A FORME PHLEGMON EUSE

fluctuation profonde et peu étendue qui ne tarde pas à s’y manifester.

La douleur est vive et la seule apposition du doigt est même insupportable, tant que la tumeur de l’adénite sous-aponévrotique reste aplatie ; mais aussitôt qu’elle s’arrondit au centre et offre une saillie peu apparente, qu’un œil exercé distingue néanmoins, la souffrance s’appaise , la pression du doigt peut être supportée et la fluctuation est sensible. Alors la paroi antérieure du kyste a cédé; soit que l’aponévroseail été éraillée , soit que les trous qui donnent passage aux petits vaisseaux et à quelques filets des nerfs cruraux se soient agrandis, le pus s’est fait jour jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané , et l’étranglement n’existe plus, ou moins, il est considérablement diminué.

Il est cependant difficile encore de sentir la fluctuation. Pour la saisir, placez le doigt indicateur de chaque main, très près l’un de l’autre, sur le sommet de la tumeur, là où la douleur s’est pour ainsi dire concentrée; abaisscz-les et relevez-les alternativement et lentement sans leur faire quitter la place qu’ils occupent, et vous percevrez le mouvement de ballottement que vous imprimerez au pus. S’il y a du doute sur la sensation que vous éprouvez , répétez l’expérience sur un autre point de la tumeur, et comparez la résistance que vous éprouvez avec le mouvement de fluctuation que vous avez senti dans le lieu où cette fluctuation vous paraissait si profonde et si obscure. Il faut toutefois un tact sûr pour la reconnaître , car elle est encore si peu prononcée, que des personnes peu exercées peuvent douter si effectivement elle existe. Néanmoins, toutes les fois que la douleur se fait sentir et persiste dans un seul point de la tumeur , on peut assurer qu’il y a un foyer purulent situé profondément, surtout s’il s’est écoulé déjà huit ou dix jours depuis le moment où l’adénite et la douleur qui l’accompagne ont commencé à paraître : dans ces cas nous n’avons jamais porté un pronostic faux.

D’après ce qui vient d’être exposé, les signes pathognomoniques de l’adénite inguinale sous-aponévrotique sont lessuivans : douleur dans le point central de la tumeur, vive , profonde , augmentant par la seule apposition du doigt , devenant insupportable par la pression; tumeur aplatie d’abord, sans changement de couleur à la peau, puis s’arrondissant à sa partie moyenne, où la peau prend une très légère teinte rosée : alors diminution de la douleur, saillie de la tumeur, où se fait sentir une fluctuation profonde et obscure, qui devient graduellement

'i48 MALADIES VÉNÉIUEIS5ES PRIMITIVES

plus sensible et plus évidente. Il est facile de la distinguer de l’adénite sus-aponévrolique, qui est de prime abord apparente, arrondie, médiocrement douloureuse, plus large, avec rougeur de la peau.

On observe rarement la résolution de l’adénite sous-aponévrolique. Celte heureuse terminaison ne peut arriver que lorsque l’on fait subir au malade un traitement simple et antiphlogistique , et lorsque surtout il a réclamé les secours de l’art peu de jours après l’apparition de la douleur. Il faut alors empêcher la formation du pus , en faisant avorter l’inflammation par des saignées générales et locales , l’application de fomentations émollientes, et des bains généraux. On pratique avec avantage une ou plusieurs saignées du bras , si le sujet est robuste; on applique ensuite trente, quarante ou cinquante sangsues sur l’adénite, en commençant par dix sangsues, après la chute desquelles on en applique dix ou quinze autres, et en continuant de la même manière jusqu’à ce que les trente, quarante ou cinquante aient été employées. Celte saignée permanente est plus efficace que lasaignéeinslantanée, et produite par un plus grand nombre de sangsues. En effet , quand on prolonge la saignée, le dégorgement de la partie enflammée se fait avec lenteur , mais d’une manière continue, il ne s’opère aucune réaction inflammatoire dans la partie affectée ; le malade, perdant peu de sang à la fois, est moins affaibli que si la même quantité de liquide était évacuée dans un court espace de temps; l’irritation décroît par gradation , et tous les phénomènes qu’elle entraîne après elle s’appaisent et s’évanouissent. L’observation nous a convaincu que, dans ce cas comme dans un grand nombre d’autres , une saignée prolongée et peu copieuse est de beaucoup préférable à une saignée brusque et abondante.

