CHAPITRE XV

LÉSIONS DU LARYNX I. — Gommes et ulcérations.

Très-rarement observées autrefois, les laryngopathies ter tiaires sont aujourd'hui, depuis l’emploi du laryngoscope, considérées comme réellement fréquentes; elles sont très-rebelles et toujours graves, car elles constituent une menace longtemps persistante et parfois soudaine d’asphyxie. Ce qui assombrit encore leur pronostic, c’est que la lésion spécifique une fois cicatrisée, il faut craindre les conséquences de cette cicatrice même, qui peut amener le retrait de la muqueuse laryngienne, la formation de brides et le rétrécissement progressif du conduit aérien.

Quelle est la cause qui détermine la localisation du syphilome sur l’organe phonétique? Dans la plupart des cas, elle nous échappe; mais nous voyons souvent noté comme circonstance déterminante un excès accidentel ou un abus professionnel de la fonction; aucune observation n’est plus significative à cet égard que celle d’un malade qui fut trachéotomisé en 1870 par Letiévant (de Lyon). Depuis trois ans qu’il avait contracté la syphilis, ce jeune homme, qui, vu son état, parcourait chaque jour les rues en faisant entendre le cri traditionnel des chiffonniers lyonnais, n’avait cessé de souffrir du côté du larynx. Moins d’un an après l’infection, il présentait un enrouement et quelquefois même une

1 Voici quelques chilTres empruntés à un mémoire de Sommerbrodt ( Wiener medical Presse, 1873); ils pourront donner une idée approximative de la fréquence des lésions dont nous abordons l’étude; je dis approximative, car il n’est pas douteux que beaucoup de cas de laryngopathies secondaires ne soient compris dans la statistique suivante :

Külile

Allenliofer

Gerhardt et Roth.

Lewin

Engelsted

Sommerbrodt

sur 100 autopsies de syphilit. a vu 1200 malades syphilitiques... .

15 cas d’ulcér. laryng.

44 laryng. avec raucité.

15 cas d’ulcérations.

LÉSIONS DU LARYNX

aphonie, dont la thérapeutique la mieux entendue ne put jamais avoir raison que passagèrement. Un jour enfin la raucité augmenta tout à coup, et des accidents d’asphyxie se manifestèrent.

Les lésions du larynx ne succèdent que rarement à celles du pharynx, ces dernières ayant plus de tendance à envahir la base de la langue; mais elles peuvent se propager vers la partie inférieure. L’observation prouve en effet queles trachéopathies se développent assez souvent de haut en bas dans la syphilis; c'est le contraire dans la tuberculose. Quant à Y époque d'apparition, elle est des plus variables. Dans le cas que nous venons de citer, où trois ans seulement s’étaient écoulés depuis le chancre, on peut qualifier les accidents de précoces ; il n’est pas rare en effet de ne les voir survenir qu’au bout de dix, vingL et même trente ans; c’est de cinq à dix ans qu’on les observe le plus souvent.

3 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Symptômes objectifs. — L’épiglotte et les régions voisines de la glotte sont de beaucoup les parties le plus souvent atteintes; du côté du squelette nous signalerons surtout la vulnérabilité des aryténoïdes, puis du cricoïde; le thyroïde reste presque toujours indemne

Une première période nous fait assister au développement de la gomme ; on peut la reconnaître nettement au laryngoscope avec ses caractères ordinaires, tantôt grosse comme une tête d’épingle, d’autres fois offrant le volume d’une cerise, d’une amande, et proéminant dans l’intérieur de la cavité laryngienne; leur surface est lisse, non lobulée, de couleur jaunâtre; quelquefois elles offrent un aspect comme transparent. A défaut de laryngoscope, le toucher permet de constater la présence de ces tumeurs lorsqu’elles siègent au voisinage de l’épiglotte.

1 Sur 94 cas, Sommerbrodt a noté les localisations suivantes :

Épiglotte

Cordes vocales inférieures :

Les deux..

La droite..

La gauche,

Cordes supérieures

Intérieur du larynx

Repli aryténo-épiglotlique . .

Orifice

Sinus piriforme

Portion inférieure du larynx

GOMMES ET ULCÉlîATIONS.

