AO
8r,ii' LÉSIONS DU TUBE DIGESTIF.
recouvertes de détritus pultacés et de mucosités adhérentes. Au toucher, elles offrent la sensation d’une surface granuleuse, assez résistante. Leur durée, généralement longue, est souvent accrue encore par le phagédénisme, auquel les prédisposent les nombreuses causes d’irritation propres à la région. Vient enfin la cicatrisation, mais il faut craindre alors que le tissu fibreux, qui comble les vides produits par la" nécrobiose ulcérative, ne compromette par sa rélracti lité le diamètre de l’intestin. L’angustie qui en est la conséquence affecte ordinairement la forme valvulaire, si le rectum n’a pas été entamé dans toute sa circonférence; elle est annulaire dans le cas contraire.
Les gommes sous-muqueuses de la région ano-rectale sont extrêmement rares, si rares môme que leur existence a été contestée; mais à tort selon nous. Certains cas, dans lesquels les parois du rectum sont décollées par les progrès d’ulcérations phagédéniques propagées jusqu’à la fosse ischio-rectale, nous semblent notamment devoir être rapportés à ce genre de lésions1.
Gommes diffuses , sgphilome ano-rectal. — Cette lésion essentiellement tertiaire consiste dans l’infiltration des parois rectales par un néoplasme spécifique dont l’attribut essentiel est d’aboutir à la sclérose sans passer par l’ulcération. L’époque de son apparition peut être fort reculée, jusqu’à quinze et vingt ans après le début de l’infection, mais c’est de la cinquième à la dixième année qu’on l’observe le plus fréquemment.
C’est encore le tiers inférieur du rectum qui est le siège à peu près exclusif de la gomme diffuse. Dans les cas ordinaires, le doigt introduit dans l’intestin constate à 4 ou 5 centimètres de l’anus une résistance particulière des tuniques, qui son épaissies, indurées et rigides. Le néoplasme embrasse toujours la circonférence entière du conduit et souvent dans une hauteur assez considérable ; aussi, lorsqu’après une durée variable, il subit la transformation
1 C’est à dessein que, dans l’étiologie des rétrécissements, nous avons omis de faire figurer les ulcérations primitives et secondaires. Nous n’admettons nullement le rôle considérable que l’on a voulu récemment faire jouer aux chancres du rectum et particulièrement aux chancres phagédéniques, la fréquence et je dirai même l’existence de ces lésions étant encore à démontrer. Nous en dirons autant des prétendues brides fibreuses qui succéderaient à la cicatrisation des sypbilidcs secondaires, et que, d’accord eu cela avec le plus grand nombre des chirurgiens et des sypli i ligraphes, nous déclarons n’avoir jamais observées, llatons-nous de diic que, si nous contestons l’influence locale, in situ, de ces accidents en tant que lésions spécifiques, il n’en est pas de même des complications vulgaires et passagèics qu’ils peuvent entraîner, telles que infiltrations plastiques par lymphangites diffuses, spasmes réflexes des sphincters, etc..,
LÉSIONS DU RECTUM ET DE L’ANUS
fibreuse et se rétracte, l’angustie qui en est la conséquence offret-elle une forme particulièrement grave, la forme cylindrique.
Au niveau de l'anus le sypliilome, doublant les plis de la muqueuse, forme de gros bourrelets longitudinaux serrés les uns contre les autres ou de petits lobules ovoïdes comparables à un grain de groseille, une noisette, une amande, réunis en bouquets et reliés par une base d’implantation commune.
Enfin au delà de l’anus, l’infiltrat peut envahir la marge de l’orifice et s’étendre en nappes diffuses du côté de la région fessière. Sur la peau qui rougit, s’indure et se soulève par plaques, font saillie des tubercules cutanés de volume variable, que l’on a souvent confondus avec les papules humides hypertrophiées, condylomateuses, dont nous avons donné précédemment la description.
