CHAPITRE IV

PHYMOS1S ET PARAPHYMOSïSo

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Les hommes qui ont naturellement le prépuce trop long et trop étroit , ou qui ne peuvent que difficilement le ramener en arrière du gland, par suite de la disposition vicieuse du frein , qui présentent enfin la conformation désignée sous le nom de phymosis congénial ou naturel , sont plus exposés que les autres à contracter des maladies vénériennes.

Ce fâcheux privilège résulte de la plus grande susceptibilité de la muqueuse du gland et du prépuce tenus constamment à l’abri du contact des vêtemens et de tous les frottemens extérieurs , ainsi que de la stagnation plus prolongée des matières capables de produire la contagion.

On voit aussi souvent un gonflement inflammatoire du prépuce, d’acuité et détendue variables, ou la coarctation plus ou moins forte de son ouverture produite par des causes diverses, mais surtout par des chancres placés sur son limbe , déterminer un phymosis accidentel susceptible de persister longtemps et de devenir même permanent. Cette complication fâcheuse , qu elle soit congéniale ou qu’elle soit acquise , s’observe fréquemment chez tous les peuples non circoncis et entraîne dans le traitement de certains accidens vénériens

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et des chancres surtout, quelques indications particulières.

Les chancres présentent toujours , en effet , par suite de cette coïncidence , une grande ténacité et quelquefois une tendance à s’accroître qu’on peut expliquer aisément , d’un côté , par la difficulté qu’on éprouve à porter sur eux les topiques convenables, et de l’autre, par l’impossibilité ou l’on est d’empêcher que les produits irritans de leur sécrétion, ainsi que les matières âcres fournies en plus grande abondance par les tissus voisins , les baignent continuellement et s’opposent aux modifications qu’ils doivent nécessairement subir pour entrer en voie de guérison.

Lorsque le pbymosis est accidentel et qu’il est du à une inflammation franche des parties , il faut se bâter de le combattre par des moyens antiphlogistiques énergiques.

Lorsqu’il tient à un état de spasme et de constriction de l’ouverture du prépuce , il faut recourir à la belladone ou à la jusquiame en lotions, ou en pommades et mettre jusqu’à un quart ou un tiers d’extrait, pour trois quarts ou deux tiers d’axonge ou d’onguent mercuriel , car celui-ci contribue , dans beaucoup de cas , à augmenter les bons effets de la belladone. Malheureusement ces moyens échouent bien souvent ; ils ne peuvent être , du reste , d’aucune efficacité contre le pbymosis congénial. Il faut alors se bâter d’agir contre les chancres, en joignant aux injections émollientes ou détersives entre le prépuce et le gland, qu’il faut , dans tous les cas , répéter plusieurs fois par

jour, l’introduction de solutions de deuto-chlorure de mercure , de nitrate d’argent, de sulfate de cuivre, etc., semblables à celles que j’ai conseillées dans le traitement local des chancres.

J’ai l’habitude, dans ces cas, d’injecter méthodiquement, tous les matins, une solution de deuto-chlorure, de force convenable, après avoir préalablement bien nettoyé les parties à l’aide d’injections simples*, et je parviens souvent ainsi, malgré le phymosis qui les complique , à amener les chancres en voie de réparation et à en obtenir la guérison. Cependant il m’arrive aussi quelquefois d’en rencontrer de rebelles à tous les remèdes et d’être forcé , pour les combattre avec avantage , de les mettre à nu par le débridement du prépuce ou par la circoncision.

Mais toutes les fois qu’on pratique des incisions sur des lieux baignés par du pus de chancre en progrès , on est sûr de voir toutes les plaies qu’on produit ainsi devenir elles-mêmes de véritables chancres, de sorte qu’à coté du besoin de mettre les parties malades à découvert et d’en diriger plus facilement le traitement , se trouve l’inconvénient d’augmenter- beaucoup la surface des ulcérations vénériennes.

Aussi toutes les fois qu’on est appelé à traiter des hommes atteints de chancres compliqués de phymosis naturel ou de phymosis accidentel opiniâtre , peut-on se demander s’il faut immédiatement faire cesser cette complication par l’opération ou s il ne vaut pas mieux attendre d’avoir tenté

de mettre les ulcérations vénériennes en voie de réparation?

