CHAPITRE Vn

Nous traiterons avec moins de détails ce dernier chapitre de notre ouvrage, vu qu'il s'occupe d'un des sujets les mieux connus, dans l'état actuel de la science, grâce aux études spéciales dont il a été l'objet de la part d'observateurs d'une rare exactitude, doués à un haut degré de la sagacité et de la profondeur qui sont indispensables pour arriver à des résultats incontestables dans les sciences positives. Il est aisé de se convaincre, et cela a été répété partout, que la tuberculisation interne, et surtout celle des poumons , a été connue depuis la plus haute antiquité ; et si on voulait réunir tout ce que les auteurs grecs , romains , arabes , les médecins du moyen âge et même ceux des siècles qui nous ont immédiatement précédés, ont écrit sur cette matière, on pourrait en remplir des volumes entiers qui ne seraient malheureusement autre chose qu'un triste assemblage d'inexactitude, de vague et d'assertions mal fondées.

Aussi sommes-nous arrivés jusqu'au commencement de ce siècle sans avoir de bons travaux sur les tubercules. C'est à l'immortel Laënnec qu'appartient l'honneur d'avoir posé les bases solides de nos connaissances actuelles sur cette matière. Sa brillante découverte de l'auscultation (1) a été tellement utile pour la symptomatologie des tubercules que c'est aujourd'hui une des mieux établies parmi celles des maladies internes. Le coup d'œil pénétrant de ce grand observateur se retrouve aussi dans ses travaux d'anatomie pathologique , et c'est lui qui , le premier, a rapporté aux tubercules exclusivement toute phthisie pulmonaire. Il est à jamais regrettable que cette cruelle maladie ait enlevé dans la force de l'âge, et au milieu de ses brillants travaux, un homme qui avait tant fait pour élucider les questions les plus obscures et les plus difficiles de la pathologie.

Si Laënnec nous a légué les contours justes et bien tracés du tableau de la phthisie, c'est certainement M. Louis qui en a. perfec-

(i) Traité de l'auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des maladies des -poumons et du cœur, quatrième édition avec notes, par G. Andral, Paris, 4 836 , 3 vol. in-8, fig.

TUBERCULISATION INTERNE.

tionné les traits et c'est à coup sûr lui qw a le plus contribué à généraliser la connaissance approfondie de cette affection (1). Il a apporté dans ses recherches une telle précision dans l'étude des lésions et des symptômes, qu'il n'a, pour ainsi dire, laissé aux observateurs futurs que la tâche de confirmer les lois qu'il a établies.

C'est ici le lieu de rendre hommage à un autre observateur, à M. Andral, qui un des premiers s'est occupé, après Laënnec , de l'étude approfondie des maladies de poitrine; ce même auteur a eu, en outre, le grand mérite d'avoir ouvert, par ses recherches sur l'hématologie pathologique, un champ tout à fait nouveau aux investigations sur la nature intime de ces maladies.

Les trois observateurs que nous venons de citer ont surtout étudié la tuberculisation chez l'adulte ; c'est encore d'un hôpital de Paris, l'hôpital des Enfans malades, que nous vient la connaissance de tout ce que ces affections offrent de particulier pendant l'enfance. Précédées par les travaux de Papavoine, de Lombard, de Rufz, ce sont surtout les recherches de MM. Rilliet et Barthez sur la tuberculisation pendant l'enfance, qui ont jeté le plus grand jour sur une maladie qui est certainement la cause la plus fréquente de la mortalité pendant les premiers âges de la vie.

Ce coup d'ceil historique bien rapide montrera que nous aurions fait un travail inutile en communiquant le dépouillement détaillé de toutes nos notes et observations sur la tuberculisation interne; aussi ne donnerons-nous /d'après nos propres recherches , que la partie anatomo-pathologique dans laquelle nos dissections et nos études microscopiques ont eu pour principal but de rechercher la nature physiologique de ces lésions , et de compléter ainsi la pathogénie de la tuberculisation interne. Nous ferons, du reste, de nombreux emprunts aux auteurs cités, chaque fois que les lacunes de nos propres études pourront être comblées par leurs travaux.

Dans la partie pathologique , nous exposerons l'état actuel de nos connaissances sur la symptomatologie et la marche de ces affections, en ayant toutefois bien souvent recours au résultat de notre propre observation .

Quant à la thérapeutique, nous n'avons certainement pas la prétention d'être complet. Cependant, dans cette partie de notre travail, nous tâcherons de classer, d'analyser et de soumettre à la critique toutes les principales méthodes curatives proposées et les moyens

(1) Recherches analomiques, pathologiques et thérapeutiques sur laphthisie, 2e édition, Paris, 1843, in-8.

qui ont le plus occupé l'attention des praticiens. Bien que le résultat de notre propre expérience , assez grande pour ces maladies , et l'examen de la valeur des preuves que fournissent les auteurs sur l'utilité des divers moyens, doivent servir de base à cette appréciation thérapeutique , le praticien trouvera pourtant des détails suffisants sur chaque méthode pour être libre de ne pas partager notre manière de voir et de choisir, d'après ses propres opinions, les moyens qu'il croira les plus convenables.

Avant d'entrer en matière, nous ferons observer que nous préférons le nom de tuberculisation interne à celui de phthisie 5 car celle-ci est plutôt un effet de la maladie qu'elle ne caractérise sa nature. La phthisie, qui n'est autre chose que le marasme, ne peut-elle pas résulter des maladies les plus diverses1? C'est ainsi que beaucoup de malades qui succombent à la fièvre typhoïde, à l'infection cancéreuse ou à d'autres maladies, sont tout aussi émaciés que ceux que nous voyons enlevés par les tubercules pulmonaires. Aussi préférons-nous le terme de tuberculisation interne, en ajoutant le nom de l'organe principalement atteint ; c'est ainsi que nous parlerons successivement de la tuberculisation des poumons, des glandes bronchiques, des méninges, etc., et si nous nous servons quelquefois du terme de phthisie, ce ne sera que pour ne pas répéter trop souvent celui de tubercules.

