CHAPITRE VIII

Nous avons passé brièvement sur la thérapeutique dans les chapitres précédents; sans entrer dans l’étude des spécifiques en euxmêmes, ni de leur action physiologique, points que nous nous réservons de développer ultérieurement, il convient que, nous plaçant exclusivement au point de vue de la clinique, nous étudiions ici d’une façon générale la conduite à tenir en face des manifestations qui nous sont connues.

L’état morbide qui succède au chancre est complexe, et les indications qu’il fournit découlent : 1° des troubles de l’étal général; 2° de l’éruption considérée en tant que lésion locale; 3° de l’intoxication syphilitique dont les manifestations secondaires ne représentent qu’une phase, et bien souvent la moins redoutable.

1° Indications tirées de l’état général. — Entretenir le fonctionnement régulier des organes, fortifier la constitution, parer à l’anémie, c’est mettre les malades dans les meilleures conditions

possibles pour résister aux atteintes du virus. On surveillera surtout Y hygiène. Beaucoup de malades sont tout disposés à renoncer momentanément à leurs occupations ordinaires pour se consacrer tout entiersau traitement deleur vérole; le médecin doit les détourner de cette manière de faire; car, s'il faut craindre l'influence des fatigues, onne doit pasoublier que l’oisiveté conduit à l’hypochondrie et peut devenir ainsi une terrible complication ; au reste, il est bien rare que, dans de telles conditions, ces malades consentent à se soigner pendant le temps nécessaire et ne soient pas convaincus que l’intensité du traitement peut et doit suppléer à sa durée. Nul doute cependant que le séjour à la campagne, au grand air, en facilitant la nutrition, en permettant de se soustraire plus facilement aux veilles déprimantes, aux écarts de régime, aux travaux physiques ou intellectuels trop ardus, et en un mot aux excès de toute sorte (coït, alcool, jeu), rie constitue par lui-même une excellente condition.

En outre, la thérapeutique devra s’attacher h combattre toute disposition morbide de l’organisme. S’agit il d’un é La t anémique, on prescrira le vin de quina, les ferrugineux et l’iodure, qui, dans ce cas, jouit d’une efficacité incontestable (1 gr. de citrate de fer et 50 cent, d’iodure de potassium dans un litre d’eau de Saint- Alban à boire aux repas).

Contre l’herpétismc et l’arthritisme, que l’on peut considérer comme des complications latentes d’une extrême fréquence, sont indiquées les préparations arsenicales (20 centigr. d’arséniate de soude dans 125 gr. d’eau, 2 cuillerées à café par jour), précieuses également comme reconstituant. A titre d’excitant général, l’hydrothérapie prend de jour en jour une plus large place parmi les adjuvants des spécifiques»; il n’est pas contestable, en effet, que, par l’activité qu’elle imprime aux actes nutritifs, elle ne fortifie l’organisme; et d’autre paît, il est rationnel de croire que la sécrétion sudorale augmentée peut servir dans une certaine mesure à l’élimination du virus; le bain de vapeur, et surtout les douches lièdes ou froides, remplissent donc une indication réelle. Quant aux sulfureux, c’est surtout pour parer aux inconvénients et aux dangers du mercure qu’on doit y recourir. On sait, en effet, que les sulfates ont la propriété de rendre solubles les composés albumino-mercuriels, qui peuvent ensuite prendre la voie des sécrétions. Nous aurons à revenir sur l’administration combinée de l’hydrargyre et des sulfureux. A une période plus avancée delà maladie, et lorsque les effets de l’infection sont demeurés inaperçus pendant une assez longue période, beaucoup de praticiens sont dans l’ha-

bitude de conseiller un séjour dans une station sulfureuse, à Aix ou dans les Pyrénées dans le but de reconnaître, comme à l’aide d’une pierre de louche, ( voy . plus haut page G81) quelle force reste encore à la vérole. Bien qu’une telle manière de faire ne soit pas à l’abri d’objections sérieuses, attendu que, dans nombre de c as, l’épreuve étant restée négative, on a pu voir peu à peu surgir des récidives, il est certain qu’elle peut offrir un gage de sécurité relative aux sujets qui désirent se marier, à la double condition toutefois qu’ils n’attachent pas une importance trop grande à cet essai, et que, dans tous les cas, il n’y aient pas recours avant que d eux ans au moins ne se soient écoulés depuis la disparition des derniers accidents. Plusieurs fois, en effet, on a pu voir des malades envoyés à ces thermes après trois ou quatre mois de guérison apparente, se couvrir soudain de lésions tertiaires des plus graves et des plus tenaces (Bories).

