CHAPITRE IV

de l’épididymite

De toutesjes causes susceptibles de déterminer l’inflammation de l’épididyme, il n’en est pas de plus fréquente que la blennorrhagie. On a donné à cette inflammation les noms de chaudepisse tombée dans les bourses, hernie humorale, tumeur vénérienne du testicule, testicule vénérien, orchite uréthrale, épididymite, vaginalite.

g 1. — ÉTIOLOGIE.

Après la cystite du col l’épididymite est la complication la plus commune des écoulements uréthraux. Sur 1008 cas de complications diverses notées pendant six années à l’Antiquaille, elle compte pour 584 : à elle seule elle se montre donc, dans les hôpitaux, plus souvent que toutes les autres ensemble.

L’orchite est le plus souvent unilatérale. Elle est rigoureusement aussi fréquente à droite qu’à gauche. On à beaucoup écrit et beaucoup discuté sur ce dernier point; comme il peut se présenter certaines séries plus favorables à un côté, les auteurs, qui s’étayaient sur un nombre trop restreint de laits, et en tiraient des conclusions, ne manquaient pas d’expliquer leurs résultats par quelque théorie. Ceux que nous apportons aujourd’hui sont basés sur l’examen de 2160 faits, dont 871, inédits; parmi ces der* niers, 490 appartiennent à M. Le Fort, qui a bien voulu nous les communiquer et 381 ont été relevés par nous sur les compte rendus annuels des chirurgiens de l’Antiquaille.

Droites.

Gauches.

Doubles.

Totaux.

Gaussail

D’espine

Aubry

De Castelnau

Curling

Sigmund

Gü

Fournier

Turati

Le Fort

Relevé fait par l’auteur sur les registres de l’Antiquaille

ÉTIOLOGIE.

Comme on le voit les épididymites doubles sont aux épididymites simples comme 1 est à 12, et la prédominance des droites sur les gauches est absolument insignifiante.

Epoque cl' apparition. — On a observé l’inflammation de l’épididyme à toutes les périodes de la blennorrhagie, toutefois, il est excessivement rare de la voir survenir dès le début. M. de Castelnau a rapporté deux faits, dans lesquels l’épididymite a précédé l’écoulement. Les détails manquent pour nous permettre de les apprécier, mais nous sommes bien tenté de croire que la chaudepisse n’était alors qu’une recrudescence, ou qu’elle subissait l'influence de quelque traumatisme. Quoi qu’il en soit, voici un tableau qui résume sur ce point intéressant la pratique de MM. Gaussail, d’Espine, Aubry, de Castelnau, Fournier et Le Fort.

Fournier.

i„ Gaussail, D'Espine,

LC 1 orl' Aubry, De Castelnau.

Total.

1re

semaine

Qc

3,ne

mois

QJ)

au delà de la 5me semaine

— au 12e. .

Orne

année

Ainsi c'est particulièrement vers la quatrième semaine que se montre la complication, et plusieurs années après le début du catarrhe uréthral, on peut encore la voir se développer.

L’abondance de l’écoulement, l’intensité, l’acuité des phénomènes primitifs sont sans influence sur le développement de 1 épididymite. Il en est de même du traitement. Comme cette

ll)fa DE L’ÉPIDIDYMITE.

inflammation survient au moment où l’on en fait usage, le copahu, les injections, ont été, mais à tort, accusés de lui donner naissance. Les statistiques établissent en effet qu’elle est de beaucoup plus fréquente chez les malades qui se sont abstenus de tout remède actif.

N oici du reste, à ce propos, une statistique inédite fort intéressante que nous devons à l'obligeance de M. Le Fort. Elle suffira croyons-nous, à faire absoudre les suppressifs et condamner l’expectation que tant de praticiens préconisent encore sous le nom de méthode émolliente et antiphlogistique. Les 576 malades de M. Le Fort se répartissent de la façon suivante, en prenant pour base le traitement antérieur à l'apparition de l’épididymite :

Traitement nul 261

Traitement par les balsamiques 73

Traitement par les injections 82

Traitement par les injections et les balsamiques 60

Traitement non spécifié ’ 97

Ainsi, employés avec les précautions convenables, les spécifiques sont innocents. Mais, la dose de l’agent actif est-elle trop forte, le traumatisme qu’elle détermine, devient le point de départ d'une telle irritation, qu’il n’est pas rare de voir l’orchite lui succéder, surtout lorsque la blennorrhagie dure déjà depuis quelques semaines; car s’il est une chose démontrée, c’est la rareté de cette complication à la suite des injections astringentes, et même caustiques, qui se font durant la première période de la gonorrhée.

