son volume; la suppuration dont il était le siège devenait de moins en moins abondante ; deux des os du tarse avaient été extraits par une ouverture fistuleuse qui s'était agrandie ; mais le dévoiement, la toux, la fièvre reparurent tout à coup, et forcèrent de suspendre l'usage des préparations iodées ; j'essayai inutilement de combattre ces accidents par les moyens qui m'avaient déjà réussi ; le malade maigrit de nouveau, s'affaiblit de jour en jour, et elle s'éteignit le 13 juillet.

» A l'examen du cadavre , nous trouvâmes tous les os du tarse dénudés , cariés à leur surface , baignés d'une sanie brunâtre ; trois d'entre eux, détachés de toutes parts, étaient libres dans le foyer : un trait de scie nous fit voir que leur centre n'avait éprouvé aucune altération dans sa texture, son organisation. Les extrémités des os métatarsiens avaient perdu leurs cartilages , et étaient affectés de carie.

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- Les poumons adhérents aux cotes , dans la plus grande partie de leur étendue, par des filaments celluleux courts et résistants, étaient farcis de tubercules miliaires ; le sommet du poumon gauche présentait plusieurs cavernes , dont la plus grande aurait pu loger un œuf de pigeon ; il y avait aussi dans le lobe supérieur du poumon droit plusieurs excavations tuberculeuses.

» La membrane interne de l'estomac était épaissie, ramollie, parsemée de plaques rougeâtres.

» L'intestin grêle présentait des ulcérations nombreuses, surtout vers la fin de l'iléon, où ces ulcérations étaient plus étendues en largeur et en profondeur ; on en voyait aussi trois autres dans le cœcum . Il y avait beaucoup de plaques rouges dans le colon et le rectum. Les ganglions du mésentère étaient tuméfiés et tuberculeux pour la plupart. »

Nous terminons enfin par le résumé de deux faits qui nous ont été transmis par M. Hérard, et qu'il a observés pendant qu'il était interne à l'hôpital des Enfants.

Le premier a rapport à un petit garçon 4^ h.uit ans , qui , à son entrée à l'hôpital, présentait une saillie considérable du sternum, sur laquelle plusieurs abcès et fistules s'étaient successivement formés. On constata aussi plusieurs ganglions assez gros au cou, et de moins volumineux dans l'aisselle gauche. L'enfant resta pendant près d'une année à l'hôpital , sans éprouver de changements notables. Au commencement du mois de novembre 1846 , il fut pris de symptômes de péritonite, et il succomba au bout de quelques jours. On trouva à l'autopsie une altération osseuse de presque tout le sternum , surtout à sa face postérieure , dont une partie assez notable était détruite. Ces pièces osseuses ressemblaient à celles que l'on trouve dans la carie vertébrale. La destruction des parties antérieures amena nécessairement la saillie des postérieures. L'os était percé d'arrière en avant, de part en part en deux endroits , et c'était là probablement l'origine de cet abcès. Le périoste d'un autre côté, et le tissu cellulaire j s'étaient épaissis considérablement , de manière à empêcher la suppuration de se porter du côté de la poitrine , si bien qu'elle avait plutôt réussi à se porter en avant à travers l'os. Le sternum , examiné à la partie postérieure, est dur, rugueux, et présente une couleur jaunâtre.

Coupé suivant sa longueur, on aperçoit que son tissu est presque en entier (à part la pièce supérieure et inférieure) infiltré d'une substance jaune verdâtre qui ressemble autant à du pus qu'à du

tubercule. Le tissu osseux est dur, la substance jaune contenue dans les aréoles, examinée au microscope, montre cependant les éléments du pus et l'absence totale de ceux du tubercule. Les glandes du cou sont toutes tuberculeuses, il n'y a guère que quelques petites glandes qui ne le soient pas encore. Celles de l'aisselle' sont tuberculeuses aussi. Le poumon gauche ne présente pas de tubercule. Le droit en présente un certain nombre. Ganglions bronchiques tuberculeux; péritonite tuberculeuse.

Le deuxième fait est celui d'un garçon de douze ans , qui, provenant d'une famille saine et ayant toujours vécu dans de bonnes con ditions hygiéniques, a cependant eu une enfance maladive. C'est surtout depuis trois à quatre ans qu'il a commencé à avoir une carie du pied droit avec fistules et suppuration abondante. C'est depuis dix-huit mois qu'il est atteint d'une carie vertébrale avec gibbosité. Pendant les deux derniers mois , il eut mal aux yeux , et il se forma un abcès à la cuisse qui, depuis lors, s'est transformé en fistule, et a fourni une suppuration abondante. Pendant les derniers temps, il est survenu une diarrhée colliquative, qui, jointe à la sécrétion copieuse et habituelle du pus , a promptement fait dépérir le malade : pendant les derniers moments, il toussait un peu ; quelques ganglions légèrement engorgés au cou avaient peu à peu disparu. Pendant son séjour à l'hôpital, le malade eut aussi mal aux yeux.

Après s'être graduellement affaibli, le jeune malade succomba le 1" mai 1846.

A l'autopsie, on trouva sous le muscle sterno-masto'ïdien quelques ganglions légèrement rouges et hypertrophiés (comme des noisettes ) ne contenant pas de tubercule, un seul peut-être excepté. Les poumons contenaient à peine quelques tubercules crus au sommet. La fistule de la cuisse conduisait jusque sur la colonne vertébrale, comme cela arrive dans les abcès par congestion. Plusieurs vertèbres étaient presque complètement détruites. Le calcanéum était également carié, et présentait une fistule qui conduisait sur un séquestre mobile; il est entouré de fausses membranes ; tout autour, le tissu était un peu infiltré de matière jaune ; il était assez dur, et à quelque distance de ce point on y voyait une tache jaune qui semblait être de la matière tuberculeuse plus nette ; cependant j'avouerai que le microscope n'a pas démontré qu'il y eût infiltration tuberculeuse, et il a été de même impossible d'en trouver dans la partie cariée des vertèbres.

Nous passons à présent au troisième ordre de faits , à nos observations sur les véritables tubercules du système osseux.

observations;

XXXIXe Observation. Mal vertébral de Poit , mort, autopsie : tubercules vertébraux, quelques tubercules rares au sommet des poumons, néphrite purulente.

Les détails de cette observation, dont je n'ai vu que l'autopsie, m'ont été communiqués, en été 1848, par M. Emile Dubois, interne de M. Louis.

Une femme âgée de trente ans, domestique, est entrée le 4 octobre 1847 àl'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Louis. Lors de son entrée, cette malade se plaignait de douleurs dans la région lombaire et de faiblesse dans les membres inférieurs : elle tombait facilement en marchant. Elle fait remonter le début de sa maladie au 6 décembre 1845 : elle fut alors prise de délire, qui dura pendant neuf jours ; elle est restée au lit pendant six mois, et le médecin qui la soignait a dit qu'elle avait eu une fièvre typhoïde. Depuis cette époque, elle n'a plus eu ses règles ; elle les avait eues régulièrement depuis l'âge de quatorze ans ; elle n'a point eu d'enfants.

Depuis trois mois avant son entrée à l'hôpital , elle éprouve dans les jambes des engourdissements, des fourmillements et des douleurs vives dans la région lombaire. Pendant les derniers temps, elle urinait souvent, elle avait de la peine à retenir son urine, et elle éprouvait souvent pendant la nuit des crampes et des soubresauts dans les jambes : la paralysie des membres a fait des progrès. La malade présente une courbure très prononcée à la partie inférieure de la colonne vertébrale ; elle prétend ne s'en être aperçue que depuis cinq mois ; les douleurs de reins ont précédé, dit-elle, la déformation du rachis. La sensibilité des parties paralysées n'est pas diminuée ; elle n'a pas maigri ni perdu l'appétit; le pouls est petit, à 108; l'examen de la poitrine fait à son entrée à l'hôpital ne montre rien de morbide ; mais, au commencement de novembre, on constate une expiration très prolongée sous la clavicule droite, et un peu prolongée au sommet droit en arrière. Le ventre est tendu et un peu douloureux en dedans de la fosse iliaque droite. Deux cautères appliqués de chaque côté de la déformation , peu de temps après son entrée, avaient momentanément diminué les douleurs lombaires qui, bientôt cependant, sont revenus avec assez d'intensité pour demander l'emploi des opiacés. Ces symptômes continuent jusqu'à la fin de janvier; il s'y joint de la constipation, une augmentation dans les besoins d'uriner et de la difficulté dans l'émission des urines. L'urine est blanchâtre et ressemble à de l'eau de chaux; le pouls est régulier et à 90. Les

62(i MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULEUX.

douleurs de la région lombaire avaient aussi augmenté d'intensité. On applique des ventouses scarifiées à la région lombaire pour retirer 200 g rammes de sang. La malade est sensiblement soulagée quant aux douleurs, mais sans que les autres symptômes diminuent. L'analyse de l'urine faite le 11 mars a donné 2 grammes d'albumine pour 250 grammes de liquide. Les douleurs lombaires étant revenues avec beaucoup d'intensité, et étant surtout plus vives à la pression, on fait une nouvelle application de ventouses qui produit le même soulagement momentané. Bientôt l'émission des urines devient impossible , et on est obligé de la sonder trois fois par jour ; la peau devient sèche et chaude, le pouls s'accélère (104 à 112) ; elle a de loin en loin quelques frissons. Les urines deviennent de plus en plus troubles et fétides, et examinées au microscope , à cette époque, j'y constate la présence de globules de pus en grande quantité, ainsi que des globules du sang et des coagulations albumineuses. La malade s'affaiblit promptement, la face devient'grippée, la peau froide, et c'est le 26 mars au soir qu'elle succombe.