Si la douleur diminue d’intensité par celle saignée; si la pression du doigt peut être supportée, on peut espérer d’obtenir la résolution de la tumeur; mais il faut dans ces cas renouveler la déplétion sanguine le lendemain, ou le surlendemain, si le malade est trop affaibli. Cette seconde évacuation doitêlre moins copieuse que la première. La disparition de la douleur est un indice presque certain de la résolution. Des compresses imbibées d oxycrat, de chlorure d’oxide de calcium , ou de sousacétate de plomb, l’application de la glace, qu’on renouvelle constamment, concourent à produire celte avantageuse terminaison ; mais elle s’éloigne et trahit l’espoir du médecin, si la < ouleur reparaît . dans ce cas il ne faut plus combattre celte

recrudescence par des applications de sangsues; car la résolution

A FORME PBLEGMOKEUSE. 449

ne st’ it pas toujours l’emploi méthodique de ce? moyens de traitement, et quoique la douleur ait cédé aux saignées locales, aux résolutifs, aux réfrigérons , il ne s’en forme pas moins un foyer purulent dans la tumeur.

Ce foyer devient bientôt assez évident pour que la fluctuation du liquide s’y fasse sentir; néanmoins, on peut encore tenter de le faire disparaître, en sollicitant l’absorption du pus. L’usage extérieur de l’oxycrat , d’une solution de sous-carbonate de soude , de chlorure d’oxide de sodium ou calcium , des frictions avec la teinture d’iode , ou la pommade d’hydriodale de potasse, une forte friction mercurielle reouverte d’un cataplasme émollient, peuvent amener ce résultats : cette terminaison mixte équivaut à la résolution; mais elle prolonge la durée du traitement. Voici les phénomènes que l’on observe alors : la paroi antérieure du foyer devient de jour en jour plus flasque , moins tendue; on sent évidemment que la quantité du liquide diminue; au bout de cinq ou six jours, il ne reste plus qu’un léger engorgement, que la continuation des moyens indiqués plus haut, le repos obsoluet l’usage des bains fontdisparaître entièrement. Dans ce cas, si l’adénite a été précédée d’ulcères au pénis, ceux-ci subsistent encore au moment où la tumeur de l’aine a entièrement disparu. Il ne faut pas hâter leur cicatrisation, en employant trop tôt des stimulons ou la cautérisation , car une nouvelle irritation pourrait alors reparaître dans l’aine et y rappeler l’adénite.

On aurait tort de croire que les terminaisons dont je viens de parler soient fréquentes; elles sont très rares au contraire, si surtout le malade porte l’adénite depuis plus de sept ou huit jours; s’il n’observe pas exactement un régime sévère ; si avant de réclamer nos soins, il a appliqué des cataplasmes ou des emplâtres dits fondons; s’il a pris des médicamens mercuriaux , ou si , depuis peu de temps , il a exercé le coït , ou s’est livré à une marche forcée, ou à un exercice fatiguant. C’est alors que, trop confians dans les évacuations sanguines, des médecins encore peu familiarisés avec la nouvelle méthode, abusent fréquemment des saignées locales, et que ceux qui n’ont point répudié la méthode ancienne se hâtent de tirer de ces faits exceptionnels des argumens coulre l’utilité des sangsues : les uns et les autres ont également tort, ceux-ci de proscrire la saignée capillaire, ceux-là d’en faire abus.

C’est vainement, en effet, qu’on essaierait, par d’abondantes saignées, d’emener à la résolution une adénite sous-aponévrotique dont les premières déplétions sanguines n’ont pu calmer

Ja douleur. Si elle persiste, il faut suspendre un traitement antiphlogistique actif, il affaiblirait le malade sans succès; le foyer purulent existe déjà : il ne peut être résorbé, ou du moins il est fort rare qu’il le soit. Si la paroi antérieure du kyste n’est pas encore perforée, il faut attendre l’apparition de l’abcès : il est inévitable , et il faudra l’ouvrir aussitôt que la fluctuation se fera sentir.

On a peine à croire que les moyens les plus propres à apaiser et à faire évanouir la douleur soient , dans quelques cas , les causes du moins apparentes de sa récrudesccnce et de son exaspération : c’est cependant ce que la pratique démontre. En effet, il est quelquefois des cas où, au lieu de se calmer par des saignées locales , la douleur augmente tellement, qu’elle devient très intense et même insupportable. Mais doit-on alors accuser les saignées locales de produire cet accident? Non, sans doute , puisqu’il n’arrive que lorsque ces saignées ont été incomplètes , soit qu’un trop petit nombre de sangsues aient été appliquées , soit qu’employées en assez grande quantité, leurs piqûres n’aient point fourni assez de sang pour opérer le dégorgement de la partie et abattre l’irritation. Le sang, appelé dans la tumeur par l’irritation que les piqûres ont produite , y augmente le gonflement, lequel , à son tour, accroît l’étranglement , et , par conséquent , la douleur. Essaiera-l-on , dans ce cas , en produisant une large saignée locale , de remédier au mal que les premières saignées paraissent avoir produit? Ce serait en vain , car le temps de la résolution est passé, on n’empêchera pas la suppuration. La prudence exige donc qu’on l’attende , qu’on la favorise même en calmant la douleur par des applications narcotiques. Les cataplasmes recouverts de solution d’opium sont alors indiqués. Nous leur préférons cependant les fomentations anodines , parce que le poids des cataplasmes renouvelle quelquefois la douleur.