Rétrécissement . — Qu’elle succède à une perte de substance ou à une gomme diffuse, la sclérose des parois rectales survient lentement, mais suit une marche progressive fatale. Au bout d’un temps variable, les tuniques sont englobées dans une masse dégé nérée, épaisse de 5 à 10 millimètres, au sein de laquelle le microscope fait reconnaître les particularités suivantes : la portion rétrécie, dans le point le moins dilatable, est formée d’un tissu embryonnaire très-vasculaire , complètement analogue à celui des bourgeons charnus , n’offrant que peu de résistance aux instruments lorsqu’on cherche à le dilacérer. Ce n’est que plus bas, dans les parties de l’angustie, les moins étroites mais les plus anciennement formées qu’apparaissent des faisceaux de substance conjonctive rigide entourés de noyaux embryonnaires; ces derniers éléments infiltrent également la tunique musculaire, où l’on voit encore entre les fibres de petits abcès au début , origine probable des fistules qui peuvent survenir dans la suite (Malassez).
Au-dessus du rétrécissement l’intestin n’est point exempt de lésions; la muqueuse y est détruite et remplacée par un tissu embryonnaire. A la limite supérieure, au point de réunion de la partie saine et de la partie ulcérée, la muqueuse est légèrement décollée, et, dans son épaisseur, entre les conduits glandulaires, et même au sein du tissu sous-muqueux, se fait en abondance une prolifération de jeunes cellules. De ces points ulcérés coule une suppuration très-persistante et souvent assez considérable pour contribuer notablement à l’épuisement du malade. Cette ulcération est certainement produite par le contact incessant de cette partie de l’intestin avec les matières durcies qui s’y accumulent et l’irritent comme le ferait un corps étranger. Notons encore l’augmentation habituelle du diamètre de l’intestin au-
LÉSIONS DU TUBE DIGESTIF
dessus de l’obstacle, et quelquefois aussi l’hypernulrition de la tunique musculaire. Enfin de ce point partent souvent des trajets fistuleux aboutissant par leur extrémité inférieure soit au périnée, soit au vagin, soit dans le rectum au-dessous du point coarcté.
Les symptômes fonctionnels de l’angustie syphilitique, qui peut aller jusqu’à n’admettre qu’une bougie de un demi-centimètre, diffèrent à peine de ceux qui accompagnent le rétrécissement d’o rigine vulgaire. Aussi me bornerai-je à les énumérer brièvement.
Ce sont d’abord des troubles digestifs, diarrhée incoercible, ou constipation. La constipation provient du séjour plus considérable que font les fèces dans le rectum ; elles perdent ainsi une grande partie de leurs matériaux liquides et acquièrent une dureté considérable. Certains malades, pour remédier à cet inconvénient, ont recours aux lavements qu’ils multiplient d’une façon étonnante, jusqu’à en prendre dix par jour; d’autres abusent des purgatifs qui ne fardent pas à perdre toute leur efficacité; à un moment donné la constipation est devenue incurable et les selles se font attendre dix, quinze jours ou plus ; on a rapporté l’exemple de malades restés six semaines sans exonération. Ajoutons que lorsqu’au bout de ce temps le moment de la délivrance arrive, c’est au milieu des plus vives souffrances, ce n’est qu’au prix des efforts les plus violents que sont expulsés, comme à travers un laminoir, des excréments qui s’effilent en longs rubans. Cette longue et douloureuse opération est fort redoutée des malades qui mettent tout en œuvre pour la retarder ou la faciliter ; une femme citée par Godebert malaxait les matières à travers la paroi recto-vaginale pour les ramollir ; d’autres se privent de nourriture.
