CHAPITRE III

CYSTITE DU COL (Uréthrite prévésicale).

On est dans l’habitude de décrire, parmi les complications de la chaudepisse, l’intlammation du segment terminal postérieur de l’urèthre, auquel certains auteurs, à tort ou à raison, donnent encore le nom de col de la vessie. A la vérité, cette uréthrite prévésicale n’est pas plus une complication de la blennorrhagie

CYSTITE DU COL.

que l’érysipèle du bras n’est une complication de celui de l’avantbras. Cependant, comme elle s’accompagne de symptômes spéciaux, nous croyons devoir présenter ici son histoire isolément.

g 1. — ÉTIOLOGIE.

Une gonorrhée suivant son cours normal gagne de proche en proche les parties postérieures, et, si elle ne s’arrête d’elle-même,, si elle n’est enrayée par la thérapeutique, arrive au col de la vessie. Aussi dans beaucoup de cas, je pourrais même dire le plus grand nombre, la cystite du col survient-elle spontanément, sans la moindre provocation. On l’a observée chez les sujets les plus fidèles aux lois de l’hygiène, gardant le repos, observant un régime sévère.

Cependant elle peut apparaître sous l'influence de certaines excitations accidentelles du canal : coït, masturbation, cathétérisme, injections trop irritantes, mais surtout, excès de liquides alcooliques, et disons-le aussi, de diurétiques.

Ajoutons que le froid survenant soudainement excite parfois, presque épidémiquement, la cystite. On connaît les rapports qui existent entre les fonctions des reins et celles de la peau ; quand sousl’influenced’un abaissement delatempérature, la transpiration diminue, la quantité d’urine excrétée augmente proportionnellement, il ne serait pas impossible que le froid agît ici à titre de diurétique.

La cystite est un accident d'une extrême fréquence ; il est bien peu de blennorrbagiens qui, à des degrés divers n’en aient ressenti les atteintes. Quoiqu’on l’ait observée à toutes les époques de l’écoulement, c’est généralement vers la seconde ou la troisième semaine qu’elle se montre.

§ 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Deux symptômes caractérisent la cystite aiguë du col de la vessie : les besoins fréquents d’uriner et la douleur que cause la miction.

Les besoins cl' uriner se montrent avec une fréquence plus grande que de coutume, et telle, dans certains cas, qu’ils s’interrompent k peine quelques minutes. Il n’est pas rare de voir des malades se lever vingt, trente fois par nuit et même plus. On a dit avec raison qu’ils souffrent alors d’une véritable incontinence aiguë.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les sensations qui commandent la miction, sont soudaines et tellement impérieuses que le malade leur doit obéir, dans quelque situation qu’il se trouve. La plus grande partie du liquide accumulé s’échappe tout d’un coup, en excitant des douleurs vives le long du canal ; le gland est comme tenaillé, pressé entre des pinces, puis apparaît le ténesme, dont les épreintes aussi pénibles pour le moins que celles de la dysentérie se prolongent assez longtemps.

Après cette expulsion impétueuse le malade sent que sa vessie n’est pas vide, le peu qui y reste encore pourrait être toléré sans douleur, mais il cherche à s’en débarrasser dans l’espoir de retarder la prochaine miction.

Ce fonds de vessie n’est évacué qu’au prix des contractions les plus énergiques; l’urine ne sort plus en jet; à chaque effort, à chaque inspiration, elle tombe verticalement en petite quantité d’abord, puis goutte par goutte. Les souffrances et la sensation de ténesme sont toujours aussi vives et se prolongent une minute environ après la fin de l’exonération.

Alors le calme reparaît d’autant plus vite que le patient se tient dans un milieu plus chaud, condition que le repos au lit ne peut que favoriser.

L’urine peut être claire au début de chaque miction, mais vers la fin elle se trouble et les dernières gouttes rejetées sont souvent purulentes. Dans quelques cas, des hémorrhagies se produisent. Le pus est alors mêlé de sang ; on observe même parfois l’issue, par le canal, de sang à peu près pur.

