TRAITÉE

L’urctrite , si fréquemment regardée comme une maladie légère , et par suite de cette erreur , si souvent négligée ou traitée avec peu de soins , est certainement de toutes les maladies vénériennes , celle qui détermine , pendant son cours , ou après une guérison peu rationnelle et incomplète , le plus grand nombre de maladies. Ces affections , qu’une imprudente jeunesse lègue à l’âge mûr , préparent de fâcheuses infirmités à la vieillesse, quand elles ne viennent pas prématurément priver l’homme de l’usage des organes procréateurs , et tarir, au milieu de cruelles souffrances , les sources de scs jouissances et celles de sa vie.

RÉTRÉCISSEMENS DU CANAL DE L’URETRE.

Les rélrécissemens sont presque toujours le résultat d’une irritation qui s’est établie dans un ou plusieurs points du canal de l’urètre. L’irritation , lorsqu’elle se propage aux tissus sous-jacens , les engorge et les durcit , et rétrécit le diamètre , déjà si exigu , du canal urinaire.

Causes. Une des causes les plus fréquentes est l’urétrite négligée ou mal traitée; en effet, on a presque toujours observe cet accident chez des hommes qui avaient eu plusieurs urétrites, chez ceux dont l’écoulement avait, pendant long-temps, résisté à de nombreux moyens thérapeutiques. Cependant une seule urétrite , même traitée méthodiquement , peut être suivie de rélrécissemens, et il arrive aussi que l’écoulement le plus opiniâtre, contre lequel on a épuisé tous les moyens de traitemens, ne produise aucune coarctation.

Si l’irritation n’occupant que la membrane muqueuse du canal de l’urètre s’v fixe , dans un ou plusieurs points , sans pénétrer plus profondément les tissus sous-jacens , il pourra y avoir un boursouflement ou une hypertrophie de la membrane

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qui gênera un peu le passage de l’urine et entretiendra une sécrétion anormale ; mais il n’y aura pas de véritable rétrécissement : ces cas sont rares. Presque toujours, soit primitivement , soit secondairement , l’irritation s’est établie dans plusieurs tissus à la fois , ou bien elle s’est propagée de la membrane muqueuse au tissu cellulaire et aux corps spongieux circonvoisins; ces parties admettent dans les mailles de leur tissu, naturellement très-extensible, des matières eoncrescibles qui les resserrent et les oblitèrent , et par suite le canal de l’urètre en éprouve un véritable étranglement. Dans ces cas, si vous interrogez le malade , il vous fera l’histoire de plusieurs urétrites, il accompagner son récit de longues descriptions des conseils qu’il a reçus, des efforts infructueux qu’on a faits pour arrêter l’écoulement, puis il entrera longuement dans les détails de la vie souffreteuse qu’il a menée ; vous apprendrez combien les médecins qu’il a consultés , ont varié dans la recherche de la cause et de l’orgine des prétendues affections dont ils croyaient le malade atteint. Ce sera avec un sentiment profond d’indignation que vous verrez par quelles coupables manœuvres la foule des charlatans , de haut et de bas étage , a exercé sacupideindustrie. La connaissance du siège et de la véritable nature de l’urétrite , le traitement rationnel de l’irritation aigue et de l’état chronique, sont les seuls moyens de faire cesser le charlatanisme dans lequel se sont jetés des médecins autrefois recommandables.

Les rétrécissemens de l’urètre peuvent dépendre de la formation débridés, suite de la cicatrisation d’ulcères ; mais ces cas sont rares. D’autres fois , ils reconnaissent pour cause l’inflammation accidentelle de la verge , occasionnée par une chute sur le périnée, une extension forcée , des abus vénériens, une tumeur développée dans l’urètre , dans le rectum.

Symptômes. Presque toujours le malade éprouve quelques symptômes qui annoncent la formation des coarctations de l’urètre. En effet après une urétrite de longue durée et qui, à l’occasion de cohabitation dont rien ne peut fait soupçonner l’impureté , à la suite d’écarts dans le régime ou d’excès dans les plaisirs de l’amour , l’écoulement reparaît, et fait croire à une nouvelle infection , tandis que cette prétendue urétrite n’est effectivement qu’une recrudescence de l’irritation sécrétoire. Le malade éprouve des pesanteurs près de l’anus, des démangeaisons dans le canal , de légères cuissons en rendant les urines dont le jet est plus petit et moins régulier. Si , lassé de la ténacité avec laquelle cette fausse urétrite résiste aux

moyens variés et nombreux qu’on emploie , le malade consulte un médecin qui s’assure de l’état du canal, 1 introduction d une bougie dans l’urètre lui fait éprouver une douleur assez modérée dans toutes les parties , mais vive et souvent meme insupportable dans quelques points touches par ' instrument. Le malade prétend être piqué , il se retire en arriéré , arrête la main de l’opérateur. Celui-ci a senti une légère résistance en retirant la sonde ; si elle est un peu volumineuse , elle se trouve sei ree dans le lieu malade , elle est chargée de mucus punforme mêle de sang , et il s’écoule un peu de sang pur par 1 uretre. Ce; signes annoncent que le point douloureux est le siégé d un rétrécissement qui s’y établit , s’y développe : il y a une ulcération qui va devenir le noyau d’une coarctation.

De jour en jour le jet de l’urine devient moins volumineux , moins régulier ; il se contourne en spirale, se bifurque, ou bien il s’échappe des parties latérales des gouttelettes d urine qui jaillissent en s’écartant , comme une gerbe. Quelquefois le malade est pris d’un besoin d’uriner qu’il ne peut immédiatement satisfaire : il lui semble qu’un obstacle s’oppose au libre cours de l’urine, qui bientôt s’écoule tout-à-coup, malgré les efforts qu’il fait pour en arrêter la sortie. Après avoir satisfait a l’excrétion des urines, il en sort en différentes fois de petites quantités , et cette évacuation , souvent difficile, ne se fait que par une contraction forcée et spasmodique des muscles du périnée. Dans quelque cas , des envies d’uriner , même assez impérieuses, se font sentir, à des intervalles très-rapproches ; mais le malade excrète chaque fois un peu d’urine trouble , glaireuse et qui exhale une odeur forte et désagréable.

La plus ou moins grande étroitesse des rétrécissemens rend raison des différences que l’on observe dans 1 excrétion des urines. Leur jet est mince, bifurqué et tournoyant; si l’ouverture du rétrécissement a encore une largeur assez grande, l’urine sort lentement , avec de légères cuissons, une pesanteur au périnée, et des démangeaisons dans le canal ; à mesure que l’ouverture du rétrécissement se resserre, le jet devient plus délié, les envies d’uriner sont plus fréquentes, plus fortement senties, la quantité d’urine rendue est moins grande; il faut plus d’efforts pour l’excréter. La vessie ne se vide pas entièrement; le malade éprouve des douleurs dans les aines, au-dessus du pubis; la pression de l’hypogastre renouvelle l’envie d’uriner. Lorsque les choses sont arrivées à ce point, le moindre écart de régime , le coït, la fatigue , peuvent déterminer une rétention d’urine ; car alors il suffit d’une irritation

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dans le point rétréci pour gonfler les tissus et fermer l’ouverture de la coarctation ; ou bien des glaires , un caillot sanguin peuvent s’y être arrêtés et produire le même résultat.

Quelquefois le jet est très-faible, ou l’urine tombe goutte à goutte entre les jambes du malade qui , à chaque envie d’uriner qu’il ressent, éprouve les plus grandes difficultés, fait les plus grands efforts, et met un temps très-long pour ne rendre que quelques cuillerées d’une urine trouble, odorante et promptement putréfiable. 11 traîne une existence pénible; il est incessamment tourmenté par le besoin d’uriner et par la crainte d’y satisfaire; sa figure se colore, la sueur inonde son front, ses jambes fléchissent, et il ne peut uriner que dans une position accroupie; ce qui, sous l’influence des efforts qu’il fait, facilitent chaque fois l’expulsion des matières fécales. De-là des hernies, des congestions cérébrales et même des apoplexies.

Siège. Les coarctations de l’urètre peuvent se manifester dans tous les points de ce canal; ils peuvent être à l’orifice, à un pouce, à quinze lignes de l’ouverture du méat. Le plus souvent ils sont situés entre quatre pouces et cinq pouces et demi; presque toujours on les rencontre entre quatre pouces trois quarts et cinq pouces un quart ; on peut dire avec certitude que c’est vers la courbure de l’urètre que se trouve le plus grand nombre de coarctations.