Il est facile de comprendre à quels troubles locaux et généraux se voient condamnés les malheureux qui sont atteiuts de ce mal inexorable. Aux désordres abdominaux qui résultent fatalement de la rétention slercorale, des digestions irrégulières, de la perte de l’appétit, s’ajoutent une hypocbondrie, une tristesse qui excluent toute autre préoccupation et conduisent souvent au suicide. — Enfin nous appellerons ici l’attention sur la fréquence des complications du côté des voies respiratoires : cowgestion pulmonaire et phthisie. La première est déterminée pai les efforts que nécessite la défécation et n’est peut-être pas sans influence sur l’évolution de la seconde. Le développement des tubercules est lié à la débilitation progressive de 1 organisme en proie à une véritable cachexie stercorale. — Les fonctions urinaires ne sont point indemnes; c’est chose fréquente que d’observer, à une période avancée de la maladie, un aiièt
LÉSIONS DU RECTUM ET DE L’ANUS
momentané, non de l’excrétion, mais de la sécrétion urinaire pendant un, deux ou môme trois jours, après lesquels tout rentre dans l’ordre. — Enfin la scène se termine souvent par une péritonite, conséquence soit d’une perforation intestinale spontanée, soit d’une inflammation de voisinage, soit enfin des tentatives chirurgicales les plus innocentes en apparence et les plus délicatement faites. On a vu la mort survenir après un simple toucher, un cathétérisme; celte éventualité doit dicter au clinicien la plus extrême prudence dans les manœuvres exploralices.
Chose curieuse, il peut arriver qu'à l’autopsie on ne trouve plus qu’une coarctation peu marquée, et que de grosses sondes rectales puissent traverser des rétrécissements qui admettaient à peine l’extrémité de l’index (Mason) ; il faut attribuer cette différence à la cessation du spasme'qui, pendant la vie complique presque inévitablement l’angustie.
La durée de l’affection est indéterminée mais toujours longue; certaines malades sont torturées pendant huit, dix ans, par ce mal, dont les progrès ne se font qu’avec la plus grande lenteur, et sur lequel la thérapeutique ne jouit que d’une faible influence. Aussi le pronostic est-il doublement grave et par la persistance du processus et par sa marche à peu près fatale vers une issue funeste.
En résumé, le signalement du rétrécissement syphilitique peut se formuler de la façon suivante : accident de l’âge mur, infiniment plus fréquent chez la femme, situé toujours très-bas, offrant la disposition d’un canal cylindrique uniforme, à parois lisses, sans bosselures, sans irrégularités, souvent accompagné d’un épaississement des plis marginaux avec nodosités tuberculoïdes autour de l’anus, et d’un écoulement purulent assez considérable; au toucher sensibilité vive, mais pas d’hémorrhagie, et enfin, disons-le par anticipation, peu de chose à attendre dans une période avancée soit comme diagnostic, soit comme thérapeutique, de l’épreuve mercurielle ouiodurée ; au contraire soulagement éphémère, mais soulagement réel par la dilatation l.
1 Ce n est guère qu’avec celles du rétrécissement cancéreux que l’on pourrait confondre les lésions que nous venons d’étudier. Voici le signe sur lequel repose le diagnostic de ces deux affections :
Rétrécissement cancéreux. — Siège plus élevé des lésions qui, surtout vers la fin de la maladie, sont toujours caractérisées par un néoplasme (tumeur dure, mamelonnée, offrant à la pression une sorte de crépitation) et des ulcérations, et non par un tissu cicatriciel comme dans le rétrécissement syphilitique, hémorrhagies fréquentes, engorgement des ganglions prévertébraux ; plus tard, œdème des extrémités inférieures, cachexie, teinte spéciale jaune paille de la peau. Dilatation inefficace et même nuisible.
LÉSIONS DU TUBE DIGESTIF
$ 4. — rfUITEMENT.
Tant que les lésions sont bornées à l’ulcération et au syphilome commençant, elles sont justiciables de la thérapeutique spécifique; mais il n’en est pas de même de la cicatrice qui leur succède. Contre cette dernière étape du mal le traitement local est seul efficace; encore n’est-ce plus souvent qu’une cure palliative qu’il faut lui demander.