Tous ces phénomènes sont liés presque fatalement à l’inflam mation de la muqueuse uréthrale prévésicale. Essayons de comprendre leur palhogénie. A l’état normal, quand elle a franchi la faible barrière que lui oppose l’orifice uréthro-vésical, -l’urine entre en contact avec la muqueuse du col, et, de ce contact, naît la sensation connue sous le nom de besoin d’uriner. C’est, du reste, par cette sensation que se traduisent toutes les excitations de ce point du canal. Si vous introduisez un- cathéter vous la déterminez au moment où le bec de l’instrument dépasse la prostate ; si l’inflammation blennorrhagique s’y propage et s’y fixe, quoi d’étonnant qu’elle se produise, et qu’un ténesme plus ou moins violent en soit la conséquence. Trompé par cette sensation morbide, qu’il croit physiologique, et dont l’interprétation lui échappe, le malade s’épuise en douloureux efforts. En même temps, comme cette partie de la muqueuse est un terrain émiinemment propice aux développements des actions irradiées, tous

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les systèmes musculaires de la région entrent en jeu ; de là, con traction des fibres de la vessie du col et de l'urèthre. Le résultat de ces phénomènes réflexes est de chasser dans un conduit spas modiquement rétréci, ce que la vessie contient d'urine. Or, il suffit de réfléchir à la douleur que l’on fait naître lorsque, pendant une miction normale, on diminue le diamètre du canal en le comprimant, pour se faire une idée de l’atroce sentiment de cuisson, de brûlure qui se produit au niveau du point contracturé d’un canal, et d’un canal malade. Ajoutons que les tiraillements continuels, auxquels est exposée la muqueuse successivement froncée puis déplissée, sont par eux-mêmes très-douloureuses, et fort souvent suivis d’hémorrhagie. En ce cas, du sang épanché à sa surface, partie s’écoule avec les dernières gouttes de l’urine, partie tombe dans le bas-fond du réservoir urinaire d’où il est éliminé ultérieurement.

A ce moment, si l'on recueille les urines dans un verre à pied, on les voit se diviser en quatre couches, qui traduisent fidèlement la succession des divers produits pendant l'acte : 1° urine claire ; 2° pus; 3° pus mêlé de sang; k° sang pur.

On a dit et répété bien des fois, qu’au début de la cystite l’écoulement s’arrêtait brusquement pour reparaître aussitôt que la portion prévésicale revenait à l’état sain. Nous considérons avec Dulac (de Montbrison) cette opinion comme fort discutable ou tout au moins susceptible d’une interprétation qui, jusqu’ici, nous semble avoir échappé à la plupart des auteurs. Il nous semble plus logique et plus conforme à la vérité de dire que les symptômes de cette affection dissimulent et voilent pour un temps l’abondance de l'écoulement; mais qu'il persiste néanmoins pour redevenir apparent dès que la cystite est terminée, montrant ainsi que l’inflammation continuait son œuvre.

On ne saurait en effet assimiler le progrès du catarrhe blennorrhagique dans l’urèthre, à la marche d'un curseur cheminant dans un tube de verre, et, qui, soit qu'il avance, soit qu’il recule, se trouve transporté tout entier d'un point à un autre, sans laisser trace de son passage. Si eîle envahit sans cesse des points nouveaux, l’inflammation n’abandonne pas pour cela ceux qu’elle occupait d’abord ; si la portion prostatique est atteinte, ce n’est pas une raison pour que la fosse naviculaire soit redevenue saine. Eertes, nous ne prétendons pas que lorsqu’il y a cystite du col, la totalité du canal doive inévitablement suppurer; ce que nous tenons à bien faire ressortir, c’est que la limitation dû processus à la seule région prévésicale est un fait absolument exceptionnel.

SYMPTOMATOLOGIE.

En admettant donc que, par une bizarrerie que rien n’explique, îa région prévésicale, toute muqueuse qu’elle soil, si enflammée qu’on la suppose, ne fournisse pas de sécrétion, nous aurions toujours à compter avec la portion membraneuse, la spongieuse peut-être, qui ne cesseront de faire du pus.

Mais notre supposition est fausse, la muqueuse du col n’ayant pas en somme de caractère anatomique différent, doit suppurer comme les autres parties du canal, et elle suppure en réalité.

Et pourtant ce pus qui est sécrété se dérobe à l’observation? "Voici quelles sont les raisons de ce fait.

