DU NEZ ET DU PHARYNX

§ I. — ÉTIOLOGIE.

Les lésions qui vont nous occuper sont des plus fréquentes. Connues et étudiées par les premiers écrivains de la vérole, bien décrites dans la plupart des traités classiques, elles ont été plus récemment l’objet d’une monographie extrêmement complète de Charles Mauriac, qui les a réunies sous la dénomination commune de Syphilose pharynyo-nasale. Il est remarquable, en effet, que les

SYMPTOMATOLOGIE.

accidents des cavités buccale, nasale et pharyngienne se corrpliquent habituellement. Les lésions du palais coexistent généralement avec celles du voile et n’en diffèrent pas. Quant au pharynx, le seul fait de le voir lésé indique clairement à quelle période est arrivée la maladie; nous savons en effet qu’il ne Test jamais durant la phase secondaire de la syphilis; on peut donc être sûr qu’il s’agit d’une affection ulcéreuse, pustule, tubercule ou gomme.

Au reste, rien de particulier à signaler en ce qui concerne leur étiologie. S’il est certain que ce sont là le plus souvent les manifestations d’une vérole mûre, puisque sur 11 cas, la moyenne donnée par Mauriac pour l’intervalle qui les a séparées du chancre est de huit ans et demi, il n’est pas moins reconnu qu’elles peuvent marquer la période hâtive de la phase tertiaire. Cet auteur a montré en effet que, dans ma Statistique su r la syphilis tertiaire , 8 observations sur 53 de syphilose pharyngo-nasale avaient Irait à des accidents relativement précoces, c’est-à-dire survenus en moyenne dix-sept mois seulement après l’infection; les cas où celte affection se montre ainsi de bonne heure sont aux cas où elle est ta dive dans la proportion de 1 à 2, 5.

g 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Svphiiides ulcéreuses. — Peu fréquentes et peu graves, les ulcérations précoces du voile , celles qui correspondent aux syphilides pustuleuses de la peau, se caractérisent par des entamures superficielles du derme muqueux, offrant le diamètre et souvent la forme d’une petite amande; le fond est jaunâtre, les bords peu élevés, entourés d’une zone rouge plus ou moins enflammée. Les lésions siègent sur la face antérieure, mais souvent aussi sur la face postérieure, dans le département pharyngien du voile. Elles attaquent aussi les amygdales dont le tissu peu compacte, creusé de cryptes profondes, favorise à tel point le processus destructif qu on les voit parfois, réduites en bouillie, disparaître presque en totalité.

Tous ces désordres peuvent s’accomplir sans que le malade en soit averti par la moindre douleur, mais ce sont les cas les plus rares; ils s’accusent habituellement par une gène fonctionnelle assez marquée; la déglutition est presque toujours douloureuse, surtout si des aliments irritants par leur acidité ou leur température viennent au contact des ulcérations. De plus, lorsque le mal siège en arrière, le passage de l’air dessèche les sécrétions mor-

bides de l’ulcère qui peut se couvrir de croûtes. Le malade se plaint alors de sécheresse et d’une sorte de lourdeur, d’une sensation de corps étranger dans l’arrière-gorge. On tient généralement peu de compte de ces symptômes subjectifs lorsque l’examen de la cavité buccale reste négatif; c’est là un grand tort; on ne peut affirmer l’intégrité de la muqueuse qu’aprèsavoir exploré soigneusement la face postérieure du voile au moyen du rhinoscope, et c’est un devoir de le faire toutes les fois que les phénomènes accusés par le malade permettent d’en soupçonner la lésion.

Ces ulcérations font courir peu de dangers au voile du palais; à la longue lorsqu’elles ne sont pas traitées, en quelques jours si on leur oppose les spécifiques, elles se comblent et le tissu cicatriciel reste rarement apparent. Donc pas de brides fibreuses, pas de rétraction modulaire. Il est exceptionnel qu’elles se compliquent de phagédénisme etaboutissentà des destructions, perforations ou échancrures du voile; mais on peut les voir récidiver sur place ou dans le voisinage; aussi n’est-il point prudent de suspendre dès leur guérison l’administration de l’iodure de potassium.