Autopsie. Roideur cadavérique peu prononcée. Rien de particulier du coté delà tête, tubercules miliaires en petite quantité, disséminés dans les poumons ; en plus grande quantité au sommet droit. Rien de particulier ni dans le tube digestif ni dans le foie. La rate peu volumineuse se laissait facilement pénétrer par le doigt.

Le rein droit , dépouillé de sa membrane propre, offrait un aspect marbré, et à son extrémité inférieure une couleur verdâtre ; on y sentait de la fluctuation. Fendu dans toute sa longueur, il donne issue à une quantité considérable d'un pus fétide et épais qui était contenu dans une poche purulente communiquant avec le bassinet, et renfermant des grumeaux blanchâtres semblables à ceux qui avaient été rendus pendant la vie.

Vers l'extrémité supérieure, deux calices contenaient aussi du pus : le tissu rénal tout autour était injecté et ramolli.

Le rein gauche montrait également du pus dans trois calices dont la substance tubuleuse paraissait détruite. Les deux reins renfermaient quelques grains de gravelle. Les dimensions des reins étaient, pour le droit : 0m,13 de longueur sur 0m,07 de largeur; et pour le gauche, de 0m,14 sur 0m,08,

La vessie, revenue sur elle-même, offrait une injection très prononcée dans son bas-fond ; la muqueuse était épaissie et très résistante ; elle était recouverte de pus et de grumeaux fibrineux. Le col vésical était violacé sur une partie de son étendue.

UBSliK\ ATIONS. f)27

Hachis. La courbure do la colonne vertébrale existait dans» le sens longitudinal ; c'etainit les dernières vertèbres dorsales et les premières lombaires qui taisaient saillie, le corps de la dixième dorsale était presque entièrement détruit, et occupé par une tumeur fluctuante qui avait comprimé la moelle en arrière, et qui (aisait surtout saillie en avant; elle était remplie d'une substance jaune, caséeuse, assez ferme, offrant à l'œil nu et au microscope tous les caractères du tubercule en voie de ramollissement.

La destruction du corps de la vertèbre était complète en avant, et là aussi les cartilages intervertébraux étaient en grande partie détruits ; il n'en était pas de même en arrière où il y avait encore une couche de tissu osseux qui recouvrait les cartilages supérieurs et inférieurs.

Les corps des neuvième et onzième dorsales ont paru intacts. La moelle épinière, au niveau de la dixième vertèbre, était ramollie et injectée; mais la substance nerveuse conservait encore assez de consistance pour ne pas être dissociée par l'action d'un filet d'eau.

XL0 Observation. Carie tuberculeuse des vertèbres, abcès par congestion , coxalgie, ophthahnie chronique, mort. Tuberculisation générale dans plusieurs organes, cerveau, glandes mksentériques , foie et reins , absence de tubercules dans les poumons.

Nous rapportons encore ce fait , ainsi que le suivant que nous avons observé en commun avec M. Roccas, d'une manière très abrégée en ce qui concerne la symptomatologie et les détails de l'autopsie qui ne se rapportent pas directement aux lésions du système osseux, pour décrire ces dernières avec plus de détails.

Une petite fille, âgée de quatre ans et demi , était entrée au mois de mars 1847 à l'hôpital des Enfants, atteinte alors d'une carie vertébrale avec une gibbosité très prononcée. Les membres inférieurs étaient dans un état de paraplégie incomplète ; il existait, en outre, une coxalgie du côté droit. Les yeux étaient également malades , on y constata une cérato-conjonctivite avec ulcération de la cornée qui céda cependant à l'emploi du nitrate d'argent en collyre et à la cautérisation réitérée de l'ulcère coméal ; la malade maigrit de plus en plus et perdit ses forces. Au mois de juin 1848, on lit l'ouverture sous-cutanée d'un abcès par congestion qui s'était manifesté depuis quelques mois déjà à la cuisse, à sa partie interne et supérieure: la jeune malade arriva peu à peu à un degré assez prononcé de marasme; cependant sa tin fut hâtée par une méningite tuberculeuse qui sur-

«)'2bi MALADIES DU SYSTEM^ OSSEUX CHl'.Z LES SCROFOLEDX. vint pendant les dernierflemps. caractérisée au début par des maux de tête, des vomissements et de la fièvre, et qui donna lieu plus tard à des symptômes convulsifs , à une dilatation notable des pupilles, et fit succomber la malade le 17 octobre 1848.

A l'autopsie, faite le lendemain, on constate en ouvrant le crâne, sur une grande partie de la convexité du cerveau, un épanchement séro-sanguinolent abondant dont le siège précis , par rapport aux méninges , n'a pas été noté. La pie-mère est vivement injectée , et tout le long des vaisseaux se trouvent des traînées de granulations tuberculeuses , variant du volume d'une petite tête d'épingle jusqu'à celui d'un grain de millet. Le cerveau est très vasculaire , cependant d'une bonne consistance; il renferme dans le lobe antérieur un tubercule jaune caséeux , du volume d'une petite noisette; on constate l'existence d'un tubercule semblable à la surface du cerveau, au niveau de la scissure gauche ; ce tubercule offre cela de remarquable qu'il a subi la transformation crétacée dans tout son intérieur. Le cervelet et la protubérance sont sains ; rien de particulier dans les cavités. Les poumons ne montrent pas trace de tubercules; il n'y a que quelques points de pneumonie lobulaire disséminés dans le poumon gauche ; le foie est volumineux , décoloré , renfermant un petit nombre de tubercules. Les ganglions mésentériques sont généralement envahis par les tubercules. Le rein gauche est sain , le rein droit présente à ses deux extrémités supérieure et inférieure, deux masses tuberculeuses en pleine suppuration.

La carie vertébrale avait son siège dans les dernières vertèbres cervicales et dans toute la région dorsale , le tissu des vertèbres malades est généralement raréfié , d'une teinte rouge foncée, et d'un gris noirâtre dans la proximité de l'excurvation. Au niveau de celleci existe une caverne tuberculeuse, formée par le corps de deux vertèbres ; le tissu osseux tout autour est raréfié et très fragile ; l'intérieur delà cavité est revêtu d'une membrane pyogénique organisée sur une partie de son étendue. En pratiquant des coupes verticales sur ces portions , on constate un mélange diffus de tissu osseux, décoloré, disposé dans quelques endroits par lamelles minces, et dans d'autres par fragments plus volumineux et plus compactes. Tout autour de ces portions d'os se trouvent des grumeaux de substance tuberculeuse d'un blanc jaunâtre, de consistance caséeuse, et dans laquelle le microscope fait voir d'une manière non douteuse les éléments microscopiques de la matière tuberculeuse. Cette matière, entremêlée de pus , infiltre les aréoles osseuses les plus voisines de la cavité.

OllSLRYATlOINS. 629

L'articulation coxo-fémorale renferme une certaine quantité de sérosité grisâtre et floconneuse ; mais les altérations les plus curieuses se trouvent dans les parties osseuses qui concourent à la formation de cette articulation. En voici la description :

Le fond de la cavité cotyloïdienne montre une dénudation de l'os qui est d'une teinte noirâtre. Dans quelques endroits delà circonférence surtout , on aperçoit un développement mamelonné du tissu osseux. Quelques uns de ces mamelons, les plus rapprochés du rebord cartilagineux , ne sont pas complètement ossifiés , et contiennent encore dans leur substance les éléments du cartilage. Dans presque toute la circonférence interne du cotyle , le périoste est décollé , épaissi et infiltré de pus ; il est recouvert par places de fausses membranes autour desquelles on reconnaît, par l'examen microscopique, la trame fibreuse de la synoviale et les lamelles de son épithélium. La tête du fémur est complètement privée de son cartilage d'encroûtement; la surface est régulière, mais un peu aplatie au milieu, recouverte d'un tissu osseux mamelonné formé par des réseaux de substance spongieuse qui offrent une hypertrophie interstitielle. Toute la partie supérieure du fémur, coupée par le milieu, montre une rougeur foncée et uniforme, et un commencement de raréfaction qui tient à l'amincissement des lamelles et des réseaux osseux.

C'est surtout à la loupe qu'on reconnaît bien cet état, et pour être plus sûr de ne pas prendre une variété de l'état normal pour un état pathologique, nous comparons cette coupe avec celle d'une série de pièces normales et morbides de la tête et du col du fémur de notre collection , et cet examen ne nous laisse point de doutes sur l'état de raréfaction inflammatoire, qui cependant est moins considérable que dans d'autres pièces de coxalgie que nous avons examinées.

