II. — Syphilidcs tuberculeuses

Comme les syphilides pustuleuses profondes, les tubercules syphilitiques doivent être divisés en deux catégories essentiellement distinctes, suivant qu’ils se terminent par résolution ou par ulcération.

Sypiiîiidc tuberculeuse résolutive. — Le tubercule résolutif est un bouton d’apparition tardive, à racines cutanées profondes, à

Fig. 80. — Gomme dans un folliculle pileux1.

évolution lente, qui se termine, sans ulcération, par atrophie interstitielle du derme, et formation d’une cicatrice téguinentaire indélébile. En réalité, cc n’est là qu’une exagération de la papule, un syphilome plusdéveloppé, une gomme parfaite; objectivement, le tubercule ne diffère de la papule que par des nuances; il est plus globuleux, de base moins étalée, de consistance plus ferme.

Rien de plus variable que son volume ; circonscrites, groupées sur

1 a, papilles normales; — b, peloton des glandes sudoripares au sein du cliorion; — h, glandes sébacées; — d, couche amincie du rete malpighien au-dessus des points malades; — e, le rete entre les papilles augmentées de volume; — /', papilles fort augmentées dans le sens de la longueur; — g , bulbe pileux et poil; — k, prolifération au sein de la couche vasculaire; — c, accumulation de cellules et masses finement granuleuse dans l’orifice élargi d’un follicule pileux (d’après Kaposi).

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la face, particulièrement autour des commissures, il est de petites gommes très-superficielles, probablement folliculaires (lig. 80), à peine grosses comme une tête d’épingle, qui constituent l’une des lésions les plus caractéristiques de la période secondo-tertiaire ; d’autres fois, au contraire, le corps entier est couvert de gros nodules violacés plus confluents et plus développés sur les membres inférieurs, où ils revêtent souvent la forme hémorrhagique.

Dans la majorité des cas, l’éruption est circonscrite, et débute par groupes, figurant un cercle, un anneau, un fer à cheval, une grappe de raisin, ou plusieurs cercles concentriques; à leur période d’état, ils offrent une couleur sombre, qui les a fait comparer au fruit du mûrier. A la paume des mains et à la plante des pieds, la manifestation est squameuse, et forme une variété de ce que certains auteurs comprennent sous la dénomination confuse de psoriasis palmaire. On la reconnaît à la présence de larges plaques écailleuses, cornées, disposées circulairement, entourées d’une aréole cuivrée, et reposant sur des groupes tuberculeux faciles à distinguer.

La marche de cette affection est essentiellement chronique; un malade, observé par Bassereau, en était atteint depuis dix ans. Cette longue durée peut tenir soit à la persistance indéfinie des mêmes éléments, soit à la production de nouvelles poussées, c’està-dire de récidives qui peuvent être fort nombreuses.

Lorsque les tubercules s’affaissent, il reste toujours une cicatrice fauve et déprimée qui ne devient blanche qu’à la longue L

Sypliilide tuberculeuse ulcéreuse. — Le ramollissement et l’ulcération des éléments éruptifs que nous venons de décrire constituent le caractère essentiel de la syphilide tuberculo-ulcéreuse (fig. 81). J’ai rencontré cet accident à peu près dans le quart

1 Le diagnostic des tubercules syphilitiques est particulièrement difficile quand ils siègent sur les régions pileuses de la face ou sur la paume des mains. On devra surtout les distinguer des lésions suivantes :

Sycosis tuberculeux parasitaire. — D’un rouge plus animé. Siège précis dans les follicules pileux. Suppuration qui ébranle et fait tomber le poil. Poil brisé par l’infiltration parasitaire. Fréquemment cercles herpétiques et plaques circulaires. Grandes difficultés quand il y a combinaison de l’affection syphilitique et du parasite. Nécessité de l’examen microscopique.

Psoriasis palmaire arthritique. — Lésion très-complexe, mélange de psoriasis, de pytiriasis et d’eczéma. Complication fréquente de fissures avec suintement séreux. Picotements, démangeaisons. Antécédents rhumatismaux. Inefficacité des mcrcuriaux. Quelquefois est un mode de terminaison des tubercules syphilitiques, suite de modifications apportées à la vitalité des tissus parles éruptions spécifiques successives dont ils ont été le siège.

SYPHI LIRES TUBERCULEUSES.

des cas de vérole tertiaire que j’ai pu observer: 58 fois sur 219 cas, soit 26 pour 100; 25 pour 100 chez les hydrargyrisés, et 30 pour 100 chez les sujets dont la maladie avait été laissée à sa marche naturelle.

