DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
■de brûlure ou de déchirure, et le chirurgien perçoit souvent une résistance, un frottement, signe évident d'une coarctation. Il n’est pas rare que la bougie ramène à son collet une sécrétion blanchâtre ou rosée, qui indique l’existence d’une inflammation avec ulcération superficielle en ces points.
L’état général réclame une attention toute particulière. Souvent on constatera de la faiblesse, de la mollesse des tissus, chez des hommes à musculature peu développée, à mine chétive et délicate, on soupçonnera dans ces cas le lymphatisme, l'anémie. — D’autres fois on rencontre diverses éruptions cutanées dont il importe de discerner la cause. On se rappellera que l’arthritide a des lieux bien marqués de prédilection : la face, les mains, les pieds, les régions pileuses, les parties génitales. Quant à l’herpétide qui débute à peu près indistinctement sur la tête, le tronc et les membres, elle marque presque toujours sa trace sur les coudes et les genoux. On ne manquera pas d’interroger le sujet sur la date et la marche de ces éruptions, se sôuvenant que Yigarous, Lallemand, et après eux, Gigot-Suard, ont observé plusieurs fai ts de répercussion et d’alternance entre certaines dartres cutanées et des écoulements uréthraux. De même que les chancres du prépuce et du gland sont quelquefois, à courte échéance, suivis de poussées herpétiques, de même aussi des déterminations sur la muqueuse uréthrale peuvent venir compliquer les suites d une blennorrhagie. Des démangeaisons sur le gland, une sensation de chaleur locale éprouvée pendant et après la miction, mettront souvent sur la voie du diagnostic.
Je ne parlerai ici que pour mémoire des écoulements qui reconnaissent uniquement pour cause l’influence d’une diathèse, tant est grande leur rareté. Ce qui, d’après Bazin, imprimerait aux catarrhes constitutionnels un cachet spécial, c’est la prédominance, l’état stationnaire, en quelque sorte, de l’une des périodes. Ainsi la dartre se ferait remarquer par la longue durée de la période irritative du début; l’arlhritis, par l’exagération de la période de crudité ; la scrofule, par la persistance de la coction. Nous doutons fort que ces caractères suffisent à lirer d’embarras, quand le malade ne porte pas son diagnostic inscrit sur la surface de son corps; mais, nous le répétons, ce sont là des cas fort exceptionnels.
§ 5. — PRONOSTIC
La blénnorrhée est une maladie grave au double point de vue et <le 1 état local et de l’élat général. Ce que nous avons dit au cours
BLENNORRHÉE.
de l’anatomie pathologique et de la symptomatologie doit suffire à le faire comprendre.
Et d’abord sa durée est indéterminée. Avec des alternatives de recrudescence et d’apaisement, il n’est pas rare de rencontrer des blennorrhées qui ont résisté deux, trois, cinq, dix ans même à toute thérapeutique, et littéralement empoisonné l’existence des malheureux qui en étaient atteints. Moins impressionnables, certains sujets savent pourtant prendre leur parti et vivre relativement en bonne intelligence avec leur ennemi. Beaucoup y sont faits à tel point, qu’ils considèrent le suintement et môme la goutte militaire comme leur état normal, et, viennent-ilsà constater une augmentation de l'écoulement, ils oublient l’état habituel de leur canal, et comptent autant de chaudepisses nouvelles que leur vieille sécrétion éprouve de recrudescences.
Pour quelques-uns môme l’extrême sensibilité, l’irritabilité spéciale qu’elle entretient au sein des organes génitaux, l’orgasmeplus complet et les sensations plus vives qui en résultent au moment du coït, leur font, je ne dis pas seulement, tolérer, mais encore considérer leur blennorrhée comme un utile adjuvant.
C’est le rétrécissement surtout qui vient assombrir le pronostic de la blennorrhée. La statistique va nous l’apprendre.
Sur 220 cas de rétrécissement, Thompson en a noté 16A qui ne pouvaient être rattachés à d’autre cause que l’inflammation spécifique du canal. Nous ferons remarquer que l’état aigu et l’état chronique sont confondus sous cette dénomination, mais il est bien rare que la blennorrhagie donne lieu par elle même à une lésion organique du canal, sans avoir fait place à la blennorrhée; la statistique de Guyon ne diffère pas sensiblement de la précédente : elle comprend 187 rétrécissements blennorrhagiques sur 226.