XLIC Observation. Carie tuberculeuse des vertèbres , abcès par congestion, mort. Tubercules crus et cavernes dans les vertèbres malades, tubercules crétacés en petit nombre dans le poumon droit.

Un jeune garçon , âgé de neuf ans, entre à l'hôpital des Enfants le 4 juillet 1848, pour un abcès par congestion qu'il portait à la partie supérieure et interne de la cuisse droite, lequel avait été ouvert un mois auparavant et s'était rempli de nouveau ; à sa surface la peau était rouge et enflammée. Cet enfant pâle et amaigri présente en outre, à la partie inférieure de la région lombaire, une excurvation peu considérable encore, il est vrai, mais qui démontre

que l'abc' s par congestion est lié à une carie vertébrale. On constata dans, l'endroit malade les traces d'ancieis moxas; dés renseignements pris auprès delà personne qui avait amené cet enfant à l'hôpital, indiquèrent que, six ans auparavant, l'enfant avait été atteint d'une affection des vertèbres , et que c'est alors qu'on lui avait posé les moxas : cette personne n'étant pas de la fami'le de l'enfant, on ne peut pas préciser les dates du retour du mal vertébral , et le moment de l'apparition de l'abcès par congestion.

A son entrée , cet enfant présente une suppuration médiocrement abondante, la peau est chaude, le pouls n'est guère accéléré, de 88 par minute; soif marquée, peu d'appétit, diarrhée habituelle.

L'enfant souffre du dos et se couche sur le ventre; son état reste à peu près le même jusqu'à la fin d'août, époque à laquellé la suppuration devient plus abondante et fétide. La diarrhée augmenté également, les forces baissent rapidement, et, sans présenter de nouveaux symptômes , l'enfant succombe le 4 septembre au matin.

A l'autopsie faite le lendemain, vingt-cinq heures après la mort, ôn ne trouve, à part l'affection du système osseux que nous allons décrire, d'autres lésions que quelques faibles adhérences entre les poumons et les plèvres des deux côtés, un épanchement citrin dans les deux plèvres, plus abondant à droite , quelques tubercules crétacés dans le lobe supérieur du poumon droit ; le foie volumineux, sans être malade. Le tube digestif n'a point été examiné, omission des plus regrettables, d'abord parce que l'enfant avait eu de la diarrhée, et ensuite parce qu'une autopsie est toujours bien incomplète, lorsque l'état du tube digestif n'est pas bien décrit; mais comme nous n'avons pas assisté nous-même à l'autopsie, nous ne pouvons décrire avec détails que les pièces qui nous ont été communiquées. Voici la description des lésions vertébrales :

Elles commencent aux deux dernières vertèbres thoraciques ; on voit dans chacune d'elles un tubercule jaune, caséeux, en partie cru et en parti ramolli, à forme irrégulière, ayant à peu près le volume d'un petit haricot. Chacun de ces tubercules est situé dans une cavité de l'os, sans que cependant une membrane particulière lui donne la forme du tubercule enkysté. Le tissu vertébral tout autour est grisâtre et décoloré, mais du reste peu altéré dans sa structure. Du pus et des fausses membranes recouvrent la surface du corps des vertèbres dans ces endroits-là.

La première vendre lombaire est réduite aa tiers de son volume La première te seconde vertèbre a en totalité

tout le reste est detrmt ,,ar la cane. La aeoo

disparu, au moins quant

ses vertèbres n'étant pas malades. Alaplace ««W* vertèbre lombaire, existe une vaste cavité parlement «• tue en dedans, de toutes parts, par une ■M^*" rouge foncé tirant presque sur le noir, recouverte par place, cous pseudo-membraneux jaunes ou verdatres

Ce te membrane a environ 2 millimètres ^ epatsseu e „e

poBe et comme veloutée, et exammée au ™™SC0P! ~sf™ e sissement de 50 diamètres, on la voit composée dune substance nà, rl anuleuse, généralement parsemée de nombreux vaisseaux £to dont le diamètre varie entre A à A de millimètre , et « 2„ une disposition en forme de bouppes. Il y a proportionnellement beaucoup plus d'arcs terminaux tortueux que dans les cap.l-

ces vaisseaux sont tellement des autres, que, dans beaucoup d'entre eux, les "^«J^*™ vasculaires n'ont pas beaucoup plus de largeur que „ offre le calibre ,4 vaisseaux eux-mêmes : au-dessous de cette membrane pyogéù nue on rencontre par-ci par-là de la matière tuberculeuse ramodie a' ftagments et en détritus. La troisième vertèbre lombaire est deru te dans plus de la moitié de son étendue et présente dans sa 1 ondeur une cavité beaucoup plus large à la circonférence qu au c „tre au fond de laquelle on trouve un séquestre d environ * n llimètres de longueur sur 6 de largeur, entouré de matière tubercule ramollie. Au niveau des corps de ces deux vertèbres les plus , ades la moelle épinière est injectée et ramollie ; c est a ce mvean qu'existe la courbure de l'épine déjà constatée pendant la v,e Le tissu des vertèbres autour de ces cavités est raréfie et d un rouge

noirâtre par places.

L'examen microscopique montre la matière tuberculeuse composée dp Ses globules caractéristiques, à contours irréguhers, grenus dans eur Prieur, et ayant de 0^,007, 0-.009, et jusqu a 0™ 01 dan8 le tubercule ramolli. Le pus qui entoure ces tubercules offre peu de globules complets , mais bien plutôt des groupes de noyaux ; Lier*» lobules du pus qui ont subi la transformation graisseuse contiennent beaucoup de granules moléculaires : on voit de plus dans M pus une espf ee d'infusoire à queue fine, ressemblant en diminutif, aux zoospermes, On reconnaît en outre dans le pus de a membrane pyogénique de nombreux et grands cristaux de phosphate

632 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX C1JM LES SCBOl'ULEUX.

calcaire, et des petits cristaux hexagonaux, ou à six faces longues , ou à trois longues et trois courtes, dont la nature nous est inconnue.

Nous avons fait figurer cette pièce intéressante, et elle se trouvera, comme plusieurs autres décrites dans le courant de cet ouvrage, dans Y Atlas d'anatomie pathologique que nous publierons par la suite.

XLIP Observation. Carie vertébrale ; abcès par congestion; mort. Autopsie. Tubercules crus disséminés dans le corps de plusieurs vertèbres dorsales.

Ces pièces m'ont été communiquées par M. Gubler, avec lequel j'ai fait l'examen microscopique de ces tubercules. Je reproduis ici textuellement l'observation telle qu'elle a été recueillie par M. Dimey, interne des hôpitaux (1).

Lefebvre (Prosper) , âgé de vingt-trois ans, jardinier, est entré à l'hôpital Necker, dans le service de M. Lenoir, le 22 mars 1847. Cet homme , doué de tous les attributs extérieurs du tempérament sanguin, et d'une. vigoureuse constitution, avait toujours joui d'une santé excellente, n'avait jamais ressenti la moindre douleur rachidienne, lorsque six mois environ avant son entrée à l'hôpital, il s'est aperçu qu'il portait une petite tumeur molle et fluctuante dans la région lombaire droite, à 7 ou 8 centimètres de la colonne vertébrale. Cette tumeur alla grossissant de jour en jour, sans altérer la santé de cet homme, sans le forcer à suspendre ses occupations ordinaires. Le jour de son entrée à l'hôpital , Lefebvre présente à la région lombaire droite une tumeur du volume des deux poings, fluctuante, sans changement de couleur à la peau , en très grande partie réductible. L'abdomen est manifestement plus saillant du côté droit que du côté gauche, surtout au niveau de la fosse iliaque : en portant la main dans cette région , on sent une tumeur lombaire, ce dont on peut s'assurer par la compression exercée alternativement dans la fosse iliaque interne droite et sur la tumeur de la région lombaire.

Le 2 avril, ponction de la tumeur lombaire avec le trois-quarts. — Il s'écoule environ un litre de pus blanc, crémeux, en tout semblable au pus phlegmoneux, et ne contenant aucune trace de matière tuberculeuse ni de parcelles osseuses ; la tumeur, située profondément dans la fosse iliaque interne droite, s'affaisse en même temps que le pus s'écoule par la canule du trois-quarts. Quatre cautères

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1848, p. 201-204.

unshuvATiONS. 633

sont établis sur le côté droit du rachis et au-dessus du lieu précédemment occupé par la tumeur.

Le 20 avril , seconde ponction qui donne également issue à une grande quantité de pus de bonne qualité.

Le 13 mai, la tumeur est à peu près aussi volumineuse que le jour de l'entrée du malade ; une troisième ponction laisse écouler environ un litre de pus séreux, mal lié, sanguinolent. Du reste, l'état général est bon ; le malade n'a pas de fièvre, et c'est à peine si son embonpoint est diminué.