La matière tuberculeuse , nous le répétons , est , du reste , la même dans tous les organes, et nous ne pouvons nullement partager l'opinion des auteurs qui parlent d'une affection scrofuleuse des poumons. Nous ne nions pas le fait que les scrofuleux peuvent devenir tuberculeux, car nous l'avons assez souvent observé nous -même; mais dans ces cas rien ne prouve que la tuberculisation soit la conséquence de l'état scrofuleux, et tout nous porte plutôt à croire qu'il n'y a alors que coïncidence ou complication de deux maladies. L'absence d'une matière scrofuleuse bien déterminée , la fréquence des affections tuberculeuses sans scrofules , ainsi que celle de ces dernières sans complication tuberculeuse fournissent , il nous semble, des preuves incontestables à l'appui de cette manière de voir.

§ Ier. Anatomie morbide de la tuberculisation interne.

Nous passerons ici en revue l'affection tuberculeuse des organes respiratoires et de leurs annexes , des organes de la circulation, de la digestion et de la nutrition , de ceux de l'innervation , des

656 TUBERGULISATION INTERNE.

organes génito-urinaires, et nous terminerons cette esquisse rapide par quelques considérations sur la généralisation des tubercules, sur les ulcères tuberculeux comparés dans les poumons , dans les intestins , dans les glandes et les os, et enfin sur les ulcères non tuberculeux que l'on observe dans les voies respiratoires et le tube digestif chez les phthisiques .

A. Organes respiratoires.

1° Poumons. Le lieu d'élection du dépôt tuberculeux dans les poumons est le sommet , au moins pour le début de la maladie, et à peu d'exceptions près , c'est toujours delà qu'on les voit progresser vers la base ; aussi les trouve-t-on ordinairement plus avancés dans les lobes supérieurs que partout ailleurs , et il n'est pas rare de les voir y creuser des cavernes , tandis qu'il n'existe encore que des granulations grises ou une infiltration de tubercules crus dans les lobes inférieurs.

La forme sous laquelle le tubercule apparaît le plus souvent dans les poumons est la granulation grise demi -transparente, qui même parfois existe en si grand nombre dans toute l'étendue des poumons, que la marche de la phthisie en est notablement accélérée. Cependant , si d'un côté la phthisie granuleuse peut être envisagée comme une des formes les plus importantes à étudier, d'un autre côté, l'opinion des auteurs qui en font une espèce de phthisie à part nous paraît tout ce qu'il y a de plus erroné. Non seulement on trouve souvent, lorsqu'on examine bien ces granulations , de la matière tuberculeuse jaune dans le centre d'un certain nombre d'entre elles ; mais , quel que soit leur aspect extérieur, nous y avons constamment rencontré les éléments propres aux tubercules. La structure de la granulation grise montre les particularités suivantes : Les fibres pulmonaires avec leurs aréoles y sont généralement bien conservées, et servent ainsi à tenir écartés les éléments globuleux du tubercule. La substance demitransparente et finement granuleuse qui lie toujours entre eux les corpuscules du tubercule, existe en plus forte proportion, et offre un aspect plus gélatineux. Leur consistance dure et homogène écarte, à elle seule, l'admissibilité de l'hypothèse qu'elles tirent leur origine d'une gouttelette de pus desséché. Les globules du tubercule y sont identiquement les mêmes que dans les tubercules jaunes caséeux; peut-être leur teinte est ello un peu plus claire dans les premières. La teinte jaune que l'on observe à l'œil nu, d'abord au centre et ensuite dans toute la granulation grise, ne consiste que dans l'augmen-

tation quantitative des globules du tubercule, ainsi que dans la diminution de la substance intermédiaire et dans la disparition partielle des fibres.

Nous ne pouvons, pas passer sous silence ici la description des caractères microscopiques de la granulation grise, telle que M. Rochoux la donne (1).

« Le point tuberculeux commençant qui , avec un grossissement d'environ trente diamètres, m'avait toujours, dit cet auteur, paru d'un tissu homogène, sans organisation appréciable, comme est une concrétion purement gélatineuse ou albumineuse, possède incontestablement une structure bien remarquable et non moins évidente. En effet , en observant une coupe bien nette d'un de ces corpuscules , sous un grossissement de 200 ou 300 diamètres, on le voit d'une couleur orange pâle, offrant un reflet comme métallique. En même temps on trouve qu'il est composé d'un nombre très grand de fibrilles ou de stries ondulées , dont quelques unes se lissent et ont quelque ressemblance avec ces fibrilles admirablement striées qui composent le cristallin. »

Nous ferons observer que les fibrilles que M. Rochoux décrit ne sont autre chose que les fibres du tissu pulmonaire entre lesquelles la matière tuberculeuse est déposée; elles n'ont pas l'ombre de ressemblance avec celles du cristallin. Les reflets orangés ou métalliques ne sont évidemment que des erreurs d'observation , et , quant à l'élément constant et vraiment caractéristique , il a entièrement échappé à l'observation de M. Rochoux. Ce sont des observations de cet ordre qui, pendant longtemps, ont jeté le doute sur la valeur des recherches microscopiques.

Lorsque les granulations grises ont existé depuis un certain temps , elles deviennent le plus souvent jaunes dans leur intérieur, soit au centre d'abord, soit dans la granulation tout entière à la fois.