La tendance moderne porte plutôt à exagérer qu’à restreindre l’ali mentation; cependant il y a des cas, bien rares, il est vrai, où le traitement tonique est contre-indiqué, tandis qu’un régime déprimant favorise la guérison, la pléthore mettant obstacle à l’action des médicaments. Nous tenons de F. Clerc que, trois ou quatre fois par an en moyenne, il reconnaît la nécessité d’ouvrir la veine au début d’un traitement; chez un malade l’amélioration ne fut obtenue qu’après trois saignées; un autre qui souffrait depuis fort longtemps d’ulcérations rebelles, dut une prompte guérison au même moyen. C’est sans doute dans des cas de ce genre que Payan (d’Aix) eut à se louer de la diète sèche ou traitement arabique dont les indications, fort exceptionnelles nous en convenons, sont peut être aujourd’hui trop négligées.

2° Indications tirées de l'accident en lui-même . — Les nombreux faits de vérole naturelle que nous avons recueillis et ceux qu’offre

1 P. S. Payan ( Revue médicale, t. I, p. 36S. Paris, 1839). Le régime prescrit par Payan exige une proscription complète tics aliments ordinaires, soupes, ragoûts, fruits, et ne doit consister qu’en galette, raisins secs, figues sèches, amandes torréfiées. Il est assez généralement regardé comme un accompagnement indispensable de l’usage du mercure dans les maladies invétérées. Quelquefois cependant on peut laisser prendre de temps en temps, deux fois la semaine par exemple, de la viande rôtie ou grillée. L’unique boisson pendant le traitement consiste dans l’usage de la tisane sudorifique aux doses de i a 1 litres dans les 21 heures. La durée du traitement est en général de 40 jours; le ptyalisme survient assez souvent vers la fin. Payan dit l’avoir employé avec succès pour combattre les accidents leitiaires des syphilis invétérées (Payan, Des remèdes antisyphilitiques, de leuis appréciations et de leur application thérapeutiques (Journal de méd. de bouleaux , 184-4, et tirage à part, p. 60).

chaque jour la pratique prouvent, sans contestation possible, la curabilité spontanée des syphilides. D’aulre part, l’observation n’est pas moins affirmative en ce qui concerne l’influence réelle du mercure, sur leur disparition. Le problème ainsi posé, sa solution sera calquée sur celle que nous avons donnée plus haut à propos de la thérapeutique du chancre (page 634); si la syphilis est trèslégère, le malade, pour le moment actuel, ne gagnera pas grand chose en s’adressant aux spécifiques; il est môme probable qu’il bénéficiera de l’abstention mercurielle, abstention qui, du reste, pourra et devra n’être prolongée qu’autant que les accidents resteront bénins. Sont-ils graves au contraire, il faut, sans hésiter, prescrire l’hydrargyre; car, livrés à eux-mêmes, l’expérience nous a appris qu’ils guérissent très-lentement, ou même subissent une incessante aggravation. Pour les premiers donc, hygiène et toniques; pour les derniers, spécifiques.

Par spécifiques, nous n’entendons ici que le mercure etl’iodure de potassium; encore l’iodure ne devra-t-il être administré que dans le cas de symptômes viscéraux rebelles à l’action du mercure, qui est vraiment le remède par excellence de la période secondaire. Ce n’est pas que de nombreux agents n’aient été proposés pour suppléer ce métal; mais presque tous, aprèsquelques succès éphémères ont été à peu près abandonnés. Il en est ainsi de Yoxyde fToretde Yoxyde d'argent (pilules de 30 milligrammes par jour) vanté par Payan, mais seulement dans les cas d’affection invétérée et quand l’organisme est arrivé à l’hypersaturation mercurielle; du chlorure de platine, préconisé par Cullerier et Hoefcr et vainement essayé parFricket'de Hambourg); du tartre stibiè à doses réfractées, qui cependant, paraît-il, aurait donné entre les mains de Willenbrand, médecin de l’hôpital maritime de la Finlande, d’assez bons résultats pour la guérison des ulcères de la bouche et du gosier; de Y acide phénique ; de la créosote (Greenway, de Plymouth) que l’on ne peut donner fi haute dose (10, 15 ou 20 grains par jour) sans perturber les fonctions digestives, circulatoires ou urinaires, et qui, fi dose moindre, s’est montrée radicalement inefficace dans les expériences nombreuses de Sigmund. Nous ferons cependant des réserves en ce qui concerne Y hyposulfite de soude (Radcliffe) fi la dose quotidienne de 1/2 à 2 grammes; le bichromate de potasse (Vicente, Heyfelder), une ou deux pilules de 1 centigramme par jour, et surtout Y eau oxygénée , qui, selon Richardson, aurait la double propriété d’agir, fi hauledose, comme le mercure, et, en moindre quantité, comme l’iodure, et d’être, dans tous lescas, un excellent auxiliaire de ces deux médicaments. La solution

préférée est à 10 volumes d’oxygène, aiguisée d’une trace d’acide chlorhydrique, et peut être portée progressivement jusqu’à 25 grammes.