A la période d’ulcération , la perte de substance, qui peut acquérir en très- peu de temps une étendue considérable, est remarquable par son fond jaune, parsemé de petits points rougeâtres et par le gonflement de ses bords qui forment un relief induré. Le processus détruit surtout en profondeur, découpe et creuse les tissus comme à l’emporte-pièce, attaque le périchondre, dénude et mortifie les cartilages; dans un cas, les cordes vocales étaient rongées dans leur totalité (Lancereaux). Mais c’est particulièrement sur l’épiglotte que ses effets sont rapides et aisément appréciables ; crénelure des bords, perforation de part en part de ses deux faces et môme abrasion totale de l’organe; tels sont les désordres que l’on y observe communément. A cette période, on a souvent noté une sorte de gonflement du cou, qui lui donne une forme cylindrique; de plus, la palpation détermine parfois une légère crépitation, indice caractéristique des altérations cartilagineuses, si l’on sait bien la distinguer des craquements qu’il est facile de provoquer sur un larynx normal.

Les lésions des cartilages sont très-généralement consécutives icelles de la muqueuse; dès que le fond de l’ulcère les atteints, l’irritation dont ils sont le siège amène une infiltration calcaire, puis leur nécrose et le détachement de portions mortifiées plus ou moins considérables. Des lésions spécifiques peuvent cependant se développer primitivement dans les tissus articulaires et donner lieu à des arlhropathies tertiaires de tous points semblables à celles que nous étudierons plus loin. Est-ce ainsi qu’il faut interpréter le cas du malade auquel se rapporte la figure 96, ou bien faut-il n’y voir qu’une arthrite liée

Fie. 96. — Ulcération de la corde inférieure droite. Œdème des ligaments a ry-épiglot tiques du môme côté lié à une arthropathie ary-cricoïdienne (Communiquée par G. l’oyet).

à une inflammation vulgaire de voisinage ? Nous croyons que Ion peut conserver des doutes à ce sujet; toujours est-il que la trachéotomie dut êti e pratiquée pour venir à bout de ces accidents multiples.

Arrivée à la période de réparation , la perle de substance se cicatrise. Après avoir échappé aux dangers de la suppuration et d’une destruction plus complète de l’organe, le malade est maintenant menacé d’un rétrécissement, et cela de plusieurs façons : a. Il peutse faire que, d’emblée, s’établissent de graves désordres, tels que brides fibreuses, adhérences entre les deux cordes

JUI.LIEN. * co

$34 LÉSIONS DU LARYNX

vocales inférieures à leur sommet (Turk), déviation de l’épiglotte, parfois assez prononcée pour que sa partie moyenne corresponde au cartilage de Wrisberg.

b. Plus souvent, le revêtement du larynx est lentement attiré vers le disque fibreux et rétractile qui tient la place de l’ancienne lésion, les angles s’arrondissent, les plis disparaissent, les parties périphériques se rapprochent du centre et la lumière du conduit diminue de jour en jour.

c. Quelquefois le tissu cicatriciel s’hypertrophie, et cette kéloïde peut prendre de telles proportions, que la fonction du larynx soit entravée.

cl. Ou bien le tissu de nouvelle formation se hérisse de petites masses végétantes, grisâtres, polypoïdes. Cette prolifération des papilles de la muqueuse, qui n’est pas rare à la périphérie des ulcères, envahit souvent le champ de la lésion, dès que le fond se met â bourgeonner.

Symptômes subjectifs et fonctionnels. — La VClUClté de la VOIX est un symptôme constant de l’ulcère laryngien ; elle se fait remarquer par son caractère raboteux et strident; dans les cas graves, elle se change en une aphonie complète et incurable; c’est là un signe précieux pour distinguer l’affection qui nous occupe des lésions de la trachée, dans lesquelles l’émission des sons reste souvent normale, si difficile que soit devenue la respiration (Trélat).

Pas de trouble respiratoire au début dans la laryngopathie tertiaire; aussi n’est-il pas rare que des malades parviennent à une période fort avancée de leur mal sans avoir jamais ressenti de dyspnée; ceux-ci sont exposés à passer d’emblée de l’état normal à celui d’asphyxie imminente. Mais, pour la plupart, l’ulcération s’accompagne d’une certaine gêne peu accentuée d’abord, puis de cornage , sorte de sifflement laryngé, et enfin de tirage. Ce dernier phénomène consiste dans une dépression du creux épigastrique pendant l’inspiration et s’explique par ce fait que l’air ne pouvant entrer en quantité suffisante dans le poumon, il s’y fait un vide que la paroi épigastrique vient combler. Plus tard, dans le cas de rétrécissement cicatriciel, l’hématose se fait incomplètement et l’asphyxie lente se produit ; elle est brusque, au contraire, quand un fragment de cartilage, détaché par la nécrose, tombe dans les voies aériennes et provoque un accès de suffocation comme tout corps étranger.

