C. Organes de la digestion et de la nutrition
Nous allons encore ici étudier les altérations tuberculeuses séparément de leurs effets et de celles qui , indépendantes du dépôt local des tubercules, sont plutôt la conséquence médiate de l'état tuberculeux général.
1° Tube digestif. Les tubercules, peu fréquents dans le tissu sousmuqueux des autres membranes muqueuses , se rencontrent chez beaucoup de phthisiques dans le tissu sous-muqueux des intestins , et davantage dans l'intestin grêle que dans le reste du canal.
On y rencontre le tubercule cru sous là forme de tubercule cru et sous celle de granulations jaunes bien moins consistantes. Dans la première , le tissu cellulaire sous -muqueux est encore conservé , et c'est ce qui lui donne une consistance plus ferme. La granulation jaune, au contraire, nous a paru d'emblée moins consistante entre les tuniques intestinales qu'ailleurs ; du reste le globule tuberculeux y est exactement le même que dans le tubercule des autres parties du corps .
L'étude des tubercules intestinaux nous fournit encore une preuve incontestable que le tubercule est un produit tout à fait indépendant de l'inflammation et que celle-ci en est bien plutôt la conséquence ; car , en suivant attentivement les changements qui surviennent dans les portions des membranes muqueuses au-dessous desquelles des tubercules ont été déposés , on les voit d'abord parfaitement saines, ensuite légèrement soulevées par l'augmentation de volume du tubercule, et ce n'est que plus tard qu'elles s'injectent, qu'elles se ramollissent et qu'elles finissent par s'ulcérer, phénomène qui ne se montre que comme effet de la présence du corps étranger. L'ulcération une fois établie, nous observons ici quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans l'ulcère rond non cancéreux de l'estomac , savoir un épaississement des tissus , à mesure qu'ils sont mis à nu par l'ulcération ; et c'est ainsi que le tissu sous-muqueux et la tuni-
671) TUBERCtiLTSATIÔN TNTERNK.
que musculaire, en s'épaississant , opposent une barrière à la perforation. L'abondance du dépôt du tubercule dans les intestins est extrêmement variable- on y trouve tous les degrés intermédiaires entre quelques tubercules rares et disséminés , une fois même nous n'en avons trouvé qu'un seul dans tout le trajet des intestins, et une longue série d'ulcères tuberculeux depuis le commencement de l'iléon jusqu'au voisinage du rectum. Nous n'avons jamais rencontré la granulation grise demi-transparente dans le tissu sous-muqueux , et nous serions même porté à croire que c'est sous forme de granulation jaune qu'elle y débute habituellement ; car , lorsque nous l'avons vue à l'état presque naissant dans des endroits où la membrane muqueuse était à peine soulevée , nous ne trouvions au-dessous d'elle, après l'avoir enlevée, que quelques petites taches d'un jaune pâle, ayant à peine le volume d'une tête d'épingle, rapprochées les unes des autres, mais présentant déjà au microscope tous les caractères de la matière tuberculeuse.
L'examen microscopique du détritus qui recouvre les ulcères tuberculeux nous y a montré un mélange d'épithélium cylindrique et de parcelles du tissu de la muqueuse. Autour de ce détritus on observe ordinairement des cercles d'injection vasculaire et parfois des vaisseaux lymphatiques qui paraissent remplis de matière tuberculeuse. Quant à la substance de ces tubercules sous-muqueux, elle subit le ramollissement , la désagrégation , le boursouflement des corpuscules et la difïluence finale que nous lui connaissons ailleurs.
L'ulcération faisant des progrès , les bords de l'ulcère deviennent frangés et comme dilacérés , et offrent une teinte rouge brun et quelquefois noirâtre, coloration qui tient en partie au gaz hydrogène sulfureux et en partie aussi aux dépôts mélaniques. C'est surtout chez les enfants que nous avons fréquemment observé la mélanose dans les intestins atteints de tuberculisation , et nous avons même décrit et figuré dans notre physiologie pathologique des tumeurs polypiformes de l'intestin grêle, qui étaient formées par une hypertrophie partielle de la membrane muqueuse infiltrée de matière mélanique, et renfermant souvent dans son intérieur des tubercules, déposés dans un prolongement du tissu sous-muqueux.
Si la tuberculisation des intestins est un des effets les plus fréquents de la phthisie, les lésions non tuberculeuses du tube digestif y constituent également une des affections les plus habituelles et les plus remarquables dans l'étude de cette maladie. En effet, la phthisie est
peut-être la seule maladie qui provoque si souvent la gastro-entérite chronique. C'est même chez les phthisiques presque exclusivement que l'on observe la gastrite chronique avec altération plus ou moins profonde de la muqueuse , si l'on excepte l'ulcère gastrique simple , et cette forme de gastrite superficielle , très peu grave , que l'école deYienne décrit comme un catarrhe gastrique, et que l'on désigne aujourd'hui généralement en France sous le nom de gastralgie. Les intestins montrent bien plus la disposition aux ulcérations, même abstraction faite de celles qui sont dues aux tubercules; tandis que dans l'estomac on observe plutôt des altérations d'injection, de consistance et d'épaisseur dans la muqueuse , que des solutions de continuité. Il est d'autant plus nécessaire de fixer toute son attention sur ces altérations phlegmasiques du tube digestif qui sont la conséquence de la diathèse tuberculeuse, que c'est là une des principales causes de la marche plus promptement funeste de la phthisie ; car si les tubercules déposés dans la trame du tissu pulmonaire mettent obstacle à l'assimilation de l'air, l'inflammation gastro-intestinale, de son côté, s'oppose à l'assimilation des aliments, et c'est ainsi que nous vojons à la fois la respiration et la nutrition profondément troublées dans leurs fonctions.
La bouche et le pharynx n'offrent guère d'altérations qui soientparticulières à la phthisie ; l'inflammation aphtheuse et pultacée que l'on observe souvent chez les phthisiques vers la fin de la maladie est commune à un grand nombre de maladies chroniques diverses. On pourrait presque dire en général que plus une maladie a frappé profondément la nutrition et l'ensemble des forces vitales, plus elle communique à l'organisme la disposition aux phlegmasies locales. Ce serait un travail bien intéressant à faire que de comparer entre elles les inflammations par causes miasmatiques ; celles qui sont dues à l'existence d'un virus, ouquisontla conséquence indirecte d'une infection générale par suite d'un produit accidentel, avec les inflammations que l'on appelle encore aujourd'hui idiopathiques et dont, à la vérité, nous ignorons également les causes, à moins que nous ne nous contentions de celles qu'étalent avec tant d'assurance les auteurs en médecine dans la partie étiologique de leurs travaux.
L'étude spéciale des altérations gastro-intestinales que l'on observe chez les phthisiques a été faite d'une manière si complète par M. Louis, que, ne pouvant pas nous étendre longuement ici sur ce point d'anatomie pathologique, nous nous contenterons de citer textuellement le résumé de ses recherches.
672 TUBEIICUUSATION JNTLKNE.
Chez le douzième des individus , l'estomac était très distendu et » au-dessous de la position qui lui est naturelle; sa membrane
muqueuse était rouge, quelquefois mamelonnée, un peu ramollie » et épaissie à sa face antérieure, à peu près dans la même propor- » tion. Dans la cinquième partie des cas , elle était ramollie et amin- » çie dans une étendue plus ou moins considérable ; on la trouvait
très rouge, très ramollie et parfois épaissie, au niveau du grand » cul-de-sac, chez le même nombre de sujets; ulcérée, plus ou » moins grisâtre et mamelonnée, sur beaucoup d'autres, etc.; en » sorte qu'elle n'était parfaitement saine que dans la cinquième par- » tie des cas.
» Il y avait des ulcérations plus ou moins nombreuses et larges » dans l'intestin grêle, chez les cinq sixièmes des individus. Elles » étaient presque aussi fréquentes dans le gros intestin, dont la » membrane muqueuse , souvent rouge et augmentée d'épaisseur, » était molle comme du mucus dans la totalité ou une grande partie » de son étendue, dans la moitié des cas; de manière que je ne » l'ai trouvée parfaitement saine , dans toute sa longueur , que trois » fois (1). »
11 faut ajouter que dans tous ces cas les ulcérations non tuberculeuses étaient bien plus fréquentes que les ulcérations dues aux tubercules; c'est ainsi que pour l'intestin grêle, M. Louis a observé les ulcérations 10 fois et au delà, plus souvent que les granulations tuberculeuses ; et pour les gros intestins , il n'y avait sur 70 cas d'ulcérations que 13 ibis des tubercules. Nous trouvons donc dans laphthisie une diathèse ulcéreuse prononcée pour la muqueuse des voies aérien- I nés et digestives. MM. Rilliet et Barthez (2) ont observé des tubercules ou des ulcérations tuberculeuses dans le tube gastro-intestinal sur 141 enfants. Voici les proportions :
Dans l'estomac 21
— l'intestin grêle 134
— le gros intestin 60
— ces trois organes à la fois. . . 11
— l'estomac seulement »
Lésions étendues 2
— assez étendues 4
— peu étendues . \ 15
Ulcérations 20
Dans l'intestin grêle seulement. . . 71
— le gros intestin seulement. . . 7
— l'estomac et Tint, grêle seulem. 10
— — et le gros intest. seul. n
— les intestins gros et grêle seul. 42
Tubercules .7
— avec ulcérations 6
— sans ulcérations 1
Ulcérations sans tubercules 14
Estomac, 21 malades.
(1) Louis , Recherches sur la phthisie, Paris, 1843 , p. 178 et 179.
(2) Op. cil., t. III, p. 437.
Intestin gvè\e, 4 34 malades.
Lésions étendues 50
— lissez étendues 14
— peu étendues ....... 70
Ulcérations , . . . . 121
Lésions étendues 10
— assez étendues 18
— peu étendues 32
Ulcérations 57
Tubercules 82
— avec ulcérations 70
— sans ulcérations 12
Ulcérations sans tubercules 61
Tubercules 15
— avec ulcérations 10
— sans ulcérations S
Ulcérations sans tubercules 47
Gros intestin. 60 malades.
2° Glandes mêsentêriqves. Les glandes mésentériques sont moins fréquemment le siège du dépôt tuberculeux que les glandes bronchiques. Leur tuberculisation est, du reste, dans l'immense majorité des cas , secondaire. M. Louis les a trouvées altérées dans le ~ des cas; MM. Rilliet et Barthez les ont rencontrées tuberculeuses chez la moitié des enfants atteints de cette maladie, et ces auteurs s'élèvent avec raison contre l'erreur, si généralement accréditée, de la gravité de cette maladie en elle-même et contre l'opinion qui la fait envisager comme la lésion essentielle du carreau. On voit en effet beaucoup de praticiens diagnostiquer cette maladie lorsqu'ils sont appelés auprès d'enfants qui présentent à la fois de la maigreur , de la diarrhée et un gros ventre. Cette erreur est tellement ancienne, que déjà les médecins des siècles précédents désignaient cet ensemble de symptômes sous le nom de tabès mesenterica. Mais il faut bien se rappeler qu'en pareille circonstance on a bien plus souvent affaire à une tuberculisation du péritoine , ou à une entérocolite simple , qu'à une affection tuberculeuse du mésentère, qui se dérobe le plus ordinairement à tous nos moyens d'investigation, tandis que le gros ventre des enfants est bien plus souvent la conséquence du ballonnement des intestins.
On rencontre la matière tuberculeuse dans les glandes mésentériques sous la forme du tubercule jaune et cru, quelquefois ramolli, d'autres fois crétacé, bien rarement sous la forme du tubercule gris, et plus rarement encore en état de suppuration. On la rencontre à tous les degrés d'abondance, et dans ~ des cas à peu près, en masses considérables. Si le tissu glandulaire peut s'engorger et même s'hypertrophier autour du dépôt tuberculeux, il est cependant plus fréquent de le voir disparaître et de voir la glande tout entière occupée par les tubercules. Il est infiniment rare de rencontrer des altérations phlegrrftsiques autour d'eux. Il est un autre fait important à connaître, et
US
67*1 Tl'Bl.UCIJI.ISATIOM INTEHNE.
qui Résulte de la laxité des tissus dans lesquels ces glandes sont situées, c'est le peu de gêne que ces tubercules exercent généralement sur la circulation des organes abdominaux ; aussi donnent-ils bien moins souvent lieu à des épanchements séreux que les tubercules du péritoine avec lesquels, du reste, ils coïncident rarement.