1° Et d’abord il faut bien avouer qu’à l’époque où la cystite se déclare (2e septénaire), l’activité de la chaudepisse a généralement commencé à décroître;

2° Le produit est situé très-profondément. C’est à grand’peine qu’il faut l’aller chercher en arrière du pubis pour l’amener jusqu’au méat. Il se fait donc jour plus difficilement ;

3° Un liquide déposé sur la muqueuse de la dernière portion de l’urèthre ne saurait gagner l’extrémité de la verge, le muscle membraneux de Wilson lui en ferme le chemin, il tombe dans la vessie;

U° A tous ces motifs nous en ajouterons un autre tiré de l’influence du traitement. La cystite du col est une affection si pénible et si douloureuse, qu’elle force les plus rebelles à faire appel à la thérapeutique. Les malades les plus sceptiques qui, selon l’expression consacrée dans une classe de la société bien souvent frappée du mal qui nous occupe, sont accoutumés à traiter leur chaudepisse par le mépris, le silence et le recueillement, ceux-là même sont forcés de sortir de leur système, et mettent tout en usage pour obtenir la cessation de leurs douleurs. En même temps que la cystite, la chaudepisse préexistante est efficacement combattue. Il y a bien là de quoi faire diminuer un écoulement sur le point de se tarir.

Yoilà donc ce pus versé dans les parties les plus reculées de l’urèthre, mais en trop petite quantité pour venir, comme les premiers jours, sourdre à chaque instant aux lèvres du méat. Une partie tombe dans la vessie, l'autre séjourne dans le canal. Or qu’on se représente ces mictions si fréquentes qui caractérisent la cystite! Le canal est parcouru par une masse liquide qui chasse devant elle tout ce qu’elle rencontre, balaye le pus et fait ainsi disparaître toute trace de produit morbide. La sécrétion purulente a toujours lieu, mais l’écoulement semble suspendu.

Cependant, dès que 1 inflammation de la région prévésicale

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s’apaise, le nombre des mixtions diminue, le pus a le temps de s accumuler, et, si petite qu’en soit la quantité, comme il arrive toujours un moment où il doit sortir du canal, on dit que la réapparition de l’écoulement coïncide avec la fin de la cystite.

Outre les douleurs locales que nous avons signalées, les malades se plaignent fréquemment d 'algies réflexes fort pénibles, ayant pour siège : le pénis, le gland, les testicules, l’anus, le périnée, les fesses, le pubis, les cuisses et môme le mollet.

Symptômes généraux. — Quelques frissons, quelques malaises gastriques, peu de fièvre, quelquefois même apyrexie complète, inappétence, constipation, insomnie à cause des fréquentes envies d’uriner, mais surtout moral déplorable ; parfois surexcitation nerveuse excessive, plus souvent abattement.

Il peut arriver que le processus s’étende à la vessie ; mais c’est là un fait rare. Lorsqu’il a gagnéjla limite postérieure du canal il rencontre, au seuil de la vessie, une muqueuse particulière, bien différente de celle de l’urèthre, dépourvue d’éléments lymphatiques sous épithéliaux et par conséquent fort peu favorable à sa propagation, Faut-il ajouter foi aux observations d’après lesquelles le gonflement des parois de ce réservoir, pourrait amener successivement Focclusion de l’orifice des uretères, la distension de ces conduits, et la rétention au sein de l’organe sécréteur? Pour nous, nous attendrons des faits probants avant de nous prononcer sur cette question.

g 3. — TERMINAISON. — PRONOSTIC.

Après une durée qui n’excède pas, en général, un septénaire, la cystite du col se termine habituellement par une brusque guérison. Le nombre des besoins d’uriner, dont les variations, sont ainsi qu’on l’a dit, le thermomètre le plus sensible de l’état du col, diminue; l’écoulement reparaît, et le malade revient à l’état dans lequel il se trouvait avant l’apparition de la complication.

La cystite est une des complications les plus fâcheuses de la blennorrhagie, d’abord parce qu’elle établit une prédisposition à son retour chaque fois qu’une uréthrite nouvelle se produit; en second lieu parce qu elle modifie d’une façon durable la muqueuse de la portion prévésicale. L’état aigu est éphémère, mais 1 état chronique qui lui succède constitue une réelle infirmité. La vessie devient capricieuse, et ne tolère plus une quantité un peu considérable d’urine. Sans avoir celte vivacité du début, les besoins d’uriner sont restés plus impérieux, et l’on ne peut guère cher-

TERMINAISON. — PRONOSTIC. — DIAGNOSTIC. l'I

cher à leur résister. L’urine ne sort plus franchement d’un beau jet jusqu’à la fin. Les contractions abdominales sont nécessaires pour l’expulsion des dernières portions qui s’écoulent ainsi en plusieurs fois, et tombent à terre plutôt qu’elles ne sont projetées.