J’adopte habituellement ce dernier parti et je ne me décide à opérer que lorsque après des tentatives réitérées, j’acquiers la certitude que mes efforts seront infructueux.

Plusieurs opérations peuvent également mettre le gland à découvert : le débridement partiel ou total du prépuce ou l’opération du phymosis, l’excision d’une portion plus ou moins notable de ce repli et la circoncision. Ces opérations ne doivent pas être choisies indifféremment \ elles ont les unes et les autres des avantages et des inconvéniens qui doivent leur faire donner la préférence dans certains cas.

L’opération du phymosis et l’excision partielle conviennent lorsqu’il y a seulement étroitesse du prépuce avec ou sans vice dans la disposition du frein *, la circoncision doit être préférée lorsque l’étroitesse est jointe à une grande exubérance des parties.

Dans l’opération du phymosis , on incise tantôt sur le dos de la verge , tantôt sur les côtés du frein, comme l’a conseillé M. Jules Cloquet. On pénètre habituellement jusqu’au cul-de-sac du prépuce , on peut aussi se borner à faire une ou plusieurs incisions moins prolongées, de manière seulement à ramener ce repli en arrière du gland, comme l’ont conseillé MM. Cullerier, Goster et Malapert.

Cette dernière manière d’agir aurait l’avantage incontestable de diminuer l’étendue des plaies, et par suite , de la surface susceptible de subir la

dégénérescence cliancreuse , mais elle a le grand inconvénient d’exposer, plus que l’autre, aux récidives*, les plaies nouvelles pouvant se cicatriser avant les anciens cliancres , se coarcter avant la guérison de ceux-ci et donner lieu à un nouveau phymosis et par suite à la nécessité d’une nouvelle opération, ainsi que je l’ai vu plusieurs fois dans des cas où , pour des causes diverses , on n’avait pas divisé le prépuce dans toute sa longueur.

Le D.r Taxil, de Toulon, a proposé une autre méthode opératoire \ elle consiste à faire une incision oblique de chaque côté du frein, de manière à circonscrire celui-ci dans un V à base tournée vers le limbe du prépuce, et à enlever d’un coup de ciseaux toutes les parties comprises dans cette double incision. Mais cette méthode est plus longue , plus douloureuse que les autres , et laisse vers le dos de la verge un capuchon tout aussi gênant et tout aussi diOforme que les lambeaux produits dans les autres opérations.

C’est à la division de la face dorsale du prépuce que je donne ordinairement la préférence, et voici de quelle manière je la pratique. Je soulève le prépuce de manière à l’écarter du gland , j’introduis entre ces deux parties et jusqu’à leur point de jonction une sonde cannelée mousse, un peu large et sans cul-de-sac, je fais tirer un peu la peau de la verge en arrière par l’aide qui maintient cet organe, afin de ne pas la diviser dans une trop grande étendue*, j applique à plat contre la sonde cannelée un

bistouri long, droit, très-étroit et bien tranchant, de façon à cacher sa pointe très acérée dans la cannelure de la sonde 5 le plus souvent aussi j’enveloppe cette pointe avec une très-petite boulette de cire , j’enfonce le bistouri jusqu’au bout de la sonde, et retournant son tranchant en haut, je pousse promptement la pointe de manière à la faire sortir à travers le prépuce que j’incise totalement ensuite en retirant l’instrument vers moi. Le malade en cherchant à reculer devant la douleur causée par la première piqûre , achève quelquefois malgré lui , par ce mouvement , la division complète des parties.

Le sang s’arrête presque toujours de lui-même , quelquefois pourtant il faut avoir recours à quelques lotions froides , ou à de légers astringens. J’ai vu une fois l’hémorrhagie produite par une artériole du dos du prépuce résister aux styptiques , aux poudres absorbantes , à la cautérisation actuelle, à une compression forte exercée méthodiquement sur la verge après l’introduction préalable d’une grosse sonde dans d’urètre et me forcer à aller m’assurer de l’artère à deux ou trois centimètres de la base du prépuce , dans l’impossibilité où j’étais de la trouver dans la plaie même meurtrie et tuméfiée par toutes les applications et toutes les tentatives qui avaient déjà été faites.