Le 22 mai , la tumeur s'est reproduite en grande partie , et la ponction qui paraissait cicatrisée les jours précédents , s'est rouverte ; depuis ce moment elle laisse écouler le pus presque continuellement. A partir de ce jour cette ouverture reste fistuleuse, la fièvre s'allume , l'appétit se perd , du dévoiement survient et persiste avec opiniâtreté, l'embonpoint diminue très rapidement, et bientôt le malade ne peut plus quitter le lit.

Ces phénomènes vont en augmentant de gravité jusque vers la tin de septembre ; alors de l'œdème survient d'abord au pied, et à la jambe du côté droit, puis au pied gauche, et de là gagne successivement les cuisses , le scrotum et les parois de l'abdomen , et le malade meurt dans le dernier degré de marasme le 24 novembre 1847.

Autopsie. Le corps des quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième et dixième vertèbres dorsales est dénudé dans toute son étendue , et forme la paroi postérieure d'une longue cavité purulente que constitue , d'autre part, le grand surtout ligamenteux antérieur, uni par des adhérences intimes aux tissus périphériques ; ce kyste se bifurque à sa partie inférieure , une branche se porte directement en dehors à la région lombaire droite , où elle se jette dans un vaste kyste tapissé d'une membrane pyogénique parfaitement organisée, et située immédiatement sous la peau; l'autre branche pénètre dans la gaîne du muscle psoas , et s'étend jusqu'aux attaches inférieures au petit trochanter. Les deux veines iliaques primitives etlapartie correspondante de la veine cave inférieure sont oblitérées par un caillot fibrineux très consistant, et adhérent d'une manière intime aux parois veineuses. Le fibro -cartilage intermédiaire aux cinquième et sixième vertèbres dorsales est complètement détruit, et les parties correspondantes de ces deux vertèbres sont nécrosées et en voie d'élimination ; ic fibro-cartilage intermédiaire aux septième et huitième vertèbres dorsales est incomplètement détruit et laisse voir les restes d'un kyste actuellement vide et situé tout entier

63/l MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULEUX.

dans l'épaisseur de ce disque. A un millimètre ou deux du canal rachidien, on trouve quatre kystes dont je vais décrire les caractères , l'un , d'un diamëtre de 15 millimètres à peu près, est situé dans le corps de la neuvième vertèbre dorsale; deux autres, d'un volume moitié plus petit, occupent le corps de la huitième ; le quatrième, d'un volume égal à ces derniers, occupe le corps delà septième dorsale: un cinquième kyste, d'un diamètre de 5 millimètres à peu près, existe dans le corps de la quatrième vertèbre dorsale , à 3 millimètres de sa face antérieure. Les kystes dont je viens de parler ont un peu moins d'un millimètre d'épaisseur, et sont composés de filaments fibreux tomenteux à leur face interne , entourés à leur périphérie par un réseau vasculaire, d'où partent des prolongements nombreux qui pénètrent dans l'intérieur de l'os ; le tissu osseux environnant ne présente aucune altération , et paraît coupé comme par un emportepièce. Ces kystes ont une forme sphéroïdale, peuvent être facilement détachés du tissu osseux , et sont remplis d'une matière jaunâtre non élastique dépourvue de toute apparence de vaisseaux , et présentant tous les caractères extérieurs des tubercules pulmonaires à leur période de crudité.

Le microscope confirme ce diagnostic et y fait voir les globules tuberculeux ordinaires, et en outre de ceux qui présentent une forme cellulaire complète, une paroi pâle , très irrégulière , d'un centième de millimètre , un noyau rond d'un deux centième et un à deux petits nucléoles. Le tissu osseux qui entourait ces tubercules n'était que légèrement raréfié.

Nous avons rapporté plus haut , dans la XIXe observation , un cas d'artrhite chronique du genou provoquée par une affection tuberculeuse du tibia (page 467). Nous reproduisons ici le passage de cette observation qui a rapport à cette altération tuberculeuse de l'os.

Le tibia fendu dans toute sa longueur et coupé dans des directions obliques diverses , montre immédiatement au-dessus de la surface libre de la tête une cavité irrégulière de 15 millimètres de haut sur 8 de large et 9 de profondeur, non revêtue d'une membrane fibro-celluleuse. Sur ses parois on remarque une substance demiliquide par places , grumeleuse dans d'autres , d'un blanc jaunâtre , entremêlée de plusieurs petits séquestres dont le plus grand atteint à peine le volume d'un petit pois. Cette substance montre un mélange de pus et de matière tuberculeuse ramollie que le microscope fait reconnaître comme telle.

Le périoste tout autour de la surface était notablement épaissi ; il

offrait une teinte jaune rosée , et était recouvert du côté de la cavité tuberculeuse d'un mélange de substance tuberculeuse et de fausses membranes.

Cet épaississement du périoste va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la tête du tibia, et se perd complètement à 5 centimètres au-dessous. La tête du péroné est gonflée, mais elle n'est pas malade.

Quelques portions du tissu osseux qui entourent le foyer tuberculeux , sont décolorées et ont subi un travail d'hypertrophie interstitielle. Le microscope confirme ce diagnostic et fait voir les globules tuberculeux ordinaires, et en outre de ceux qui présentent une forme cellulaire complète une paroi pâle, très irrégulière, d'un centième de millimètre, un noyau rond d'un deux centième et un à deux petits nucléoles. Le tissu osseux qui entourait ces tubercules n'était que légèrement raréfié.

XLIII" Observation. Tubercule cru, isolé et volumineux dans le troisième os métatarsien droit.

Mireux ( Lucien i, âgé de quatorze ans, est né à Paris, où il a toujours habité. Ses parents encore vivants, jouissent habituellement d'une bonne santé. Il a eu sept frères et sœurs dont cinq sont morts en bas âge , il ne sait de quelle maladie.

Ce jeune homme , quoique intelligent, ne donne que des renseignements incomplets sur les maladies de son enfance, etn'en donne surtout point de précis par rapport aux maladies éruptives. Ses parents lui ont souvent parlé de convulsions très fortes qu'il a eues dans sa troisième année , et qui , à ce qu'il paraît , ont mis ses jours en danger A l'âge de cinq ans et demi il fit une chute sur le genou droit; il serait difficile de déterminer quelle fut la lésion qui s'ensuivit; mais le fait est qu'il existe encore aujourd'hui une augmentation de volume des condyles du fémur, et un déplacement de la rotule avec mobilité anormale. Il y a deux ans ce jeune malade dit avoir eu un érysipèle sur la partie antérieure de la poitrine et de l'abdomen qui dura pendant un mois ; il dit que la peau était rouge et couverte de petits boutons. Il est probable que c'était plutôt une éruption eczémateuse [eczéma rubrum.)

Il affirme avoir, du reste, toujours joui d'une bonne santé. Malgré un interrogatoire attentif sur les antécédents, nous ne pouvons point découvrir l'existence antérieure ni d'une affection scrofuleuse, ni de tubercules.

Sa maladie actuelle paraît remonter ù environ dix mois de date. Il se plaignit pour la première fois, au mois de juillet 1847, de douleurs à la plante du pied et sur le côté interne du pied droit chaque fois qu'il commençait à marcher, ainsi que lorsqu'il ota.it sa chaussure. Il était alors apprenti tablettier, et il était forcé de marcher beaucoup, à quoi son ancienne difformité du genou ne mit, du reste, point d'obstacle. On crut d'abord que sa chaussure le blessait, et on la changea plusieurs fois. On pensa ensuite qu'il avait ce pied fatigué parce qu'il marchait beaucoup 5 on lui fit alors changer d'état, et on le mit en apprentissage chez un horloger. Mais malgré tout cela il se manifesta vers la fin d'automne de l'enflure sur les parties sus-indiquées , et la douleur devint peu à peu continue, sourde d'abord et plus intense ensuite, et c'est surtout depuis'le mois de février dernier qu'il commença à beaucoup souffrir. Un chirurgien fit à cette époque trois incisions parallèles sur le trajet du premier os métatarsien; mais le malade dit qu'il n'en sortit que du sang, et une espèce de gelée adhérente aux parties profondes (probablement du tissu fibro-plastique.)

Vers le milieu d'avril il entra à l'hôpital des Enfants dans le service de M. Guersant fils. Il présentait alors l'état suivant : il est pâle ; il a les cheveux et les yeux bruns, la figure ronde, absence complète d'habitus scrofuleux. Il a un embonpoint moyen et sa taille est à peu près celle de son âge. A part le mal local, il n'offre aucun autre signe de maladie ; la partie inférieure et interne du pied droit, et surtout le premier métatarsien, sont très tuméfiés, il existe dans cette région plusieurs fistules à travers lesquelles s'échappe un tissu rougeâtre mollasse , fongueux , celui qui entoure ordinairement les fistules de la carie. La suppuration y est abondante, la douleur est assez vive et continue au point de priver le malade de sommeil ; le pouls est accéléré.