Certains liquides, la bière notamment, deviennent alors d’une ingestion impossible, car ils entretiennent et accroissent cette susceptibilité, et réclament une expulsion presque immédiate.

Cet état, il est vrai, n’est pas constant, mais il renaît sous l’iniluence de circonstances bien déterminées parmi lesquelles nous signalerons le froid , l'humidité et le traumatisme.

Aussitôt que l’état hygrométrique de l’air s’exagère, les besoins d’uriner deviennent plus fréquents et tous les phénomènes décrits plus haut s’aggravent. La suppléance des fonctions rénales, quand celles de la peau sont entravées, suffit elle à rendre compte de cette action du froid? Un point fort remarquable, c’est qu’elle est exclusivement limitée à la région périnéale.

Tout rentre dans l’ordre quand la chaleur reparaît, de là l’indication pour le malade de se couvrir chaudement le bas-ventre, de l’entourer avec soin de llanelle, dès qu’il peut prévoir un abaissement de température.

Les longues courses à cheval, en chemin de fer, les exercices trop violents peuvent aussi déterminer une poussée nouvelle, provoquer des troubles de fonctions passagers, pendant un jour ou deux. Les douleurs de la cystite chronique reparaissent, atténuées, il est vrai, et réduites à un minimum d’intensité, mais pas assez cependant pour que le moral du malade n’en soit point affecté.

g i. — DIAGNOSTIC.

On doit distinguer la cystite de l’urélhrorrhagie, de la prostatite du spasme et de la névralgie du col, ce qui se fera aisément grâce aux signes suivants.

Uréthrorrhagie. — Écoulement continu de sang pur. — Urines claires. — Pas d’épreintes. — Pas de ténesme.

Prostatite. — Douleurs profondes du côté du sacrum. - Elancements ano-pubiens. — Épreintes rectales. — Au loucher tumeur douloureuse en avant du rectum. — Constipation. — Rétention' complète des urines. — Fièvre. — Cathétérisme tolérable (on sait que dans la cystite le cathétérisme est atrocement douloureux).

Spasme du col. Maladie indépendante de la blennorrhagie, quelque fois cependant consecutiveà la cystite du col. — Souvent liée à la présence de calculs, de corps étrangers. — Urines limpides, n on altérées.

CYSTITE DU COL.

Névralgie du çol. — Lésion le plus souvent rhumatismale. — Coïncide avec d’autres manifestations. — Douleurs beaucoup plus irradiantes, lombaires, en ceinlure. — Ténesme spontané sans qu’il y ail besoin d’uriner. ■ — Intermittence des symptômes qui peuvent cesser un ou plusieurs jours. — Urines limpides et chez quelques malades claires comme celles des hystériques.

(J 5. — TRAITEMENT

Ce que le malade réclame avant tout dans la cystite c’est la suppression de la douleur et la diminution de fréquence des mictions. Le remède le plus efficace en pareil cas, l’antiphlogistique par excellence, c’est la glace introduite dans le rectum . M. Iîorand (de Lyon Q, a récemment appelé l’attention sur la promptitude et la sûreté d’action de cet agent. Pour éviter de blesser l’anus ou le rectum, on aura soin d’enfermer la glace dans un sac de baudruche, que l’on introduira facilement après l’avoir préalablement enduit d’un corps gras. Enfin, il est nécessaire de la renouveler fréquemment toutes les heures ou toutes les deux heures., suivant l’intensité de l’affection et le soulagement éprouvé.

Quand on ne peut employer la glace, c’est aux balsamiques et aux résineux qu’il faut avoir recours. Hunter en avait vanté les effets. Cependant jusqu’en 1861, la plupart des syphiliographes recommandaient d’en cesser l’emploi pendant la durée de la cystite. A cette époque, Baizeau2 fit revivre la pratique de Hunter, que l’expérience de Rollet3 vint bientôt confirmer. Baizeau administre le copahu à la dose de h, 5 et même 10 grammes par jour, ou à son défaut la térébenthine. Rollet donne la préférence à la potion de Chopart (2 à 6, rarement 6 cuillerées par jour), donnée dès le début du mal, si aigus qu’en soient les symptômes, et la considère comme le spécifique absolu et certain de la cystite.