Nombre. Il est rare qu’il n’existe qu’un seul rétrécissement; nous en avons souvent rencontré deux, trois et même quatre. Plusieurs auteurs en ont compté jusqu’à six, sept et même huit. Du reste, les accidens causés par les rclrécissemens dépendent plutôtde leur étroitesse que de leur nombre, et lorsqu’il en existe plusieurs, un seul offre une ouverture étroite, les autres font peu de progrès. Le plus ancien est ordinairement le plus étroit, souvent c’est celui qui est le plus rapproché du col de la vessie.

Formes. Les formes des rétrécissemens varient. Il peut exister de simples callosités; elles se trouvent le plus souvent en avant et en arrière d’un rétrécissement principal : elles peuvent occuper un pouce ou un pouce et demi. Quelquefois les callosités sont plus épaisses d’un côté que de l’autre; de manière que la portion du canal restée saine se dilate lors du passage de l’urine. Cette disposition est rare. Le plus ordinairement les rétrécissemens sont circulaires. L’ouverture est centrale, ou elle se dirige vers l’un ou l’autre côté, ou bien elle est évasée en entonnoir, ou encore elle se compose d’enfoncemens, d’élévations , d’inégalités. H arrive souvent que l’ouverture est environnée de fausses routes.

ûGG MALADIES PRIMITIVES ET SECONDAIRES

Il y a des rélrécissemens qui offrent des brides, il y en a qui ont une ouverture centrale , dont un des côtés est plus épais que l’autre supérieurement; c’est le contraire inférieurement: l’empreinte dans ce cas est contournée. Quelques coarctations forment des spirales qui se dessinent sur l’empreinte.

En général, les rétrécissemens formés par des indurations ont une ouverture très étroite, et leurs parois jouissent de fort peu d’extension.

Le cathétérisme fait encore reconnaître des rétrécissemens valvulaires, formés de membranes dont la disposition et le nombre sont difficiles à déterminer.

Longueur. 11 est souvent impossible d’apprécier la longueur des rétrécissemens. Aumont nous a dit avoir guéri une coarctation qui avait vingt-huit lignes de longueur. Les auteurs en signalent de plus longs encore. Nous avons guéri des malades chez lesquels près de six pouces du canal étaient obstrués par des rétrécissemens; M. Lallemand a fait la même observation.

Sensibilité. Les rélrécissemens de l’urètre sont, en général , peu sensibles, à moins que les tissus qui les forment ne soient irrités. 11 arrive souvent que l’application du porte-empreinte cause au malade une douleur assez vive. Elle dépend de la pression que la sonde exploratrice exerce sur des portions irritées de membrane muqueuse, ou sur des points où se conserve encore une sensibilité assez marquée. Ce qui se passe pendant la cautérisation prouve que presque tous les rétrécissemens sont insensibles. Au reste, leur sensibilité décroît par leur ancienneté; car ils sont alors rapprochés des tissus anorganiqucs.

Effets des rétrécissemens. Nous avons déjà vu que chez les personnes atteintes de rétrécissemens de l’urètre, on observe iréquemmcnt que la membrane muqueuse s’irrite, et donne lieu à un écoulement qui reparaît chaque fois que le malade se livre au coït ou fait des excès dans le boire ou le manger. La nature de cet écoulement peut tromper le malade et le médecin lui-même.

A la suite de l’irritation prolongée de la membrane muqueuse de l’urélre, les sinus de Morgagni acquièrent quelquefois une dilatation telle que le bout de la bougie peut s’y introduire, faire croire à l’existence de fausses routes ou en favoriser la production.

Il n’est pas rare d’observer aussi un écoulement de sang par la verge, soit après l’émission des urines , soit après un excès dans le régime ou dans les plaisirs vénériens; quelquefois les malades ressentent une douleur dans toute l’étendue du canal

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de l’urètre , comme si une partie de la membrane muqueuse était ulcérée; L’irritation chronique de cette membrane peut passer à l’état aigu. Outre les symptômes que présente cette inflammation , on remarque , lorsqu’elle arrive chez les personnes affectées de rétrécissement, plusieurs phénomèues qu’il importe de signaler ici: c’est un écoulement plus ou moins considérable de sang , une difficulté extrême dans l’excrétion des urines, quelquefois même une rétention complète de ce liquide, une douleur permanente aux environs de l’anus; de la fièvre revenant avec des accès irréguliers, des vomissemens, le trouble des idées, le délire, le gonflement, la dureté etja sensibilité de tout le ventre , et surtout de la région hypogastrique. Le malade a des angoisses inexprimables, son état lui inspire des idées sinistres, il est demi fléchi , jette des cris, répand des pleurs , se roule par terre et appelle la mort à son secours.

Lorsqu’un ou plusieurs rétrécissemens de l’urètre existent depuis long-temps dans ce canal , ils en changent la direction. Une bougie emplasfique qu’on y introduit et qu’on y laisse pendant quelque temps, en sort tordue et contournée de différentes manières. L’opérateur sent que la sonde éprouve entre ses doigts des mouvemens divers , qui sont ordinairement imprimes chaque fois qu’il franchit des points rétrécis.

Lien que les portions coarctées du canal offrent souvent une très grande dureté , et que les tissus qui les forment soient , en quelque sorte , d’une nature moins vivante , moins irritable que les autres parties, ces points de rétrécissement n’en sont pas moins soumis à l’irritation. Le gonflement de ces parties augmente l’obstacle à l’émission des urines ; il peut en résulter les acciuens graves dont nous avons déjà parlé.

La diminution dans le volume du jet de l’urine dilatant moins les parties de l’urètre qui sont antérieures au point de rétrécissement, favorisent la contractilité du tissu de ces parlies , d’où résulte une diminution dans leur capacité. Ainsi , on observe souvent chez les individus affectés depuis long-temps de la maladie dont il est ici question , que les premières portions de l’urètre ne peuvent admettre qu’avec peine une sonde d’un volume moyen ; mais ces parties reprennent bientôt leur capacité naturelle ; il suffit pour cela d’y introduire, pendant plusieurs jours , des sondes dont on augmente progressivement la grosseur.

Si la partie de l’urètre qui est située entre le point de rétrécissement diminue de capacité par la faiblesse ou l’exiguilé du

jet des urines , le contraire a lieu dans la portion du canal qui se trouve entre la vessie et le dernier point de rétrécissement.

Le segment de canal qui est derrière l’obstacle, ayant son ampleur naturelle, reçoit de la vessie , durant l’excrétion de l'urine , beaucoup plus de liquide que le point rétréci n’en peut laisser passer à la fois ; l’urine continue à être poussée avec force , se presse de plus en plus dans la portion de l’urètre postérieure à l’obstacle , et la distend outre mesure. Il se forme une poche souvent assez large pour recevoir le pouce. Cette dilatation, qui acquiert quelquefois la grosseur d’un œuf de poule , devient uue cause d’inflammation qui se communique, dans quelques cas, au tissu cellulaire environnant , et donne naissance à des abcès , ou bien sa distension , souvent renouvelée , suffit pour l’érailler ; quelques gouttes d’urine s’épanchent dans le tissu cellulaire, le reste est expulsé. Une inflammation s’établit dans les parties qui sont en contact avec le liquide irritant; une nouvelle quantité d’urine s’épanche, puis rentre en partie dans le canal par l’ouverture de c ommunication ; il se forme là une poche dont les parois s’organisent; elles se distendent et s’allongent de plus en plus. On voit plus tard apparaitre au périnée une tumeur du volume d’une noix; nous en avons observé qui avaient la grosseur du poing. Si on l’ouvre , il en sort un peu de pus mêlé d’urine , et des fistules précédées d’accidens inflammatoires s’établissent entre le dernier rétrécissement et la vessie. Nous avons signalé les résultats de ces déchirures de l’urètre dans un mémoire qui a été inséré, en 1829 , dans le Journal des Progrès.

On a vu la jîartic de l’urètre, ainsi distendue et irritée . se couvrir de petits boutons, qui s’ouvraient dans ce canal. Le pus qui en sort se trouve remplacé par l’urine; son séjour irrite encore davantage , et détermine la production de nouveaux boulons , qui s’ouvrent également, et ainsi de proche en proche, les urines parviennent à s’infiltrer dans tout le périnée, dans ia verge, le scrotum, la partie interne des cuisses et l’hypogastre. Quelquefois cette infiltration est plus ou moins circonscrite; alors il se forme seulement quelques dépôts.

Si l’inflammation de la portion distendue de l’urètre n’est pas promptement et énergiquement combattue, la gangrène des parties où elle siège se manifeste , et la mort du malade en est le presque inévitable résultat.

Quelquefois la gangrène est bornée dans un point du canal ; il s’y forme une ulcération qui le détruit et le perfore ; souvent

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cette même portion du canal , amincie, affaiblie par la distension , se rompt derrière l'obstacle.