Sur les muqueuses de la voûte palatine, des fosses nasales et du pharynx la sypliilide pustulo-ulcéreuse n’offre aucune particularité digne d’être notée. Trop superficielle pour dénuder le squelette, elle ne cause presque jamais d’altération osseuse. Toutefois la stagnation des liquides morbides dans des parties profondes où l’incessant renouvellement de l’air vient activer leur putréfaction, engendre presque fatalement une mauvaise odeur, un degré plus ou moins accentué d’ozène. Sur le pharynx, la môme cause détermine la formation de. croûtes minces adhérentes.

Syphilidc tuberculeuse, gommes circonscrites ou diffuses. —

Ces dénominations n’expriment que des variétés dans la disposition du produit néoplasique. Disons immédiatement que l’infiltration diffuse est à la fois la plus fréquente et la plus grave; étudions-la sur le voile du palais. Le plus souvent l’organe est déformé, asymétrique. Au niveau des insertions à la voûte palatine, région le plus fréquemment atteinte, on perçoit une rougeur diffuse, rougeur d’une teinte groseille bien accentuée; au toucher, dureté, rigidité et sensation d’épaississement; sous l’influence des excitations physiologiques, immobilité de tout ou partie de ce voile si mobile à l’état normal : tels sont tous les signes que l’examen le plus minutieux permet de reconnaître; avant tout on remarquera donc qu’il n’y a pas de tumeur apparente. Si la lésion siège sur la face postérieure, elle peut se dérober complètement à l’examen, mais un œil exercé la reconnaîtra souvent à la rougeur

sous forme de tache qui irrégularise la face buccale, et à sa tension. L’accident peut persister un temps très-long sous cette forme.

L’ulcération est généralement annoncée par une recrudescence de la poussée inflammatoire qui accompagne toujours plus ou moins la formation des dépôts syphilomateux ; en même temps leur consistance devient plus molle; un léger œdème infiltre la muqueuse, puis elle est détruite en un ou plusieurs points; l’ulcération est produite. Elle est creuse, à bords taillés à pic, à fond jaunâtre, d’apparence bourbillonneuse. En peu de jours, en peu d’heures, ses progrès sont considérables; il se fait là un travail de régression sans qu’il y ait d’eschare produite, une sorte de gàn-

Fig. 91. — Ulcération du voile du palais et du pharynx (d’après un dessin de la collection A. Fournier).

grène moléculaire qui désagrégé les tissus dont les détritus réduits en bouillie sont entraînés avec la salive.

Les résultats de ce travail pathologique varient suivant que l’organe est entamé dans tout ou partie de son épaisseur.

Un ulcère large peut s’étendre en nappe ou en bandelette falciforme sans creuser en profondeur; mais bien plus souvent, à l’époque où se fait l’ulcération, le voile est miné d’une face à l’autre, infiltré de petitesgommesgrosses comme un pois, un noyau de cerise; le travail d’envahissement s’est fait sourdement, avec lenteur et insidiosité, et soudain on s’aperçoitqu’une communication anormale s’est établie entre la bouche etle pharynx, et que, lagomme éliminée, il ne reste plus rien. Si lalésion siège sur les bords, une ou plu-

$** i fstoxs UUTIUKKS ors Ml\HKl'SKS w ru vis. ne

sieurs échancrures se dessinent, l'are uvulo-lonsillaire apparat! vvra .no creneté ; vm bien d'emblée so creuse un lasso profond qui se pare tout un segment du voile, tandis que l'autre s'écarte entraînant la luette qui pond flasque ol immobile sur l'un vlos oètés ^t'ig. 01b Loin dos bords. l'ulcération terebrante aboutit à la perforation qui v'sl souvent médiane et voisine do la partie la plus antérieure vlu voile: oar c'est dans ce point qu'il est à la fois le plus mince et le plus tondu. D'un imperceptible portuis à une large ouverture admettant la pulpe du doigt et laissant à peine entre l'amygdale et .a luette une étroite bandelette, on peut observer de nombreuses variétés, dans le detail desquelles nous n'entrerons pas.