Vers la fin d'avril , M. Guersant fit l'amputation de l'orteil en enlevant en même temps les deux tiers à peu près de l'os métatar sien La plaie fut réunie en partie par quelques points de suture, en partie par des bandelettes agglutinatives. Actuellement (fin de mai 1848), la guérison est presque complète, et l'état général du malade est tout à fait satisfaisant, il n'existe surtout aucun signe ni de tubercules glandulaires externes, ni de scrofules, ni de tubercules pulmonaires.

Examen de la pièce. Le tissu mou et fongueux qui entoure les fistules est composé de vaisseaux et de tissu fibro-plastique ; celui-ci

ne montre, clans les parties superficielles, que ses globules ordinaires dans une substance intermédiaire anhyste , tandis que les parties plus profondes montrent beaucoup de tissu fusiforme et tous les passages au tissu fibreux plus prononcé à mesure qu'on se rapproche du périoste et de la surface de l'os.

L'os scié par le milieu se montre notablement augmenté de volume, son tissu est légèrement raréfié; à sa partie inférieure et externe se trouve une ouverture qui correspond à une des fistules externes. Le tiers inférieur de l'os renferme un tubercule jaune , caséeux, du volume d'une fève de moyenne dimension, entouré à peu près sur les 4/5 de son étendue d'une couche de tissu osseux pas très altéré , mais au niveau de la fistule osseuse signalée la masse tuberculeuse est presque à jour.

La structure de ce tubercule varie dans ces div ers endroits , il n'est point enkysté; il est ramolli et infiltré de pus dans la portion la plus rapprochée de la fistule ; le microscope y fait découvrir un mélange de globules purulents avec leurs noyaux et de globules tuberculeux altérés par le ramollissement. La majeure partie de ce tubercule , d'une bonne consistance, est d'un jaune pâle et terne, grumeleuse, et montre, au microscope, les caractères les plus nets et plus tranchés de la substance tuberculeuse. Par places, on y voit un tissu comme fibroïde qui n'est autre chose que la membrane médullaire de l'os altéré. On retrouve encore par-ci, par-là, des réseaux osseux au milieu du tubercule cru. Il est enfin une place, à la partie supérieure et interne, d'un blanc pâle, d'un aspect pulvérulent, qui, au microscope, se montre essentiellement composée de petits granules moléculaires et qui offre tous les caractères de la transformation crétacée,

XLIVe Observation. Arthrite coxo- fémorale ; infiltration tuberculeuse d une portion du cotyle ; phlébite et infection purulente.

Nous ne possédons point de notes sur les symptômes que ce jeune malade a éprouvés pendant la vie; mais nous pouvons d'autant moins passer sous silence les détails anatomo-pathologiques de ce fait qu'il nous présente, d'un côté, un fait curieux de tubercules des os , et, d'un autre côté , un exemple curieux d'infection purulente, affection moins rare, du reste, chez les enfants qu'on ne le croit généralement.

L'enfant qui fait le sujet de cette observation était âgé de dix ans, et il avait été depuis longtemps à l'hôpital des Enfants où il a succombé aune coxalgie accompagnée d'une suppuration très abondante. A l'autopsie , on trouve les poumons , les ganglions bronchiques et

()38 MALADIES DU SYSTÈME OSSEI X OHEZ LES SCKOEULEUX.

plusieurs ganglions de l'aine tuberculeux ; lus autres viscères ne présentaient rien de morbide. Les pounjpns renfermaient, en outre, un certain nombre<T abcès métastatiques; la phlébite, qui avait donné lieu à l'infection purulente . avait eu son siège dans la veine iliaque primitivequi estoblitérée depuislepointoùelles'abouche dans la veine cave. Toutes les veines de la cuisse droite et du bassin qui lui donnent naissance, jusque dans les plus petites ramifications, sont remplies de pus, leurs parois sont épaissies et friables; dans quelques unes, on trouve des caillots adhérents , noirâtres ou plus ou moins décolorés; dans d'autres, on trouve du pus avec tous ses caractères physiques ; l'altération paraît s'arrêter à l'origine de la veine cave.

L'articulation coxo-fémorale droite présente l'état suivant : destruction du ligament rond et des cartilages intra-articulaire.s ; du pus et de la matière tuberculeuse se trouvent dans l'articulation. La membrane synoviale est épaissie et érodée, la membrane fibreuse est épaissie et ouverte en plusieurs points surtout en haut et en dehors ; le fond de la cavité cotyloïde est carié dans toute son étendue, privé de son périoste et offrant un tissu noirâtre et considérablement raréfié. Un tiers à peu près de la cavité cotyloïde est occupé par de la matière tuberculeuse en voie de ramollissement ayant de deux à trois centimètres de longueur sur un et demi à deux de largeur et à peu près un centimètre de profondeur. A la surface interne du cotyle, cette matière a une couleur jaune sale, et sa consistance varie entre celle des grumeaux plus compactes et celle de la matière plus ramollie. La substance osseuse avait complètement disparu à la surface ; dans ses parties plus profondes , sa substance était raréfiée , décolorée et infiltrée de matière tuberculeuse qui envoyait encore à quelques millimètres au delà quelques traînées diffuses.

Cette matière tuberculeuse offrait, à l'examen microscopique, ses caractères les plus tranchés , et là où le ramollissement n'était pas encore complet, les globules tuberculeux étaient encore liés ensemble au moyen de la substance inter-cellulaire granuleuse. Dans les parties plus ramollies, les globules tuberculeux étaient désagrégés et un peu augmentés de volume.

La surface de la tête du fémur était dépourvue de son cartilage et superficiellement cariée; son intérieur est rouge, mou et raréfié, et dans le col du fémur on voit plusieurs petites cavités remplies d'une substance jaune verdâtre, demi -transparente , qui , au microscope, ne montre que les éléments de la moelle; on voit très bien la. zone cartilagineuse qui sépare la partie supérieure de la tête de tout le

OBSKHVATlOiV.s 639

reste de l'os, et qui, invgulière et d'un blanc bleuâtre, a de 3 à 5 millimètres de largeur. La surface du grand trochanter montre plusieurs petites cavités du volume d'un petit pois où l'os est détruit; elles sont tapissées d'une fausse membrane et remplies de pus.

L'examen microscopique de la membrane synoviale montre dans celle-ci de nombreux et de beaux réseaux vasculaires , et à sa surface interne des grumeaux tuberculeux mêlés de fragments de fausses membranes. Le tissu sous-synovial a de deux à trois millimètres d'épaisseur et montre une hypertrophie fibreuse et fibro-plastique mêlée de beaucoup de fibres élastiques.

C'est à travers les érosions de la membrane synoviale et de la capsule articulaire que le pus s'était épanché dans tout le pourtour de la hanche; on en trouve dans les interstices des muscles fessiers et même dans le périné , il ne pénètre pas dans le petit bassin; l'aponévrose supérieure est la seule limite à sa propagation.

XL Ve Observation. Matière tuberculeuse dans un col de fémur.

Nous citons ici très en abrégé un fait curieux que nous avons rencontré dernièrement sur un enfant de quatre ans , qui avait également succombé à une coxalgie compliquée d'une tuberculisation pulmonaire et ganglionnaire. Le seul point où nous ayons rencontré de la matière tuberculeuse, dans l'articulation malade, était le point de jonction entre la limite inférieure de la tête du fémur et la zone cartilagineuse épiphysaire qui la sépare du col. C'était du tubercule en partie cru et en partie ramolli, et montrant au microscope ses éléments caractéristiques. Toute la substance osseuse au-dessous de la zone cartilagineuse, du côté du col du fémur, dans un espace équivalant à celui d'une noix aveline , était décolorée , hypertrophiée , offrant un aspect éburné, mais sans infiltration tuberculeuse. Le microscope démontra autour des canaux osseux hypertrophiés plutôt un dépôt luxuriant de matière calcaire qu'une ossification tout à fait complète.

XLVI* Observation. Tubercule du radius , carie des os du pied,

tubercules dans plusieurs organes.

J'ai examiné, l'année dernière avec M. Hérard, une pièce curieuse de tubercules de plusieurs os des membres et du tissu cellulaire ambiant. Voici la note que ce savant confrère m'a remise sur ce fait intéressant :

Le 9 avril 1847, est entrée à l'hôpital des Enfants, salle Sainte- Anne, n»2, la nommée Germond Louise, âgée de quatre ans.

Cette petite fille, entrée à l'hôpital dans un état désespéré, a succombé le 29 avril de la même année.

A l'autopsie, nous avons trouvé un engorgement tuberculeux des ganglions de l'aine de chaque côté , des ganglions épitrochléens , au i nombre de 4 ou 5, plus développés, plus ramollis à droite qu'à gau- 1 che, des ganglions de l'aisselle droite.

Ceux du cou n'étaient pas augmentés de volume.