Telles sont la marche et les terminaisons que présente l’adénite inguinale sous-aponévrotique lorsque le malade est soumis au traitement simple qui est employé au Val-de-Grâee

Examinons maintenant la conduite que le praticien doit tenir lorsque cette espèce d’adénite s’est terminée par suppuration.

La première indication qui se présente est de donner issue au pus, aussitôt que la fluctuation est devenue sensible dans la tumeur , afin de détruire l’étranglement de la partie, et d’écarter du malade la douleur qu’il occasionne. D’ailleurs , le foyer purulent n’ayant pas encore acquis une grande extension , le

A FORME PHLEGMON El! SE.

rapprochement des parois du kyste pourra se faire plus facilement et plus vile; enfin , la peau, conservant le tissu cellulaire qui lui est adhérent , ne participe que légèrement à l’irritation, et cette condition s’ajoute aux autres pour favoriser une guérison aussi prompte que sûre.

Si, jusqu’à ce jour , ce précepte n’a pas été généralement suivi . on doit l’attribuer à ce que des substances irritantes ont été employées intérieurement et localement, et àceque l’on a conservé l’habitude de recouvrir les adénites de cataphlasmes émolliens, jusqu’à ce que la formation de vastes foyers engage à les ouvrir avec le bistouri. Cette pratique a de grands inconvéniens ; elle éloigne la guérison, elle fait courir des chances fâcheuses au malade, et elle rend plus grandes et plus difformes les cicatrices des adénites.

On conçoit que si l’on attend ponr donner issue au pus que la collection soit volumineuse, les parois du kyste, considérablement agrandies , seront écartées l’une de l’autre; le tissu cellulaire sera rare, la peau sera amincie , enflammée et même désorganisée , et ces conditions de l’abcès de l’aine sont éminemment défavorables à la guérison.

Faut-il employer le bistouri et faire à l’adénite suppurée une large incision dans la direction du pli de l’aine, ou bien faut-il se servir d’une lancette et n’y pratiquer qu’une simple ponction? Ce second procédé a beaucoup d’avantages , et n’entraîne aucun des inconvéniens du premier : c’est celui que nous préférons. En faisant une grande incision , on agrandit sans nécessité l’ouverture qui doit livrer passage au pus; on forme une plaie large et profonde. Toujours froissée, chaque fois que le malade fait exécuter des mouvemens à la cuisse , les lèvres de cette plaie s’irritent, et ces mouvemens, les entretenant incessamment dans un état de phlogose , nuisent évidemment à la cicatrisation. Si dans celte plaie, continuellement exposée à l’action de l’air, des chirurgiens inhabiles et routiniers introduisent des tentes, des bourdonnets de charpie recouverts d’onguens stimulans, l’irritation s’y perpétue, et la cure devient plus longue et plus difficile. En ne pratiquant qu’une simple ponction dans une direction opposée à celle du pli de l’aine, on n’a aucun de ces accidens à craindre; on ne voit jamais arriver les dégénérescences des adénites, qui surviennent si fréquemment chez les malades pour lesquels on a employé l’ancien procédé.

Il faut donc que le chirurgien, après avoir fait saillir la tumeur en pressant sur elle, en haut et en bas, avec le pouce et

l’indicateur delà main gauche , y Casse en travers une simple ponction avec une lancette. Le foyer est quelquefois assez profond pour que l’on soit obligé d’cnforcer l’instrument jusque près du talon. Dans ces cas, il faut procéder avec précaution, afin de ne pas piquer des vaisseaux ou des filets nerveux ; car , si l’on avait lieu de le craindre , il vaudrait mieux retarder l’opération de quelques jours; le foyer étant plus rapproché de l’extérieur , la ponction devrait alors être moins profonde. Cependant, comme les vaisseaux et les nerfs sont situés derrière le foyer purulent, et qu’il est trop considérable pour que l’on puisse, avec une lancette, le traverser en entier, on ne doit pas s’exagérer cette crainte, et reculer sans nécessité le moment où la ponction doit être faite.