bornons-nous à dire que les trajets de grandeur moyenne ont généralement la forme d'un entonnoir dont le sommet est dirigé soit en avant soit en arriére, suivant que les lésions se sont développées sur la face postérieure ou sur la face antérieure.

l.es mémos lésions s'observent sur le /-a/tu's, mais avec eette complication vie plus, qu'elles peuvent retentir sur la couche ostéo-periostique. la priver de ses moyens vie nutrition et en déterminer la nécrose. D'autres fois la lésion a primitivement son siégé dans le squelette, et c'est secondairement que la muqueuse s'entlamme et s'ulcère au contact irritant de l'os malade.

Enfin» dans une autre série de cas. le syphilome peut avoir envahi simultanément les deux tissus ^ voyez pour ee qui a trait à la perforation le chapitre des lésions osseuses).

Sorte pharynx il s'agit surtout de gommes circonscrites géant le plus souvent dans la partie supérieure de la paroi postérieure. entourant les trompes d'Fustaehe. et susceptible de se propager à la face postérieure du voile et aux fosses nasales. De prime abord il semble que la dénudation du squelette vertébral doive en être une fréquente conséquence: e'est là au contraire un fait assez rare, et il sera facile de s en rendre compte si l'on songe à la résistance que les couches aponévroliques et musculaires prévertébrales opposent au travail uleeratif.

Il n’en es: pas de même, on le comprend, quand le syphilome a pour siégé les tissussous-jacents. comme les gommes so:. s-*»:. . >

nous en offrent d'asse* fréquents exemples. Ce qu'il y a de plus frappant dans ces lésions c'est le volume considérable, tel que celui d'un \. l'un vuuf de poule, qu'elles sont suseeptiblesd atteindre.

TVès-fréquente , au contraire, et très-prompte est la mortification osseuse clans les fasses nasales; mais là. il est constant que l® -ordres commencent généralement par le squelette, chez 1 adulte du moins, car pour le nouveau-né on ne saurait mettre en

SYMPTOMATOLOGIE.

(Joule l’exislence primitive d’un catarrhe purulent. Quoi qu’il en soit, c’est dans les parties postérieures qu’on doit chercher les ulcères provoqués par la syphilis, dans les parties postérieures et profondes. Aussi les méningites déterminées par la propagation du processus inflammatoire jusqu’à la boîte crânienne ne sontelles point très-rares.

Nous venons d’examiner les cas les plus simples, ceux où la lésion ulcéreuse est chronique, montre plus de tendance vers la réparation que vers l’extension, et se cicatrice après une durée variable, bien que toujours assez longue. Mais, là comme ailleurs, la gomme peut subir un processus ulcératif aigu et affecter une marche phagédénique. Quand sa destruction s’accompagne d’un incessant envahissement des tissus par de nouveaux éléments voués, à peine formés, à la fonte et à la désagrégation immédiate, il n’est pas de cancer, il n’est pas de lupus vorax dont elle ne puisse égaler les ravages. Les muqueuses disparaissent, les os sont dépouillés de leurs revêtements et tombent en quelques semaines; les cavités de la bouche, du nez et du pharynx, celles des sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux peuvent être transformées en un énorme cloaque. Chez un malade de Delpech furent atteints, les cornets, le vomer, les os propres, tout le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur droit, la voûte palatine, les parois internes des sinus maxillaires, l’os malaire, l’unguis droit, l’ethmoïde, la région moyenne du frontal et du sphénoïde; enfin l’occipital, dont l’angle basilaire tout entier s’élimina un jour et, tombant dans le pharynx, faillit asphyxier le malade.