La rupture du canal de l’urètre est un accident qui a les suites les plus formidables , car l’urine frappe de mort toutes les parties qu’elle baigne. Elles prennent une couleur rouge , violacée , livide; il se forme des escarres noirâtres. Quand elles se détachent, une sanie infecte, mêlée d’urine, s’écoule, entraîne des lambeaux de peau et de tissu cellulaire gangrenés , et un vaste ulcère envahit la région que l’urine occupait. Les praticiens qui n’ont pas l’habitude de voir ces sortes de maladies sont, avec raison, effrayés de l’étendue de l’ulcère résultant de la chute des escarres. Quelquefois le scrotum en entier , la peau de la verge, celle des aines, du périnée et de la partie supérieure des cuisses tombent en gangrène , et les testicules à nu restent suspendus aux cordons spermatiques , et flottent au milieu de cet énorme ulcère.

Le trajet des fistules est revêtu d’une membrane muqueuse, qui défend les parties voisines de l’impression de l’urine; les tissus environnans, continuellement irrités, deviennent durs , calleux, comme on le dit; quoiqu’il en soit, le passage de l’urine n’étant pas libre à traversées trajets fisluleux, parce que la plupart du temps ils sont sinueux , inégaux , rétrécis par intervalle, il se forme de nouveaux abcès, de nombreux clapiers qui donnent lieu à d’autres trajets fisluleux, et augmentent considérablement le désordre de la partie malade. On voit survenir à la suite de ces accidens , la carie des os voisins et la désorganisation de tous les tissus euvironnans. Il se forme quelquefois dans ces trajets des calculs urinaires.

L’inflammation de la vessie, qui résulte souvent des coarctations de l’urètre, peut avoir les résultats les plus graves. Quelquefois une ulcération perfore les parois de la vessie , et donne passage à i’urine, qui distend le tissu cellulaire du bassin, fuse sous le péritoine, le gangrène et se répand dans l’abdomen. U est rare que le malade ne succombe pas à cet a cident, et surtoutàla péritonite qu’il entraîne; s’il survit, il est sujet à une dégoûtante infirmité, qui rend son existence insupportable.

L’inflammation de la vessie passe fréquemment à l’état chronique, et donne lieu à la maladie qu’on appelle catarrhe vésical. Cette affection est assez connue pour que je sois dispensé d’en tracer ici les symptômes. Elle peut être guérie par la destruction des rétrécissemens de l’urètre qui l’ont déterminée, si elle n’est pas très ancienne , si la prostate n’est encore qu’engorgée , et si surtout l’individu qui en est atteint n’a pas plus

de soixante ans. Dans le cas contraire, elle persiste à la destruction des rétrécissemcns ; cependant elle est plus supportable et moins sujette à s’aggraver chaque jour.

Les efforts que le malade fait pour uriner, ressentis par la prostate, augmentent l’activité des cryptes de cct organe, et leur donnent un plus grand développement ; la prostate irritée s’altère et augmente de volume; elle produit les symptômes suivans : gêne dans les fonctions du rectum; sentiment d’un poids vers la marge de l’anus, avec envies fréquentes, illusoires d’aller à la selle ; urines filantes , visqueuses , qui laissent déposer de longs filamens glaireux , élastiques et blanchâtres.

Quand l’engorgement, quoique considérable, existe sans désorganisation du tissu de la glande, il disparait peu après que la cause d’irritation qui lui donne naissance (le rétrécissement de l’urètre) a cessé d’exister. Si au contraire, la prostate est sillonnée par des abcès, des clapiers; que son tissu ait changé de nature; que sa surface soit recouverte de tumeurs fongueuses , comme cela a fréquemment lieu dans un âge très avancé , la destruction du rétrécissement de l’urètre ne fera disparaître qu’une partie des souffrances du malade.

Lorsque la prostate est en suppuration, les urines sont purulentes ; on ne sent plus à travers le rectum que des fragmens de celle glande ; le reste offre une mollesse insolite : les urines purulentes et rendues goutte à goutte, l’absence de la sensation que donne la prostate à travers le rectum , indiquent qu’elle a été détruite par la suppuration.

Le gonflement des testicules est un accident que les personnes affectées de rétrécissement de l’urètre éprouvent assez fréquemment, et qui n’est encore qu’une des conséquences de l’inflammation delà portion de l’urètre située derrière l’obstacle. Cette inflammation se communique d’abord à l’embouchure des canaux éjaculateurs dans l’urètre ; de là elle passe aux vésicules séminales , aux canaux déférens, et de proche en proche aux testicules. Le malade éprouve de la fièvre , de l’agitation. Les testicules sont douloureux, surtout à la pression, le scrotum est rouge , tendu ; mais le plus souvent l’irritation se perpétue dans l’organe , il reste sensible , son volume est augmenté, l’épidydime est dure. Nous avons vu assez fréquemment l’engorgement des testicules ne disparaître complètement qu’après la destruction des rétrécissemcns de l’urètre.

La membrane séreuse du testicule peut aussi devenir , par voie de continuité ou de sympathie, le siège d’une inflammation (pii reconnaît pour cause la présence d’un rétrécissement

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de l’urètre et l’irritation habituelle de la partie postérieure de ce canal. Home rapporte trois observations d’hydrocèle causée par des rétrécissemens de l’urètre et guérie par la destruction . de ces rétrécissemens.

La vessie des personnes qui ont des coarctations considérables de l’urètre, ne se débarrasse que de la partie la plus gênante de son contenu , et reste dans un état continuel de plénitude. Sans cesse distendue, elle devient très sensible, très irritable, et finit par s’enflammer. La membrane muqueuse sécrète une plus grande quantité de matière visqueuse , et des };laires se mêlant aux urines, les rendent floconneuseset bourbeuses , épaisses et consistantes.

Les rétrécissemens du canal de l’urètre sont souvent la cause du développement de colonnes charnues dans l’épaisseur des parois de la vessie. Cet organe distendu , réagit presque continuellement; l’augmentation d’action des fibres musculaires accroît leur développement.

L’irritation de la vessie, et l’augmentation desécrélion des mucosités sont produites par 1 âcreté que l’urine acquiert à la suite d’un long séjour dans son réservoir; lorsque ces mucosités sont trop abondantes, elles troublent la transparence de l’urine et lui donnent une odeur fétide. Elles forment un dépôt muqueux qui gagne le fond du vase sans y adhérer : plus tard ce dépôt devient purulent.

Avec le temps , les urétères et les bassinets participent à l’irritation delà vessie. La stagnation des urines finit par augmenter le volume des reins dont le tissu devient mou , pâle , plus spongieux. La substance corticale se confond avec la mamelonnée, les malades ressentent dans la région des lombes des douleurs sourdes , continues , qui s’exaspèrent dès que la rétention d’urine augmente ; les reins s’enflamment , suppurent, et leur substance se détruit.

Les rétrécissemens du canal de l’urètre peuvent déterminer l’absence des désirs vénériens, des pollutions diurnes et l’impuissance.

L’absence des désirs vénériens peut être attribuée aux douleurs que le malade éprouve, ou qu’il a éprouvées pendant l’acte du coït et à l’affaiblissement dans lequel l’a jeté sa maladie.

Les pollutions diurnes sont souvent accompagnées de l’écoulement involontaire des urines.

Les ma'ades atteints de rétrécissemens sont presque toujours inhabiles à la reproduction. Quelquefois l’éjaculation se fait

imparfaitement, d’autres fois elle est complètement empêchée. Le point de rétrécissement offrant une grande résistance à la sortie du sperme, ce fluide ne peut la vaincre, et dans ce cas, il ne sort que lorsque l’érection a cessé ; il s’écoule goutte à goutte pendant l’acte, et s’épanche dans le vagin, au lieu d’y être lancé, et alors il est mêlé à l’urine. 11 arrive quelquefois que la douleur est si violente au moment de l’éjaculation, que le sperme sort mêlé à quelques gouttes de sang, et dans quelques cas , le malade ne rend que du sang pur.

On observe assez fréquemment des accès fébriles qui reviennent à des époques indéterminées; ils présentent les phénomènes suivons : céphalalgie intense, chaleur à la peau, accélération du pouls; ou bien frisson suivi d’une légère sueur sans chaleur marquée. Dans le plus grand nombre des cas : violent frisson, avec claquement des dents, suivi de chaleur de la peau, élévation du pouls, quelquefois délire; l’accès se termine par des sueurs abondantes et pendant ces accès, l’irritation de l’urètre n’est pas accrue. Il n’y a ni rougeur du méat urinaire, ni gonflement à la vçrge, au périnée; la difficulté d’uriner n’est pas augmentée. Dans ces circonstances nous avons toujours vu se manifester simultanément des symptômes d’irritation de l’urètre et des voies gastriques. Ils se calment par la diète, l’usage des boissons délayantes et le repos. L’application des sangsues au périnée et sur l’épigastre est indiquée. Le quinquina échoue contre ces accès fébriles: la destruction du rétrécissement de l’urètre est le seul moyen de les guérir. Home dit qu’un malade prit du quinquina pendant trois ans, sans aucune diminution des symptômes. La cure du rétrécissement le guérit complètement. Nous avons vu un exemple à peu près semblable qui a eu un résultat pareil.