Très- fatigante au début, la toux s’amende singulièrement à mesure que l’affection s’aggrave, c’est-à-dire à mesure que disparais-

GOMMES ET ULCÉRATIONS

sent, détruites par l’ulcération, les extrémités nerveuses, point de départ des excitations réflexes.

V expectoration est d’abord muqueuse ; dès que l’ulcère est produit, elle devient mucoso-purulente et parfois d'une grande fétidité, notamment quand la gangrène complique les lésions. 11 n’est pas rare d'y rencontrer du sang, des fragments de cartilage ou autres détritus organiques.

La douleur spontanée peut manquer, mais la région est toujours très-sensible à la pression. Des souffrances extrêmement vives, si vives que certains malades préfèrent endurer longtemps la faim plutôt que de les affronter, sont également provoquées par la déglutition, surtout quand le mal siège sur les parties postérieures du larynx (bord de l’épiglotte, cartilages aryténoïdes, etc.). Les liquides passent plus difficilement que les solides, parce qu’ils sont plus aisément refoulés vers le nez. Chose curieuse, la plupart des malades accusent aussi des douleurs dans les oreilles, et lorsque le mal est unilatéral, dans l’oreille du côté correspondant à celui de la lésion laryngienne. Ce fait, jusqu’ici resté sans explication, n’est point particulier aux ulcérations syphilitiques L Complications. — La suffusion séreuse du tissu cellulaire sous-

1 Le diagnostic des laryngopathies tertiaires repose sur l’ensemble des signes suivants : 1° Constatation par le laryngoscope de gomme, de végétation ou d’ulcères (ne peut pas toujours être pratiquée) ; 2° exploration par le toucher, qui peut faire reconnaître l’infiltration de l’épiglotte et des régions circonvoisines (n’y avoir recours qu’avec prudence, à cause des accès de suffocation que l’on peut provoquer) ; 3° douleur à la pression; 4° raucité de la voix ou aphonie; le fait que les désordres de la phonation ont précédé ceux de la respiration exclut l’idée d’une trachéopathie primitive, et localise nettement l’affection dans le larynx.

Voici maintenant le signalement des lésions qui pourraient en imposer au praticien pour ces accidents syphilitiques.

Pldliisie laryngée. — Siège des ulcérations sur les cartilages aryténoïdes, où les crachats tuberculeux viennent séjourner, et plus tard sur l’épiglotte, sur les cordes vocales inférieures. — Ulcérations bourgeonnantes non taillées à pic. — Bords tuméfiés en bourrelet. — Saillie des glandes, hyperhémie généralisée intense, de couleur hémorrhagique. — Crachats d’un caractère plus spumeux que ceux des syphilitiques, — ne se complique que d’œdème blanc ; blancheur du pharynx, blancheur du voile du palais. — Autres signes de tuberculose dans les poumons, les testicules, la prostate, etc.

Cancer du larynx . — Siège presque constamment à gauche, et sur la corde vocale supérieure, à cause de sa richesse en glandes et en follicules clos ou lymphatiques. — Gros bourgeons brillants, saignant facilement. — Salivation toujours très-abondante. — Dysphagie douloureuse. -- Altération légère de la voix au début, et plus tard aphonie, mais aphonie intermittente et dont le malade peut triompher momentanément au moyen de quelques efforts. — Toux sonore. — Bruit de cornage rude et râpeux pathognomonique. — Adénite cervicale à peu près constante. — Affection rare; plus fréquente chez l’homme; apanage de fige mûr