3° Des tubercules du péritoine. Cette maladie, dont la connaissance exacte est essentiellement due aux travaux modernes, est une des formes graves de la maladie tuberculeuse , et chez les enfants surtout elle peut exister même d'une manière indépendante de toute autre tuberculisation; elle peut se rencontrer sur toutes les parties de cette membrane séreuse , ou plutôt de son tissu cellulaire sousjacent. C'est ainsi qu'on en rencontre sur sa face pariétale, aussi bien que sur sa face viscérale, et surtout dans ses doublures et prolongements, à la surface inférieure du diaphragme, sur le foie et la rate, dans l'épiploon, etc. On y rencontre fréquemment la granulation grise demi-transparente, mais plus souvent encore le tubercule jaune ; la mélanose entoure souvent ces tubercules, et nous l'avonsparfois rencontrée en masses très considérables. De même que, dans les tubercules des membranes séreuses, en général, on reconnaît souvent dans leur intérieur des fibres qui ne sont pas de nouvelle formation , mais simplement des fibres même de l'organe entre lesquelles la matière ^ tuberculeuse a été excrétée. La tendance au ramollissement et à la /. suppuration est loin d'être générale, et lorsqu'elle a lieu elle peut en- \\ traîner des accidents graves : c'est ainsi qu'un tubercule déposé à la face externe des intestins peut, en se ramollissant, provoquer une perforation avec toutes ses conséquences, tandis que les tubercules pariétaux entraînent quelquefois une perforation extérieure, et une fois même nous avons vu un anus contre nature s'établir de cette façon. On a aussi observé une perforation entre deux anses intestinales qui avaient préalablement contracté entre elles des adhérences, fait analogue à ce qu'on observe quelquefois dans le cancer du tube digestif. D'après les observations de MM. Rilliet et Barthez , il est beaucoup plus fréquent d'observer la tuberculisation partielle du péritoine que la tuberculisation générale. Opposées l'une à l'autre , elles sont à peu près dans le rapport de 1 à 3 : la première occupe , dans la majorité des cas , la partie supérieure de la cavité abdominale. On voit alors le foie et la rate adhérer à la face inférieure du diaphragme au moyen de plaques tuberculeuses plus ou moins considérables. Il est plus fréquent de rencontrer cette tuberculisation, déjà assez étendue, que de ne la voir consister que dans quelques rares granulations
ANAT0M1E MORIUDK. 675
La tuberculisation partielle , qui se présente le plus souvent après celle du diaphragme, est celle de l'épiploon, mais elle est beaucoup plus rare que l'autre, dans le rapport de 1 à 4. Enfin c'est à peine si l'on observe le développement partiel des tubercules, soit entre les anses intestinales, soit dans le petit, bassin.
Comme partout ailleurs, le dépôt tuberculeux provoque autour de lui une hypérémie qui peut se terminer par l'hypertrophie ou par l'inflammation. Quant à la première, il n'est pas rare d'observer un épaississement notable de la substance fibreuse du péritoine que nous avons vue acquérir jusqu'à 1 centimètre d'épaisseur. La forme la plus ordinaire et la plus simple de l'inflammation est celle qui produit une exsudation fibrineuse au moyen de laquelle des parties voisines sont d'abord collées ensemble et qui contractent par la suite de véritables adhérences entre elles , par la vascularité qui s'y établit. Une autre forme plus grave de l'inflammation est celle qui se termine par un épanchement purulent , ordinairement pas très abondant Il est facile de distinguer cette péritonite à marche lente de celle plus brusque et rapidement mortelle qui est la conséquence d'une perforation intestinale. Du reste , les épanchements de sérosité citrine, qui ne sont pas rares dans la tuberculisation péritonéale, sont loin d'être toujours dus à un état phlegmasique , et sont souvent la conséquence d'une exhalation séreuse augmentée à la suite d'une gêne circulatoire. Nous savons en outre, par les travaux de MM. Rilliet etBarthez, que les enfants tuberculeux ont une disposition marquée à la péritonite, même sans qu'il y ait dépôt de tubercules.
4° Tubercules du j'oie et de la rate. Abstraction faite des tubercules qui se développent dans la partie du péritoine qui recouvre ces organes, tubercules qui, tout en prenant origine à la surface, s'étendent quelquefois assez profondément dans leur intérieur, il faut reconnaître que dans des cas rares, il est vrai, le foie peut devenir le siège d'un dépôt tuberculeux essentiel et très abondant. Nous ne voulons pas dire par là que les poumons, en pareil cas, n'en renferment point, mais nous insistons sur le fait que nous avons observé trois fois d'une manière non douteuse , que le foie peut être farci de tubercules dans toute sa substance; ceux-ci peuvent même acquérir des dimensions considérables, et dans un cas nous avons même observé une caverne tuberculeuse de grande dimension au milieu d'un dépôt tuberculeux du foie
On observe assez fréquemment les tubercules du foie chez l'enfant, et MM. Rilliet etBarthez les ont notés chez le quart de leurs sujets tu-
676 TUP.ERCUL1SATI0N INTERNE.
berculeux. Quant à la grande rareté de la tuberculisation étendue du foie chez l'adulte, elle ne saurait être niée, mais nous avons la conviction qu'elle est souvent méconnue et prise pour un cancer par masses disséminées. Tel a été le diagnostic porté par d'autres médecins dans les trois cas de tuberculisation notable de cet organe que nous avons observés chez l'adulte. Nous touchons ici à un des points les plus difficiles del'anatomie pathologique, et sans le secours d'un examen microscopique bien fait, on peut commettre, en pareille circonstance, une double erreur de diagnostic ; on peut prendre le tubercule du foie pour du cancer, et le cancer de cet organe pour du tubercule. Voici quelques points essentiels pour éviter toute erreur.
1° Les tubercules du foie ne sauraient être méconnus lorsqu'à côté des tubercules jaunes on trouve des granulations grises, ce qui nous est arrivé une fois. En l'absence de celles-ci , il faut tenir compte de la position des tubercules plus superficiels : ceux-ci forment ordinairement une saillie convexe, tandis que les masses encéphaloïdes offrent le plus souvent un rebord légèrement saillant, mais une rétraction assez notable en forme de godet vers le milieu de leur surface.
2° Sur une coupe fraîche, le tubercule offre l'aspect grumeleux et caséiforme , tandis que le cancer montre un aspect plus lisse , un suc trouble et lactescent, et fréquemment des épanchements sanguins dans sa substance.
3° Au moyen du microscope , on distingue dans la majorité des cas aisément les corpuscules du tubercule dans les uns , les cellules cancéreuses dans les autres ; mais ici il peut se présenter une difficulté : le cancer du foie subit quelquefois une infiltration graisseuse et grumeleuse telle que non seulement il ressemble, à l'œil nu, à la matière tuberculeuse, mais que, même au microscope, les noyaux des cellules cancéreuses ont pris l'aspect des corpuscules du tubercule en se ratatinant et en s'infiltrant de graisse. Mais en examinant attentivement cette matière prise sur un grand nombre de points , on retrouvera presque toujours des éléments cancéreux non douteux , soit microscopiques , soit de dimensions plus notables qui alors lèveront tous les doutes ; c'est dans ces cas qu'il sera bon de se servir en même temps des réactifs chimiques, et surtout de l'éther et de lapotasse hydratée suffisamment diluée, qui en dissolvantla graisse font plus facilement reconnaître les éléments propres au cancer.
La tuberculisation étendue du foie s'accompagne toujours d'une augmentation notable de volume et d'un état hypérémique du tissu
AINATOMIi: MO Kl! IDE. ()77
hépatique ambiant. Nous ne l'avons point vue coïncider avec l'état gras du l'oie.
L'infiltration graisseuse du foie est surtout fréquente chez les phthisiques adultes, à tel point que M. Louis l'a rencontrée dans un tiers des cas. Il en est tout différemment pour les enfants non seulement chez lesquels le foie gras manque dans beaucoup de cas dephthisie, mais se rencontre même tout aussi souvent à la suite de maladies non tuberculeuses, par exemple chez des enfants qui ont succombé soit à une phlegmasie chronique du tube digestif, soit à des fièvres éruptives ou à la fièvre typhoïde. Nous avons rencontré dernièrement un état gras du foie chez une femme qui avait succombé à une syphilis constitutionnelle, et chez laquelle il n'y avait ni des tubercules dans les poumons, ni phlegmasie gastro-intestinale. Ordinairement le foie gras est augmenté de volume, surtout dans son grandlobe ; il est d'une consistance pâteuse , d'une coloration jaunâtre , offrant un aspect anémique. En le coupant il graisse le scalpel, ainsi que le papier sur lequel onleplace et que l'on expose à une chaleur modérée. D'après les observations de M. Louis , il est quatre fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes ; il est rarement accompagné d'une véritable hypertrophie. Nous avons cependant rencontré un cas de foie gras chez une femme phthisique , chez laquelle cet organe était tellement hypertrophié, qu'il occupait environ les f de la cavité abdominale ; il ne contenait du reste ni tubercules, ni masses cancéreuses. Il paraît que chez les enfants , l'hypertrophie du foie accompagne plus souvent la tuberculisation que chez l'adulte.
La bile , quoique souvent de couleur et de consistance anormales, ne subit cependant point de changements spécifiques chez les tuberculeux ; il en est de même des calculs qu'elle renferme quelquefois. M. Louis a constaté , dans plusieurs cas , un épaississement des parois de la vésicule avec ulcération.
Ajoutons enfin , que la forme sous laquelle la graisse se dépose dans le foie gras offre parfois les caractères d'une infiltration des cellules épithéliales du foie; d'autres fois les vésicules graisseuses existent en telle quantité, qu'elles paraissent former un tissu continu et avoir fait disparaître une bonne partie des cellules épithéliales du foie.
Il nous reste à dire deux mots de la rate , qui se tuberculise quelquefois, et dans laquelle nous avons surtout rencontré de très nombreuses granulations jaunes miliaires, abstraction faite des diverses formes de tubercules de sa surface. Lorsque tout l'organe est parsemé de granulations , il est ordinairement plus volumineux. Lors-
678 TIUKRCUL1SATI0N INTERNE.
qu'il n'y a point de tubercules, la rate offre des caractères variables de volume et de consistance qui ne sont à peu près d'aucune valeur pathognomonique.
I). Organes d'innervation.
Depuis qu'on a commencé, il y a bientôt vingt ans, à étudier avec beaucoup de soin les lésions tuberculeuses des méninges, l'auatomie pathologique de cette altération a été si bien élucidée, qu'elle est aujourd'hui des mieux connues; et quoique des arguments rationnels eussent fait regarder celte lésion comme de nature tuberculeuse, nous avons cependant été assez heureux pour en fournir le premier la preuve directe, en démontrant que, quels que fussent la forme et l'aspect extérieur de la granulation méningienne, le microscope y faisait toujours constater la présence des globules exclusivement propres au tubercule , entre lesquels on reconnaît, tant qu'ils sont à l'état granuleux, les éléments fibro-cellulaires de lapie-mère; car c'est ordinairement sur cette membrane et quelquefois sur la surface inférieure de l'arachnoïde que siègent principalement les tubercules. On rencontre ces granulations, dont le volume varie entre celui d'une tête d'épingle et celui d'une graine de lin, sous les trois formes de granulation grise demitransparente , de granulation grise , terne , et de granulation miliaire jaune plus molle. On les voit souvent groupées sur le trajet des vaisseaux de la pie - mère, et nous en avons même rencontré entre les parois de ceux-ci ; cependant on en voit presque aussi souvent à une certaine distance des vaisseaux. C'est dans ces parties faciles à examiner sous le microscope qu'on peut se convaincre que , quelle que soit la proximité des vaisseaux , ils ne pénètrent point dans l'intérieur des granulations. Nous avons confirmé l'observation de MM. Rilliet et Barthez , qui disent les avoir plus souvent rencontrées sur les hémisphères et leurs circonvolutions qu'à la base et dans leurs scissures. Quant à l'examen microscopique , il faut que nous signalions encore ici une source d'erreurs : c'est qu'il n'est pas rare d'avoir pris sous le microscope, pour des éléments tuberculeux, de grands globules ronds à noyaux , qui ne sont autre chose que les cellules épithéliales de lapie-mère.
Nous avons rencontré plusieurs fois une infiltration tuberculeuse jaune sous forme de plaques, ayant son siège à la face inférieure de l'arachnoïde, et qui, se trouvant placée sur les hémisphères, nécessitait un examen très attentif pour n'être pas confondue avec les granulations fibreuses auxquelles on a donné le nom de glande* Pacchioni . . • « » - / * /-v
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Les tubeivules de la dure-mère, rares chez l'enfant, se rencontrent quelquefois chez l'adulte ; il n'est pas toujours aisé de décider si c'est réellement la dure-mère qui en a été le point de départ ; le fait est que nous en avons trouvé de tellement adhérents à cette membrane, qu'ils avaient tout à fait l'air d'y avoir pris origine. Nous signalons à leur égard deux particularités importantes, a. Leur structure fortement fibreuse, les fibres étant partout reconnaissables entre les éléments globuleux du tubercule : le volume, du reste, est toujours bien plus considérable que celui des granulations de la pie-mère ; il varie entre celui d'une lentille et d'une fève. b. Développé à la face in- 1 terne de la dure-mère, le tubercule pousse au-devant de lui les autres méninges, et s'enfonçant ainsi entre les circonvolutions cérébrales , ] il peut avoir l'air d'avoir pris origine dans le cerveau lui-môme. Dans des cas rares, le tubercule développé à la surface externe de la duremère peut se creuser une petite cavité dans les parties osseuses qui l'entourent, et simuler ainsi le tubercule des os.
