ANATOMIE PATHOLOGIQUE

avec funiculile et vaginalite

seule

1° Le canal déférent participe souvent â l’inflammation, mais il est très-exceptionnel qu'il soit seul atteint ;

2° Les épididymites doubles ne le sont jamais d'emblée.

Il n’est pas fréquent de pouvoir examiner les lésions anatomiques de l’épididymite. Dans les quelques autopsies qui se sont offertes à l’observation on a trouvé : Le canal déférent augmenté de volume dans une étendue variable, sa cavité diminuée ou obstruée par une matière d’un blanc jaunâtre, les parois tapissées de vaisseaux très-développés; l’épididyme volumineux, d’un rouge plus ou moins foncé, contenant parfois un dépôt de matière semblable à celle du canal déférent; la vaginale renferme un peu de sérosité roussâlre; enfin le testicule présentant un degré quelquefois considérable d'hypérémie.

Quelques faits ont montré des lésions non constantes, mais de môme nature dans les vésicules séminales et les différentes tuniques des bourses.

Dans une autopsie faite par M. Gaussail sur un malade mort pendant une orchite blennorhagique, les vésicules séminales étaient distendues par du sperme épais; celle du côté malade était plus volumineuse et plus dure.

fi A. — PRONOSTIC.

Les conséquences de l’épididymite sont l'aptitude aux récidives , sur laquelle nousavons précédemment insisté, et la stérilité de l'organe lésé.

Des observations très-nombreuses1 ont établi que les malades autrefois atteints d'une double inflammation de l’épididymo ont perdu l’élément essentiel à la fécondation : le spermatozoïde. Une barrière existe entre le testicule et les conduits vecteurs du sperme.

Les travaux de Gosselin, Godard et Liégeois ont particulièrement éclairé l’histoire de ces altérai ions qui peuvent frapper la tète ou la queue de l’épididyme, le conduit déférent, et les canaux éjaculateurs.

Dans le seul cas où la lésion a son siège sur le globus major, grâce à la multiplicité des vaisseaux efférents, le sujet échappe àla stérilité.

En s’aidant d’injections fines à l’essence de térébenthine colorée et de l’examen microscopique, Gosselin est arrivé à démonlrer que si beaucoup d’oblitérations sont complètes, on en rencontre un bon nombre d’incomplètes, qui n’en constituent pas moins des

1 Godard, Etude sur la monorchidie et la cryptorchidie de l'homme ( Comptes rendus et mémoires de la Société de biologie. Année 1856, p, 105, Paris 1857).

DE L’ÉPIDIDYMITE.

obstacles absolus au passage des zoospermes. Ces derniers se voient en effet dans le canal de l’épididyme tortueux et distendu, et manquent dans le canal déférent. Et cependant l’injection parvient presque toujours à franchir le point d’arrêt, qui n’est en général constitué que par un rétrécissement.

Cet état est susceptible d’amélioration lorsque l’on parvient à éteindre clans son foyer le processus inflammatoire. La diminution puis la disparition de l’engorgement épididymaire en sont l’indice presque certain. Mais faire résorber les produits plastiques épanchés, élargir un canal normalement fort étroit, resserré encore par la sclérose de ses parois, n’est pas chose facile, et la guérison ne se peut obtenir qu’à ce prix. Aussi voit-on parfois la tuméfaction se dissiper, mais l’infécondité persister.

En réunissant aux cas de Liégeois ceux de Godard et de Gosselin, et deux autres qui nous sont personnels, nous obtenons les résultats suivants :

Retour

dos spermatozoïdes

Dans 25 cas de Gosselin. . i 5 fois

— 35 de Godard 1

— 23 de Liégeois . 2

— 2 de Jullien 1

Sous ce rapport le pronostic de l’épididymite survenue pendant la gonorrhée est donc particulièrement grave. Toutes les fois que Liégeois a noté l’absence de zoosperme, l'affection était blennorrhagique. Sur sept cas au contraire où il a vu le retour de l’élément fécondant s’effectuer, deux seulement reconnaissaient une telle origine ; encore s’étaient-ils montrés bénins, ce qui conduit à établir une différence capitale entre les chaudepisses tombées dans les bourses, suivant qu’elles sont intenses ou légères. Dans le dernier cas seulement en effet, les voies séminales sont susceptibles de redevenir perméables, si même il est prouvé qu’elles aient jamais cessé de l’être. Quel argument en faveur de l’opinion que nous défendrons plus loin, qu’il faut combattre vigoureusement l’élément inflammatoire !