En additionnant les deux séries défaits, nousobtenons la proportion de 351 sur M6. Voici du reste comment ils se répartissent :
179 ont succédé à une chaudepisse clironique ou négligée.
30 — à un écoulement de courte durée.
142 manquent de détails.
Pour l’époque de leur apparition, nous donnerons séparément les résultats des deux chirurgiens, M. Guyon indiquant en général un laps de temps beaucoup plus court, parce qu’il compte à partir de la première blennorrhagie
TRAITEMENT
Sur 164 cas attribués à la blennorrhagie Thompson a vu le rétrécissement survenir.
10 fois. Immédiatement après ou pendant la maladie.
71 — 1 an après la maladie.
41 — 3 ou 4 ans après.
22 — 7 ou 8 ans après.
20 — A une période qui varie entre 8, 20 et même 25 ans.
Sur 142 cas de Guyon :
4 fois. Le rétrécissement est survenu moins de un an après la blennorrhée 10 — — 1 an ou 2 ans après.
plus de 20 ans après.
. # / Qu’on le sache donc bien, la guérison d’un écoulement ne
marque pas toujours la fin des maux qu’il peut causer; auxlongs ennuis d’une suppuration succèdent trop souvent les périls du rétrécissement, avec ses redoutables conséquences :abcès urineux, infiltrations, fistules, et ses lésions ultimes : cystite, pyélite, néphrite. Rien n’est mieux établi que la relation de cause à effet qui relie ces graves troubles fonctionnels aux suppurations aiguës ou chroniques de l’urèthre, et telle est leur fréquence que de nos jours on pourrait presque répéter avec Desruelles, que si la blennorrragie et la blennorrhée étaient plus rationnellement traitées, les coarctations seraient bientôt rayées de la liste de nos infirmités pathologiques.
§ G. — TRAITEMENT
Avant tout on prescrira un régime tonique et reconstituant. Nous sommes loin d’autoriser les excès, quels qu'ils soient, mais nous croyons qu’à celte période, les prohibitions de toute sorte dont il est d’usage de frapper l’alimentation, le genre de vie du malade, ne peuvent que lui être préjudiciables. Qu’il cesse de se priver des viandes noires et des vins généreux, qui sont assurément les meilleurs toniques , et, si lacontinence lui pèse, qu’il sache au besoin en al léger le fardeau . Les relations sexuelles ménagées et prudemment espacées amènent parfois d’excellents résultats.
BLENNORRHÉE.
Elles présentent tout au moins l’avantage d’agir sur le moral du malade en combattant sa tristesse et son découragement.
Le traitement s’adressera d’abord à la constitution. Aux goutteux, aux rhumatisants seront prescrits les purgatifs salins (eau de sedlitz, pullna, bicarbonate de soude, etc.,) et dans quelques cas rares les bains alcalins, les douches de vapeur. S’agit-il de combattre la diathèse herpétique : c’est aux boissons rafraîchissantes, aux purgatifs légers, mais surtout aux préparations arsenicales que l’on aura recours (liq. de Fowller et de Pearson). Et lorsque l’herpétisme est accompagné d’anémie : pilules d’arséniate de fer. Ajoutons que les eaux de Cauterets, la Bourboule, Plombières, Bussang, constituent de précieux adjuvants de la médication antidartreuse. Les scrofuleux se trouveront bien des préparations iodurées, de l’huile de foie de morue, des bains de mer ou bien des eaux d’Aix, de Lucbon, de Baréges, etc.
Dans la généralité des cas, le blennorhéen se sature de copahu et de balsamiques de toute espèce. M. Ricord, qui les administre à doses quelquefois assez fortes, longtemps continuées, se loue surtout du cubèbe. Pour les auteurs anglais et américains, le santal trouve ici son indication élective. On lui adjoindra avec avantage l’usage du goudron.
Quant aux injections , ce que nous avons dit de l’anatomie pathologique suffit à faire comprendre que leur emploi exige des précautions spéciales, pour que le siège du mal soit atteint. C’est faute de les observer, que malades et chirurgiens se plaignent si souvent de leur inefficacité. Il a été démontré expérimentalement que, si l’on se contente de lancer 5 ou 10 centimètres cubes du liquide actif, il ne pénétrera que dans les 5 ou 10 centimètres antérieurs, c’est-à-dire dans la seule partie saine du canal. On devra donc se servir d’une seringue de capacité plus considérable, puis, lorsque l’injection aura été poussée, tout en serrant les lèvres du méat l’une contre l’autre, exercer des pressions d’avant en arrière afin de refouler le liquide.