La première apparition des tubercules dans les poumons n'est pas nécessairement celle de la matière grise ; nous les avons vus débuter plusieurs fois d'une manière incontestable par des tubercules jaunes miliaires si petits et si fermes , qu'évidemment ils ne dérivaient pas de la granulation grise. Cette observation est confirmée par le fait que dans les glandes lymphatiques, et dans le tissu cellulaire sousmuqueux des intestins, le tubercule débute le plus souvent sous forme de la granulation jaune.

(1) Dictionnaire de médecine, article Tubercule, t. XXIX , p. 796. i

Bulletin de l'Académie nationale de médecine, t. XIII , p. 726 .

(>56 TUBERCULISATION INTERNE.

Dans la granulation primitivement jaune on reconnaît également les fibres pulmonaires comme charpente de leur intérieur; mais la substance inter-globulaire est moins abondante , et plus opaque que dans la granulation grise demi-transparente. Il est important d'apprécier à sa juste valeur cette possibilité du début par le tubercule jaune , parce qu'elle rend plus réservé lorsqu'il s'agit de déterminer l'époque différentielle à laquelle des tubercules ont été successivement déposés dans les divers organes. Il est enfin une dernière forme assez rare de tuberculisation commençante où le microscope est fort utile pour déterminer sa véritable nature. Ce sont des tubercules miliaires pas plus volumineux au début qu'une tête d'épingle qui , lorsqu'on les coupe par le milieu , montrent une coque plus résistante et d'un contenu caséeux, sec, friable. Ce sont des tubercules déposés dans les vésicules pulmonaires, dans lesquelles la matière tuberculeuse est la même que partout ailleurs , fait dont nous ne ferions pas mention si nous n'avions pas rencontré des pneumonies vésiculaires dans lesquelles de petites vésicules analogues se trouvaient dans diverses parties des poumons, surtout dans les lobes inférieurs, mais dont l'intérieur, tout à fait liquide et homogène , montrait au microscope des granules et des globules du pus les mieux caractérisés. Il est donc important de bien savoir que le tubercule vésiculaire peut exister comme tel , et offrir de la ressemblance avec la pneumonie vésiculaire. L'un et l'autre sont , du reste, rares.

Les tubercules pulmonaires débutent souvent aussi par l'infiltration tuberculeuse , soit grise , soit jaune , ce qui tient essentiellement à l'abondance de la matière tuberculeuse déposée à la fois. C'est dans ces cas-là qu'au premier aspect une portion considérable d'un lobe pulmonaire paraît, pour ainsi dire, transformée tout entière en substance tuberculeuse. Le plus souvent on y trouve une teinte d'un jaune clair, grisâtre, d'un aspect sale : on doit comprendre facilement que ce dépôt en masse accélère la marche de la maladie.

On a aussi décrit l'infiltration gélatineuse comme une forme sous laquelle pouvait apparaître la matière tuberculeuse dans les poumons. Déjà signalée par Laënnec , cette substance a été ensuite retrouvée par tous les bons observateurs , et à peu près exclusivement dans les poumons des phthisiques ; cependant M. Louis dit n'y avoir jamais rencontré des granulations tuberculeuses. Je regrette, pour mon compte, de ne pas en avoir fait l'analyse microscopique, car j'avoue que je conserve des doutes sur sa nature tuberculeuse.

Quelle que soit la forme sous laquelle le tubercule ait primitive-

AIS A 10 MIE MOBBIDH. 657

ment paru dans les poumons , la première période de son développement se caractérise par de nouveaux dépôts successifs de matière tuberculeuse crue, ferme et jaunâtre. L'infiltration devient ainsi plus étendue, et les tubercules isolés beaucoup plus volumineux atteignent la grosseur d'un petit pois, d'une aveline et au delà. C'est surtout dans cette première période de crudité que la matière mélaniqueest déposée en quantité notable autour des tubercules, ce qui augmente l'étendue des points indurés de tissu pulmonaire. Celui-ci offre souvent un état d'hypérémie et même d'hépatisation rouge autour des tubercules , quoique dans un certain nombre de cas le tissu pulmonaire ambiant reste crépitant, perméable et en apparence sain, i

C'est ici le lieu de dire deux mots de l'opinion d'un certain nombre de pathologistes qui regardent les granulations grises comme produites par l'inflammation. Nous reproduisons à cette occasion ce que nous avons déjà dit sur ce sujet (1) : « MM. Rilliet et Barthez ont paru adopter cette manière de voir , comme l'indique le passage suivant : « Ainsi la granulation et l'infiltration grises viennent à la suite de l'inflammation , mais seulement chez les tuberculeux , et toutes deux peuvent donner naissance à la matière tuberculeuse jaune. »

» Nous ne pouvons pas partager cette manière de voir, car l'étude microscopique ne montre jamais le moindre passage entre les produits de l'inflammation et les éléments du tubercule, quoique l'une et l'autre se rencontrent souvent ensemble. Les auteurs cités sont, du reste, les premiers à dire qu'ils n'ont observé cette transformation que chez les tuberculeux. Mais comme la pneumonie, soit lobaire, soit lobulaire, est une maladie très fréquente, et ne montre point de productions tuberculeuses d'après les auteurs cités, lorsque le sujet n'est pas tuberculeux, c'est-à-dire n'en a pas la disposition avant d'être atteint d'une inflammation pulmonaire, il nous parait bien plus naturel d'admettre qu'en cas pareil la matière tuberculeuse se dépose dans du tissu pulmonaire enflammé tout à fait de la même manière qu'elle se déposerait dans du tissu pulmonaire sain, que d'admettre que l'inflammation en elle-même donne naissance à la production de la matière tuberculeuse , qui , en même temps , préexisterait dans le sang. Nous ne nions pas qu'il soit souvent difficile de décider si du tissu pulmonaire phlegmasié a commencé à l'être antérieurement ou postérieurement, et consécutive-

(4) Physiologie pathologique , Paris, 1845, f. T, p. 387.

kl

658 TUBERCUL1SAT10N INTERNE.

ment au dépôt tuberculeux sous la forme de granulations grises. Nous insistons seulement sur le fait que les produits de l'inflammation ne peuvent pas directement se transformer en tubercule.