L’aponévrose qui forme la paroi antérieure du foyer purulent est quelquefois si épaisse et si tendue, qu’après avoir incisé la peau on sent une légère résistance, qu’on est obligé de vaincre pour pénétrer dans l’abcès. Si le chirurgien s’arrêtait, l’opération serait inutile et semblerait mettre la diagnostic en défaut; le pus ne sortirait que lorsque l’aponévrose se serait perforée , ce qui n’a li.eu que cinq ou six jours après.

Il faut, lorsque cela arrive, reporter la lancette dans la plaie et l’y enfoncer de nouveau, pour couper l’aponévrose et ouvrir ainsi une voie libre au pus.

Quand on examine les adénites sous-aponéwoliques avant que la ponctiou soit faite , on a peine à croire qu’une tumeur dont les dimensions sont si peu considérables recèle une si grande quantité de pus : cette quantité varie de deux à six onces. Après l’incision du foyer, on prescrit au malade de garder le repos et d’appliquerdes fomentations émollientes et narcotiques. Il faut surtout éviter d’introduire des mèches dans la plaie. Chaque jour la suppuration diminue, la tumeur s’affaisse davantage , les parois se rapprochent peu à peu; au bout de huit ou dix jours, la plaie est cicatrisée , et l’adénite a entièrement disparu. Celte terminaison, et ce mode de pansement procurent de grands avantages , puisque la guérison s’opère en peu de temps, et que la cicatrice de la ponction est à peine visible.

Mais si l’irritation gastrique, la diarrhée ou la constipation surviennent ; si le malade fait des écarts de régime , s’il s’expose au froid ou s’il marche; les lèvres de la plaie se boursoullent, s’ulcèrent, 1 ouverture s’agrandit, la suppuration devient abondante. Ces accidens peuvent être apaisés par la destruction des causes qui les produisent; mais, si au lieu de calmer

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l’irritation par un traitement simple , par des saignées locales, on prodigue les mercuriaux; si on recouvre la tumeur de cataplasmes émolliens et résolutifs, la rougeur de la peau , loin de diminuer, devient plus intense, elle s’étend davantage. Amincie et amollie par l’inflammation, celle membrane se recouvre de phlyctènes , qui se crèvent et s’ulcèrent ; elle se décolle dans une grande étendue , s’use , se perfore ; un ou plusieurs trous laissent échapper la suppuration; ces trous se réunissent , et l’adénite présente un large ulcère, dont les bords, minces et floltans, d’une cot-deur rouge bleuâtre , ou livide, se détruisent, ou ne se trouvent plus dans les conditions organiques nécessaires à la cicatrisation. Des pansemens faits avec l’onguent mercuriel, ou des corps gras, augmentent encore , dans ce cas, l’étendue du désordre, en entretenant l’irritation des parties. On voit alors les bords se décoller, se contracter sur eux-mêmes, se durcir, sc renverser en dehors. La rougeur des parties environnantes s’étend à mesure que les bords se détruisent ; le fond de l’ulcère est grisâtre , et sa détersion se fait long temps attendre. L’irritation des voies gastriques vient-elle de nouveau compliquer celle ulcération, l’inflammation s’en empare, et dévore la peau qui était restée saine; la suppuration tarit tout-à-coup, puis redevient abondante , sanieuse, souvent sanguinolente et tellement âcre, qu’elle ulcère les parties sur lesquelles elle est déposée. Un érysipèle phlegmoneux étend au loin ses ravages et menace la vie du malade.

Dans ce cas , les ganglions paraissent à nu , semblables à des tubercules rougeâtres, lisses, polis et adhérons au fond de la plaie par un pédicule qui contient leurs vaisseaux; l’ulcère saigne à chaque pansement; il s’agrandit, et chaque jour il devient plus profond ; une douleur vive et brûlante annonce la prochaine formation d’escarres gangreneuses dont la chute accroît encore l’ulcération en largeur et en profondeur. Ces funestes résultats du traitement stimulant, de l’usage de cataplasmes, d’onguens eide pansemens irritans et peu méthodiques, ne surviennent jamais lorsque le traitement général est simple, et lorsque les pansemens sont adoucissans.