M. Diday conseille de se servir dans ce cas d’une sonde à béquille que l’on pousse d’abord dans la vessie. L’urine coule par son pavillon ; la sonde est retirée jusqu’à ce que l’urine ait cessé de sortir. Puis l’on marque le point précis qui, en ce moment, affleure le méat.
Le malade se tenant debout et la verge soutenue horizontalement, on adapte ensuite au pavillon de la sonde un petite, seringue en verre, pleine de liquide; on pousse par un coup sec le quart environ de son contenu; on retire d’un demi-centimètre et l’on
TRAITEMENT
•envoie après une demi-minute une seconde ondée. Nouvelle attente d’une demi-minute, suivie d’un nouveau retrait d’un demi-centimètre, suivie d’un nouveau jet et ainsi de suite. Le liquide ne se met à sortir que lorsque l’instrument passe de la portion membraneuse dans la portion spongieuse. Il est vrai qu’une assez grande quantité pénètre dans la vessie. L’instrument, de Guyon qui sera décrit au traitement de la prostatite peut aussi être employé avantageusement contre la blénorrhée.
Ce sont encore les astringents, sulfates de zinc, de cuivre, silicate de soude, acétate de plomb, qui donnent les meilleurs résultats dans la cure de la blennorrhée. On fera bien de les associer à •certaines poudres inertes, qui révèlent la muqueuse, l’isolent de son propre contact, et assurent la présence prolongée du topique sur les parties malades. Bell, et après lui Ricord, prescrivaient dans ce but le sulfate de zinc et l’acétate de plomb ; mais M. Langlebert a fait remarquer que ces deux sels se décomposent mutuellement, d’où résulte la formation d’un sulfate de plomb insoluble, qui reste en suspension, et d’un acétate de zinc qui se dissout. Aussi remplace-t-il avantageusement l’acétate de plomb par de l’oxyde •de zinc, corps inerte de sa nature et sans action sur son sulfate.
On a proposé récemment pour certains cas de blennorrhée rebelle : V irrigation uréthrale. Cette opération se pratique au moyen d’une sonde à double courant de 5 à 6 centimètres de longueur, qui porte sur son trajet une cupule mobile destinée à recevoir le gland, et à assurer l’occlusion du méat. En la mettant en communication avec une pompe foulante, remplie d’une solution de permanganate de potasse, on peut faire passer dans l’urèthre un courant liquide qui pénètre avec force jusque dans ses parties les plus profondes. Il suffit, en moyenne, de une à quatre irrigations de dix à quinze minutes de durée, faites à trois jours d’intervalle, pour obtenir la guérison d’une blennorrhée exempte de complication (Tarlenson).
Après les injections, la plus large place doit être faite aux bougies simples ou médicamenteuses . Un seul cathétérisme suffit parfois pour faire cesser un état d’inflammation chronique, et calmer le spasme qu’elle provoque, pour affaisser et détruire telle bride scléreuse derrière laquelle la stagnation de quelques gouttes d’urine avait peut-être déterminé la formation d’un clapier ulcé- ■îeux. Du reste, si momentané qu on le suppose, l’élargissement •qui s’ensuit diminue la pression et le frottement de l’urine sur les parois : heureux effet qui, fréquemment renouvelé, conduit presque sûrement à la guérison.
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<JU BLENNORRHÉE.
Mais ce premier cathétérisme a-t-il fait reconnaître une anguslie commençante ou a la période d’état, c’est à la dilatation que le
chirurgien doit s’appliquer. Pour y arriver il dispose de deux méthodes : la dilatation immédiate et la dilatation médiate.
La première consiste à introduire successivement dans le canal des bougies de calibre croissant. Mais il convient de procéder avec lenteur pour ne pas déterminer par une irritation trop vive ses points rétrécis,, un nouveau dépôt de lymphe plastique qui en augmente la coarctation, lin tel traitement exigera donc plusieurs séances peu prolongées et suffisamment espacées.
Supposons par exemple que le plus volumineux des instruments admis la première fois offre un diamètre du n° 17 à la filière Charrière (fig. 3), dans la deuxième séance, au bout de deux ou trois jours, il y aura avantage à débuter par, 16,17 ; on passera plus aisément ensuite 1S et 19, puis l’on s’arrêtera pour recommencer ultérieurement par 18,19, etc.; les premiers instruments servant pour ainsi dire d’avant-coureurs aux seconds.