Néanmoins, on ne saurait trop recommander l’usage prolongé ou tout au moins l’essai des mercuriaux et des iodiques dans le •cours de cette affection, et généralement des ulcérations rectales, non-seulement en raison du doute qui peut toujours persister, quant à la détermination du stade précis, mais encore à cause des difficultés que comporte dans beaucoup de cas le diagnostic relatif à la nature des accidents. Mollière a dit avec raison que, à la période où les spécifiques peuvent faire disparaître tous les accidents et amener une guérison complète, les rétrécissements syphilitiques du rectum peuvent présenter tous les signes du cancer. Que le chirurgien n’oublie pas cet axiome et qu’il se défie de son diagnostic dans les cas même les plus nets; beaucoup de guérisons inespérées seront dues à cette sage incertitude. — - L’iodure de potassium sera administré à. la dose ordinaire, de 2 à 4 grammes; dans les cas particulièrement précoces, on pourra lui adjoindre le mercure. Mais, touten faisant prendre ces médicaments, on ne doit pas perdre de vue qu’en favorisant la cicatrice on appelle le rétrécissement ; aussi considérons-nous comme indispensable de maintenir méthodiquement le calibre de l’intestin au moyen de la dilatation préventive et longtemps, presque indéfiniment, continuée à l’aide de grosses canules rectales. 11 y a même lieu de s’étonner qu’une pratique aussi rationnelle, et que pas un chirurgien ne se pardonnerait d’omettre s’il s’agissait du canal de l’urèthre, n’ait pas été jusqu’ici plus vivement préconisée.
Contre l’angustie déclarée, c’est surtout à la cure locale qu’il faut recourir. On combattra la constipation par des lavements huileux ou aqueux additionnés de sel marin, de glycérine, d’hydrate de chloral en solution au 300e. Les purgations ne devront être prescrites que rarement et en cas d’urgence, car l’intestin s’y habitue, et par réaction la constipation ^exagère ultérieurement; le podophylle est le seul agent dont l’administration puisse être prolongée sans trop d’inconvénients. Mais c’est surtout la nourriture qu’il est nécessaire de surveiller ; le patient doit évi-
LÉSIONS DU RECTUM ET DE L'ANUS
ter les aliments qui fournissent aux selles un résidu considérable tels que les légumes abondants en cellulose, les chairs coriaces, et leur substituer les viandes facilement assimilables et les purées.
Comme méthode chirurgicale, ^dilatation ést la seule ressource dans les cas ordinaires et j’ajoute la dilatation lente. La région offre même une telle susceptibilité, les accidents qu’une cure trop rapide a pu entraîner sont si redoutables (péritonite, mort), qu’il est prudent de se borner à une séance tous les deux ou quatre jours, sans laisser à demeure le corps dilatant. Ce dernier sera soit une grosse mèche, soit une chandelle, soit une canule en caoutchouc, que l’on aura soin préalablement de plonger dans de l’eau tiède (pour éviter le spasme que le contact d’un corps froid pourrait déterminer) et de bien graisser avec de la pommade bclladonée.
Mais l’instrument auquel, et de beaucoup, nous accordons la préférence est celui que Marc Sée a fait construire, d’après l’ingénieuse méthode de dilatation médiate que nous devons à Langlebert (voyez le dessin du dilatateur uréthral de Langlebert, page 91).
Le mandrin à olive étant introduit dans la grosse canule conductrice longitudinalement fendue et par conséquent dilatable, on n’a à redouter ni fausse roule ni déchirure d’aucune sorte, et l’effort est produit excentriquement sur les parois, au lieu de l’être de haut en bas comme lorsqu'une sonde est poussée contre l’obstacle l.
Dans les cas où le rétrécissement est rebelle à la dilatation,
on pourra recourir à Y électrolyte préconisée par L. Lefort; mais
si elle reste infructueuse, il ne faut pas hésiter à pratiquer la
rectotomie , telle que l’ont instituée Panas etVerneuil et telle que
l’a décrite D. Mollière, au chapitre VI de son traité.
Lésions du tube digestif. — Bérard ei Maslieurat-Lagémard, Rétrécissements du rectum {Gaz. médicale, 1839). — Curling, Diseuses of the Rectum,, London, 1851. — Cullerier, De l'entérite syphilitique ( Union médicale, 1854, t. IV). — Gosselin, Mémoire sur les rétrécissements du rectum (Arch. de médecine, 1851, t. IV). — Geens (de Bruxelles), Observations de rétrécissements syphilitiques, suivies de considérations pratiques {Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 342). — E. Muller, Ueber dus
Les avantages de la dilatation sont appréciés a tel point par certains malades, <pi ils ne négligent aucune occasion de s’y soumettre. Une femme, observée dans une clinique par le docteur Ccllard, invitait les étudiants, qui y venaient en grand nombre, à pratiquer l’exploration digitale de son rétrécissement et bénéficiait réellement des résultats de cette multiple et quotidienne dilatation.