Le tubercule de la substance cérébrale n'est pas très rare pendant l'enfance ; je ne l'ai observé que sous forme de matière tuberculeuse jaune, ordinairement crue, plus rarement ramollie au centre ; le volume de ces tubercules varie depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'un œuf de pigeon et au delà ; ils sont plus fréquents dans les hémisphères et dans le cervelet , que dans les autres portions du cerveau ; leur nombre varie depuis 1 ou 2 jusqu'à 10 et 15, et au delà. Nous en avons rencontré plusieurs fois un certain nombre chez des enfants atteints en même temps de méningite granuleuse. La substance cérébrale autour de ces tubercules est parfois normale, d'autres fois ramollie, soit de couleur naturelle , soit infiltrée de matières colorantes du sang , de petits épanchements et de diverses transformations d'hématine.
Quant à la tuberculisation des méninges , elle provoque le plus souvent un état phlegmasique autour des groupes de granulations ; mais cette phlegmasie se caractérise bien plutôt par une forte vascularité et par des épanchements peu abondants et fort peu liquides, que par ces épanchements purulents et copieux que l'on rencontre dans la méningite simple et idiopathique. D'après les observations de MM. Rilliet et Barthez, la méningite tuberculeuse est comparativement plus fréquente à la base qu'au sommet , tandis que c'est l'inverse pour le dépôt des granulations. Dans les cas d'inflammation intense de la pie-mère, on trouve parfois la surface du cerveau rouge et ramollie dans la profondeur de quelques millimètres. On,
680 TUHEltClJLJSAÏ ION INTJBBNIi.
rencontre enfin chez les enfants tuberculeux cette, même formé de méningite sans qu'il existe toujours des granulations tuberculeuses. Voici en résumé la différence que ces auteurs indiquent entre la méningite des tuberculeux et la méningite simple :
" Dans la première , la suppuration est concrète et presque jamais liquide ; dans la seconde , elle est liquide et presque jamais concrète.
»» Dans la première elle siège de préférence à la base , et quand elle occupe la face convexe des hémisphères, elle entoure d'habitude des tubercules ; dans la seconde , nous l'avons toujours vue siéger à la face convexe, et moins souvent à la base.
» La première surtout, lorsqu'elle occupe la convexité, est limitée d'ordinaire à quelques anfractuosités ; la seconde s'étend sur la plus grande partie du cerveau , occupant à la fois la base et la surface convexe.
» La première envahit presque exclusivement la pie-mère ; la seconde est habituelle dans la cavité arachnoïdienne (1). »
Quant aux tubercules de la moelle êpinière , leur histoire est encore aujouïd'hui fort incomplète , l'examen de cet organe étant généralement négligé dans la plupart des autopsies.
E. Organes génito-urinaires.
Nous n'avons que peu de choses à dire sur la tuberculisation da ces organes ; elle n'est ni commune ni d'une bien grande importance pathologique , aussi nous bornerons - nous à quelques courtes remarques.
Les reins sont, dans des cas pas trop rares, le siège d'une tuberculisation secondaire et très peu étendue. On rencontre alors quelques granulations ou tubercules jaunes à leur surface ou dans leur intérieur; mais parfois, et ces cas se présentent rarement à l'observation , les reins deviennent le point de dépôt d'une tuberculisation abondante et pour ainsi dire essentielle ; les tubercules peuvent alors donner lieu à une sorte de phthisie reinale : la matière tuberculeuse, déposée en grande quantité, se ramollit et peut ainsi avoir pour effet la formation de cavernes tuberculeuses étendues. Nous avons vu une fois un rein presque transformé en une coque tuberculeuse renfermant une vaste caverne, sans qu'il y existât de la suppuration.
(1) Op. cit. } t. III , p. 487.
WAÏOUII. MORBIDE. 681 La vessie présente parfois des tubercules dans le tissu sous-mu- queux.
Quant à l'affection tuberculeuse des organes génitaux, on en observe dans la prostate, et il serait possible que les fistules à l'anus, qui / coïncident quelquefois aveclaphthisie, trouvassent parfois leur cause / dans des tubercules suppures de cet organe, opinion du reste qui/ nous a été communiquée par M. Ricord , et qui mérite certainement! toute l'attention des anatomistes.
Les tubercules du testicule et de l'épididyme, comme on le sait, ne sont pas très rares pendant la jeunesse. Ils s'y rencontrent ordinairement à l'état de crudité et sous un aspect jaunâtre, tantôt discrets, tantôt confluents. En se ramollissant ils entraînent une inflammation suppurative des tissus ambiants , et établissent souvent des fistules au dehors qui ne tarissent qu'après que toute la matière tuberculeuse a été éliminée, ce qui s'accompagne souvent d'une atrophie partielle ou plus étendue de l'organe. Nous avons trouvé les mêmes éléments microscopiques clans les tubercules des testicules que partout ailleurs.
L'utérus renferme quelquefois des tubercules ; nous en avons trouvé entre autres dans celui d'une petite fille âgée de 2 mois ; nous avons vu plusieurs fois aussi qu'on se faisait illusion en prenant pour un dépôt tuberculeux, la matière jaune concrète que l'on rencontre quelquefois dans la cavité de cet organe ou dans des ulcères du col ; nous avons surtout observé il y a deux ans, dans le service de M. Louis, un cas fort remarquable de tuberculisation générale dans lequel plusieurs ulcères creux au col de la matrice renfermaient une substance jaune, grumeleuse, quiàl'œilnu ressemblait beaucoup au tubercule ramolli, mais que l'examen microscopique démontra être tout entièrement composée de lamelles épithéliales : il faudrait donc, en pareilles circonstances, faire toujours l'examen microscopique, et si l'on ne pouvait le faire, ne se prononcer qu'avec réserve. Nous soupçonnons que pour les ulcères tuberculeux du col de la matrice décrits par Lisfranc, des erreurs de diagnostic de ce genre aient été souvent commises.
Si nous jetons à présent un coup d'œil sur toute l'anatomie pathologique de la tuberculisation interne, nous trouvons d'abord deux ordres de lésions : celles qui sont dues au dépôt des tubercules et celles qui dépendent plutôt de la viciation qui en résulte pour l'économie tout entière.
Quant aux lésions du premier ordre, nous voyons avant tout dans les poumons un organe de prédilection à peu près constamment ma-
68'2 TlJlSLlUXLlSAllOiN IMlillMi.
lade chez les phthisiques adultes. Les organes respiratoires ne se soustraient à cette loi générale pendant l'enfance que dans i des cas environ, privilège de peu de valeur, en majeure partie dévolu aux enfants au-dessous de 5 ans. Les tubercules des glandes lymphatiques externes seules font une large exception à cette loi générale. Après les poumons, ce sont les ganglions bronchiques et mésentériques , l'intestin grêle, le péritoine, le gros intestin et les centres nerveux qui montrent à peu près , dans l'ordre indiqué, la prédisposition la plus marquée aux dépôts tuberculeux. Les plèvres participent souvent à la tuberculisation pulmonaire; ce n'est que pendant l'enfance que leur degénération tuberculeuse peut offrir une grande intensité. Quant au foie et à la rate, au péricarde et aux organes génito-urinaires , le dépôt tuberculeux y est plus rare et le plus souvent secondaire. La tuberculisation intense, et pour ainsi dire essentielle, se montre de préférence , outre les poumons , dans les membranes séreuses du cerveau et de l'abdomen, dans la pie-mère et le péritoine, et dans les ganglions lymphatiques internes. Chez l'adulte, le foie, les reins et les organes génitaux de l'homme, jouissent exceptionnellement de cette triste prérogative.
Il est certain aujourd'hui que beaucoup d'individus ont été tuberculeux dans le courant de leur existence , mais à un degré si léger qu'à peine ce dépôt avait-il donné lieu à quelques symptômes. Nous manquons de matériaux statistiques exacts pour apprécier la valeur de cette assertion chez l'adulte ; il n'en est plus de même fort heureusement pour l'enfance, et nous savons par les recherches de MM. Rilliet etBarthez que sur 312 sujets qu'ils ont trouvés tuberculeux à l'autopsie, l'altération n'a été très abondante que dans un peu moins de la moitié des cas, et surtout chez des enfants de 6 à 15 ans. Dans un quart des cas, l'intensité a été moyenne, cas qui se sont surtout rencontrés entre 1 et 2 et entre 3 et 5 ans. Dans plus d'un quart enfin, la tuberculisation a été peu abondante : c'était principalement sur des enfants de 3 ans à 5 ans et demi.
Quant à la généralisation du dépôt tuberculeux, cette tendance existe à tous les âges pour les tubercules internes, mais d'une manière bien autrement prononcée avant qu'après 15 ans ; et chez les enfants il n'est pas rare de voir 3, 4 et 5, même jusqu'à 12 et 13 organes tuberculeux à la fois , et dans près des trois quarts des cas il y avait plus de trois organes atteints. Nous empruntons les deux tableaux suivants à l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez il) :
(I) Op. cit., t. ni , p. iS.
ANATOMIK MORBIDE.
1° Tableau de l'intensité de la tuberculisation.
Total
des tiibciciilisut. Culiiidcrublet.
Moyennes.
l'eu inteu
QÂ
Ganglions bronchiques. .
vin 1 i
— mésentériques.
ai)
aï
Péricarde du cœur. . . .
2° Tableau de la généralisation de la tuberculisation.
... 48 fois.
I seul organe tuberculeux.
Poumons 23 fois.
Ganglions bronchiques. . . 19 Plèvres 2
Cerveau. .
Méninges.
Reins. . .
2 organes seulement tuberculeux
45 fois.
Poumons et gangl. brouchiq
et tube digestif
— et encéphale . .
— et péritoine. . .
Ganglion bronch. et encéph
— et plèvres
25 fois.
Gangl.
bronch. et mésentér.
— et rate . . .
— mésent. et tube dig.
Encéphale et plèvre. ...
— et gangl. mésent.
— et rate
3 organes tuberculeux à la fois. 39 fois.
2 fois.
3 fois.
684 TUIJEHCULISATION 1NTE11NE.
Nous ajouterons enfin la remarque importante de ces auteurs, qu'il est assez fréquent de voir laphthisie des enfants exclusivement thoracique, et qu'il n'est pas rare de lavoir exclusivement abdominale. Enfin elle est quelquefois seulement encéphalique, mais ce n'est que par exception qu'on trouve une tuberculisation avancée à la fois dans l'abdomen et l'encéphale, à l'exclusion de la poitrine (p. 43).
Si nous jetons à présent un coup d'oeil sur les lésions directement consécutives aux tubercules , nous rencontrons avant tout l'hypérémie et l'inflammation : c'est ainsi que le parenchyme des poumons , ou le tissu cellulaire sous-séreux, se congestionnent d'abord et subissent ensuite les altérations phlegmasiques. Mais celles-ci ont pendant longtemps une tendance à être partielles , et c'est dans un bien plus petit nombre de cas qu'elles partagent avec les inflammations idiopathiques la tendance à occuper des surfaces étendues et continues : aussi la gravité des inflammations tuberculeuses secondaires réside-t-elle surtout dans leur multiplicité. Elles n'ont pas non plus la tendance à amener de vastes collections purulentes; l'exsudation puriforme qui en résulte offre souvent un caractère concret , ce qui s'observe dans les méninges, la plèvre et le péritoine. Le travail phlegmasique s'accompagne aussi , dans quelques membranes séreuses, surtout dans la plèvre et le péritoine, d'une disposition au dépôt fibreux accidentel.
Pans quelques organes, les tubercules ont une tendance prononcée à amener l'ulcération, ce qui est surtout le cas pour les poumons , les intestins, les glandes lymphatiques externes et le système osseux. C'est dans les poumons et les os que les excavations se revêtent le plus volontiers d'une membrane pyogénique. C'est ce qui rend, dans ces cas, la sécrétion purulente beaucoup plus abondante. Les tubercules des membranes séreuses ont bien moins de tendance au ramollissement que ceux des autres organes. Parmi les organes parenchymateux, il ne faut pas oublier enfin le foie et les reins , dans l'intérieur desquels des cavernes tuberculeuses considérables peuvent quelquefois se former.
Nous arrivons à présent aux lésions des tuberculeux qui dépendent plutôt de l'atteinte générale portée à la santé que du dépôt accidentel local.