Il faut après l’opération récouvrir les incisions avec des plumasseaux de cérat, ou des linges ceratés et fénètrés, avec de la charpie bien douce soutenue par une croix de Malte largement perforée au niveau du méat urinaire, par une compresse

longuette et par quelques tours d une bande très étroite. Il faut relever la verge avec la bande circulaire d’un suspensoire, ou mieux avec un large bandage en T , changer l’appareil après vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures suivant la température et la plus ou moins grande propreté du malade , en détachant avec beaucoup de précaution les diverses pièces de pansement , et continuer les mêmes soins, ou recourir à des cataplasmes de farine de lin , de farine de riz , de mie de pain , ou à des fomentations émollientes sédatives, etc., s’il survient du gonflement et de l’inflammation , ainsi que cela arrive quelquefois.

L'excision partielle faite comme l’indique M. Lisfranc, en soulevant le bord dorsal du prépuce et en emportant un lambeau semi-lunaire d’un coup de ciseaux courbes sur le plat, offre, à mon avis, tous les inconvéniens de l’incision partielle et incomplète. Elle ne présente que l’avantage de détruire en même temps quelques chancres placés sur le limbe j et cet avantage n’aurait une importance réelle que dans le cas où tout le mal consisterait en quelques petits chancres situés sur un point bien circonscrit.

L’on doit se décider à pratiquer de préférence la circoncision lorsque le prépuce est très long et lorsque en même temps, surtout, les chancres occupent son bord libre. Dans ce dernier cas, en effet, on évite non seulement de laisser les larges lambeaux qui résultent de la simple incision d un prépuce très exubérant, mais on enlève encore en même temps la totalité ou une partie notable des ulcérations.

Pour pratiquer la circoncision , je fais saisir la verge par un aide qui est chargé, en même temps, de retenir la peau en parallélisme avec la muqueuse et d’empêcher qu’elle soit trop entraînée en avant $ avec deux pinces à disséquer ordinaires placées à droite et à gauche du limbe du prépuce, je le maintiens allongé et dans une position fixe; ensuite, s'il est très exubérant je place, à sa hase , tout à fait contre le gland, une pince à anneaux à branches longues et étroites, afin de défendre parfaitement et sûrement celui-ci contre l’action de l’instrument tranchant, et s’il est moins long, je me borne à bien sentir moi-même son extrémité, afin de l’éviter sûrement, ou bien à faire placer devant lui , le pouce de la main droite de l’aide qui tient la verge. Je m’occupe alors, avec la main gauche, de la pince à disséquer qui correspond au côté droit du malade , pendant que je laisse l’autre à un des aides, ou je saisis avec le pouce, l’index et le médius de cette main toute l’épaisseur du prépuce, et avec un bistouri ordinaire bien tranchant, j’emporte d’un seul coup tout ce que je veux exciser, en donnant une obliquité, marquée en bas et contre moi, à la lame de l’instrument, afin d’enlever plus de tissus vers le dos du prépuce que dans le voisinage du frein.

Il n’est pas rare que malgré toutes ces précautions, la muqueuse ne soit pas coupée aussi loin que la peau et que celle-ci, en se rétractant, en laisse dépasser une portion plus ou moins considérable. J’incise alors, avec de bons ciseaux d’avant en arrière cette muqueuse jusqu’à son cul-

de -sac \ les deux lambeaux qui résultent de eetle division ne doivent être retranchés que dans quelques cas exceptionnels, car ordinairement ils se renversent à la rencontre de la peau et il n’en résulte pas moins une plaie peu étendue et une cicatrice linéaire.

M. Ricord a proposé de faire la circoncision en trois temps. Dans le premier temps on tire le prépuce en avant , on trace , à sa base , une ligne circulaire avec de l’encre , ou du nitrate d’argent, en ayant soin de donner à cette ligne une obliquité notable en avant et en bas, et on le laisse revenir à sa place, pour bien constater que la ligne correspond à la couronne du gland s’il en est autrement on en pratique une nouvelle.