.. Il est d'autant plus important de ne pas s'en laisser imposer par les apparences, que, si l'on admet pour une forme de tubercule qu'elle peut dériver directement de l'inflammation , toute ligne de démarcation entre ces deux classes de maladies, si essentiellement différentes sous tous les rapports , doit nécessairement cesser. 11 ne faudrait pas naturellement sacrifier les faits à une théorie, mais il faut aussi , d'un autre côté , les examiner bien sévèrement lorsque les conséquences qu'on en tire peuvent acquérir une si haute importance. »

-v~ La seconde période du développement de la matière tuberculeuse dans les poumons est le ramollissement souvent central , montrant alors une désagrégation pure et simple avec liquéfaction de la substance du tubercule. Lorsque le ramollissement se fait en même temps à la périphérie , ses contours deviennent plus diffus , et au microscope on observe un mélange de la matière tuberculeuse avec les produits de l'inflammation , ainsi qu'avec les épithéliums , les fibres et la matière colorante du poumon. Si, par conséquent, on voulait juger de la nature du ramollissement d'après l'examen de ces portions du tissu pulmonaire on arriverait à des conclusions fausses, tandis que chaque fois qu'on aura sous les yeux un ramollissement central isolé, il sera facile de se convaincre, surtout à l'aide du microscope, qu'il s'agit d'une altération physique de la matière tuberculeuse, mais nullement d'une transformation purulente, ni d'un travail phlegmasique intérieur.

Le ramollissement de la matière tuberculeuse s'accompagne souvent d'un travail ulcéreux et destructeur tout autour, et c'est alors que se forme l'ulcère pulmonaire tuberculeux, la caverne, destruction d'autant plus grande qu'autour de ces ulcères il se dépose le plus souvent des tubercules crus qui, à leur tour, suivent la même marche destructive. Nous avons à examiner dans les cavernes leurs parois propres, leur contenu et le tissu pulmonaire qui les entoure.

1° Lorsqu'on débarrasse la paroi interne d'une caverne de tout ce qui ne lui adhère pas intimement, on arrive à une membrane pyogénique, tantôt plus ou moins complète , tantôt interrompue dans un certain nombre de points par du tissu pulmonaire tuberculeux tout à fait à nu. Cette membrane est ordinairement très vasculaire , tomenteuse , ce qui se voit surtout bien sous l'eau. Les vaisseaux for-

ANAT0M1E MORBIDli. 659

ment des réseaux et des houppes ; les plus fins n'ont guère au-dessous d'un cinquantième de millimètre de largeur. La substance inter-vasculaire offre une structure iibroïde et granuleuse. Cette membrane tend évidemment à cerner l'ulcère pulmonaire, mais elle le fait rarement d'une manière complète , vu que les éruptions successives de matière tuberculeuse au-dessous d'elle la détruisent souvent en partie. Nous ne l'avons jamais vue manquer complètement dans des cavernes un peu étendues. Dans quelques cas même dans lesquels la tuberculisation s'était arrêtée dans sa marche, la membrane pyogénique revêtait toute la surface interne de la caverne. Qu'elle soit entière ou partielle , elle devient avec le temps plus épaisse , plus fibreuse , et prend peu à peu un aspect fibro-cartilagineux.

2° Le tissu pulmonaire qui entoure les cavernes renferme de la matière tuberculeuse à tous ses divers degrés d'évolution, granulation grise ou jaune, tubercule infiltré à l'état de crudité ou à l'état de ramollissement. Lorsqu'une couche mince sépare la caverne de la surface libre du poumon , on y trouve non seulement les éléments de l'infiltration tuberculeuse et de l'inflammation , mais le plus souvent aussi ceux du tissu fibreux et du tissu fibro-plastique , ce qui donne à cette couche une densité suffisante pour empêcher la perforation.

3° Le contenu de la caverne présente dans les couches les plus rapprochées de ses parois une consistance membraneuse, tandis que la matière qui recouvre cette pseudo-membrane est plutôt liquide et gluante. Dans la première de ces couches, qui a tantôt l'aspect d'une fausse membrane dense et élastique, tantôt un aspect plus gélatiniforme , on trouve les éléments de la fibrine coagulée qui renferme de nombreux globules de pus. Ces fausses membranes varient naturellement d'étendue ; la couche demi -liquide et gluante montre principalement trois espèces d'éléments différents : les premiers sont ceuxd'un travail phlegmasique, dumuco-pus, des globules pyoïdes, des restes de petites hémorrhagies capillaires, etc. Le second ordre d'éléments appartient plutôt au tissu pulmonaire nécrosé : ce sont des paquets de fibres pulmonaires bien conservées, des épithéliums pavimenteux, cylindriques ou vibratiles, des granules et des globules pigmentaires ; les éléments graisseux et cristalloïdes que l'on y rencontre parfois appartiennent plutôt au pus. Le troisième ordre d'éléments enfin appartient à la matière tuberculeuse altérée. On y reconnaît bien encore un certain nombre de corpuscules intacts ; on y voit même des grumeaux caséeux de tubercules crus; mais ordinairement la

6t)0 TUBEflClLlS.Vl ION INIEltNE.

matière tuberculeuse y est en voie de décomposition et de diffluence granuleuse, comme le sont , du reste , en général tous les éléments divers de cette couche, par suite de la stagnation prolongée de ces . liquides sur une surface en contact presque direct avec l'air.