Nous y observons des altérations delà circulation, de la nutrition et de la sécrétion à noter.
Parmi les premières , nous connaissons comme de beaucoup la j plus importante la diathèse phlegmasique de la membrane muqueuse
PATHOLOGÏK. 685
des voies respiratoires et digestives, sans qu'elle soit excitée par le voisinage des tubercules. Il est curieux que le tissu même de ces membranes ne devienne jamais le siège du dépôt tuberculeux. Ces phlegmasies des muqueuses offrent également une tendance bien prononcée à l'ulcération; mais ici encore il y a des différences no- , tables selon les régions. C'est ainsi que la membrane muqueuse delà trachée et des bronches, de même que celle de l'estomac, offre plutôt îles altérations de vascularité , de consistance et d'épaisseur, tandis que sur l'épiglotte , dans le larynx, dans l'intestin grêle et le gros intestin , la tendance ulcéreuse prédomine ; celle-ci se montre enfin quelquefois à la face interne de la vésicule biliaire.
Les altérations de nutrition portent principalement sur le système musculaire et le tissu adipeux : le premier perd sa force, sa fermeté, son volume ; le second tend à disparaître partout où il existe à l'état normal. La diminution de consistance et de volume du cœur n'offre donc rien d'exceptionnel , cet organe subissant la loi de l'atrophie musculaire générale. Ce n'est que le foie et , dans des cas rares , la substance du cœur qui subissent une infiltration graisseuse notable à une époque où la matière grasse tend à disparaître partout ailleurs.
Quant aux altérations des sécrétions , il faut surtout noter la tendance de toutes les membranes séreuses à une exhalation plus forte qu'à l'état normal.
Ainsi, en résumé, la tuberculisation interne provoque , par le dépôt de cette matière , des troubles directs de fonctions , selon son abondance et selon l'organe qui en est le siège; ces troubles sont augmentés par suite de l'inflammation ambiante et vont en croissant selon la multiplicité et l'irradiation plus étendue du travail phlegmasique.
Une diathèse inflammatoire ulcéreuse s'établit d'une manière indépendante des dépôts tuberculeux, et se fixe surtout sur la membrane muqueuse des organes de la respiration et de la digestion. La nutrition est surtout amoindrie dans les tissus à éléments gras et musculaires ; le foie seul subit une infiltration graisseuse morbide. Il s'établit enfin avec les progrès de la maladie une augmentation de l'exhalation séreuse.
§ II. Pathologie de la tuberculisation interne.
Nous allons passer en revue , dans cette partie de notre travail , la symptomatologie, la marche, le diagnostic et le pronostic de cette affoction.et nous y exposerons nos connaissances dans l'état actuel
686 TUBERCULISAT10N INTERNE.
do la science, telles que nous avons pu les vérifier par notre propre expérience. Avant d'entrer dans tous ces détails , nous allons mettre sous les yeux du lecteur un tableau général de toute la maladie. Nous le trouvons si bien tracé par M. Louis (1) , qu'avant d'aborder la symptomatologie spéciale , nous citerons textuellement ce court résumé .
« I. Description générale. Avant ces derniers temps, on reconnaissait à la phthisie trois périodes : la première correspondait à l'état de crudité des tubercules ; la seconde, à leur ramollissement ; et la troisième, à l'existence de cavernes dans les poumons, avec un état de marasme plus ou moins avancé. Mais Laënnec (2), bien qu'il ait décrit séparément les signes dûs à l'accumulation de la matière tuberculeuse, ceux du ramollissement des tubercules, et ceux de l'évacuation complète de la matière ramollie, n'admet que deux périodes, l'une antérieure et l'autre postérieure au ramollissement et à l'évacuation. M. Andral a blâmé ces divisions, et dans sa Clinique médicale (t. IV, p. 28, 3e éd.) il s'est borné à distinguer les symptômes en ceux qui marquent le début de la maladie et en ceux qui se manifestent pendant son cours. M. Andral s'est fondé sur ce que plusieurs des symptômes attribués à une des deux ou trois périodes peuvent se rencontrer dans une autre , et réciproquement ; d'où il suit, d'après cet auteur, que ces divisions sont plus artificielles que naturelles, et ne sont point l'expression de ce qui a réellement lieu. Il est certain que la ligne de démarcation entre les diverses époques n'est pas aussi exactement tranchée qu'il serait nécessaire pour que la division fût rigoureusement irréprochable. Cependant, comme en général on trouve des symptômes et des signes fort différents, suivant qu'on examine un phthisique avant ou après le ramollissement des tubercules, j'ai cru qu'il ne serait pas inutile, pour faciliter la description et la rendre plus claire, d'adopter la division de Laënnec. Je reconnais donc à la phthisie pulmonaire deux époques distinctes.
» Première époque. Le plus ordinairement la maladie débute sans cause connue. Il n'est pas rare de voir les malades attribuer les premiers symptômes de leur affection aux alternatives de chaud et de froid auxquelles ils se seraient exposés, à l'impression des courants d'air, à l'immersion des pieds dans l'eau froide , etc.; mais si l'interrogatoire est poussé plus loin, si l'on précise les questions, les ré-
(\) Dictionnaire de médecine, t. XXIV, p. 300 à 306.
(2) Traité de l'amcnltation médiate, Paris, 1 836, 3 vol. in-8.
ponses deviennent souvent très vagues, et le plus petit nombre indique d'une manière positive une dos causes que je viens de citer. La maladie débute par une toux ordinairement légère, mais qui persévère et dure très souvent assez longtemps sans que les malades , croyant netre atteints que d'un simple rhume, y fassent une grande attention. Cette toux , chez quelques sujets, est sèche pendant plusieurs mois , mais presque toujours elle s'accompagne de quelques crachats clairs, mousseux et semblables à de la salive battue ; quelquefois la toux revient par quintes plus ou moins fatigantes , augmente rapidement et inquiète beaucoup les malades. Après une durée plus ou moins longue de ces symptômes , l'expectoration change un peu de caractère : les crachats deviennent légèrement verdâtres et un peu opaques, mais ils ne prennent pas un aspect tout nouveau comme dans la seconde période. Plusieurs malades, loin de s'alarmer de ces changements , y trouvent une confirmation de leur première opinion, et pensent que leur rhume mûrit, selon l'expression vulgaire.
» A ces symptômes vient s'en joindre fréquemment un bien plus alarmant pour les sujets qui l'éprouvent : c'est l'hémoptysie, dont l'abondance, l'opiniâtreté, les récidives, sont extrêmement variables. Autant le médecin aurait eu de peine, avant cet accident, à faire envisager aux malades leur état comme présentant quelque gravité , autant il en a , chez un bon nombre, à les rassurer après leur première hémoptysie. Dans quelques cas , cette première hémoptysie , plus ou moins effrayante, est le signal du début ; elle ouvre la marche de tous les autres symptômes et constitue, pour ainsi dire, une invasion subite de cette redoutable affection. Dans les premiers temps , il n'y a point de dyspnée notable, et c'est ce qui contribue beaucoup à rassurer les malades; mais, à mesure que les symptômes précédents font des progrès , la respiration s'embarrasse de plus en plus , elle devient pénible, surtout le soir, et l'essoufflement est produit par des causes légères. Cependant, chez un certain nombre de sujets, il ne survient une dyspnée vraiment fatigante qu'à une époque assez avancée de la maladie. Mais ce qui bien souvent incommode le plus le malade , ce sont les douleurs plus ou moins vives et persistantes, soit entre les épaules, soit sur les côtés de la poitrine. Les douleurs de la première espèce sont surtout tellement remarquables, que dans le vulgaire elles passent pour caractéristiques de la phthisie pulmonaire.
" Les signes fournis par l'auscultation et la percussion , quoique moins positifs que dans la deuxième période, ne sont pas moins très
688 TUBERGULISATION INTERNE.
importants à connaître, et peuvent jeter un grand jour sur le diagnostic. Le plus ordinairement, et surtout quand il n'existe encore que des granulations grises, le bruit respiratoire paraît très peu altéré ; cependant, en pratiquant X auscultation avec beaucoup d'attention , on peut découvrir , soit un prolongement plus ou moins marqué de l'expiration , qui prend alors un caractère bronchique , soit une sécheresse , une dureté plus ou moins notable du bruit respiratoire, désignée par les noms de bruit râpeux, froissement 'pulmonaire, respiration dure. Ces bruits se font entendre sous l'une ou l'autre des clavicules ; quelquefois sous les deux , mais à des degrés différents. Chez quelques malades , il y a simplement dans la même région un peu de faiblesse du bruit respiratoire , soit d'un côté, soit de l'autre. Lorsque les signes physiques deviennent un peu plus distincts , on observe un léger râle sous-crépitant , quelques craquements rares et dispersés , mêlés quelquefois à du râle sonore et toujours dans la région sous-claviculaire. Dans le coté de la poitrine où existent ces symptômes , et principalement les derniers , on obtient par la percussion un son moins clair que du côté opposé. Cette obscurité du son est limitée aux points où les signes stéthoscopiques existent.
» Tels sont les phénomènes qu'on observe du côté de la poitrine ; mais il en est d'autres qui méritent aussi de fixer l'attention du médecin , quoiqu'ils soient plus généraux , car ils n'en sont pas moins liés à l'existence des tubercules dans les poumons. Des troubles plus ou moins marqués des diverses fonctions de l'économie ne tardent pas à se faire remarquer: c'est ainsi qu'on voit survenir , dans un certain nombre de cas , des sueurs nocturnes et des alternatives de chaud et de froid ; ces accidents sont néanmoins plus intimement liés aux désordres organiques de la seconde période, mais quelquefois ils se manifestent dès le début de la maladie , qui alors prend souvent une marche plus rapide. C'est surtout dans ces derniers cas que les troubles des fonctions digestives se manifestent dès les premiers temps, et presque dès l'invasion de la maladie; car généralement l'appétit se maintient , et la digestion est régulière pendant une assez grande partie de cette première époque, et s'altère graduellement à la fin ; aussi est-il rare d'observer alors du dévoiement; et si des vomissements ont lieu, ils sont généralement dus aux efforts réitérés de la toux, et n'ont pas une longue durée. Cependant les forces diminuent sensiblement , quoique avec une rapidité très variable suivant les cas, et l'amaigrissement, qui vient ajouter une grande
PATHOLOGIE. 680 valeur à tous ces symptômes , fait des progrès continuels quoique lents.
•■ Deuxième époque. C'est par un accroissement graduel que les symptômes qui viennent d'être décrits prennent les caractères qu'ils présentent dans la deuxième période; aussi , je le répète, n'existet-il pas de ligne de démarcation tranchée entre les deux états par lesquels passent les malades pour arriver à la terminaison fatale, et si l'on voulait rechercher la limite qui les sépare , on éprouverait bien souvent plus que de la difficulté ; mais il est facile de comprendre quelles sont les modifications qui surviennent dans les symptômes pendant leur transition plus ou moins rapide du premier au second degré.
» La toux est ordinairement plus fréquente, plus incommode, plus douloureuse; elle augmente la nuit et interrompt fréquemment le sommeil , si même elle ne l'empêche pas presque entièrement. Les malades se plaignent vivement de leur insomnie. Lescrachats prennent des caractères bien plus tranchés": ils sont verdâtres, striés, jaunes , opaques et privés d'air ; ils sont arrondis , comme lacérés à leur pourtour ; souvent on les trouve mêlés à une plus ou moins grande quantité de crachats semblables à ceux de la seconde période ; ils gagnent le fond du vase , ou restent en suspension dans un liquide semblable à une solution de gomme au-dessus de laquelle on remarque une couche d'écume blanche, pareille à de la salive battue. Néanmoins , cet aspect des crachats peut changer pendant un certain temps , et quelquefois à plusieurs reprises. Quand ces changements ont lieu , l'expectoration reprend les caractères de la première période ; c'est surtout sous l'influence d'un régime convenable et des délayants que ces modifications surviennent. Mais , au bout d'un temps plus ou moins long, les crachats reviennent à l'état dont on vient de voir la description , et assez souvent , dans les derniers jours de l'existence , ils se présentent sous la forme d'une purée verdâtre ou grisâtre, couvrant le fond du vase. Quoique plus rare , et surtout moins abondante , l'hémoptysie a lieu encore à des intervalles variables ; quelquefois elle ne consiste qu'en de simples stries de sang qui sillonnent les crachats. Ce symptôme peut encore inspirer de l'inquiétude aux malades , mais il ne les épouvante pas , comme dans les premiers temps. La respiration devient de plus en plus gênée, surtout quand la marche de la maladie est rapide. La dyspnée est bien plus fatigante lorsqu'il survient des douleurs dans les divers points de la poitrine , ce qui est très fréquent dans cette
dttO TDRKnCULlSAIION INTKIINK.
période. La respiration est courte, entrecoupée, et les malades se plaignent vivement de ces douleurs , qui sont souvent très aiguës ; quelquefois même on constate des symptômes évidents d'une pleurésie intense , qui donnent un certain degré d'acuité à lu maladie , et qui, nécessitant un traitement actif, exigent toute l'attention du médecin .