Dans le deuxième temps , on allonge de nou» Veau le prépuce , on le maintient à l aide d’une pince à anneaux placée au niveau de la ligne du nitrate d’argent , si sa longueur le permet et on enlève tout ce qui dépasse cette pince.

Dans le troisième temps , on fend d’un coup de ciseaux la muqueuse d’avant en arrière, si elle n’a pas été excisée dans une longueur suffisante , et on l’ébarbe de chaque côté.

Mais, comme on peut le voir, ce procédé est plus long et plus douloureux que celui que j’ai adopté depuis longtemps et qui n’est à peu près , en réalité , que celui de M. Lisfranc. Je n’opère en plusieurs temps que lorsque par la faute des aides , ou par quelque particularité individuelle , la muqueuse a glissé devant le bistouri , et encore même alors je me borne presque toujours,

comme je lai dit, à l'inciser d’avant en arrière sans l’emporter entièrement.

Après la circoncision comme après l'opération du phymosis, j’enlève une partie du filet lorsqu’il est trop long , ou qu’il offre quelque disposition vicieuse.

L’hémorrhagie n’est presque jamais assez abondante pour exiger des soins particuliers ; dans quelques cas une ou deux artérioles donnent vers le dos de la verge , ou sur les côtés du frein , mais elles s’oblitèrent promptement sous l’influence de quelques applications froides ou de quelques lotions astringentes, et je n’ai jamais été dans l’obligation d’en faire la ligature.

Je panse, du reste, les plaies de la circoncision de la même manière que celles qui résultent de l’opération du pliymosis et lorsqu’elles se convertissent en chancres par suite du contact du pus sécrété par les ulcérations vénériennes qui ont exigé l’opération , je leur oppose les mêmes topiques que j’ai indiqués , lorsque je me suis oc~ eupé du traitement local des chancres eux-mêmes.

Le phymosis n’est pas un signe de syphilis; il n’entraîne par conséquent , par lui-même , aucune indication spéciale sous le rapport du traitement général que peuvent avoir à subir les malades. Mais en compliquant certains accidens de vérole , les chancres en particulier, il les aggrave réellement, en prolonge presque toujours notablement la durée et exige par suite, bien souvent, plus d’attention et plus de persévérance dans l’emploi des remèdes propres à les combattre.

L’étroitesse conge'niale ou accidentelle du prépuce dispose à une affection tout-à-fait opposée a celle dont je viens de parler. Les hommes qui présentent cette étroitesse font souvent des efforts pour découvrir le gland , le plus ordinairement dans le désir de surveiller la marche d’accidens morbides placés sur cet organe ou sur la face interne du prépuce. Souvent alors celui-ci ne peut plus que difficilement être ramené en avant, il serre et étrangle le gland qui, à son tour, s'enflamme et se tuméfie, et cette constriction constitue une maladie qu’on désigne sous le nom de Paraphymosis et qu’on pourrait, avec plus de raison , nommer étranglement du gland.

Toutes les causes susceptibles de porter en arrière du gland un prépuce étroit peuvent faire naître le paraphymosis, ainsi que toutes celles qui, chez les hommes non circoncis, peuvent amener un gonflement rapide et plus ou moins notable du gland, pendant qu’il est à découvert.

Dans le phymosis , le prépuce recouvre constamment le gland et ne peut être porté en arrière de sa couronne } dans le paraphymosis le prépuce offrant actuellement une ouverture disproportionnée au volume du gland derrière lequel il est renversé ne peut plus être ramené sur lui.

Dans la première de ces deux maladies, rien ne force h agir immédiatement, et l’on peut impunément attendre un temps plus ou moins long}

dans le paraphymosis, au contraire, il faut d’autant plus se hâter de faire cesser la constriction que les difficultés de la réduction augmentent toujours par la persistance de l’étranglement, et que l’engorgement qu’il produit peut s’accroître rapidement jusqu’à déterminer la gangrène des parties.

La réduction du paraphymosis peut s’obtenir de diverses manières. Dans quelques-unes , tous les efforts sont dirigés sur le prépuce seul ; dans d’autres on agit en même temps sur le prépuce et sur le gland *, dans toutes on peut laisser le malade dans son lit, le faire asseoir sur le côté droit de celui-ci, ou bien le placer dans un fauteuil.