Les malades atteints depuis long-temps de rc'.récissemens du canal de l’urètre, sont sujets à l’irritation des voies gastriques. Leur peau est habituellement chaude ; parfois ils éprouvent de la soif, du dégoût pour les aliraens, surtout pour ceux qui sont tirés du règne animal : c’est un effet sympathique de la souffrance des organes génito-urinaires.

On observe rarement la diarrhée ; les malades sont presque toujours constipés. Ils éprouvent des borborygmcs, des bouffissures du ventre; il leur semble qu’ils n’ont évacué qu’une partie des fèces et demandent avec instance des purgatifs.

A la suite de ces retours d’irritation, des efforts que font les malades pour rendre les urines, delà constipation, de cet embarras du ventre dont ils sont atteints, tout le système veineux

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de l’abdomen s’engorge, et le sang ne pouvant circuler librement reflue dans les vaisseaux cérébraux : de là des pesanteurs et des douleurs de tète, des congestions cérébrales et des apoplexies.

Une irrascibilité sans motif, une morosité profonde, le dégoût de la vie, rendent presqu’insociables les hommes affectés depuis long-temps de rétrécissement du canal de l’urètre. Us se détachent peu à peu de tous les êtres que la nature devrait leur rendre chers; on les voit s’isoler de la société, fuir le commerce des hommes. La vie devient pour eux un pesant fardeau; ils la supportent avec peine. Tourmentés par les idées les plus sinistres, leurs pensées se portent incessamment sur le mal qui les accable; ils en parlent toujours, et leurs paroles peignent leur désespoir. J’ai connu un homme qui était réduit à cet état. La vie lui était à charge, et il voulait, par une mort volontaire, mettre un terme à scs longues souffrances. J’ai été assez heureux pour le guérir de plusieurs rétrécissèmens de l’urètre : il a repris sa gaieté, son embonpoint, et il est rendu à sa famille.

Les souffrances qu’éprouve celui dont la maladie est portée au plus haut degré sont presqu’impossibles à décrire. Sa vie est une longue suite de douleurs et de privations. Les besoins fréquens et impérieux d’uriner ne lui permettent de se livrer, ni à des occupations suivies, ni à des plaisirs, ni à des distractions qui l’obligent de rester en place , ou en présence d’autres personnes, d’une manière un peu permanente; son sommeil même est troublé par des besoins plus ou moins fréquens.

Tels sont les tristes résultats d’une urétrite négligée ou mal traitée.

Anatomie pathologique. Lorsque l’inflammation est bornée à la membrane muqueuse, il n’y a jamais d’induration. Celte membrane est épaissie, boursouflée, exulcérée, rugueuse, végétante et saignante; mais son tissu n’a pas l’aspect du fibrocartilage ou de la corne. Au contraire, lorsque le tissu cellulaire a participé à l’irritation, on remarque ce genre d’altération quiest propre aux véritables coarctations de l’urètre. Ces indurations sont presque toujours circulaires, arrondies ou fusiformes ; la membrane muqueuse y adhère avec force. Leur tissu est ferme, résistant , d’un blanc jaunâtre , peu élastique , mais très lacileà déchirer : il ressemble au tissu fibreux corné. Il est rare que dans les rétrécissemens anciens, la prostate ne soitpas malade, ramollie ou en suppuration.

On a rencontré des brides formées par une grosse fibre blanchâtre plus ou moins ferme. Ces fibres, qui quelquefois

partagent en deux le canal de l’urètre, ont moins de résistance que la matière des coarctations.

On ne s’est pas encore bien assuré si des végétations d’un certain volume peuvent se manifester dans le canal de l’urètre et faire croire à des coarctations de l’urètre.

Affections qui simulent les rétrécis sevien s. Une tumeur développée dans le canal de l’urètre, dans les corps caverneux , des végétations vasculaires, des pierres arrêtées, un gonflement considérable de la prostate , un squirre cancéreux du rectum , une tumeur fongueuse du col de la vessie, des varices peuvent rendre difficile et même impossible le cours des urines. On peut s’assurer de la nature de l’obstacle, en sondant le malade.

Exploration . Avant de se déterminera agir contre les rétrccissemens de l’urètre, on doit s’assurer de leur nombre, de leur position, de leurs formes et du genre d’altération qui les constituent; à cet effet, on introduit une bougie en cire jaune, afin de connaître la capacité du canal et la profondeur des rélrécissemens. Cette connaissance guide le praticien sur le volume du porte-empreinte dont il doit se servir.

Le porte-empreinte est une bougie creuse, graduée en pouces cl en lignes, à l’une des extrémités de laquelle est un pinceau de soie ou de coton qui y est fortement fixé, et qu’on enduit d’un emplâtre composé de poix noire, de cire et de résine. Si le rétrécissement se trouve dans la portion droite du canal, on se sert d’un porte-empreinte droit ; si au contraire, il est situé vers le bulbe ou au-delà, le porte-empreinte sera courbe. Lorsqu’on veut employer quelque force, on garnit le cylindre du porte-empreinte d’un mandrin. On l’introduit doucement et sans secousse, afin d’éviter les contractions du canal et on le fait descendre jusqu’à l’obstacle; arrivé là, on sont une légère résistance, on pousse l’instrument, et on l’y laisse fixé assez de temps pour que l’emplâtre du pinceau se ramollisse et puisse se mouler sur le lieu malade. Alors on cesse de maintenir l’instrument ; on laisse descendre la verge, et on voit jusqu’où il a pénétré; on le retire doucement, sans imprimer aucune secousse et sans le faire dévier de sa roule, et lorsque le pinceau est arrivé à la fosse naviculairc, on redouble de précautions, pour que l’empreinte ne soit pas déformée.

C’est alors qu’on peut remarquer sur le pinceau du porteempreinte, l’image du rétrécissement que l’on vient d’explorer, et que l’on peut faire choix du traitement que l’on doit employer. Il serait ici superflu défaire connaitre les milles nuan-

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ces de formes que présente le pinceau; tantôt, il est aplati latéralement eL l’on y voit des rainures; tantôt, il est arrondi et présente en bas une tige mince, rarement dans la même direction, très souvent sur l’un des côtés. Celle lige est plus ou moins grosse, plus ou moins longue; il arrive quelquefois qu’au lieu d’une lige, il y en a deux, l’une plus longue, l’autre plus courte, ou bien seulement une longue tige séparée d’une autre très petite, qui change de direction. Il est facile déjuger de l’état des parties, d’après l’examen de l’empreinte.

Quoique l’on puisse aisément déterminer la profondeur et la forme d’un rétrécissement par l’empreinte qu’on en a prise, il arrive souvent que l’on commet des erreurs. On 11e peut affirmer que le rétrécissement se trouve à l’endroit où s’est arrêté le porte-empreinte , car la verge peut avoir été plus ou moins tendue , la bougie peut s’être courbée , la cire peut avoir été trop molle et rapporter une empreinte confuse ou trop dure et ne la donner qu’incomplète ; l’empreinte peut s’être déformée en passant dans le canal , ou en franchissant la fosse naviculaire , ou enfin des portions de l’emplâtre peuvent être restées dans le rétrécissement. Il faut donc tenir compte de toutes ces circonstances.

Quelques légers accidens peuvent suivre l’exploration des rélrécissemens de l’urètre. Assez souvent la douleur fait faire des mouvemens au malade ; du sang s’échappe de l’urètre après que le porte-empreinte est retiré.

L’exploration doit se répéter avec beaucoup de ménagement: cette opération fatigue le canal de l’urètre et peut, déterminer l’inflammation ou des hémorrhagies qui retardent la guérison. Au lieu du porte-empreinte , on peut se servir d’une bougie en cire qui produit moins d’irritation.

Lorsque le pinceau du portc-emprientc est recourbé et émoussé, on peut soupçonner que le bulbe de l’urètre est gonflé, et , dans ce cas , il faut porter le caustique on l’instrument tranchant avec beaucoup de ménagement , car si l’on ouvrait le bulbe, on pourrait donner lieu à des hémorrhagies abondantes, et plusieurs fois cet accident a produit la mort.