Au niveau du poignet gauche existait une petite tumeur , molle , contenant une matière d'un blanc jaunâtre, qui, à la vue et au microscope, était du tubercule. Derrière cette tumeur, le radius était érodé, et la matière tuberculeuse ci-dessus décrite s'enfonçait dans une petite cavité qui existait à la face postérieure de l'os. Tout autour de cette petite cavité, dans une hauteur de 2 à 3 centimètres, l'os était manifestement gonflé. Une section longitudinale de l'os en ce point nous permit de voir une infiltration tuberculeuse dans le tissu osseux qui présentait une coloration jaunâtre, une dureté assez considérable, et dont les cellules contenaient une matière qui pour la vue et le microscope était tout à fait semblable à celle qui existait dans la tumeur précédemment décrite. Les deux pieds offraient à leur face dorsale 2 ou 3 ulcérations qui conduisaient par un trajet fistuleux sur les os du tarse cariés. Ces os (le calcanéum et le cuboïde surtout, ainsi que le cinquième métatarsien du pied droit) offraient un aspect spongieux 5 ils étaient ramollis, friables et infiltrés d'une matière noire jaunâtre, liquide, qui n'avait rien de tuberculeux : c'était la simple carie scrofuleuse que l'on voyait à son début dans les os environnants. L'annulaire de la main droite présentait les mêmes lésions à un degré très avancé. Les trois phalanges à demi détruites n'offraient plus que quelques débris d'os, faciles à écraser.

Enfin une lésion des deux rochers avec paralysie faciale du côté droit et otorrhée abondante des deux côtés ; les os du rocher , de couleur jaune noirâtre , étaient détachés en certains points comme de véritables séquestres d'une assez grande dureté ; la dure-mère était décollée en ce point. Ces os ne renfermaient point de matière tuberculeuse .

Les viscères intérieurs étaient dans l'état suivant : Les poumons sont sains , à l'exception du lobe supérieur du poumon gauche qui présente des tubercules. Quelques petits ganglions bronchiques sont tuberculeux.

Les intestins présentaient une multitude de petites tumeurs presque toutes situées sous la séreuse, constituées par de la matière mêla-

nique, dans laquelle s'était aussi déposée de la matière tuberculeuse.

Un tubercule dans le cerveau; les autres organes sains.

Nous terminerons cette série de faits en rapportant une observation intéressante d'ostéite vertébrale guérie.

XL VIIe Observation. Ostéite vertébrale cervicale, carie du -pied gauche, paralysie incomplète des membres ; guêrison.

Une jeune personne, actuellement âgée de vingt-trois ans, a été confiée à mes soins, pendant les années 1841, 42 et 43, pour l'affection dont je vais rapporter les détails.

Les parents de la jeune malade n'ont pas joui d'une très bonne santé : le père est mort jeune dans les colonies , j'ignore de quelle maladie; sa mère est morte à l'âge de quarante-deux ans, hydropique et affectée d'une hypertrophie très considérable du foie et de la rate.

Notre jeune malade a offert dans sa première enfance plusieurs affections gastro-intestinales, une espèce d'entérite chronique, qui, après de fréquentes rechutes , s'est terminée par la guérison à l'âge de trois ans. Depuis lors sa santé a été passable ; elle a commencé à être réglée à douze ans et demi, et dès le commencement les menstrues se sont établies d'une manière normale.

C'est à l'âge de quinze ans qu'elle a commencé à avoir mal au pied sans cause extérieure appréciable. Elle éprouva d'abord des douleurs autour des malléoles ; les mouvements du pied devinrent difficiles et le pied lui tournait souvent en marchant. Bientôt il se manifesta du gonflement, les douleurs devinrent plus vives et il se forma un abcès qui se transforma en fistule et fit reconnaître une carie de la malléole interne du côté gauche. Peu à peu le retentissement de la maladie sur l'articulation tibio-tarsienne cessa , les mouvements se rétablirent et la partie cariée de l'os marcha vers la cicatrisation, qui, pendant quelque temps encore, fut retardée par un suintement purulent, et qui fut complète à la fin de 1842, la cicatrice étant adhérente

a 1 os.

C'est au mois d'avril de 1841 , ainsi à peu près à la même époque où la carie du tibia se manifesta , que la malade fut prise d'un torticolis qui résista pendant cinq mois à tous les moyens employés , et donna lieu à une roideur fort incommode dans le cou , avec impossibilité surtout de le tourner. Au bout de ce temps elle éprouva des douleurs vives chaque fois qu'elle avait tenu la tête relevée pénal

dant longtemps sans l'appuyer, douleurs qui se dissipèrent par le repos.

Au commencement de 1842 les douleurs devinrent plus vives et plus continues, les mouvements latéraux du cou étaient devenus presque impossibles, et le menton s'était notablement rapproché de la partie supérieure du sternum. Les trois vertèbres cervicales supérieures montraient un gonflement général , et étaient douloureuses à la pression. La fièvre était d'une médiocre intensité, le pouls de 88 à 96 pulsations par minute ; cependant les souffrances étaient telles que la malade était obligée de rester alitée. Sous l'influence de l'application de nombreux moxas sur toute la région cervicale, une amélioration assez notable survint dans le courant du printemps ; c'est alors qu'elle fut soumise à une cure très prolongée par l'huile de foie de morue, dont elle prit pendant plus de six mois deux cuillerées à bouche par jour : en même temps je kii fis prendre des bains salés et iodés , et comme la tuméfaction des vertèbres ne diminuait point , et que toute la région cervicale restait douloureuse à la pression , je continuai à y appliquer de nouveaux moxas. Pendant l'été de 1842 la santé générale était redevenue bonne , l'affection du pied s'était guérie, et celle du cou fit bien moins souffrir la malade , qui put rester levée la plupart du temps, ayant la tête seulement appuyée sur des coussins.

En automne il survint une nouvelle série de symptômes paralytiformes , engourdissement et fourmillement dans les bras , gêne dans leurs mouvements , sentiment de constriction autour du cou , gêne habituelle de la respiration sans que l'examen de la poitrine démontrât l'existence de tubercules. Je pratiquai alors une saignée de 360 grammes qui amenda notablement tous ces symptômes ; la saignée fut réitérée un mois plus tard , les mêmes symptômes s'étant reproduits. Cependant dans le courant de l'hiver tous ces accidents paralytiformes reparurent, et sans jamais présenter une grande intensité ils finirent par amener peu à peu une paralysie incomplète des quatre membres. Cependant l'examen attentif des vertèbres malades nous démontra que non seulement il n'y avait point là de suppuration, mais qu'il était même survenu une ankylose complète des trois premières vertèbres cervicales qui , tout en étant encore tuméfiées, n'étaient presque plus douloureuses. La tête était fixée dans l'immobilité, le menton rapproché de la poitrine, le reste de la colonne vertébrale ne présentait rien de morbide. Les mouvements des bras et des jambes étaient dans un état passable, mais la malade ne pouvait presque pas marcher, et les bras ne pouvaient pas assez lui

servir pour manger seule. Point d'altération dans la sensibilité, rien d'anormal du coté des organes digestifs si ce n'est une tendance à la constipation, nécessitant l'emploi fréquent de pilules laxatives.

Envisageant cet état de la malade comme la terminaison de l'affection vertébrale , et partant de l'opinion que le gonflement seul des vertèbres produisait les symptômes paralytiformes en comprimant la moelle, je prescrivis un traitement par les douches alternativement chaudes et froides, ainsi que des bains salés lodurés. Pendant la durée de ce traitement il survint bien un peu d'amélioration dans l'état des mouvements ; mais ce mieux ne devint bien appréciable que dans le courant de l'hiver, et la paralysie finit par se dissiper complètement.

Depuis cinq ans la malade jouit d'une bonne santé , et il ne lui reste de son ancienne maladie qu'un léger gonflement des vertèbres , et l'ankylose qui maintient toujours la tête baissée et gêne considérablement les mouvements de latéralité.

Ce cas, si intéressant comme exemple rare de guénson d'une ostéite cervicale, me rappelleune pièce pathologique bien curieuse que M Verneuil a présentée dernièrement à la Société de biologie. Il avait trouvé dans l'autopsie d'un insurgé de juin qui avait succombé à la suite d'un coup de feu , les traces d'une ancienne carie vertébrale, les vestiges d'un abcès au-devant des vertèbres, et dans le corps de deux d'entre elles , à la région thoracique , une condensation presque éburnée du tissu osseux, traces évidentes d'une ostéite hypertrophique. Il est probable que dans le cas que nous venons de rapporter, il s'était passé quelque chose d'analogue; seulement rien ne nous fait présumer qu'il y ait eu ni suppuration , ni dépôts tuberculeux dans la partie malade de la colonne vertébrale.

Résumé de tous les faits précédemment rapportés.

Si nous jetons un coup d'oeil sur les observations et les faits qui viennent d'être rapportés, nous rencontrons dans une première série 13 cas de carie évidemment non tuberculeuse constatés par l'autopsie. Sur ce nombre, 8 avaient rapport à une carie multiple, et 5 à la carie vertébrale, en y comprenant la XX0 observation d'arthrite occipitoatloïdienne. Dans 9 de ces cas nous avons pu nous convaincre de l'absence complète de la matière tuberculeuse dans le reste de l'économie, et dans les 4 autres il y en avait si peu qu'on commettrait, à notre avis une erreur grave, si on voulait attribuer les lésions non tuberculeuses des os à la diathèse tuberculeuse. Dans l'un , quelques

6Z|/i MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULEUX. ganglions suppurés font supposer qu'ils étaient tuberculeux ; dans un autre cas (l'un et l'autre de Baudelocque) , des cicatrices d'écrouelles font également soupçonner l'existence antérieure de matière tuberculeuse dans quelques ganglions cervicaux. Deux fois, enfin, sur les 13 cas , parmi les nombreux points malades du système osseux, un seul paraît tuberculeux 5 encore cela n'est-il évident que dans le fait emprunté à M. Milcent, tandis que dans le mien il me reste des doutes si la matière contenue dans une des phalanges était tuberculeuse ou non. Ainsi, 9 fois absence complète, et 4 fois existence douteuse ou au moins très peu considérable de matière tuberculeuse.