On a prétendu que les malades n’éprouvaient jamais de modification apparente dans l’accomplissement des fonctions génitales. Ce fait n’est pas absolument exact; dans quelques cas les testicules offrent une’diminution de volume considérable, plus rarement ils subissent une atrophie complète ; l’affaiblissement des facultés

viriles en’ estlâ conséquence.- Dans un cas cité parM. llollet, en

PRONOSTIC

môme temps que les testicules s’atrophiaient, tous les poils, sauf les cheveux, tombèrent, pour être remplacés par un léger duvet, et la voix devint plus grêle, comme avant la puberté.

Même en l’absence de tout phénomène de régression, la génération des spermatozoïdes se tarit à la longue, et la sécrétion continuant néanmoins à se faire, n’aboutit plus qu’à la production d’un liquide qui, n’étant pas excrété, se résorbe insensiblementau fur et à mesure qu’il s’en forme une nouvelle quantité.

Un fait remarquable, c’est que la quantité de liquide fourni alors par l’éjaculation n’est pas moins considérable qu’à l’état normal. Les liquides, qui dans les conditions habituelles s’unissent à l’hu meur testiculaire pour constituer le sperme, sont même quelquefois sécrétés en plus grande abondance. L’odeur n’est point changée, le liquide reste opalin, blanchâtre, parfois même devient laiteux et comme purulent, coloration qui peut lui être donnée par les granulations graisseuses prostatiques et des leucocythes qui réfléchissent en blanc la lumière aussi bien que les spermatozoïdes.

Aussi la seule inspection ne permet-elle jamais d’affirmer d’une façon absolue si le produit éjaculé contient tel ou tel de ces éléments, sauf le cas où les globules de pus se rassemblent et forment au fond du vase un dépôt caractéristique.

A l'examen microscopique^ part les spermatozoïdes, on rencontre tous les éléments habituellement contenus dans le sperme : granulations graisseuses, cellules épithéliales pavimenteuses, cristaux de phosphate de magnésie et de phosphates amoniaco-magnésiens. Quelquefois on y voit aussi les sympexions de Robin qui se présentent sous forme de plaques polyédriques, irrégulières, de couleur grisâtre, et donnent au liquide un aspect floconneux.

Nous venons d’étudier les phénomènes consécutifs à la lésion des deux épididymes, examinons maintenant ce qui se passe lorsqu'un seul a été atteint. Loin de trouver, comme il était naturel de le penser, une quantité de spermatozoïdes au moins équivalente à la moitié de celle que l’on rencontre à l’état normal , on constate : 1° que les individus frappés depuis quinze ou vingt jours seulement ne présentent plus dans le liquide de l’éjaculation aucun spermatozoïde ; 2° que longtemps après la maladie on trouve toujours chez les mêmes sujets une énorme diminution de l’élément fécondant. Au lieu de rencontrer par exemple deux cents à trois cents zoospermes sous l’objectif, il est nécessaire de faire plusieurs préparations pour arriver à en découvrir un ou deux. Ce fait, absolument inconnu avant les travaux de Liégeois, démon-

DE L’ÉPIDIDYMITE.

tre donc nettement que, contrairement à ce qui se passe pour nombre d’organes, les reins, par exemple, où l’atrophie de l’un est à bref délai compensée par l’hypertrophie de l’autre, toute lésion frappant un testicule atténue l’activité de son congénère.

§ 5. — DIAGNOSTIC

Le diagnostic se tire sûrement des symptômes que nous avons énumérés; l’existence d’un écoulement, le début brusque, l’inflammation rapide de toutes les tuniques des bourses, sans ecchymose, en l’absence de tout traumatisme, la douleur vive, permettent toujours de distinguer la nature blennorrhagique, sans soupçonner le traumatisme, le tubercule, ni la syphilis.

Le praticien devra toujours avoir présentes à l’esprit deux choses qui aideront singulièrement son diagnostic : la première c’est que la tumeur vénérienne des bourses est infiniment plus fréquente que toutes les autres variétés d’épididymite; la seconde c’est qu’un grand nombre de sujets essayeront de nier qu’ils aient contracté un écoulement, nieront même et simuleront l’étonnement quand on leur fera constater la goutte purulente sortant de leur canal. Il saura par là combien peu leurs dénégations, même les plus catégoriques, doivent peser dans ses jugements.

Dans les cas à’aberrantite , à cause de sa sensibilité à la pression et pendant les mouvements, la petite tumeur peut être considérée comme phlegmoneuse, mais le phlegmon ne prend pas cette forme allongée et cette dureté, il ne reste pas aussi circonscrit. Cescaractèrespourraient fairepenserencoreàces tuméfactions que l’on voit se former le long de l’urèthre, et qui appartiennent à la période initiale des phlegmons péri-urétliraux ; mais on constatera alors que la petite masse est détachée de l’urèthre.

Dans les cas d’ectopie de la glande séminale, lorsqu’elle occupe l’aine, le périnée ou l’abdomen, le diagnostic présentera naturellement plus de difficulté.