Le seul traitement rationnel que l’on puisse employer dans ces cas graves , consiste à cesser toute médication stimulante , à calmer l’irritation des voies gastriques , à appliquer des sangsues dans l’ulcère , à le recouvrir de fomentations émollientes, à employer ensuite les fomentations narcotiques. Il faut isoler le malade, le relever de l’abattement où il se trouve, faire naître dans sou âme l’espoir d’une prochaine guérison et

454 maladies vénériennes primitives

lui prodiguer des soin-s assidus el affectueux. Une telle conduite est presque toujours couronnée de succès. A mesure que l’irritation s’apaise , l’ulcère se déterge , les bords s’affaissent , des bourgeons charnus s’élèvent de l’aire de la plaie , la cicatrisation commence sur quelques points ; souvent elle marche des bords vers la circonférence, quelquefois elle apparaît aussi au centre de l’ulcère , où il se forme des rudimens fie cicatrice qui vont rejoindre celle qui s’avance des bords ; nous avons décrit dans nos mémoires statistiques plusieurs exemples de ces guérisons , qui démontrent combien la nouvelle méthode est efficace , même pour remédier aux accidens produits par l’ancienne.

Si le foyer situé au-dessous des fascia de l’aine n’est pas ouvert aussitôt qu’on y a senti de la fluctuation 5 si on applique pendant quinze ou vingt jours des cataplasmes émoiliens , et que l’on administre les mercuriaux . le kyste s’agrandit , i’aponévrose se perfore, le pus traverse les ouvertures qui donnent passage à de? nerfs et à de petits vaisseaux , et vient se rassembler sous la peau. Il s’étend alors au loin; les ganglions superficiels et profonds et le tissu cellulaire ambiant sont irrités parce fluide; l’aponévrose achève de se détruire , et le foyer primitif, qui était peu considérable, occupe ensuite un grand espace en largeur et en profondeur. La peau , dénudée’, devient d’un rouge brunâtre, elle s’amincit , blanchit au milieu , s’use , se perfore à son tour , el le liquide s’écoule au dehors ; mais cette peau enflammée s’amollit , se détruit parles progrès de l’inflammation , et un vaste ulcère est la suite des adénites sous-aponévrotiques abandonnées à elles-mêmes, ou dont on favorise la suppuration par l’usage long-temps continué de cataplasmes émoiliens. Si, commeil arrive quelquefois, une piqûre de sangsue s’ulcère et forme une ouverture à la peau , le pus s’échappe par cette ouverture, b s accidens sont moins considérables; mais on doit craindre qu’il n’en résulte des fistules ou des trajets fistuleux toujours profonds , sinueux et très étendus.

Des pansemens bien faits peuvent , ainsi qu’il a été dit plus haut, procurer la détersion et la cicatrisation de ces vastes ulcères. S’il s’est formé des fistules et des clapiers , i! faut appliquer des sangsues dans leur intérieur et recourir aux topiques émoiliens. Ce traitement nous suffit presque toujours pour tarir les fistules et détruire les sinus profonds. La compression si vantée , ne réussit presque jamais alors, elle amène de l’irritation. Les injections stimulantes doivent être rejetées : il ne

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faut pas perdre de vue que ces fistules sont, entretenues par l’irritation , et qu’il faut employer les moyens les plus propres à la calmer. S’ils ne réussissent pas, ce qui est rare, on doit appliquer la potasse caustique sur chaque fistule, afin de détruire sa paroi cutanée et modifier tout son trajet. 11 faut recourir ensuite aux émoliiens. On perdrait le fruit de ses soins si on introduisait dans les plaies des tentes , des bourdonnets recouverts d’onguens ou de liqueurs résolutives et spiritueuses. Ces derniers moyens ont eu , pour guérir les fistules , une vogue qu’ils ne méritaient pas: ce sont des restes d’une chirurgie surannée,

Quant aux indurations des ganglions , on prétend provoquer leur résolution en employant les frictions avec la teinture d’iode , les pommades d’hydriodate de potasse , de proto et de deuto-iodure de plomb ou de mercure, l’onguent mercuriel , le Uniment volatil , et même l’application des vésicatoires. Ces moyens réussissent quelquefois ; mais ils n’ont point l’efficacité que quelques personnes trop prévenues leur attribuent. La teinture d’iode, les frictions avec le Uniment volatil ou l’onguent mercuriel , sont ceux qui réussissent le plus souvent. On peut les mettre en usage; mais il faut faire alterner leur emploi avec les saignées locales : ce n’est qu’ainsi que les slimulans se montrent efficaces.