Lorsque les tubercules, au lieu de suivre leur marche destructive, s'arrêtent dans leur progression ou tendent àla guérison, on observe la transformation crétacée, surtout si la matière tuberculeuse n'existait encore qu'à l'état cru ou ramolli. Aujourd'hui où l'attention des médecins est fixée sur ce point, on rencontre souvent chez des malades qui ont succombé à toute autre affection, ces traces d'une ancienne affection tuberculeuse que l'on observe de préférence au sommet des poumons et dans les glandes bronchiques ; et lorsqu'on a des renseignements sur les antécédents du malade, on est étonné que l'affection tuberculeuse ait passé à peu près inaperçue : nouvelle preuve que la matière tuberculeuse n'exerce pas une action délétère en vertu d'un principe toxique spécial, mais bien plus souvent par la grande abondance de ces dépôts et par la gêne qui en résulte pour les fonctions les plus importantes de la vie.

Lorsque le travail curatif se fait à une époque où le tissu pulmonaire est déjà creusé de cavernes, voici de quelle façon la cicatrisation peut s'opérer dans ces circonstances :

A. La membrane pyogénique s'organise d'une manière complète dans toute l'étendue de la surface interne de la caverne, qu'elle sépare ainsi des parties environnantes, ne laissant de communication qu'avec une ou plusieurs ramifications bronchiques. Elle sécrète quelquefois encore pendant quelque temps un liquide purulent qui est facilement rejeté au dehors par les bronches. Quelquefois cette guérison incomplète de la caverne en reste là , et forme ainsi pendant des années une espèce d'exutoire interne.

B. La guérison continue à faire des progrès , d'une manière analogue au mécanisme que nous avons décrit pour la cicatrisation des plaies en voie de suppuration. Nous voyons les vaisseaux delà membrane pyogénique diminuer, le tissu fibroïde augmenter, sa cavité se rétrécir de toutes parts, et finir ainsi par ne constituer qu'une cicatrice qui ordinairement se trouve à l'extrémité d'un tuyau bronchique. Ce dernier, ne remplissant plus aucune fonction , finit luimême par s'oblitérer et par disparaître à son tour.

C. La matière fibrineuse peut s'épancher dans la cavité de l'ulcère et s'organiser peu à peu au point d'adhérer aux parois et de combler tout l'intérieur de la caverne, et de constituer, au bout tl'un certain

temps, une cicatrice presque linéaire Cependant il iaut être sur ses gardes et ne pas prendre pour une cicatrice de caverne ce qui n'est que le reste d'un épanchement sanguin et fibrineux dans du tissu pulmonaire non tuberculeux. Il est d'autant plus nécessaire d'être prévenu de cette source d'erreurs que les épanchements fibrineux dans le tissu pulmonaire ne sont pas très rares, et que la présence ou l'absence d'un tuyau bronchique en communication avec la cicatrice, ainsi que nous l'avons vu tout à l'heure, ne peut pas être d'une grande valeur pour le diagnostic.

D. On rencontre enfin quelquefois des cicatrices de oaverne, reconnaissables déjà à la surface des poumons par un trajet irrégulièrement linéaire et froncé, et dans la coupe desquelles on reconnaît un mélange de tissu fibreux, de matière crétacée , de mélanose, et quelques restes de corpuscules et de granules tuberculeux.

Nous avons déjà, en parlant de chaque période du dépôt tuberculeux en particulier, fait connaître l'état du tissu pulmonaire qui l'environne; il nous reste cependant à résumer en quelques mots ce qui est relatif aux points où se déposent le plus volontiers les tubercules par rapport à l'histologie du poumon, et aux principales altérations qui en sont la conséquence.

Le siège le plus fréquent des tubercules dans les poumons est le tissu cellulaire élastique composé de faisceaux de fibres et de mailles aréolaires, tissu qui forme, pour ainsi dire, la charpente des organes respiratoires, et sert de support aux bronches, aux vésicules, aux vaisseaux. C'est dans ces mailles, ainsi qu'entre les fibres élastiques elles-mêmes , que quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent la matière tuberculeuse est primitivement déposée, et ce sont les caractères indiqués plus haut qui décident de la forme granuleuse grise ou jaune ou de la nature infiltrée du dépôt tuberculeux. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que le dépôt primitif se fait dans les terminaisons bronchiques et surtout dans les vésicules pulmonaires. Nous donnons cette manière de voir comme le résultat de très nombreuses investigations et de dissections faites avec soin sous le microscope.

Ce n'est que dans des cas exceptionnels que le tissu pulmonaire qui entoure les tubercules n'éprouve point d'altération sensible ; ordinairement il s'établit de bonne heure autour d'eux un état d'hypérémie, à cause des vaisseaux déplacés et de l'espace diminué que peuvent occuper les capillaires pulmonaires une fois que les tubercules sont déposés sur de nombreux points. C'est cette hypérémie des vaisseaux ambiants qui a fait croire à M. Guillot qu'il y avait là

6G2 TUBERCULISATION INTERNE.

une formation de vaisseaux nouveaux indépendants de la circulation générale. Je dois dire à cette occasion que je n'ai jamais observé nulle part chez l'homme la formation de ces vaisseaux indépendants, et que je les ai toujours vainement cherchés autour des tubercules.

A la gêne d'abord mécanique de la circulation vient bientôt se joindre un travail d'irritation produit par la présence même des tubercules agissant comme corps étrangers ; c'estainsi que nous voyons naître de nombreux points d'inflammation lobulaire ou plus étendue, qui, peu à peu, prennent les caractères de l'hépatisation , et diminuent de plus en plus le nombre des bronches capillaires et des vésicules capables de servir à l'acte de la respiration. Il est un point sur lequel nous appelons toute l'attention des pathologistes : c'est que lorsque l'on examine attentivement soit par la dissection , soit par l'examen microscopique , les tubercules fraîchement déposés au milieu de ce tissu pulmonaire hypérémié ou enflammé, on ne rencontre point dans la substance des tubercules de mélange entre les produits phlegmasiques et les éléments propres aux tubercules ; nouvelle preuve que, nulle part, le tubercule n'est un produit directde l'inflammation. Plus tard, lorsque le tubercule se ramollit, le mélange entre ces diverses productions morbides existe , ce qui alors n'a rien d'étonnant.