Il serait long d’énumérer tous les produits que la science ou le charlatanisme ont successivement mis en vogue. Le gaïae, dont Fracaslor chanta la vertu merveilleuse, n’est plus conseillé aujourd’hui qu’à titre de sudorifique et le cède de beaucoup au jaborandi , qui est également sialagogue et donL nous recommandons l’usage dans certaines formes graves, dans la syphilis oculaire, par exemple; citons encore le guaco (Pascal), le tayauyu, actuellement expérimenté en Italie, le remède de Pollini, etc.

De tous les adjuvants, de tous les succédanés mis en parallèle avec le mercure, un seul donne de réels succès et d’une façon à peu près constante, mais comme auxiliaire seulement, c’est l’arsenic; nous avons expliqué plus haut la raison de son influence; nous n’y reviendrons pas ici.

Quant aux modes d’administration du mercure et de l’iodure, c’est dans un chapitre ultérieur que nous nous en occuperons.

3° Indications tirées de l'état général syphilitique. — S'il ne s’agissait que de faire disparaître un accident par lui-même de peu de durée, l’importance de la question qui nous occupe serait bien réduite; mais, par delà les éruptions éphémères, le praticien doit songer aux suites de la maladie, et se demander s’il peut quelque chose pour les atténuer. Les poussées secondaires sont-elles moins nombreuses ou les tertiaires moins redoutables, quant à leur fréquence, l’époque de leur apparition ou leur sévérité propre, après l’administration du spécifique? Il est permis de conserver des doutes à cet égard ; en dépit des traitements les plus opiniâtres, on voitchaque jour des malades en butte à de désespérantes récidives, et la statistique nous apprend que, s’ils sont souvent retardés, les maux de la phase ultime ne sont point évités par l’absorption d’une grande quantité de mercure. Dès lors, la logique conseille de ne demander au spécifique suspect que la part d’action strictement nécessaire à la cure des lésions existantes; guérissez donc l’accident, mais ne croyez pas qu’en centuplant la quantité d hydrargyre nécessaire pour blanchir le sujet vous atteindrez la cause du mal. Surtout n’oubliez pas que de-graves accusations ont été portées, et, quoi qu’on en ait dit, pèsent encore sur ce remède (uoy. page 033). Telle est la doctrine professée actuellement par nombre de spécialistes éminents, en tête desquels il faut placer Diday; elle n’a rien de systématique, rien d’absolu, et s appuie à la fois sur la statistique et le raisonnement.

BIBLIOGRAPHIE

Personnellement, j’ajouterai que, s’il faut s’en rapporter à mes observations antérieures, les véroles liydrargyrisées seulement à partir des secondaires encourraient un pronostic particulièrement fâcheux, plus sévère que celui des véroles soumises au spécifique abinitio, et môme que celui des véroles naturelles. Bien que le fait ne me semble pas incontestablement établi et qu’il échappe actuellement à toute explication, je crois utile de le noter ici, en le signalant à l’attention des observateurs.

Au reste, on se tromperait beaucoup si l’on cherchait dans les pages qui précèdent une ligne de conduite nettement arrêtée; après une expérience de plusieurs siècles, ayons le "courage de l’avouer, la question du traitement de la syphilis est loin d’être résolue, sans doute parce que jusqu’ici le parti pris a tenu dans les recherches plus de place que le raisonnement. Mais depuis quelques années, l’étude des observations, l’analyse minutieuse des faits tendent à remplacer les luttes stériles de la parole; aux affirmations solennelles des doctrinaires ont succédé la libre discussion et le doute méthodique qui, en bonne philosophie, est un acheminement vers la vérité. C’est à Uid.ay que revient l’honneur d’avoir fait entrer la question dans une voie véritablement scientifique, par la publication de son Histoire naturelle de la syphilis; mais que ne reste-t-il pas à faire pour trouver enfin la solution de ce problème !