Quelle est donc la condition qui, dès la fin du premier mois, expose le blennorrhagien à voir son épididyme participer à la maladie.? C’est l'extension des lésions inflammatoires aux parties profondes de l'urèthre , qui recevant l’embouchure des canaux éjaculateurs , sont en relation directe avec les épididymes. Irritée par le voisinage de sécrétions pathologiques, souffrant des irrégularités incessantes de la circulation, la muqueuse de ces conduits, est, pour ainsi dire, toujours sur le point de subir l’inflammation. Dans certains cas, sans excitation, sans traumatisme, l’inflammation passe de l’urèthre au cordon, et poursuit son cours jusqu’à l’épididyme. Les malades, qui, sans avoir quitté leur lit, sont atteints d’une chaudepisse tombée dans les bourses, ne sont pas très-rares.

ÉTIOLOGIE.

Mais, bien plus souvent, c’est sous l’influence d’une cause occasionnelle souvent fort légère que survient le mal.

Nous entendons par causes occasionnelles ces divers accidents, auxquels expose la vie de chaque jour : chocs, coups, froissement de l’organe, secousse brusque produite par une chute, une marche exagérée, une course à cheval, ou bien séries de petites secousses, mouvements de va-et-vient, ébranlement de l’organe par un long trajet fait en voiture, en chemin de fer, la masturbation, le coït, l’érection prolongée, qui agissent à la fois et par l’excitation locale et par la congestion qui en est la conséquence, enfin le cathétérisme. •

L’inflammation sera favorisée d’un côté par le défaut d’hygiene locale, l’abandon du suspensoir, de l’autre par toute cause générale débilitante; en particulier la scrofule. Faut-il mettre sur le compte de cette diathèse, la singulière disposition, qu’ont certains sujets à contracter une épididymite chaque fois qu’ils souffrent d’une blennorrhagie? ou n’est-il pas plus rationnel de supposer que la récidive de la maladie d’un organe se produit en vertu d’un vice local, reste de la première atteinte, qui en a diminué la résistance? Nous nous contenterons de poser la question, qu’il nous serait difficile de résoudre présentement.

Enfin il est un fait d’observation, dont l’explication nous échappe, je veux parler de la plus grande fréquence de l' épididymite pendant le printemps et pendant l’automne.

Les différences de température et de latitude ont-elles quelque influence sur le développement de l’orchite? Nous trouvons à ce propos dans un mémoire de M. Lagneau quelques chiffres fournis par les rapports de l’armée anglaise.

Nombre d’ orchite»

LIEUX blennorrh.

sur 1000 vénériens

Chine (soldats anglais) 120

États-Unis (fédéraux) 95

Chine (soldats asiatiques) 91

Australie, Tasmanie et Nouvelle-Zélande 35

Cap de Bonne-Espérance 30*

Iles britanniques 28

Gibraltar, Malte, îles Ioniennes (soldats anglais) 27

Possessions anglaises de l’Amérique du Nord 26

Indes et Ceylan 25

Possessions anglaises de l’Amérique tropicale 2t

Sainte-Hélène et Maurice 21

Possessions tropicales anglaises d’Amérique )

D’Afrique et de Ceylan j soldats nègres. 23

DE L’ÉPIDIDYMITE.

Nous publions ces chiffres à titre de documents, mais sans qu’il nous semble possible d’en tirer la solution du problème que nous cherchons. La géographie médicale, ne l’oublions pas, est une science née d’hier, de laquelle il serait téméraire de trop exiger. Qu’elle entasse les matériaux, qu’elle accumule les faits en les soumettant à un contrôle sévère, telle doit être aujourd’hui sa tâche ; les lois viendront plus tard.