L'hépatisation pulmonaire s'accompagne souvent d'une abondante sécrétion pigmentaire, qui. du reste, se montre également bien souvent autour des tubercules, dès leur première apparition.

Le ramollissement inflammatoire du tissu pulmonaire autour des tubercules est ordinairement d'une teinte rouge brunâtre, mais parfois aussi d'un jaune très pâle, état que nous avons décrit ailleurs comme hépatisation jaune , et dans lequel le tissu cellulaire pulmonaire se trouve infiltré, dans une assez grande étendue, d'une matière fibriueuse et de globules pyoïdes.

Il faut distinguer de l'hépatisation l'état compacte du tissu pulmonaire lorsqu'il y a un épanchement pleurétique abondant, et que le poumon est refoulé en haut : dans ces cas, il y a condensation du tissu pulmonaire, qu'il est bon de ne pas confondre avec l'état phlegmasique. On observe enfin une autre lésion que nous avons déjà signalée : c'est la transformation fibreuse et fibro-plastique qui survient dans les portions minces du tissu pulmonaire , situées entre des cavernes étendues et la surface pulmonaire; le tissu de cet organe y perd alors complètement ses caractères physiologiques, les bronches ainsi que les vésicules pulmonaires y disparaissent.

Avant de terminer ce que nous avons à dire sur les poumons chez les tuberculeux , il nous fout dire deux mots de la loi établie par M. Louis, que si un organe contient des tubercules, surtout passé l'âge de quinze ans , il en existe aussi dans les poumons. Cette loi est certainement une des plus incontestables en pathologie, telle qu'elle est posée par M. Louis ; nous avons pu, pour notre compte, confirmer pleinement son exactitude , n'ayant rencontré qu'un seul cas exceptionnel de tuberculisation étendue du péritoine avec intégrité des poumons ; mais nous désirerions que les personnes qui , par la suite, s'occuperont spécialement de l'étude des tubercules, notassent avec soin si la tuberculisation pulmonaire, dans ces cas, est abondante ou peu copieuse, si elle est récente ou ancienne, montrant plutôt les restes crétacés et les cicatrices des tubercules que cette affection encore existante comme état morbide. Il faudrait ensuite que les observateurs portassent de nouveau toute leur attention sur l'existence antérieure ou postérieure des tubercules pulmonaires par rapport à ceux des autres organes ; car l'important pour le pronostic, dans tous ces cas, n'est pas l'existence seule des tubercules dans les poumons, mais bien plutôt leur plus ou moins grande abondance ; beaucoup de personnes vivent et meurent, en effet, avec quelques tubercules dans les poumons, sans que ceux-ci aient jamais donné lieu à aucun symptôme appréciable.

La restriction faite par M. Louis pour l'enfance a été d'une réserve d'autant plus sage, que sa loi a été en effet infirmée pour cet âge, dès que les premiers observateurs exacts ont commencé à étudier avec soin la tuberculisation pendant l'enfance: c'est ainsi que M. Papavoine a trouvé, sur 50 autopsies d'enfants tuberculeux, 12 cas, à peu près le quart du nombre total, dans lesquels les poumons étaient sains. MM. Rilliet et Barthez ont fait l'autopsie de 312 enfants tuberculeux, et ils ont noté 47 fois, dans y des cas par conséquent, l'absence des tubercules pulmonaires. Ils ont surtout remarqué que cet état exceptionnel était fréquent entre trois et cinq ans , un peu moins entre un et deux ans , et beaucoup plus rare entre six et dix ans.

On est en droit de faire encore une autre restriction à cette loi, et pendant l'enfance surtout : c'est que les affections tuberculeuses des glandes lymphatiques extérieures nous ont paru être, de toutes les affections de cette nature, celles qui s'accompagnent le moins souvent de tubercules pulmonaires, affection à laquelle nous n'avons vu succomber que la huitième partie des enfants écrouelleux que nous avons observés.

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Il est possible que ce chiffre ait été dépassé par la mort d'un certain nombre de ces enfants depuis que nous les avons perdus de vue ; mais toujours est-il que nous avons vu un grand nombre d'enfants atteints de tubercules glandulaires externes , qu'il nous a été possible de suivre dans notre hôpital de Lavey pendant un certain nombre d'années, sans qu'ils aient jamais présenté de signes de tuberculisation pulmonaire, et chez un bon nombre de ces enfants la santé a paru se rétablir complètement. Ainsi la tuberculisation pulmonaire dans tous ces cas n'est pas la règle, mais plutôt l'exception.

Quant aux tubercules du système osseux, M.Nélaton, qui est certainement l'auteur qui les a le mieux étudiés , professe qu'ils I existent également sans qu'il y ait en même temps des tubercules [ pulmonaires. Quoique nous ayons étudié pour notre compte les tubercules des os sous toutes leurs formes , et que nous ayons observé plusieurs cas qui viennent à l'appui de cette manière de voir, nous ne possédons pas cependant un nombre suffisant de faits pour déterminer quelle peut être, dans ces cas , la part juste de la règle et celle des exceptions.

En faisant ces remarques à l'occasion de la loi si bien formulée par M. Louis , notre intention n'a pas été seulement de faire quelques restrictions dictées par notre expérience , nous avons voulu montrer en même temps que la valeur des lois pathologiques n'est pas, en général, absolue, mais que cette valeur, toute relative, devient d'autant plus grande qu'on cherche davantage à faire toutes les restrictions qui sont dans la nature et qu'une observation impartiale fait connaître.