Dans le premier cas, en effet, les nausées, les vomissements, la prostration, en imposent souvent pour une hernie étranglée, et lorsque ces symptômes manquent, la tumeur court grand risque d’être prise pour un bubon. Les auteurs qui ont observé des épididymites périnéales rapportent qu’il est aisé de les confondre avec un abcès de la région. L’étude des antécédents du malade, l’examen attentif de la région scrotale et la sensibilité spéciale du point malade devront mettre à couvert de ces erreurs.

TRAITEMENT

Quant à la péritonite, qui est la conséquence et la trop fréquente terminaison de l’orchi-épididymite pelvienne, nous avouons que le diagnostic est, dans ce cas, singulièrement épineux, si l’attention n’est pas éveillée vers le vice de conformation du malade et l’état de sa muqueuse uréthrale.

g 6. — TRAITEMENT.

1° Hygiénique. — La meilleure manière de prévenir l’épididymite est de guérir rapidement la blennorrhagie ; c’est là une raison de plus à ajouter à celles que nous avons fait valoir en faveur du traitement astringent. Si l’on arrête l’inflammation avant qu’elle ait atteint la région prostatique, on lui ferme le chemin du testicule et de l’épididymite, et l’on a plus à compter avec la complication. Ajoutons qu’on ne devra jamais négliger Yusage du suspensoir.

2° Curatif. — Quand il s’est agi de la thérapeutique des écoulements uréthraux, nous avons longuement énuméré et discuté un grand nombre de méthodes. Sans parler des différences individuelles, dont il importait de tenir compte, nous n’avions, en effet, à présenter aucun spécifique sur l’action duquel on pût compter dans tous les cas. En ce qui concerne l’épididymite, l’efficacité absolue d’un mode de traitement facile et pratique nous permettra d’être bref.

Nous voulons parler delà glace1.

Grâce à l’application de la glace sur les tissus enflammés, la douleur est apaisée en très-peu de temps, 10 à 15 minutes dans bon nombre de cas; et la tuméfaction subit dès le premier jour une diminution sensible, qui s’affirme de plus en plus et conduit à une résolution rapide.

Introduire dans une vessie assez ample pour entourer, à l’instar d’une séreuse, toutes les parties malades, de l’eau glacée ou de la glace que l’on a soin de renouveler, tel est le manuel fort simple qui suffira constamment. Ces applications doivent être continuées et prolongées jusqu’à la disparition complète de tout signe d’inflammation aiguë (2 à 3 jours dans la plupart des cas).

Ce moyen, nous le répétons, est souverainement efficace, mais trop peu répandu. Nous le préférons à l’ abstention systématique, qui laisse pendant plusieurs jours, quelquefois plusieurs semaines, le

P. Diday, De l’emploi de la glace contre certaines affections de l'appareil testiculaire (Annules de dermatologie et de syphiliographie, t. I.)

DE L’ÉPIDIDYMITE.

patient en proie aux douleurs les plus vives; aux émétiques , moyen fort inutile et cruel, puisqu’il faut maintenir l’état nauséeux pendant 30 ou âO heures ; aux émollients , les cataplasmes n’ayant bien souvent d’autre action sur la douleur spermatique que de l’exaspérer ; au x évacuations sanguines, si imprudemment usitées d’une façon très-générale contre une maladie qui n’a spontanément que trop de tendance à se compliquer d’anémie. Nous le préférons aux mouchetures de Velpeau, destinées à évacuer le liquide épanché dans la vaginale, et qui calment, il est vrai, la souffrance, mais moins sûrement que la glace, et au prix d’une opération qui n’est pas toujours agréée par le malade. Nous le préférons surtout aux mouchetures de Vidal, (débridement de l’albuginée) moyen héroïque contre les tortures de l’orchite vraie, mais fort redoutable quant à ses conséquences éloignées (suppuration, abcès, fongus du testicule, destruction de l’organe).

Une fois les symptômes aigus disparus, dès que la marche se prononce vers la résolution et que le malade peut se lever, c’est à la compression et aux astringents qu’il faut avoir recours. Le perchlorure de fer rendra dans celte période d’immenses services ; c’est assurément l’astringent auquel nous donnons de beaucoup la préférence. On l’emploie soit en solution, soit en pommade. On en recouvre le scrotum, que l’on place ensuite dans un suspensoir tapissé d’ouate à sa partie interne. Disons aussi que nous avons eu bien des fois à nous louer du même médicament administré à l’intérieur, à la dose de 20 à 30 gouttes. C’est, sans doute, en tant que tonique et reconstituant du sang qu’il agit alors.