Quelques auteurs désignent cette forme de phagédénisme sous les noms de lupus guttural, lupus osseux. Il est préférable selon nous de préciser la nomenclature etde réserver exelusivementee nom au lupus vrai, au néoplasme lupique absolument distinct des lésions syphilitiques.

Comme suite ultime de ces lésions, on peut observer des cicatrices, des brides inodulaires, des adhérences. Pour que ces adhérences soient possibles, il faut qu’il y ait eu ulcération et bourgeonnement simultanés sur la face postérieure du voile du palais et les points voisins ou opposés du pharynx; aussi cette conséquence n’est-elle plus à redouter lorsque le voile a été détruit dans une grande partie de son étendue, car il ne peut plus se porter au contact du pharynx. Dans le cas contraire il peut y avoir soudure complète entre les deux organes, le pharynx est divisé en deux étages dont le supérieur, l’arrière-cavité des fosses nasales, est absolument séparé du reste des voies aériennes; le nez n’est plus

qu’un organe d’odoration et n’a plus rien de commun avec les phénomènes respiratoires; nous ne connaissons que peu d’exemples d’une difformité aussi irrémédiable (Julius Paul, Mauriac), mais les cas de diaphragme incomplet s’observent journellement. Le voile a pris une teinte pâle, une apparence fibroïde et est devenue rigide, immobile. C’est l’ankylose pharyngo-vélo-palatine.

Dans d’autres cas, les lésions sont restées confinées à la cavité buccale, et la rétraction cicatricielle s’exerçant sur le voile irrégularise et rétrécit de plus en plus l’arc compris entre les piliers gauches et droits : c’est Y atrésie de l'isthme *.

Infiltration, tumeur gommeuse, ulcération peuvent évoluer absolument à froid, sans provoquer la moindre douleur, le moindre désordre physiologique, la moindre gêne, et par conséquent à l’insu du malade, jusqu’au jour où, la perforation étant produite, les troubles fonctionnels éclatent soudain, instantanément1 2. Mais, à côté de cette forme insidieuse, de beaucoup la plus fréquente, il est des cas qui dès le début se font remarquer par la persistance et parfois même par l’intensité de phénomènes douloureux, névralgiformes, locaux et irradiés. Ces symptômes sont particulièrement marqués lorsque les lésions sont localisées au voisisinage de l’isthme 3.

1 II est très-important de ne négliger aucun moyen d’examen. Sous le palais et le voile, Y abaisse-langue permet une inspection très-suffisante. Pour les narines, on fera usage d’un petit spéculum nasi à valves, en ayant soin d’en éclairer le champ avec la lumière artificielle, que l’on y dirigera soit avec le miroir à ophthalmoscope, soit avec une petite glace à lunette, soit avec le réflecteur fixe de Moura adapté à une lampe. Pour les lésions post-nasaliennes, il est nécessaire de relever la luette et le voile du palais. On y arrive assez bien en le soulevant avec les manches de deux cuillers, et mieux encore avec divers instruments inventés à cet effet, tels que le tenseur du voile du palais de Moura. Enfin la rhinoscopie proprement dite, c’est-à-dire l’examen des orifices postérieurs des fosses nasales au moyen de l’éclairage et du miroir laryngien retourné, ou plus commodément encore, au moyen du rhinoscope de Duplay, est indispensable au diagnostic précis des lésions de la paroi antérieure du haut pharynx.

2 M. Langlebert nous a communiqué l’observation d’un syphilitique qui, un matin, fut tout étonné de ne pouvoir allumer sa pipe sans être pris aussitôt de violents éternuements. Ce jeune homme ayant eu alors l’idée de boire un peu d’eau, une partie du liquide passa dans les fosses nasales, et fut violemment rejetée dans le \cne, Ces phénomènes étaient la conséquence d’une perforation de la voûte palatine, piès de l’insertion du voile, laquelle s’était produite sans que le malade, d api es sa déclaration, ait eu conscience du travail ulcératif, probablement assez long, qui l’avait amenée. Le début de l’infection syphilitique remontait a dix-huit mois.