Les tubercules pulmonaires, arrivés à la période destructive, terminent quelquefois l'existence bien plus rapidement que ne le comporterait leur marche naturelle. Parmi les accidents les plus graves de ce genre , il faut placer la perforation pulmonaire , consécutive le plus souvent à la rupture d'une caverne et à l'épanchement de son contenu liquide et de l'air dans les plèvres , ce qui détermine alors ordinairement une pleurésie aiguë avec épanchement, sans compter les accidents plus fâcheux encore du pneumo-thorax en luimême.

Des perforations pulmonaires ont lieu quelquefois avec des accidents moins promptement mortels; lorsque, par exemple, des adhérences intimes ont réuni la surface pulmonaire à la portion des parois thoraciques où le travail ulcératif a lieu. La perforation alors se fait au dehors, et c'est ainsi que s'établissent des fistules pulmonaires que

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nous avons observées sur les parois antérieures de la poitrine et audessus des clavicules.

2° Les plèvres. Il est très rare, chez l'adulte surtout, que la tuberculisation se borne aux membranes séreuses d'enveloppe des poumons ; le plus souvent elle est consécutive et se montre surtout sur les divers points des faces des plèvres, et plus fréquemment à la surface pulmonaire qu'ailleurs. La granulation grise demi-transparente y est souvent le point de départ de la lésion tuberculeuse : la granulation jaune miliaire, discrète, ou l'infiltration, s'y voient également assez fréquemment; le microscope y fait voir les mêmes éléments que partout ailleurs, et il fait reconnaître en outre les fibres de la membrane séreuse, et parfois son épithélium à la surface des tubercules : bien souvent ces corps étrangers excitent autour d'eux un travail phlegmasique qui a pour effet une exsudation pseudomembraneuse ou un épanchement puriforme. Beaucoup d'observateurs ont cru , dans ces circonstances , que les tubercules étaient la conséquence d'un épanchement pleurétique; cette manière de voir nous paraît reposer sur une erreur d'observation. Les petits corps d'apparence tuberculeuse que l'on observe à la surface des plèvres, lorsqu'il n'y a eu que simple pleurésie , ne se montrent en effet à l'examen microscopique que comme de simples fragments de fausses membranes. Le pus concret, de consistance crémeuse, que l'on rencontre également dans ces circonstances, montre aussi au microscope, etlorsqu'il esttraitépar l'acide acétique, des différences aveclamatière tuberculeuse. Dans des cas rares, dont nous avons vu pour notre compte un exemple, la plèvre est recouverte de petites granulations du volume d'une grosse tête d'épingle, isolées ou groupées ensemble, demi-transparentes, composées entièrement, dans leur intérieur, d'éléments fibro-plastiques. Nous en publierons par la suite le dessin dans notre atlas d'anatomie pathologique.

S'il est bon de bien savoir distinguer le tubercule de la plèvre des autres altérations morbides de cette membrane, celui-ci ne constitue cependant pas à beaucoup près l'affection la plus importante à connaître dans l'étude delà phthisie. Parmi ces autres altérations, il faut surtout tenir compte des adhérences entre les poumons et les plèvres, qui sont d'une extrême fréquence, car sur 1 02 individus M . Louis n'a vu qu'une seule fois les deux poumons libres dans toute leur étendue. Bornées rarement à quelques points de la surface, elles recouvrent le plus souvent les deux poumons dans la majeure partie de leur étendue, et sont en rapport avec le développement destructif des,

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tubercules pulmonaires. Il est facile, en les étudiant sur un grand nombre de phthisiques, de reconnaître leur origine pseudo-membraneuse. On trouve en effet tous les degrés intermédiaires entre une fausse membrane, libre encore et pourvue de tous ses caractères physiques , une fausse membrane adhérente et vascularisée, une fausse membrane notablement amincie, et formantàla surface des poumons des expansions lamelleuses de tissu cellulaire richement pourvues de vaisseaux, et finalement de simples brides cellulaires d'adhérence.

Il faut distinguer de ces pleurésies partielles , et souvent multipliées dans le courant de l'affection, celles qui sont plus étendues et ont pour effet un épanchement trouble et plus ou moins considérable, survenant, d'après M. Louis, dans un dixième des cas vers la fin de la maladie. Ce même auteur a observé aussi un épanchement de sérosité claire de la valeur d'un litre et au delà, survenant quelquefois très rapidement.

On sait que la plèvre s'épaissit souvent considérablement dans la tuberculisation pulmonaire ; nous l'avons vue atteindre jusqu'à 2 centimètres d'épaisseur et au delà. Il y a alors quelque chose de plus qu'un simple travail phlegmasique , et le tissu cellulaire qui s'est accumulé par suite des changements des fausses membranes finit par subir un véritable travail d'hypertrophie: c'est la vascularisation qui s'est établie dans leur substance qui préside à cette nutrition exagérée; aussi trouve-t- on dans ces cas des éléments fibro-plastiques nombreux dans cet épaississement de la plèvre. D'après les recherches de Schroeder-van-der-Kolk (1) et de M. Guillot (2) , nous savons en outre qu'à mesure que la tuberculisation pulmonaire , par ses progrès, oblitère un plus grand nombre de vaisseaux pulmonaires proprement dits , il s'établit une nouvelle communication avec les vaisseaux provenant de l'aorte, surtout avec les artères bronchiques et avec les artères intercostales. Cette dernière communication circulatoire se fait en partie à travers la plèvre épaissie et adhérente qui sert ainsi d'organe supplémentaire de circulation en charriant une partie du sang que les poumons ne peuvent plus contenir. Il ne faut toutefois point exagérer la valeur de cette ressource de la nature qui ordinairement ne contribue qu'à pallier fort peu la viciation de l'hématose et la gêne de la circulation.