L’étude de ces observations nous apprend que cet accident fait

Fig. 81. — Tubercule syphilitique ulcéré

partie du cortège habituel des véroles graves. 9 fois, en effet, jious le voyons précédé à la fois des plus redoutables lésions primitives et secondaires ; et, de plus, 7 fois le chancre et 8 fois les poussées secondaires furent isolément notés comme tels; total : 24- cas d’antécédents graves sur 58 cas. Il y a donc sur ce point une différence radicale entre la syphilide tuberculeuse ulcérative

1 a, L’infiltration syphilomatcusc périphérique a envahi les papilles en abc g, distend les faisceaux du stroma dermique en bgclk, pénètre en f entre les lobules du tissu cellulo-graisseux jusqu’en gclef, où le derme reparaît à peu près normal. — En ac est la couche muqueuse de Malpighi, dont les cellules augmentées de volume, et pourvues de plusieurs noyaux, sont mêlées d’un grand nombre de petits éléments granuleux. — En a b k est le bord abrupt du foyer gommeux ulcéré, formé par une couche épaisse, grumeleuse, dont les éléments diffèrent des cellules purulentes des plaies en bonne voie, et au milieu de laquelle on reconnaît l’infiltration cellulaire de la gomme (d’après Kaposi).

LÉSIONS TERTIAIRES DE LA PEAU

et les éruptions puslulo-crustacées, qui, nous le rappelons, nous ont paru constituer l’apanage de certaines véroles essentiellement bénignes.

Une conséquence découle de ce fait : sur les 24 cas à antécédents graves dont nous venons de parler, un seul appartient la catégorie des véroles naturelles, qui cependant ne nous a pas fourni moins de 18 exemples de syphilide ulcéreuse; nous en concilierons que, lorsque le virus n’est pas combattu, la manifestation qui nous occupe peut survenir en dépit de la clémence des premières périodes, et que, au contraire, l’usage du mercure paraît avoir pour effet de conjurer complètement cet accident, si la vérole est d’emblée bénigne, mais est impuissant à en garantir les sujets qui ont été sévèrement frappés dès le début de l’infection.

A quel âge de la vérole paraît cet accident? Si nous calculons pour nos 58 observations l’intervalle entre le chancre et l’apparition destuberculesulcératifs,la somme est de 276 ans, soit, en prenant la moyenne, de 4 ans et demi à peu près. Mais que d’écarts à noter dans les données particulières ! Énumérons, pour en donner une idée, quelques-unes d’entre elles : 41 ans, 26 ans, 20 ans, 17 ans, 13 ans, 12 ans, etc., etc.; d’un autre côté, 2 ans, 1 an, quelques mois, et même quelques semaines!

Des différences plus importantes encore vont nous être révélées par l’étude des antécédents thérapeutiques, spécialement â ce qui à traita l’administration du traitement spécifique ou à l’abstention mercurielle pendant les périodes du chancre et des poussées secondaires.

L’intervalle écoulé entre le chancre et l’apparition du tubercule ulcératif a été le suivant :

Syphilis naturelle Pour 17 cas. 98 ans. Soit, en moyenne, 5ansl/2

. , . , ( ab tnitio.... 12 — 120 — — 10

hydrargynsée j ^ secundariis. 28 — 58-

Ce tableau nous apprend ce fait, sur lequel nous avons insisté déjà à plusieurs reprises, que le mercure amende la vérole en éloignant ses manifestations.

Mais ce n’est pas tout ; un autre point de vue sur lequel nous avons le premier appelé l’attention est celui qui a trait aux différences énormes qui séparent les deux variétés de vérole hydrargyrisées, pour lesquelles le même intervalle est représenté d un côté par dix ans et de l’autre par deux. Jamais ce fait ne s est montré plus évident que dans le cas présent. Nous ne cesserons donc de le répéter, sans avoir la prétention d’ailleurs d’en présenter I expli-

SYI’HILIDES TUBERCULEUSES.

calion, ce n’est point chose indifférente que d’administrer le mercure au début ou au milieu d’une vérole; entre ces deux manières de faire, il y a, au point de vue du résultat final, une distance que n’explique point seule la comparaison des quantités absorbées. L’avenir sans doute nous donnera la clef de ce problème.

Relativement au siège de ces lésions, voici ce que nous apprend la statistique :

Face (les muqueusss exceptées) 29 fois.

Jambe 11 —

Épaule 3 —

Tête (sans désignation) et cou, chacun. 2 —

Aisselle, main, dos, fesse, pied, chacun 1 —

Rien de plus net, comme on le voit, le visage, les membres inférieurs, telles sont, par ordre de fréquence, les localisations à peu près exclusives des tubercules qui se groupent habituellement sous diverses formes (fer à cheval, croissant, anneau). Leur volume peut varier de celui d’une tête d’épingle à celui d’une noix.