Des ganglions nombreux et très gonflés forment souvent line tumeur très volumineuse et très dure, qui envahit l’aine. Cette terminaison de l’adénite sous-aponévrotique se remarque souvent chez les malades qui ont un bassin très large; les ganglions sous-aponévroliques n’ont pas alors été primitivement étranglés , et leur irritation était trop légère pour amener une suppuration profonde. D’ailleurs , dans ces cas , ou les aponévroses ont cédé peu à peu, ou elles se sont éraillées , de manière à ne pas gêner le développement des ganglions et augmenter leur irritation.

Ou a conseillé alors d’échauffer la tumeur, et de la faire suppurer à l’aide d’applications stimulantes ; mais les moyens qui ont été préconisés sont, actuellement rejetés par une saine pratique, et leurs insuccès ne sauraient être niés. Toutefois , l’usage exclusif des antiphlogistiques et les fréquentes applications de sangsues ne conviennent guère davantage. Il faut, dans beaucoup de cas , savoir habilement combiner l’emploi des stimulons avec l’usage des saignées locales; exciter l’irritabilité de la partie malade par des stimulons énergiques, puis revenir aux antiphlogistiques, afin de calmer et d’arrêter les

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effets de ces stimulations. De cette manière, on donne aux % aisseaux absorbans une nouvelle activité , et l’on n’a point à redouter les accidens nombreux que l’on voit survenir lorsque les stimulans sont employés seuls avec opiniâtreté. Nous avons souvent réussi alors en faisant le traitement local suivant : après avoir pratiqué une ou plusieurs saignées locales qui augment la force absorbante et dissipent l’irritation , on applique en travers , sur la tumeur, une traînée de potasse en poudre , de la largeur d’un demi-pouee à un pouce, de manière à produire une plaie assez large pour découvrir la plus grande partie des ganglions. Lorsque l’escarre , dont on accélère la chute à l’aide de cataplasmes émolliens, est tombée, on applique immédiatement sur les ganglions mis «à nu quatre ou six sangsues, quelquefois huitou dix , rarement un plus grand nombre, et on renouvelle cette saignée tous les trois ou quatre jours. Pendant ce temps, on continue de recouvrir la partie de compresses imbibées de décoction émolliente. Ce traitement nous a toujours réussi ; il est moins long et plus sûr que tous les moyens irritans que nous avons rappelés plus haut, et qu’on emploie successivement et si souvent en vain contre l’espèce d’adénites dont il est ici question.

La compression produit également de bons effets , et nous l’employons toutes les fois que la tumeur est entièrement indolente- mais dans les cas contraires, elle peut y déterminer une vive irritation, et donner lieu à une suppuration profonde. Nous avons essayé de faire cette compression à l’aide de morceaux de linge disposés en pyramide; mais il est avantageux de couvrir préalablement la tumeur avec une plaque de plomb assez flexible pour qu’elle se moule sur toute l’adénite : ce procédé est préférable au plâtre délayé, qu’on laisse durcir sur la partie; nous y avons renoncé , après l’avoir employé sans succès.

Lorsque les adénites inguinales sous-aponévrotiques offrent un foyer purulent, dont l’étendue et la profondeur sont considérables, et que ce foyer, ordinairement placé à la partie interne de la tumeur, est assis sur des ganglions très gonflés , son ouverture doit être opérée au moyen de la potasse caustique. On applique celle-ci, alors même que la peau est rouge et que la sensibilité de la partie est très vive. L’expérience apprend que , dans ce cas, l’irritation , au lieu de s’étendre , sc concentre au contraire sur le point où la potasse est placée : le caustique présente ici l’avantage de changer le mode d’irritation du tissu , de détruire toute la paroi antérieure du kyste ,