LÉSIONS DU LARYNX

muqueux du larynx esl la plus grave complication qui puisse précipiter l’issue fatale de ces lésions. Elle peut survenir lentement ( œdème de voisinage, œdème blanc) par fluxion collatérale, ou compression veineuse clans le cas de lésion inflammatoire péri-laryngée; ou brusquement ( laryngite sous-muqueuse , œdème rouge ) à la suite d’un refroidissement ou d'un excès fonctionnel. Sans décrire ici les symptômes bien connus de dyspnée angoissante qui accompagnent l’œdème laryngien, il convient de bien préciser les degrés de cet état. Si l’infiltration est bornée aux replis ary-épiglottiques, la dyspnée s’accompagne du symptôme caractéristique de l’œdème de la glotte : inspiration soufflante ou gémissante, tandis que l’expiration reste silencieuse et normale. Mais le processus vient-il à s’étendre au tissu cellulaire qui tapisse la cavité du larynx, l’obstacle esl fixe et entrave également les deux temps de l’acte respiratoire ; l’expiration devient elle-même bruyante et difficile. Ce n’est point là une distinction subtile ; dans le premier cas en effet, les parties malades sont accessibles aux topiques, et il est indiqué d’en essayer la puissance avant d’arriver à une intervention chirurgicale , tandis que dans le second cas , on ne doit pas hésiter à faire cesser les accidents en ouvrant la trachée.

Dans les cas d’ulcérations étendues, surtout lorsqu’elles se sont compliquées de périostose, de carie et de nécrose des cartilages, il n’est pas rare d’assister au développement d’un phlegmon péri laryngien. Cette lésion, qui a fourni à C. Mauriac le sujet d’une excellente monographie (1876), se reconnaît à la tuméfaction de la région antérieure du cou, à l’empâtement et, plus tard, à la fluctuation dont elle devient le siège, à l’immobilité du larynx, à la vive sensibilité des parties, à la rougeur des téguments. Relativement à l’évolution de ces abcès, qui est particulièrement lente et. insidieuse, il faut noter leur résorption possible sous l’influence d’une amélioration de l’état général, mais aussi la fréquence de leur ouverture spontanée par l’ulcération de la peau, dont la perte de substance reste fistuleuse, pendant que le foyer s’étend vers la profondeur (clapiers, décollements). Enfin la compression, qui est ainsi exercée sur les vaisseaux du cou, entre souvent pour une grande part dans l’étiologie de l’œdème gloltique et de l’asphyxie qui en est la conséquence la plus ordinaire.

Suivant H. Klemm (de Leipzig), la syphilis se manifesterait assez fréquemment par des abcès de l’épiglotte, abcès larvés, ne donnant lieu qu’à une gène légère de la déglutition et parfois à un besoin de faire des mouvements de déglutition à vide.

GOMMES ET ULCÉRATIONS

g 3. -- MARCHE. — PRONOSTIC. — TERMINAISON.

Si la gomme est reconnue de bonne heure et traitée, la guérison est prompte et complète; c’est de beaucoup le cas le plus rare. Plus souvent, le mal n’est enrayé que lorsque l’ulcération a déjà duré quelque temps. Sa cicatrisation, avec persistance de quelques troubles fonctionnels, tels que asynergie vocale (phénomène produit par le défaut de coordination dans la contraction des muscles phonateurs), aphonie, diminution ou perle du sens de l’olfaction, doit être considérée comme une terminaison très-favorable, surtout si la tendance à l’atrésie peut être évitée; encore faudra-t-il alors redouter les récidives qui peuvent être aussi graves que frequentes. Aucune observation n’est plus instructive à ceL égard que celle publiée récemment par le docteur Pugia Thornton, qui nous montre un homme infecté à l’àge de cinquante-sept ans, subissant à quatre reprises la trachéotomie, pour l’opiniA Ire réapparition d’une laryngite ulcéreuse qui ne cessa.de le tourmenter pendant huit années l. Incidemment nous ferons remarque/ que ce fait confirme l’opinion que nous avons émise relativement à la gravité spéciale de la vérole chez les vieillards.

Dans d’autres cas, ce n’est plus la récidive qui est à craindre, mais la suite naturelle du mal. Le sujet a échappé à la protopalhie, mais peut être mis en danger par les conséquences mêmes de sa guérison ; c’est lorsque par l’effet de la cicatrice fibreuse on voit se produire lentement une angustie de la glotte; ou bien lorsque le passage laissé à l’air par le tissu néoformé est d’emblée si étroit, que la moindre fluxion, née sous l'influence d’une cause

1 Observation. — Un Roanne île 57 ans contracte, un chancre en 1867. Deux ans Plus lard survenait une éruption de rupia accompagnée d’une altération notable de la voix. Une dyspnée progressive se montra, et en 1871, il fallut recourir à la trachéotomie. La plaie lut guérie en quatre ou cinq jours, et au bout de deux semaines le malade reprenait son travail. En janvier 1874, la suffocation ayant de nouveau reparu, il fallut recommencer l’opération : la canule fut laissée en place pendant cinq ou six semaines. En avril 1875, nouvelle opération suivie d’un abcès du cou.