Les symptômes subjectifs sont peu accentués, généralement nuis; un groupede boutons paraît, le malade s’en inquiète à peine,

' à moins que, parleur volume ils ne déterminent une hypertrophie, une déformation considérable des parties (fig. 82), et tout d’un coup les nodosités se ramollissent, le tégument s’amincit à leur sommet ; une crevasse se produit, donne issue à une sorte de bourbillon blanchâtre et â du liquide; les bords de cette perforation s’échancrent de plus en plus, et l’ulcération est produite, toujours plus étendue que la lésion qui lui a donné naissance.

La perte de substance nettement entaillée, attaquant toute l’épaisseur du derme, rendue plus profonde encore par le gonflement et l’infiltration de ses bords, sécrète en abondance un liquide ichoreux sanguinolent, mal lié, très-apte à se concréter en une carapace rocailleuse d’un brun verdâtre enchâssée dans les bords de l’ulcération.

Les conséquences d’une telle lésion dépendent de leur localisation, de leur marche, de leur durée, et de leur complication sur le nez, les lèvres, et surtout les oreilles. Les destructions de tissus, associées à un gonflement quelquefois éléphanliasiforme, donnent au visage un aspect hideux comparable au masque de la lèpre. Livrée à elle-même, l’affection dure toujours fort longtemps, quelquefois stationnaire (ce sont les cas les plus heureux, mais aussi les plus rares), d’autres fois progressive, s’étendant soit par élargissement des ulcères, soit par développement de nouveaux

794 LÉSIONS TERTIAIRES DE LA PEAU

tubercules au voisinage. Dans une variété assez fréquente, la face est lentement envahie sur une grande partie de son étendue par des anneaux tuberculeux concentriques qui s’élargissent de plus en plus, laissant derrière eux un champ cicatriciel, qui rappelle celui qui succède au lupus. Cet état est souvent désigné par analogie sous le nom impropre de lupus syphilitique Quand

Fig. 82. — Éruption tuberculeuse ulcéreuse de la face (d’après un moule du musée de l’hôpital Saint-Louis. Malade de M. Hillairct).

la guérison est proche, les tissus se détergent, les croûtes se racornissent et tombent, le fond s’élève peu à peu, et fournit enfin une cicatrice nacrée plus ou moins irrégulière, souvent traversée par des brides ou des ponts fibreux. Après la cicatrisation, tout n’est pas fini; on doit redouter les poussées de récidive qui sont très-fréquentes, très-tenaces, et qui peuvent se montrer même sur le tissu de la cicatrice, alors qu’elle est ü peine organisée l.

' Le tubercule syphilitique ulcéré est souvent confondu avec un bon nombre de lésions dont il importe de le distinguer. On y arrivera, grâce aux signes que nous allons énumérer ; disons immédiatement qu’un des plus sûrs indices de l'a nature

SYPIIILIDES TUBERCULEUSES.

Les complications de l’ulcère syphilitique tertiaire, comme celles de l’ulcère primitif ou de l’ulcère chancrelleux, dérivent de Vinflammation franche , de l'inflammation gangréneuse et de V inflammation pseudo-membraneuse. Nous passerons rapidement sur ces divers états, dont l’étiologie ne diffère point de celle que nous avons exposée dans les chapitres précédents (pages 363, 567, 624 et suiv.), faiblesse, fatigues, par suite d’excès de travail ou de plaisir, alcoolisme, défaut d’hygiène locale et surtout de traitement, telles sont les causes ordinairement constatées.

L 'inflammation détermine la rougeur, la turgescence et l’empâtement œdémateux de la région malade, avec sensibilité, endolorissement, irradiations réflexes douloureuses dans le voisinage,

syphilitique d’une ulcération est la pigmentation de ses bords qui ne manque jamais.

Ulcère, suite de lésions pustuleuses. — Bords moins relevés, moins saillants et moins durs que ceux de l’ulcère tuberculeux. Lésion plus régulièrement circulaire et non formée de segments de cercles réunis. Croûte moins rocailleuse, plus régulière et plus compacte. Siège rarement à la face. Diagnostic quelquefois impossible.

Ulcère chancrelleux phagédénique. — Ne siège jamais à la face, mais sur les parties génitales ou à leur périphérie. Pus inoculable au porteur moins concrescible. Jamais de tubercules. Bords décollés, jamais interrompus par des portions de peau saine.