Traitement des rélrécissemens de l’urètre . On doit toujours se proposer deux choses dans le traitement des rélrécissemens de l’urètre, savoir : exciter leur suppuration , empêcher leur inflammation. Aucune coarctation ne peut guérir sans suppurer, La compression ou la dilatation , la cautérisation et l’incision n’ont pas d’autre résultat. Les anciens médecins nous paraissent avoir eu celte idée en se servant d’onguens , de limes pour

user et faire suppurer la matière des rétrécissemens ; les modernes, tout en mettant en usage ce qui peut amener la suppuration, ne semblent pas l’avoir considérée comme le seul moyen curatif. Cependant si l’on suit la marche de la nature pendant l’emploi des procédés opératoires, il est facile de voir que, quel que soit celui que l’on adopte , il donne lieu à ce résultat; et en effet, il est le seul qui puisse détruire l’engorgement. Les bougies ne dilatent le canal de l’urètre qu’en exerçant une forte compression sur le lieu rétréci , en provoquant une sécrétion anormale ; la cautérisation produit un ulcère factice; l’incision , une ou plusieurs plaies qui suppurent.

La cautérisation et l’incision ne sont donc efficaces qu’autant qu’après les avoir faites, on excite la suppuration par l’introduction de bougies qui , dans ce cas, ont aussi l’avantage fie comprimer le point rétréci et de vaincre peu-à-peu la contractilité des tissus de l’urètre. Comme la dilatation peut se passer des deux autres moyens, dans beaucoup de cas, il faut toujours la tenter, avant de les mettre en usage; mais elle ne peut suffire dans tous, elle ne peut convenir que dans les rétrécissemens récens, peu étroits, facilement dilatables. Dans ceux qui sont anciens, longs, formés d’une matière dure ou cornée qu’il faut attaquer profondément et faire abondamment suppurer, il est nécessaire d’employer des moyens plus actifs, et ce sont ces exemples qui ont fait perdre de vue les bienfaitsde la dilatation , pour se fier aux effets plus éclatans de la cautérisation et de l’incision. C’est au médecin expérimenté à juger les cas dans lesquels i! doit recourir aces opérations. Nous le disons cà regret , il est des hommes qui ont oublié ces principes, et qui ont abusé de l’incision et de la cautérisation ; trop confiant dans ces moyens , ils ont porté le caustique et le fer dans des cas où la simple.dilatation aurait suffi, et souvent ils ont produit des maux irréparables. Ce qui prouve du reste combien l’art est encore imparfait, ce sont les efforts qu’on a faits pour inventer, modifier ou perfectionner une foule d’instrumens destinés à porter le fer et le caustique sur les points rétrécis. Avec de la patience cl quelque habileté, on parvient au résultat qu’on désire dans le traitement des rétrécissemens de L’urètre , même avec les instrumens les plus imparfaits ; mais on échoue lorsque l’on ne sait pas se servir de la dilatation , qui , pour être efficace et exempte de dangers, doit toujours être lente et graduée.

L’inflammation des rétrécissemens et du canal de l’urètre

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doit être soigneusement évitée , car elle augmente les coarctations à tel point quelquefois que des rétentions d’urine surviennent après ces accidens; on voit toujours alors les rétrécissemens être plus difficiles à vaincre. Souvent le canal s’ulcère , se perfore , des épancheinens d’urine se font , et produisent des abcès gangréneux à la suite desquels le moindre de tous les accidens est l’établissement de fistules urinaires.

Ces réflexions , que la pratique nous a suggérées depuis long-temps, ont fixé notre attention sur les moyens employés pour guérir les rétrécissemens de l’urètre.

Incisions. M. Amussat , l’un des premiers, a proposé d’inciser les rétrécissemens ; il a fait fabriquer un instrument qu’il appelle urétrotome , et qui se compose d’une canule d’argent d’une longueur et d’un diamètre variables ; il est terminé à son extrémité antérieure par un cylindre d’acier conique, long de six à sept lignes , et qui offre à son pourtour huit petites crêtes tranchantes, d’un quart de ligne chacune. Ce cylindre peut, être fixé sur sa canule, ou seulement être vissé afin de pouvoir êlre remplacé par un plus gros ou un plus petit, suivant le cas. A l’autre extrémité on place un anneau destiné à recevoir le pouce de l’opérateur. Le chirurgien , placé devant le malade, introduit les premières pièces du mandrin jusqu’à l’obstacle qu’il cherche à franchir de quelques lignes; il allonge son mandrin en ajoutant les secondes pièces; par ce moyen, on obtient une longue tige, qui, reçue dans la cavité de la canule del’urétrotome,dont on a préalablement recouvert les lames de suif, lui sert de conducteur. Quand l’extrémité tranchante de l’urétrotome est arrivée au méat urinaire , on lui imprime des mouvemens de vrille , et on l’introduit ainsi jusqu’à l’obstacle ; alors l’opérateur confie l’extrémité du conducteur à un aide , ou , le saisissant lui-même de L main gauche , il passe le pouce de la main droite dans l’anneau de la canule, tandis qu’il saisit la verge du malade avec le médius et l’index de la même main, et pousse directement en avant l’instruement, le force à franchir le rétrécissement; l’urétrotome ensuite est retiré comme on l’a introduit. Cet instrument, dont je viens de donner une description d’après M. Petit, beau-frère de M. Amussat, est difficile à manier; entre des mains peu habiles, il pourrait avoir des inconvéniens graves. Comme il est droit, il ne peutservir à l’endroit de la courbure. Il n’a pas l’avantage que présente l’instrument dont Ambroise Paré se servait.

Le coupe-brides de M. Amussat est en tout semblable à celui

que l’on trouve dans l’ouvrage du père de la chirurgie française. Il se compose d’un tube dont l’une des extrémités est tranchante circulairement , et d’une lentille fixée au bout d’un stylet. On l’introduit fermé, c’est-à-dire, la lentille adaptée le plus hermétiquement au bout du tube. On dépasse le rétrécissement, on tourne la lentille en tournant le stylet de manière à le faire saillir ; on lire à soi , et quand cette lentille est accrochée, on pousse la canule contre, pour couper la bride qu’on est censé avoir saisie. Cet instrument est encore plus défectueux qu el'urélrotome.

« Le scarificateur est composé , dit M. Petit, d’une canule d’argent , longue de huit pouces et graduée ; son diamètre doit varier depuis 5[4 de lignejusqu’à une Iigne3[4. L’extrémité antérieure de cette canule présente, sur un de ses côtés, une fente longue de cinq ou six lignes, et sur l’autre côté, une petite entaille d’un quart de ligne de profondeur. Le mandrin est formé par une petite tige d’acier aplatie , qui est proportionnée au volume de la canule. Cette tige présente sur un des côtés de son extrémité antérieure , une demi lentille qui , l’instrument étant fermé, vient se loger dans la petite entaille de la canule dont nous avons parlé; sur l’autre côté, règne une lame tranchante qui Peslplus ou moins , mais qui l’est davantage dans le point correspondant à la demi lentille. »

Quand on veut faire agir cet instrument , on l’introduit le plus profondément possible dans l’urètre , on pousse d’une ligne ou deux le mandrin dont la lentille, qui devient saillante en sortant de l’entaille pratiquée sur l’extrémité de la canule, est bientôt arrêtée par l’obstacle , quand on relire seulement ; alors l’opérateur lui fait éprouver un mouvement de rotation pour faire correspondre le tranchant au point saillant qui a arrêté la lentille. Quand il y est parvenu , ce dont il peut s’assurer par la position de la vis qui sert à fixer le mandrin , il fait agir le tranchant de celui-ci en le poussant hors de la canule /et en pressant sur l’obstacle qu’il veut diviser. »

Le docteur Tanchou , peu satisfait des inslrumens que nous venons de faire connaître a imaginé un urétrotome composé d’un tube courbe, de deux lignes de diamètre, renfermant des lames, lesquels sont montées sur un mandrin en spirale, ce qui le rend souple et élastique, et, dit l’auteur, propre à se prêter aux sinuosité des rétrécissemens , si longs qu’ils soient et aux exigences du canal , sans le violenter. Cet instrument est traversé par un stylet boutonnée qui précède toujours les lames dans les rétrécissemens que l’on veut inciser , dé manière qu’il

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ne peut dévier de sa route , ni endommager les parties qui sont sur les côtés; mais sou mécanisme ne lui permet d’agir que sur la paroi antérieure ou postérieure du canal ; ensuite son action tranchante est si Faible qu’il ne peut Faire, en quelque sorte, que des mouchetures.

Après l’avoir graissé , on retire les lames jusqu’à ce qu’elles disparaissent dans le tube ; on l’introduit ensuite jusqu’à l’obstacle que l’on traverse même, si l’on peut, sans pousser le stylet , sinon on se sert de ce dernier pour le Franchir ; quand on y est parvenu et que le rétrécissement est distendu autant qu’il peut l’être par l’instrument, on pousse les lames dans les lieux que l’on veut inciser.