A défaut de résultat général, nous ferons remarquer combien grandes sont les divergences de ces proportions, qui peuvent aller de 23 sur 1000 à 126 pour les mûmes hommes. Nous signalerons encore la résistance particulière que présentent les indigènes ; mais, nous le répétons, trop de circonstances, que nous ignorons, compliquent ces problèmes pour qu’il nous soit permis de tirer encore de ces données aucune conclusion générale.

§2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Le plus souvent le début est brusque, les douleurs éclatent d’emblée avec le gonflement de l’organe, la fièvre survient, et la maladie suit son cours. C’est la forme aiguë.

Dans d’autres cas moins fréquents les phénomènes se produisent d’une manière sinon lente, du moins subaiguë. Avertis par un état de malaise qui peut aller jusqu’à l’embarras gastrique, les malades éprouvent un endolorissement graduel de la région inguino-scrolale. Cette sensation persiste parfois plusieurs jours sans s’accompagner d’aucune autre manifestation locale ; survient enfin le gonflement.

1 "Gonflement. — L’inflammation du canal déférent se reconnaît à la tuméfaction et à la dureté qu’il présente. On perçoit au toucher une sensation analogue à celle que donnerait une sonde de gomme élastique de moyen calibre. Quand le cordon est atteint, il l’est ordinairement dans toutesa longueur, cependant on peut observer quelquefois dans sa tuméfaction des arrêts plus ou moins brusques ou des diminutions notables, soit du côté de l’abdomen, soit du côté de l’épididyme.

C’est habituellement vers la queue, le globus minor de l’épididyme, c’est-à-dire la partie qui est en rapport avec le cordon, que commence le gonflement de cet organe. Il a la forme d’une masse allongée, du volume d’une amande, très-sensible à la pression et de consistance dure. Mais l’inflammation se propage le plus souvent au reste de l’organe. Le globus major ou tête, d’un volume plus considérable, entoure alors ou coiffe l’ex-

SYMPTOMATOLOGIE.

ti’émité supérieure de la glande séminale, à la façon d’un cimier de casque.

L’épididyme est, on le sait, sujet à de fréquentes anomalies de position, auxquelles on a donné le nom d’inversion. Au lieu d’occuper le bord postérieur et inférieur de la glande, il répond parfois à son bord antérieur, à ses parties latérales, à sa circonférence ; enfin dans l’inversion en fronde ou en anse le bord inférieur du testicule est comme à cheval sur le canal déférent, l’épididyme étant en avant. Toutes ces dispositions particulières doivent être présentes à l’esprit du praticien quand il explore la région scrotale d’un blennorrhagien atteint d’épididymite.

Ajoutons, que les testicules dans certains cas d’arrêt de développement, occupent encore chez l’adulte, soit le canal inguinal, soit la cavité pelvienne. Dans ce dernier cas le gonflement fera défaut; on l’observera dans le premier, entre les lames de l’anneau, où plus d’une fois il est arrivé qu’il donnât lieu à une tumeur difficile â distinguer d’une hernie inguinale.

Grâce à la continuité du tissu cellulaire, l'inflammation de l'épi didj/me s'étend à la vaginale. Delà, à la surface interne de cette séreuse, une exhalation, qui aboutit assez rapidement â la formation d’un épanchement. En s’étalant tout autour du testicule, la sérosité produit une tumeur, qui conserve en l’exagérant la forme même de l’organe.

Ce n’est pas toujours chose facile que de distinguer dans cette tumcur la glande séminale, qui semble comme noyée entre la nodosité épididymaire et la masse de l’hydrocèle. Aussi a-t-on cru longtemps à l’existence d’une orchite, alors que l’isolement de son tissu cellulaire, défend le testicule contre la propagation du processus inflammatoire. Cependant, si l’on peut s’aider de la palpation et imprimer avec la pulpe digitale de légers chocs, qui, déplaçant le liquide la conduisent sur la surface plus résistante de la glande, on arrive en général â une précision de diagnostic, que la connaissance la plus complète des symptômes subjectifs ne saurait donner.