C est en juin 1875 que M. Thornton vit le malade pour la première fois. A celle époque les cordes vocales étaient épaissies et ulcérées, et la dyspnée, bien qu’assez marquée, n’était pourtant pas excessive. Au mois de juillet cependant il fallut faire la trachéotomie pour la quatrième fois, et l’on fut obligé de recourir à la scie pour dhiscr les cartilages ossifiés. Actuellement l’état du malade est assez satisfaisant, bien que la trachée soit notablpmeut rétrécie et que le passage de l’air soit insuffisant. {The medical Examiner, du 22 février 1877.)

LESIONS DU LARYNX.

vulgaire, le froid par exemple, suffit à déterminer des phénomènes d’asphyxie.

Enfin il est des malades qui succombent à une première atteinte; leur mort survient lentement, ou bien est causée par un accès de suffocation, dû soit à la chute d’un fragment de cartilage dans la trachée, soit cà une des complications que nous étudierons plus loin. Quelques-uns, que le mal n’a point alités, tombent brusquement, au milieu de leurs occupations, privés de connaissance, cyanosés, passent pour des apoplectiques ou des épileptiques, et meurent au milieu des soins inutiles et mal dirigés qu’on leur prodigue. D’autres enfin sont victimes de la cachexie, qui est la conséquence trop fréquente des laryngopalhies ulcéreuses ; c’est ainsi qu’une malade de Lancereaux fut emportée par une pneumonie adynamique et une infection putride.

§ 4. — TRAITEMENT

a. Contre les troubles de l'état général , on prescrira les toniques, préparations ferrugineuses, quinquinas. On favorisera la nutrition au moyen des arsenicaux, liqueur de Fowler ou de Pearson. A une époque avancée de la maladie, lorsque la suppuration est abondante et tombe dans l’estomac, on insistera sur ce traitement général en y joignant les antiseptiques, poudre de charbon, salicylate de soude, sulfate de quinine.

b. Contre la diathèse , l’iodure de potassium est tout-puissant. On le donnera d’emblée à fortes doses (2 à 4 grammes), sans craindre, comme l’ont avancé quelques auteurs (Moissenet et Charnal), que la cicatrisation s’opérant trop vite ne favorise la formation d’un rétrécissement. Le point important, on le comprend du reste, est ■d’arrêter le progrès des ulcérations et de parer ainsi aux complications dont les lésions sont une menace continuelle.

c. Contre les désordres locaux , les indications sont multiples. Avant tout, on veillera à l’hygiène du malade. 11 doit garder le silence, s’abstenir de tabac et d’alcooliques, et se bien garantir des refroidissements. La fétidité de l’haleine sera combattue par des gargarismes au permanganate de potasse (solution au 200e), à l’hydrate de chloral (solution au 200e), au chlorure de chaux (solution au 100e). La douleur sera soulagée par l’attouchement des ulcérations avec un pinceau trempé dans une solution au 30° de chlorhydrate de morphine et de glycérine. Une cuillerée à café du môme liquide dans une .tasse de lait constitue un excellent gargarisme pour triompher des douleurs dont l’arrière-gorge

GOMMES ET ULCÉRATIONS

est quelquefois le siège. Les spasmes sont presque toujours trèsamendes par une dosequolidiennede 50 centigrammes à 1 gramme de bromure de potassium. Ce médicament facilite du reste singulièrement l’examen laryngoscopique. Quant à la lésion elle-même, il faut, dans les cas légers, en modifier la surface par des cautérisations avec un mélange à parties égales de teinture d’iode et de teinture d’opium, ou un glycérolé des mêmes substances. A une période plus avancée, on ne saurait trop recommander l’usage du nitrate acide de mercure (solution au 100e), du chlorure de zinc (solution au 50e) ou .du nitrate d’argent en crayon. — En même temps, si l’on a lieu de craindre un engorgement de voisinage et l’apparition de phénomènes asphyxiques, il sera indiqué de recourir aux révulsifs : vésicatoires sur les côtés du cou (de façon à laisser libre le lieu d’élection de la trachéotomie) ou sur le devant de la poitrine, frictions à l’huile de croton ; au besoin, on n’hésitera pas à porter le cautère actuel sur cinq, six, sept, dix points le longdu cou (Cusco). — Inutile d’ajouter qu’il faudra veiller à l’élimination des séquestres, que l’on pourra extraire avec une pince laryngienne dès que leur mobilité aura été constatée.