Malgré ce perFcctionnemcnt , l’instrument de Itt. Tanchou , aussi bien que ceux de M. Amussat, ont l’incovénient de couper plus ou moins proFondément , et d’agir assez souvent sur des tissus sains. Ils ne produisent que des plaies qui suppurent peu, et, qui par conséquent, n’ont qu’une action momentanée pour opérer le dégorgement et la Fonte de la matière concrêtée qui a Formé les rélrécissemens. Cependant il est des cas où l’incision peut suffire.

Cautérisation. Avant les travaux de Ducamp ou plutôt ceux de Ch. lîelld, que Ducamp a perFcctionnés , la cautérisation des coarctations de l’urètre se faisait au moyen de bougies armées de caustiques, que J. Hunier a modifiées , et qui l’ont été ensuite par Everard Home et Watheley.

Tout le monde connaît les instrumensde Ducamp. En 182o, voulant me servir decesinstrumens , je les trouvai si imparfaits et si difficiles à manier que je donnai à M. Lassère, habile Fabricant d’instrumens en caoutchouc, quelques conseils pour les rendre d’un usage plus Facile. M. Lassère fixa la douille de Ja sonde au lieu de la visser, comme on le fesait; il fit supporter le porte-nitrate par une bougie en gomme élastique de trois à quatre pouces, et il ajouta une lige en argent, terminée par une lame de ce métal , repliée sur elle-même pour Faire ressort ; la partie libre de ce simple ressort, qui présente à l’extérieur deux rainures distantes l’une de l’autre de cinq ou six lignes, vient répondre aux bords d’une garniture en argent qui orne l’extrémité de la sonde et dont l’ouverture est carrée ; de cette manière le porte-nitrate entre de haut en bas dans la sonde ; i' ne peut Franchir la douille parce qu’il est renflé en haut , ci on l’arrête Facilement , au moyen du ressort qu’il suffit de presser un peu jusqu’à la seconde rainure. Ainsi, on évite la vis de Ducamp , l’instrument est plus sûr, et l’on peut cautériser cir-

culairemcnl ; car même quand le porte-nitrate est engagé dans le rétrécissement, on peut le faire tourner sur son axe. Du reste , ces pcrfectionnemens ont été de suite adoptés, ctM. Lassère, à qui je les avais conseillés, n’a pas songéà se les approprier; quant à moi, je les ai trouvés si simples, que je n’ai pas cru devoir réclamer la part de priorité qui me revenait élans ces modifications.

üeaucoup de médecins se servent de ces porte-caustiques avec avantage, quoique plusieurs hommes ingénieux et habiles les aient remplacés par des inslrumens de leur invention.

M. le professeur Lallemand en a imaginé un composé d’un tube d’argent ou sonde d’une ligne et demie de diamètre ; d’un stylet, porte-caustique ou porte-cuvette en fil métallique, et terminé par un bouton à tète arrondie qui dépasse l’extrémité de la sonde.

M. Amussat en a fait un , composé d’une canule d’argent droite et d’un mandrin. La canule a un diamètre variable ( une ligne et demie ou deux ligues) , elle est longue de huit à neuf pouces ; sur toute son étendue sont marquées les divisions du pied. L’extrémité antérieure de cette canule a plus d’épaisseur sur un côté de la circonférence que partout ailleurs. L’autre extrémité est garnie d’une petite boite de cuir destinée à empêcher que le caustique dissous par les humeurs de l’urètre ne vienne, pendant l’opération, attaquer les doigts du chirurgien. Sur deux points opposés de celte boîte à cuir, se trouvent des marques qui servent de pointsde rapports entre les différentes parties de l’instrument quand on le fait agir. Le mandrin en argent se termine par un bout de platine long de quatre ou cinq lignes creusé dans le sens de la longueur d’une petite cuvette . destinée à recevoir le caustique, et qui s’étend jusqu’à une demi ligne, de l’extrémité du mandrin. Celui-ci s’implante sur un des côtés de la circonférence d’une lentille mousse, dont la partie saillante doit correspondre aux caustiques , et s’adapter au côté le plus épais de la canule , de manière à former un bout mousse à l’instrument quand il est formé.

M. Ségalasa modifié les inslrumens qu’on avait déjà perfectionnés ; il a pris un moyen terme entre l’invention de Ducamp cl les pcrfectionnemens de MM. Lallemand et Amussat.

.h . i anchoii y a lait des changemens remarquables ; le porte-caustique de ce médecin se compose d’une sonde d’enveloppe de gomme élastique, graduée , semblable à celle dont on se sert ordinairement; d'une olivette porte-caustique, montée sur une tige métallique formée d’une spirale à son extrémité ,

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afin qu’elle soit plus souple et qu’elle se prête mieux aux inégalités des rétrécissemens et aux sinuosités du canal ; enfin d’un stylet d’argent ou d’or qui passe dans la cuvette du portecaustique, et qui est destinée à la diriger; ce stylet est terminé par un boulon arrondi. Après avoir pris une empreinte, on introduit jusqu’à l’obstacle le porte-caustique; on cherche à faire entrer le stylet boutonné dans lerélrécissement, on pousse sur lui le porte-nitrate. Ce dernier instrument estforl ingénieux et facile à employer.

On ne doit répéter les cautérisations que tous les trois ou quatre jours , et même souvent il est convenable de les faire à une distance plus grande. Bans l’intervalle on dilate les rétrécissemens en y introduisant des bougies.

Il ne faut jamais cautériser sans avoir pris une empreinte ; la cautérisation est contre-indiquée lorsqu’il y a irritation , douleur, lorsque les coarctations saignent au moindre attouchement. L’alun doit être employé dans ce cas.

La cautérisation présente beaucoup d’inconvéniens. Tantôt le caustique ne fait qu’effleurer la partie; tantôt, au contraire, il se répand au-delà du lieu où il devait être appliqué. Son action est lente : elle serait nulle sans la dilatation.

Action du porte-rape. En parlant des carnosités du canal de l’urètre , Ambroise Paré , après avoir conseillé de les amollir, dit: «Alors les convient escorcher, et rompre avec une sonde ou verge de plomb, ayant un doigt près de son extrémité, plusieurs aspérités, comme une lime ronde } et l’ayant passé dans la verge outre les carnosités , le patient ou le chirurgien la tirera, repoussera et retournera decôté et d’autre tant de fois qu’il verra à sonadvis cstre nécessaire pour commiuuer lesdites carnosités, laissant fleur après assez bonne quantité de sang, afin de décharger la partie. On pourra aussi user de quelques sondes propres pour tel effect, dedans lesquelles y aura un fil d’argent, et à l’extrémité d’icelui une petite rondeur qui sera tranchante et cave vers le bout de la sonde, afin qu’elle se joigne contre pour la mettre sans violence dedans la verge, à l’endroit des carnosités; et lors on poussera ladite verge de contre la sonde , tant et si peu que Bon voudra : car l’ayant ainsi poussée , on la retire tant de fois qu’on veut. Ce faisant , on pince et communie de ladite carnosité, tant qu’il semble être bon pour une fois. Je le puis assurer que j’en ai fait de belles cures. » Il veut qu’onexcitela suppuraliou, et après qu’clleaura eu lieu pendant quelque temps, il conseille de dessécher les ulcères enles cautérisant, et en introduisant des bougies emplastiques.

Ce passage du père de la chirurgie française nous a donné l’idée de déterminer la suppuration des rétrécissemens de l’urètre, en y introduisant une râpe qui produit à peu près le même effet que la queue de rat , dont se servait cet ingénieux et véridique chirurgien. A cet effet, nous nous sommes servis du stylet à tête ronde du docteur Tanchou. Nous l’avons engagé dans une sonde fine, percée par le bout, à laquelle nous avons adapté un cylindre en acier de quatre ou cinq lignes de longueur et dont la face externe est hérissée de pointes. Nous avons introduit ces deux pièces ainsi assemblées dans la sonde d’un portecaustique ordinaire. Cet instrument, fort imparfait et que j’ai fabriqué moi-même, m’a servi plusieurs fois en ville, et les résultats que j’en ai obtenus ont dépassé mes prévisions et mes espérances. Aujourd’hui que le succès a répondu à mon attente, je l’ai fait fabriquer, avec quelques perfeetionnemens, par M. Charrière, coutelier-mécanicien fort habile, qui a, d’après le dessin que je lui ai donné, confectionne cet instrument, et a su le rendre aussi simple que facile à employer. Nous proposons de l’appeler : Porte-râpe. ( Doy. la planche. )

Voici la manière de s’en servir. Après l’avoir graissé on l’introduit jusqu’à l’obstacle, on pousse le stylet et on l’engage dans le rétrécissement; lorsqu’on est assuré qu’il y est entré, on l’assujétit; on fait descendre la râpe cl on la fait mouvoir en divers sens pour ratisser\es parois du rétrécissement; quand cette opération est terminée, on remonte la râpe dans la canule, le stylet dans le cylindre du porte-rape; on cache le tout dans la sonde et on retire l’instrument. On laisse saigner un peu le canal, puis on introduit immédiatement une bougie emplastique jusque dans le rétrécissement; on l’y laisse plusieurs heures. Cette opération est recommencée tous les trois ou quatres jours, et lorsque l’usure est assez considérable, on achève la cure, en employant la dilatation. Elle consiste à introduire des bougies emplastiques dont on augmente progressivement la grosseur. De cette manière, on parvient à faire suppurer profondément les rétrécissemens, et l’on abrège considérablement la durée de la cure. Nous allons rapporter une des observations que nous avons faites au Val-de-Grâco, ou plutôt nous allons transcrire, sans y rien changer, la note que le malade nous a remise. Details relatifs à une rétention d’urine , causée par des réfrécisscmens de I urètre, et dont était affecté le sieur F... } adjudant sons-officier au i<-r régiment de Chasseurs.