Dans les cas très-rares, ou le testicule s enflamme, c’est le parenchyme surtout qui est le théâtre des lésions ; mais emprisonné dans sa coque albuginée, il ne peut se développer : aussi le gonflement est-il relativement fort modéré, et le volume de la tumeur testiculaire, en général, inférieur à celui de l’épididyme enflammé. Quand l’inflammation est très-vive; cette compression peut aboutir à la mortification du tissu, qui s’élimine alors par suppuration. Mais ce sont là des cas exceptionnels.

DE L’ÉPIDIDYMITE.

Enfin il arrive souvent qu’aucune des enveloppes du testicule n’échappe à l’inflammation ; testicule, épididyme, vaginale, tout est confondu, on n’observe plus qu’une tumeur uniformément dure, recouverte d’une peau rouge luisante, adhérente aux tissus sous-jacents.

2° Douleurs , symptômes généraux. — Dans la grande majorité des cas, les douleurs qui accompagnent l’épididymite sont absolument locales. Mais chez certains sujets au tempéramment particulièrement nerveux, on observe aussi quelquefois des douleurs

éloignées 1 dues aux actions réflexes que suscite avec une intensité particulière toute lésion des organes génitaux.

La sensation connue sous le nom de douleur spermatique , et que l’on détermine en comprimant le tissu testiculaire, l’épididyme, le cordon, est parfois constante. Même lorsque le testicule reste indemne, il est bien rare que le gonflement des organes qui l’entourent ne lui fasse pas subir un certain degré de compression, il est bien rare qu’il ne souffre pas.

Que l’on considère en effet la figure 6 et l’on comprendra comment, pris entre l’épididyme tuméfié d’une part, qui occupe son bord postérieur, et de l’autre la tunique vaginale distendue qui l’enveloppe, il subit un serrement plus ou moins énergique, qui se traduit fatalement par la douleur. Le sentiment de tension, d’étranglement qui en résulte est si cruel que dans certains cas les patients à bout de force tombent dans une grande dépression physique et morale.

Cependant tous ne souffrent pas à ce point, et, quoiqu’il n’y en ait guère d’absolument indolente, il est des épididymites subaiguës

Fia. 6. — Testicule et ses annexes5.

1 Charles Mauriac, Etude sur les névralgies réflexes symptomatiques de Vorchiépididymite blennorrliagique, Paris, 1 870.

5 a Tunique vaginale. I> Tunique albüginée. c Cloison de la tunique albuginée. — Au niveau de l’anse du cordon se voit un vaisseau aberrant. '

SYMPTOMATOLOGIE.

•ou chroniques, dénuées d’algies spontanées, qui n’exigent même pas le séjour au lit; les malades ne sont avertis de leur présence que par un sentiment désagréable de pesanteur, de gêne dans les parties, et l’exagération de leur sensibilité.

Les phénomènes assez rares d'ailleurs d'irradiation douloureuse réflexe ont pour caractère particulier d’être unilatéraux et situés du même côté que le testicule malade. La rachialgie avec ses deux foyers, l’un supérieur rénal, l’autre inférieur ou sacrosciatique ; la névralgie du lombo-abdominal , du crural , du sciatique , et même des intercostaux, sont leurs manifestations les plus fréquentes, mais l’action réflexe peut aussi s'effectuer par l’intermédiaire des plexus du grand sympathique , et déterminer des douleurs viscérales, qui se concentrent en trois foyers : le rachialgiquc supérieur ou rénal, l’hypogastrique profond, et l’épigastrique.

Sourdes ou lancinantes, continues ou paroxystiques, ces douleurs sont très-mobiles, et surviennent par attaques fort irrégulières, paraissant quant à leur marche, leurs variations, leur intensité, presque indépendantes de la maladie qui leur a donné naissance. La pression les apaise, la contraction musculaire les rend plus vives. Or, comme la souffrance peut donner lieu h certains mouvements spontanés d’origine réflexe, ceux-ci réagissent à leur tour, snr les sensations douloureuses, qu’ils exaspèrent, et, tourmenté doublement par cette coalition de l’élément moteur et de l’élément sensitif, le malade peut être en proie à des accidents fort pénibles: secousses convulsives, crampes, contractures, asthénies musculaires, etc.