d. Contre les phénomènes asphyxiques. Suivant le professeur Trélat, auquel on doit un important travail Sur la trachéotomie dans les lésions syphilitiques des voies respiratoires, le chiffre des guérisons serait, après cette opération, de 76 pour 100 (en s’en tenant aux cas publiés). Si encourageante que soit une pareille statistique, à moins de danger absolu, nous croyons qu’on ne doit ouvrir la trachée qu’après l’insuccès constaté de la médication topique. On se basera surtout sur la topographie de l’œdème ; s’il a envahi l’intérieur du larynx, ce que dénotera la production d’un cornage pendant l’expiration, il faut opérer ; si le processus est limité à la région sus-glottique, si l’inspiration est seule bruyante, il est prudent de temporiser. Il faut en pareil cas porter sur les tissus malades une solution très-astringente qui les crispe et diminue 1 hypertrophie due à leur infiltration séreuse; l’acide chromique en solution, au quart ou à la moitié, est le liquide le plus apte à produire ce résultat (ïsamberl) ; on pourra renouveler les attouchements plusieurs fois par jour, et, s’il y a soulagement, laisser ainsi au traitement interne le temps d’améliorer l’état des lésions spécifiques K Mais qu’on ne se laisse pas tromper par un

1 Observation I.— A la fin de 1871, Isambert recevait à la consultation du bureau central une femme syphilitique atteinte d’un œdème de la glotte avec dyspnée énorme. Après avoir touché les parties œdématiées avec de l’acide chromique, il envoie immédiatement cette femme dans son service à la Charité, recommandant de ne

LÉSIONS DU LARYNX

calme factice et qu’on ne perde pas de vue le malade, qui pourrait succomber brusquement après une amélioration de quelques heures.

L’opération étant décidée et pratiquée, les accidents immédiats conjurés elles ulcères en voie de cicatrisation, la règle est d’enlever la canule le plus tôt possible, car plus longtemps l’air passera dans une voie artificielle, plus il sera difficile de ramener les choses en leur état normal. Mais ce n’est point toujours chose facile ; bien souvent, malgré l’emploi des canules à boule de Lüer ou à clapet de Broca, qui permettent à l’air de prendre savoie ordinaire pendant l’expiration, les muscles du larynx ont perdu l’habitude de se contracter harmoniquement pour les besoins de la respiration, et, la crainte aidant, la suffocation reparaît dès que l’instrument est retiré; c’est ainsi que des malades s’habituent à garder leur canule pendant des années entières et parfois indéfiniment. A tous les inconvénients habituels dépendant d’une pareille infirmité, il faut joindre le développement de lésions spécifiques sur les bords de la plaie cutanée, particulièrement dans les points irrités par le contact de la canule (voy. page 674).

e. Contre les rétrécissements. La rapidité avec laquelle surviennent les coarctations fibreuses rend très-profitable dans certains cas le maintien de la canule trachéale. Contre le rétrécissement, en effet, la trachéotomie est Yultimci ratio , à laquelle il est bien rare que l’on ne soit pas forcé d’avoir recours. Quoi qu’il en soit, on palliera fort heureusement les accidents par l’incision des brides au moyen du laryngotome d’Isambert. Cet instrument, à défaut duquel X. Deloré (de Lyon) s’est très-ingénieusement servi du lilhotome du frère Côme, permet, bien guidé par le laryngoscope, de pratiquer une série de scarifications qui améliorent à la fois et la voix et la respiration. Mais son usage méthodique et prolongé fera-t-il jamais triompher complètement d’une angustie progressive? C’est ce qu’une plus ample observation nous apprendra.

faire la trachéotomie qu’à la dernière extrémité, et de renouveler les cautérisations. La malade fut en effet cautérisée une fois pendant la nuit et, le lendemain, deux fois. La marche des accidents fut enrayée et la guérison fut complète au bout de peu de temps.

Ors. II. — Dupuis, de Bordeaux, rapporte l’observation d’un malade atteint d’angine laryngée œdémateuse, qui refusa la trachéotomie jugée indispensable. Sous l'influence d’une forte cautérisation au nitrate d’argent aidée de moyens iévulsifs, les symptômes s’amendèrent promptement et le malade guérit. ( Journal île médecine de Bordeaux, octobre 1851, p. 741.)