Comme évidemment on ne peut pas rapporter ces faits-là à la tuberculisation , on ne pourrait hésiter dans le diagnostic qu'entre une inflammation chronique simple du système osseux et une inflammation par cause scrofuleuse. Mais la multiplicité des points atteints d'ostéite qui n'avaient entre eux aucune liaison de continuité , la marche et toutes les circonstances , en général , des phénomènes morbides observés chez ces malades , militent évidemment contre l'idée d'une phlegmasie simple , et comme rien ne nous autorise à y admettre une cause syphilitique, nous arrivons par voie d'exclusion aussi bien que par d'autres preuves , à y reconnaître une manifestation des scrofules.

La seconde série se compose de 13 cas dont 10 nous appartiennent ; le 11* est de M. Baudelocque, et les 2 autres de M. Hérard. Dans tous ces cas nous nous sommes convaincu que , malgré la présence de tubercules dans des glandes lymphatiques superficielles, dans les poumons et dans d'autres organes internes, l'affection morbide des os et des articulations n'était évidemment point due à un dépôt tuberculeux : au moins l'autopsie faite avec soin et aidée de recherches microscopiques consciencieusement faites, n'a-t-elle pas montré dans ces lésions du système osseux la présence ou l'action de la matière tuberculeuse. Sur ce nombre de 13 il y eut 5 cas d'ostéite vertébrale non tuberculeuse.

Si nous rapprochons les faits de cette série de ceux de la précédente , nous avons 26 autopsies de malades atteints d'ostéite avec ses diverses terminaisons , et non occasionnée par la tuberculisation de ces os. Sur ce nombre un peu plus delà moitié sont tuberculeux , et encore chez plusieurs d'entre eux la tuberculisation des organes internes était très peu considérable. Il nous paraît, par conséquent , bien plus juste d'admettre que nous n'avons eu affaire qu'à des affections non tuberculeuses du système osseux , compliquées seule-

RÉSUMÉ. 6/i5 nient chez un certain nombre de malades d'une affection tuberculeuse de divers organes étrangers au système osseux.

Nous avons enfin rapporté dans la troisième série 10 cas de tubercules des os , dont 4 dans la colonne vertébrale. D'après les détails que nous avons rapportés , on peut se convaincre que nous admettons bien volontiers l'existence de cette affection chaque fois qu'il en existe des preuves suffisantes. Un de ces cas offre un grand intérêt par la stricte localisation de l'affection tuberculeuse de l'os. Le troisième métatarsien amputé montre dans son intérieur un gros tubercule caséeux , et l'examen le plus attentif ne démontre aucun signe que l'on pourrait rapporter à des tubercules déposés ailleurs. Il ne faut cependant pas attribuer à ce fait une trop grande valeur, vu que la,, matière tuberculeuse pourrait également exister chez ce sujet ailleurs , mais à l'état latent.

Quant au cas de carie vertébrale guérie que nous avons rapporté avec quelques détails, nous ne sommes pas en droit de dire s'il y avait là une affection tuberculeuse ou non , la guérison de la malade nous ayant fort heureusement privé de cette vérification. Toutefois, nous serions disposé à croire qu'il s'agissait d'une ostéite hypertrophique, plutôt que d'une affection tuberculeuse.

Il résulte donc de tous ces faits que dans les maladies des os que l'on observe chez les scrofuleux , on a plus souvent affaire à une ostéite non tuberculeuse qu'à une tuberculisation des divers points du squelette (1).

§ IV. Résumé.

1° L'ostéogénie seule peut nous faire comprendre la structure des os. Elle nous montre dans leur formation quatre périodes, celle de la délimitation organo-plastique, celle de la formation du cartilage, avec ses corpuscules, de sa coarctation en tissu canaliculé, et celle de l'ossification des canaux et des corpuscules. La première calcification du cartilage paraît se faire d'une manière indépendante de la vascularité de l'os, quoique celle-ci paraisse y jouer un rôle important plus tard.

2° L'os chez l'adulte se compose de parties molles, savoir, de tissu cellulaire condensé extérieurement en périoste, et formant en dedans la membrane médullaire par l'adjonction des éléments adipeux; l'une et l'autre servent de charpente à l'expansion des vaisseaux

(i) C'est avec un bien vif plaisir que je vois que M. Hérard , dans un Mémoire récemment publié (Archives de médecine) , est arrivé à des résultats tout à fait semblables aux miens.

nourriciers et des veines qui ramènent le sang des diverses parties de l'os. Les parties dures ne sont autre chose que l'ancien cartilage avec ses réseaux et ses corpuscules calcifiés : on y distingue donc des canaux de dispositions diverses entourés d'une substance lamelleuse et comme vitrée , et les corpuscules osseux.

$° L'inflammation de l'os montre au commencement une forte vascularité : on voit surtout bien les réseaux vasculaires dans le périoste ou à la surface de l'os ; l'intérieur paraît uniformément rouge, mais le microscope y montre également une augmentation et une grande plénitude des capillaires.

4° La périostite des scrofuleux affecte ordinairement une marche lente , elle peut se terminer par la suppuration ; il y a alors décollement, carie ou nécrose, ou il survient un épaississemént fibreux et fibroplastique, et en même temps il se forme du tissu osseux nouveau à sa surface interne. Ces deux modes de terminaison se combinent souvent entre eux.

5° L'ostéite affecte la forme suppurative ou la forme hypertrophique. Au début, il y a toujours hypérémie, stase sanguine, exsudation, diminution de la nutrition de l'os, augmentation et turgescence des vaisseaux du tissu cellulo-vasculaire. S'il survient de la suppuration, le tissu osseux se raréfie de plus en plus, s'infiltre de pus, s'ulcère, et verse au dehors le produit de cette suppuration. S'il ne se forme point de pus, la nutrition, un moment diminuée, est au contraire notablement augmentée, il se forme ainsi une vraie hypertrophie interstitielle qui peut même rendre le tissu spongieux tout à fait compacte, et, dans quelques cas, le nécroser en oblitérant les vaisseaux circonvoisins par compression.

6° La suppuration peut se circonscrire et s'enkyster, ce qu'il ne faut pas confondre avec le dépôt de tubercules qui ne sont pas aussi fréquents dans les os que quelques auteurs modernes le prétendent. Le tissu fongueux rougeâtre qui entoure les points cariés provient d'un développement anormal du tissu cellulo-vasculaire qui entoure les aréoles de l'os. Des stalactites d'os nouveau se déposent souvent dans le voisinage des points cariés. L'ostéite peut se propager tout le long des os, en suivant le trajet du canal médullaire.

7° La nécrose est une terminaison de l'ostéite qui a sa cause dans l'oblitération vasculaire qui intercepte la nutrition dans une portion d'os : ce sont les limites de la nutrition circonvoisine qui déterminent celles de l'os à expulser. Il est important, sous, le rapport pratique, de distinguer la nécrose périphérique de la nécrose centrale. 8° Les tubercules des os, plus rares chez l$s SGrofuleux que l'os-

téite non tuberculeuse , se montrent sous forme d'infiltration et de tubercules isolés ; ils peuvent atteindre l'os par continuité, étant primitivement formés dans les parties molles voisines, ou se déposer d'emblée au centre du tissu osseux : c'est ce genre de dépôt qui se montre volontiers enkysté. Ils peuvent provoquer les mêmes altérations que l'ostéite simple. La substance d'apparence tuberculeuse est quelquefois tellement altérée, qu'il est impossible de décider, même au moyen du microscope , s'il s'agit d'une infiltration tuberculeuse ou purulente. Toutefois, cette décision est possible dans la majorité des cas.

9° Il est essentiel de toujours bien distinguer la périostite à marche plus aiguë de l'érysipèle et du phlegmon diffus avec lesquels cette maladie peut présenter une assez grande ressemblance.

10° L'ostéite hypertrophique a plus souvent son siège dans les extrémités articulaires des os que dans leur continuité , et chez les enfants on la rencontre souvent sur les limites de l'épiphyse et de la diaphyse, autour de la zone cartilagineuse. La carie se reconnaît ordinairement par la surface rugueuse de l'os, par les fongosités qui sortent de ses aréoles, et revêtent le trajet des fistules qui succèdent aux abcès; elle est moins douloureuse généralement dans les diaphyses que dans les épiphyses : nulle part elle ne l'est autant que dans les vertèbres.