Contre les engorgements chroniques, nous voyons reparaître la multiplicité des moyens, qui trahit les incertitudes de la thérapeutique : teinture d’iode et iodure tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, vésicatoires volants, emplâtres de ciguë, de Vigo, pommade à l’iodure de plomb, compression par bandelettes de diachylon ou collodion, tels sont ceux qui ont été le plus fréquemment vantés. Un dos meilleurs et certainement des plus simples consiste dans l’emploi d’un suspensoir ouaté et garni intérieurement de taffetas gomme. Ce suspensoir a pour effet de maintenir le scrotum dans une sorte de bain de vapeur permanent, lequel suffit dans beaucoup de cas pour amener à la longue la résorption complète de ces engorgements (Lnnglebert). En môme temps on aura soin de restaurer l’état général et de combattre les vices diathésiques, qui pourraient favoriser la persistance des lésions.

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La prostate peut être attentée de deux façons pendant le cour s de la blennorrhagie : d'abord par la propagation du catarrhe de la muqueuse uréthrale aux glandulcs qui viennent s’ouvrir i sa surlace, in second lieu par la congestion, l'inflammation et parfois même la suppuration du stroma fibro-rnu .eulaire qui constitue '-.a charpente.

H ans nier l'existence de la forma catarrhale isolée, qui, dans bien des cas, ne s’accompagne pus de symptômes suffisamment accentués pour être remarquée, la plupart des auteurs contemporains s'accordent à reconnaître que la véritable prostatite blcrmorrbagique es t surtout parenchymalmnc . (Petit, Cboparl, Dell, Lallemand, Désunit, Velpeau, Thompson.)

g 1. tnaiAXiU.

Toula axai talion du canal peut devenir chez un blennorrhagien ■occasion de prostatite. Les excès vénériens, l’abus des alcooliques, les injections caustiques ou astringentes à doses peu mesurées, les fatigues occasionnées par la marche, l’équitation, les efforts de défécation, l'usage intempestif du copahu et du cubèbe, sont les circonstances les plus fréquemment notées.

(Juant aux causes prédisposantes, 1 'âge avancé paraît jouer un certain rôle; on rencontre, en ell'et, assez souvent cette affection chez des sujets Agés de pl us de 30 ans.

Comme l'épididymite, comme la cystite, l’engorgement prostatique survient bien rarement avant le troisième septénaire de la blennorrhagie, avanl qu’elle n’ait gagné les profondeurs du canal. Les faits de Ta garni et de Favre, dans lesquels elle se serait montrée dès le sixième jour, sont absolument exceptionnels.

PROSTATITE.

g 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Dans un premier degré qui répond à la congestion de l’organe , le malade éprouve de la pesanteur et comme une sensation d’enflure du côté du rectum ; la défécation est douloureuse, il y a un peu de dysuric. La maladie peut se borner à ces manifestations souvent confondues avec les autres symptômes de la blennorrhagie, et disparaître, comme elle est venue, brusquement. Mais fréquemment aussi, tous les symptômes augmentent d’intensité; à l’endolorissement vague qui occupait la région succèdent des douleurs lancinantes, pulsatiles, presque continues; la station assise n’est plus possible, le malade se tient couché sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies.

La prostate, en se développant, comprime le canal et détermine une rétention d’urine plus ou moins complète, mais en même temps la muqueuse du col vésical est presque toujours le siège d’une excitation qui rend les besoins d'uriner beaucoup plus fréquents. Le patient est ainsi doublement tourmenté par des besoins qu’il ne peut satisfaire. Si la miction est restée encore possible, le jet est grêle, intermittent, et. la durée de l’acte est d’autant augmentée. Ajoutons que l’écoulejnent uréthral est presque toujours notablement diminué.

Les défécations sout pénibles, el, pour peu qu’il y ait eu constipation, extrêmement douloureuses; dans leur intervalle le rectum est le siège d’une sensation permanente de corps étranger et de ténesme. En outre, vu la contiguïté des veines de l’extrémité inférieure du rectum et des veines prostatiques, il peut se produire

une fluxion hémorrhoïdale.

Enfin, les douleurs qui accompagnent la prostatite ne sont pas exclusivement locales; comme dans la plupart des lésions des organes génito-urinaires, le malade souffre de névralgies réflexes dans le voisinage: cuisses, lombes, verge.

Dès l'apparition des troubles locaux, la fièvre se manifeste avec plus ou moins de violence, accompagnée de ses symptômes ordinaires: soif, inappétence, état saburral, insomnie, agitation.

Pour arriver h la connaissance de cet état, le chirurgien dispose de deux précieux moyens de diagnostic, le cathétérisme et le toucher rectal.

La sonde donne lieu à une atroce douleur quand elle atteint les régions pelviennes; à ce niveau sa progression devient