« Au mois de novembre 1823, je commençai à éprouver quelques difficultés pour uriner : j’attribuai d’abord cet ineonvé-

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nient à une gonorrhée contractée plusieurs mois auparavant, et dont le traitement avait été incomplet ; de plus, à l’irritation qu’aurait pu produire en moi un changement subit de climat et de nourriture, puisque je venais de quitter Paris pour habiter Londres, où je ne faisais usage que d’alimens échauffans. Les occupations auxquelles je me livrais alors me firent négliger le soin de ma santé. Ce ne fut que vers la fin de 1825 que je fis un traitement mercuriel, fort inutile sansdoute, puisque ma maladie resta telle qu’elle était auparavant.

» La difficulté dans l’éjection des urines s’était toujours accrue, mais d’une manière peu sensible : en 1826 cependant, elle devint telle queje fus obligé de confier ma position à M. Thuillier, docteur en chirurgie à Amiens, où je me trouvais alors. Il essaya l’introduction d’une sonde; mais elle ne put entrer plus avant que quatre pouces. Une application de vingt sangsues au périnée et quelques bains de siège ayant donné un cours un peu plus libre aux urines, je crus que cela suffirait pour dilater le canal toutes les fois que les mêmes difficultés reparaîtraient.

» Pendant près de cinq ans , je vis insensiblement le jet des urines diminuer de longueur et de grosseur. Presque toujours en voyage, il m’était difficile cà me soigner, et j’eus dans ce laps de temps plusieurs accès de fièvre que je ne savais à quoi attribuer.

» Entré au service eu 1851 , on m’employa dans les bureaux du trésorier. Ce genre d’occupation , nécessitant une assiduité à laquelle j’étais peu fait, détermina une incontinence d’urine. J’entrai à l’hôpital de Beauvais, où l’on ne fit qu’employer des moyens palliatifs. J’en sortis un peu moins malade. J’essayai alors moi-même l’introduction d’une bougie, mais inutilement, la maladie fit des progrès. Quelques accès de fièvre de loin à loin d’abord , devinrent ensuite plus fréquens , notamment dans la saison des froids. Je puis même dire que pendant les trois derniers hivers j’ai dû presque toujours rester au lit dans un grand état de souffrance.

» Vers la fin de décembre dernier la maladie prit un caractère plus grave que jamais, les accès de fièvre étaient plus souvent réitérés , la transpiration était abondante, les urines exhalaient une odeur infecte; enfin, je voyais avec peine les facultés morales s’anéantir chez moi en même temps que les forces physiques, et d’une manière tellement sensible , queje calculais une fin très prochaine. Le ventre était gonflé et pesant, le canal douloureux dans toute son étendue; à chaque instant le besoin d’uriner me mettait hors d’haleine, je passais

un quart d’heure et quelquefois vingt minutes pour éjecter un verre d’urine ; les efforts que nécessitaient cette fonction me faisaient porter le sang à la tête, au point d’en être étourdi ; la transpiration devenait abondante sur le champ , les muscles se contractaient , un frémissement que je ne puis définir se faisait ressentir dans toutes les parties du corps, et notamment dans les gros orteils; enfin , je devais avoir la précaution de me mettre sur un lieu d’aisance, à cause des excrétions involontaires qui s’échappaient lorsque je faisais des efforts pour uriner.

N’y pouvant plus tenir, j’avouais mon mal à M. Garron, chirugien-major du régiment. Cefofficierdesanté essaya sur moi l’usage d’une sonde métallique ; il franchit deux rélrécissemens, mais les douleurs étaient telles que je ne pus supporter plus long- temps cet instrument dans la verge; il la relira et je perdis un peu de sang.

M. Garron résolut de m’envoyer à l’hôpital du Val-de-Grâce , pour m’y confier aux soins de M. Desruelles. Pendant douze jours je pris un bain de siège tous les matins; on m’appliqua douze sangsues au périnée , et je ne fis usage que d’alimens légers. Enfin , j’entrai au Val-de-Grâce le 9 avril ; j’urinais avec un peu moins de difficultés , mais le canal de l’urètre était douloureux dans son étendue.

Traitemeni de M, Desruelles.

9 Avril 1836 Entrée.

Introduction d’une bougie qui ne put pénétrer au-delà de quatre pouces et demi; application de sangsues ; régime maigre.

Nouvelle application de sangsues.

Le canal encore trop irrité pour supporter sans douleur l’introduction d’un instrument; nouvelle application de sangsues.

Repos.

Empreinte du rétrécissement principal, situé à quatre pouces et demi; l’application du porteempreinte est très douloureuse ; il sort une asssz grande quantité de sang.

Application de sangsues ; bains , lavement. Première cautérisation ; mieux peu sensible. Repos.

15 et 14

18 et 19

21 et 22

24 et 23

A FORME ÉRYTHÉMATEUSE. 383

Deuxième cautérisation ; éjection des urines un peu plus facile.

Repos.

Introduction de la râpe de M. Desruelles; immédiatement après l’opération il sort un peu de sang; une bougie emplastique pénètre assez facilement à cinq pouces et demi; une demi heure après on la retire, et un jet d’urine, très fort et très facile, est lancé au loin; la bougie est réintroduite deux fois dans la journée , et pendant la nuit j’urine avec une très grande facilité.

Je dois dire ici que cet instrument ne m’a pas causé , à beaucoup près, autant de douleur q ue la bougie dont on s’était servi pour prendre l’empreinte du rétrécissement.

Repos.

Deuxième opération de la râpe : succès complet.

Ainsi , quatorze jours de traitement , et une bien simple opération avec l’instrument de M. Desruelles, ont suffi pour me guérir d’une infirmité que je traînais depuis près de treize ans, et qui m’avait conduit à deux doigts de ma perte.

Je dois faire observer que ma rétention d’urine n’a pu être provoquée par des injections astringentes; car, je n’en ai jamais fait usage; je dois l’attribuer à des écoulemens vénériens négligés , et passés à l’état chronique.

Paris, le 20 avril 1830.

Dilatation au moyen de cylindres en argent. La nécessité de dilater d’une manière permanente le point rétréci du canal de l’urètre, sans agir sur la portion saine de ce conduit, nous a donné l’idée’d’employer à cet effet des cylindres creux en argent , de la longueur d’un à deux pouces, et d’un diamètre variable, qu’on peut laisser à demeure pendant vingt-quatre ou trentesix heures dans le rétrécissement , et que l’on retire au moyen d’un fil de soie attaché à l’une de ses extrémités. L’observation suivante , que nous avons déjà publiée en 1827 , dans un mémoire , fera connaître les motifs qui nous ont conduit à employer la dilatation permanente.

M âgé de trente-huit ans, d’une forte constitution,

avait eu une urétrite il y a seize ans , qu’il ne put convenablement soigner , pendant un long voyage qu’il taisait à cette époque.

Lorsque M... n’exerçait pas le coït, l’écoulement diminuait et disparaissait même ; mais aussitôt qu’il se livrait à cet acte, la blennorraghie reparaissait, comme si M... eût de nouveau contracté une urétrite. Plusieurs fois il lui est arrivé de soupçonner que les femmes avec lesquelles il avait cohabité étaient affectées de blennorrhagie ; mais bien loin de là, aucune d’elles n’a éprouvé d’écoulement. De temps en temps , il y avait de la difficulté à uriner , le jet des urines était mince et tournoyant. Ces phénomènes se manifestaient dans le temps où l’écoulement avait disparu. Depuis quatre ans chaque fois que M... se livrait au coït , il sortait quelques jours après un peu de sang du canal de l’urètre pendant l’émission des urines; cet écoulement sanguin leur donnait une couleur rougeâtre; elles contenaient aussi du mucus et des filamens blanchâtres. A celle époque des douleurs très vives se firent sentir dans la région de la vessie, l’écoulement était très épais, abondant, et l’introduction des bougies et des sondes déterminait des hémorrhagies. L’émission des urines était très difficile.