11° L'influence de la carie sur la santé générale dépend de son siège ; la carie articulaire, surtout à la hanche, et celle des vertèbres, l'altèrent le plus volontiers ; cette altération dépend en outre de l'abondance et de la durée de la suppuration. La fréquence du pouls existe souvent dans la carie sans qu'il y ait fièvre. La cicatrisation dans la carie se fait par transformation fibreuse de tous les bourgeons fongueux.

12° La mobilité d'une portion d'os est le seul signe certain de l'existence de la nécrose, et lorsqu'elle est centrale et profonde, ce n'est souvent qu'en imprimant des mouvements au séquestre au moyen de deux sondes, qu'on peut constater sa mobilité ; l'existence des cloaques aide le diagnostic. Autant la suppuration excitée par la présence d'un séquestre résiste à tous les autres moyens, autant l'extraction de celui-ci est souvent suivie d'une prompte guérison. La formation antérieure d'un os nouveau par un vrai travail régénérateur prévient la faiblesse d'un membre qui aurait sans cela infailliblement lieu par suite d'une perte de substance trop notable.

13° La tuberculisation des os, dans l'état actuel de la science, n'offre point de signes pathognomoniques.

6/l8 MAr.ADIliS DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LliS SCROFULEUX.

14° L'hypertrophie de la membrane médullaire peut produire une distension considérable du tissu osseux avec grande légèreté spécifique, sans travail ulcéreux ni suppuratif [spina ventosa des auteurs allemands).

15° La carie des os du crâne est rare chez les scrofuleux ; parmi les os de la face, l'os malaire est souvent atteint, et lorsqu'il subit des pertes de substance considérables, il en résulte un ectropion du côté correspondant. La carie du palais ou du nez produit la punaisie ; les maxillaires, surtout l'inférieur, sont plus souvent le siège de la nécrose que de la carie. La carie du rocher est la plus grave de toutes celles qui siègent à la tête ; des abcès mastoïdiens en sont la conséquence quelquefois, c'est la terminaison la plus heureuse; dans d'autres cas, cette affection devient mortelle par sa propagation au cerveau. Dans la carie du sternum, il se fait ordinairement un épaississement considérable de la face postérieure' de cet os qui empêche les épanchements purulents dans la cavité thoracique. La carie et la nécrose de la clavicule et de l'omoplate ne constituent pas des affections graves ; les séquestres y sont assez faciles à extraire. L'humérus , chez les scrofuleux, se prend surtout dans son extrémité inférieure, bien plus souvent cariée que nécrosée; les os de l'avant-bras et de la main , ainsi que ceux de la jambe et du pied , constituent chez eux les localisations les plus fréquentes de ce genre d'affection. La carie du bassin, en dehors de l'articulation coxo-fémorale , est souvent confondue avec la coxalgie. Quant au fémur , il est parfois bien difficile de juger s'il est atteint de carie ou de nécrose.

16° La carie vertébrale se caractérise au début par des douleurs rachidiennes fixes, d'une intensité variable; l'examen local des vertèbres suspectes ne saurait être fait avec assez de soin dans ces cas. La gibbosité peut manquer; quelquefois elle survient brusquement. La déformation des côtes peut exister sans gibbosité , et constituer un des signes capables d'éclairer le diagnostic. La carie cervicale se caractérise par la position de la tête, le menton étant rapproché du sternum, par laroideur du cou, parfois par des abcès pharyngiens. La carie thoracique ou lombaire donne lieu à un sentiment particulier de constriction ; elle s'accompagne souvent de symptômes paralytiformes des membres et de phénomènes divers dans l'action réflexe de la moelle qui se ramollit fréquemment au niveau des excurvations vertébrales ; les fonctions de la vessie et du rectum sont ordinairement plus ou moins altérées. Les abcès par congestion se montrent au pharynx, au dos, dans la région iliaque , à la partie inférieure de l'abdomen ; ils s'ouvrent parfois dans les poumons : les malades

niisuMf:. 649 peuvent alors rendre par l'expectoration des fragments plus ou moins volumineux de substance osseuse. La mort par dépérissement est la terminaison ordinaire; la guérison, lorsqu'elle a lieu, s'opère rarement sans difformité. La carie vertébrale est plus fréquente à la partie dorsale que dans les régions cervicale ou lombaire. Nous 1 avons observée aussi au sacrum jusqu'à la dernière vertèbre coccygienne. Sa durée moyenne est d'un à deux ans; elle est plus fréquente chez les femmes que chez l'homme ; l'âge de sa plus grande fréquence est entre quinze et trente ans.

17° Plus de la moitié des scrofuleux ont des maladies des os ; il n'y a sous ce rapport point de différence entre les deux sexes. Nous n'avons observé que chez un septième une tuberculisation glandulaire superficielle. Les deux septièmes des sujets offraient une carie multiple.

18° L'âge de la plus grande fréquence des affections des os chez les scrofuleux se rencontre entre cinq et quinze ans ; cependant elles sont encore proportionnellement fréquentes après la puberté, entre quinze et vingt ans. On observe après vingt ans plus de cas chez les femmes que chez les hommes. La durée la plus commune a été d'un à deux ans ; dans près de la moitié elle a été au delà de deux ans, et dans plus d'un sixième au delà de cinq ans.

19° Les complications les plus ordinaires avec d'autres formes de scrofules ont été les abcès et ulcères, puis les maladies articulaires, puis l'ophthalmie et , en proportion bien moins forte, les maladies de la peau.

20° Les affections scrofuleuses des os se distinguent des maladies syphilitiques par l'âge de leur plus grande fréquence, par l'absence de douleurs ostéocopes, la tendance ulcéreuse et pyogénique, ou hypertrophique, diffuse plutôt que locale, comme dans les exostoses, par l'absence d'ulcères de la gorge, de syphilides cutanées, etc.

21° Le rachitisme est une affection entièrement différente des scrofules. Dans l'un, la maladie générale se caractérise par une altération dans la calcification des os; dans les scrofules, au contraire, il y a bien d'autres localisations que celles du système osseux, et celui-ci offre bien plutôt des altérations phlegmasiques qu'un simple vice nutritif.

22° Parmi les divers moyens proposés dans le traitement des maladies des os chez les scrofuleux , il n'y en a aucun qui exerce une action constante et spécifique. L'huile de foie de morue, parfois d'une action héroïque, réussit à peu près dans un tiers des cas surtout dans la carie articulaire ; peu efficace dans la carie vertébrale,

650 MALADIES DU SYSTÈME OSSEUX CHEZ LES SCROFULEUX. elle est à peu près sans action dans la nécrose. Les iodures sont d'une utilité secondaire; il est bon d'alterner leur usage avec celui de l'huile de morue. Les amers et les toniques, le quinquina et le fer ne conviennent que chez les malades épuisés par une longue suppuration. Les sels calcaires, la garance, l'assa-fœtida, les sels d'or, de baryte, etc., ainsi que beaucoup de médicaments dits dépuratifs, y jouissent d'une réputation usurpée. Parmi les bains, ce sont les bains faiblement alcalins ou sulfureux qui conviennent le mieux (bains des Pyrénées, Lavey, Schinznach) ; les bains salés iodés doivent y être employés avec réserve et prudence,

23° Quant au traitement local , il faut être sobre des émissions sanguines qui ne sont indiquées généralement que dans les caries articulaires ou vertébrales , ainsi que dans les cas d'exacerbation aiguë violente des phlegmasies chroniques le plus souvent peu intenses dans les os. Les émollients ne conviennent que contreles douleurs, la tension des tissus, et dans la formation d'abcès à marche aiguë. Les résolutifs trouvent leur emploi dans les engorgements hypertrophiques ou sub-inflammatoires des os. Nous préférons ici les iodures aux mercuriaux. Les bains locaux alcalins ou sulfureux, rendus calmants au moyen des narcotiques, s'il y a beaucoup de douleurs, ainsi que dans les bains locaux de sublimé, sont quelquefois très utiles. Les injections pour les fistules doivent être généralement rejetées.

2â° Il faut ouvrir les abcès de bonne heure et traiter les fistules et ulcères comme ceux des parties molles sans lésion osseuse. Quant aux abcès par congestion , il faut ou ne pas y toucher ou les ouvrir par la méthode sous-cutanée, d'après le procédé de M. J. Guérin.

25° L'extraction des séquestres demande de la prudence et beaucoup de patience ; il ne faut l'opérer que lorsqu'il est à supposer que le travail réparateur est suffisamment avancé. Cela s' applique surtout aux séquestres invaginés pour lesquels l'opération réclame une perte de substance plus notable que pour les séquestres libres et superficiels.

26° En bonne pratique, on sera aussi sobre de l'amputation pour les maladies des os des scrofuleux que pour leurs affections articulaires.

27° Outre les divers préceptes de traitement indiqués , la carie vertébrale réclame encore l'usage énergique et prolongé des moxas, des exutoires en général. Un traitement orthopédique convenable, qui immobilise surtout la colonne vertébrale, nous paraît également de rigueur.

TUBERCULISATION INTERNE.