» Les signes découverts par Y auscultation et la percussion sont alors bien plus frappants. On entend vers le sommet des poumons , dans une étendue variable, une pectoriloquie plus ou moins parfaite, du gargouillement , et la respiration trachéale ou amphorique. La percussion donne un son obscur sous les clavicules, et assez souvent même un son tout à fait mat dans cette région , soit à droite , soit à gauche. Les mêmes signes existent dans iea fosses sus -épineuses , quoique généralement à un degré moins marqué, et ils sont assez fréquemment plus évidents à gauche qu'à droite; ils occupent presque toujours une étendue considérable de la poitrine;
» C'est ordinairement alors que se développent les symptômes à l'ensemble desquels on a donné le nom de phthisie laryngée. L'on voit survenir une douleur plus ou moins vive à la hauteur du larynx et le long de la trachée , la raucité de la voix, l'aphonie, quelquefois même des accidents dus à l'œdème de la glotte. Chez quelques sujets, l'épiglotte s'ulcère, se détruit, et de là la difficulté d'avaler, le retour des boissons par le nez , une douleur fixe à la partie supérieure et antérieure du cou. A cette époque, les voies respiratoires sont envahies dans presque toute leur étendue.
» La fièvre , qui dans la première période était nulle ou assez légère , et ne se montrait souvent que par intervalles , existe maintenant d'une manière continue , avec des exacerbations survenant ordinairement le soir , et commençant par un frisson plus ou moins fort, suivi de chaleur et de sueur. La sueur, qui a lieu principalement pendant le sommeil , est souvent abondante et affaiblit beaucoup les malades. Cette invasion de la fièvre est le plus redoutable de tous les accidents, car elle est le signal d'une augmentation très rapide de tous les symptômes. L'appareil de phénomènes qui constituent la fièvre hectique se déclare alors ; la soif est presque toujours vive; l'appétit décroît, devient très inégal , capricieux ; quelquefois même l'anorexie est complète , et il y a du dégoût pour les aliments ; une diarrhée rebelle , souvent abondante , fatigue et épuise le malheureux phthisique ; il maigrit rapidement , ses yeux se cavent , ses joues se collent aux arcades dentaires , ses lèvre?
PATiioi.or.iF. 091
paraissent amincies, sa physionomie exprime un état de langueur et d'affaissement complet , ses membres grêles ne peuvent plus le soutenir ; et enfin , parvenu au dernier degré de marasme , ayant à peine la force de tousser, il s'éteint en conservant presque toujours l'intégrité des facultés intellectuelles. Chez quelques sujets, la terminaison est différente , et un accident mortel vient mettre un terme à ces longues souffrances. C'est ainsi qu'on en voit périr par suite d'une perforation du poumon , ou bien plus rarement de l'intestin grêle, et que d'autres succombent aux progrès plus ou moins rapides du développement consécutif des tubercules dans le péritoine et la pie-mère, avec tous les signes des affections qui ont reçu les noms de méningite et péritonite tuberculeuse.
» Les recherches d'anatomie pathalogique ont démontré quelatuberoulisation des poumons pouvait quelquefois s'arrêter dans sa marche, et que la santé pouvait se rétablir complètement. Mais dans quelles circonstances , sous quelle influence cette terminaison heureuse a-t-elle lieu'? C'est ce qui malheureusement nous est totalement inconnu.
- La durée de chacune des deux périodes est très variable et proportionnée à celle de la maladie , qui peut être fort longue. » Noua allons à présent passer en revue les principaux symptômes.
À. Organes de la respiration.
!» La /mtr. Elle est un des symptômes les plus constants dans la phthisie pulmonaire ; aussi a-t-elle de tous temps attiré l'attention toute spéciale des pathologistes. Ce n'est que dans des cas infiniment rares qu'elle peut manquer complètement. Nous en avons observé un exemple chez un enfant de onze ans qui avait un certain nombre de tubercules crus au sommet des deux poumons, et une masse considérable de tubercules dans le mésentère , et chez lequel , à aucune époque de la maladie, la toux n'a existé. 11 arrive aussi que la toux attire très peu l'attention des malades lorsque les symptômes abdominaux ont une grande intensité.
Mais , en thèse générale , la toux marque le début des tubercules pulmonaires ; son caractère est le plus souvent insidieux , et, en questionnant les malades avec soin, on peut ordinairement se convaincre qu'elle est survenue sans cause apparente, et qu'elle n'a surtout point succédé ni à un rhume de cerveau ni à une bronchitp; l'opinion très répandue parmi le public et les médecins, qu'un
692 TUBERCUL1SAT10N INTERNE.
rhume négligé peut entraîner la phthisie , est tout à fait erronée. Au début, il n'y a souvent qu'une sorte de toussottement peu incommode ; mais bientôt la toux devient plus fréquente et a lieu par quintes , surtout pendant la nuit et vers le matin, quintes qui n'ont cependant aucun caractère spécial. Très rebelle aux remèdes et même aux narcotiques les plus actifs, la toux cesse quelquefois pendant les chaleurs de l'été ou lorsque la tuberculisation commençante s'arrête dans sa marche ; mais le plus souvent elle est continue : il est rare aussi qu'elle reste sèche pendant plusieurs mois ; le plus ordinairement elle s'accompagne, au bout de peu de temps, d'une expectoration d'abord spumeuse, mais qui devient de plus en plus épaisse. Dans la seconde période, les quintes de toux lorsqu'elles surviennent très peu de temps après les repas, excitent quelquefois des vomissements. Ainsi, la ténacité et l'origine de la toux sans causes apparentes, des quintes de plus en plus incommodes, constituent les caractères essentiels de la toux des phthisiques.
2° Expectoration. Ce symptôme est à peu près sans valeur pour les enfants, qui avalent ordinairement les crachats. Elle est plus grande pour l'adulte, quoique nous y ayons vainement cherché des caractères spécifiques. Le microscope est loin de nous avoir donné à cet égard des éclaircissements satisfaisants. Voici ce qu'on observe d'abord à l'œil nu. Dans la première époque de la phthisie, les crachats sont blancs, muqueux, et le plus souvent aérés ; dans la seconde, ils deviennent verdâtres, opaques, dépourvus d'air, et striés de lignes jaunes plus ou moins nombreuses, qui les rendent parfois comme panachés. Quelquefois on rencontre dans les crachats des parcelles d'une matière blanche, opaque, semblable, suivant la remarque de Bayle, à du riz cuit. Plus tard, les crachats deviennent homogènes, et leur forme alors est arrondie et comme lacérée au pourtour ; ils sont lourds et plus ou moins consistants , gagnant le fond de l'eau, ou flottants dans le liquide que les malades expectorent avec eux. Plus tard, les crachats prennent une teinte grisâtre et un aspect sale, surtout peu de temps avant la mort. Alors ils perdent une partie de leur consistance, s'aplatissent sur le crachoir, formant une sorte de purée ; ils sont quelquefois souillés de sang ou entourés d'une auréole rose. Ces diverses espèces de crachats se rencontrent souvent ensemble. La quantité de matière expectorée varie aux différentes époques de la maladie. Dans la première, lorsque la marche est rapide, les malades crachent quelquefois de 300 à 600 grammes par jour. Dans la seconde, leur abondance diminue souvent et se réduit parfois
à quelques crachats dans l'espace de vingt-quatre heures. M. Louis cite même le fait d'une femme tuberculeuse qui n'expectora à aucune époque de sa maladie. Il attribue la sécrétion, momentanément très abondante des crachats, à une simple augmentation de sécrétion dans les cavernes et dans les bronches afférentes.
L'examen microscopique des crachats des tuberculeux nous a montré que la plupart des éléments que l'on y rencontre sont ceux que l'on trouve également dans l'expectoration des affections inflammatoires des organes de la respiration : telles sont la salive avec le mucus et l'épithélium buccal , les éléments de l'épithélium bronchique, des globules du pus , des globules du sang, du pigment, de la graisse, etc. Parmi ces éléments, ce sont ceux du pus qui prédominent, ce qui, du reste, a lieu tout aussi bien dans la bronchite non tuberculeuse 5 les globules du pus sont quelquefois déformés et racornis, ce qui au premier abord pourrait les faire prendre pour des corpuscules du tubercule ; cependant, lorsqu'on les traite avec l'acide acétique, on reconnaît facilement leurs noyaux internes. Quant aux grumeaux ressemblant à du riz cuit, ainsi qu'aux petites expansions pelliculeuses , on pourrait au premier abord les prendre également pour de la matière tuberculeuse ; cependant le microscope n'y montre que des globules du pus et des amas granuleux : par conséquent, si c'est réellement du tubercule altéré, il l'est à un tel point que le microscope ne saurait plus y reconnaître de caractère distinctif. On rencontre quelquefois dans l'expectoration des phthisiques des paquets de fibres pulmonaires qui indiquent à coup sûr l'existence de cavernes. Mais, ces cas-là exceptés, nous ne nous fonderions guère sur les caractères microscopiques des crachats pour décider si un malade est tuberculeux ou non. L'absence de cette ressource est surtout regrettable pendant la première période, où un signe de plus pour établir le diagnostic serait bien précieux. Du reste, la physiologie de l'expectoration nous rend bien compte de l'absence de la matière tuberculeuse dans les crachats; car, pendant la première époque de la maladie, la toux et l'expectoration se montrent très longtemps avant le ramollissement des tubercules, et avant que leur communication avec les bronches soit possible; et même plus tard, lorsque cette communication existe, la comparaison entre les éléments microscopiques des crachats et du contenu des cavernes prouve clairement qu'une bonne partie des matières expectorées continue à être fournie par la muqueuse bronchique , et que la matière tuberculeuse subit en outre dans les cavernes de tels changements, soit par l'effet
6«J/| TUBE Il < ; U I . I S A T J O jN INTERNE.
de la stagnation, soit par celui du ramollissement et de la diffluence , que lors même qu'elle est expulsée au dehors, elle y devient presque méconnaissable.
Pour expliquer du reste la cause de la toux et de l'expectoration dans la phthisie , il nous suffit de réfléchir combien le nombre des vaisseaux, devenus imperméables, est grand dans le tissu pulmonaire lorsque de nombreux tubercules y sont déposés, et l'on conçoit dès lors aisément l'état de congestion habituelle des vaisseaux restés perméables ; cette hypérémie est certainement une des causes des diverses affections inflammatoires qui surviennent à la suite des tubercules, et elle rend bien mieux compte aussi de la fréquence de l'hémoptysie dans cette maladie que l'hypothèse de l'exhalation ; car nous savons aujourd'hui que l'hémorrhagïe par exhalation est impossible , et qu'elle ne peut avoir lieu que consécutivement à une rupture vasculaire.
3° Hàmojrtysie. Si l'absence de ce symptôme, rare et difficile à constater pendant l'enfance, ne permet pas de conclure à l'absence de tubercules, il est par contre, lorsqu'il existe, d'une grande valeur, et chez l'adulte il s'observe dans plus de la moitié des cas. Jl va sans dire qu'il faut, avant tout, s'assurer quele~~sang rendu par la bouche provient réellement des voies respiratoires ; il faut s'assurer surtout qu'il ne provient ni du nez, ni de la bouche, ni de l'estomac ; cela n'est pas toujours facile à mettre au clair; de plus , j'ai rencontré plusieurs fois des femmes qui ont cherché à tromper le médecin avec intention. Il est donc d'autant plus essentiel d'arriver sur ce point à une conviction nettement établie, qu'un malade qui a craché une certaine quantité de sang est dans la majorité des cas, ou menacé ou atteint de phthisie, maladie dont tout le monde connaît la gravité. Ce symptôme survient assez souvent à une époque où les autres signes d'une altération tuberculeuse des poumons n'existent pas encore, et il donne alors le premier éveil sur la gravité et la position du malade. On ne doit considérer comme caractérisant l'hémoptysie que l'expulsion d'une certaine quantité de crachats presque entièrement teints de sang ou de sang plus ou moins pur, et dont la quantité varie entre la valeur d'une cuillerée à bouche et plusieurs onces ; il est rare qu'un crachement de sang soit assez abondant pour compromettre la vie du malade par la perte directe de ce liquide, et, sous ce rapport, rhémalémèse est bien autrement grave, surtout lorsqu'elle dépend de l'érosion d'une artère par suite d'un ulcère gastrique. Le crachement du sang des plilliisiques paraît plutôt dû à la
l'ATIIULOCilK. 695
rupture de petits vaisseaux. 11 faut être peu versé en pathologie pour prendre les crachats teints de sang de la bronchite, de la pleurésie et de la pneumonie, pour une hémoptysie; celle-ci se distingue encore de l'apoplexie pulmonaire, en ce que dans cette dernière, assez fréquente vers la lin de plusieurs maladies du cœur, il s'épanche bien rarement du sang dans les vésicules ou les bronches, et qu'il ne se fait par conséquent point d'expuition sanguine. Il est probable que ces deux sortes d'hémorrhagies , si différentes dans leurs effets , proviennent de deux ordres de vaisseaux tout différents, la première peut-être des vaisseaux pulmonaires proprement dits, la seconde plutôt des vaisseaux de la circulation aortique.