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PÉRIODE TERTIAIRE

La période secondaire que nous venons d’étudier, nous a montré le virus envahissant l’économie comme un poison et déterminant, de prime abord, par sa présence dans les organes, des manifestations généralisées, tumultueuses, mais éphémères. A cette phase d' intoxication succède la phase diathêsique ou tertiaire. L’agent nocif a pris droit de cité dans l’organisme; où s’est-il réfugié, où s’accumule-t-il pendant les longues acalmies qui coupent cette période? Faut-il croire avec Virchow que les ganglions lui servent de réservoirs? nous ne saurions le dire avec certitude; mais ce dont on ne peut douter, c’est qu’il ne puisse se conserver pendant un nombre d’années illimitées, 20, 30, 40, et meme plus (57 ans dans un cas).

Mais alors les lésions auxquelles il donne lieu offrent un ensemble de symptômes qui les rendra bien différentes des lésions secondaires. Au lieu de se répandre sur tout le tégument, d’affecter à la fois peau , muqueuse, ganglions, articulations, muscles , elles sont groupées d’abord, puis discrètes, isolées et plus tard solitaires. Au lieu de se développer en quelques jours et parfois du jour au lendemain, elles ont le plus souvent une évolution lente , inaperçue, insidieuse, et d’autant plus latente qu’habituellement elles occupent la profondeur des organes, intéressant leur parenchyme, et les désorganisant dans leur intime structure (gomme et sclérose). Aussi leur pronostic est-il sév&e, et il léserait bien plus encore, si nous ne possédions, pour en triompher, un agent d’une efficacité merveilleuse, Yiodure de potassium, le plus incontesté des spécifiques.

A quelle époque faut-il redouter l’apparition des accidents tertiaires? C’est là un point qu’on ne saurait déterminer d’une façon précise; quelques malades restent indemnes fort longtemps. Sontils atteints, huit ans ou plus après le chancre, nous voyons là une syphilis tertiaire tardive; elle est précoce si les manifestations se rencontrent avant la quatrième année; moyenne, si elles surviennent de la quatrième année à la huitième.

Nous allons exposer successivement les lésions de chaque organe. Si nous nous écartons, pour cette description, de l’ordre suivi précédemment à propos des syphilides secondaires de la peau et des muqueuses, c’est qu’il n’est pas possible de séparer l’élude des accidents tertiaires superficiels d’un organe de celle des acci-

PÉRIODE TERTIAIRE

dénis profonds; aussi, en même temps que les ulcères du tégument pénien par exemple ou trachéal, devra-t-on chercher les altérations sous-jaçenles des tissus érecliles ou des cartilages ' .

Bien que, arrivée à cette période, la syphilis offre une marche singulièrement ralentie, ce serait une erreur que de la considérer comme apyrétique. Certainement la fièvre tertiaire est rare, mais, dans quelques cas, elle est des plus accusées, et ses caractères peuvent aider puissamment au diagnostic de certains états morbides. Sa longue durée, ses rémissions très-marquées, avec exacerbations vespérines pouvant aller jusqu’à 38, 39 et 39°, 5, et surtout les merveilleux effets de l’iodure joints à l’inefficacité du sulfate de quinine, permettent de la différencier de celle qui accompagne les lésions vulgaires des jointures, ou des viscères; en certains cas on a pu notamment constater que l’état fébrile, dans les cas de guérison incomplète, reparaissait dès que cessait la réaction iodique dans les urines. Ce symptôme sera étudié de nouveau à propos des lésions pulmonaires syphilitiques. Mais dès à présent,

(') En ce qui concerne l’étiologie de la syphilis tertiaire, je rappelle ici, quelques-unes des propositions que j’ai formulées dans un autre travail. Les maladies tertiaires, au nombre de 218, dont j’ai rassemblé les observations, classées d’après le traitement auquel elles avaient été soumises, se répartissent de la façon suivante :

à secundariis .

Syphilis hydrargyrisée

— naturelle

— hydrargyrisée ab initio.

Les syphilitiques rnercurialisés à secundariis, constituent donc la grande majorité des tertiaires ; viennent ensuite par ordre de fréquence : les syphilitiques abandonnés d la marche naturelle de la maladie, et enfin ceux qui ont pris d'emblée du mercure .

Nous retrouvons le même ordre s’il s’agit de marquer l’allure, le degré de rapidité de la vérole, l’intervalle entre les deux périodes extrêmes :

Syphilis hydrargyrisme à secundariis 3 ans

— naturelle 4 —

— hydrargyrisée ab initio 1 —

Ce dernier tableau est confirmé par le suivant qui nous montre les accidents répartis suivant leur apparition tardive ou précoce.

Syphilis hyd. à secundariis .

naturelle

— hyd. ab initio