3 Aucun prôblème n’offre plus de dilficultés que la distinction entre les ulcères scrofuleux et syphilitiques de la gorge. De l’avis môme des plus expei t>, il eM nombre de cas où le praticien prudent doit rester indécis. Nous aurons occasion de revenir sur ce point, car la plupart de ces cas ont trait a des lésions tardives

SYMPTOMATOLOGIE.

Le reflux clans les fosses nasales des matières alimentaires est un des symptômes les plus constants d’une communication anormale bucco-nasale : il est rare qu’il gêne beaucoup l’ingestion des aliments solides, mais, dans les premiers jours où la perforation s’est produite, il est toujours très-accentué pour les liquides; d’autant plus qu’il peut se compliquer d’un certain degré de dysphagie due au défaut de synergie des muscles dont l’action est troublée par la douleur, ou par la crainte, ou les hésitations qu’éprouve le patient dûment instruit de son mal. Mais peu à peu se fait unesorte d’éducation de ces organes, dont la suppléance fonctionnelle s’établit presque d’elle-même, grâce à la langue et surtout au pharynx qui exagère ses mouvements et se porte plus en avant de façon à saisir le bol qui lui est présenté; si bien que au prix de quelques efforts, d’une attention soutenue, et surtout d’une lenteur plus grande dans le repas, en n’introduisant à la fois que peu d’aliments dans la cavité buccale, la plupart des sujets atteints de ces lésions peuvent arriver à se nourrir d’une façon en apparence très-régulière. Mais vienne une circonstance particulière qui les force à se départir de leurs préca ulions habituelles, comme pour le malade de Fournier, qui se trouvant à un buffet de chemin de fer voulut accumuler avec précipitation les dernières bouchées , et l’infirmité reparaîtra aussitôt; elle reparaîtra d’autant plus sûrement que la lésion portera sur le palais même, point où elle est moins susceptible d’amendement, étant donnée la rigidité des parties.

Que le voile du palais soit infiltré et rendu rigide ou qu’il soit perforé, car les conditions de la phonation ne diffèrent guère dans les deux cas, il est incapable de fermer le passage nasal, il y a nasonnement ; ce phénomène est dû à la permanence d’une communication entre le nez et la bouche , qui dans l’appareil

de la syphilis héréditaire; mais, dès à présent, nous exposerons les caractères qui, le plus souvent, permettront d’arriver au diagnostic.

Scrofule pharijnyo-nasale. — Ulcération survenant d’emblée, non précédée de tumeur; teinte jaune décolorée, quelquefois apparence vineuse; aspect mamelonné du fond, fréquemment recouvert de crachats visqueux très-adhérents; intégrité de la muqueuse périphérique qui ne présente pas d’aréole enflammée; cicatrices blanches, luisantes; grande tendance à la déformation des parties; localisation fréquente des lésions sur la paroi postérieure du pharynx ; au nez, cloison rarement atteinte; limitation habituelle des lésions à la muqueuse; marche lente des désordres anatomiques; évolution sans surprise, sans coup de théâtre comme dans la syphilis; allure plus froide, plus lente, moins inflammatoire, douleur moindre alleclion antérieure ou coexistante manifestement scrofuleuse; fréquemment antécédent héréditaire, frères ou sœurs atteints de scrofule. Modification très-lente sous l’influence des anti-strumeux; à peu près nulle par l’iodure de potassium.