Enfin les symptômes bizarres que l’on observe quelquefois, tels que mouvements péristaltiques et antipéristaltiques anormaux du tube digestif, hypercrinies, gastro-hépatites, plénitude ou resserrement de la circulation générale, et par conséquent modification correspondante de la température, traduisent la réflexion qui peut se faire du côté des viscères par l’intermédiaire de la moelle et des ganglions sympathiques.

L’irradiation réflexe est surtout excitée par l’orchi-épididymite ; la vaginalite, et enfin la funiculite viennent ensuite suivant leur importance palhogénique.

La durée de ces symptômes est des plus variables. La viscéralgie est éphémère (quatre à cinq jours), mais la névralgie du plexus .omLo-sacré peut persister longtemps, et même s’installer à l’état chronique si elle pousse une irradiation vers un testicule, devenu le siège d’un reste d’inflammation (testicule irritable).

DE L’ÉPIDIDYMITE.

Disons cependant que la santé générale n’est jamais sérieusement compromise et que, si tardive qu’elle soit, la terminaison est toujours favorable.

Il est un symptôme qui manque rarement dans le cours de l'orchite blennorrhagique, je veux parler des perles séminales involontaires. Les sujets chez qui la maladie dure depuis quinze à vingtjours accusent en général, une, deux, trois, et même un plus grand nombre de pollutions nocturnes survenues en dehors de toute excitation érotique. Ce fait rend compte de cette particularité remarquable, que chez certains individus atteints depuis deux ou trois septénaires d’épididymite bilatérale la matière de l’éjaculation ne présente plus aucun spermatozoïde.

La fièvre se montre au début, dans la période d’augment, mais seulement si le processus local offre une certaine acuité. Elle dure en moyenne trois ou quatre jours : pouls rapide, dur, peau chaude, langue blanche, quelquefois nausées et vomissements, exceptionnellement on a observé la coïncidence, mal interprétée encore de l’orchite avec un véritable état typhoïde *, mais un point fort digne de remarque, et bien établi aujourd'hui 1 2, c’est l’influence de la complication qui nous occupe sur la diminution des globules sanguins. Du jour où éclate l’orchi-épididymite, on peut s'attendre presque fatalement à voir les malades, les jeunes surtout, déceler des signes d’anémie, ceux-là môme chez lesquels la blennorrhagie simple^ paraissait n’avoir nullement altéré la composition du sang.

Variétés. — Dans quelques cas fort rares d’ailleurs, l’inflammation blennorrhagique Se fixe sur l’un de ces canaux supplémentaires, auxquels on a donné le nom de vasa aberrantia (Y. fig. 6). Chez un malade vu par M. Gosselin, le gonflement était situé au côté externe du corps de l’épididyme ; il en partait sous forme d’un cordon assez dur et étroit, dirigé de bas en haut dans l’étendue de 12 à 15 millimètres, et se terminait en haut par un petit renflement très-douloureux à la pression. Le testicule n’était pas sensible. La résolution se produisit rapidement.

llien de plus bizarre que celte localisation d’une inflammation qui, née sur la muqueuse uréthrale, respecte l’épididyme pour aller se loger dans un petit appendice de ce canal. Le malade présentait-il quelque disposition anatomique propre à favoriser la

1 De Castelnau, Des engorgements syphilitiques des testicules (Annales des maladies de la peau, d’Alphée Cazonave, t. I, p. 207).

' Mauriac, loc. cit.

SYMPTOMATOLOGIE.

marche du processus, ou quelque point vulnérable dans l’organe frappé? Contentons-nous aujourd’hui de poser ces questions, auxquelles nous ne saurions répondre.

Nons devons à M. Horteloup la connaissance de deux cas fort anormaux de funiculite blennorrhagique . Dans le premier, la gaine du cordon fut le siège d’un épanchement, véritable hydrocèle qui proéminait à l’aine simulant un bubon. Le second est relatif à un monorchide, chez lequel la funiculite sc montra du même coté que l’anomalie testiculaire.