On poussera ainsi la dilatation jusqu’à ce que l’on soit arrivé au diamètre normal du canal. En général on ne dépasse guère le nu 23.
Un chirurgien fort éminent de l’Italie, M. Francesco Parona de Novara, a récemment proposé l'emploi des bougies fai Les avec la laminaria qu’éprouve cette substance se produit graduellement ; au bout de une à deux heures elle est complète. La laminaria est d’abord fixée sur un conducteur de Maisonneuve qui va se perdre dans la vessie en l’entraînant. Quoi qu’on en ait dit, le séjour de la sonde dans le canal n’est point
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Fjc. 3. — Filière Charrière.
digilata. La tuméfaction
TKAITEMENT.
douleureux, et son extraction n’est nullement difficile. La dilatation obtenue peut-être considérable, un instrument du n° U au moment de son introduction peut à sa sortie être arrivé jusqu’aux nos 15, 16. Quand une première séance n’a pas suffi, on recommence après Zi ou 5 jours de repos.
Comme on le voit, c’est là un procédé qui tient le milieu entre la dilatation lente et la dilatation brusque. Quelles que soient les réserves que nous serions tenté de faire à son sujet, nous sommes heureux d’avouer que les observations rapportées par M. Parona sont des plus convaincantes.
M. le docteur Ed. Langlebert, auquel les maladies vénériennes sont redevables de tant de travaux importants, a fait récemment connaître une nouvelle méthode de dilatation des rétrécissements uréthraux, inventée et désignée par lui sous le nom de dilatation médiate. Voici en quoi consiste celte méthode qui, selon nous, est appelée à. remplacer avantageusement les divers procédés de dilatation lente actuellement en usage, particulièrement la dilatation par les bougies en gomme ou en étain.
Instruments. — l°Une série de conducteurs, formés chacun d’une bougie ordinaire en gomme, dite bougie olivaire, à paroi mince et fendue, dans la longueur, depuis son bout libre et ouvert jusqu’à une distance de 6 à 7 centimètres de son extrémité vésicale ;
2° Une série de mandrins ou dilatateurs en baleine, à tige mince et flexible, terminée par une olive pleine de 2 à 3 centimètres de ongueur.
Fig. 4-. — Conducteurs et dilatateurs '.
Conducteurs et dilatateurs sont de grosseurs différentes, graduées par millimètres d'après la filière Charrière.
Manuel opératoire. — Après avoir reconnu et mesuré le rélrécis-
‘ h Conducteur fendu longitudinalement; 2. Mandrin ou dilatateur à olive;
3. Mandrin glissant dans le conducteur qu’il dilate en écartant avec son olive les bords de la fente.
BLENNORRHÉE.
sement au moyen d’une bougie à boule, on prend un conducteur <Tun diamètre égal à celui de la boule qui a pu le franchir aisément, et on y introduit, jusqu’à environ 15 centimètres, un mandrin dont l’olive écarle de 1 millimètre les bords de sa fente longitudinale. L’instrument est ensuite poussé dans l’urèthre, sa fente dirigée suivant la paroi supérieure du canal, jusqu’à ce que l’olive rencontre le point rétréci. Fixant alors le conducteur avec la main gauche, on fait, de l’autre main, avancer lentement le mandrin dans le rétrécissement. On obtient ainsi une dilatation de 1 millimètre, que l’on peut, dans la même séance, doubler et même tripler avec des mandrins de numéros supérieurs.
Dans les séances suivantes, on profite de la dilatation obtenue précédemment pour opérer avec des conducteurs et des mandrins de plus en plus gros, jusqu’à ce qu’on soit arrivé à obtenir la dilatation voulue pour rétablir le calibre normal de l’urèthre.
Cette ingénieuse méthode présente sur le procédé ordinaire de dilatation par les bougies simples en gomme ou en étain deux avantages incontestables et de premier ordre : d’une part elle facilite l’opération pour le chirurgien qu’elle délivre de la crainte de faire fausse route, d’autre part elle la rend beaucoup moins douloureuse pour le malade en protégeant son urèthre contre tout frottement. Aussi bien est-il permis de prévoir que celte nouvelle méthode, dont l’invention fera époque dans les annales de la chirurgie des voies urinaires, ne tardera pas à être adoptée par tous les praticiens.
Pour ce qui est des bougies médicamenteuses, leur action a été étudiée précédemment, je n’y reviendrai pas. Je me borne à faire remarquer que c’est dans le cours de la blennorrhée, qu’elles semblent jusqu’à présent avoir procuré les plus heureux résultats. 11 en est de même des injections solidifiantes et de l’insufflation de médicaments pulvérulents.