vocal normal doivent vibrer séparément comme organes résonnaleurs isolés. Pareil phénomène se produit également dans le cas de perforation palatine; et, chose curieuse, on l’observe encore dans Pankylose pharyngo-palatine avec occlusion complète. — Plus de son net et franc, la voix est voilée et comme étouffée. Les désordres ne se bornent pas toujours là; en môme temps que le timbre devient nasillard, il est bien évident que la prononciation des consonnes, fonction presque exclusivement dévolue à la langue, à la voûte palatine et au voile du palais, doit être pervertie ; de ces modifications variables suivant les cas résulte un bredouillement comparable au son que l’oreille perçoit dans l’égophonie, et qui rend parfois les paroles si confuses qu’il est besoin de la plus grande attention pour en saisir le sens.

Enfin nous nous bornerons à signaler les autres symptômes suivants, dont la pathogénie est aisée à comprendre :

a. Le catarrhe de la muqueuse, pharyngo-nasale, coryza, salivation gutturale, conséquences vulgaires provoquées par une irritation de voisinage; b. l 'ozène, résultat de la stagnation des détritus organiques dans les profondeurs des fosses nasales ; ce phénomène est un des plus pénibles, un des plus insupportables de toute la symptomatologie spécifique : il atteint parfois un tel degré de fétidité que toutes relations sociales sont forcément interrompues; c, Y obtusion de l’ouïe , résultat des ulcérations et plus tard des brides, des atrésies, qui déforment l’orifice pharyngien de la trompe d’Eustache; cl, Y anosmie consécutive à des lésions externes du squelette et de la muqueuse, bien différente de l’anosmie par lésion centrale, dont l’existence a été signalée dans le cours de la syphilis par D. Mollière.

Les plus effroyables ravages peuvent s’accomplir sans le moindre retentissement sur la santé générale; mais, si le processus offre une certaine acuité, si les douleurs s’éveillent, si l’alimentation devient difficile et qu’elle reste insuffisante en raison des douleurs qu’elle prov'oque, si surtout le traitement spécifique n’intervient pas de bonne heure pour reconstituer l’état général aussi bien que pour mettre fin au processus local, souvent même, en dépit du traitement, il y a lieu de redouter un affaiblissement progressif et la cachexie qui en peut être la conséquence.

$ 3. — TRAITEMENT

Avant tout, on administrera sans retard Yiodure de potassium dont la dose sera portée d’emblée à 2 grammes par jour et pro-

TRAITEMENT

gressivement élevée jusqu’à 4, 5 et 6. Si les résultats se font attendre, il sera souvent utile de lui adjoindre le mercure , que l’on fera convenablement absorber en frictions.

Localement , la première indication à remplir est de tenir les parties clans un état de propreté absolue. Aussi prescrira-t-on de nombreux lavages internes *, des irrigations pour détacher les croûtes. On donnera la préférence aux liquides émollients, tels que l’eau de guimauve tiède, à laquelle on adjoindra des désinfectants : alcool, acide salicylique, picrique, cliloral, etc. — Ces ablutions devront être répétées plusieurs fois par jour, surtout dans les cas d’ozène. En même temps, on surveillera les ulcérations accessibles à la vue, on en modifiera la surface, particulièrement avec la poudre d’iodoforme, le camphre, ou mieux encore la teinture d’iode étendue.

Nous conseillons de ne faire usage du stylet qu’avec la plus grande délicatesse. Il n’est pas douteux que dans bien des cas cet instrument ne puisse accomplir des perforations dont le malade eût pu être préservé; mais une fois cet accident produit, le pra-