Depuis qu'on a reconnu, grâce aux recherches de MM. Andral et Louis, que l'hémoptysie était due le plus souvent au dépôt de tubercules dans les poumons , les cas de pneumorrhagie essentielle sont devenus de plus en plus rares, et ils le seront même davantage encore lorsqu'on ne jugera de l'essentialité de l'hémoptysie que longtemps après quelle a eu lieu. Nous possédons parmi nos observations sur la phthisie un cas dans lequel une femme de trente-cinq ans. atteinte de tubercules pulmonaires au deuxième degré, avait eu dix-sept ans auparavant un crachement considérable de sang après lequel sa santé a paru se rétablir complètement ; cette hémorrhagie a certainement pu paraître essentielle. Cependant, en questionnant la malade avec soin , je suis arrivé à la conviction que cette hémopt \ -ic tenait à l'affection tuberculeuse existant déjà à cette époque , et qui s'était arrêtée dans sa marche pour reprendre, bien des années après, une très grande intensité. Je regrette que l'étendue restreinte que je dois assigner à la tuberculisation interne dans ce livre m'interdise de communiquer des observations détaillées qui offriraient à coup sûr un grand intérêt.
Il est rare que l'hémorrhagie se répète un grand nombre de fois dans le courant de la phthisie, et il est également rare que les malades aient plus de trois ou quatre crachements de sang un peu abondants dans le courant de la maladie. D'après les observations de M. Louis, l'hémoptysie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, dans la proportion de 3 à 2; et, d'après oe même auteur, ce symptôme se produit bien plus souvent chez les femmes qui ont dépassé quarante ans que chez celles qui sont au-dessous : nouvelle preuve , d'après cet auteur, qu'on ne pourrait regarder l'hémoptysie comme supplémentaire de la diminution ou de la suppression des menstrues.
696 TUB'ERCULISA'PION [NTMNE.
En résumé , le crachement de sang peut donc être regardé comme un des meilleurs signes de la présence des tubercules dans les poumons , même à une époque où d'autres symptômes n'en ont point encore révélé l'existence. Toutefois il ne faut pas être trop exclusif non plus sur la valeur de ce symptôme , et il est bon de se rappeler qu'en pathologie un seul symptôme n'a jamais une valeur absolue.
Û° Douleurs. Il était à prévoir, d'après la multiplicité des dépôts tuberculeux dans les poumons et celle des inflammations pleuropulmonaires ambiantes , que des douleurs fréquentes devaient se manifester sur divers points de la poitrine : c'est ce qui a lieu en effet dans la majorité des cas. Passagères, vagues et peu intenses au début , elles se montrent d'une manière plus fixe et plus continue dans la seconde période delà maladie, et offrent surtout des rapports intimes avec les pleurésies locales et les adhérences. Elles se montrent généralement peu au sommet des poumons ; mais à peu près sur tous les autres points du thorax , et ce sont surtout celles que les malades éprouvent entre les épaules qui ont été de tout temps envisagées comme fréquentes dans la phthisie. Ces douleurs sont plus vives lorsqu'elles correspondent au début d'une pleurésie sèche et partielle. M. Valleix (1) ayant prouvé que la névralgie intercostale n'était pas très rare dans la phthisie , il faut toujours procéder avec soin à l'examen des malades , afin de ne pas confondre les douleurs thoraciques qui dépendent directement de la phthisie avec ces névralgies qui n'en constituent qu'une complication.
Comme les enfants rendent en général fort mal compte du siège des douleurs , ce symptôme est de peu de valeur dans la phthisie du jeune âge. Toujours est-il que chez l'adulte, des douleurs d'abord vagues et passagères , et ensuite fixes et continues, souvent même multiples, constituent un symptôme de la phthisie qui mérite une grande attention , vu qu'on ne les retrouve pas avec ces mêmes caractères dans les autres maladies chroniques des voies respiratoires .
5° Dyspnée. Du temps que les maladies du cœur, ainsi que l'emphysème pulmonaire , étaient peu connues des pathologistes et souvent confondues avec la phthisie , on regardait l'oppression comme un des symptômes constants et essentiels de cette maladie L'observation démontre l'exagération de cette manière de voir.
(1) Traite des névralgies , Paris, 1841 , in-8.
Nous avons vu, pour notre compte, maint et maints phthisiques chez lesquels la maladie suivait une marche lente, sans être accompagnée d'une dyspnée habituelle bien notable. 11 est vrai que les phthisiques sont vite essoufflés, surtout par les mouvements d'ascension. La respiration , en outre , est de plus passagèrement gênée après les quintes prolongées de toux; mais si l'on fait abstraction de la dyspnée due à l'exercice , aux maladies intercurrentes et à la perforation pulmonaire, ainsi que de celle qui peut survenir vers la fin de la maladie , on n'observe guère une gêne habituelle et bien grande de la respiration. Cependant dans la phthisie à marche rapide , ce symptôme nous a paru bien plus prononcé. Nous l'avons vu atteindre une grande intensité dans la forme de la phthisie dans laquelle un grand nombre de granulations grises se déposent en peu de temps dans toute l'étendue des poumons.
L'oppression s'accompagne souvent d'une accélération de la respiration , et l'on peut alors compter jusqu'à 40, 50, 60 respirations par minute et au delà; mais il nous a paru qu'il existait ordinairement clans ces cas une liaison entre la fréquence des mouvements respiratoires et celle du pouls. Nous avons vu chez des enfants cette fréquence de la respiration, ainsi que la dyspnée, diminuer en même temps que l'accélération du pouls, sous l'influence du développement d'une méningite tuberculeuse.
En résumé, la dyspnée seule est un symptôme dépourvu de toute valeur pathognomonique pour le diagnostic de la phthisie.
(5° Percussion et auscultation. La grande importance qu'ont acquise aujourd'hui les signes obtenus par l'examen physique de la poitrine, fait que nous nous arrêterons un peu plus longuement aux renseignements fournis par cet examen qu'aux symptômes précédemment analysés. Nous rendrons d'abord compte des signes physiques essentiels de la phthisie pulmonaire chez l'adulte ; nous ajouterons à cette description, d'après MM. Rilliet et Barthez, celle des signes essentiels des tubercules pulmonaires et bronchiques pendant l'enfance. Nous mettrons ensuite sous les yeux du lecteur le résumé des recherches de M. Skoda de Vienne sur les caractères fournis par la percussion et par l'auscultation dans la phthisie en général. Nous espérons par cette citation de l'illustre praticien allemand , dont les travaux sont trop peu connus à l'étranger, remplir une lacune de la littérature médicale française. Cet auteur a le grand mérite d'avoir généralisé dans toute l'Allemagne, et surtout dans les excellentes écoles de Vienne et de Prague, l'examen physique de la poi-
TUBEliCUUSATlOiN 1M iilî.\E.
trine , et d'avoir surtout étudié toutes les questions qui s'y rattachent avec une grande sagacité et d'une manière tout à fait impartiale et indépendante.
Nous commencerons donc par l'exposé des symptômes physiques des tubercules pulmonaires chez l'adulte.
Si pendant la première période nous rencontrons des caractères moins faciles à saisir , surtout par les observateurs qui n'ont pas une grande habitude de ce genre d'exploration , c'est pourtant sans le moindre doute, à cette époque de la maladie, que nous en retirons le plus grand avantage pour le diagnostic. La percussion doit surtout être pratiquée avec beaucoup de soin au sommet de la poitrine et sous les clavicules. Difficile en toutes circonstances, elle le devient de plus en plus lorsqu'il s'agit de saisir des différences peu notables. Pour se mettre à l'abri des illusions, il faut commencer par faire l'exploration dans diverses positions, eh se plaçant tantôt à droite, tantôt à gauche du malade. Il est essentiel , lorsqu'on percute avec les doigts , que nous préférons de beaucoup à l'emploi du plessimètre , de percuter avec une certaine délicatesse et de frapper surtout à la fois avec élasticité et souplesse ; et de même qu'on palpe bien mieux les organes abdominaux lorsqu'on fait cette exploration plutôt avec douceur et par des mouvements fins et intelligents, en évitant la brusquerie et l'emploi d'une force inutile, de même aussi la percussion fera apercevoir des différences d'autant plus délicates qu'on fera cette exploration avec plus d'adresse. 11 faut naturellement être prémuni contre les principales sources d'erreur ; il faut savoir par exemple, qu'un son normal, sous l'une des clavicules, paraîtrait mat comparativement au son exagéré que donnerait l'autre côté s'il y existait un emphysème. Lorsque la matité est la même sous les deux clavicules, on peut également la méconnaître si l'onnecomparepasce son avec celui des parties environnantes. La percussion, dans le début de la phthisie, n'a donc de la valeur que lorsqu'on tient compte de toutes ces circonstances ; mais alors la matité bien constatée, sous l'une ou sous les deux clavicules est un des signes les plus certains d'une altération tuberculeuse commençante des sommets pulmonaires. Il est également bon de constater si avec la diminution du son il y a en même temps une diminution d'élasticité à la percussion ; du reste , si la matité permet de conclure à l'existence des tubercules , la persistance de la sonorité ne permet pas de conclure à leur absence.
L'auscultation dans Je début de la phthisie, n'est pas moins diffii ilt
l'ATUOLOGlli. ()j9
que la percussion, mais en revanche aussi les signes qu'elle fournit ont une valeur sans réplique. Quant à la force du bruit respiratoire , sa diminution notable sous une ou sous les deux clavicules acquiert surtout de l'importance lorsque, en constatant l'absence d'une sonorité exagérée, on s'est convaincu que la faiblesse du bruit respiratoire ne tient pointa un emphysème pulmonaire. Une respiration dure , âpre , manquant de son caractère moelleux normal , ayant plus de force et se rapprochant de la respiration tubaire, n'a pas moins d'importance pour le diagnostic de la phthisie commençante qu'un bruit respiratoire faible et obscur. Le signe enfin indiqué par M. Gerhard de Philadelphie, la prolongation de l'expiration , mérite également la plus sérieuse attention, avec la restriction toutefois qu'avait déjà indiquée cet auteur; savoir, que l'expiration pro[on"éje^ouvant exister à l'état normal sous la ^avicuTedroite , n'est surtout un signe morbide que lorsqu'on la constate sous la clavicule gauche ou sous les deux clavicules à la fois. L'expiration, qui à l'état normal s'entend à peine sous la clavicule gauche, devient alors non seulement aussi longue ou même plus prolongée que l'inspiration , mais elle peut même s'accroître au point de prendre les caractères de la respiration bronchique.
Une respiration dure et soufflante donne lieu aussi de bonne heure à une altération dans le retentissement de la voix, qui alors se rapproche des caractères de la bronchophonie.
Lorsqu'à côté des phénomènes indiqués on constate au sommet de la poitrine des craquements de râle sous-crépitant , rares ou plus ou moins constants, la probabilité de l'existence d'une phthisie commençante devient de plus en plus une certitude.
Ainsi, en résumé, la phthisie commençante pourra être reconnue à une légère matité sous l'une ou sous les deux clavicules, à une diminution ou aune augmentation de la force du bruit respiratoire , à l'existence d'une expiration prolongée et soufflante, ayant, plus de valeur lorsqu'elle est constatée à gauche, ainsi qu'au râle sous-crépitant perçu au sommet des poumons, et à un certain degré d'altération du retentissement de la voix. L'absence de tous ces signes ne permet cependant pas de conclure, d'une manière sûre, qu'il n'existe point de tubercules dans les poumons ou dans les glandes bronchiques.