3° Larynx, trachée , bronches et glandes bronchiques. S'il est

(<l) Observationes anatomico-pathologicœ, Amstelod., 1826, in-8. (2) Expérience , 1er vol., p. 545.

rare de rencontrer chez l'homme des tubercules dans le tissu sousmuqueux de l'arbre respiratoire , les recherches de M. Louis ont, par contre, prouvé que des ulcérations résultant d'une inflammation chronique, sans dépôt tuberculeux, s'y rencontraient fréquemment. On en trouve souvent dans l'épiglotte ; le larynx en présente surtout vers la réunion des cordes vocales, sur celles-ci, ou à la partie postérieure de l'organe ; et la trachée les montre de préférence à sa moitié inférieure : la muqueuse y est le plus souvent injectée et parfois ramollie. Nous verrons déplus en plus, dans le courant de ce travail, que les maladies tuberculeuses ont une tendance ulcéreuse prononcée là même où il n'existe pas de dépôts tuberculeux ; ces ulcérations offrent cela de particulier, qu'elles se trouvent ordinairement sur les membranes muqueuses internes , tandis que les maladies scrofuleuses, douées de la même tendance, provoquent plutôt un travail ulcéra tif à la surface du corps, soit à la peau, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané.

La membrane muqueuse des bronches est ordinairement congestionnéeet souvent ramollie et épaissie, etc'est surtout dans les environs des cavernes qu'elle présente le plus d'altération. Nous avons observé une fois un épaississement considérable des cerceaux cartilagineux, qui s'étendait jusque dans les petites bronches.

Les glandes bronchiques doivent être comptées parmi les organes le plus fréquemment tuberculeux, dans près de la moitié des cas chez l'adulte, dans plus des f chez l'enfant. C'est le tubercule jaune que l'on y rencontre le plus fréquemment; la transformation crétacée s'y observe plus souvent que partout ailleurs : la suppuration y est plus rare que dans les glandes lymphatiques superficielles, mais s'y observe davantage dans les glandes mésentériques. Cette suppuration est en elle-même sans inconvénient, lorsqu'elle reste bornée au tissu de la glande, ou lorsque l'abcès s'ouvre dans les bronches après avoir contracté avec elles des adhérences préalables ; mais on a observé plusieurs fois des accidents mortels par suite de ces abcès , selon l'endroit où ils versaient leur contenu.

C'est ainsi que nous avons vu présenter à la Société anatomique, il y a quelques années, un cas dans lequel l'abcès d'une glande bronchique s'était ouvert dans le péricarde. MM. Rilliet et Barthez citent un cas de pneumo-thorax dû à cette cause, et ils rapportent en outre un fait observé par Bertin , dans lequel l'abcès d'une glande bronchique avait perforé l'artère pulmonaire.

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B. Organes de la circulation.

Ces organes offrent moins d'intérêt chez les tuberculeux par le dépôt de ce produit morbide que par d'autres altérations non tuberculeuses.

Quant au dépôt tuberculeux , il n'est pas trop rare pendant l'enfance dans le péricarde, soit sur sa face externe, soit sur sa face viscérale. Nous ne l'avons rencontré que sous la forme du tubercule jaune cru, et une fois en masse assez considérable pour que le cœur parût comme plongé dans une gangue tuberculeuse. Nous avons surtout examiné avec soin quelques cas dans lesquels de la matière tuberculeuse semblait être déposée dans la substance du cœur, et nous avons pu nous convaincre qu'il s'y agissait tout simplement de tubercules développés dans le tissu cellulaire -qui se trouve interposé au péricarde et à la substance charnue du cœur. Quoi qu'il en soit, la tuberculisation de tout cet organe est toujours un effet secondaire de la généralisation de la maladie et rare chez l'adulte.

Les altérations non tuberculeuses du cœur, si communes chez les phthisiques , d'après les belles recherches de M. Louis (1), offrent ce cachet particulier qu'elles constituent essentiellement des altérations de nutrition , et diffèrent en cela des lésions phlegmasiques si fréquentes dans les membranes muqueuses, surtout à la suite de l'infection tuberculeuse. Le cœur suit pour ainsi dire le sort du système musculaire en général, et, dans près de la moitié des cas, M. Louis l'a trouvé au-dessous de son volume normal, et assez souvent ramolli dans sa substance.

Les quatre cas rapportés par M. Bizot, dans lesquels le cœur avait subi en partie la transformation graisseuse, appartiennent à un autre ordre de lésions, et se rapprochent plutôt physiologiquement de l'infiltration graisseuse que subit le foie : l'une et l'autre se rencontrent de préférence chez les femmes. Quant à l'augmentation de la sérosité contenue dans le péricarde, et aux traces de péricardite non tuberculeuse, on ne peut les regarder que comme des lésions accidentelles et nullement liées à l'affection tuberculeuse. Il n'en est plus de même de la rougeur de la partie supérieure de l'aorte, observée dans le } des cas par M. Louis , et , quoiqu'il insiste sur la différence entre cette rougeur et celle de la simple imbibition , la nature de cette lésion

(1 ) Recherches sur la phlhisie , Paris, -1843, in-8. — Mémoires ou Recherches sur plusieurs maladies , Paris, 1826, p. 253 et BU1V.

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reste cependant à étudier de plus près, et il faudra surtout disséquer avec soin les diverses membranes de l'artère , et examiner les réseaux vasculaires que l'on rencontre entre celles-ci. Quant aux altérations des parois de l'artère, aux diverses espèces de plaques et aux changements de quelques portions delà membrane interne, on les observe sous toutes les formes chez les phthisiques qui sont dans la seconde moitié de la vie, aussi bien que chez les personnes qui ne sont pas atteintes de cette maladie.