1 Dans le cours du coryza et de l’angine syphilitique, et surlout pour prévenir et combattre l’ozène, on doit prescrire de fréquentes ablutions des voies pharyngonasales; mais l’indication serait le plus souvent bien mal remplie si le médecin n’indiquait pas clairement au malade le modus agendi propre à la réaliser. Remplir le creux de la main avec la solution voulue, la porter ainsi au contact des narines, et l’y faire pénétrer par aspiralion, tel est le moyen préconisé par tous les auteurs. Je n’hésite pas à le déclarer absolument insuffisant, d’abord parce qu’il n’est pas très-facile de l’exécuter; beaucoup de malades étant inhabiles à faire entrer le liquide dans les narines pendant l’inspiration, et ce qui en pénètre ainsi étant illusoire; en second lieu, parce que la partie de l’organe ainsi irriguée est fatalement restreinte. Voici comment je conseille de procéder à cette opération : c’est dans une éponge bien imbibée que le malade place l’orifice des narines, et qu’il aspire. Celte modification facilite énormément la manœuvre, et l’ascension du liquide se fait d’autant plus aisément, qu’il est mélangé à une petite quantité d’air. Mais si la tète du malade reste dans la môme position, comme le liquide pénètre dans les narines avec une direction oblique représentée à peu près par une ligne tombant à 45 degrés sur le plan du front, il est facile de comprendre que toute la partie antérieure des fosses nasales restera en dehors de son action ; aussi est-il indispensable de varier cette position et d’exécuter Yablution nasale en trois temps (Thomas et Bamboldt). Dans le premier, le front doit être horizontal, et le liquide baigner tout le tiers antérieur de l’organe; dans le deuxième, le front étant incliné à 45 degrés, c’est le tiers moyen qui est irrigué; enfin, pour le tiers postérieur, il suffit de tenir la tête droite, le plan du Dont étant vertical; dans ce dernier temps, le liquide s’écoule dans le pharynx. J’appelle toute l’attention sur ces modifications bien insignifiantes en apparence, mais qui ont, je crois, une réelle importance pratique. Que de fois n’ai-je pas vu des syphilitiques atteints d’ozène s’épuiser en inutiles efforts pour débarrasser les méandres nasaux des produits infects que la stagnation y accumule! Qu’ils procèdent méthodiquement et les résultats seront différents.

ticien n’est plus tenu à la môme réserve, il peut alors explorer librement les'os dénudés, et, quand il en a reconnu la nécrose, en faciliter l’élimination.

Il faut toujours s’abstenir de cautérisations énergiques ; mais les caustiques faibles peuvent être souvent employés avec avantage; dans les petites perforations du palais ou du voile, j’ai vu de nombreuses guérisons déterminées par le crayon de nitrate d’argent, au moyen duquel on stimulait tous les quatre ou cinq jours les lèvres de la perte de substance.

Il y a plus; par la môme méthode, on peut obtenir la réparation de désordres fort étendus, tels par exemple qu’une division complète du voile du palais. Il ne s’agit pas dans ce cas de cautériser toute la longueur des bords pour les transformer en une plaie bourgeonnante; il faut au contraire porter le caustique ni-

Fig. 95. — Oblurateur à charnière pour perforation du voile du palais

(Harris).

trate acide de mercure ou cautère potentiel, soit galvanique, soit thermique, uniquement à l’angle de la perle de substance, dans une étendue restreinte, et laisser la rétraction du tissu cicatriciel s’opérer, puis pratiquer une nouvelle opération semblable et attendre encore pour, recommencer, de manière à ramener peu à peu les parties divisées les unes vers les autres et à les réunir par une suite de cautérisations qu’on peut considérer comme autant de points de suture successifs (Gloquet).

Enfin, quand ces moyens sont restés inefficaces, reste à discuter les indications de l’opération restauratrice ou de la prothèse. Je ne m’occuperai ni de l’uranoplastie ni de la staphylorrhapbie ; mais je dois dire quelques mots des obturateurs et des voiles artificiels. Lorsque la lésion se borne une perforation du voile, on peut en faire disparaître tous les inconvénients au moyen d’un obturateur (fig. 9 2). Cet appareil est muni d’une charnière A qui

doit se trouver au point de jonction de la voûte palatine et du voile, afin de se prêter à tous ses mouvements. La plaque B en vulcanite est munie d’un rebord qui s’appuie sur la face supérieure du voile du palais et empêche l’obturateur de sortir de l’ouverture.