IVI... consulta un médecin qui, après l’avoir sondé, trouva cinq rélrécissemens dans le canal de l’urètre. Des sangsues furent placées au périnée, les saignées locales , les bains, les lavemens, la diète et l’usage des boissons tempérantes , calmèrent ces accidens. Quoique la présence des bougies fût très douloureuse, on en introduisît cependant dans le canal de l’urètre pouramener la dilatation des rélrécissemens ; mais il est arrivé presque toujours que M... ne pouvait les supporter et qu’il était obligé d’en cesser l’emploi. Cependant l’usage long-temps continué des bougies, malgré leur inconvénient, fit disparaître quatre rélrécissemens; un seul, situé à cinq pouces, résista à ce moyen , et les douleurs de vessie , et les hémorrhagies , continuèrent d’avoir lieu. M... alla aux eaux de Vichy, et reçut de l’usage de ces eaux un grand soulagement. Les douleurs de vessie disparurent presque complètement.

11 y a deux ans que M..., étant à Paris, alla consulter M. le docteur Ribes ,qui lui conseilla une saignée générale , des sangsues au périnée, l’usage des bougies, le repos , les bains et un régime adoucissant. Ces moyens apaisèrent les douleurs que M... éprouvait; mais l’écoulement et les hémorrhagies ne cessèrent pas.

Peu de temps après, M... vint me consulter. Ayant sondé

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lecanal de l’urètre , je reconnus qu’il existait un rétrécissement circulaire à cinq pouces ; le nitrate d’argent y fut porté quatre fois , et la dilatation fut exercée au moyen de bougies ; mais chaque fois que je prenais l’empreinte du rétrécissement , une assez grande quantité de sang sortait du canal , cette hémorrhagie se renouvelait après la cautérisation et l’introduction des bougies ; le rétrécissement pouvait admettre une sonde de deux lignes.

Je soupçonnai que la membrane muqueuse de l’urètre était ulcérée. Dans l’intention de rendre cà celte partie le degré de solidité qu’elle avait perdu , je fis des in jections avec la décoction de noix de galle. Ce nouveau moyen occasionna une vive irritation qui nous obligea à faire appliquer des sangsues au périnée. C’est alors que je conseillai à M... de faire faire un instrument au moyen duquel il pût porter sur le lieu malade , un pinceau imbibé de solution de sulfate de cuivre , ou de sulfate d’alumine et de potasse. L’irritation suivit l’emploi de ce moyen, et les hémorrhagies continuaient d’avoir lieu toutes les fois qu’on introduisait des soudes pour obtenir la dilatation du point rétréci. BI.... avait remarqué depuis long-temps que la présence des bougies n’irritait pas seulement le point où se trouve le rétrécissement, mais tout le canal de l’urètre; cette remarque nous donna l’idée de chercher le moyen de dilater seulement le point rétréci , sans laisser dans le canal une sonde ou une bougie. Un pinceau de soie garni de cire jaune , et formant un cylindre plein , d’une ligne et demie d’épaisseur , sur un pouce de longueur, arrondi à ses extrémités , et tenu par l’une d’elles à un fil de soie , de huit pouces de long , fut porté dans le rétrécisement. M... supporta pendant deux heures la présenee du cylindre. Au bout de ce temps, il le retira au moyen du fil. On augmenta le volume du cylindre , et on le porta à deux lignes, puis à deux lignes trois quarts d’épaisseur. Chaque fois que M... relirait le cylindre , il sortait beaucoup de matière d’un blanc jaunâtre, mais il n’y avait pas d’hcmorrhagie; seulement le séjour du cylindre, que M... put cependant supporter pendant quatre heures , détermina de l’irritation danslecanal de l’urètre et au gland. Comme le cylindre était plein, M... était obligé de l’ôter toutes les fois qu’il avait besoin d’uriner. Dans l’espoir de raffermir la membrane muqueuse du rétrécissement, nous fîmes ajouter de l’acétate de plomb à la cire qui composait les cylindres. L’irritation fut plus considérable , l’écoulement blennorrhagique devint très abondant; mais l’hémorrhagie ne reparut pas. L’application du

caoutchouc, celle de la cire pure ou mélangée à l’acétate de plomb, ramenant de l’irritation , nous a fait penser que des cylindres d’argent pourraient être mieux supportés; et, pour que M... pût uriner sans les ôter , nous les avons rendus creux. Notre espoir était fondé. M... a pu conserver pendant desjournées entières , dans la portion rétrécie du canal , des cylindres d’argent , d’abord de deux lignes puis de deux lignes et demie, de trois lignes, et même de quatre lignes, sans éprouver la moindre douleur. Malin et soir, au moyen du pinceau dont j’ai déjà parlé , M... portait sur le rétrécissement une trèsfaible solution de sous-acétate de plomb. Au bout de dix jours de l’usage de ces cylindres , l’écoulement a presque entièrement cessé , et les urines passent avec la plus grande facilité. Nous avons néanmoins conseillé à M... de continuer pendant quelque temps encore l’usage des cylindres.

Avant d’introduire le dilatateur, nous prenons une empreinte pour connaître le diamètre du cylindre dont nous devons nous servir, et mesurer la profondeur où se trouve le rétrécissement. Nons faisons passer le fil dans un conducteur gradué , de manière que le dilatateur y est comme ajouté. Le conducteur , armé du dilatateur, le pousse devant lui en pénétrant dans le canal de l’urètre. Lorsque nous sommes arrivé au point rétréci que nous voulons dilater , nous l’y faisons entrer ; et lorsqu’il y est retenu , nous relirons le conducteur et nous assujettissons le fil de soie autour du gland , ou en le nouant à des rubans que l’on fixe sur la verge. Le malade porte le dilatateur pendant vingt-quatre ou trente-six heures urine sans difficulté et peut vaquer à scs affaires. 11 arrive souvent que le rétrécissement s’élargissant , l’instrument est poussé par les urines. On le remplace alors, chaque jour, par un autre dont le diamètre est plus considérable.

Cette dilatation permanente offre désavantagés et des inconvéniens. En l’employant on ne dilate que le point rétréci du canal, les autres parties ne sont pas mises en contact avec un corps étranger; on opère une dilatation permanente pendant vingt-quatre ou trente-six heures; on provoque une sécrétion abondante dans la partie qui forme le rétrécissement; on obtient un effet prompt et sûr, et l’on évite au malade la douleur que produisent presque toujours les autres procédés.

Nous ne nous dissimulons pas qu’on peut faire des objections, sur les dangers dont il pourrait être suivi , si le fil venait à se rompre ou à glisser , si le dilatateur restait dans le canal de

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l’urètre , s’il prenait le chemin de la vessie et entrait dans cet organe. Il n’est aucun procédé qui ne présente des inconvéniens : c’est au médecin à prendre toutes les précautions possibles pour les éviter.

Si nous avons rapporté cette observation , ce n’est pas dans l’intention de proposer une nouvelle méthode pour obtenir la dilatation des rétrécissemens de l’urètre; mais pour faire connaître un procédé qui nous a réussi , et qui pourrait être employé dans des cas semblables à celui-ci.

Nous nous sommes servis assez souvent de ce moyen, et nous avons presque toujours obtenu le résultat que nous en attendions.

Quel que soit le procédé qu’on emploie contre les rétrécissemens de l’urètre , il faut éviter l’inflammation. Nous devons avertir ici que l’action de la râpe aurait cet inconvénient , si l’on n’avait soin d’introduire une bougie dans le rétrécissement qui a été opéré. Cette compression de dedans endehors agrandit les petites incisions qui viennent d’être faites par les pointes de la râpe, elle s’oppose à l’hémorrhagie, excite la suppuration , et favorise la dilatation du point coarcté de l’urètre. Il nous semble que notre méthode , ou plutôt celle d’Ambroise Paré , que nous proposons de nouveau , avec quelques perfectionnemens qui ajoutent sûreté et célérité à son efficacité, pourra sans doute, dans beaucoup de cas, remplacer avec avantage la cautérisation , dont les inconvéniens et même les dangers en éloignent de jour en jour davantage les praticiens.

Quant au traitement des maladies que les coarctations déterminent dans la vessie , la prostate, les vésicules séminales les urétères et les reins , il n'est pas de notre objet de l’indiquer ici. Nous nous bornerons à dire que, dans quelques cas de rétention d’urine occasionnée par l’inflammation des rétrécissemens , nous nous sommes servis avec un grand avantage de l’injection forcée au moyen de l’instrument fort ingénieux de M. Amussat , après toutefois avoir calmé l’inflammation par l’usage des saignées , des émolliens et des bains.