Il faut préalablement imprégner d’huile d’olive le gland et le prépuce, et les recouvrir d’une compresse fine afin de les protéger un peu contre les pressions qu’on va leur faire subir et d’empêcher le glissement trop facile des doigts.

Il faut ensuite saisir la verge avec l’index et le médius des deux mains, de manière à tirer le prépuce en avant pendant que les deux pouces , fortement appuyés sur le gland., cherchent à Je refouler en arrière.

Cette manœuvre simple et d’une exécution facile réussit bien souvent lorsque le paraphymosis est récent et qu’il n’est compliqué que d’une tuméfaction médiocre.

On peut aussi saisir le gland avec la main droite et le malaxer durant un temps plus ou moins long, pendant qu’avec la main gauche on niasse fortement le bourrelet œdémateux formé par

le prépuce et qu’on cherche à le ramener en ayant.

Celte manœuvre est réellement plus puissante que la précédente } elle réussit presque constamment à guérir les paraphymosis qui ne datent pas de plus de quatre ou six jours , lorsqu'elle est pratiquée avec méthode et persévérance.

M. Walther deBonn , se basant sur la manière différente dont se rétractent et se resserrent les deux lames cutanée et muqueuse du prépuce , dans le paraphymosis qu'il compare, sous ce rapport, à l’ectropion des paupières, a conseillé de mettre plus de précision dans les tentatives de réduction et de chercher d’abord à faire rentrer à leur place les replis muqueux renversés en dehors.

M. Desruelles a pensé qu’on pouvait, dans la plupart des cas , se borner à malaxer le collier œdémateux constitué par le prépuce.

M. Gavarret a proposé d’injecter de l’eau froide entre les parties étranglées et le bourrelet étranglant, en faisant pénétrer sous celui-ci l’extrémité du syphon d’une petite seringue.

Boyer a conseillé , dans les cas rebelles , d’emmailloter, pour ainsi dire , la verge avec une bande étroite et très méthodiquement appliquée, de façon à obtenir la réduction du paraphymosis par le dégorgement et l’atrophie des parties dus à une compression prolongée.

Mais les deux premiers procédés de réduction me paraissent réellement supérieurs à tous ceux que je viens d’énumérer et m’ont toujours donné d’excellents résultats.

Lorsque les tissus sont rouges , tendus et douloureux, on doit faire pre'céder toutes ces manœuvres par un bain tiède prolongé, et, dans quelques cas exceptionnels , par une saignée du bras chez les sujets très pléthoriques.

L’on peut aussi quelquefois remplacer avec avantage l’huile d’olive par des pommades avec l’extrait de belladone ou l’extrait de jusquiame. Les lotions d’eau froide, d’eau blanche, etc., ne sont ordinairement utiles que dans les cas les moins graves.

Enfin lorsque toutes les tentatives ont été infructueuses , et lorsque surtout la turgescence du gland est assez forte pour inspirer des inquiétudes sérieuses, il faut se décider à débrider à l’aide de l’instrument tranchant. Il faut, pour cela, coucher le malade comme je l’ai déjà dit, saisir la verge avec la main gauche , porter à plat un bistouri pointu sous le prépuce , en relever le tranchant en haut, ineiser dans l’étendue de quelques lignes seulement et renouveler, à côté , un ou plusieurs débridemens pareils , exercer ensuite de nouveau le massage du gland et du prépuce, ou pratiquer quelques mouchetures sur celui-ci dans les cas d’œdème trop considérable, afin que la réduction soit possible, ou que, du moins, les phénomènes d’étranglement disparaissent ; car dans les paraphymosis anciens, le prépuce a contracté parfois des adhérences indestructibles qui rendent impossible son retour sur le gland, et les malades sont condamnés à une légère déformation permanente de la verge que le temps corrige pourtant d’une manière manifeste.

Le paraphymosis n’est pas plus que le pliymosis un signe de vërole. Il reconnaît parfois le coït pour cause immédiate-, il survient souvent chez des hommes atteints de balanite, de posthite , de chancres, d’excroissances, etc., mais il ne constitue qu’une complication , qu’une cause d’aggravation de ces accidens et n’exige conséquemment, par luimême, aucune médication spéciale.