Fig. 93. — Voile artificiel à charnière fixé sur un dentier (Harris).

Les désordres sont-ils plus considérables, on doit se guider d’après la règle suivante : s’il reste quelque partie musculaire du voile, la pièce artificielle doit être mobile. On obtiendra ce résul

tat (fig. 93) au moyen d’une charnière C supportant deux ailes en caoutchouc mou. A, B, dont la forme varie suivant l’étendue de la défectuosité existante. Au contraire, l’organe a-t-il été complètement détruit, c’est sur les muscles pharyngiens seuls que doit compter le malade pour fermer le passage nasal, et la prothèse ne

doit avoir d’autre but que de diminuer l’étendue antéro-postérieure de cet espace. Bornons-nous à signaler l’appareil de Sercombe, constitué par une simple valvule en caoutchouc très-mince sur ses bords, et assez délicat pour ne point incommoder par sa pré-

Fig. 95. — Voile artificiel en une seule pièce avec ses crochets (Harris).

sence les parties avec lesquelles il doit entrer en contact (lig. 94), et celui plus perfectionné qui est représenté dans la figure 95. Pour maintenir en place ces organes artificiels, on peut avoir recours à un dentier, ou à des crochets. Très-souvent ils doivent être associés à des obturateurs palatins ou à des palais artificiels, ce qui facilite singulièrement leur application.

Vidal (de Cassis), Affections syphilitiques delà gorge ainsi que des parties molles et dures des fosses nasales (Ann. des mal. de la peau de Cazenave, t. I, p. 55, 1844). — Chassaignac, Tumeur située dans le voile du palais, opportunité d’un traitement antisyphilitique (Bull, de la Socde chir., 1851, et Bull, de thér., t. XL, p. 429, 1851).— Jules Cloquet, Mémoire sur une méthode particulière d’appliquer la cautérisation aux divisions anormales du voile du palais (Mémoire lu à l’Académie des Sciences, le 26 février 1855). — Michel (de Strasbourg), Perforation de 2 millimètres, suite de syphilis. Uranoplastie (Gaz. des hôpit., p. 263, 1863). — Julius Paul (de fireslau), De l’adhérence du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx à la suite d’ulcérations et de ses conséquences (Arch. de méd., vol II, p. 422, 1865). — Re stelu ni, Distruzione del vélo pendulo ( Giorn . ital. delle mal. ven. e délia pelle, 1. 1, p. 49, anno 1866). — Weber, On Syphilitic Coryza (Med. chir. Transact., vol. XIII). — Maüdner, Syphilitic diseasc of thc pharynx (Brit. med. Journ., t. I, p. 117, févr. 1873).— Harris et Austen, Traité de l’art du dentiste, traduit de l’anglais par Andrieu, Paris, 1874. — Macho N, Pharyngite syphilitique tertiaire, thèse de Paris, 1874. — IIomolle, Papillome syphilitique du palais (Progrès médical, t. II, p. 219, 1874). — Alf. Fournier, Leçons sur la syphilis tertiaire, p. 78 et seq., Paris, 1875. — Landrieux, Angine syphilitique ou scrofuleuse ancienne; ulcération de la carotide interne (Progrès médical, t. III, p. 9, 1875). — Cilvboux, Lésions de la région naso-pharyngienne que l'on doit rattacher à la syphilis, thèse de Paris, J 875. — Rerkelev-IIill, Syphi-

ÉTIOLOGIE.

lis tertiaire du voile du palais et du pharynx ( The Lancet, 22 avril 1876). - Charles Mauriac, De la syphilose pharyngo-nasale, Paris, 1877. — Schuster e Saenger, Beitrage zur Pathologie und Thérapie der Nasensyphilis { Vierteljahr . fur Dermatologie und Syphilis, 1°, 2°, fasc. 1877.)