Pendant la seconde période , les phénomènes que nous révèlent 1 auscultation et la percussion deviennent d'une telle évidence , qu'il n'y a plus, à s'y méprendre. Le sou obscur sous les clavicules devient
700 TUHERCULISÀTION INTERNE.
plus facile à constater, gagne en étendue et atteint peu à peu presque toute la hauteur du lobe supérieur. La respiration devient bronchique ou trachéale, et l'on entend au sommet du râle muqueux ou du râle sous-crépitant. Le retentissement de la voix devient de plus en plus notable , et au lieu de diminuer comme dans l'état normal , dans les tuyaux plus petits des bronches secondaires , la voix paraît sortir, pour ainsi dire, du sommet delà poitrine : c'est que les petites bronches se sont alors en partie confondues avec la cavité des cavernes ou sont entourées d'un tissu plus ou moins compacte infiltré de matière tuberculeuse. Par la suite, la respiration devient caverneuse au sommet, et l'on y entend un gargouillement particulier. Tous ces caractères diminuent d'intensité à mesure qu'on s'éloigne davantage des clavicules ou des sommets en arrière. Il est à remarquer qu'au niveau des cavernes , lorsqu'elles sont vides , la percussion devient de nouveau plus claire , même tympanique , et la respiration alors prend le caractère amphorique, état qu'il ne faut pas confondre avec le pneumo -thorax dont nous signalerons plus loin les caractères physiques distinctifs. On entend aussi, lorsque l'affection tuberculeuse a fait de grands ravages , un bruit de pot fêlé qui se perçoit aussi presque exclusivement au niveau des grandes excavations. L'ensemble de ces signes est si facile à saisir , qu'autant la première période demande d'habitude et de sagacité de la part de l'observateur, autant la seconde période est facile à constater.
Nous arrivons à présent aux signes de la tuberculisation des poumons et des glandes bronchiques chez l'enfant , et nous donnons ici, comme nous l'avons annoncé plus haut, le résumé des résultats obtenus par MM. Rillietet Barthez.
1° Les tubercules miliaires et les granulations se manifestent par la dureté de la respiration ou par l'expiration prolongée avec persistance de la sonorité. Ces signes peuvent manquer si la lésion est peu considérable, si elle siège à la partie moyenne ou inférieure de la poitrine , si la maladie est aiguë , s'il y a des râles et des bruits étrangers qui les couvrent momentanément ou d'une manière continue , s'il y a du côté opposé des lésions plus avancées qui donnent des signes très tranchés. Ces signes au contraire peuvent être accrus ou exagérés s'il existe des ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux.
2° L'infiltration tuberculeuse a pour signes caractéristiques la faiblesse ou l'absence du bruit respiratoire et de la sonorité ; ces symptômes manquent suivant la position et le volume de l'infiltration
tuberculeuse. Ils sont modifias si l'infiltration confine à une caverne ; si elle est en contact avec des ganglions bronchiques, qu'il y ail ou non des lésions pulmonaires clans les points environnants.
3° Les symptômes stéthoscopiques des cavernes sont ou bronchiques ou caverneux ; dans le premier cas , on perçoit du râle souscrépitant ou muqueux, de la respiration bronchique, de la bronchophonie et de la matité; dans le second, du gargouillement, de la respiration caverneuse , de la pectoriloquie, de la matité.
Les premiers précèdent ordinairement les seconds , et existent à tous les âges; les seconds ne se rencontrent guère qu'au-dessus de l'âge de cinq ans, à la partie supérieure du poumon, et dans toute sa hauteur en avant.
Ces deux genres de symptômes seront caractéristiques des cavernes, si l'on est parvenu à établir qu'il n'y a pas, au moment où l'on ausculte, une pneumonie , une dilatation des bronches , un développement des ganglions.
Les signes des cavernes disparaissent ou diminuent, si les enfants sont jeunes, si les cavernes siègent à la base en arrière, si la maladie aune courte durée, s'il existe des ganglions volumineux et tuberculeux, si la caverne est petite, si elle ne communique pas avec les bronches. Ces signes peuvent être accrus, si la caverne est très étendue.
4° Voici les signes distinctifs de la pneumonie et de la bronchite chez les tuberculeux : les différentes formes de pneumonie tuberculeuse se manifestent à l'oreille par les mêmes signes que les formes correspondantes de pneumonie simple.
Ces signes peuvent être accrus ou diminués par le développement des ganglions devenus tuberculeux.
Les signes de la pneumonie tuberculeuse couvrent presque constamment ceux de toutes les lésions tuberculeuses avec lesquelles l'inflammation coexiste.
C'est presque seulement dans les cas où la caverne est située au sommet du poumon que les symptômes caverneux dominent.
L'auscultation ne donne que peu de moyens pour s'assurer si les signes que l'on constate appartiennent à une pneumonie simple , à une pneumonie tuberculeuse, ou à certaines formes de tuberculisation.
On trouvera les éléments de la solution du problème dans les remarques suivantes :
Dans la marche de la maladie et sa durée , dans l'époque à laquelle surviennent les symptômes bronchiques et ceux qui les ont
702 TUBERGUM6ÀTJOM INTF.KNi:.
précédés, dans la région de la poitrine où on les observe, dans
l'existence de ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux.
Les symptômes qui caractérisent à l'oreille l'existence d'une bronchite sont les mêmes chez les tuberculeux et les non tuberculeux.
Ce sont des râles secs ou humides , variables par leur siège et leur abondance.
Ces râles ont une influence considérable sur les signes des tubercules : ils peuvent les masquer presque tous, tandis qu'ils ne sauraient être masqués par aucun d'eux.
Aussi , lorsque ces râles existent , il faut les étudier avec soin et longtemps pour juger de leur signification réelle.
Il faut saisir leurs moindres intermittences pour s'assurer si dans leur intervalle la respiration est, ou dure, ou obscure, ou bronchique, ou caverneuse.
Il faut étudier avec soin tous les caractères qui peuvent faire soupçonner le développement tuberculeux des ganglions bronchiques.
5° Nous rapportons avec plus de détails encore les signes qui se rattachent aux tubercules des glandes bronchiques , vu que ces auteurs sont les seuls qui en aient fait le sujet d'études approfondies. Nous rapporterons donc le résumé tout entier des symptômes physiques de cette maladie.
Les ganglions bronchiques devenus tuberculeux forment une tumeur plus ou moins volumineuse qui agit sur les fonctions des divers organes avec lesquels elle est en contact.
Ainsi, en comprimant la veine cave supérieure, ils déterminent :
1° L'œdème de la face ;
2° La dilatation des veines du cou •
3° La coloration violacée de la figure 5
4° L'hémorrhagie delà grande cavité arachnoïdienne.
De la compression des vaisseaux pulmonaires peut résulter :
1° L'hémoptysie ;
2° L'œdème du poumon.
Lorsque les ganglions compriment le nerf pneumo-gastrique , il peut survenir :
1° Des altérations dans le timbre de la toux et de la voix ; 2° Des quintes de toux qui simulent celles de la coqueluche ; 3° Des accès d'asthme tout à fait insolites chez l'enfant . L'action des ganglions sur les poumons et sur Ips bronches est des plus remarquables.
PATiioi.or.iK. • 703
En comprimant lefl conduits Je l 'aii- ils déterminent :
1° La production de râles sonores intenses, très persistants, et dont le timbre est parfois remarquable ;
2° Ils empêchent la circulation de l'air, et delà résulte l'obscurité du bruit respiratoire. Ce phénomène peut aussi dépendre de l'œdème que détermine la compression des vaisseaux pulmonaires.
Non seulement les ganglions peuvent agir sur les bronches comme agents de compression , mais aussi comme organes conducteurs des vibrations sonores. De là résultent les phénomènes suivants :
]° Le poumon étant tout à fait sain ou à peu près, il se peut qu'on perçoive dans certaines parties de la poitrine diverses altérations du bruit respiratoire, telles que de l'expiration prolongée , de la respiration bronchique, et tous les bruits qui , à l'état normal , ont lieu dans les bronches et ne sont pas transmis à l'oreille.
2° Ces phénomènes sont encore plus tranchés s'il existe quelques lésions pulmonaires dont le symptôme stéthoseopique, peu intense d'habitude, semblera s'exagérer parle fait de la présence des ganglions. Ainsi des tubercules miliaires crus donneront lieu à de la respiration bronchique, ou même caverneuse , à de la pectoriloquie ; s'ils commencent à se ramollir ou s'ils s'accompagnent d'une légère bronchite, on pourra percevoir du gargouillement.
3° Les bruits stéthoscopiques fournis par la lésion d'un poumon peuvent être transmis du côté opposé et faire croire ainsi à une lésion double.
4° En un mot, les ganglions bronchiques , en s'appuyant sur la colonne vertébrale d'un côté, pendant que de l'autre ils entourent les bronches, transmettent directement à l'oreille les bruits normaux ou anormaux qui se passent dans un point du poumon éloigné de la cage thoracique , et semblent ainsi les exagérer.
5° Ces phénomènes stéthoscopiques sont perçus surtout au sommet des poumons en arrière, plus rarement en avant.
Tous les symptômes que nous venons d'énumérer, et qui sont le résultat de l'action des ganglions volumineux et durs sur les vaisseaux , les nerfs , les bronches et les poumons , n'existent pas constamment, ni tous réunis; leur production est subordonnée à la position des ganglions et à leur développement dans un certain sens.
Mais en outre, lorsqu'ils existent, ils sont soumis à une loi d'intermittence remarquable à laquelle aucun d'eux n'échappe. Ainsi :
L'œdème de la face paraît et disparaît facilement.
La coloration violacée de la figure n'est pas constante.
10U TUBERCULISATION JNTliRNE.
Les altérations dans le timbre de la toux et de la voix, les quintes de toux, les accès d'asthme existent un jour et disparaissent le lendemain , pour reparaître à une époque plus ou moins éloignée et indéterminée.
Les signes stéthoscopiques ne sont pas constamment les mêmes ou n'ont pas une marche régulièrement croissante : ainsi un jour on percevra delà respiration bronchique d'une manière évidente, le lendemain ce sera seulement de l'expiration prolongée, et le surlendemain de la respiration caverneuse; en sorte que la respiration obscure, l'expiration prolongée , la respiration bronchique, la respiration caverneuse, la pectoriloquie , le gargouillement, et même les râles sonores, pourront alterner ou se succéder sans régularité à des moments indéterminés.
Ces variations dépendent tantôt de l'ampleur des mouvements respiratoires, tantôt de leur nombre ou de leur force, ou bien encore de la lésion pulmonaire elle-même qui se transmet directement à l'oreille. Le plus souvent sans doute , il existe plusieurs causes qui nous échappent encore ; car les phénomènes morbides produits par les tumeurs qui n'agissent que comme corps comprimants sont d'ordinaire intermittents.
Si les tubercules bronchiques sont ramollis et communiquent avec les bronches, tous les symptômes que nous avons énumérés n'existent plus, parce que les tumeurs, en général plus petites, sont situées dans l'intérieur du poumon , et ne sont plus en contact avec la colonne vertébrale : aussi l'on ne constate ni respiration caverneuse, ni gargouillement , à moins que le poumon ne soit lui-même creusé d'une excavation tuberculeuse.
L'expectoration ne peut être d'aucun secours pour le diagnostic, qui doit échapper dans la très grande majorité des cas , sinon toujours.
Les phénomènes que l'on peut observer résultent presque uniquement de l'ulcération et de la perforation des organes avec lesquels les ganglions sont en contact, et rien jusqu'à présent ne saurait indiquer qu'ils dépendent des ganglions plutôt que de l'organe pulmonaire. Ainsi la perforation du poumon détermine un pneumo-thorax, celle des vaisseaux pulmonaires une hémoptysie foudroyante; et la communication de l'œsophage avec les bronches ou la trachée, au moyen des ganglions bronchiques , peut devenir , lors de la déglutition des liquides, une cause de violentes quintes de toux (1).
(1) Op. cit., t. III, p. 198-201.
Voici le résumé des doctrines de M. Skoda sur les signes physiques des tubercules pulmonaires : 1° Les tubercules isolés ne changent pas le son à la percussion qui est tympanique lorsque le parenchyme interstitiel a perdu de sa contractilité ; il devient mat lorsque ce tissu interstitiel est privé de sérum de sang et d'air ; il y a une diminution plus légère et moins prononcée de sonorité lorsque ce tissu est rigide et hypertrophié.
Quant aux signes révélés par l'auscultation, ils dépendent essentiellement de l'état de la membrane muqueuse des bronches et ne diffèrent des signes du simple catarrhe que par le siège , celui-ci occupant dans l'affection tuberculeuse le sommet des poumons. Il n'y a pas moyen non plus de diagnostique]' par l'auscultation la phthisie aiguë qui dépend de tubercules isolés.