Dans les cas de moyenne intensité on donnera avec avantage la tisane de Pareira brava additionnée cl’acide benzoïque et de chlorhydrate de morphine ou l’infusion de bourgeons de sapins sucrée avec le sirop de térébenthine.

Contre les phénomènes nerveux qui accompagnent et compliquent si souvent la cystite on prescrira les antispasmodiques : camphre et bromure de potassium , l'opium , que l’on fera prendre

1 Horand, Emploi de la place contre la cystite blennorrhagique ( Lyon médical, t. XV, p. 214, 1874).

1 Baizeau, De la cystite hémorrhagique du col compliquant l'uréthrite et de son traitement par les balsamiques (Gazette des hôpitaux, p. 457, 1861).

» Rollet, Traité des maladies vénériennes, p, 314. Paris, 1861.

TRAITEMENT

par quart de lavements (10 gouttes de laudanum en un verre d’eau tiède), la belladone (1 centigramme de poudre et autant d’extrait pour une pilule) et la jusquiame (infusion pendant 5 minutes de 50 centigramme de feuilles de jusquiame en 100 grammes d’eau bouillante; à faire prendre par cuillerée à bouche, de demi-heure en demi-heure et cesser dès que la sécheresse de la bouche, signe avant-coureur du narcotisme, se produit.)

Quand tous ces moyens auront échoué, on pourra essayer la révulsion (vésicatoires ammoniacaux placés au périnée ou à l’hypogastre, cautères, moxas, sétons, emplâtres stibiés), ou pratiquer l’opération préconisée par Lallemand : cautérisation du col avec le nitrate d’argent.

Enfin dans les cas très-rares où la cystite s’accompagne de rétention d’urine, on pratiquera l’évacuation au moyen du cathétérisme, et si l’on ne peut franchir le col, de la fonction capillaire.

Archives générales de médecine , t. XIII, p. 454, 1829. — Petit, Delà cystite blennorrhu gigue. Thèse de Paris, 1853. — Ferra, Dê la cystalgie. Thèse de Paris, 1860. - — Baizeau, De la cystite hémorrhagique du col compliquant l'uréthrite et de son traitement par les balsamiques (Gaz. des hôp., p. 457, 1865). — Dolbeau, Leçons de clinique chirurgicale du spasme et de la contraction de la portion musculaire de l'urèthre. Paris, 1867. — Valette (de Lyon), Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. cystite, l. X. Paris, 1869. — Bergonzolli, Cistite susseguita du podilita indi (la poliuria ( Rivisla di med. e chirurg., 1872;. — F. Pouliot, De la cystite du col, de ses divers modes de traitement, et en particulier des instillations de nitrate d'argent. Thèse de Paris, 1872, n° 212. — Grazianetti, Tencsmo vescicale cronico guarito colla incisione sottocutanea del collo délia vescica (Annali universali di medicina di Omodei, vol. 221, p.98, 1872). — Gintrac, Cystite aiguë à la suite d'une blennorrhagie, ulcération et perforation de la vessie, péritonite, mort (Bordeaux médical, 1873). — Francesco Parona, Caso di spasmo del collo délia vescica guarito colla cistotomia ( Rivista clinica di Bologna, aprile, 1873). — A.-VV. Rogers, Traitement de la cystite ( Philadelphia med. and surg. Reporter, t. XXLIII, janvier, 1873). — Tillaux, Considérations sur le traitement de la cystite chronique du col (Bull, de thér., t. LXXXV), p. Ht, 1873. — Gintrac Cystite aiguë à la suite cl'une blennorrhagie, ulcération et perforation de la vessie, péritonite mort (Bordeaux médical, 13 juillet 1873). — Rorand, Emploi de la glace contre la cystite blennorrhagique (Lyon médical, t. I, p. 214, 1874). — II. -S. Purdon, Note on treatment of chronic cyslilis (Dublin journ. of med. science, novembre, 1874), — Gailleton, Cystite blennorrhagique, rétention d'urine, ponction capillaire delà vessie (Lyon médical 1875).

DE L’ÉPIDIDYMITE.