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ainsi que la portion de peau altérée qui le recouvre. La plaie large et profonde qu’on produit ainsi met à nu les principaux ganglions indurés, et l’on peut agir ensuite immédiatement sur eux à l’aide de saignées locales, comme il a été dit plus haut. 1! importe que la potasse soit appliquée de manière à faire une plaie elliptique dont le grand diamètre croise la direction du pli de l’aine : si on l’appliquait dans la direction de ce pli, on produirait une plaie transversale , qui entraînerait les inconvéniens dont nous avons déjà parlé. Le lendemain de l’application, le foyer purulent paraît être rétréci et ne plus contenir autant de pus. il semble que l’action du caustique ait changé la nature de la sécrétion purulente et excité l’absorption d’une portion du liquide; au lieu d’offrir une matière d’un blanc jaunâtre , crémeuse et homogène , le pus présente les caractères de l’albumine. Les cataplasmes, ou seulement les fomentations émollientes, facilitent la chute de l’escarre, qui tombe au bout de quatre ou cinq jours, et laisse à découvert un ulcère très profond, dont la paroi postérieure, inégale, est parsemée de tumeurs formées par des ganglions gonflés , ou par dés végétations celluleuses irrégulières. Les bords delà plaie paraissent décollés dans une grande étendue, et l’on pourrait s’effrayer des effets qu’a produits la potasse , si l’on ignorait avec quelle facilité des pansemens simples et émolliens guérisent les solutions de continuité de ce genre. Il ne faut point alors employer de charpie, mais recouvrir la plaie avec des compresses imbibées d’une décoction émolliente et renouvelées souvent , afin d’absterger le pus. Tous les deux ou trois jours , on applique quatre ou six sangsues dans le fond de cet ulcère, principalement sur les ganglions indurés, et on continue les pansemens simples; au bout de dix ou douze jours, les bords s’affaisent, les ganglions diminuent de volume, lefond de la plaie semble s’élever, et déjà la cicatrice commence vers les bords , où elle est annoncée par un cercle d’un blancbleuâtre, qui en occupe la partie la plus voisine. La plaie se rétrécit de jour en jour, et finit par être entièrement cicatrisée du trentième au trente-cinquième jour, ou environ. Les cicatrices des plaies les plus larges ont alors tout au plus le diamètre de l’ongle du pouce ; elles sont constamment unies , solides, et au niveau de la peau. Cette pratique , que nous suivons au Val-de-Grâce , accélère beaucoup la guérison des malades.

Lorsque les applications de sangsues sont insuffisantes pour résoudre ces ganglions , nous obtenons de grands avantages

d’une méthode qu’avant nous, les médecins n’employaient pas. Elle consiste à ouvrir largement la tumeur au moyen de la potasse caustique, et à couper horizontalement avec un bistouri, des tranches épaisses de ganglions, qui se trouvent à nu après la chute de l’escarre; de cette manière on retranche une portion de ces organes , la saignée locale que la section y opère , amène le dégorgement de ce qui reste ; on répète cette opération tous les trois ou quatre jours, et on exerce une légère compression pour réprimer le mouvement d’expansion qui s’opère presque toujours dans le tissu ganglionnaire irrité ; celte section ne fait éprouver au malade aucune douleur, seulement une légère cuisson se fait sentir, lorsqu’après avoir plusieurs fois répété l’opération , on est arrivé à celte portion du ganglion qui tient aux parties profondes, encore cette douleur est très faible , et cesse immédiatement après l’opération.

Lorsque l’adénite existe depuis quelque temps , on s’aperçoit souvent , en coupant des tranches de ganglions, que leur tissu est parsemé de petits points de suppuration , car une matière purulente se répand en gouttelettes sur la surface , et ces gouttelettes de pus sont plus prononcées , si on exerce en plusieurs sens, des pressions sur l’organe ganglionnaire ; dans ce cas la guérisou est retardée; elle n’a lieu que lorsque toute la masse du ganglion s’est dissoute par la suppuration ; aussi est-il rationnel de provoquer la sécrétion purulente et d’abandonner la compression.

Nous employons souvent le vésicatoire pour obtenir la résolution d’adénites volumineuses. Après avoir calmé l’irritation par des saignées locales , nous posons un emplâtre vésicant sur la tumeur, et nous provoquons la suppuration , en le pansant avec une pommade épispastique. Nous avons presque constamment réussi en employant ce mode de traitement. Nous avons obtenu des succès plus nombreux et la guérison s’est fait attendre moins long-temps , lorsque nous avons substitué l’onguent mercuriel à la pommade épispastique. Dans ce cas , après avoir posé sur la plaie du vésicatoire un morceau de linge enduit d onguentmercuriel, nous le recouvrons d’un cataplasme émollient. Quand 'l’irritation s’empare de la plaie, ce qui arrive quelquefois, il faut cesser celte médication et recourir à des saignées locales , puis on reprend le pansement , et de temps temps on l’interrompt pour revenir aux antiphlogistiques.

On croit assez généralement que la citatrice des plaies ne commence que lorsque leur fond est entièrement détergé. Cela est vrai lorsqu’on emploie des onguens pour les pansemens;

A FORME PHLEGMOiSEüSE.

niais quand on ne met en usage que des fomentations émollientes et narcotiques, la cicatrisation commence avant l’entière détersion de la plaie et se fait à mesure, que les bourgeons charnus s’élèvent.