2° L'infiltration tuberculeuse donne lieu à des signes plus marqués ; le son est mat à la partie supérieure des poumons , surtout sous les clavicules, et il est alors souvent plus clair qu'à l'état normal dans les parties latérales du thorax. Les changements du son, en général, sont, dans ces cas, les mêmes que dans l'hépatisation. A l'auscultation, on entend un plus fort retentissement de la voix et une respiration bronchique ou des râles consonnants, lorsqu'une des grandes ramifications bronchiques est entourée de l'infiltration tuberculeuse. Le bruit de l'inspiration est mal déterminé, souvent très fort, accompagné de râles divers. L'expiration est tout aussi forte , si ce n'est même plus intense. Lorsque les bronches qui se trouvent dans ce tissu malade sont oblitérées , il n'y a ni bronchophonie , ni respiration bronchique, ni râle ; la respiration alors est faible et peu distincte ; et comme l'oblitération souvent n'est que momentanée, les bronches étant obstruées par des mucosités, tous ces divers changements du bruit respiratoire peuvent alterner les uns avec les autres. Les signes fournis par l'auscultation n'offrent, d'après cet auteur, rien de spécifique pour les tubercules pulmonaires , et n'autorisent par conséquent point à diagnostiquer d'après ces caractères seulement la tuberculisation pulmonaire. D'après tout ce que nous connaissons du diagnostic de la phthisie , M. Skoda nous paraît aller trop loin dans cette assertion.
3° Les excavations tuberculeuses ne donnent pas lieu à une altération du son lorsqu'elles sont entourées d'un tissu pulmonaire perméable à l'air; ce n'est que par le bruit de pot fêlé qu'on peut quelquefois alors les reconnaître. Lorsque la caverne, au contraire, est volumineuse et rapprochée des parois du thorax , on perçoit à son
706 TUBERCULISATION INTERNE.
niveau un son tympanique , ce qui a même lieu lorsqu'une excavation un peu volumineuse est entourée dune infiltration tuberculeuse. Ce n'est que lorsque les cavités sont très grandes, du volume du poing, par exemple , qu'on obtient le son métallique , et encore pas toujours. Quant aux phénomènes fournis par l'auscultation des cavernes de dimensions petites ou moyennes, à parois élastiques , ils consistent dans l'existence d'un râle à grosses bulles, et ordinairement on perçoit à côté du râle sous-crépitant , sibilant, etc. Des excavations en petit nombre, entourées de tissu pulmonaire simple , ne donnent guère lieu à tous ces phénomènes, et le bruit respiratoire n'éprouve d'autres altérations que d'être indistinct. Les excavations à parois membraneuses , entourées de tissu pulmonaire perméable, ne donnent lieu, quelle que soit leur étendue, ni à la bronchophonie, ni à la respiration bronchique , ni au râle consonnant; ces phénomènes n'ont lieu que lorsque les parois" des cavernes ont au moins plusieurs lignes d'épaisseur , et lorsqu'elles sont grandes : on peut alors entendre la voix amphorique ou même mitalliqae. Les excavations à parois rigides, non extensibles, ne peuvent donner lieu par elles-mêmes à ces bruits particuliers , et peuvent seulemen t faire entendre des bruits consonnants qui prennent leur origine ailleurs.
Après avoir exposé tous ces signes , l'auteur conclut encore que ni la percussion ni l'auscultation ne fournissent des signes positifs , dans un grand nombre de cas, pour le diagnostic de la phthisie (1).
7° Pneumonie tuberculeuse. Nous ne voulons pas parler ici de cette inflammation lente et lobulaire qui entoure si fréquemment les tubercules isolés ou infiltrés , mais plutôt de la pneumonie plus étendue. Il arrive quelquefois que la phthisie ne commence à être manifeste qu'à la suite d'une de ces pneumonies, et l'on a tiré de ces faits la conclusion qu'alors l'inflammation était devenue le point de départ et la cause immédiate des tubercules. Mais en y regardant de plus pr< s on pourra se convaincre qu'il n'en est point ainsi • car, si l'on questionne le malade avec soin, on découvre le plus souvent des symptômes de phthisie antérieurs à la pneumonie. Il faut aussi tenir compte du siège ; la pneumonie franche a ordinairement lieu à la partie inférieure des poumons, tandis que celle qui nous occupe ici se montre plutôt au sommet. Toutefois la pneumonie idiopathique se montrant encore assez souvent au som-
(1) Skoda, Abhandlung ueber percussion und auscultation , Wiert , 4 842, p. 270-279.
met, il faut être prévenu du fait qu'en pareil cas on peut, commettre une double erreur, prendre une pneumonie tuberculeuse pour une phlegmasie primitive ou prendre une inflammation idiopathique du lobe supérieur pour un état tuberculeux. Nous ne voulons pas, par conséquent , décider cette grave question d'une manière trop exclusive, et nous avouons qu'il se rencontre quelquefois des cas où l'examen même le plus attentif n'est pas capable de lever tous les doutes.
Quant à la pneumonie intercurrente de la phthisie, c'est une affection peu grave en elle-même; non seulement elle guérit le plus souvent, mais, de l'aveu des meilleurs observateurs, de MM. Louis, Andral, Bouillaud (1), Grisolle (2), elle peut se répéter un certain nombre de fois sans paraître exercer une influence très fâcheuse sur la marche de la phthisie ; ce qui , du reste , tient le plus souvent à son étendue proportionnellement moins considérable que la pneumonie franche.
Bien que latents quelquefois pendant les derniers jours de l'exis tence, le plus souvent les signes de la pneumonie, chez les tuberculeux, sont à peu près les mêmes que ceux qui nous font reconnaître la pneumonie idiopathique; mais ils sont d'autant moins faciles à constater que la tuberculisation est plus avancée. En effet , le son mat , la respiration bronchique y perdent considérablement de leur valeur pathognomonique. Dans ces cas , le râle crépitant, à bulles très fines, et les crachats visqueux et de couleur de rouille , joints aux douleurs sourdes dans le point affecté, peuvent cependant éclairer le diagnostic.
8° La pleurésie. Si 1a pleurésie sèche et partielle passe presque inaperçue et ne paraît pas avoir d'influence sur la marche de la phthisie, il n'en est plus de même lorsque cette inflammation offre les caractères de la pleurésie ordinaire et s'accompagne surtout d'un épanchement plus ou moins considérable. ( ette pleurésie survenant chez un sujet tuberculeux , est bien autrement grave. Nous avons vu que la pneumonie off rait plutôt un meilleur pronostic chez les tuberculeux que chez ceux qui ne le sont pas. En effet, la mortalité est à peu près d'un huitième ou un peu au-dessous dans la pneumonie franche convenablement traitée, tandis que la pleurésie exempte de toute complication tuberculeuse n'est que tout à fait exeeption-
(1) Traité de Nosoaraphie médicale, Paris, 1846. t. Il, p. 463.
(2) Traité pratique de la Pneumonie aux différents dp**, Paris, 1841 in-8.
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nellement mortelle. L'inverse a lieu chez les phthisiques : la pneumonie y est, comme nous avons vu, peu grave, excepté vers la fin, tandis que la pleurésie y est souvent ou directement mortelle , : ou tout au moins capable d'accélérer considérablement la terminaison fatale. Quant à la pleurésie double, M. Louis la regarde comme exclusivement propre aux tuberculeux. Il suffit de réfléchir sur ce qui se passe dans une pleurésie avec épanchement pour comprendre toute son action funeste lorsque les poumons sont tuberculeux. Le poumon du côté malade diminue de plus en plus de volume, il est réduit à sa moitié, parfois même à son tiers; son tissu, criblé de tubercules ou de cavernes, ne peut donc plus fournir une respiration supplémentaire dans les parties restées saines : la pleurésie met ainsi un poumon tout entier dans les conditions les plus défavorables à l'accomplissement de ses fonctions, ce qui, joint à la tuberculisation de l'autre poumon , doit naturellement jeter un grand trouble dans l'économie tout entière. Quant aux signes fournis dans ce cas par l'auscultation et la percussion, ils ne diffèrent pas de ceux de la pleurésie franche.
9° Pe?'f ovation pulmonaire, pneumo-thorax. La perforation pulmonaire est un accident qui appartient surtout en propre à la seconde période de la phthisie, et s'annonce le plus souvent par l'apparition subite de douleurs vives dans un point fixe de la poitrine, surtout sur le trajet des côtes supérieures. Il survient en même temps des angoisses très grandes et une dyspnée considérable, en un mot, les signes d'une pleurésie suraiguë. La partie de la poitrine qui est le siège de la perforation offre à la percussion un son tympanique, la respiration y devient amphorique et offre le tintement métallique ; le retentissement de la voix aussi devient amphorique ou métallique. Un autre signe qui vient encore en aide, dans ces cas, pour éclairer le diagnostic, c'est qu'on aperçoit bientôt après cet accident une saillie plus ou moins notable des espaces intercostaux correspondants. Lorsque la mort ne survient pas dans l'espace de vingt-quatre à quarantehuit heures, les divers signes physiques indiquasse compliquent et sont en partie remplacés par ceux d'un épanchement pleurétique qui suit ensuite sa marche ordinaire, se terminant toujours ou à peu près par la mort. Nous avons vu les malades survivre pendant un mois et au delà ; il n'est pas rare de les voir succomber seulement quinze jours à trois semaines après l'accident. Dans des cas exceptionnels, les malades survivent pendant deux ou trois mois. M . Louis , auquel nous empruntons ces détails, cite un fait dans lequel la perforation
pulmonaire remontait à dix-huit mois avant la mort, et un autre cas, observé dans la clinique de M. Chomel , dans lequel un malade, atteint de tous les signes de pneumo-thorax, a paru guérir complètement. La perforation est plus fréquente du côté gauche que du côté droit ; ordinairement unique, elle est quelquefois multiple lorsque beaucoup de cavernes et de tubercules ramollis existent près delà surface des poumons.
10° Symptômes des ulcérations de ïépiglotte, du larynx et de la. trachée. Les signes propres à ces ulcères sont, d'après M. Louis, pour les ulcérations de Ï épiglotte : une douleur fixe à la partie supérieure ou immédiatement au-dessus du cartilage thyroïde, la gêne de la déglutition et la sortie des boissons par le nez, le pharynx et les amygdales étant parfaitement sains. Les symptômes d'une ulcération superficielle du larynx sont : une douleur peu considérable et non continue dans cette partie , jointe à une altération plus ou moins marquée de la voix ; tandis qu'une douleur vive continue et souvent très forte, puis l'aphonie pendant un ou plusieurs mois, indiquent de profondes ulcérations. Quant aux ulcères de la trachéeartère . ils ne donnent généralement lieu à aucun symptôme particulier, tandis que la simple inflammation de sa membrane muqueuse peut donner lieu à de la chaleur et de la douleur, dont le siège est quelquefois rapporté à la gorge et au larynx.
B. Symptômes fournis par la circulation.
Les maladies du cœur se rencontrent rarement chez les phthisiques ; quant à la diminution de son volume, elle ne donne guère lieu à des symptômes particuliers ; il en est de même de la rougeur de l'aorte que l'autopsie fait souvent reconnaîlre. Il nous reste donc à parler seulement de l'accélération de la circulation , c'est-à-dire de la fièvre et d'une de ses conséquences, la transpiration.
11° Fièvre et sueurs. Ce n'est que dans un petit nombre de cas que la phthisie débute par un mouvement fébrile intense, et cela n'a guère lieu que lorsque sa marche doit être aiguë; c'est alors que, sans une observation bien attentive, la maladie est facilement confondue avec une fièvre typhoïde, erreur souvent signalée et encore plus souvent commise.
Le nombre des malades chez lesquels la fièvre se manifeste à une époque rapprochée du début, peu de temps après que la toux, des douleurs de poitrine , l'hémoptysie, l'amaigrissement, etc. , se sont
/1U Ï'UHLHCLLISATION 1MLRNE.
manifestes, n'est pas très grand non plus, d'environ | d'après les recherches de M. Louis. Il est bien plus fréquent de ne voir survenir un mouvement fébrile permanent que dans la seconde période, à une époque où les tubercules se sont déjà ramollis, et où les inflammations et ulcérations secondaires ont commencé à se manifester.
La fièvre est d'abord rare et devient ensuite de plus en plus continue , avec une rémission dans la première moitié du jour, et une exacerbation dans l'après-midi qui persiste avec plus ou moins d'intensité, jusqu'après minuit ou vers le matin. Sans compter les frissons vagues et irréguliers dont les malades se plaignent souvent à une époque où la fièvre est loin d'être encore continue, les exacerbations journalières sont souvent accompagnées de frissons plus marqués qui, lorsqu'ils surviennent à des heures fixés, et lorsqu'ils sont suivis de sueurs et de chaleur , peuvent faire croire à des accès de fièvre intermittente , erreur qui paraît quelquefois confirmée par l'amélioration momentanée qui survient sous l'influence de l'emploi du sulfate de quinine.
Les sueurs, qui paraissent d'abord simplement terminer les accès fébriles, deviennent par la suite un des symptômes les plus incommodes pour les pauvres phthisiques, et prennent surtout vers la fin, par leur extrême abondance, un caractère de vraie colliquation. C'est une erreur généralement accréditée , bien que réfutée par les observations de M. Louis, que ces sueurs alternent avec la diarrhée : nous avons, en effet, maintes et maintes fois confirmé la coïncidence de ces deux symptômes offrant l'un et l'autre en même temps un assez haut degré d'intensité.