M. Fournier a appelé l’attention sur une variété d’épididymite particulière aux écoulements chroniques, et qui dans quelques cas simule assez exactement la tuberculisation de l’organe pour pouvoir être confondue avec celte dernière maladie. Il lui a donné le nom d’ épididymite pseudo-tuberculeuse.

Elle se développe d’une façon insidieuse, n’est presque jamais aiguë, occasionne à peine un surcroît de sensibilité; cependant au bout de quelque temps l’épididyme tuméfié forme une masse trèsdure, lisse ou irrégulière, uniforme ou bosselée sur plusieurs points.

Simultanément on constate souvent une hydrocèle vaginale, et une inflammation du canal déférent qui constitue une corde indurée tantôt régulièrement cylindrique et lisse, tantôt semée de nodosités. La durée de cette affection est parfois très-longue.

Après être restée stationnaire pendant plusieurs mois, on la voit sc terminer soit par une résolution qui ne se fait qu’avec une lenteur désespérante, soit par la suppuration. Un point de la tumeur devient sensible et douloureux, proémine, contracte des adhérences avec le scrotum, et forme une saillie fluctuante qui s’ouvre et laisse s’écouler une certaine quantité de pus. Une fistule en est la conséquence, puis à la longue se tarit et se ferme pour faire place à une nodosité dure qui ne s’efface jamais complètement.

Si la blennorrhée persiste, il peut se faire que de nouvelles poussées se produisent soit sur le même épididyme, soit sur celui du côté opposé, ou le canal déférent; chaque rechute produit un

cngorgemenLnouvcauqui s’ajouteaux précédents etparlbis. suppure.

Marche. Terminaison. — J’ai dit que dans certains cas l’orchiépididymite aboutissait h la gangrène et à la suppuration • le pus se fait jour à l’extérieur, et il se produit une hernie de la matière testiculaire, suivie de l’effilemcnt plus ou moins complet de l’organe {fongus bénin du testicule). Quand j’aurai mentionné la péritonite à laquelle sont si exposés les cryplorchides, j’aurai fini avec les terminaisons insolites de celte complication.'

JL'LLIEN. „

DE L’ÉPIDIDYMITE.

Dans l’immense majorité des cas, c’est à la résolution qu’elle marche et aboutit régulièrement après une durée qui n’excède guère quatre à cinq semaines.

Mais il n’est pas rare de la voir retardée par des rechutes dues, en général, à l’imprudence des malades qui se sont livrés prématurément au coït, ou aux fatigues de leur profession. L’intensité de la rechute est ordinairement moindre que celle de la première atteinte.

Le passage à l'état chronique des lésions que nous avons étudiées est aussi une circonstance bien fréquente. Il se traduit :

1° Sur le canal déférent, par la persistance d’un cordon dur et sensible;

2° Sur l’épididyme, par la constitution de masses noueuses indurées, très-rebelles aux résolutifs, et que l’on retrouve encore au bout de plusieurs années.

3° Sur la cavité de la séreuse vaginale, parla formation d’une hydrocèle, qui ne cédera qu’aux moyens chirurgicaux mis habituellement en usage contre cette affection ;

U° Sur le testicule, par la tuméfaction légère, l’induration, la sensibilité à la pression, et la continuation des douleurs névralgiques réflexes, état qui, dans un premier degré, a reçu le nom de testicule irritable (Astley Gooper), et n’est, en réalité, comme à un degré plus prononcé, que l’orchite chronique.

C’est à Ricord que revient l’honneur de l’avoir dit le premier en 1838: a point cl'affection blennorrhagique des organes contenus dans les bourses sans engorgement de l'épididyme. » A l’appui de cette assertion voici une statistique des plus significatives due à M. Sigmund. — Sur 13^2 malades, cet auteur a observé :

La tumeur gonorrhéique des bourses est donc avant tout, et dans tous les cas, constituée par une épididymite qui peut devenir le centre de certaines lésions du voisinage, mais sans cesser d être protopatbique. C’est elle qui se montre la première, elle est aussi la dernière à disparaîtré.

Deux remarques sont importantes à noter :