Cette marche vers la guérison est arrêtée ou est intervertie , si le malade fait des écarts de régime , s’il s’expose au froid , s’il fait de l’exercice pendant le traitement, s’il use de médicamens mercuriaux , ou si on le panse avec des corps irritans. Alors la plaie reste blafarde, la cicatrice n’apparaît pas, les bords se décollent et se gonflent ; la suppuration devient abondante et sanieuse, les ganglions restent engorgés; il se forme des abcès autour de la plaie, et celle-ci s’agrandit. Les accidens sont surtout graves lorsque les malades sont soumis au traitement mercuriel, lorsqu’on les panse avec des onguens irritans, ou des poudres stimulantes, qu’on applique dans la plaie des bourdonnels do charpie chargés de digestif, et qu’on recouvre cet appareil compliqué de cataplasmes émolliens ou résolutifs : alors, et principalement lorsque les voies gastro-intestinales sont irritées, la plaie gagne en étendue, ses bords se gonflent, se renversent en dehors , se découpent et deviennent carcinomateux. Si on les enlève avec des ciseaux , ou si on les brûle avec le nitrate d’argent ou la potasse caustique , le décollement fait des progrès et bientôt des bords semblables à ceux qu’on a détruits se reproduisent et invitent le chirugien malhabile à les attaquer de nouveau. Si les viscères s’irritent davantage; s’il survient une colite, ou une gastro-colite intense, ce qui arrive presque toujours dans ce cas, la plaie irritée s’agrandit dans tous les sens , se creuse et prend le caractère des ulcères phagédéniques; enfin si les pansemens irritans sont continués ; si le régime est toujours stimulant et si le mercure est administré , l’ulcère envahit une grande portion de la cuisse , dévore la peau du ventre, s’étend vers le pubis, menace la verge, met les muscles à nu; son mouvement destructeur ne s’arrête que lorsque les forces épuisées du malade ne peuvent plus fournir au développement de l’inflammation, qui, sc prolongeant sur les bords de l’ulcère , semble lui fournir de nouveaux moyens de destruction. La diarrhée parait alors de temps en temps , la peau devient sèche et brûlante . une petite fièvre irrégulière abat les forces du malade , et le réduit au marasme; une nouvelle récrudescence de l’irritation amène souvent la gangrène d’une portion de l’ulcère , la fièvre devient ardents et continue , et la mort termine cet état de souffrances. Tels sont les funestes résultats d’un traitement stimulant et de pan-

semens irritons. C’est à cette méthode empirique et irrationnelle qu’on doit toujours attribuer les dégénérescences squirrheuses et cancéreuses dont parle si souvent les médecins qui conseillent la méthode stimulante et spécifique.

Ces accidens graves disparaîtront sans retour si on adopte le traitement simple : je ne les ai jamais vus au Val-de-Grâce chez les malades que j’ai soumis à l’usage des antiphlogistiques; les exemples que j’en ai rapportés dans mon premier Mémoire ont été pris sur des hommes qui avaient subi plusieurs traitemens mercuriels , qui avaient clé pansés avec peu de soin dans plusieurs hôpitaux , et que nous avons tous guéris par la méthode simple.

Adénites sus et sous-aponévrotiques. D’après ce qui vient d’être dit, nous aurons peu de choses à ajouter concernant les adénites qui sont en même temps sous et sus-aponévroliques. La réunion de ces deux espèces sur le même individu se remarque assez souvent ; elle peut rendre le diagnostic difficile et compliquer le traitement. Lorsque les signes de l’adénite sousnponévrotique se manifestent, et que dans un court espace de temps un abcès se montre à l’extérieur, on a lieu de soupçonner quel’adénite est en même temps sus et sous-aponévrolique, surtout si une douleur profonde se fait sentir et si , après avoir ouvert l’abcès extérieur, le malade continue à éprouver cette douleur presque aussi vive qu’avant que le kyste ne fût divisé. Lorsque, après avoir fait celle ouverture, on examine avec soin le fond delà plaie, on aperçoit l’aponévrose, quiparaît tendue; si on ne l’incisc pas, elle se perfore quelques jours plus tard dune suppuration, peu abondante d’abord, pénètre à travers cette ouverture, qui, s’agrandissant dejour en jour , donne au pus un accès plus large et plus facile. On ne doit pas d’ailleurs, dans le traitement de cette variété complexe de la maladie , s’écarter des règles qui ont été précédemment exposées.

Nous répétons actuellement les expérimentations que nous avons déjà faites relativement à la méthode des docteurs Malaperl et Régnant, pour obtenir la résolution des adénites, en pansant les vésicatoires qu’on y appliqueavec une forte solution de deuto-ehlorure de mercure. Nous ferons connaître plus tard , si ces nouvelles expérimentations viendront confirmer les résultats peu favorables que les premières nous ont donnés.