Certains auteurs ont proposé de cautériser la région prostatique des blennorrhéens incurables. Or qu’on la pratique avec le portecaustique de Lallemand ou les instruments de Bron, Chassaignac, ■Clerc, De Méric, Wilmart, la cautérisation présente toujours l’inconvénient d’agir en aveugle, et, surtout si l’on se sert des volumineuses canules de l’endoscope, expose à de redoutables accidents tels que dysurie, cystite, épidydimite, rétention d’urine, sans parler des rétrécissements ultérieurs, qui peuvent en être la conséquence. Pour toutes ces raisons, nous conseillons donc de n’y avoir recours qu’avec modération.
Tels sont les principes qui devront guider le praticien dans la
TRAITEMENT
cure de la blennorrhée. Nous lui recommandons une prudence extrême dans le choix et les doses des topiques, lorsqu’il se trouvera en présence de sujets dartreux, vu l’impressionnabilité excessive dont ils font preuve.
L’irritation qui, du fait de la thérapeutique, excite et congestionne la région de la prostate et des canaux éjaculaleurs, est quelquefois accompagnée de pollutions diurnes et nocturnes, qui se reproduisent sans cause appréciable et sans érection. Il est bon de prévenir le malade que la guérison seule mettra un terme à ce symptôme.
Enfin il arrive parfois, qu’en dépit, peut-être à cause de l’usage prolongé de tous ces remèdes, l’écoulement persiste, c’est alors qu’il faut, suivant le mot de Ricord, «essayer de ne plus rien faire. »
Magaud, De la blennorrhée ou ijontte militaire, 1847. — Beniqué, Blennorrhagie chronique (Gaz. méd. de Paris, p. 575, 1848). — Piiilipps, De la goutte militaire et de son traitement. Paris, 1850. — Ricord, Lettres sur la sgphilis. Paris, 1850; 3e édit., 1853. — Henrotay, Traitement de la blennorrhée par les infusions de pois chiche torréfié et par l’infusion de cachou ( Journal de Malgaigne, p. 238, 1853). — Lazowski, De l’emploi du seigle ergoté contre les écoulements blennorrliagiques passés à l’état chronique (Rev. méd. chir. de Malgaigne, t. XV, p. 47, 1854). — Caby, Traitement des écoulements chez l’homme et chez la femme par l'emploi du sons-nitrate Jle bismuth (Bull, de thér., 1854). — Senot, Blennorrhée chronique. Injection concentrées de perchlorure de fer, cgsto-péritonite. Mort (Union médicale, p. 3, 1857). — Resruelles, Histoire de la blennorrhée uréthrale (suintement habituel ou traité comparatif de la blennorrhée et de la blennorrhagie suivi d’un. Mémoire sur l’emploi de l’iodure de potassium). Paris, 1854, in-8°. — Diday, Des injections circonscrites à la partie profonde de l’urèthre, de leur mode d’exécution et de leur efficacité curative ( Annuaire de la sgphilis de Diday et Rollet, p. 61,1858). — Mercier , De l’uréthrite chronique (Union médicale , 1858). — Rollet, Des rétrécissements commençants ou larvés du canal et de la blennorrhée qui les accompagne (Recherches sur la sgphilis. Lyon, 1861). — IL Montanier, Du traitement par les bougies de la blennorrhée ou goutte militaire (Gaz. des hôp., 1863). — Remarquât, De l’atrésie du méat considérée comme cause de suintement habituel après la blennorhagie (Gaz. des hôp., 1863). — Desormeaux, De l’endoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de l’urèthre et de la vessie. Paria 1865, in-8°, avec planches. — Viennois, Écoulement blennorrhagique et écoulement blenwrrhoïdc. — Valleix, Guide du médecin praticien, t. IV, 5e édit. Paris, 1866. — Siiuster, Traitement de la blennorrlmgie par des bougies de tannin et de glycérine (Annales de dermat., 1872). — Bays, Injections iodophéniques contre les écoulements chro-
BLENNORRHÉE.
Fie. 5. — Coupe schématique de l’urèthre et de scs annexes.
celle de l’urèthre. Ce ne sont point, à proprement parler, des complications, elles représentent simplement l’envahissement, par le processus, des téguments muqueux qui sont continus à ceux de l’urèthre.
11 suffit de jeter les yeux sur la fig. 5 pour comprendre que
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