BIBLIOGRAPHIE
Auftreten der constitutionnellen Syphilis in Darmlcanale, Erlangen, 1858. — IIuet, Ueber syphilitische Affectionen des Matsdarm ( Behrend’s syphilod. ncne Reihe, II Bd, 1 Heft, 1858). — Bovero, Rétrécissements syphilitiques du rectum {Gaz. sard., n°5 46, 7, 1858). — Leudet (de Rouen), Mémoire sur les lésions de la syphilis viscérale ( Moniteur des sciences, 1860). — Crote, On sypliilitic rectum (Med. Times and Gazette, 1865). — Dujardin-Beaiwetz, Observation de syphilis tertiaire viscérale (Gaz. des hôpitaux, 1866, p. 61). — Klein, Zur Casuislik der Darmsyphilis, Kœnigsberg, 1867. — Lauri Ricardo, Rétrécissements fibreux du rectum (thèse de Paris, 1868)/ — Després, Chancres phagédéniques du rectum ( Archiv . de méd., 1868). — Paget, Sypliilitic diseuses of rectum (British medical Journal, t.I, p. 156, 1870). — Liunggren, Syphilis der inneren Organs Affectionen des Rectum ( Central blatt, p. 891, 1870). — Buron, Lectures on Diseuses of the Rectum, 1870. — Luigi Laurenzi. Entero-peritonite gommosa siflitica ( Giorn . ital. delle mal. ven., ann. 1871, t. II, p. 298). — Oser, Folle von Enteritis syphilitica (Archiv fur Dermatologie und Syph., III, p. 27,1871). — Whiteiiead, Therapeutics of sypliilitic Rectum (Amer. Journ. of med. sciences, 1871). — Allingham, Diseuses of the Rectum, London, 1872, et tradct. franc., par G. Poinsol, Paris, 1877. — Verneuil, Rétrécissements du rectum (Société de chirurgie et Gaz. des hôp., 996). — Forster, Rétrécissement syphilitique du rectum (Guy s hospital Reports, third sériés, vol. XVIII, p. 36). — Zappula, Observation remarquable de rétrécissement syphilitique du rectum (Ann. de demi, et de syph., i. V, p. 315). — Eugène Godebert, Essai sur les rétrécissements syphilitiques du rectum (thèse de Paris, n° 496, 1873). — Pinguet, Des méthodes thérapeutiques pour le rétrécissement du rectum (thèse de Paris, 1873).— Mason, Sypliilitic lésion of Rectum (American Journal of med. sc., 1873).— U. Trélat etE. Delens, Rétréc , du rectum, in Dict, encycl. des sc. mécl., 3e série, t. 11, p. 726, 187. — -,E. Vidal, Ulcérations vénériennes et syphilitiques du rectum, in Dict. encycl. des sc. méd., t. II, 3e série, p. 687, 4874. - Fioupe, Ulcère simple de l’estomac, syphilis probable (Progrès médical, t. II, p. 425, 1874). Barduzzi, Restringimenti ciel retto di naturel siflitica (Giorn. ital. delle mal. ven., an. 1875, p. 32). — Galassi, Lezioni terziarie dcll ano c del i etio, sifloma ano-rettale di Fournier (Giorn. ital. delle mal. ven., an. 1n7o, p. 339). — Fournier (Alfred), Lésions tertiaires de l anus et du rectum (Ann. de demi, et (le syph., t. VI, p. 154, 1875). — A. I ournier, Lésions tertiaires de l’anus et du rectum, recueillies par Porak, Paris, 1875. — Bjornstrom. Syphilis du rectum (Upsala Lakareforenings forhande, t. XI, p. 172, 1876). — Daniel Mollière, Traité des maladies du rectum et de l’anus, Paris, 1877.