Ulcère lupique. — Pas de disposition circulaire des éléments. Fonds bourgeonnant fongueux. Pas d’aréole cuivreuse indurée. Bords toujours décollés. Ronge les parties avec une certaine symétrie et non sans régularité comme un acide uniformément répandu, sur le nez par exemple, qu’elle détruit en le rapetissant, et non comme la syphilis en enlevant une narine dans sa totalité. Ne respecte pas la souscloison, comme le fait habituellement la syphilis. Présence au voisinage de l’ulcère de petits grains de milium (signe de E. Besnier). Inefficacité des spécifiques iodurés et mercuriels. Recherche des antécédents.

Ulcère épithéliomateux. — Débute par une tumeur. Présence constante de cette tumeur dans les bords non décollés qui forment un bourrelet saillant et dur caractéristique. Fonds granuleux rempli par des masses bourgeonnantes. Ne se montre guère que chez les vieillards ; à la longue finit par affecter les ganglions. Peau saine, non infiltrée dans son voisinage. Pas de pigmentation à la périphérie.

Ulcère carcinomateux. — Début par une tumeur volumineuse, bourgeonnante, d’aspect fongueux. Base d’une dureté ligneuse. Ulcération tardive. Ganglions rapidement engorgés. Généralisation. État cachectique.

En dépit de ces caractères distinctifs, il faut avouer que les erreurs les plus préjudiciables sont chaque jour commises par des chirurgiens trop prompts à conclure. Il ne serait pas difficile d’en multiplier les exemples. Un malade se présente atteint d’une ulcération rebelle; on la déclare concroïdale ou cancéreuse, et l’ablation est proposée. Si le malade la refuse, il a souvent le bonheur de se voir guéri par un médecin plus attentif, au moyen des spécifiques; s’il l’accepte, le mal n’est point enrayé, et vient compliquer la mutilation. Aussi doit-on considérer comme une règle générale d’essayer, ne fût-ce que comme pierre de touche, l’effet des mercuriaux et des iodiques, contre tous les ulcères dont le caractère autorise le moindre doute.

LÉSIONS TERTIAIRES DE LA PEAU

accroissement de la sécrélion qui devient sanieuse, sanguinolente, tetide, et se charge d’abondants détritus organiques, signes d’une fonte rapide des tissus.

Quand le processus revêt le caractère érysipélateux , on peut assister soit à la guérison rapide des ulcères (voyez page 693), soit

Fig. 83. — Destruction du nez par une ulcération tuberculeuse (d’après un moule

de la collection A. Fournier).

à leur aggravation et à la production de nouvelles poussées; de plus, il faut bien le dire, l'érysipèle, surtout s’il siège à la face, est souvent une affection grave et peut emporter le malade.

La gangrène peut frapper secondairement les tissus ulcérés, qui n'y sont pas moins exposés que toute autre plaie; mais on la voit aussi survenir d’emblée dans la sgphilide tuberculeuse gangréneuse.

Après s’être éliminée, la peau se sphacèle et, sous la forme d’une eschare noire et sèche, laisse un ulcère exposé lui-même à toutes les complications. C’est là une des variétés de la syphilis maligne (Bazin et Dubuc), dont nous reparlerons ultérieurement.

SYPHILIDES TUBERCULEUSES.

Le phagédénisme est térébrant ou serpiginevx. Rien de plus grave que la première variété. Au début, on assiste à un véritable envahissement en masse de la région malade par le sypbilome, c’est l’infiltration gommeuse.de la peau. Les tubercules, pressés les uns contre les autres déterminent un boursouflement des parties. Puis tout s’ulcère, et à partir de ce moment, le clinicien ne voit plus que celte ulcération progressive, à laquelle rien ne résiste, et que de nouvelles poussées tuberculeuses viennent sans . cesse alimenter. C’est ainsi que le nez (fig. 83), la joue, les lèvres peuvent disparaître en quelques semaines, et que du sein d’un

effroyable foyer pulrilagineux, nous avons vu se détacher trois orteils, comme tranchés par le bistouri (fig. 81). Il peut arriver que le malade ne soutire pas et que l’organisme paraisse rester indifférent à ces terribles ravages; dans certains cas, au contraire, les douleurs sont atroces, et l’état général marche à la cachexie. La durée de cet état peut varier de quelques mois à plusieurs années. La mort, qui en est parfoisja terminaison, succède le plus souvent h des lésions viscérales concomitantes ou à des complications variées (gangrène d’un membre, phlébite, etc.).

Le phagédénisme serpiginevx détruit en surface et généralement se cicatrise d’un côté à mesure qu’il progresse de l’autre • sa marche est lente et chronique, parfois comme saccadée. Four-

Fic. 8i.

— Destruction des orteiis par une ulcération pliagédénique (d’après un moule de la collection A. Fournier j.